Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
GANGGUAN KESEIMBANGAN PADA NEUROMA AKUSTIK
*Mulyaningrum, Widayat Alviandi
Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumoo
Jakarta-Indonesia
Abstrak
Neuroma Akustik yang sekarang disebut Vestibular Schwannoma 1,2
adalah tumor jinak dari
nervus vestibulokoklearis yang muncul di bagian medial kanalis auditori internus atau lateral
cerebellopontine angle (CPA).1,2
Pasien dengan tumor ini biasanya mengalami gejala
gangguan pendengaran, tinnitus, vertigo dan gangguan keseimbangan1 Pada makalah ini akan
lebih difokuskan pada masalah gangguan keseimbangan dan tatalaksananya yaitu VRT
(Vestibular Rehabilitation Therapy)
Kata Kunci: neuroma akustik, gangguan keseimbangan, vestibular rehabilitation therapy
Abstract
Acoustic neuroma or schwannoma vestibular is benign tumour from vestibulocochlear nerve
which is arising from medial side of internus auditory canal or lateral side of cerebellopontine
angle (CPA). The patient who has this kind of tumour, usually has symptomps like hearing
disturbance, tinnitus, vertigo, and balance disorder. In this paper we will focus on therapy at
balance disorder problem in acoustic neuroma which is VRT (Vestibular Rehabilitation
Therapy)
Keywords: acoustic neuroma, balance disorder, vestibular rehabilitation therapy
PENDAHULUAN
Gangguan keseimbangan dapat
diakibatkan oleh berbagai penyebab. Salah
satu penyebab dari gangguan
keseimbangan seperti rasa melayang dan
terkadang vertigo adalah tumor jinak yang
disebut juga neuroma akustik.
Neuroma Akustik yang sekarang disebut
Vestibular Schwannoma, adalah tumor
jinak dari nervus vestibulokoklearis yang
muncul di bagian medial kanalis auditori
internus atau lateral cerebellopontine angle
(CPA).1,2
.
Neuroma akustik merupakan 6-8% dari
semua tumor intrakranial dan sekitar 85%
dari seluruh tumor yang lokasinya di sudut
serebelopontin. Di Amerika Serikat,
insidensinya 1/100.000 populasi, dan
setiap tahunnya ditemukan 200-300 kasus
baru. Neuroma akustik ditemukan dalam
dua bentuk yaitu sporadik atau herediter.
Sebanyak 95% kasus ditemukan sporadik
unilateral dan 5% bersifat diturunkan dan
berhubungan dengan Neurofibromatosis
tipe 2. 1,2
Sebutan yang tepat untuk tumor ini ialah
vestibular schwannoma karena berasal dari
sel schwann, yang melapisi bagian
vestibuler dari nervus VIII. Tetapi karena
nervus VIII mempunyai 2 bagian, yaitu
bagian akustik (pendengaran) dan bagian
vestibuler (keseimbangan) serta karena
tumor ini jenis jinak (neuroma), maka
sebutan neuroma akustik lebih sering
digunakan
Neuroma akustik tumbuh di dalam kanalis
auditorik internal yang kemudian meluas
ke daerah sudut serebelopontin (CPA,
sehingga dapat mengenai nervus VIII.
Gejala yang paling sering ditemukan
adalah hilangnya pendengaran pada satu
telinga. Dengan bertambahnya ukuran
tumor, tumor ini dapat menimbulkan
gejala-gejala akibat kompresi struktur
penting lain di sekitarnya, seperti saraf
kranial yang berdekatan, serebelum dan
batang otak. 3,4,5,6
ANATOMI
Cerebellopontine angle (CPA) adalah
ruang potensial berbentuk irregular pada
fosa posterior otak. Batas anteriornya
adalah permukaan posterior tulang
temporal dan batas posteriornya adalah
permukaan anterior serebelum. Batas
medial dibentuk oleh inferior olive dan
batas superior adalah pinggir inferior pons
dan pedunkel serebelar. Serebelar tonsil
membentuk batas inferior. Saraf kranial ke
tujuh dan ke delapan mengarah ke
superior dan ke lateral menuju kanalis
auditori internus, dibungkus oleh jaringan
arachnoid. Di bagian superior saraf ke lima
dapat dilihat, dengan saraf kesembilan,
sepuluh dan sebelas berada di bagian
inferior. Struktur penting lainnya adalah
flokulus, celah lateral dari ventrikel empat
(foramen Luschka) dan arteri serebelar
anterior inferior. Lengkungan arteri
serebelar anterior inferior meluas ke dalam
kanalis auditori internus pada 40%
spesimen. Arteri labirintin biasanya
merupakan cabang dari arteri serebelar
anterior inferior. End arteri ini mensuplai
koklea dan labirin. Saraf ke tujuh dan ke
delapan terbungkus oleh jaringan glial di
intrakranial. Sel Schwann di sekitar saraf
ini bermula pada kanalis auditori internus,
dekat porus. Glialschwann junction disebut
juga Obersteiner-Redlich zone. Ganglion
Vestibularis (Ganglion Scarpa) berada
dekat midportion kanalis auditori internus.
Gambar 1. Potongan aksial tengkorak melalui
level kanalis auditori internus dan
cerebellopontine angle.
Sedangkan berdasarkan lokasi dan
ekspansi ke struktur sekitarnya, neuroma
akustik dibedakan atas 4 stadium: stadium
pertama ialah intrakanalikular yaitu tumor
yang terletak di dalam kanalis auditori
internal, yang kedua ialah cisternal yaitu
tumor yang meluas keluar kanalis auditori
interna, sedangkan yang ketiga ialah
compressive yakni tumor mendesak
serebelum atau batang otak, serta yang
keempat ialah hydrocephalus yaitu tumor
yang telah mengobstruksi aliran likuor di
daerah ventrikel I. stadium intrakanalikular
memberikan gejala gangguan
pendengaran, tinnitus, dan disfungsi
vestibuler. Bila tumor tumbuh di CPA,
gangguan pendengaran memburuk dan
muncul disequilibrium. Bila tumor
menekan batang otak, saraf kranial kelima
akan terlibat (midface hypesthesia). Bila
kompresi lebih luas lagi, muncul
hydrocephalus, menyebabkan sakit kepala
dan gangguan penglihatan.4,6
Sistem keseimbangan pada manusia terdiri
dari 3 komponen: apparatus sensori
perifer, prosesor sentral, dan mekanisme
untuk motoric output. Aparatus perifer
ialah gabungan dari beberapa gerakan
sensorik yang mengirim informasi ke
system saraf pusat, yaitu nucleus vestibuler
kompleks dan serebelum, tentang gerakan
angular kepala dan akselerasi linear.
A B
C D
Gambar 2. .Pembagian neuroma akustik
berdasarkan lokasi dan ekspansi ke jaringan
sekitar
Nukleus vestibuler merupakan batas antara
system saraf pusat dan perifer. System
saraf pusat memproses informasi ini dan
mengkombinasikannya dengan informasi
sensorik lainnya untuk menentukan
orientasi tubuh dan kepala. Output dari
system vestibuler sentral ini diteruskan ke
otot-otot bola mata dan medulla spinalis
untuk menjalankan tiga refleks penting,
yaitu vestibulookuler refleks (VOR),
vestibolokolik refleks (VCR), dan
vestibulospinal refleks. VOR berfungsi
untuk menstabilkan pergerakan mata saat
kepala dalam keadaan bergerak. VCR
berfungsi pada otot leher guna
menstabilkan kepala. Sedangkan VSR
berfungsi untuk kompensasi gerakan tubuh
untuk menjaga stabilisasi kepala dan
postur tubuh. Kerja dari VOR, VCR, dan
VSR inilah yang dikendalikan oleh system
saraf pusat.
