Winter 2009 Issue

T h e M e d i c a i d B i g P i c t u r e Y o u N e e d . I n U n d e r 5 M i n u t e s.

M o s t ly M e d i c a i dworks on lots of data types, including:

DONE

Beat CBS (60 minutes) reporting on the Medicare fraud SWAT team 3 months before they do

Introducing the DataMatic 3000 - Use data to support whatever health reformposition you want!

11 New Job Listings in this issue - PAGE 19Hospital News - PAGE 4

Physician Reimbursement News - PAGE 6

Pharma Update - PAGE 11

News from Across the States - PAGE 7 Medicaid Crossword - PAGE 13

Fraud News - PAGE 15CHIP Update - PAGE 18

As a subscriber of Mostly Medicaid you are entitled to a $500 discount off of the standard price when referencing discount code “MOSTLY MEDICAID

Register Now • 888-224-2480 • AmericanConference.com/RxPricingBootCamp

Earn

CPE/CLE Credits

Industry insights from:

Intensive training in essential pricing concepts, methodologies, and strategies relative to key government payor programs

• Medicare • Medicaid • PHS • VA • DOD • FSS

Drug Pricing Boot camP

American Conference Institute’s 4th Annual

abbott

abraxis

genzyme

graceway Pharmaceuticals

ncPDP

taro Leaders in government pricing and reimbursement will drill you in the core competencies of prescription drug pricing related to government payor programs and help you:

• unDErStanDhowgovernmentpricesareestablishedandhowtherebatesystemworks

• maStErimplementationofthefinalMedicaidrebaterule

• DEFinEkeypricingterms

• maKE SEnSEofconfusingpricingcalculations

• maStErkeypricingconceptsandlearnhowonepricemayaffectanother:

- AMP,AWP,WAC,BP,WAMP,CPIU,ASP,FCPandnon-FAMP

November 12-13, 2009 | New York Marriott Downtown, New York City

”Supporting Publication & Valued Media Partner:

“

“Valuable to both new and experienced pricing professionals.”

PaulLeCompte,DirectorContracting,Pfizer(2008Delegate)

“content and topics were excellent and the pace of covering material was ideal.”DottieCaplan,Manager,PricingandContractStrategy,

sanofi-aventis(2008Delegate)

“Everyoneprovidedclearandconciseinformationthatwillmostcertainlybedeliveredtomyorganization.”

DaniellePezzella,SeniorContractAdministrator,TaroPharmaceuticals(2008Delegate)

 

 

 

 

More news over at the Mostly Medicaid Blogs  

   

blog.mostlymedicaid.com

recent entries   Dental Services for Medicaid Recipients: A Rotten Arrangement  

Health Reform – Let’s Cut the Crap 

 

Your Ad Here 

Email us for more info info@mostlymedicaid.com

 

3

    In Hospital News….  Mayo stops taking Medicaid patients 

Rates continue to drop (examples from Michigan and Vermont) 

Louisiana gets a past due notice on a debt to CMS from the 1990s                          ‐MM Staff 

 

 

Enough is enough 

 

Get mad all you want, but  the Mayo clinic has  finally  said enough  is enough when  it comes  to  losing 

money on Medicaid patients. The main campus will not accept Medicaid patients from NE or MT, and 

other facilities are starting to close the door to Medicare patients. If you are a Medicare member in AZ 

or FL and you want to go to Mayo, you will be hit with an annual fee of $250 and a surcharge of up to 

$400 per visit. Mayo reps are on the record as against government run health care.1 Another example of 

a hospital saying enough  is enough when  it comes  to Medicaid  ‐‐ Chester Co Hospital  in Pennsylvania 

will  no  longer  be  accepting  Medicaid  members  covered  under  one  of  the  states  Medicaid  plans 

(Keystone Mercy). The plan is cutting provider rates by 30%, and ‐ imagine this ‐ the hospital decided to 

not  lose 30% of  its  revenue on plan members. Between  this example and Mayo no  longer accepting 

losing revenue on Medicare members, you have to wonder if this is the canary in the coal‐mine for the 

grand public healthcare illusion.2

 

Hospital reimbursement continues to take a hit 

 

Vermont hospitals were hoping to see a 6.4% bump in their Medicaid rates this year, but only got 5.9%. 

Vermont hospitals face an unusual situation in which the state insurance commission sets their rates (as 

opposed to the state Medicaid agency). The VT hospitals will take in almost $2B next year, but some still 

face  losses.  Central  VT  Medical  Center  lost  about  $750,000,  Rutland  Regional  lost  $1.1M  (both 

compared to budget needs). VT hospitals enjoyed a 9.5% increase in 2009.3  

 

Hospitals  in  Michigan  are  staring  down  an  8‐12%  chop  to  their  Medicaid  revenues.  The  General 

Assembly needs to cut nearly $3B out of the state budget and the huge hospital spend is looking pretty 

