M.T.CARDEMIL 2010 CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE MATRONA/MATRÓN EN SHIE CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE MATRONA/MATRÓN EN SHIE

M.T.CARDEMIL 2010M.T.CARDEMIL 2010

CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE MATRONA/MATRÓN EN SHIEMATRONA/MATRÓN EN SHIE


1. Evitar el compromiso sistémico materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc)

2. Diagnostico precoz complicaciones.:síndrome de HELLP. CID

3. Prevenir la eclampsia

4. Promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria.

5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin evitar las complicaciones propias del prematuro.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


LOS PILARES DEL MANEJOLOS PILARES DEL MANEJO

DIAGNÓSTICO PRECOZDIAGNÓSTICO PRECOZ

SEGUIMIENTO ESTRICTOSEGUIMIENTO ESTRICTO

ELECCIÓN OPORTUNA DEL MOMENTO DE ELECCIÓN OPORTUNA DEL MOMENTO DE INTERRUPCIÓN INTERRUPCIÓN


MANEJO DEL SHIE ESTABLECIDOMANEJO DEL SHIE ESTABLECIDO

ANAMNESISANAMNESIS : posee antecedentes familiares de HTA o PE? : posee antecedentes familiares de HTA o PE?

ha tenido HTA antes de la gestación?ha tenido HTA antes de la gestación?

Comprometió el peso de los RN?Comprometió el peso de los RN?

presentó el cuadro antes de la semana 24 ?presentó el cuadro antes de la semana 24 ?

Ha presentado cefaleas, fotopsias ,tinitus?Ha presentado cefaleas, fotopsias ,tinitus?

Estos antecedentes definen escasa diferencias en el manejo Estos antecedentes definen escasa diferencias en el manejo pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal.pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal.


MANEJO DEL SHIEMANEJO DEL SHIE

EXAMEN FÍSICO: EXAMEN FÍSICO: Precisar niveles de la P/A en tomas seriadas . con la Precisar niveles de la P/A en tomas seriadas . con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo (paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo ( brazo izquierdo brazo izquierdo) si ) si está hospitalizada.está hospitalizada.

Compromiso de conciencia Compromiso de conciencia Observar presencia de Edema Facial y lumbar.Observar presencia de Edema Facial y lumbar. Evaluar PesoEvaluar Peso Estado de Reflejos OsteotendinososEstado de Reflejos Osteotendinosos Ex. Fondo d Ojo ( cronocidad y gravedad )Ex. Fondo d Ojo ( cronocidad y gravedad ) EXAMEN OBSTÉTRICO:EXAMEN OBSTÉTRICO: Altura Uterina; Tono Altura Uterina; Tono Presentación Fetal , Crecimiento fetal vs EG Presentación Fetal , Crecimiento fetal vs EG Madurez Cervical Madurez Cervical Edema vulvarEdema vulvar SangramientoSangramiento FCF , Movs. Fetales FCF , Movs. Fetales


MANEJO DEL SHIEMANEJO DEL SHIEEXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO

Hemograma : Hemograma : hemoconcentraciónhemoconcentración

alteración en el rcto plaquetario ( trombocitopenia) alteración en el rcto plaquetario ( trombocitopenia)

alteraciones morfológicas de las glóbulos rojos.alteraciones morfológicas de las glóbulos rojos.

( esquistocitos, crenocitos, signos de hemólisis)( esquistocitos, crenocitos, signos de hemólisis) Ex. De Orina: Ex. De Orina: búsqueda de cilindros, hematuria, bacteriuria y /o búsqueda de cilindros, hematuria, bacteriuria y /o

piuria) piuria) Uricemia: Uricemia: valor sobre los 5 mg/dl es característico de PEvalor sobre los 5 mg/dl es característico de PE Proteinuria: cualitativa o cuantitativa, Proteinuria: cualitativa o cuantitativa, sobre 300mgrs en orina de 24 sobre 300mgrs en orina de 24

hrs. o sobre 1 gr/lt en muestra aislada) hrs. o sobre 1 gr/lt en muestra aislada) Clearence de Creatinina: Clearence de Creatinina: el mejor parámetro para evaluar la función el mejor parámetro para evaluar la función

renal. Se debe recolectar orina de 24 hrs.renal. Se debe recolectar orina de 24 hrs. Pruebas hepáticas:Pruebas hepáticas: Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubina Total, LDH Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubina Total, LDH Pruebas de CoagulaciónPruebas de Coagulación : TTPA, PDF, Dímero D : TTPA, PDF, Dímero D


