MR Jumat 11 Desember 2015

Morning Report

12 Januari 2016

2

Nama Pasien Usia Diagnosa

Tn. Faisal Arief 40 thn Close Fracture Fibula 1/3 Proximal S

Tn. Sukirno 38 thn Close fracture costae VII-X posterior dextra + hematothorax + vulnus ekskoriatum

Ny. Kapsah 63 thn Selulitis + DM tipe II + Ulkus diabetikum wagner grade I +HT

Tn. Lukman Hakim 38 thn Suspek batu saluran kemih

Ny. Urifah 30 thn Appendicitis kronik eksersebasi akut

Tn. M. Subekti 51 thn Batu uretra

Tn Njono 41 thn Vulnus scissum regio antebrachii sinistra

3

Identitas Pasien• NAMA : Tn. Faisal Arief• USIA : 40 tahun • JENIS KELAMIN : Laki-laki• ALAMAT : Mulyosari Mas 122• AGAMA : Islam • SUKU : Jawa• Jam kejadian : 08.00• Jam datang : 09.47• Jam periksa : 09.50

4

Anamnesa• Keluhan utama : Nyeri pada Lutut kiri• RPS :• RPD : HT (-), DM (-) alergi (-)• RPK : HT (-), DM (-)

5

• A : tidak ada alergi• M : belum mendapat pengobatan• P : (-)• L : 07.00• E : Jatuh Terpeleset

6

Primary Survey• Airway dan C spine immobilization : bebas • Breathing : spontan. RR : 18 x/ menit• Circulation : Baik Tensi : 110/80 mmHg T:

36,2 axiller Nadi : 80x/menit • Disability : kesadaran CM, GCS : 456,

Pupil : Bulat, Isokor 2mm/2mm RC (+/+), Status Neurologis :

• Exposure: -

7

Secondary survey

• Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-• Cervical spine : dbn• Thorax :cor : I: ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis tidak terabaP:batas kanan : ICS IV parasternal

line dextra batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra

A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

8

• Pulmo I : normochestP: gerak nafas simetris P: sonor A: vesikular, Rh -/-, Wh -/-

• Adomen I: flat A: BU normalP: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/LP: timpani

• Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/- +/+ -/-CRT <2 dtk Nyeri pada Lutut kiri (+)

9

Regio Cruris Sinistra• Look : Edema (-)

Feel :• Move :• AVN :

10

11

Diagnosis• Close fracture fibula 1/3 proximal S

12

Planning Terapi• Wound toilet• Inj. Tetagam 1x250 iu• Inj. Terfacef 2x1• Inj. Antrain 3x500 mg

13

Planning diagnosis• Foto genu S AP / Lateral

14

Foto Genu Sinistra AP/ Lateral

15

Diagnosis

Open fracture digiti I proximal sinistra + dislokasi metacarpophalangeal joint + vulnus ekskoriatum digiti I sinistra

Terapi : konsul bedah orthopedi

16

Identitas Pasien• NAMA: Tn. Sukirno• USIA : 38 tahun • JENIS KELAMIN : Laki-Laki• ALAMAT : Jl. Kalijudan tarna 6 kav 22 sby• PEKERJAAN : Mandor bangunan• PENDIDIKAN : SD• AGAMA : Islam • SUKU : Jawa• STATUS PERNIKAHAN : menikah• NO. HP : 081331282173• NO. REGISTER : 756538• Jam kejadian : 16.30• Jam datang : 17.20• Jam periksa : 17.28

17

Anamnesa• Keluhan utama : Nyeri dada kanan bila bernafas• RPS : Saya datang ke UGD RS Haji diantar oleh teman saya

dengan naik mobil karena saya merasa nyeri pada dada kanan bila bernafas. Rasa nyeri ini bermula setelah saya jatuh dari balkon lantai 2 setinggi kurang lebih 3 meter di tempat kerja saya. Saya jatuh dengan posisi miring dengan dada kanan membentur patokan kran dari semen. Setelah kejadian, dada saya memar, tetapi tidak keluar darah. Saya sadar sebelum, saat, dan setelah kejadian. Saya ingat urutan kejadian. Saya tidak nyeri kepala, mual, dan muntah. Saya tidak punya riwayat darah tinggi dan kencing manis, serta alergi. Saya makan terakhir pukul 12.00.