Terdapat tiga sistem yang mengelola
pengaturan keseimbangan tubuh yaitu:
sistem vestibular, sistem proprioseptik,
dan sistem optik. Sistem vestibular
meliputi labirin (aparatus vestibularis),
nervus vestibularis dan vestibular sentral.
Gambar 3. Sistem keseimbangan manusia
Labirin terletak dalam pars petrosa os
temporalis dan dibagi atas koklea (alat
pendengaran) dan aparatus vestibularis
(alat keseimbangan). Labirin yang
merupakan seri saluran, terdiri atas labirin
membran yang berisi endolimfe dan labirin
tulang berisi perilimfe, dimana kedua
cairan ini mempunyai komposisi kimia
berbeda dan tidak saling berhubungan.6
Aparatus vestibularis terdiri atas satu
pasang organ otolith dan tiga pasang
kanalis semisirkularis. Otolith terbagi atas
sepasang kantong yang disebut sakulus
dan utrikulus. Sakulus dan utrikulus
masing-masing mempunyai suatu
penebalan atau makula sebagai
mekanoreseptor khusus. Makula terdiri
dari sel-sel rambut dan sel penyokong.
Kanalis semisirkularis adalah saluran
labirin tulang yang berisi perilimfe, sedang
duktus semisirkularis adalah saluran
labirin selaput berisi endolimfe. Ketiga
duktus semisirkularis terletak saling tegak
lurus.6
Sistem vestibular terdiri dari labirin,
bagian vestibular nervus kranialis
kedelapan (nervus vestibularis, bagian
nervus vestibulokokhlearis), dan nuklei
vestibularis di bagian otak, dengan koneksi
sentralnya. Labirin terletak di dalam
bagian petrosus os tempolaris dan terdiri
dari utrikulus, sakulus, dan tigan kanalis
semisirkularis. Labirin membranosa
terpisah dari labirin tulang oleh rongga
kecil yang terisi dengan perilimf; organ
membranosa itu sendiri berisi endolimf.
Urtikulus, sakulus, dan bagian kanalis
semisirkularis yang melebar (ampula)
mengandung organ reseptor yang
berfungsi untuk mempertahankan
keseimbangan.4
Gambar 4. Organ pendengaran dan
keseimbangan
Tiga kanalis semisirkularis terletak di
bidang yang berbeda. Kanalis
semisirkularis lateral terletak di bidang
horizontal, dan dua kanalis semisirkularis
lainnya tegak lurus dengannya dan satu
sama lain. Kanalis semisirkularis posterior
sejajar dengan aksis os petrosus,
sedangkan kanalis semisirkularis anterior
tegak lurus dengannya. Karena aksis os
petrosus terletak pada sudut 450 terhadap
garis tengah, kanalis semisirkularis
anterior satu telinga pararel dengan kanalis
semisirkularis posterior telinga sisi
lainnya, dan kebalikannya. Kedua kanalis
semisirkularis lateralis terletak di bidang
yang sama (bidang horizontal).
Masing-masing dari ketiga kanalis
semisirkularis berhubungan dengan
utrikulus. Setiap kanalis semisirkularis
melebar pada salah satu ujungnya untuk
membentuk ampula, yang berisi organ
reseptor sistem vestibular, krista
ampularis. Rambut-rambut sensorik krista
tertanam pada salah satu ujung massa
gelatinosa yangmemanjang yang disebut
kupula, yang tidak mengandung otolit.
Pergerakan endolimf di kanalis
semisirkularis menstimulasi rambut-
rambut sensorik krista, yang dengan
demikian, merupakan reseptor kinetik
(reseptor pergerakan).6
Gambar 5. Krista ampularis
FISIOLOGI
Sistem vestibuler terdiri dari labirin
(utrikulus, sakulus dan tiga kanalis
semisirkularis) dan saraf vestibularis.
Sedangkan sistem auditoris terdiri dari
koklea yang mengandung organ korti, dan
saraf koklearis. Proses perifer dari neuron
sensorik primer nervus VIII ini
berlangsung mulai dari reseptor sensorik
yang terdapat di koklea dan sistem
vestibuler menuju badan sel di dalam
koklea dan bagian basal kanalis
semisirkularis yang kemudian membentuk
ganglion spiral dan vestibularis.
Selanjutnya saraf koklearis dan saraf
vestibularis membentuk nervus VIII
(nervus vestibulokoklearis) yang
menghantarkan proses sentral melalui
meatus/kanalis auditori internal, berjalan
bersama-sama dengan nervus VII,
kemudian masuk ke batang otak pada
perbatasan medula oblongata dan pons
tepat di lateral nervus VII. 7,8
Neuroma
akustik merupakan tumor jinak nervus
VIII dari komponen vestibular divisi
superior yang disebabkan adanya produksi
berlebihan dari sel schwan . Sel schwan ini
merupakan lapisan sel yang fungsinya
sebagai pembungkus saraf dan sumber
nutrisi saraf tersebut. Tumbuh pada tempat
dimana selubung saraf pusat (jaringan
glial) dan selubung saraf perifer (sel
Schwan) bertemu di dalam kanalis auditori
internal. Lokasi ini disebut zona
Obersteiner-Redlich yang lokasinya 8-12
mm disebelah distal batang otak.Dilihat
dari asalnya, neuroma akustik sebenarnya
bukanlah suatu ”neuroma” karena bukan
suatu neoplasia sel saraf tetapi berasal dari
sel schwan yang membungkus N.VIII.
Juga istilah ”akustik” pada neuroma
akustik tidaklah tepat karena ternyata
berasal dari komponen vestibular dari
N.VIII. Sehingga istilah yang tepat adalah
vestibular schwannoma. 3,9
Informasi yang berguna untuk alat
keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh
respetor vestibuler visual dan propioseptik.
Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor
vestibuler yang punya kontribusi paling
besar, yaitu lebih dari 50% disusul
kemudian reseptor visual dan yang paling
kecil konstibusinya adalah propioseptik.4
Arus informasi berlangusng intensif bila
ada gerakan atau perubahan gerakan dari
kepala atau tubuh, akibat gerakan ini
menimbulkan perpindahan cairan
endolimfe di labirin dan selanjutnya bulu
(cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan
menekuk. Tekukan bulu menyebabkan
permeabilitas membran sel berubah
sehingga ion Kalsium menerobos masuk
kedalam sel (influx). Influx Ca akan
menyebabkan terjadinya depolarisasi dan
juga merangsang pelepasan NT eksitator
(dalam hal ini glutamat) yang selanjutnya
akan meneruskan impul sensoris ini lewat
saraf aferen (vestibularis) ke pusat-pusat
alat keseimbangan tubuh di otak.6
Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh
pertama diduga di inti vertibularis
menerima impuls aferen dari propioseptik,
visual dan vestibuler. Serebellum selain
merupakan pusat integrasi kedua juga
diduga merupakan pusat komparasi
informasi yang sedang berlangsung dengan
informasi gerakan yang sudah lewat, oleh
karena memori gerakan yang pernah
dialami masa lalu diduga tersimpan di
vestibuloserebeli. Selain serebellum,
informasi tentang gerakan juga tersimpan
di pusat memori prefrontal korteks
serebri.4
KEKERAPAN
Neuroma akustik sebanyak 95%
ditemukan unilateral dan sporadik,
biasanya terjadi pada usia pertengahan,
rata-rata usia 40-50 tahun. Sedangkan
neuroma akustik yang diturunkan
insidensinya jarang yaitu sekitar 5%.