Diagnóstico diferencial del los síndromes hipertensivos del embarazo

HTA cr PE HTA+PE HTA transitoria

Paridad multípara primigesta multípara multípara

Semana de inicio

<20 >20 <20 >36

Antecedentes familiares

HTA PE HTA HTA

Fondo de ojo esclerosis edemaescelerosis y

edema-

Proteinuria >300 mg/L

+ o - + + -

Acido úrico > 5 mg/dl

- + + -

Deterioro función renal

+ o - + + -

PA postparto elevada normal elevada normal

Recurrencia + - + +



1. Examen obstétrico.

2. Movimientos fetales.

3. Monitorización electrónica de la FCF.

4. Biometría fetal ultrasonográfica.

5. Perfil biofísico.

6 - Velocimetría doppler territorios materno y fetal.

Vigilancia antenatal


Vigilancia fetal antenatalVigilancia fetal antenatal

Ecografía en dos períodosEcografía en dos períodos: entre las 11 y 14 semanas (tercer : entre las 11 y 14 semanas (tercer mes y entre las 22 y 25 semanas de gestación (quinto mes) mes y entre las 22 y 25 semanas de gestación (quinto mes) para evaluar flujo uteroplacentario, anomalías fetales, Permite para evaluar flujo uteroplacentario, anomalías fetales, Permite determinar riesgo de parto prematuro, RCF y PE. determinar riesgo de parto prematuro, RCF y PE.

El marcador ecográfico en la PE es el doppler de arteria uterina, que constituye una forma indirecta de evaluar el flujo útero-placentario y, por lo tanto, del desarrollo de la invasión del trofoblasto.

Los marcadores bioquímicos : indicadores de estres oxidativo aumentan al 5º mes en mujeres que desarrollan P.E en el embarazo.


TRATAMIENTO MEDICO

Preventivo?? Preventivo?? Aspirina - Calcio - AntioxidantesAspirina - Calcio - Antioxidantes

Antihipertensivos Antihipertensivos

Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes

Corticoides para maduración pulmonarCorticoides para maduración pulmonar

¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!


PrevenciónPrevención

Primaria Primaria Secundaria TerciariaSecundaria Terciaria

Prevención de que ocurra el problema

Desaconsejar el embarazo Reducir el número y la Reconocer los criterios de en el grupo de alto riesgo: severidad de las gravedad HTA crónica - > de 35 a. complicaciones Diabéticas – Nefrópatas Derivar oportunamente a Centros especializados

Planificación Familiar

Detección y tratamientotemprano del problema

C.P.N. +++ Signos de alarma (!!)

Interrupción de la gestación

Reducción de la mortalidad debida a las

complicaciones

Atención multidisciplinaria en U.T.I.

Neonatología de alta complejidad

C.P.N.


• Conocer población de riesgoConocer población de riesgo• Buena vigilancia prenatalBuena vigilancia prenatal• Manipulación síntesis de PG:Manipulación síntesis de PG: AAS 100mg/dia, al acostarse, inicio 12-16 AAS 100mg/dia, al acostarse, inicio 12-16

sem o 1mg/kg/díasem o 1mg/kg/día No demostrado en trabajos prospectivos y No demostrado en trabajos prospectivos y

randomizados.randomizados.

PREVENCIÓNPREVENCIÓN


PREVENCIÓN DE LA PEPREVENCIÓN DE LA PE

El Acido Acetilsalicílico en dosis de 75-85 mgrs diarios inhibe El Acido Acetilsalicílico en dosis de 75-85 mgrs diarios inhibe la producción de tromboxano A2 de las plaquetas sin afectar la producción de tromboxano A2 de las plaquetas sin afectar la producción endotelial de PGI2, con lo que se restablece el la producción endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance Pc/ Tx.balance Pc/ Tx.

El uso profiláctico de Aspirina se recomienda a partir de las El uso profiláctico de Aspirina se recomienda a partir de las 14ª sem en:14ª sem en:

- Mujeres con antecedentes de Hipertensión , RCIU recurrente - Mujeres con antecedentes de Hipertensión , RCIU recurrente en 2 o más gestaciones anteriores en 2 o más gestaciones anteriores

- Hipertensas Crónicas- Hipertensas Crónicas - Enfermedades autoinmunes( SAAF)- Enfermedades autoinmunes( SAAF) - Aumento de la reactividad vascular en el Iiº trimestre - Aumento de la reactividad vascular en el Iiº trimestre A estas pacientes se les indica además Dieta hiperproteica , A estas pacientes se les indica además Dieta hiperproteica ,

suplementación de Calcio ( 1 gr) y reposo relativo DLIsuplementación de Calcio ( 1 gr) y reposo relativo DLI El uso de Aspirina no se ha asociado a complicaciones El uso de Aspirina no se ha asociado a complicaciones

hemorrágicas de la madre ni del RN.hemorrágicas de la madre ni del RN. Las evidencias señalan disminución de las formas graves y Las evidencias señalan disminución de las formas graves y

menor incidencia de RCIU. menor incidencia de RCIU.


