Il Management del travaglio di parto

dopo taglio cesareo

Gianluigi Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica

Università degli Studi di Bologna gianluigi.pilu@unibo.it

Terminologia

• VBAC = vaginal birth after cesarean section

• TOL(AC) = trial of labor (after cesarean section)

• ERCD = elective repeat cesarean section

Trend dei tagli cesarei per 1000 nati in 6 Paesi industrializzati 1985-2007

Declercq et al. Birth 2011;38:99-104

Frequenza dei tagli cesarei nel mondo e in Italia - 2011

Rate of VBAC in USA

12,9

30

17,1

36,6

20

15,7

24

8,5

12,3

22,7

11

7,4

5

14,8

6,3

4,3

6,8

5,4

5,1

10,9

11,5

0 5 10 15 20 25 30 35 40

PIEMONTE

VALLE D'AOSTA

LOMBARDIA

BOLZANO

TRENTO

VENETO

FRIULI VENEZIA GIULIA

LIGURIA

EMILIA ROMAGNA

TOSCANA

UMBRIA

MARCHE

ABRUZZO

MOLISE

CAMPANIA

PUGLIA

BASILICATA

CALABRIA

SICILIA

SARDEGNA

TOTALE

VBAC negli ospedali pubblici italiani (%)

Management del travaglio di parto dopo taglio cesareo

1. Selezione delle pazienti

2. Informazione e consiglio

3. Il problema della induzione e del potenziamento delle contrazioni

4. Sorveglianza materna e fetale

1. Selezione delle pazienti

• Successo VBAC 60-80%

• La capacità di predire il fallimento di TOLAC e/o rottura d’utero è molto limitata

• Controindicazioni VBAC secondo Linee Guida ISS 2012:

• Pregressa rottura d’utero

• Pregressa incisione longitudinale

• Tre o più tagli cesarei

Altre possibili controindicazioni VBAC

• Indicazione ricorrente al taglio cesareo (es. due TC precedenti per distocia)

• Macrosomia fetale

• Aumentato rischio di rottura e diminuita probabilità di parto vaginale (< 40% per peso > 4500 grms)

• Obesità materna (linee guida francesi VBAC controindicato se BMI > 50)

• ? Taglio cesareo precoce (? < 30 settimane)

• ?Intervallo < 6-24 mesi dal pregresso TC

• Singolo strato incavigliato peggio che doppio

• Ecografia del SUI non influente

Fattori che favoriscono il successo di TOLAC

• Precedenti parti vaginali

• Insorgenza spontanea del travaglio di parto

• Età < 35 anni

• BMI normale

• Epoca gestazionale < 40 settimane (incoraggiato VBAC nei parti pretermine)

A nomogram to predict the success of VBAC

Grobman et al: Obstet Gynecol 2007; 109: 806-12

2. Informazione e consiglio

• Complicazioni materne

• Complicazioni fetali

• Il problema delle gravidanze future

Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Complications ERCD

(n=15,801)

Uterine rupture 0

Hysterectomy 47 (0.3 %)

Thromboembolic disease 10 (0.1 %)

Transfusion 158 (1.0 %)

Endometritis 285 (1.8%)

Maternal death 7 (0.04 %)

Other maternal adverse events

52 (0.3%)

One or more of the above 563 (3.6%)

Complications ERCD

(n=15,801) successful TOLAC

(n=13,139)

Uterine rupture 0 14 (0.1 %)

Hysterectomy 47 (0.3 %) 19 (0.1%)

Thromboembolic disease 10 (0.1 %) 3 (0.02)

Transfusion 158 (1.0 %) 152 (1.2%)

Endometritis 285 (1.8%) 152 (1.2 %)

Maternal death 7 (0.04 %) 1 (0.01 %)

Other maternal adverse events

52 (0.3%) 1 (0.01 %)

One or more of the above 563 (3.6%) 309 (2.4%)

Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Complications ERCD

(n=15,801) successful TOLAC

(n=13,139) Failed TOLAC

(n=4,759)