Neuroma akustik jenis ini berhubungan
dengan Neurofibromatosis tipe 2 dan harus
dicurigai pada pasien dengan usia muda
dan terdapat riwayat keluarga yang
memiliki tumor neural. Seperti pada pasien
ini, usianya tergolong muda yaitu 24
tahun, sehingga perlu dipikirkan
kemungkinan suatu NF tipe 2, meskipun
tidak ditemukan riwayat keluarga yang
menderita tumor neural.1,5,8,12
Tuli sensorineural dapat terjadi pada 20%
pasien dengan vestibular schwannoma 12,
, namun hanya 1% pasien dengan tuli
sensorineural yang mepmpunyai vestibular
schwannoma. 50% pasien dengan
vestibular schwannoma dan tuli
sensorineural dapat sembuh spontan.
Tinitus merupakan gejala kedua yang
umum ditemui pada vestibuler
schwannoma dan dapat terjadi dalam
berbagai variasi. Dapat terjadi tanpa
gangguan pendegngaran, dan dapat
dideskripsikan sebagai suara keras, bunyi
berdenging, atau suara berbisik, serta dapat
terjadi pada telinga yang tidak terkena lesi
tumor. Sehingga seseorang dengan
gangguan pendengaran unilateral, harus
dievaluasi dengan audiogram.
Keluhan gangguan keseimbangan terdapat
pada 36-50% pasien dan dideskripsikan
sebagai perasaan yang melayang. Vertigo
terjadi pada sekitar 27% pasien dan
biasanya dihubungakn dengan massa
tumor yang lebih kecil. Hipestesia area
wajah hanya terdapat pada 4% pasien dan
dihubungkan dengan massa tumor yang
lebih besar (>2cm) serta biasanya pertama
kali mengenai cabang maksilaris dari
nervus V. Reflek kornea biasanya
merupakan gejala pertama ular
schwannoma. Dan bila ada, biasanya
merupakan tumor jenis lain. Keluhan pada
mata biasanya jarang, dan dapat bervariasi
dari hilangnya refleks kornea sampai
dengan nistagmus arah sisi yang sakit,
diplopia akibat keterlibatan nervus VI, dan
penglihatan kabur karena hidrosefalus
yang pada akhirnya menyebabkan edema
papil dan atrofi nervus optikus.
PATOGENESIS
Gejala klinis yang timbul pada neuroma
akustik disebabkan karena kompresi
komponen koklear dari nervus VIII yang
berlangsung progresif lambat. Terdapat
triasgejala yang khas pada neuroma
akustik yaitu tuli sensorineural ipsilateral,
tinitus dangangguan keseimbangan. Pada
95% pasien menunjukkan gejala awal
berupagangguan pendengaran unilateral
pada sisi lesi, terutama untuk
diskriminasipercakapan. Karena
melibatkan sistem vestibularis dapat terjadi
nistagmus. Gejala serebelar seperti ataxia
dan gangguan gait dapat terjadi pada
ukuran tumor yang besar yang mendorong
serebelum. Juga dapat timbul gejala akibat
kompresi nervus V berupa hipestesi wajah
dan menurunnya refleks kornea. Bila
tumor cukup besar mengisi daerah sudut
serebelopontin dapat menyebabkan blok
aliran likuor menyebabkan tanda-
tandapeningkatan tekanan intrakranial
berupa nyeri kepala, muntah dan
papiledema. Karena lokasinya yang
berdekatan dengan N.VII maka dapat
timbul gejala kelemahan otot-otot wajah
dan gangguan pengecapan pada 2/3
anterior lidah, tetapi hal ini jarang terjadi.
2,3,8
DIAGNOSIS
Anamnesis
Gejala khas Vestibular Schwannoma yang
klasik adalah tuli sensorineural asimetris
progresif5,7
tinitus dan gangguan
keseimbangan (disequilibrium), klinisi
harus waspada sebab lesi ini dapat muncul
dengan berbagai macam gejala atau
simptom. Gejala klinis Vestibular
Schwannoma tergantung pertumbuhan dan
ukuran tumor. Tumor intrakanalikular
memberi gejala gangguan pendengaran,
tinitus, disfungsi vestibular (termasuk
vertigo). Bila tumor tumbuh di CPA,
gangguan pendengaran memburuk dan
muncul disequilibrium. Bila tumor
menekan batang otak, saraf kranial kelima
akan terlibat (midface hypesthesia). Bila
kompresi lebih luas lagi, muncul
hydrocephalus, menyebabkan sakit kepala
dan gangguan penglihatan.4,5,9
Gejala
klinis yang ditemukan bergantung pada
jenis dan ukuran neoplasma yang timbul.
Gejala yang paling sering muncul pada
tumor CPA ialah tuli sensorineural (26%)
serta tinitus (66%).
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik keadaan umum telinga,
hidung, tenggorok yang diperlukan untuk
mengetahui sejauh mana struktur yang
terlibat. Pemeriksaan neurotologi yang
lengkap diperlukan untuk mendiagnosis
letak kelainan yang terjadi pada saraf
kranial.
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
Computed Tomography (CT)
CT scanning dapat menunjukkan erosi
tulang pada kanalis auditori internus.
Pasien yang tidak dapat diperiksa dengan
MRI (claustrophobia, pacemaker jantung)
dapat di scan dengan CT.2,7
Dengan
penambahan Iodine intravena, terjadi
enhancement Vestibular Schwannoma
90%, sehingga lebih meningkatkan
keakuratan diagnostik dengan CT.
Vestibular Schwannoma terlihat sebagai
massa oval yang berada di tengah kanalis
auditori internus dengan nonhomogeneous
enhancement
Magnetic Resonance Imaging (MRI) 7
MRI adalah gold standard dalam
diagnosis Vestibular Schwannoma
Karakteristik MRI adalah massa globular
yang hipointens di tengah kanalis auditori
internus. Penambahan gadolinium
diethylenetriamine pentaacetic acid
meningkatkan akurasi diagnostik scanning
MRI. Gadolinium lebih baik
penyerapannya oleh Vestibular
Schwannoma, sehingga dapat
memvisualisasikan tumor yang sangat
kecil. Dengan MRI jarang terjadi false
negatif, kecuali bila dipakai irisan tebal (>
10 mm). False positif juga jarang, dan
paling sering berhubungan dengan neuritis
viral saraf ke tujuh atau ke delapan.3,7
Pemeriksaan Histopatologi
Secara makroskopis neuroma akustik
merupakan tumor berbatas tegas dengan
kapsul kolagen, dan lebih sering
ditemukan dalam bentuk konfigurasi
globular disbanding konfigurasi fusiform.
