VIGILANCIA ELECTRONICA FETAL

NST/CSTACOG 2009

Samuel E Gélvez TéllezGINECOOBSTETRICIA

U DE A

Antes de 1970: estetoscopio de Pinard > 1970 vigilancia fetal electrónica 1974-1991; aumento de la incidencia de

cesareas de 0.6 a 9.2 Disminucion de obitos de 2-3/1000 Muertes neonatales de 6-7/1000 1995 VFE intraparto: disminución de las

muertes por hipoxia fetal 60%

Tipo normal de la FCF Corazón debe poseer vias de

conducción electricas intactas. Receptores neurohormonales

miocardicos. Arcos reflejos simpáticos y

parasimpáticos. Contractilidad inherente.

Monitores Doppler de onda continua. Tocodinamometros externos registran la

actividad uterina al detectar cambios en la tensión de la pared abdominal.

Se afectan por distorsiones de la pared abdominal (obesidad)

Estimulación vibroacustica Coadyuvante Laringe electronica artificial. Pulso de 3 segundos. Incremento de 10 latidos por minuto,

que se presenta en 10 segundos y fueron de 5 a 10 minutos.

Registro de movimientos Fetales Marcadores accionados por la gestante.

> del 50% de los MF reales no son percibidos por la paciente

CST

Mismo sistema de vigilancia.

Oxitocina IV.

Estimulación del pezón materno.

3 contracciones en 10 m.

INTERPRETACION

NST

En embarazos a termino un trazo reactivo:

>= 2 aceleraciones de amplitud > 15 bpm en 20 m.

VAS: una aceleración.

NST no reactiva No tiene aceleraciones de la FCF. Variabilidad y duración inadecuadas. No MF. Calificaciones adicionales de una NST

anormal:1.taquicardia sostenida >1602.Bradicardia <1103.disminución de la variabilidad, desaceleraciones variables o

tardias periodicas, arritmia fetal.

CST CST negativa: no ha habido

desaceleraciones tardias. CST positiva: sugiere la posibilidad de

insuficiencia placentaria, >50% de las contracciones muestran

desaceleraciones tardias. CST: no concluyente:desaceleraciones

tardias ocasionales.

Pruebas insatisfactorias por actividad inadecuada se consideran fracasos de la prueba.

<3%

Condiciones de la prueba

Estado materno en cuanto a dieta y fármacos:

No realizarla si la EG o el peso estan por abajo del umbral de supervivencia institucional: 24 s.

Intervalos no mayores de 7 dias. NST estable por lo menos 48H

Pruebas a diario: RCIU. DG. PE

NST no reactiva + CST positiva =

Con o sin maduración pulmonar

PARTO

La via dependera del estado del cuello y la factibilidad de vigilancia electronica

NST

Reactiva<30m

No reactiva

Repetir segúnSe indique

Continuese 30 mBPPCST

Interrupción del emb

Sin aceleraciones +

desaceleraciones

Sin aceleracionesO con pocas

reactiva No reactiva

Continuese 30 m

Reactiva No reactivaMedical college georgia

CST

No concluyenteNegativa. positiva

No reactivaReactiva

negativa Feto inmaduropositiva Feto maduro

Prueba de apoyo

Repetir antes7 dias

RepetirAntes de 24 h

Interrupcion embarazo

Medical college georgia

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

NST Embarazo prolongado Transtornos hipertensivos del embarazo RCIU DG Sensibilizacion RH Hemoglobinopatias maternas, nefropatia, cardiopatias.

Anomalias fetales. Disminución de MF Ninguna contraindicación.

CST Indicaciones similares NST

CI absolutas:1.RPMOP.2.Hemorragia en el tercer T.3.Cesarea clásica4.sensibilidad a la oxitocina.

CST CI relativas: Antecedentes de TPP Polihidramnios Sobredistensión uterina notoria Obesidad materna (vigilancia

inadecuada)

NST

Sueño Tranquilo Baja variabilidad y disminuciòn de

movimientos fetales, recurren con una duración promedio de 20 minutos y pueden durar hasta 2 horas en fetos normales.

Sueño Activo Aumento de la respiración y variabilidad

de la FCF, Movimientos oculares rapidos y Movimientos corporales ocasionales.

