Upload
luthfi-akhyar-spirit
View
230
Download
5
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
MR 13 Oktober NIFAS
Citation preview
MR NIFAS13 OKTOBER 2014DM CHANDRA – DM PUSPITA – DM THORIQOTIL – DM BARRUN
RUANG OBSERVASI INTERMEDIET (ROI)
Ny. Titin/31 tahun/MRS 10 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment Planning
KU: Nyeri luka post operasi
KU: cukupTD: 90/60 mmHgN: 88 x/menitRR: 18 x/menitTax: 36.7 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC + A: BU + N P: Timpani P: TFU setinggi pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
P2012 post LSCS dan MOW H0 atas indikasi B20 dan cukup anak
1. Awasi keadaan umum sampai stabil
2. Jika fungsi GI tract sudah membaik, minum sedikit-sedikit, diet TKTP
3. Balance cairan hingga 6 jam
4. IVFD RL:D5 = 2:1
5. Obat:Ceftriakson 3x1 grAlinamin F 3x1Vitamin C 3x1Antrain 3x1
Ny. Dwi Indrawati/42 tahun/MRS 12 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment Planning
KU: Nyeri luka post operasi
KU: cukupTD: 140/90 mmHgN: 76 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.7 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: Flat A: BU + N P: Timpani P: SoepelGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
AUB-L + Tumor adneksa kanan post TAH+ SOD H0
1. Awasi keadaan umum sampai stabil
2. Jika fungsi GI tract sudah membaik, minum sedikit-sedikit, diet TKTP
3. Balance cairan hingga 6 jam
4. IVFD RL:D5 = 2:1
5. Obat:Ceftriakson 3x1 grAlinamin F 3x1Vitamin C 3x1Antrain 3x1
Ny. Erma Dyah/27 tahun/MRS 12 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 100/70 mmHgN: 82 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.7 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: Cembung A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baikGen: fluksus -Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Kista Ovari Post SOS H0
1. Awasi keadaan umum sampai stabil
2. Jika fungsi GI tract sudah membaik, minum sedikit-sedikit, diet TKTP
3. Balance cairan hingga 6 jam
4. IVFD RL:D5 = 2:1
5. Obat:Ceftriakson 3x1 grAlinamin F 3x1Vitamin C 3x1Antrain 3x1
Ny. Suheria/36 tahun/MRS 11 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 190/110 mmHgN: 96 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.7 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC+ A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik,
TFU setinggi pusat
Gen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
P3012 post SC H1 atas indikasi superimposed PE dan gagal induksi
1. IVFD RL:D5 = 2:2
2. Obat:Cefotaksim 3x1 grAlinamin F 3x1Vitamin C 3x1Antrain 3x1P/O Amlodipin 10mg 0-0-1P/O Dopamet 3x 500 mg
Ny. Watik/ 44 tahun/ MRS 11 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: Nyeri perut
KU: lemahTD: 130/70 mmHgN: 110 x/menitRR: 32 x/menitTax: 36.9 C
K/L: a/i/c/d: +/-/-/+Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC +, distended, DC (-), DS (-) A: BU (-) P: Hipertimpani P: Nyeri tekan (+),
Peritonism, UC baik, TFU setinggi pusat
Gen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
P6002 post SC H1 atas indikasi PEB dan letak sungsang bokong murni + Ileus Paralitik
Lab tanggal 13:Hb 6.1Leuko 18.2Albumin 2.4Calcium 1.75Magnesium 1.18Fosfor 1.76Kreatinin serum 1.4As. Urat 7.5
1. Observasi TTV2. Pasang lingkar
abdomen3. Pasang NGT
Dekompresi4. IVFD RL:D5 = 2:25. Transfusi PRC 2 kolf6. Obat:
Cefotaksim 3x1 grAlinamin F 3x1Vitamin C 3x1Prostigmin 1 x 1Tramadol 3 x1
7. Mobilisasi duduk
RAWAT GABUNG
Ny. Norma/ 33 tahun/ MRS 12 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 120/60 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.7 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC + A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU setinggi
pusatGen: fluksus + lochea rubraEkstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Leukosit tanggal 12= 21.2
P2002 post SC H1 atas indikasi KPD + letak sungsang bokong murni + Post date
Planning terapi :Inj Cefotaksim 3x1 grP/O Asmef 3x500 mg
Planning monitoring :Monitoring TTV
Ny. Sumarni/22 tahun/MRS 11 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 120/80 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC + A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU setinggi
pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Leukosit tanggal 12= 18.9
P1011 post SC H1 atas indikasi PEB + Impending eklamsia
Planning terapi :Inj Cefotaksim 3x1 grP/O AsMef 3x500 mg
Planning monitoringMonitoring TTV
Ny. Sutinah/29 tahun/ MRS 13 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 130/80 mmHgN: 72x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC + A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU setinggi
pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
P1102 post partum spontan dengan induksi H1 dengan Riwayat KPD>24 jam
Planning diagnostik :Cek DL
Planning terapi :Inj Cefotaksim 3x1 gramAsMef 3 x 500mg
Planning monitoring :Monitoring TTV