Pada tumor ukuran kecil dapat terlihat
saraf induk di dalam substansi tumor,
tetapi pada tumor yang berukuran besar
saraf induk sudah bercampur atau menyatu
dengan massa tumor. Sedangkan secara
mikroskopis gambarannya dibedakan
menjadi 2 macam pola:
1. Antoni A : terdapat sel-sel bipolar
memanjang yang padat, tersusun dalam
lapisan/lembaran, kadang membentuk
gambaran palisade seperti pagar kayu
(verocay bodies).
2. Antoni B : terdapat area jaringan
longgar menyerupai pons/bunga karang,
kadang dengan penampakan degeneratif.
Audiologi
Audiometri
Audiometri nada murni konvensional dan
audiometri tutur merupakanpemeriksaan
yang efektif untuk menentukan pasien
mana yang harus menjalani pemeriksaan
lanjutan seperti ABR atau pencitraan.
Audiometri khas asimetris, frekuensi
tinggi, down sloping hearing loss dengan
word recognition score (WRS) di bawah
dari yang diharapkan 3,7
Audiometri dapat
membantu menentukan kegunaan dan
prognosis konservasipendengaran dengan
pendekatan bedah mikro.3 Audiometri
pada pasien Vestibular Schwannoma
menunjukkan SNHL(sensorineural hearing
loss), walaupun 5% pasien mempunyai
pendengaran normal.
Auditory Brainstem Responses (ABR)3
ABR pada pasien Vestibular Schwannoma
bervariasi, yang paling sering semua
gelombang muncul, tetapi dari penelitian
Selters dan Brackmann tahun 1977
didapatkan interaural latency difference
(ILD) gelombang V ≥ 0,3 msec pada
telinga yang terlibat.
Sebelum kemajuan teknik MRI, tes ABR
digunakan sebagai kunci diagnosis dan
efisiensinya telah dipelajari secara luas.
Pemeriksaan dengan ABR kurang sensitif
mendeteksi tumor yang kecil, Schmidt et
al melaporkan sensitivitas tes ABR hanya
58% untuk mendeteksi lesi ≤ 1cm. Karena
keterbatasannya dan biaya yang tidak
begitu berbeda antara ABR dan MRI,
maka pemeriksaan ABR sebagai bagian
dari diagnosis Vestibular Schwannoma
berkurang secara signifikan.3,7,9
Tes ABR diperlukan untuk memberikan
informasi prognostik untuk pelestarian
pendengaran setelah tindakan bedah mikro
Pemeriksaan Vestibular
• Pemeriksaan Neurologik: Pemeriksaan
neurologic meliputi :
- Pemeriksaan nervus cranialis untuk
mencari tanda paralisis nervus, tuli
sensorineural, nistagmus. 17
Nistagmus vertical 80% sensitive untuk
lesi nucleus vestibular atau vermis
cerebellar. Nistagmus horizontal yang
spontan dengan atau tanpa nistagmus
rotator konsisten dengan acute vestibular
neuronitis.
- Gait test
1.Romberg’s sign
Pasien dengan vertigo perifer memiliki
gangguan keseimbangan namun masih
dapat berjalan, sedangkan pasien dengan
vertigo sentral memilki instabilitas yang
parah dan seringkali tidak dapat berjalan.
walaupun Romberg’s sign konsisten
dengan masalah vestibular atau
propioseptif, hal ini tidak dapat digunakan
dalam mendiagnosis vertigo. Pada sebuah
studi, hanya 19% sensitive untuk
gangguan vestibular dan tidak
berhubungan dengan penyebab yang lebih
serius dari dizziness (tidak hanya erbatas
pada vertigo) misalnya drug related
vertigo, seizure, arrhythmia, atau
cerebrovascular event3.
Penderita berdiri dengan kedua kaki
dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata
terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada
posisi demikian selama 20-30 detik. Harus
dipastikan bahwa penderita tidak dapat
menentukan posisinya (misalnya dengan
bantuan titik cahaya atau suara tertentu).
Pada kelainan vestibuler hanya pada mata
tertutup badan penderita akan bergoyang
menjauhi garis tengah kemudian kembali
lagi, pada mata terbuka badan penderita
tetap tegak. Sedangkan pada kelainan
serebeler badan penderita akan bergoyang
baik pada mata terbuka maupun pada mata
tertutup.
Gambar 6. Uji Romberg
2. Heel-to- toe walking test
3.Unterberger's stepping test 1 (TPasien
disuruh untuk berjalan spot dengan mata
tertutup – jika pasien berputar ke salah
satu sisi maka pasien memilki lesi labirin
pada sisi tersebut) . 18
Berdiri dengan kedua lengan lurus
horisontal ke depan dan jalan di tempat
dengan mengangkat lutut setinggi
mungkin selama satu menit. Pada kelainan
vestibuler posisi penderita akan
menyimpang/berputar ke arah lesi dengan
gerakan seperti orang melempar cakram;
kepala dan badan berputar ke arah lesi,
kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan
lengan pada sisi lesi turun dan yang
lainnya naik. Keadaan ini disertai
nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.
Gambar 7. Uji Unterberger
4. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan
lurus ke depan, penderita disuruh
mengangkat lengannya ke atas, kemudian
diturunkan sampai menyentuh telunjuk
tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan
berulang-ulang dengan mata terbuka dan
tertutup. Pada kelainan vestibuler akan
terlihat penyimpangan lengan penderita ke
arah lesi.
Tes Kalori
Tes ini membutuhkan peralatan yang
sederhana. Kepala penderita diangkat ke
belakang (menengadah) sebanyak 60º.
(Tujuannya ialah agar bejana lateral di
labirin berada dalam posisi vertikal,
dengan demikian dapat dipengaruhi secara
maksimal oleh aliran konveksi akibat
endolimf). Tabung suntik berukuran 20
mL dengan ujung jarum yang dilindungi
oleh karet ukuran no 15 diisi dengan air
bersuhu 30ºC (kira-kira 7º di bawah suhu
badan) air disemprotkan ke liang telinga
dengan kecepatan 1 mL/detik, dengan
demikian gendang telinga tersiram air
selama kira-kira 20 detik.
Bola mata penderita segera diamati
terhadap adanya nistagmus. Arah gerak
nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan
dengan sisi telinga yang dialiri (karena air
yang disuntikkan lebih dingin dari suhu
badan) Arah gerak dicatat, demikian juga
frekuensinya (biasanya 3-5 kali/detik) dan
lamanya nistagmus berlangsung
dicatat.Lamanya nistagmus berlangsung
berbeda pada tiap penderita. Biasanya
antara ½ - 2 menit. Setelah istirahat 5
menit, telinga ke-2 dites. Hal yang penting
diperhatikan ialah membandingkan
lamanya nistagmus pada kedua sisi, yang
pada keadaan normal hampir serupa. Pada
penderita sedemikian 5 mL air es
diinjeksikan ke telinga, secara lambat,
sehingga lamanya injeksi berlangsung
ialah 20 detik. Pada keadaan normal hal ini
akan mencetuskan nistagmus yang
berlangsung 2-2,5 menit. Bila tidak timbul
nistagmus, dapat disuntikkan air es 20 mL
selama 30 detik. Bila ini juga tidak
menimbulkan nistagmus, maka dapat
dianggap bahwa labirin tidak berfungsi.
Tes ini memungkinkan kita menentukan
apakah keadaan labirin normal hipoaktif
atau tidak berfungsi.