Uterine rupture 0 14 (0.1 %) 110 (2.3%)

Hysterectomy 47 (0.3 %) 19 (0.1%) 22 (0.5%)

Thromboembolic disease 10 (0.1 %) 3 (0.02) 19 (0.1%)

Transfusion 158 (1.0 %) 152 (1.2%) 152 (3.2%)

Endometritis 285 (1.8%) 152 (1.2 %) 365 (7.7%)

Maternal death 7 (0.04 %) 1 (0.01 %) 2 (0.04%)

Other maternal adverse events

52 (0.3%) 1 (0.01 %) 63 (1.3 %)

One or more of the above 563 (3.6%) 309 (2.4%) 669 (14.1 %)

Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Maternal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Complications TOLAC

(n=17,898) ERCD

(n=15,801) RR (95% CI)

Uterine rupture 124 (0.7%) 0 (p<.0001)

Hysterectomy 41 (0.2 %) 47 (0.3 %) 0.77 (0.51-1.17)

Thromboembolic disease 7 (0.04 %) 10 (0.1 %) 0.62 (0.24-1.62)

Transfusion 304 (1.7%) 158 (1.0 %) 1.71 (1.41-2.08)

Endometritis 517 (2.9 %) 285 (1.8%) 1.62 (1.40-1.87)

Maternal death 3 (0.02 %) 7 (0.04 %) 0.38 (0.10-1.46%)

Other maternal adverse events 64 (0.4%) 52 (0.3%) 1.09 (0.75-1.57%)

One or more of the above 978 (5.5%) 563 (3.6%) 1.56 (1.41-1.74)

Maternal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Complications TOLAC

(n=17,898) ERCD

(n=15,801) RR (95% CI)

Uterine rupture 124 (0.7%) 0 (p<.0001)

Hysterectomy 41 (0.2 %) 47 (0.3 %) 0.77 (0.51-1.17)

Thromboembolic disease 7 (0.04 %) 10 (0.1 %) 0.62 (0.24-1.62)

Transfusion 304 (1.7%) 158 (1.0 %) 1.71 (1.41-2.08)

Endometritis 517 (2.9 %) 285 (1.8%) 1.62 (1.40-1.87)

Maternal death 3 (0.02 %) 7 (0.04 %) 0.38 (0.10-1.46%)

Other maternal adverse events 64 (0.4%) 52 (0.3%) 1.09 (0.75-1.57%)

One or more of the above 978 (5.5%) 563 (3.6%) 1.56 (1.41-1.74)

Fetal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Complications TOLAC

(n=17,898) ERCD

(n=15,801) RR (95% CI)

Antepartum stillbirth

37 -38 weeks 18 (0.40%) 8 (0.10 %) 2.93 (1.27-6.75)

> 39 weeks 16 (0.20 %) 5 (0.10 %) 2.70 (0.99-7.38)

Intrapartum stillbirth

37-38 weeks 1 (0.02 %) 0 P = 0.43

> 39 weeks 1 (0.01 %) 0 P = 1.00

Encephalopathy 12 (0.08%) 0 P < 0.001

Neonatal death 13 (0.08 %) 7 (0.05 %) 1.82 (0.73-4.57)

One or more of the above 59 (0.38 %) 20 (0.13 %) 2.90 (1.74-4.81)

Fetal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Complications TOLAC

(n=17,898) ERCD

(n=15,801) RR (95% CI)

Antepartum stillbirth

37 -38 weeks 18 (0.40%) 8 (0.10 %) 2.93 (1.27-6.75)

> 39 weeks 16 (0.20 %) 5 (0.10 %) 2.70 (0.99-7.38)

Intrapartum stillbirth

37-38 weeks 1 (0.02 %) 0 P = 0.43

> 39 weeks 1 (0.01 %) 0 P = 1.00

Encephalopathy 12 (0.08%) 0 P < 0.001

Neonatal death 13 (0.08 %) 7 (0.05 %) 1.82 (0.73-4.57)