4

attractive.  A  much  as  $34B  in  cuts  is  being  considered  to  the 

Medicaid  program.  The  hospital  cut  is  estimated  to  take  about 

$200M from Michigan providers. Nursing homes are slotted to lose 

as much as $114M under the proposal. While providers always cry 

"end of the world" with any rate cut, in Michigan the effect of cuts 

on  the  Medicaid  participation  rate  has  been  palpable.  In  1999 

nearly 90% of providers  took Medicaid patients.  In 2005  that was 

down to 64%. Some are saying it could drop to less than half if these 

cuts go through.4  

 

Washington  hospitals  sued  the  federal  government  over 

uncompensated care fund calculations that they say did not include 

all  the  right  patients  ‐  and  lost.  According  to  the  decision,  the 

hospitals got some money by WA Medicaid and are not owed  the 

higher  reimbursement  rates  they  sought.  According  to  the 

hospitals, they got shorted $31M.5  

 

That’s gotta hurt 

Talk about getting kicked when you're down. According to CMS, the 

state of LA owes as much as $800M back to CMS for overpayments 

that  happened  in  the  1990s.  Given  the  current  low  value  of  the 

dollar,  I guess maybe they could actually make money by paying  it 

back ten years later ‐ but it’s still a bitter pill. CMS alerted the state 

to  this  a  long  time  ago,  but  the  official  "invoice"  was  sent  in 

September.  The  letter  alleges  that  $362M  was  overpaid  by  LA 

Medicaid due  to  incorrect hospital  cost  reports. State officials are 

hoping  to  appeal  and  run  the  clock  out  on  this  one.  Medicaid 

Directors ‐ you may want to do a self‐audit and make sure you don’t 

have a similar outstanding balance on your books.6  

 

5

CMS  has  created  a  list  of  136  nursing 

homes that really need  improvement, but 

GAO  is  saying  it  should  be  nearly  600 

facilities.  Examples  of  problem  facilities 

really dropping of  the radar  include  those 

in Indiana. There are 52  IN nursing homes 

classified  as  "worst  performing"  by  GAO, 

but  only  4  made  it  to  the  CMS  "special 

focus"  list.  According  to  GAO,  for  profit 

nursing  home  chains  have  the  highest 

probability  of  making  it  on  the  worst 

performing list.1  

 

Provider taxes are popping up again as states see new opportunities to take stimulus magic money and double or triple 

their investment. Hospitals in CA are "begging" Gov Terminator to sign a law into effect that would assess them new fees, 

run those fees through the magic money pot that gets federal matching and then give them back a hefty return on their 

fees.  The  fees  could  generate  as much  as  $2B  in  stimulus  payments  for  CA  hospitals. Michigan  passed  a  3%  fee  on 

physicians that will generate another $300M dollars in cash for the Michigan docs.  

Long Term Care News 

 

Good  news  for  nursing  home  residents  ‐

34% of nursing home execs think new CMS 

quality surveys will  improve care. The bad 

news  ‐  they  don't  know  when.  CMS  is 

releasing  a  new  Quality  Indicator  Survey 

(QIS)  to 14  states. Many hope  the  survey

will  build  a  "year‐round"  approach  to 

quality metric reporting.1  

 

  

Physician Reimbursement News  

   ‐MM Staff 

 

 

 

 

Run more tests – get paid less 

 

The US Senate is looking to cut costs by hitting docs who run more tests. Outlier physicians in the 90th 

percentile  (in  terms of  tests  run) would  see  their Medicare payments  reduced  by  5%.  The  same  bill 

would require reporting of compliance with basic quality protocols. Non‐compliance would result in up 

to 2% reductions in payments. Docs are saying it will hurt care. Funny ‐ we can all agree that costs needs 

to go down, but every single idea that would make that happen seems to get shot down.7  

 

Give better care – Get paid more (sorry tried to rhyme it like the last heading, but failed) 

 

Need a no‐brainer on how  to up your Medicaid physician participation  rate? Paying docs a bonus  for 

treating the poor  is one way to do  it.  Illinois  is shelling out an additional $5M  in sugar money to docs 

who  treat  public‐aid  patients  and  rate  high  enough  on  certain  quality metrics  (like  screenings  and 

vaccination rates). If a doc did well on the metrics, they get an extra $20 each time a patient walks in the 

door. United Health  is helping the state track performance. All the money  is being channeled through 

Illinois' version of a medical home for 1.6M of its Medicaid patients ("Health Connect").8

 

 

 

 

 

6

NEWS FROM ACROSS THE STATES    Revising the expected surges in Medicaid enrollment 

Pork and Health Reform 

Governors still concerned 

How states are cutting  

 

 

 

Did we say 4% growth when we were setting budgets? We meant 7%. Yeah, let’s go with 7% 

this next year 

 

Enrollment grew about 5.4% across state Medicaid programs 

in FY 2009. This was a high since FY 2003.  Medicaid directors 

had forecast 3.6% for an uptick, to the budget asks across the 

nation  were  way  off  (under).  They're  not  so  timid  in  their 

projections  this  year,  almost  doubling  the  forecast  to  6.6% 

growth in the Medicaid rolls. Medicaid spending grew 7.9%, a high not seen since FY 2004. A lot of that 

spending was subsidized with stimulus money  in 38 states. But  the spending orgy may not be able  to 

continue next year as the debts are just too large ‐ New York alone has $5B of red ink on the books. On 

the other hand,  if  any one of  the  current  reform bills  goes  through,  states may be  adding up  to  11 

million people.9  

New  York  alone has $5B of red ink on the books

 

