Mycobacter ium micr oti - fcq.uach.mx · Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 29 4. PATOGENIA 4.1. DEFINICIÓN La tuberculosis

Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas

Q.B.P. Eliel Mendoza Wong 29

4. PATOGENIA

4.1. DEFINICIÓN

La tuberculosis bacteriana es una enfermedad caracterizada por la aparición de

tubérculos o cavidades en el pulmón u otros órganos afectados a causa de la colonización de

estas micobacterias y el tipo de respuesta inmunológica por parte del huésped. A partir de un

tubérculo inicial, la enfermedad progresa, o bien, se reactiva después de un periodo

asintomático que puede durar años. La reactvación más frecuente es una neumonía crónica

con fiebre, tos, esputo sanguinolento y pérdida de peso. Ocurre también una diseminación

hacia otros sitios además del pulmón. Su evolución natural sigue un curso de emaciación

crónica hasta la muerte. (Consunción).

4.2. AGENTE ETIOLOGICO.

• Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium bovis

• Mycobacterium africanum

• Mycobacterium microti



4.3. PATOGENIA E INMUNIDAD.

La enfermedad comienza cuando gotitas infecciosas son traspasadas de una persona

enferma o portador asintomático a otra persona. (Fig. 4.1.). El estornudo, parecido a un

atomizador cargado de bacilos tuberculosos infecciosos es una de las vías de contagio de la

Tuberculosis.

Del total de los bacilos infecciosos inhaladados por una persona, solo el 10 % de estos

llegan hasta los alvéolos, el resto son atrapados en las vías respiratorias superiores, y son

expulsados por las células de la mucosa. (Fig. 4.3).

Fig. 4.1. Contagio persona a persona, por medio de gotitas de aerosol infecciosas.

Fig. 4.2. Se ha investigado que las partículas de un estornudo, pueden durar suspendidas en el medio ambiente por un tiempo determinado de hasta 2 horas

Fig. 4.3. Solo el 10 % de los bacilos infecciosos, llagan a los alvéolos.



Fig.4.4.La gran cantidad de lípidos y polisacáridos de las micobacterias, permite, que los macrófagos les reconozcan inespecíficamente mediante la vía alterna del complemento. La unión de C2a a la pared celular bacteriana, y la opsonización del las bacterias mediante el C3b, da lugar al reconocimiento del bacilo extraño por los macrófagos.

En los alvéolos, la interacción entre el huésped y la micobacteria se lleva acabo de

manera inespecífica, (Fig. 4.4.) los macrófagos alveolares responden de la siguiente manera:

1) Los macrófagos con bacilos fagocitados o englobados, inhiben la multiplicación de los

bacilos, por mecanismos defensores como: mecanismos oxidoreductores, enzimas

proteolíticas y citocinas. 2) los bacilos continúan multiplicándose. Si los bacilos continúan

multiplicándose, la proliferación de las micobacterias provoca la destrucción de los

macrófagos mediante lisis celular. (Fig. 4.5.)

Fig. 4.5. Interacción inespecífica de macrófagos alveolares, frente al antígeno extraño. El bacilo tuberculoso triunfa ante el macrófago y provoca una lisis celular.



A las 2 o 4 semanas después, se producen 2 nuevas respuestas del huésped: 1) una

respuesta lesiva o que daña a los tejidos (Reacción de hipersensibilidad retardada), y 2) otra

respuesta, que consiste en la activación de los macrófagos (Inmunidad específica celular).

La primera respuesta se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada hacia los

antígenos de los bacilos de Mycobacterium. Esta respuesta, también destruye a los

macrófagos no activados que albergan a los bacilos en su fase de multiplicación. Y a las

propias células epiteliales.

La segunda respuesta consiste en la activación de los macrófagos mediada por células

(linfocitos T), estas le trasmiten información para poder destruir y fagocitar a los bacilos

tuberculosos.

* NOTA. Estas dos respuestas del huésped frente a los bacilos tuberculosos, pueden inhibir a

los bacilos, pero el equilibrio de ambas, determina la forma e intensidad en que

posteriormente se desarrollara la tuberculosis.



4.3.1. REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA.

Cuando se adquiere la respuesta por parte del huésped, se acumulan muchos

macrófagos activados en el sitio de lesión primaria, subconsecuentemente aparecen lesiones

granulomatosas denominadas: "Tubérculos". Los tubérculos, están conformados por linfocitos

y macrófagos activados, células epiteloides y células gigantes. Al principio, la respuesta

denominada de lesión tisular que acaba de producirse, es el único cambio capaz de

contrarrestar la proliferación de las micobacterias dentro de los macrófagos. Esta respuesta,

que está mediada por varios productos bacterianos, no sólo destruye a los macrófagos, sino

que también causa una necrosis sólida precoz en el centro del tubérculo. Los bacilos pueden

seguir vivos, pero su proliferación queda inhibida por este ambiente necrótico debido a la

escasa tensión de oxígeno y al pH bajo. En ese momento, algunas lesiones pueden curarse por

fibrosis y calcificación (gracias a las linfocinas de los linfocitos T, véase más adelante), o bien

pueden seguir evolucionando. (Fig. 4.6).