AntiAntioxidantes en la prevención de P.E.oxidantes en la prevención de P.E.Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam RRumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam R

Cochrane Review In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Cochrane Review In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update SoftwareOxford: Update Software..

Los estudios no son concluyentesLos estudios no son concluyentes

Los antioxidantes Los antioxidantes parecerían reducir el riesgo parecerían reducir el riesgo de preeclampsia y RCIUde preeclampsia y RCIU

Deben esperarse los resultados de estudios en Deben esperarse los resultados de estudios en curso antes de recomendar el uso de los curso antes de recomendar el uso de los antioxidantes en la práctica clínicaantioxidantes en la práctica clínica


TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOTRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO


Hospitalización

No Cumplimiento IndicacionesNo Cumplimiento Indicaciones Agravamiento PatologíaAgravamiento Patología Deterioro Unidad Feto-PlacentariaDeterioro Unidad Feto-Placentaria Preeclampsia SeveraPreeclampsia Severa Casos Sociales :extrema ruralidad.Casos Sociales :extrema ruralidad.


Uso de AntihipertensivosUso de Antihipertensivos

Antihipertensivos orales si PAD es igual a 100mmHg.Antihipertensivos orales si PAD es igual a 100mmHg.

Antihipertensivos vía ev en Crisis hipertensiva ( si la PA es Antihipertensivos vía ev en Crisis hipertensiva ( si la PA es mayor o igual a 170/110 mmHg mayor o igual a 170/110 mmHg

.. Drogas de elecciónDrogas de elección: : Labetalol.Labetalol.

Antagonistas del calcio: Antagonistas del calcio: NifedipinoNifedipino

Los inhibidores de la Enzima convertidora están absolutamente Los inhibidores de la Enzima convertidora están absolutamente contraindicados porque deterioran la perfusión fetalcontraindicados porque deterioran la perfusión fetal


ANTIHIPERTENSIVOS EN USO.ANTIHIPERTENSIVOS EN USO.

LABETALOLLABETALOL Bloqueador beta no selectivo y alfa 1 post-sináptico .Bloqueador beta no selectivo y alfa 1 post-sináptico . Disminuye la resistencia vascular sistemica y la FC sin Disminuye la resistencia vascular sistemica y la FC sin

modificar flujo uteroplacentario, renal, cerebral ni coronariomodificar flujo uteroplacentario, renal, cerebral ni coronario

NIFEDIPINONIFEDIPINO bloqueador de calcio que se administra por vía oral; produce

una vasodilatación arteriolar y por tanto, reduce la post-carga, sin modificación del flujo

aumenta en forma significativa la diuresis, debido a su efecto vasodilatador arteriolar renal.


FARMACO DOSIS RECOMENDACIONES

Hidralazina 5 mgrs ev Repetir en bolos de 5-10 mgrs hasta estabilizar P/A entre 140-150 / 90-100 mmHg

Labetalol 10-20 mgrs ev Repetir cada 10 a 20 min doblando dosis hasta alcanzar dosis máxima ( 300 mgrs).

Nifedipino 10 mgrs / oral ( no sublingual )

Repetir en 20 min hasta completar 40 mgrs; luego administrar 10-20 mgrs c/ 4- 6 hrs.

FARMACVOTERAPIA EN CRISIS HIPERTENSIVA


Alteración del patrón circulatorio r/c aumento de la resistencia vascular periférica y manifestado por P/A de........

Alteración de la perfusión tisular general; cerebral, hepática , renal r/c vasoespasmo y daño endotelial , manifestado por :irritabilidad sensorial, Pruebas hepáticas alteradas. Pruebas renales , Oliguria, proteinuria, etc.