Elektronistagmogram
Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah
sakit, dengan tujuan untuk merekam
gerakan mata pada nistagmus, dengan
demikian nistagmus tersebut dapat
dianalisis secara ku Pemeriksaan ENG
pada pasien Vestibular Schwannoma
adalah untuk menentukan prognosis dalam
memprediksi vertigo posca operasi dan
kemungkinan konservasi pendengaran. Tes
ENG (elektronystagmography) abnormal
pada 70% sampai 90% pasien Vestibular
Schwannoma dan respon ipsilateral
menurun dengan nistagmus
horizontal.antitatif.
Posturografi
Dalam mempertahankan keseimbangan
terdapat 3 unsur yang mempunyai peranan
penting : sistem visual, vestibular, dan
somatosensorik. Tes ini dilakukan dengan
6 tahap :
a.Pada tahap ini tempat berdiri penderita
terfiksasi dan pandangan pun dalam
keadaan biasa (normal)
b.Pandangan dihalangi (mata ditutup) dan
tempat berdiri terfiksasi (serupa dengan tes
romberg)
c.Pandangan melihat pemandangan yang
bergoyang, dan ia berdiri pada tempat
yang terfiksasi. Dengan bergeraknya yang
dipandang, maka input visus tidak dapat
digunakan sebagai patokan untuk orientasi
ruangan.
d.Pandangan yang dilihat biasa, namun
tumpuan untuk berdiri digoyang. Dengan
bergoyangnya tempat berpijak, maka input
somatosensorik dari badan bagian bawah
dapat diganggu.
e.Mata ditutup dan tempat berpijak
digayang.
f.Pandangan melihat pemandangan yang
bergoyang dan tumpuan berpijak
digoyang.
Dengan menggoyang maka informasi
sensorik menjadi rancu (kacau;tidak
akurat) sehingga penderita harus
menggunakan sistem sensorik lainnya
untuk input (informasi)
2. Fungsi Pendengaran
a. Tes garpu tala : Rinne, Weber, Swabach.
Untuk membedakan tuli konduktif dan tuli
perseptif
b. Audiometri : Loudness Balance Test,
SISI, Bekesy Audiometry, Tone Decay.
PENATALAKSANAAN18
Penatalaksanaan neuroma akustik
tergantung pada beberapa faktor: ukuran
tumor, gejala, umur pasien dan harapan
hidup. Tujuan utamanya adalah kontrol
tumor, yaitu untuk mencegah pertumbuhan
tumor. Pengobatan sekunder bertujuan
untuk mengurangi gejala dan
meminimalkan komplikasi. Secara
tradisional outcome yang diinginkan
adalah menyelamatkan fungsi
pendengaran dan saraf fasialis.Vestibular
Schwannoma adalah tumor yang tumbuh
lambat; sehingga manajemen konservatif
dengan MRI secara periodik dapat
diterima. Pada penelitian meta analisis,
didapatkan mean pertumbuhan tumor 1,9
mm per tahun. Sayangnya kebiasaan tumor
secara individual sulit diprediksi. Beberapa
mungkin menyusut secara spontan,
sedangkan yang lain mungkin tumbuh 10
kali lipat.
Vestibular Rehabilitation Theraphy
(VRT)
Disebut dengan latihan Cathrone-Cooksey,
telah dikembangkan oleh Cawthrone dan
Cooksey untuk mengobati pasien dengan
kerusakan labirin akibat pembedahan atau
trauma kepala.17,18
Mereka menjumpai
bahwa latihan yang didesain untuk
mendorong pergerakan kepala dan mata
akan memacu kesembuhan dari pasien.
Latihan yang mereka kembangkan dalam
mengatur semua bentuk penyakit
vestibular perifer segera menjadi sesuatu
hal yang berharga, dan latihan ini sekarang
menjadi bentuk terapi utama pada
kelompok pasien ini. Latihan untuk
rehabilitasi vestibular dapat
dikelompokkan menjadi dua tipe:
1. Terapi fisik untuk hipofungsi vestibular,
2. Terapi reposisi kanal untuk benign
paroxysmal positional vertigo (BPPV).
Ulasan ini berfokus pada terapi fisik
untuk hipofungsi vestibular, yang juga
dikenal sebagai VRT, terapi
rehabilitasi keseimbangan, dan terapi
pengembalian keseimbangan.
Prinsip latihan
Sebelum latihan dimulai, teknik sederhana
untuk mengurangi ketegangan leher
mungkin diperlukan (misalnya, bahu
mengangkat bahu, bahu / lengan rotasi,
dan latihan peregangan lembut khusus
untuk daerah leher).Gerakan kepala harus
didorong baik untuk mendorong adaptasi
vestibular dan untuk habituasi gejala yang
diprovokasi oleh gerakan.Pasien harus
berlatih berbagai tugas fungsional dalam
berbagai konteks, termasuk menjaga
keseimbangan dengan support dasar yang
dikurangi, mempertahankan keseimbangan
saat mengganti orientasi kepala dan tubuh,
dan menjaga keseimbangan saat
melakukan berbagai gerakan ekstremitas
atas.
Latihan untuk VRT meliputi penguatan
umum dan latihan fleksibilitas, gerakan
mata secara volunter dan fiksasi (latihan
stabilisasi visual), gerakan kepala secara
aktif (kalibrasi ulang dari VOR), gerakan
tubuh secara aktif (peningkatan regulasi
vestibulospinal), latihan pengganti untuk
penggunaan berbagai indra (terutama
somatosensori) dan pandangan, latihan
yang bergantung pada penglihatan, latihan
yang bergantung pada somatosensori,
latihan pembiasaan, edukasi untuk
menggunakan alat bantu, dan teknik
keamanan kesadaran untuk menghindari
jatuh.
Komponen latihan
Latihan kunci untuk meningkatkan
stabilitas tatapan, meningkatkan gerakan
mata,meningkatkan stabilitas postural, dan
meningkatkan vertigo dijelaskan di bawah
ini:
Latihan-latihan kunci untuk VRT
didasarkan pada tujuan dijelaskan sebagai
berikut:
1. Latihan untuk meningkatkan stabilitas
tatapan
1) Kepala bergantian: Memutar sisi kepala
ke sisi horizontal dengan tatapan terpaku
pada target stasioner. Lakukan latihan
yang sama dengan putaran kepala vertikal
2) Kepala-batang bergantian: Memutar
kepala dan tubuh bersama-sama (en block)
horisontal dengan tatapan tertuju pada ibu
jari sambil lengan bergerak bersama-sama
dengan tubuh [dimodifikasi dari latihan
Zee]
3) Kepala diputar sambil berjalan:
Sementara berjalan dalam garis lurus,
pasien memutar kepala secara horizontal
untuk tatapan mata kiri dan kanan tetap
pada target stasioner. Lakukan latihan
yang sama dengan putaran kepala vertikal
2. Latihan untuk meningkatkan gerakan
mata
1) Saccade: kepala tetap diam dan yang
bergerak hanya mata. Bayangkan secara
horizontal ditempatkan dua target cukup
dekat namun melihat langsung pada satu
target. Lihatlah satu target dan secara cepat
lihat target lain, tanpa menggerakkan
kepala. Gerakan ini diulang beberapa kali
(salah satu latihan Cawthorne-Cooksey)
2) Pursuit: Jaga kepala tetap dan bergerak
hanya mata. Luruskan satu lengan ke
depan dan angkat ibu jari (target), dan
ubah sisi
lengan ke samping sambil memfokuskan
pada ibu jari (dimodifikasi dari salah satu
latihan Cawthorne-Cooksey)
3) Saccade dan refleks vestibulo-okuler:
secara horisontal bayangkan terdapat dua
sasaran. Sebagai contoh, dua lengan
diluruskan ke depan dengan dua jempol
(target) diangkat. Lihatlah target, pastikan
bahwa kepala sejajar dengan target.