• RPD : DM (-), HT (-), Alergi (-)• RPK : DM (-), HT (-)

18

• A : tidak ada alergi• M : belum mendapat pengobatan• P : -• L : nasi campur jam 12.00• E : terjatuh dari balkon lantai 2 (3 meter)

19

Primary Survey• Airway dan C spine immobilization : bebas • Breathing : spontan . RR : 48 x/ menit• Circulation : Baik Tensi : 110/70 mmHg T:

36,8 axiler Nadi : 68x/menit • Disability : kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6

Pupil : bulat isokor diameter 3mm +/+, reflek cahaya +/+

• Exposure: jejas (+) : ekskoriasi setinggi costae 7-10 pada sisi anterior axillary – midaxillary line kanan

20

Secondary survey• Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-• Cervical spine : dbn, stabil• Thorax :

- Jejas (+) ekskoriasi setinggi costae 7-10 pada sisi anterior axillary – midaxillary line kanan

cor : I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P:batas kanan : ICS IV parasternal line dextra batas

kiri : ICS V midclavicular line sinistra A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

21

• Pulmo I : normochestP: gerak nafas simetris P: redup/sonor A: vesikular ↓/+, Rh +/-, Wh -/-

• Adomen I: flat A: BU (+)normalP: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb P: timpani

• Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/- CRT<2” +/+ -/-

22

• Airway dan C spine immobilization : bebas

• Breathing : spontan . RR : 48 x/ menit

• Circulation : Baik Tensi : 110/70 mmHg T: 36,8 axiler Nadi : 68x/menit

• Disability : kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6 Pupil : bulat isokor diameter 3mm +/+, reflek cahaya +/+

• Exposure: jejas (+) : ekskoriasi setinggi costae 7-10 pada sisi anterior axillary – midaxillary line kanan

• I : normochestP: gerak nafas

simetris P: redup/sonor A: vesikular ↓/+, Rh

+/-, Wh -/-

23

Regio thorax dextra lateral• Look : vulnus ekskoriatum 7,8x4,6 cm, edema (+),

bleeding (-), deformitas (-)• Feel : Nyeri tekan (+) edema (+) hangat (+) krepitasi (+)

24

Planning Diagnosis• Lab : DL, BGA• Foto thorax PA• Foto thoracolumbal AP/lateral• Foto pelvis • Foto calcaneus• Foto fhorax post insersi chest tube

25

Diagnosa• Suspect close fracture costae

26

DL• Hb : 13,0• Leuko : 20.260• Hct : 38,9• Trombosit : 251.000

BGA : • pH = 7,492• pCO2 = 31,5• pO2 = 234,4• HCO3 = 25,5

27

Foto Thorax

28

Foto Thoracolumbar

29

Foto Pelvis

30

Foto Calcaneus

31

Foto fhorax post insersi chest tube

32

33

Diagnosis• Close fracture costae VII-X posterior

dextra + Flail chest + Hematothorax + Vulnus ekskoriatum

34

Planning Terapi• Informed consent• Masker O2 8 lpm• WSD• Inf RL 1000cc• Pasang kateter• Inj Terfacef 2x1 g• Inj Sanmol 3x500 mg• Plester lebar

35

Identitas Pasien• NAMA: Ny. Kapsah• USIA : 63 tahun • JENIS KELAMIN : Perempuan• ALAMAT : Jln Semampir Rt 14 RW 5 No 20 Sby• PEKERJAAN : Ibu rumah tangga• PENDIDIKAN : SD• AGAMA : Islam • SUKU : Jawa• STATUS PERNIKAHAN : menikah• NO. HP : 0812562320• NO. REGISTER : 260479• Jam kejadian : 08.15• Jam datang : 08.57• Jam periksa : 09.05

36

Anamnesa• Keluhan utama : Rasa panas dan bengkak pada kaki kiri• RPS : Saya datang ke UGD RS haji jam 08.57 dengan naik mobil

diantar oleh anak saya, karena saya merasa panas dan bengkak pada punggung kaki kiri hingga pergelangan kaki, disertai punggung kaki saya memerah, tapi tidak merasa nyeri. Bengkak dan rasa panas muncul tiba – tiba tadi pagi. Sebelumnya tidak ada luka ataupun jatuh atau terbentur sesuatu. Pada jari kaki ke4 juga terdapat luka dan ada sedikit nanah. Saya tidak mengalami demam sebelumnya. Saya memiliki riwayat kencing manis sejak 10 tahun lalu, rutin kontrol ke poli penyakit dalam dan mendapat obat suntik. Saya pernah operasi pembersihan luka pada kaki kanan saya 1 tahun yang lalu, dan sekarang sudah baik. Saya juga memiliki hipertensi sejak 5 tahun lalu, dan juga rutin minum obat. Saya juga mempunyai riwayat sakit jantung. Saya tidak punya alergi obat.