Casi la MITAD de todo el dia

Periodos breves de alerta 10-15% de la duraciòn total del día Cuando se observan todas las

aceleraciones reactivas de la FCF

Factores maternos como el estado de alimentaciòn del que depende la glucemia ha tenido un efecto inconstante en las respuestas de la FCF

CST >35 mmHG Pueden aminorar el flujo sanguineo

intervelloso y la oxigenacìón fetal

CONFIABILIDAD DE LA PRUEBA NST Y CST Especificidad relativamente alta > 90% Sensibilidad 45-55% Predicen ausencia de afección fetal mas

que su presencia. Normal VP de 99.7% para APGAR > 7 Incidencia de NST reactiva con CST

negativa es casi del 100%

CONFIABILIDAD DE LA PRUEBA Prueba normal confiere una tasa de

mortalidad prenatal corregida de 0.3 por 1000 partos.

Muerte perinatal de 2.3 por 1000 nacimientos.

NST falso + otras pruebas CST + son raras 5-10% en los grupos de alto

riesgo mortalidad de 75 a 100 / 1000 nacimientosPrueba anormal 50% APGAR < 7

Los tres mecanismos principales por los cuales las contracciones pueden afectar la FCF son:

Con cada contracción el flujo sanguíneo de la madre al feto inicialmente cesa, por la compresión de las arterias uterinas.

Despues de cada contracción A UMADRE FETO VUFETO MADRE

EL GRUPO DE TRABAJO DE PLANEACION DE INVESTIGACION

DEL NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN

DEVELOPMENT(NICHD)

FETOCARDIA BASAL

FETOCARDIA QUE OCURRE ENTRE CADA CONTRACCION

NORMAL: 110-160

150

110

BRADICARDIA FETAL

Disminuciòn de la FCF basal a menos de 110 latidos/min

150

110

Causas de bradicardia fetal

Hipoxia fetal: signo tardio de hipoxia fetal. La FCF disminuye en respuesta a la

depresión de la actividad del musculo cardiaco, causada por una continua disminucion de las necesidades de oxigeno

Causas de bradicardia fetal

MEDICAMENTOS:Narcóticos:Bloquean los receptores de epinefrina en

el músculo cardiaco.Bbloqueadores.Barbituricos.

Causas de bradicardia fetalEpidural:Vasodilatación Hipotensión materna

Anestésicos: Bradicardia fetal: mecanismos reflejos como

resultado de hipotensión o complicaciones.

5 m. Siguientes al bloqueo por 10 m, retornando a lo normal

Hipotensión materna:

S. De hipotensión supinaResultado de la compresión de la vena

cava por el utero,

OXITOCINA:

Por hiperestimulación uterina, resultando en hipoxia.

Prolapso del cordón o compresión prolongada del cordón umbilical:

Activan mecanismos regulatorios fetales

vagal (SNP)

bradicardia

TAQUICARDIA FETAL

> 160 bpm

150

110

Causas de taquicardia fetal Hipoxia fetal: taquicardia puede ser un signo

temprano de hipoxia, debido al suministro inadecuado de oxigeno.

Medicamentos: terbutalina.

Causas de taquicardia fetal Prematuridad: inmadurez del SNC. Ansiedad materna: por la liberaciòn de epinefrina. Fiebre materna: Metabolismo incrementado.

Causas de taquicardia fetal Infección fetal: signo temprano

(reacción a la sepsis). RPMO. Estimulacion de los movimientos

fetales.

Variabilidad fetal

Indicativa de madurez del SNC. Medida de la reserva fetal.

Cambios irregulares normales y las fluctuaciones en la FCF que se muestran como un patrón irregular (sierra).

Fluctuación basal de dos ciclos por minuto o mas

Variabilidad a corto tiempo:

Latido a latido de la FCF basal

Variabilidad a largo tiempo:

Fluctuaciones alrededor de la FCF basal.Puede denotar sueño fetal.

No se hace distinción entre la variabilidad a corto plazo y largo plazo por que en la practica real se determinan de manera visual como una unidad.

NICHD

Variabilidad

Variación de amplitud no detectable: ausencia de variabilidad.

Variabilidad disminuida, v. Minima 0-5 bpm. V moderada: v. Normal 6-25 bpm. V. Marcada: v. Saltatoria: >25 bpm.

Variabilidad disminuida es indicativa de stress fetal.

Ominosa si se acompaña de desaceleraciones tardias persistentes o severas repetitivas o desaceleraciones variables prolongadas.