And the 3Q 2009 Pork‐Slinging Awards Goes to…Harry Reid hypocritically raises Medicaid costs for all 

states  but  his? Did  you  really  expect  anything  different?  According  to  the NYT,  the  Senate majority 

leader has rigged the current health care bill to give Nevada 100% of its Medicaid costs for 5 years. No 

such  luck to other states feeling the same crunch. Reid called his home state a "high‐need" state, and 

lumped  in Michigan, Oregon  and Rhode  Island  in  that  grouping. Not  sure why  those  4 made  it,  but 

there's a money trail there for some investigative reporter to follow for sure. Abuse of power at its best 

(worst).10  

 

7

 

Dems may feel good about health reform this month, but the Governors are still worried 

 

The Governors are still standing up to fight health reform because it will place the costs on their states 

via Medicaid. Democratic and Republican Governors alike are opposed. Gov Riley of Alabama says the 

impact on Alabama will be "dire." Tennessee Governor Bredesen warns that Tennesseans will have to 

cough  up  another  $735M  if  the  health  reform  package  remains  focused  on  Medicaid  expansion. 

Governor  Stricklan  (Ohio)  reminded  everyone  that  states  are  in  no  position  to  have  the  hat  passed 

around to them this year (or the foreseeable future). Ohio faces almost a billion dollar budget gap under 

one health reform plan. West VA Governor Joe Manchin is all for reform, saying the focus on preventive 

care will actually reduce costs.11  

 Tennesseans will  have  to cough up another $735M if  the  health  reform package  remains  focused on Medicaid expansion 

AZ Gov Jan Brewer  is eyeing the  impact health reform will have on 

her state, and says that the current Medicaid membership of 1.2M 

would grow by 400,000 under some proposals.12  

 

 

 

 

Same story, different states 

Everybody – and we mean everybody – is facing a huge state and Medicaid deficit.  So cuts and eligibility 

freezes are the standard script for probably the next few years.  Here’s the detail of how a few states are 

playing this out now‐  

 

New  Hampshire  mental  health 

providers  will  see  cuts  soon  that  are 

projected to be around 8%. Michigan  is 

cutting payments  to docs and hospitals 

by  4%  (again)  to  save  $165M. Mental 

health  providers  in  Michigan  will  be 

getting  docked  about  $40M  (12% 

cut).13 

New  Mexico  is  considering  dealing  a 

death blow to services like adult dental, 

vision  podiatry,  speech  therapy  and 

inpatient  psych  for  kids.  It  really  has 

little  choice when  you  see  the  $300M 

8

state Medicaid  budget  deficit.  No  one 

expects  the  cuts  to be easy  though, as 

Medicaid director  Pam Hyde  reminded 

state  reps  how  controversial  it was  to 

cut  the program 1/10th of what needs 

to be cut now just a few years ago.14  

 

Florida is coming up about $1B short for 

FY 2011 and Medicaid spending is in the 

crosshairs.  The  already  huge  (2.7M  on 

the  Medicaid  roles)  program  has 

increased 13% and is projected to grow 

another 5.3% in 2010.15  

 

North Carolina is slated to cut Medicaid 

by  $1.5B.  Provider  rates  are  getting 

slashed,  and  some programs  are being 

cut back (community mental health and 

personal  care  services,  for  example). 

Medicaid mental health  alone  is  losing 

$400M  next  year.  An  expected  loss  of 

20,000 home health  jobs  is on  tap due 

to cuts in the 2010 budget.16 One out of 

every 6 people  in North Carolina went 

without  health  insurance  in  2008,  and 

the 11% unemployment  rate has many 

thinking  the  number  of  uninsured will 

grow.17  

 

Wisconsin  started  to  ramp‐up  a  new 

program  that  covers  childless  adults 

who make up  to  200%  FPL  ‐‐ but now 

has  to  freeze  enrollment.  BadgerCare 

Plus  (an  expansion  of  the  state's 

Medicaid  program)  is  putting  all  new 

applicants  on  a waiting  list  as  of  early 

October. Members have  a $60  sign up 

fee  and  some  copays  but  no monthly 

premium costs. Officials plan  to offer a 

"bare‐bones" plan to the 20,000 people 

expected to get wait‐listed.18 

 