• RPD : DM (+), HT(+) , sakit jantung (+), alergi (-)• RPK : HT (+), DM (+)

37

• A : tidak ada alergi• M : insulin , obat hipertensi• P : DM (+), HT (+), sakit jantung (+)• L : bubur ayam jam 06.00• E : tiba-tiba kaki kiri bengkak dan panas

38

Primary Survey• Airway dan C spine immobilization : bebas • Breathing : spontan. RR : 20 x/ menit• Circulation : Baik Tensi : 170/100 mmHg

T: 36,5 axiller Nadi : 72x/menit • Disability : kesadaran CM• Exposure: eritema regio dorsum pedis

sinistra, ulkus digiti IV padis sinistra

39

Secondary survey



line dextra batas kiri : anterior axilary lineA: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

40



• Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/- +/+ -/+CRT <2 dtk

41

Status lokalisRegio dorsum pedis sinistra• I : eritema 9,3x5,5 cm, edema (+) deformitas (-)• P : Nyeri tekan (-) hangat (+) fluktuasi (-)Regio Digiti I pedis sinistra• I: Ulkus 2,8x1 cm warna merah kehitaman, Pus

(+), edema (-), tendon exposure (-), bone exposure (-), bleeding (-)

• P : Nyeri (-) hangat (-) edema (-)

42

Diagnosis• Selulitis + DM tipe II + Ulkus diabetikum

wagner grade I +HT

43

Planning diagnosis• DL• GDA• Foto pedis S AP/lat

44

Planning Terapi• Inform Consent• Wound toilet• Kompres luka• Inj Terfacef 2x1gr• Terapi DM & HT dilanjutkan

45

• DL• Hb : 10,0• Leuko : 14.190• Hct : 30,2• Trombosit : 430.000

• GDA : 236

46

Identitas Pasien• NAMA: Ny. Lukman Hakim• USIA : 38 tahun • JENIS KELAMIN : Laki-laki• ALAMAT : Jln Platuk Donomulyo I F/3 Sby• PEKERJAAN : Pegawai swasta• PENDIDIKAN : S1• AGAMA : Islam • SUKU : Jawa• STATUS PERNIKAHAN : menikah• NO. HP : 08125239847• NO. REGISTER : 569496• Jam kejadian : 16.00• Jam datang : 17.48• Jam periksa : 17.50

47

Anamnesa• Keluhan utama : Nyeri pinggang kiri• RPS : • Saya datang ke UGD RS Haji jam 17.48 dengan naik mobil di antar

oleh saudara-saudara saya karena saya merasa nyeri pinggang kiri. Nyeri saya rasakan sejak jam 4 sore. Nyeri menjalar ke perut bagian depan dan ke sekitar kemaluan. Nyeri makin hebat bila saya buang air kencing. Buang air kencing saya anyang-anyangan, namun tidak berdarah. Saya memiliki riwayat kencing batu 5 tahun yang lalu dan membaik sendiri tanpa operasi. 2 tahun yang lalu saya di USG dan masih didapatkan batu pada saluran kencing saya. Sejak itu saya sudah lama tidak kontrol ke poli urologi. Saya tidak demam. Saya tidak memiliki alergi apapun.

• RPD : DM (-), HT(-) , alergi (-)• RPK : HT (-), DM (-)

48

• A : tidak ada alergi• M : batugin• P : kencing batu• L : nasi campur jam 13.00• E : 5 tahun lalu BSK (+) belum pernah dioperasi

49


36,5 axiller Nadi : 80x/menit • Disability : kesadaran CM• Exposure: (-)

50

Secondary survey


P: ictus cordis tidak terabaP:batas kanan : ICS IV parasternal line dextra batas kiri : ICS V midclavicular lineA: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

51



• Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/- +/+ -/-CRT <2 dtk

52

Status urologiFlank mass : -/-Nyeri tekan : -/-Nyeri ketuk : -/-VU : kosongGE : dbnRT : TSA (+) N, mukosa licin, massa (-), nyeri

tekan (-)

53

Diagnosis• Suspek batu saluran kemih

54

Planning diagnosis• DL• UL• BOF• IVP

55

Planning Terapi• Informed Consent• Inj. Antrain 500 mg (1/2 amp)• Inj. Ondancetron 4mg (1 amp)• As.mefenamat 3x500mg• Kontrol ke poli urologi