Ny. Dewi Anggraeni/24 tahun/MRS 13 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 120/70 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC - A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU setinggi
pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
P1001 post VE atas indikasi kala II memanjang
Planning terapi:Inj Cefotaksim 3x1 grAsmef 3 x 500mg
Planning monitoring :Monitoring TTV
Ny. Buyati/34 tahun/MRS 11 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 90/60 mmHgN: 96 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC + A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU setinggi
pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Lab tanggal 12:Hb: 8.7 Hct: 25.8
P2022 post SC H1 atas indikasi letak sungsang bokong murni + ROJ
Planning terapi:Inj Cefotaksim 3x1 grAsmef 3 x 500mg
Planning monitoring :Monitoring TTV
Ny. Mujiati/17 tahun/MRS 08 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 180/110 mmHgN: 102 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC + A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU
setinggi pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
P1001 post SC H4 atas indikasi HT Gestasional + Meningocele
Diagnosis Cardio:Takikardia + HT grade II tanpa disertai tanda-tanda DC
Planning terapi :Amlodipin 2x10 mgMetildopa 4x250 mgBisoprolol ½-0- ½
Planning monitoring :Monitoring TTV
Ny. Yeni W/31 tahun/MRS 13 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: Kaki kram setelah melahirkan
KU: cukupTD: 120/70 mmHgN: 88 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC - A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU setinggi
pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
P2002 post partum spontan H0 dengan riwayat PEB
Planning terapi:Inj Cefotaksim 3x1 grAsmef 3 x 500mgMgSO4 sampai 24 jam postpartum
Planning monitoring :Monitoring TTV
Ny. Astutik/25 tahun/MRS 14 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: - KU: cukupTD: 150/100 mmHgN: 88 x/menitRR: 18x/menitTax: 36 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC - A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU
setinggi pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
P3011 post partum spontan dengan induksi dengan Riwayat PEB
Planning terapi:Inj Cefotaksim 3x1 grAsmef 3 x 500mgMgSO4 sampai 24 jam post partumDopamet 3x250mgNifedipine 3 x 10mg
Planning monitoring :Monitoring TTV
NIFAS
Ny. Anisatul/20 tahun/MRS 12 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment
Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 140/100 mmHgN: 78 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC - A: BU + N P: Timpani P: Soepel, UC baik, TFU satu jari
dibawah pusatGen: fluksus +, lochea rubraEkstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Lab tanggal 12: Hb 6.6 Leuko: 16.5 Hct: 18.6
P1001 post partus spontan H2 dengan Riwayat HPP ec sisa plasenta
Planning terapi :1. Transfusi WB sampai
Hb ≥ 82. As Mefenamat
3x500mg Amoxicilin 3x1 tabMetergin 2x1 tab
Planning monitoring :Monitoring TTVCek DL
Ny. Siti Maisaroh/25 tahun/MRS 12 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment
Planning
KU: Tidak ada keluhan
KU: cukupTD: 120/70 mmHgN: 88 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC - A: BU + N, DJJ: 146 x/menit P: Redup. His - P: L1= TFU 24 cm (3 jari diatas
pusat). L2= Puka L3= Preskep L4= Belum masuk PAP
Gen: fluksus -Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Lab tanggal 12: Leukosit: 14.4Hasil USG: Oligohidroamnion
G3 P1011 UK 27-28 minggu T/H + APB
Planning Diagnostik :Shake test
Planning Terapi :1. Infus RL2. Inj cefotaksim 3x1
gr3. Drip bricasma4. Inj kalmetason 4x1
Planning monitoring :Obs. CHPB, TTV
Ny. Misri/37 tahun/MRS 09 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: tenggorokan terasa sakit, panas
KU: cukupTD: 110/70 mmHgN: 72 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 CK/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC (-) A: BU + N, P: timpani P: TFU 2 jari diatas pusatGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Lab tanggal 12: SGOT 63SGPT 46Kreatinin 1.8BUN 66Urea 143As. Urat 13.2
P2002 post partum spontan dengan PEB H2 + Partial HELLP syndrome
1. Amoxilin 3x1 tab
2. AsMef 3x500mg
3. Nifedipin 3x10 g
Ny. Suti/36 tahun/MRS 10 Oktober 2014
Subjective
Objective Assasment Planning
KU: nyeri ulu hati
KU: lemahTD: 160/90 mmHgN: 72 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC (-) A: BU + N P: timpani P: TFU 2 jari dibawah pusat, UC
baikGen: fluksus +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Hasil Lab tanggal 12: Hb 8.5Leuko 20.9Hct 24.4
P2012 post partum spontan H2 dengan PEB
1. Inf RL2. Inj. Cefotaksim
3x13. Nifedipin 3x10
gr4. Ibuprofen 3x1
Ny. Imraatul/30 tahun/MRS 13 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment PlanningKU: DemamRPS: Pasien demam sejak 5 hari yang lalu. Terasa menggigil. Pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien merasa pernah BAK warna kecoklatan seperti teh.