Fig. 4.6. Hipersensibilidad retardada. Como es demostrado en el diagrama, apartir del tubérculo, este puede desarrollarse y distribuirse por el pulmón, o bien calcificarse y quedar detenida la evolución de la enfermedad.



4.3.1.1. ACCIÓN DE LOS MACRÓFAGOS ALVEOLARES.

Los macrófagos alveolares tienen diversas funciones importantes en la defensa del

huésped ante el bacilo tuberculoso (Fig.4.7):

a) La secreción de la Interleucina 1, contribuye a la aparición de fiebre.

b) La secreción del factor de necrosis tumoral alfa, contribuye a la destrucción de las

micobacterias, formación de granulomas y síntomas generales como el

adelgazamiento.

c) Como bien se sabe, el procesamiento y presentación de antígenos de los macrófagos

alveolares hacia los linfocitos T; por consiguiente ocurre la respuesta inmunológica

específica y producción de Linfocitos T CD4+.

Fig. 4.7. Principales acciones de los macrófagos alveolares durante la defensa ante la tuberculosis.



4.3.2. INMUNIDAD CÉLULAR ESPECÍFICA.

La inmunidad celular específica en esta primera fase es esencial. En la mayoría de las

personas infectadas, los macrófagos locales (alveolares) se activan cuando los antígenos

bacilares, procesados por los macrófagos estimulan los linfocitos T para que liberen diversas

linfocinas. Los macrófagos alveolares activados se acumulan rodeando la lesión y neutralizan

eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar nuevas destrucciones tisulares. En la parte

central de la lesión, el material necrótico se parece al queso tierno (necrosis caseosa). Aunque

se produzca la curación hay bacilos viables que permanecen en estado latente dentro de los

macrófagos o del material necrótico durante años o incluso durante todas la vida del huésped.

Estas lesiones del parénquima pulmonar y de los ganglios hiliares pueden calcificarse más

adelante (complejo de Ranke y lesión de Gohn). (Fig. 4.8.).



Fig. 4.8. Inmunidad Celular especifica. Como es demostrado en el diagrama, los macrófagos activados, estimulan a los linfocitos T, para que estos produzcan diversas linfocinas. Estas linfocinas van a actuar, logrando la calcificación del tubérculo. De esta manera esta respuesta contribuye en la defensa del huésped ante el bacilo tuberculoso.



4.3.2.1. ACCIÓN DE LOS LINFOCITOS T CD4+

La acción de los linfocitos CD4+, aparte de formar parte de la respuesta humoral

mediada por anticuerpos (la cual no funciona en la tuberculosis ya que las micobacterias son

intracelulares), es la producción de diversas linfocinas (IL2,IL4, IL5, IL10, Interferón

gamma), las cuales ayudan a la calcificación del tubérculo. (Fig. 4.9.)

Fig. 4.9. Principales acciones de los linfocitos T CD4+ durante la defensa ante la tuberculosis.



Cuando no hay un equilibrio entre las dos respuestas, y la respuesta de activación de

los macrófagos es débil y la proliferación micobacteriana sólo puede ser inhibida si se

intensifica le reacción de hipersensibilidad retardada (provocando destrucción celular), si esto

ocurre, la lesión o tubérculo aumenta de tamaño y se extiende cada vez mas al tejido

circundante. En el centro de la lesión, el material caseoso se licua. Se produce entonces la

invasión y destrucción de las paredes bronquiales y los vasos sanguíneos, seguido de la

formación de cavidades. El caseum licuado, abundante en bacilos, se expulsa a través de los

bronquios (Fig. 4.10.). Dentro de las cavernas, los bacilos se multiplican y propagan por las

vías respiratorias y se expulsan con la expectoración.

Fig. 4.10. Distribución de los tubérculos a lo largo del pulmón, el caseum licuado abundante en bacilos tuberculosos, se distribuye ampliamente por los bronquios, alvéolos y posteriormente sale al exterior por medio de la expectoración del paciente.



Fig.4.11. Diagrama que muestra la diseminación de los bacilos tuberculosos, cuando el sistema de defensa o inmunológico del huésped no puede detener la infección.

En esta fase, muchos macrófagos fagocitan a los bacilos y los trasportan hasta los

ganglios linfáticos regionales. De ahí, por vía linfática, los bacilos pueden ser difundidos a

diversos órganos y tejidos, y de esta manera desencadenan una tuberculosis similar a la

pulmonar, solo que en otros órganos (tuberculosis extrapulmonar). (Fig. 4.11)



Fig. 4.12. Lesión de Ghon, como se observa en la radiografía, en la parte inferior derecha, la lesión de Ghon es el tubérculo calcificado, el cual contiene bacilos infecciosos inactivados (la inactividad de los bacilos puede durar años o incluso toda la vida).