One or more of the above 59 (0.38 %) 20 (0.13 %) 2.90 (1.74-4.81)

Perinatal outcome after uterine rupture Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Outcome N (%)

Intrapartum stillbirth 0

Neonatal death 2 (1.8 %)

Encephalopathy 7 (6.2 %)

NICU admission 46 (40.4 %)

5 minute Apgar score < 5 16 (4.0 %)

Umbilical cord pH < 7.0 23 (33.3%)

ERCD compared with spontaneous TOL AJOG 201; 206:311.e1-311.e9

ERCD TOL OR (95 % CI)

Maternal

Operative injury 0.2 0.5 0.30 (0.15-0.75)

Endometritis 2.1 3.6 0.57 (0.43-0.75)

Hysterectomy 0.3 0.1 4.00 (1.13-14.17)

Maternal composite 3.4 5.0 0.67 (0.53-0.83)

Neonatal

RDS 1.0 1.7 0.60 (0.41-0.89)

Infection 3.1 5.3 0.58 (0.46-0.72)

Acidemia 0.4 0.6 0.56 (0.29-1.08)

Neonatal death 0.03 0.05 0.50 (0.05-5.51)

Neonatal composite 5.1 7.4 0.67 (0.55-0.80)

Il problema delle gravidanze future: tagli cesarei ripetuti e placenta accreta

Silver et al: Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.

In sintesi:

• Gravi eventi avversi materni o fetali sono rari sia per TOLAC che per ERCD

• Il rischio di rottura d’utero con TOLAC circa 0.7%

• Eventi avversi fetali più frequenti con TOLAC (0,38 %, soprattutto morti ante-partum e encefalopatia)

• Morbilità materna analoga, forse minore con ERCD, ma la probabilità di isterectomia potrebbe essere più elevata (0,3 %)

• All’aumentare del numero di tagli cesarei aumenta il rischio di placenta accreta

Informazione e consenso Linee Guida ISS, 2012

• E’ necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera

• In aggiunta alle informazioni cliniche sulle modalità di parto è necessario fornire alle donne con pregresso taglio cesareo indicazioni relative alle caratteristiche e all’organizzazione della struttura e informazioni specifiche sulle modalità assistenziali in uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina, parto-analgesia, parto operativo vaginale profilattico)in quanto tali aspetti possono condizionare gli esiti relativi alla salute materno e feto-neonatale

• Io sottoscritta…..ho richiesto al Dott./Prof. … di essere sottoposta a TRAVAGLIO DI PROVA dopo precedente taglio cesareo. Dichiaro, di aver compreso che:

• ho la possibilità di scegliere di essere sottoposta ad un taglio cesareo elettivo o di tentare un travaglio di prova che in caso di successo mi consentirà di partorire per via vaginale;

• la maggior parte delle donne che scelgono di affrontare un travaglio di prova partoriscono per via vaginale;

• un travaglio di prova comporta, probabilmente, meno rischi per la mia salute rispetto ad un taglio cesareo iterativo;

• un travaglio di prova dopo taglio cesareo comporta un rischio di rottura dell’utero nell’ordine dello 0.3% dei casi, vale a dire in 3 donne ogni 1000

• se la cicatrice dovesse rompersi, sarà necessario eseguire un taglio cesareo in emergenza;

• in caso di rottura d’utero, per il mio bambino esiste un rischio, non chiaramente quantificabile, ma comunque elevato, di morte o danno cerebrale permanente, anche con le migliori cure;

• un taglio cesareo, eseguito dopo un travaglio di prova, comporta maggiori rischi di un taglio cesareo elettivo, rappresentati da infezioni, isterectomia (asportazione dell’utero), e altre complicanze chirurgiche di varia natura.

• Dichiaro, infine, di aver compreso i termini di questo consenso e di aver avuto la possibilità di ottenere chiarimenti in proposito.