RPD: HT -, DM –R. Menarche: 12 tahunR. Menstruasi: 7 hari/teratur/ dismenore –R. ANC: rutin kontrol sebulan sekali sejak UK 5 bulanR. KB: SuntikR. Obstetri: I. Perempuan/12 tahun/dukun II. Laki-laki/8 tahun/ dukun III. Hamil ini
KU: cukupTD: 140/90 mmHgN: 96 x/menitRR: 20 x/menitTax: 37.8 C
K/L: a/i/c/d: -/+/-/- ; lidah kotor (+)Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: cembung, BSC - A: BU + N, DJJ 157 x/menit P: redup P: L1: TFU 3 jari dibawah
proc. Xyphoideus (32cm) L2: Puka L3: Preskep l4: Belum masuk PAP
Gen: VT Ø TAAEkstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
G3 P2002 UK 40-41 minggu T/H + PEB dengan Hellp Synd + Susp. Typhoid fever + Susp Fatty liver, Susp Kolesistitis-Kolelitiasis, Susp. Sindrom nefrotik
Planning diagnostik :
Urine EsbachUL, DL, ElektrolitUSG Abdomen
Planning terapi :Manajemen aktif
Planning monitoring :
TTVDJJ
Ny. Imraatul/30 tahun/MRS 13 Oktober 2014
Lab tanggal 13: LED 61/93 Leukosit 12.3 Salmonella Typhi O positip 1/160 Salmonella Typhi H positip 1/160 SGOT 240 SGPT 133 Albumin 3.2 Globulin 4.0 Trigliserida 398 Kreatinin serum 1.3 Protein urn +2
Ny. Atim/28 tahun/MRS 14 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment Planning
KU: Badan terasa lemas.
KU: lemahTD: 100/60 mmHgN: 96 x/menitRR: 20 x/menitTax: 37.8 C
K/L: a/i/c/d: +/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: flat, BSC - A: BU + N P: timpani P: soepel, TFU 1 jari
dibawah pusat, UC baikGen: perdarahan sedikitEkstremitas:Tidak didapatkan akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Lab tanggal 13:Hb 6.8 gr/dl
P2002 post partum spontan H 1 dengan Riwayat HPP e.c sisa plasenta
Planning terapi :1. Transfusi WB sampai
Hb≥ 82. Inj. Cefotaxime 3x1 gr3. P/O Asmef 3x500 mg
Planning monitoring :4. Monitoring TTV5. Lab : DL
GINEKOLOGI
Ny. Tija/48 tahun/MRS 13 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment
Planning
KU: Perdarahan pervaginamRPS: Pasien merasa keluar darah sejak 5 bulan yang lalu disertai nyeri pinggang. Kemudian pasien periksa ke dokter kandungan dan diagnosis dengan kista ovari namun pasien tidak mau operasi. Pasien pulang dan ke puskesmas kemudian dirujuk ke RSD dr. Soebandi
RPD: HT -, DM –R. Menarche: 12 tahunR. Menstruasi: 7 hari/teratur/ dismenore –R. Obstetri: I. Laki-laki/35 tahun/dukun II. Perempuan/ 22 tahun/ dukun
KU: lemahTD: 130/80 mmHgN: 88 x/menitRR: 20 x/menitTax: 37.8 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: flat A: BU + N P: timpani P: SoepelEkstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Kista ovari Pro kistektomi
KELAS II
Ny. Lilik/43 tahun/MRS 13 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment PlanningKU: nyeri perut bawahRPS: keluhan dirasakan sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan pada perutnya. Namun benjolan tersebut muncul saat perut sakit. Nyeri perut hilang timbul. Pasien pernah melakukan operasi pengangkatan rahim.
RPD: HT -, DM –R. Menarche : 16 tahunR. Menstruasi : 7 hari/teratur/ dismenore –R. Obstetri: I. Laki-laki/35 tahun/SC/BB lupa
KU: lemahTD: 120/80 mmHgN: 88 x/menitRR: 20 x/menitTax: 37.8 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: flat A: BU + N P: timpani P: soepel, teraba
massa ukuran 1 cm dengan batas tidak jelas, konsistensi padat kenyal pada iliaka dekstra
Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Kista ovari Pro kistektomi
Ny. Nurfian/27 tahun/MRS 13 Oktober 2014
Subjective Objective Assasment PlanningKU: Luka bekas SC terbukaRPS: pasien melahirkan secara SC tanggal 3 oktober. Kemudian pasien kontrol ke dokter kandungan, luka post op mengeluarkan nanah dan darah. Kemudian pasien ke RSD dr. Soebandi
RPD: HT -, DM –R. Menarche: 12 tahunR. Marital: 25 tahunR. Menstruasi: 7 hari/teratur/ dismenore –R. Obstetri: I. Laki-laki/2 minggu/ sc/ 2900 gram
KU: cukupTD: 140/90 mmHgN: 88 x/menitRR: 20 x/menitTax: 37.8 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggal Pulmo Ves+/+ Rh-/-, Wh-/-Abd: I: BSC+, tampak luka
op terbuka uk 7 cm A: BU + N P: timpani P: soepelGen:-Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas
Wound dehiscence post SC
Rawat Luka