4.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

4.4.1. TUBERCULOSIS PULMONAR

4.4.1.1. TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA

La tuberculosis pulmonar primaria es la que aparece consecutivamente de la infección

inicial por el bacilo tuberculoso. Después de la infección suele aparecer una lesión periférica

que se acompaña de adenopatías hiliares o paratraqueales que pueden pasar desapercibidas en

la radiografía de tórax. En la mayoría de los casos, la lesión cura espontáneamente y más

tarde puede descubrirse por un pequeño nódulo calcificado (Lesión de Ghon). (Fig.4.12)



En los niños y en las personas inmunodeprimidas, como en los casos de desnutrición o

de infección por el VIH, la tuberculosis pulmonar primaria puede agravarse y producir

manifestaciones clínicas.

La lesión inicial aumenta de tamaño y puede evolucionar de distintas maneras. Una

manifestación frecuente es el derrame pleural, que se debe a la penetración en el espacio

pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente.

En los casos graves la lesión inicial aumenta rápidamente de tamaño, se necrosa en su

parte central, formando así una cavidad. En los niños pequeños, la tuberculosis casi siempre

se acompaña de adenopatías hiliares o mediastínicas que aparecen tras la propagación de los

bacilos desde el parénquima pulmonar a los vasos linfáticos. Los ganglios afectados y

aumentados de tamaño pueden comprimir los bronquios, obstruyéndolos y produciendo

seguidamente un colapso segmentario o lobular. Si la obstrucción es parcial puede aparecer

un enfisema obstructivo, posiblemente seguido de la formación de bronquiectasias.

4.4.1.2. TUBERCULOSIS PULMONAR POSPRIMARIA (SECUNDARIA).

También llamada: tuberculosis de reactivación, o de tipo adulto. Esta forma se debe a

la a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente (reactivación del complejo

de ranke), y suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos

superiores, donde la gran concentración de oxígeno favorece el crecimiento de las

micobacterias. También suelen afectarse los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El



Fig. 4.13. Tuberculosis secundaria, en esta radiografía se puede observar el daño en el pulmón a causa de los bacilos tuberculosos.

grado de afectación parenquimatosa varía mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso

cavitario extenso. Al formarse las cavernas, su contenido necrótico y licuado acaba pasando a

las vías respiratorias, dando lugar a lesiones parenquimatosas satélites que también pueden

terminar cávitandose. Cuando, debido a la confluencia de varias lesiones, se afecta

masivamente a un segmento o lóbulo pulmonar, el resultado es una neumonía tuberculosa. Si

bien se señala que hasta un tercio de los pacientes con tuberculosis pulmonar grave fallece

pocas semanas o meses después del comienzo, otros presentan un proceso de remisión

espontánea o siguen una evolución crónica cada vez más debilitante (consunción). En estas

circunstancias, algunas lesiones pulmonares se vuelven fibrosas y más tarde pueden

calcificarse, pero las cavidades persisten en otras zonas de los pulmones. Los individuos que

padecen estas formas clínicas siguen expulsando bacilos tuberculosos hacia el exterior.

(Fig.4.13)



En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen

ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo sobre todo en fiebre y sudores nocturnos, perdida

de peso, anorexia, malestar general y debilidad. En las siguientes fases se observa la

expectoración seca o purulenta. A veces aparece una hemoptisis masiva en el esputo como

consecuencia de la erosión de un vaso totalmente permeable situado en la pared de una

caverna.

Las formas extensas de la enfermedad pueden producir disnea y, en ocasiones,

síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

Los signos físicos son poco útiles en la tuberculosis pulmonar. Muchos pacientes no

tienen cambios detectables en la exploración del tórax; en otros se oyen estertores

inspiratorios en las zonas afectadas, específicamente después de toser. En ocasiones pueden

oírse roncus debidos a la obstrucción parcial de los bronquios, y el clásico soplo anfórico en

las zonas con cavernas grandes. Entre los síntomas generales están la fiebre, a menudo ligero

e intermitente, y la consunción. En algún caso aparecen palidez y acropaquias. Los datos

hematológicos más frecuentes son anemia ligera y leucocitosis. También se ha descrito

hiponatremia debida al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).



4.4.2. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Se trata de la tuberculosis diseminada o tuberculosis fuera del pulmón. Teóricamente

la tuberculosis puede suceder en cualquier órgano, sin embargo; los sitios donde más

frecuente le localiza son: ganglios linfáticos, pleura, aparato genitourinario, hueso y

articulaciones, meninges y peritoneo. Esta forma de la tuberculosis es hoy en día muy común,

asociándose con el sida.

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