Kemudian, lihatlah target lain dan putar
kepala secara perlahan ke target. Ulangi ke
arah yang berlawanan. Ulangi kedua arah
beberapa kali.
4) Imagery pursuit (latihan target yang
diingat). Lihatlah langsung pada target,
pastikan bahwa kepala sejajar dengan
target. Tutup mata, dan kepala perlahan-
lahan menjauh dari target sambil
membayangkan bahwa orang tersebut
masih melihat target. Lalu, buka mata dan
apakah target masih terlihat dalam fokus.
Jika tidak, sesuaikan tatapan pada target.
Ulangi ke arah yang berlawanan. Hal
tersebut harus seakurat mungkin. Ulangi
kedua arah beberapa kali
3. Latihan untuk meningkatkan stabilitas
postural.
1) Berdiri di atas satu kaki selama 15
detik. Beralih ke kaki yang lain (salah satu
latihan Cawthorne-Cooksey)
2) Berdiri dengan kaki dengan kedua
lengan direntangkan selama 15 detik.
Beralih ke kaki lainnya.
3) Bergoyang bolak-balik. Tempatkan
pasien di belakang kursi dan di dekat
dinding. Hal ini untuk mencegah pasien
jatuh. Pasien memulai dengan
membungkuk rendah dan memindahkan
pusat tubuh ke belakang dengan jari-jari
kaki ke atas. Selanjutnya membungkuk ke
belakang dan memindahkan tengah tubuh
ke depan dengan tumit ke atas. Ulangi 10
kali
4. Latihan untuk mengurangi vertigo
Berdiri dengan satu tangan diangkat di atas
kepala, dengan mata
melihat tangan yang terangkat.
Membungkuk dan ayun lengan secara
diagonal dengan mata terus melihat ujung
tangan sampai tangan tiba di kaki yang
berlawanan. Ulangi 10 kali
5. Latihan untuk kegiatan meningkatkan
aktivitas hidup sehari-hari
1) Berjalan dengan tikungan tajam atau
lebar ke kanan dan kiri
2) Berpindah dari duduk ke posisi berdiri,
kemudian kembali ke duduk (Salah satu
latihan Cawthorne-Cooksey)
Bedah Mikro
Ada 3 pendekatan bedah mikro:
1. Translabirintin (TL)
2. Retrosigmoid (RS)
3. Middle fossa (MF)5,7,9
Pendekatan bedah yang sesuai untuk
pasien tergantung status pendengaran,
ukuran tumor, luas kanalis auditori
internus yang terlibat, dan pengalaman ahli
bedah.7
Pendekatan Translabirintin
Pendekatan utama untuk mengangkat
Vestibular Schwannoma adalah
pendekatan translabirintin. Batas-batas dari
pendekatan ini adalah saraf fasialis
mastoid, akuaduktus koklearis di bagian
anterior, middle fossa dura di bagian
superior, posterior fossa dura di bagian
posterior dan foramen jugularis di bagian
inferior. Tindakan complete canal
mastoidectomy dibuat dengan
mengidentifikasi inkus, tegmen, sinus
sigmoid dan saraf fasialis. Tindakan
complete labyrinthectomy kemudian
dilakukan dengan medial skeletonization
dari dura middle fossa dan posterior dan
dekompresi sinus sigmoid ke foramen
jugularis. Setelah bony skeletonization dari
kanalis auditori internus, dura dari kanalis
auditori internus dibuka dan saraf fasialis
diidentifikasi medial dari transverse crest
(Bill`s bar). Bila saraf fasialis sudah
diidentifikasi pada fundus atau aspek
lateral dari kanalis auditori internus,
pengangkatan tumor mulai dari arah lateral
ke medial sepanjang kanalis auditori
internus.7
Pendekatan Middle fossa
Pendekatan middle fossa unik
dibandingkan dengan kraniotomi fossa
posterior karena seluruh kanalis auditori
internus dapat diakses tanpa mengganggu
telinga dalam. Dengan cara ini tumor
intrakanalikular dapat diangkat sementara
pendengaran juga dapat diselamatkan.
Pendekatan ini terbatas pada pasien
dengan ukuran tumor kurang dari 1,5- 2
cm, termasuk bagian intrakanalikular.5,9
Kekurangan pendekatan ini adalah retraksi
lobus temporalis, atau kemungkinan letak
saraf fasialis terhadap tumor yang kurang
baik. Retraksi lobus temporalis dapat
menyebabkan gangguan bicara dan
memori sementara dan halusinasi auditori.
Manipulasi saraf fasialis yang berlebihan
menimbulkan resiko parese saraf fasialis.9
Pendekatan Retrosigmoid-Suboksipital
Pendekatan ini berguna pada pasien
dengan pendengaran yang baik pra operasi.
Dua pertiga bagian kanalis auditori
internus dapat diakses tanpa mengganggu
telinga dalam sehingga pendengaran dapat
diselamatkan.7 Keuntungan utama dari
pendekatan ini hampir mirip dengan
pendekatan translabirintin dengan
kemampuan menjaga fungsi
pendengaran4,7
dan dapat mengangkat
semua ukuran tumor. Melalui pendekatan
ini didapatkan visualisasi yang baik dari
batang otak dan lower cranial nerve. 4
Kerugian pendekatan adalah sakit kepala
persisten pasca operasi, kesulitan untuk
mengatasi kebocoran CSF, perlu retraksi
serebelar dan tidak memungkinkan akses
langsung terhadap saraf fasialis.4,7
Stereotactic radiosurgery dan radioterapi
Tujuan Stereotactic radiosurgery adalah
untuk mencegah perkembangan tumor
lebih lanjut sementara fungsi pendengaran
dan saraf fasialis dapat diselamatkan.
Mekanisme Stereotactic radiosurgery
bergantung pada radiasi yang sampai ke
target intrakranial spesifik dengan
memakai ionizing radiation yang tepat.
Ionizing radiation menyebabkan nekrosis
dan fibrosis vaskular dan diperlukan waktu
selama 1-2 tahun.7
Karena tumor ini tumbuh lambat,
intervensinya dapat ditunggu sampai
pertumbuhan tumor dapat diperlihatkan
dengan serial pencitraan. Secara umum,
radioterapi direkomendasikan untuk tumor
yang lebih kecil dan individu yang lebih
tua, sedangkan individu yang lebih muda
direkomendasikan untuk bedah mikro
tanpa memperhatikan ukuran tumor.