Ohio is seeing its Medicaid rolls grow by 

10,000  ‐  15,000  people  each  month 

during  the  recession.  A  whopping 

154,000  (9%)  have  been  added  in  the 

last 12 months. It has reached the point 

where  33%  of  kids  and  20%  of  the 

whole  population  is  on  the  roll.  So  far 

Ohio has been able to keep  it all afloat 

using 1.1$B  in federal stimulus dollars ‐ 

but  the  clock  will  strike  12  at  some 

point and people are starting to wonder 

where  the money will come  from. One 

observer  noted  that  "it  looks  like  the 

state  is  holding  the  budget  together 

with  chewing  gum."  Ohio's 

unemployment  rate  is  near  11%  ‐  one 

of the highest in the USA ‐ and more job 

losses  are  expected.  3%  provider  cuts 

have already happened, but  its hard  to 

stop  a  train  moving  this  fast:  Ohio's 

$14.7B Medicaid spend grew 14% jump 

9

this  year  (compared  to  an  8%  average 

Medicaid increase nationally).19  

 

The current health bill in the US Senate 

would  double Nevada's  already  record 

Medicaid rolls to nearly 500,000 people 

(according to the NV Medicaid agency). 

Nevada  currently  spends  $1.5B  a  year 

on Medicaid, and  is  short $2.4B  for  FY 

2011.  The  Medicaid  roll  is  currently 

11,000  people  higher  than  projected, 

and  the  state  is  looking  for  another 

$37M to plug the hole.20  

 

 

Everything  is  big  in  Texas  ‐  especially 

the  tab  for  the  level  of  Medicaid 

expansion  called  for  in  most  of  the 

health reform bills proposed so far. The 

Texas  Medicaid  agency  released 

projections  that  show  an  additional 

2.5M  Texans  on  the  rolls  running  up 

another $20.4B in costs by 2010. Part of 

the  jump  is  that  current  enrollment 

levels  are  held  in  check  by  limiting 

coverage  to  Low‐income  adults  ‐> 

creating  a  total Medicaid  eligible  adult 

population of around 38,000 people. So 

there really is no where to go but up. If 

the CHIP changes  in some bills happen, 

Texas could be covering about 768,000 

more kids by 2010 as well.21  

 

    

 

And finally (we didn’t know where else to put this) . . .  

 

Wally World may  be  soon  forced  to  chip  into  the  state  healthcare  pot  in Ohio.  (Many may 

remember  other  states  ‐  like MD‐ who  successfully  forced Walmart  to  cover  healthcare  for 

thousands of workers). According to Ohio officials, more than 100,000 people work in retail in 

Ohio are getting their healthcare paid for by Medicaid. 15,000 of them work at Walmart.22  

 

 

 

    

 

10

 

 

 

 

Will e‐prescribing ever take off?  Pharma sues states (yes, you 

read that right) 

 

 

States sue pharma (back to normal!)    Pharmacy        Update 

America writes Pfizer a letter   

 

 

 

 

 

E‐prescribing increases (ever so slowly) 

About  25%  of  docs  are  e‐prescribing,  but  only  a  small  fraction  of  prescriptions  are  prescribed 

electronically. About 110 M scripts were written using an e‐prescribing tool ‐ out of a total of nearly 4B 

scripts  (2009 YTD). The WSJ  is predicting  that  the number of docs using  the  technology will double  in 

2010. It doesn't hurt that Medicare started paying docs to use it in Jan of this year ‐ you get 2% increases 

if you start doing  it now.23 CMS  just approved a $2.36  increase  in the dispensing fee that TX Medicaid 

can pay to pharmacists (for a total of $7.50 per script now). Texas has been paying for the increase since 

2007 with $42M in unmatched state funds.24  

 

Pharmacies  in  the  states could lose $200M each year that the Medicaid programs don't get up  to  speed with the new AWP

 

 

Weird Lawsuits 

The  tables  have  turned.  Although  states  sue  pharmacy 

companies  all  the  time  (they  need  to  open  up  dedicated 

agencies for this given the prevalence we've seen), this is a 

11

case of the pharma company suing a state. The National Association of Chain Drug Stores is fighting back 

against California, Washington and New York in litigation that charges the states with failing to use the 

new  AWP  established  on  September  26.  According  to  the  suit,  pharmacies  in  the  states  could  lose 

$200M each year that the Medicaid programs don't get up to speed with the new AWP.25

 

Ok back to the normal kind of pharma lawsuits 

Iowa's AG is taking some of the winnings from a recent settlement against big pharma and funding a rx 

subsidy  for  citizens.  $420,000  will  be  used  to  pay  for  up  to  50,000  scripts  for  Iowans  under  the 

program.26  

 

$13M  is coming back  Idaho from Eli Lilly. The AG used the  Idaho Consumer Protection Act to sue Lilly 

over  "deceptive marketing"  for  Zyprexa. Medicaid  costs  skyrocketed  as  a  result,  and  ID wanted  its 

money back. Similar  to other  lawsuits, Lilly was charged with marketing  to kids and  failing  to disclose 

side effects. After the feds take back their share, ID will have a take home pay of about $7M from the 

suit.27

 

Dear Pfizer,  

 

