MORNING REPORTSABTU, 03 OKTOBER 2015Pembimbing :dr. , Sp.PD

Dokter Muda Jaga :WAYAN, buana, HARVEY

RESUME PASIEN TRIASE

Syarifudin/L/49thn/diare akut+dehidrasi Mustakin/L/53thn/asma bronciale derajat sedang Semah/P/38thn/CKD Deni Suryani/P/38thn/susp. Hepatitis Hj. Hermnawati/P/49thn/asma bronciale derajat sedang

IDENTITAS Nama : B Harnawati Umur : 54 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Bungtiang, Lombok Timur Pekerjaan : PNS Suku : Sasak Agama : Islam Status : Menikah MRS : 02 Oktober 2015 RM : 555080 Tgl Pemeriksaan : 02 Oktober 2015 Ruangan : Kenanga 220

ANAMNESISKU : PUSINGRPS :

Pasien datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan nyeri perut dan pusing setelah HD jumat pagi. Pasien mengeluhkan pusing dirasakan seperti ditusuk-tusuk diseluruh kepala. Pasien juga mengeluhkan mual tetapi tidak muntah, keluhan mual sering dirasakan setelah HD. Pasien mengaku BAK hanya 1-2x/hari berwarna kuning pekat. Saat ini pasien merasakan lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien sebelumnya pernah diopname 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama disertai dengan tekanan darah tinggi.

CON’T

RPD : Riwayat keluhan serupa (+) sejak ± 10 tahun yang lalu, kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), riwayat tekanan darah tinggi (+), riwayat opname dengan keluhan serupa (+) 1 bulan yang lalu dan riwayat HD Sejak 9 bulan yang lalu.

RPK : Riwayat keluhan serupa (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), dan riwayat tekanan darah tinggi (+) yaitu pada ibu pasien.

RPO : Pasien mengkonsumsi amlodipine sejak keluhan pasien muncul.

CON’T

R. Sosial : Pasien merupakan seorang PNS, riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama (+) yaitu amlodipine.

Riwayat Alergi : Makan (-), Minum (-), Obat-obatan (-)

OBJEKTIF(PEMERIKSAAN FISIK)

STATUS GENERALIS

KU : sedang Kesadaran : CM TD : 230/120 mmHg Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat Pernapasan : 22 x/menit Suhu (aksila) : 36.4 C

STATUS LOKALIS

Kepala Bentuk dan Ukuran : NormalRambut : Normal, warna hitamEdema : (-)Parese N. VII : (-)Hiperpigmentasi : (-)Nyeri Tekan Kepala : (-)

Mata Bentuk : normal, simetris Alis : normal Bola mata: exopthalmus (-/-) nystagmus (-/-) strabismus (-/-) Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-), palbepra kanan/kiri : kesan

normal Konjungtiva : Anemis +/+,

Ikterus (-/-) Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-) hiperemia (-/-), pterigium

(-/-) Kornea : normal, jernih Pupil : bulat, isokor, refleks

cahaya (+/+) Lensa: jernih

Telinga Bentuk : normal Liang telinga (MAE) : normal,

sekret (-/-) Nyeri tekan tragus : (-/-) Pendengaran : normal

Hidung Bentuk: simetris, Deviasi septum : (-) Napas cuping hidung : (-) Perdarahan : (-), sekret (-)

CON’T Mulut

Bentuk : simetris Bibir : Pucat (-), sianosis (-),

stomatitis (-), pursed lips breathing (-)

Gigi : karies (-), Perdarahan (-) pada sela-sela gigi.

Gusi : hiperemia (-), edema (-), benjolan (-)

Mukosa : normal Lidah : glositis (-), atropi papil

lidah (-) Faring : hiperemia (-)

Leher Simetris Deviasi trakea : (-) Kaku kuduk : (-) Pembesaran KGB : (-) JVP: tidak meningkat Hipertrofi otot

sternocleidomastoideus: (-) Otot bantu nafas SCM tidak

aktif Pembesaran thyroid (-)

PULMO (INSPEKSI) :

Bentuk : simetris Ukuran : normal, barel chest (-) Pergerakan dinding dada : simetris Permukaan kulit : scar(-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),

spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) Iga dan sela antar iga : Pelebaran ICS (-), retraksi (-) Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-),

otot intercostalis interna dan eksterna (-) Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis

normal Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 22x/menit

PULMO (PALPASI & PERKUSI) :