56

Pemeriksaan penunjang• DL

• Hb : 16,2• Leuko : 13.400• Hct : 45,3• Trombosit : 218.000

• UL • Bj : 1.020 Urobilin N• pH 6.0 Bilirubin (-)• Nitrit (-) Sedimen : eri 3-5• Protein +1 leuko 0-1• Glukosa N cylind (-)• Keton +1 epitel 1-2

bact (-) cryst : ca

oxalat (+)

57

Identitas Pasien• NAMA: Ny. Urifah Kurniawati• USIA : 30 tahun • JENIS KELAMIN : Perempuan• ALAMAT : Jln Wonokusumo lor 6/55 Surabaya• PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga• PENDIDIKAN : SMA• AGAMA : Islam • SUKU : Jawa• STATUS PERNIKAHAN : menikah• NO. HP : 082236579986• NO. REGISTER : 756611• Jam kejadian : 09.00• Jam datang : 10.50• Jam periksa : 10.55

58

Anamnesa• Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah• RPS : • Saya datang ke UGD RS Haji jam 10.50 dengan naik mobil di

antar oleh saudara saya karena saya merasa nyeri pada perut kanan bawah saya. Nyeri saya rasakan sejak jam 09.00 pagi tadi, nyerinya saya rasakan hilang timbul. Awalnya nyeri saya rasakan di ulu hati lalu sekarang berpindah ke perut kanan bawah. Saya merasa mual dan muntah, saya sempat muntah 2x berupa cairan dan saya menjadi tidak nafsu makan. Saya tidak merasa demam dan saya pernah mengalami hal yang sama seperti ini 2,5 tahun yang lalu namun membaik dengan rawat jalan. Saya tidak memiliki alergi dan saya terakhir makan bubur pukul 06.00

• RPD : DM (-), HT(-)• RPK : -

59

• A : tidak ada alergi• M : asam. mefenamat• P : -• L : bubur jam 06.00• E : nyeri perut kanan bawah

60


36 axiller Nadi : 80x/menit • Disability : kesadaran CM• Exposure: -

61

Secondary survey



line dextra batas kiri : anterior axilary lineA: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

62




63

Regio Abdomen Kanan Bawah• I : distensi (-)• A : bising usus (+) normal• P : supel, nyeri tekan McBurney (+), Rebound

phenomen (+), Rovsing sign (+),Psoas sign (+), Obturator, massa di iliaka kanan (-)

• P : pekak hepar (+)

• RT : TSA(+)N, mukosa licin, massa (-), Nyeri tekan arah jam 11-12

• HS : Feses (-), darah (-), Lendir (-)

64

Hasil Pemeriksaan Penunjang

• Hasil USG abdomen (26 November 2015) :• Mc Burney : kesan tampak area hyperechoic

dengan intensitas echo heterogen berbatas kurang tegas dengan diameter +/- 0,96cm yang non compressible, non peristaltik dan terasa nyeri saat probe ditekan

• Kesimpulan : nyeri tekan probe disertai gambaran area hyperechoic kecil dengan intensitas echo heterogen yang non compressible, non peristaltik di regio Mc Burney memungkinkan suatu gambaran appendicitis kronis.

65

Planning Diagnosis• Lab : DL, UL, plano test

66

Diagnosa• Appendicitis kronik eksersebasi akut

67

Planning terapi• MRS• Pro Appendiktomi

68

Hasil Lab• DL : Hb 12,3

WBC 5.910 Trombosit 234.000 Hct 36,9

• UL : Bj 1.025 Keton (-) pH 6,0 Urobilin Normal

Nitrit (-) Biliirubin (-) Protein (-) Sedimen eri 0-1 Glukosa (-) leuko 1-3

cylinder (-) epitel (-) bakteri (-) cryst (-) lain2

(-)• Plano test (-)

69

Identitas Pasien• NAMA: Tn M Subekti• USIA : 51 tahun • JENIS KELAMIN : Laki-laki• ALAMAT : Jln Mojo Kidul 54 A Surabaya• PEKERJAAN : Guru SMP• PENDIDIKAN : S1• AGAMA : Islam • SUKU : Jawa• STATUS PERNIKAHAN : menikah• NO. HP : 08223658986• NO. REGISTER : 450724• Jam kejadian : 11.00• Jam datang : 12.10• Jam periksa : 12.15