Causas de variabilidad disminuida.

Hipoxia y acidosis. Medicamentos depresores del SNC. Prematuridad. Sueño fetal.

Aceleraciones Incrementos transitorios en la FCF de

mas de 15 latidos por minuto en 15 segundos (15 x 15).

2 aceleraciones en 15 minutos es considerado un trazo reactivo.

Signo de confianza, de integridad de los mecanismos reguladores.

< 32 S Acme mayor o igual a 10bpm con

respecto a la linea basal y una duración de 10 segundos

Desaceleraciones tempranas

Comienzan con el inicio de la contracción.

Finalizan con el fin de la contracción. Imagen en espejo de la contracción

Desaceleraciones tempranas DIPS I

Estimulación vagal por comprensión de la cabeza fetal.

Desaceleraciones tempranas DIPS I

Durante el examen vaginal. Durante el pujo. Durante la aplicación de electrodos

fetales internos. DCP. RMO- RAM cefálico

Desaceleraciones tardias DIPS II

Desaceleraciones transitorias de la FCF Insuficiencia utero placentaria. Disminución del flujo durante una

contracción.

Inician despues del inicio del pico o mitad de la contracción y finalizan despues de la contracción.

Desaceleraciones variables DIPS III Disminuciones transitorias de la FCF

causadas por comprensión del cordón umbilical.

No relacionadas con las contracciones. Imagen Onda V u onda en U. Si la FCF basal es estable y la

variabilidad es buena no se asocian con pobre resultado fetal

Posible compromiso si son prolongadas o persistentes.

Hasta en el 50% de los monitoreos durante el parto experimentan desaceleraciones variables.

NICHD

NORMAL (Dellinger and Boehm)

FCF de 110 a 160 bpm con variabilidad latido a latido minima (<= 5 bpm) a moderada (6 a 25 bpm) con o sin aceleraciones.

Desaceleraciones variables leves (<30 seg y nadir > 80 bpm)

ESTRÉS FETAL (ACOG estado no alentador)

TAQUICARDIA > 160 BPM

DESACELERACIONES VARIABLES MODERADAS A

INTENSAS, CON VARIABILIDAD LATIDO A LATIDO

MINIMA A MODERADA.

DESACELERACIONES TARDIAS CON VARIABILIDAD

LATIDO A LATIDO MINIMA A MODERADA.

TIPO SINUSOIDAL DE LA FETOCARDIA

SUFRIMIENTO FETAL Desaceleraciones variables moderadas a

intensas sin variabilidad latido a latido. Desaceleraciones tardías sin variabilidad

latido a latido. Bradicardia fetal

SUFRIMIENTO FETAL Intervalo rápido (<30m) desde la

DECISIÓN hasta la INCISIÓN para evitar criticas legales.

< 15 m para evitar lesiones fetales

TRAZOS

MAYOR DE 2 MINUTOS PERO < 10 M

Reassuring Patterns

Mild variable decelerations (less than 30 seconds in duration with rapid return to baseline)

Early decelerations (concurrent "mirror image" decrease with contraction)

Accelerations without other changes

Nonreassuring Patterns (Warning Signs)

Decrease in baseline variability Progressive tachycardia (>160bpm) Decrease in baseline FHR

Intermittent late decelerations with good variability

“El MEF constituye una descripción razonablemente sensible del estrés fetal, pero no es predictora precisa de sus consecuencias”

Obstetrics and Gynecology Survey 1995

Ominous Patterns

Persistent late decelerations, especially with decreasing variability

Variable decelerations with loss of variability, tachycardia, or late return to baseline

Absence of variability Severe bradycardia

To alleviate possible cord compression.

Have the mother lie on her left side (remember, lying on her back invites hypotension which affects baby’s oxygen supply) or in a knee chest position

To decrease uterine activity and increase placental blood flow

Reduce or stop any oxytocin she may be receiving.

Initiate tocolysis

To increase maternal blood flow volume

Increase IV fluid

To promote oxygenation across the placenta

Give her oxygen @ 10-12L to breathe by mask

To decrease pressure on cord

Apply an internal monitor to verify the accuracy of external monitor readings.

Administer amnioinfusion

If the heart rate is not restored to normal within 30 minutes, prompt delivery is needed. Cesarean section may then become necessary.