Palpasi Posisi mediastinum : deviasi

trakea (-), Nyeri tekan (-) Pergerakan dinding dada

simetris

Perkusi Sonor pada keenam lapang

paru Batas jantung paru : Dextra ICS II linea

parasternalis dekstra Sinistra ICS V linea

midklavikula sinistra Batas paru-hepar : Inspirasi ICS V Ekspirasi ICS VII Nyeri ketok (-)

PULMO (AUSKULTASI) :

Auskultasi :Suara napas vesikuler : +/+Suara tambahan rhonki : -/-Suara tambahan wheezing : -/-

COR :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis tidak teraba Perkusi :

batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), thrill (-) gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi Bentuk : distensi (-), membuncit Umbilicus : masuk merata Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral

(-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-) Auskultasi

Bising usus (+) normal 18 x/menit Metallic sound (-) Bising aorta (-)

CON’T

Perkusi : Timpani - -

+ + Redup beralih (-) Undulasi (-) Nyeri ketok CVA : -/-

Palpasi : Turgor : normal Tonus : normal Nyeri tekan (+) regio hikondriak sinistra Hepatomegali 3 jari di bawah arkus kosta Spleenomegali schuffner 1 ginjal: tidak teraba

EXTREMITAS

Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+ Deformitas : -/- Sendi : dalam batas normal Edema: +/+ (non pitting) Sianosis : -/- Pucat: -/- Ptekie : -/- Ekimosis : -/- Clubbing finger: -/- Koilonikia : -/- Purpura -

Ekstremitas bawah : Akral hangat : +/+ Deformitas : -/- Sendi : dalam batas normal Edema: +/+ (non pitting) Sianosis : -/- Pucat: -/- Ptekie : -/- Ekimosis : -/- Clubbing finger: -/- Koilonikia : -/-

Genitourinaria : tidak dievaluasi

RESUME

Pasien datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan nyeri perut dan pusing setelah HD jumat pagi. Pasien mengeluhkan pusing dirasakan seperti ditusuk-tusuk diseluruh kepala. Pasien juga mengeluhkan mual tetapi tidak muntah, keluhan mual sering dirasakan setelah HD. Pasien mengaku BAK hanya 1-2x/hari berwarna kuning pekat. Saat ini pasien merasakan lemas dan nafsu makan berkurang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU : sedang. Kesadaran : CM; TD : 230/120 mmHg ; Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat ; Pernapasan : 22 x/menitSuhu (aksila) : 36,4 C. Konjungtiva tampak anemis, perut membuncit. Nyeri tekan daerah hipokondriak sinistra, hepatomegali 3 jari di bawah arkus kosta dan splenomegali schuffner 1. terdapat edema ekstremitas atas dan bawah non piting.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter 02/10/2015 Nilai Rujukan

HGB 10,5 P : 11,5-16,5 g/dL

RBC 4,03 P : 4,0 – 5,0

[10^6/µL]

WBC

Neut

lymph

18,77

89.1 %

8.2 %

4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

50-70

25-33

HCT 31,0 P : 37,0-45,0 [%]

MCV 76,9 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 26,1 27,0-31,0 [pg]

MCHC 33,9 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 226 150-400 [10^3/ µL]

GDS 117 <160 mg%

Ureum 86 10-50 mg%

kreatinin 5,1 0,9-1,3 mg%

SGPT 45 <41 mg/dl

SGOT 40 <40 mg/dl

Parameter 02/10/2015 Nilai Rujukan

Na 138 135-146

K+ 4,03 3.4-5.4

Cl- 102 95-108

ASSESMENT

CKD st V dengan Hipertensi grd II disertai Anemia hipokromik mikrositik.

CON’T

Planning DiagnosaProfil Lipid – kolesterol total, HDL, LDL, TrigliseridaUsg abdomenUL

TERAPI

Planning Terapi O2 2lpm IVFD NaCl 0,9% 8 tpm Injeksi furosemide 1 amp/8 jam Amlodipine 1x10 mg Valsartan 1 x 160 mg Ondansentron 8 mg/ 8 jam Paracetamol 500 mg/ 8 jam

Non-medikamentosa Bed rest

PROGNOSIS

Dubia ad malam

TERIMA KASIH