Bedah mikro direkomendasikan untuk
pasien dengan tumor yang lebih besar (> 3
cm) karena radioterapi menyebabkan
resiko edema dan gejala kompresi batang
otak sekunder. Tumor yang diterapi
dengan radioterapi memerlukan
monitoring dengan MRI. Stereotactic
radiosurgery atau radioterapi umumnya
digunakan untuk Vestibular Schwannoma
yang rekuren setelah bedah mikro. Rerata
angka rekurensi setelah pengangkatan total
hanya 3%, tetapi meningkat menjadi 30%
setelah reseksi subtotal. Dari semua kasus
pengangkatan parsial, tumor harus
dimonitor secara hati-hati terhadap adanya
rekurensi dengan pencitraan serial
PROGNOSIS OPERASI DAN
REHABILITASI
Gangguan pendengaran, imbalans dan
kelumpuhan saraf fasialis merupakan
masalah pasien Vestibular Schwannoma.
Faktor yang penting untuk pelestarian
pendengaran adalah ukuran tumor dan
ambang pendengaran pra operasi.
Pelestarian pendengaran antara 20%
sampai 70%. Hampir setengah dari pasien
akan mengalami vertigo atau imbalans
pasca operasi, tetapi gejala ini hanya
memiliki dampak minimal pada aktivitas
sehari-hari. Kecepatan kompensasi
vestibular ditentukan oleh usaha pasien
untuk latihan, bila disequilibrium berlanjut
maka dilakukan terapi rehabilitasi
vestibular. Fungsi saraf fasialis juga bisa
diprediksi dengan ukuran tumor. Pada
tumor yang lebih kecil, lebih dari 90%
pasien mengalami House Brackmann
Grade I atau II. Rehabilitasi terhadap saraf
fasialis tergantung dari prinsip umum yaitu
kerusakan saraf, pemulihan dan
rehabilitasi. Jika saraf fasialis ditranseksi
intraoperasi, saraf tersebut harus di repair
lebih dulu. Fungsi saraf fasialis pasca
operasi dapat diprediksi dengan
menstimulasi saraf intraoperasi.
DIAGNOSIS BANDING
Meningioma7,8
Biasanya berasal dari basis permukaan
posterior tulang temporal atau dari petrous
ridge tetapi biasanya bukan di tengah
kanalis auditori internus. Pada
pemeriksaan radiologi dapat terjadi
hiperostosis atau erosi tulang temporal
tetapi ekspansi ke meatus auditori internus
tidak sering terjadi.
Kolesteatoma Primer
Kolesteatoma primer muncul pada dari
sisa epitel kongenital pada tulang temporal
atau fossa kranial posterior. Pada
pemeriksaan radiologi sering terdapat
destruksi tulang temporal.Pada CT khas
tidak ada enhancement dengan kontras
karena lesinya avaskular.
Kista arachnoid 7 ,8
Kista arachnoid pada fossa posterior dapat
muncul pada CPA, berdinding tipis dan
berkembang di antara lapisan arachnoid.
Schwannoma saraf fasialis. Penyakit ini
biasanya ditandai dengan gejala dan tanda
saraf fasialis.Space occupying lession pada
CPA yaitu lipoma, choroid plexus
papilloma, hemangioma,
hemangioperisitoma7,8
Tumor basis kranii
yang meluas ke CPA yaitu tumor glomus
jugulare, karsinoma telinga luar dan
tengah, post nasal space.8
Sindroma CPA
yang disebabkan vaskular yaitu basilar
artery ectasia, aneurisma dan kompresi
nervus VIII oleh lengkungan arteri
serebelar anterior inferior.
KESIMPULAN
Vestibular Schwannoma, atau neuroma
akustik, adalah tumor jinak dari sel
Schwann pembentuk mielin dari saraf
vestibulokoklearis yang umumnya
muncul dari cerebellopontine angle.
Neuroma Akustik merupakan 6% dari
seluruh tumor intrakranial dan lebih dari
90% dari semua lesi di cerebellopontine
angle. Gejala khas Vestibular
Schwannoma yang klasik adalah tuli
sensorineural asimetris progresif, tinitus
dan gangguan keseimbangan
(disequilibrium).
Pada masalah gannguan keseimbangan
pada neuroma akustik, pemeriksaan yang
dapat dilakukan ialah pemeriksaan
keseimbangan sederhana dan pemeriksaan
koordinasi. Selain itu dapat dilakukan
pula pemeriksaan elektronistagmografi
serta posturografi. Sedangkan,
pemeriksaan yang dapat dipergunakan
untuk menegakkan diagnosis Vestibular
Schwannoma adalah: audiometri,
audiometri tutur, Auditory Brainstem
Responses (ABR), reflek akustik,
Computed Tomography (CT) dan
Magnetic Resonance Imaging (MRI). Ada
tiga pilihan penatalaksanaan pasien
Vestibular Schwannoma:
1. Observasi dengan pencitraan serial
2. Bedah mikro, terdiri dari:
a. Translabirintin (TL)
b. Retrosigmoid (RS)
c. Middle fossa (MF)
3.Stereotactic radiosurgery atau radioterapi
LAPORAN KASUS
Pasien perempuan usia 46 tahun datang ke
poliklinik Neurotologi THT RSCM
dengan dikonsulkan dari bagian Bedah
Saraf RSCM dengan tumor CPA dan
direncanakan untuk pengangkatan tumor
CPA.
Pasien dengan keluhan rasa goyang saat
berjalan sejak 1 tahun yang lalu Pasien
tidak mengeluhkan adanya telinga
berdenging, keluar cairan dari telinga,
muka mencong, gangguan menelan,
gangguan gerak bahu maupun lidah pelo.
Keluhan gangguan pendengaran, vertigo,
maupun parese nervus fasialis disangkal.
Pembesaran kelenjar getah bening juga
tidak ditemukan.
Pemeriksaan status generalis didapatkan
keadaan umum sedang, kesadaran
komposmentis kooperatif, frekuensi nafas
18 kali permenit, frekuensi nadi 72 kali
permenit, tekanan darah 120/80 mmHg
dan suhu 36,9°C.
Pemeriksaan telinga kanan didapatkan
liang telinga lapang, membran timpani
perforasi subtotal. Pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum baik, kedua
liang telinga lapang, tidak tampak sekret
maupun serumen, membran timpani intak
serta reflek cahaya baik. Tes penala
didapatkan Rinne pada telinga kanan dan
kiri positif. Weber tidak ada lateralisasi.
Schwabach telinga kanan dan kiri
sesuai.Hidung didapatkan kedua kavum
nasi lapang, konka inferior dan media
eutrofi, deviasi septum tidak ada, sekret
tidak ada. Tenggorok didapatkan arkus
faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-
T1 tenang, dinding posterior faring tenang.
Audiometri telinga kanan: ambang dengar
18,75 dB dan telinga kiri: ambang dengar
16,25 dB. Pemeriksaan BERA tidak dapat
dikerjakan karena pasien tidak dapat tidur..
Sedangkan, pada periksaan speech
audiometry, didapatkan hasil yang normal
pada kedua telinga. Untuk pemeriksaan
keseimbangan sederhana seperti tes
Romberg dan Stepping, pasien tidak dapat
melakukan. Pada tes Gaze didapatkan
nistagmus fase cepat kanan. Sedangkan
pada tes head thrust didapatkan hasil
negatif. Pada MRI kepala (31/7/2013)
didapatkan tampak lesi CPA kiri mendesak
batang otak ke kanan dan menutup porus
acusticus internus kiri, akan tetapi kedua
nervus acusticus masih normal, tidak
tampak infiltrasi tumor ke nervus tersebut.