Alteración de la perfusión utero-placentaria r/c isquemia y manifestado por disminución del crecimiento y nutrición fetal y/o signos sospechosos de

Hipoxia, DPPNI

Potencial / Real Allteración del bienestar fetal r/c insuficiencia placentaria por falla en la perfusión , manifestado por Dips II, variabilidad disminuída

, Taquicardia fetal, bradicardias . Potencial riesgo de interrupción prematura de la gestación Potencial riesgo de complicaciones asociadas al daño sistémico

PROBLEMAS DE SALUD REALES Y POTENCIALES


TRATAMIENTO P.E. MODERADATRATAMIENTO P.E. MODERADA

HospitalizaciónHospitalización Reposo , de preferencia en DLI Reposo , de preferencia en DLI Regimen común normosódico Regimen común normosódico CSV : P/A, FC, ROT, FR, LCF cada 4 hrs. TNS diarioCSV : P/A, FC, ROT, FR, LCF cada 4 hrs. TNS diario Peso y diuresis diaria Peso y diuresis diaria Monitoreo de la Condición UFP ( Perfil, ECO, Doppler )Monitoreo de la Condición UFP ( Perfil, ECO, Doppler ) Exs. de laboratorio semanales o bisemanales.Exs. de laboratorio semanales o bisemanales. Uso de Antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 Uso de Antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100

mmHg.mmHg. Interrupción del embarazo según normas.Interrupción del embarazo según normas. Mantención de antihipertensivos post-parto según evolución Mantención de antihipertensivos post-parto según evolución


TRATAMIENTO P.E. SEVERATRATAMIENTO P.E. SEVERA

Hospitalizar en Hospitalizar en sala oscurasala oscura , libre de ruidos y estímulos ) , libre de ruidos y estímulos ) Reposo AbsolutoReposo Absoluto ( DLI) ( DLI) Regimen 0 a regimen livianoRegimen 0 a regimen liviano normosódico sg tolerancia y normosódico sg tolerancia y

condición.condición. Control estricto de la ingesta hídrica : Control estricto de la ingesta hídrica : Balance HídricoBalance Hídrico Control signos vitales maternos y fetales. P/A ,FC, FR, ROT, Tª Control signos vitales maternos y fetales. P/A ,FC, FR, ROT, Tª

entre 1 a 2 hrs.entre 1 a 2 hrs. Control FCF: Control FCF: monitoreo electrónico intermitentemonitoreo electrónico intermitente c/1 a 2 hrs. sg c/1 a 2 hrs. sg

gravedad .gravedad . Control diuresis horariaControl diuresis horaria : instalación Sonda Foley. : instalación Sonda Foley. Control Control peso diariopeso diario./ observación edemas ./ observación edemas Referencia de indicadores alterados : Referencia de indicadores alterados : signos neuroftálmicos +,signos neuroftálmicos +, crisis hipertensiva, Oliguria. crisis hipertensiva, Oliguria. Registros actualizados y completos.Registros actualizados y completos. Organización y preparación de la unidad de atención por Organización y preparación de la unidad de atención por

eventual emergencia.eventual emergencia.


TRATAMIENTO P.E. SEVERA. Continuación ….TRATAMIENTO P.E. SEVERA. Continuación ….

AnticonvulsivanteAnticonvulsivante: Sulfato de Magnesio, en dosis de carga y : Sulfato de Magnesio, en dosis de carga y de mantención.de mantención.

Antihipoertensivos orales o e/vAntihipoertensivos orales o e/v según presencia de Crisis según presencia de Crisis hipertensiva.hipertensiva.

Exámenes de laboratorio diariosExámenes de laboratorio diarios : cada 6 hrs. : cada 6 hrs. ( hemograma,Uricemia)( hemograma,Uricemia) Inducción de madurez pulmonarInducción de madurez pulmonar según normas según normas Interrupción del embarazo Interrupción del embarazo Vía del Parto preferentemente vaginal previo Vía del Parto preferentemente vaginal previo Test.Tolerancia Test.Tolerancia

a las C.Ua las C.U, intentar Inducción Oxitócica, intentar Inducción Oxitócica Anestesia Peridural ContinuaAnestesia Peridural Continua según conteo Plaquetas. según conteo Plaquetas. En el post-parto mantención en sala Aislamiento bajo En el post-parto mantención en sala Aislamiento bajo

vigilancia estricta , con anticonvulsivantes e vigilancia estricta , con anticonvulsivantes e antihippertensivos.antihippertensivos.


TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTETRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE


• Opuesto a iones de calcio= disminuye liberación de acetilcolina •Todo el magnesio es eliminado por los riñones•La excreción renal después de una infusión de magnesio es de 100% en 8 horas en mujeres no embarazadas con función renal normal•Es controversial el uso de Sulfato de Magnesio en mujeres con compromiso de la función renal•En pacientes con enfermedad renal la excreción es proporcional a la alteración del clereance de creatinina•No produce cambios significativos frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina

CONSIDERACIONES SOBRE EL SULFATO DE MAGNESIO


Prevención de convulsionesPrevención de convulsiones¡¡S0¡¡S044Mg droga de elección indiscutida!!Mg droga de elección indiscutida!!