Gestione del travaglio

• Parto solo in strutture dove tutto lo staff è rapidamente disponibile per un intervento chirurgico di emergenza

• Analgesia peridurale raccomandata

• Monitoraggio CTG continuativo

• Il problema della induzione e del potenziamento del travaglio

Uterine rupture in spontaneous, induced and augmented TOLAC

Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25

Uterine rupture in TOLAC: spontaneous labor vs induced or augmented Harper et al: AJOG 2012;206:51.e1-5

Labor augmentation in TOLAC and uterine rupture (n = 200)

Harper et al: AJOG 2012;206:51.e1-5

Cervical dilatation at time of starting oxytocin

RR 95 % CI

< 2 cm 4.09 1.82-9.17

2 - 3.9 cm 4.91 2.29-10.51

4 – 5.9 cm 1.67 0.71-3.91

> 6 cm 1.28 0.51-3.20

RCT of high dose (4.5 mUI/min) vs low dose (1.5 mUI/min) oxytocin for induction and augmentation

Merril & Zlatnik: Obstet Gynecol 94:455, 1999

• Induzione:

• Minore durata del travaglio (2 h, p <.001)

• Nessuna altra differenza (TC, esito)

• Potenziamento contrazioni

• Minore durata del travaglio (1,3 h, p =0.03)

• Nessuna altra differenza (TC, esito)

Somministrazione di ossitocina a basse dosi (2 mUI/min)

• Soluzione: diluire 5 UI di Syntocinon in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o fisiologica

• Concentrazione del farmaco: 10 mUI/ml (1 ml = circa 20 gocce) • Programmazione della pompa da infusione/gocciolatore: • 2 mUI/min = 12 ml/h = 4 gocce/min • 4 mUI/min = 24 ml/h = 8 gocce /min • 6 mUI/min = 36 ml/h = 12 gocce/min • 8 mUI/min = 48 ml/h = 16 gocce/min • 10 mUI/min = 60 ml/h = 20 gocce/min • 12 mUI/min = 72 ml/h = 24 gocce/min • 14 mU/min = 84 ml/h = 18 gocce/min

• Aumentare ad intervalli di 30 minuti • Massima dose consentita: 40 mUI/min = 240 ml/h = 80 gtt/min

CTG in TOLAC

• CTG patologico è il sintomo principale della rottura d’utero (60-80%)

• la bradicardia severa ha la più forte associazione con la rottura e comunque con gli esiti perinatali sfavorevoli

• Altri segni di rottura d’utero: tachistolia/atonia, emorragia, shock

CTG intra-partum e TOLAC Pherson et al: AJOG 2014;211:408.e1-8.

• Un CTG non rassicurante è la seconda indicazione per un taglio cesareo iterativo di emergenza in travaglio (31% dei casi)

• Il rischio di rottura d’utero è aumentato (5 % dei casi, RR 3,41 [2,31-5,03 IC 95%])

• Non è stato trovato un pattern CTG specifico: decelerazioni, tachicardia, bradicardia

TAG

LIO

CES

AR

EO IS

S 2

01

2

TOLAC o ERCD?

• Quando il bilancio tra rischi e benefici è incerto l’autonomia della paziente diventa l’elemento fondamentale

• Il desiderio di ulteriori figli assume probabilmente un ruolo determinante nella scelta

• Diversi studi suggeriscono che TOLAC sia vantaggioso dal punto di vista dei costi

• Il problema contingente è quali sono i costi degli eventi avversi e su chi ricadono

Ridurre il tasso di tagli cesarei primari

• Limitare le induzioni di travaglio ai casi con reali indicazioni

• Versione per manovre esterne dei feti podalici

• Ridurre i tagli cesarei per distocia nel primo stadio del travaglio

La curva cervicometrica di Friedman

1

1.Fase latente Media 8 ore < 20 ore (para 0) < 14 ore (para +) 2.Fase attiva > 1,2 cm/hr (para 0) > 1,5 cm/hr (para +)

2

Contemporary pattern of spontaneous labor: 95th centile Zhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, 2010