Dang,  Pfizer.  You  just  paid  $58.2M  to  Florida  due  to  kickbacks  and  off‐labeling marketing 

practices  that you allegedly engaged  in. We know you paid all  that money  for  that one  little 

word (allegedly), so we made sure to include it in our letter to you. Overall, you're paying $1B 

to various states and the feds. Why did you (allegedly) market Bextra and Lyrica for things you 

knew  it  was  not  approved  for?  Why  did  you  pay  (allegedly)  kickbacks  to  doctors  is  they 

prescribed Aricept, Celebrex, Lipitor, Norvasc, Relpax, Viagra, Zithromax, Zoloft and Zyrtec? We 

were  already  hooked  with  the  nifty  Zyrtec  commercials  and  did  not  need  you  (allegedly) 

screwing us over behind our backs with our doctors that we (allegedly) trusted. A‐L‐L‐E‐G‐E‐D‐E‐

L‐Y that’s 10 letters that cost you $1B (that's a $100M a piece, people). Dang, Pfizer.28

 

Sincerely,  

America

12

Winter 2009 Crossword 

It’s Back! 

Across  2.  60  ___.  CBS  show  that  reported on  Medicare  fraud  SWAT  team  3 months after Mostly Medicaid did. 5.  Percentile  at  which  you  would get hit with a penalty  for  running  too many tests under a new CMS rule. 11.  Word  that  is  generally  seen  at end  of  pharma  suits  instead  of "convicted" 12.  Quality  _____  Survey.  New survey used by CM  to improve quality at long term care facilities 

S

13.  One ___. The  fraction of doctors that are e‐prescribing in 2009 14.  ____  hundred  million  $.  the amount  LA  owes  to  CMS  for overpayments in the 1990s.  

      

Down  1.  Company coming under scrutiny for high volume of workers on Medicaid rolls in Ohio 3.  Number of jobs listed in this month's issue 4.  ___  County  Hospital.  Another  hospital  that  is  starting  to  refuse  to  take Medicaid  as  insurance 

coverage for some patients 6.  Governor saying that the burden on states caused by current health reform bills would be "dire" 7.  State where hospitals are "begging" the governor to sign a new provider tax bill 8.  Hospital system that is no longer taking Medicaid patients 9.  Powerful politician getting his state a pass on the Medicaid expansion tab 10.  State that added another 154,000 to its Medicaid rolls in the last 12 months 15.    Percent increase you get from Medicare payments if you start e‐prescribing now   

 

13

 

Now  we’re  on  Facebook  and  Twitter,  too!  Look  us  up  searching 

“medicaid” or “mostly medicaid” 

 

 

 

 

 

 

14

Fraud News  Cross the wrong people in health fraud – end up with a horse’s head in your bed 

Who says you cant get Medicaid to pay for your Oxycontin fix after you die?  

And other big frauds  

 

 

First things first ‐ Bragging Rights  

Report on Medicare fraud SWAT team (HEAT) 

Mostly Medicaid – August 2009 

CBS 60 minutes – October 2009 

 

Now if we could just get Andy Rooney to complain about technology and clutter at the end of one of our 

issues.  

 

Health fraud and the mob 

Never would've  guessed we'd  see  the  day  ‐  but  the  Godfather  has  decided  to  take  a  piece  of  the 

Medicare fraud racket. Corleone's Cardiovascular? Miami police  increasingly find a bloody scene when 

they  raid Medicare  fraud  sites  ‐ because  the mafia has been  involved. The New York Bonanno  family 

sent a  scouting expedition  to Florida and 11 were arrested  in a Medicare  scheme  in May. Fraud  task 

forces across the country suspect organized crime  involvement  in several cases that have seen 100s of 

millions  of  $  lost  to  fraud  and multiple  unsolved  homicides.  There  are  actually  cases where  elderly 

people have been abducted so there Medicare numbers could be stolen, and where hackers have been 

paid by the mob to help execute complicated data schemes.  

 

That math  is pretty easy actually. Bring  in $25k a day  in a Medicare scheme and get maybe 10 years  if 

you're busted OR make way less a day and get a life sentence for selling drugs. Hmm..29

 

Now this is a cool endcap to this bit about the mob. FL Medicaid is robbing pharma to catch fraud. Well, 

not exactly robbing, but taking the money it won in litigation against Pfizer to pay informants who tip off 

Medicaid agents about fraud. Admit  it you think  its cool, too. A cool $1m will go to snitches who  lead 

15

officials to fraud. The ROI for FL will probably be huge though. One case against Wellcare alone this year 

brought back $80m due to a fraud scheme. Informants will get up to $500k per case.30  

 

Pills and dead people 

 

The whole  save‐money‐that‐we‐know‐is‐being‐lost‐to‐fraud‐now  thing  still doesn’t  seem  to be on  the 

radar of the health reform debate, but GAO is reporting on it. A recent audit clocks losses due to fraud 

around painkillers  at  about $65M  in  just 2  years. GAO  reported  that doctors banned  from Medicaid 

were  still  getting  paid  for  Medicaid  prescriptions,  some  patients  went  to  more  than  40  different 

pharmacies to get their fix (by some we mean 65,000  instances). An oldie but goodie – drugs for dead 

people‐ came in around 2,000 scripts for dead patients and 1,000 scripts written by dead docs.31  

 

The big ones 

 

Home health is always a ripe area for fraud investigations, but there were some big ones that dropped in 

Texas  recently.  According  to  a  federal  investigation,  Irene  Anderson  got  $6.5M  for  services  from 

Medicare. Problem is a lot of those services never happened. The court ordered her to pay back $2.2M. 