Tampak tumor melekat pada meningen
dan medesak serebelum serta ventrikel IV
dengan ukuran 4,7 x 4,5 x 3,8 cm. Tak
tampak perifokal oedem di sekitar lesi
tersebut. Kesimpulan tumor CPA kiri
melekat pada meningen sugestif
meningioma yang mendesak ventrikel IV,
batang otak serta serebelum.
Ketika pasien datang kembali pada tanggal
3 Desember 2013, didapatkan hasil
elektronistagmografi yaitu pada tes gaze
tidak diapatkan nistagmus, tes sakadik
didapatkan overshoot, tes tracking
didapatkan gelombang tipe 3 yang khas
pada kelainan system saraf pusat, tes
optokinetik didapatkan asimetris antara
telinga kanan dan kiri, tes posisi tidak ada
kelainan, serta tes kalori didapatkan
kelemahan sebesar 11% pada sisi kiri.
Pemeriksaan timpanometri didapatkan
timpanogram telinga kanan tipe A dengan
compliance 0,44 ml dan refleks akustik
ipsilaeral dan kontralateral positif serta
telinga kiri didapatkan timpanogram tipe A
dengan compliance 0,30 ml serta reflek
akustik ipsilateral hasil negatif dan
contralateral didapatkan hasil positif
DISKUSI
Telah dilaporkan kasus wanita usia 45
tahun dengan keluhan pendengaran di
telinga kiri terasa menjauh disertai rasa
goyang ketika berjalan, yang
mengindikasikan bahwa massa tumor telah
mendesak nervus vestibulokoklearis (N.
VIII).
Tujuan tatalaksana dengan Vestibular
Rehabilitation Therapy (VRT) ialah
tercapainya stabilisasi pergerakan dan
postural serta meningkatkan aktivitas
hidup sehari-hari. VRT memfasilitasi
mekanisme pengembalian keseimbangan
melalui adaptasi dan substitusi
keseimbangan, dengan pergerakan bola
mata, substitusi melalui pengelihatan,
somatosensoris, gerakan badan, dan
kebiasaan
Prognosis penyakit ini sulit diperkirakan
karena bergantung dari ketekunan pasien
menerapkan latihan rehabilitasi vestibuler.
Latihan dapat dilakukan beberapa kali
sehari setiap hari, bahkan latihan yang
singkat dapat mengembalikan pemulihan
keseimbangan.
Latihan yang berhubungan dengan mata
dan gerakan kepala adalah kunci untuk
meningkatkan stabilitas tatapan, sedangkan
latihan dilakukan sambil berdiri di atas
alas yang sempit atau bantal dengan mata
tertutup adalah kunci untuk meningkatkan
stabilitas postural. VRT dapat digunakan
pada pasien dengan lesi vestibular stabil
dengan fungsi vestibuler terkompensasi
secara buruk, terlepas dari usia mereka,
penyebab lesi mereka, dan durasi gejala
dan intensitas. Penggunaan obat yang
bekerja secara sentral dan kekurangan
penggunaan visual/somatosensori harus
dihindari.
Keselamatan adalah perhatian utama,
sehingga terapis harus selalu memantau
pasien selama sesi pengobatan. Edukasi
dan instrumen untuk keselamatan harus
selalu dapat diakses oleh pasien. VRT
mengurangi biaya pengobatan vertigo
dengan mengurangi obat yang tidak perlu
dan dengan memperpendek periode
pemulihan. Memang, VRT aman, efektif,
dan tanpa melaporkan efek samping. Saat
ini merupakan alat yang paling berguna
untuk tatalaksana gangguan keseimbangan
dan vertigo.
DAFTAR PUSTAKA
1. 1. Lal S, DeMonte F. Surgicallly curable
brain tumors of adults. Dalam:
Noseworthy JH. Neurological
Therapeutics Principles and Practice.
Volume 1. London: Martin Dunitz, 2003;
697-702.
2. Janus TJ. Yung WK. Primary
neurological tumors. Dalam: Goetz GC.
Textbook of Clinical Neurology.
Philadelphia: Saunders, 2003; 1030-1.
3. Arthurs B J et al. Gamma Knife
radiosurgery for Vestibular Schwannoma:
case report and review of the literature.
World Journal of Surgical Oncology 2009,
7:100
4. British Association of
Otorhinolaryngologists Head and Neck
Surgeon. Clinical Effectiveness Guidelines
Acoustic Neuroma (Vestibular
Schwannoma). Spring 2002, 1-21
5. Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation
of Vertigo ini Journal American Family
Physician January 15, 2006 ◆ Volume 73,
Number 2
6. Agrawal SK MD, Blevins N H MD,
Jackler R K MD. Vestibular Schwannoma
and Other Skull Base Neoplasms In:
Otorhinolaryngology 17 Head and Neck
Surgery Centennial Edition. Bc Decker
Inc.2009: 418-426
7. Derald E. Brackmann DE, Crawford JV,
Green JD. Cerebellopontine Angle Tumors
in- Bailey BJ (Ed) Head and Neck
Surgery-Otolaryngology.4th Ed. Volume
2. Philadelphia. JB. Lippincott Company.
2006: 2208-2230
8. Gimsing S. Vestibular Schwannoma:
when to look for it? The Journal of
Laryngology & Otology (2010), 124, 258–
264
9. Suryanarayanan R et al.Vestibular
Schwannoma: role of conservative
management. The Journal of Laryngology
& Otology (2010), 124, 251–257.
10. Johnson J MD, Lalwani Anil K A MD.
Vestibular Schwannoma (Acoustic
Neuroma) In : Lalwani AK, ed. Current
Diagnosis & Treatment in Otolaryngology
- Head & Neck Surgery. 2008:765-774
11. Ramsden R T. Vestibular Schwannoma
In: Scot-Brown`s Otolaryngology.
Volume3. Sixth Ed. Butterworth-
Heinemann International Editions; 3/21/1-
3/21/38
12. Matthew L Bush; Raleigh O Jones;
Jennifer B Shin. Auditory brainstem
response threshold differences in patients
with Vestibular Schwannoma: a new
diagnostic index. Ear, Nose & Throat
Journal; Aug 2008; 87,21
13. Stangerup SE , Thomasen P C, Tos M,
Thomsen J. Change in hearing during
„wait and scan‟ management of patients
with Vestibular Schwannoma. The Journal
of Laryngology & Otology (2008), 122,
673–681.
14. Shelfer J, Zapala D, Lundy L. Fall
Risk, Vestibular Schwannoma and
Anticoagulation Therapy: J Am Acad
Audiol 19:237–245 (2008)
15. Mandl ES, Vandertop WP, Meijer
OWM, Peerdeman SM. Imaging-
documented repeated intratumoral
hemorrhage in Vestibular Schwannoma: a
case report. Acta Neurochir (2009) 151:
1325-1327
16. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo-
Diagnosis and management in primary
care, BJMP 2010;3(4):a351
17. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009.
Epidemiology of vertigo, migraine and
vestibular migraine in Journal Nerology
2009:25:333-338
18. Byung In H, Hyun Seok S, Ji Soo K.
Terapi Rehabilitasi Vestibular (VRT)
:Ulasan Mengenai Indikasi, Mekanisme,
dan Latihan Inti. Available at
www.scribd.com