Dosis de ataque: 4 a 6 g E.V lento a pasar en 20 min.

Mantenimiento: 8g / 500 cc de SG 5% en BIC a 1-2 grs/horaVigilancia estricta de

Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca maternaReflejosDiuresisLCF

Antídoto: Gluconato de Calcio: 1 g E.V.


Corticoides para maduración Corticoides para maduración pulmonarpulmonar


Corticoides para maduración pulmonarCorticoides para maduración pulmonar

La evidencia científica avala sin discusión la efectividad de los corticoides para:

Reducir en un 50% la incidencia del SDR

Reducir la mortalidad neonatal

Disminuir la incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular

Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días)Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días)


¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!


Término del embarazoTérmino del embarazoCondiciones maternas Condiciones fetalesCondiciones maternas Condiciones fetales

Eclampsia repetidaEclampsia repetida Plaquetas < 100000Plaquetas < 100000 Sindrome HellpSindrome Hellp Edema pulmonarEdema pulmonar Deterioro renalDeterioro renal D.P.P.N.I.D.P.P.N.I. Cefalea severa per-Cefalea severa per-

sistente o trastornos sistente o trastornos visuales visuales

Dips III graves o Dips III graves o Dips II repetidosDips II repetidos

I.L.A. < 2 cmI.L.A. < 2 cm Peso fetal estimado Peso fetal estimado

x eco x p 5ºx eco x p 5º Doppler con flujo Doppler con flujo

umbilical reverso umbilical reverso


ECLAMPSIA

Concepto:Concepto:convulsión tónico-clónicaconvulsión tónico-clónica

FrecuenciaFrecuencia:<1% de las PE(50% anteparto,25%intrap :<1% de las PE(50% anteparto,25%intrap 25%postp)25%postp)

Fisiopatología:Fisiopatología:

Igual que PE+isquemias cerebralesIgual que PE+isquemias cerebrales

por vasoespasmo, microhemorragias focales o hemorragia por vasoespasmo, microhemorragias focales o hemorragia fulminantefulminante


ECLAMPSIAECLAMPSIA

ClínicaClínica

• Fase prodrómicaFase prodrómica (horas o minutos) Signos y (horas o minutos) Signos y síntomas de PE gravesíntomas de PE grave

• Fase de convulsión tónica Fase de convulsión tónica (15-20 seg(15-20 seg))• Fase de convulsión clónicaFase de convulsión clónica ((1-3 min)1-3 min)• Fase de comaFase de coma (segundos o 2-5 min) (segundos o 2-5 min)


1. Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos).

2. Vía aérea y venosa permeables.

3. Yugulación de la crisis convulsiva: contención de la paciente :lateralización , baja lengua , fijación de articulaciones para prevenir lesiones.Se inicia administración sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantención. En casos extremos se puede usar Pentotal en dosis de 100 a 200 mg IV.

4. Disminución de la PA si la hipertensión es severa: usar las drogas de uso endovenoso mencionadas

5. Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca.

6. Exámenes de laboratorio seriados

TRATAMIENTO ECLAMPSIA


TRATAMIENTO ECLAMSIA, continuaciónTRATAMIENTO ECLAMSIA, continuación

7. Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea.

El tto. del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona

8. Resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Según las condiciones clínicas y obstétricas se decidirá la vía de parto, privilegiando la vía vaginal.

9. En el postparto inmediato es recomendable la mantención de estas pacientes en unidades de cuidado intensivo.


Seguimiento post-partoSeguimiento post-parto

La paciente puérpera que ha cursado con SHIE debe La paciente puérpera que ha cursado con SHIE debe mantenerse en control de PA y sintomatología mantenerse en control de PA y sintomatología

En el caso de SHIE severo se dbe continuar con terapia En el caso de SHIE severo se dbe continuar con terapia de Sulfato de Magnesio al menos por 24 hrs. y ello de Sulfato de Magnesio al menos por 24 hrs. y ello implica mantenerla en sala de aislamiento y vigilancia implica mantenerla en sala de aislamiento y vigilancia estricta.estricta.

Los parámetros clínicos y de laboratorio tienden a Los parámetros clínicos y de laboratorio tienden a normalizarse en los primeros 10 díasnormalizarse en los primeros 10 días

Las pacientes con PE pura tienen baja posibilidad de Las pacientes con PE pura tienen baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores.recurrencia en embarazos posteriores.


EL MEJOR TRATAMIENTO DEL SHIE

……..LA PREVENCIÓN

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