Home health in Texas is pricey for Medicare, compared to other states. It's the highest, with an average 

payout of $7,761 per patient  (2007). LA  is 9% cheaper than that. CA  is almost half that. A recent GAO 

report points  to a surge  in Medicare spending on TX home health, with payments growing nearly 1.5 

times since 2002. (The White House has home health on  its radar, with a proposed $34B reduction by 

2020).32  

 

Another fraudster had insiders at hospitals in GA and FL. Using forged scripts for high cost meds, Varian 

Scott pocketed more than $1M in Medicaid funds until he was caught and convicted. He did have a little 

help from some trustworthy Medicaid members who were happy to sell him their ID numbers. We know 

we ask this all the  time, but  ‐  Is anyone  looking out  for the taxpayer?  In all the brouhaha over health 

insurance coverage, can we get some don’t‐spend‐my‐taxes‐on‐fraud insurance coverage?33  

 

 

    

16

 

info@mostlymedicaid.com 

Your Ad Here  

Reach 1,000s of Medicaid professionals 

Email us for more info 

17

 

CHIP  News  Winter 

2009  

 

CHIP Outreach Funds Starting to Be Handed Out to States 

 

Money is finally flowing from Sebelius' CHIP revival fund. More than $40M in grants is being distributed 

to states who are trying to signup more kids eligible for CHIP coverage. The pot was funded under the 

CHIP reauth act of 2009, but Sebelius has been key in getting the valve turned on.34 LA and Mississippi 

just bagged a  little more than $2M to enroll more kids  in their CHIP programs. The cash  is spread out 

between now and December 2011.35  

 

Expanding Coverage in Tough Times 

 

Not  sure  how  they're  pulling  it  off,  but  Alabama  is  enrolling most  of  its  uninsured  kids  starting  in 

October. All Kids  (the Alabama CHIP program) will start  taking kids with up  to 300% FPL. The move  is 

expected make most of  the 78,000 uninsured kids  in  the state eligible  for coverage  ‐ which may be a 

problem since the state legislature only approved an expansion of 14,000 more kids.36

 

Montana,  like Alabama,  is  somehow  finding money  in  this  recession  to  cover more kids. Per a wildly 

popularly vote in late 2008, the Healthy Kids Montana program will be adding about 30,000 kids to the 

rolls at a cost of about $112M by 2012. To make the push easier, the application has been reduced and 

made possible online. A  family of  four making up  to $55,000  a  year  can now  get  coverage  for  their 

kids.37  

    

18

 

 

    Job Listings      Hey‐ We know it’s tough out there.  Here’s                                                            a few Medicaid‐specific opportunities.   

 

Join our LinkedIn group for more contact info on job posters.  

 

Position  Description  Contact Info Mainframe Tester for long term State Healthcare(MMIS) project 

We  are  looking  for  a  "QA Analyst"  for  a  long  term  State Healthcare(MMIS)  project. We hope this project would go for long term. Required Skills:  • Should have experience in testing with some healthcare experience like (MMIS, Medicaid, Claims)  •  Mainframe  testing  experience  •  Experience  on  “Rational  tools”(CleaeCase, ClearQuest)  

Srinivasa  636‐442‐1000(ext 225)  srinivasad@s2tech.com   

Business  Analyst"  for  long term  State Healthcare(MMIS) project  

Required  Skills:  •  Gathering  of  technical/functional  requirements  •  Working  within  a project  team,  the  Business  Analyst  is  responsible  for  technical  project  consultation, initiation,  collection  and  documentation  of  client  business  and  functional  requirements, solution alternatives, functional design, testing and implementation support. • Strong oral and  written  communications  skills.  Will  be  required  to  create  analysis  and  design documents  as  part  of  our  development  life‐cycle.  •  Should  have  good  experience  as  a Business Analyst with healthcare (MMIS or Medicaid).   

Srinivasa  636‐442‐1000(ext 225)  srinivasad@s2tech.com   

MMIS  Technical  Project Manager‐Columbia, SC  

Location: Columbia, SC  Duration: 12+ months  General Duties:  The MMIS  Requirements Manager  is  responsible  for  elicitation  and  life‐cycle management of  the  requirements  for a  replacement MMIS, a multi‐year effort  that will be one of the largest IT projects in the State.   

chrisd@netpolarity.com  or  408‐200‐3203 

Mainframe  Technical  Lead for  3  yrs  long  term  State Healthcare(MMIS) Project  

This is a Full time opportunity with S2Tech. Required Skills: Should have >10 yrs of exp on Mainframe.  Should  have  good  experience  as  a  “Technical  Lead”  on  “Provider Subsystem(MMIS)” Note: This project  is  running based on Mainframe. So at  this point  in time we are  looking for “Mainframe Technical Lead” with MMIS experience rather than a “Java Technical Lead” with MMIS experience.  