70

Anamnesa• Keluhan utama : Kencing bewarna merah• RPS : • Saya datang ke UGD RS Haji jam 12.10 dengan naik mobil di antar

oleh istri saya karena saya kencing saya bewarna merah. Kencing saya bewarna merah sejak pukul 11.00. sebelumnya sejak 3 hari yang lalu saya merasa nyeri pada pinggang kanan saya tetapi sejak tadi pagi nyeri itu hilang tetapi saya menjadi merasa nyeri pada saat buang air kecil terutama pada bagian ujung penis saya dan kencing saya menjadi tidak lancar. Saya juga merasa nyeri pada saat penis saya disentuh. Sejak pagi ini kencing saya menjadi tidak lancar. 3 tahun yang lalu kencing saya pernah memiliki keluhan yang sama tetapi keluhannya hilang setelah batu nya keluar. Saya tidak punya riwayat darah tinggi, kencing manis, serta alergi. Terakhir kali saya makan pukul 09.00

• RPD : DM (-), HT(-)• RPK : -

71

• A : tidak ada alergi• M : asam. mefenamat• P : batu saluran kemih• L : nasi dan kare 09.00• E : nyeri pinggang sejak tiga hari yang lalu

72

Primary Survey• Airway dan C spine immobilization : bebas • Breathing : spontan. RR : 20 x/ menit• Circulation : Baik Tensi : 160/110 mmHg

T: 37 axiller Nadi : 100x/menit • Disability : kesadaran CM• Exposure: batu pada OUE

73

Secondary survey



line dextra batas kiri : ICS V midaxillary lineA: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

74




75

Status UrologiFlank mass : -/-Nyeri tekan : -/-Nyeri ketok : -/-VU : KosongGE : tampak batu pada OUE

76

Diagnosis• Batu uretra

77

Planning diagnosis• BOF tampak penis

78

Planning Terapi• Inform Consent• Dorsal meatotomy• Asam mefenamat 3x500 mg• Cefixime 2x100 mg

79

Identitas Pasien• NAMA: Tn Njono• USIA : 41 tahun • JENIS KELAMIN : Laki-laki• ALAMAT : Jln Keputih Tegal Timur Kav.5 Sby• PEKERJAAN : Kuli bangunan• PENDIDIKAN : SD• AGAMA : Islam • SUKU : Jawa• STATUS PERNIKAHAN : menikah• NO. HP : 085100608236• NO. REGISTER : 756626• Jam kejadian : 17.30• Jam datang : 18.00• Jam periksa : 18.06

80

Anamnesa• Keluhan utama : Luka pada lengan kiri bawah• RPS : • Saya datang ke UGD RS Haji jam 18.00 dengan naik sepeda

motor di antar oleh teman saya karena luka pada lengan kiri bawah. Luka terjadi karena tertusuk pecahan kaca di tempat kerja saya. Setelah itu, keluar darah +1/4 gelas aqua. Darah mengalir terus, tidak berhenti-berhenti. Lengan saya terasa kemeng, tetapi masih bisa digerakkan. Kemudian, saya tutup luka saya dengan kain dan baju. Saya tidak punya riwayat darah tinggi ataupun kencing manis. Saya juga tidak punya alergi. Saya makan terakhir pada pukul 17.30

• RPD : DM (-), HT(-)• RPK : -

81

• A : tidak ada alergi• M : bebat dengan kain & baju• P : -• L : nasi dan mie pk 14.00• E : tertusuk kaca di tempat kerja pk 17.30

82


37 axiller Nadi : 92x/menit • Disability : kesadaran CM• Exposure: vulnus scissum regio

antebrachii S

83

Secondary survey



line dextra batas kiri : ICS V midaxillary lineA: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

84


• Adomen I: flat A: BU normalP: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttbP: timpani


85

Status LokalisRegio antebrachii S : L : Vulnus scissum 2,5x1x1,5 cm, bleeding (+),

edema (-), deformitas (-), bone exposure (-)F : Nyeri tekan (+), hangat (-), krepitasi (-)M : ROM bebasAVN : A.Radialis (+) CRT<2”

86

Diagnosis• Vulnus scissum regio antebrachii S

87

Planning Terapi• Informed Consent• Wound toilet• Hecting• Inj. Tetagam 250 iu• Asam mefenamat 3x500 mg• Amoxiclav 3x500 mg

88

Documents

MR Jumat 11 Desember 2015