Srinivasa  636‐442‐1000(ext 225)  srinivasad@s2tech.com   

Medical Director ‐ Atlanta  

PHYSICIAN  EXECUTIVE,  BUSINESS  PERSON,  CLINICAL  EXPERT,  COMMUNITY SUPPORTER........  In  this  role  you’ll  be  leading  the  competition  with  your  new  and  innovative  disease management and patient education programs while building upon a tradition of pioneering and progressive initiative. You’ll show the company how to best ensure the highest quality of care while making new strides  in cost management. And  in doing so, you’ll  impact this community of patients in meaningful and unparalleled ways.  If you are board certified  in a primary care field,  licensed  in Georgia (or eligible) and have 

Pamela Ratz  DeVille,  CPC,  CDR, CIR  866‐371‐0687 X 256  

19

Position  Description  Contact Info exp in disease management, UM, and worked with the underserved population, you owe it to yourself to explore this opportunity. With the use of sophisticated data analytics you will be  able  to  make  a  positive  impact  on  outcomes  and  improve  healthcare  for  tens  of thousands of lives.  

Sr  Java  Developer"  for  a State  Healthcare(MMIS) Project  

We  are  looking  for  a  “Sr  Programmer  Analyst”  for  a  State  healthcare(MMIS)  Project. Required Skills:  • Should have strong experience >8 yrs on Java and J2ee . • Should have good experience as  a  “Java/J2ee  developer”  with  MMIS(Claims).  •  Should  have  good  experience  on Websphere  

Srinivasa  636‐442‐1000(ext 225)  srinivasad@s2tech.com   

MANAGED  CARE EXECUTIVES  

GRN Cherry Hill has been retained by a nationally recognized Integrated Health System to find  the  following  leaders  for  their  Medicaid  Managed  Care  Plan:  ‐  Vice  President  of Operations ‐ Assistant Vice President of Disease Management  

pblau@grncherryhill.com   

Director  of  Contracting  ‐ NEW position in BOSTON!  

Innovative Health Plan! This position is responsible for the development and maintenance of  the  contractual  relationships with  the provider network  including hospitals, physicians and ancillary providers. Exceptional analytic support and corporate backing for expansion. Successful candidate will have min 5 yrs exp.in complex hospital negotiations on the payer side and previous exp.with providers in this area. Also Director opportunities still available in GA and MS.  

Pam  Ratz  DeVille, CPC, CIR, CDR  PamD@healthcareerprofessionals.com  866‐371‐0687 X 256  

"QA Analyst"  for  one  of  the long  term  State Healthcare(MMIS) Project  

Required Skills: • Should have experience  in testing with some healthcare experience  like (MMIS,  Medicaid,  Claims)  •  Mainframe  testing  experience  •  Experience  on  “Rational tools”(CleaeCase, ClearQuest)  

Srinivasa  636‐442‐1000(ext 225)  srinivasad@s2tech.com   

Medical Director ‐ Analytics  

Unique Opportunity with  Innovative  service organization on  the East Coast. Our  client  is focused  on  improving  overall  health  and  wellness  through  interventions  that  promote behavior  change,  improve  health  outcomes  and  reduce  long‐term  healthcare  costs.  The focus of  their newest program  is  the  state's Medicaid members.  The  goal  is  to  improve quality of care while bringing state Medicaid closer to the best utilization review technology available. The program will utilize the results of sophisticated analytics with physicians and clinics to enhance their ability to improve clinical outcomes. Preference for candidate with a strong background in analytics. Position could be part‐time or fulltime role combined with provider  community  outreach.  Experience/Education  Required: MPH  preferred. M.D.  or D.O. Current board certification in a specialty recognized by the American Board of Medical Specialists  or  American  Osteopathic  Association  is  required.  Minimum  of  5  years postgraduate clinical experience and a solid understanding of disease management and/or utilization management. Experience working in government (Medicaid) and/or commercial sector preferred.  

Pam  Ratz  DeVille, CPC, CIR  Certified  Diversity Recruiter  PamD@healthcareerprofessionals.com  866‐371‐0687 X 256  

Contract Proposal  Development  Specialist   

Optimetra, a premier provider of business development  consulting  services  to  the Public Sector Healthcare  industry,  is currently seeking Proposal Development Specialists to work on  a  contract  basis.  A  Bachelor’s  degree  in  English,  Marketing,  Communications,  or  a health‐related field is required, and a Master’s degree is preferred. Three years of proposal development experience  in  a healthcare  setting  is  required,  and more  than  five  years  is preferred. Experience with public‐sector health programs,  such as Medicaid,  is a definite advantage.  Advanced MS Word  skills,  and  a working  knowledge  of  all  other MS  Office applications,  are  required. Our  engagements  demand  excellent written  communications skills;  excellent  interviewing  skills;  ability  to  facilitate  group  discussions;  and  a working knowledge  of  Medicaid  and/or  other  public‐sector  healthcare  programs.  Advanced knowledge of publications production and in‐depth knowledge of Medicaid or other public‐sector healthcare programs is preferred.  

Holly R. Smith  Optimetra, Inc.  Phone  719‐964‐2323  hrsmith@optimetra.com   

 

 

 

20

Winter 2009 Crossword Answers 

 

21

 

REFERENCES 

1 “Mayo Clinic no longer accepting some Medicare and Medicaid patients.” October 13, Health Care Examiner. Sheila Guilloton   2 "Insurer and hospital part ways." Kerry Grens. Whyy.org October 13th, 2009   3 “State trims hospital increases.” Louis Porter. VERMONT PRESS BUREAU ‐ September 16, 2009   4 “Michigan’s hospitals, doctors, nursing homes brace  for Medicaid budget cuts.”  Jay Greene. Crain's Detroit Press.   Sep. 21, 2009 5 "Wash. hospitals' court bid for reimbursement fails." 10/01/2009. Associated Press   6 “La. gets $362M debt note from fed health agency.” MELINDA DESLATTE , 09.16.09 7 "Doctors Fight Penalty for Heavy Test Use." JANET ADAMY. WSJ. OCTOBER 2, 2009   8 "Illinois Doctors Who Treat the Poor Get State Bonus." Workforce.com October 1, 2009   9 "Rate of Enrollment in Medicaid Rose Rapidly, Report Says.' KEVIN SACK, NYT, September 30, 2009 10 "Majority Leader Protects Home State." Robert Pear, NYT. Sept 28, 2009 11 "States Speak Up: Medicaid Spending Among Top Issues." Medical News Today Oct 8, 2009   12 "Health‐plan ramifications worry Brewer." Howard Fischer. Capitol Media Services 10.08.2009   13 “State Budget Cuts Continue To Erode Medicaid Programs, New And Old Models Gain Traction.” Medical News Today. 01 Oct 2009   14 “State considers cutting optional Medicaid services ‐New Mexico could face a $300 million gap in the budget for low‐income health care services.” Trip Jennings. New Mexico Independent 9/17/09   15 “Medicaid shortfall looming.” LLOYD DUNKELBERGER H‐T Capital Bureau October 8, 2009   16 “Strained Medicaid in for cuts.” Lynn Bonner. Raleigh News Observer   17 "Number of N.C. uninsured grows." Richard Craver. Winston‐Salem Journal. Sept 24, 2009   18 "Gov. Jim Doyle announces suspension of Badger Care enrollment." Fox6 Now. October 5, 2009   19  "Medicaid  keeps  stretching.  Funding  concerns  loom  as more  seek  aid."  Catherine  Candisky.  THE  COLUMBUS  DISPATCH. October 11, 2009   20  "PROPOSED  MEDICAID  EXPANSION:  Plan  could  be  costly  to  Nevada.  Health  care  bill  would  nearly  double  number  of recipients." ED VOGEL. Oct 2, 2009. LAS VEGAS REVIEW‐JOURNAL   21 "Texas agency: Senate health care bill could cost Texans up to $20.4B." September 22, 2009. DAVE MICHAELS / The Dallas Morning News   22 "Thousands of Ohio store workers on Medicaid. "September 29, 2009   23 "Incentives Move Doctors To E‐Prescribe; Hospitals Slow To Join HIT Exchanges." Medical News Today. Oct 6, 2009   24 "Medicaid win for state's druggists." David Rauf. San Antonio Express News. 9/18/2009   25 “UPDATE 1‐NY, California, Washington state sued over Medicaid.” Sep 30, 2009 Reuters   26 “Iowa AG Miller unveils prescription drug plan.” Mike Glover. September 22, 2009   27 "Idaho reaches $13 million settlement with Eli Lilly." KIVI Today's Channel 6 News 28  "McCollum:  Florida  Recovers  $58.2  Million  from  Pfizer  Inc.  in  Billion  Dollar  Medicaid  Settlement."  Office  of  the  AG. September 2, 2009   29 “Mafia, violent criminals turn to Medicare fraud.” KELLI KENNEDY (AP) – Oct 6, 2009   30  "Pfizer's millions  fund  state's new Medicaid whistleblower plan"  .LINDSAY PETERSON. The Tampa Tribune. September 17, 2009   31 “GAO report: Millions in fraud, drug abuse clogs Medicaid.” 9/29/2009 Kathy Kiely, USA TODAY   32 “Critics see home health care boom  in Texas as wasteful spending, but others tout benefits. “ September 23, 2009. GREGG JONES / The Dallas Morning News  33 "Fla. Man Convicted Of Defrauding Ga. Medicaid." AP Oct 5, 2009   34 "Medicaid, CHIP initiative underway. "Wally Northway. September 30,2009   35 "La., Miss. Get Grants for Uninsured Kids.” MyFoxMemphis. 01 Oct 2009   36 “ALL Kids Expands Eligibility For Children's Health Insurance Oct. 1” Medical News Today. 03 Oct 2009   37 "Expansion Launched for Montana Children’s Health insurance Program.” Matt Gouras, Associated Press, 09‐23‐09   

22