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Monitoreo ambulatorio de
presión arterial: indicaciones e
interpretación
Vera H. Koch
Prevalencia de HA
La prevalencia de la hipertensión arterial (HA) en niños y adolescentes varía entre los diferentes estudios. En general se acepta que está entre 1-4% después de múltiples mediciones. (Chiolero, A et al 2007; McNiece, K. L et al 2007)
Las diferencias en la metodología y en los protocolos utilizados para evaluar la PA, así como las diferencias en cuenta el origen étnico son responsables por la inconsistencia en los resultados de todo el mundo.
La medición de PA por el médico en el consultorio o la clínica con un esfigmomanómetro de mercurio ha sido la piedra angular para el diagnóstico y la toma de decisiones respecto a la hipertensión pediátrica.
PA en la oficina
De acuerdo con las tablas de normalidad de la Fuerza de Trabajo de Estados Unidos 2004 los percentiles 90 y 95 de la PA según género, edad y altura se utilizan para diagnosticar la hipertensión, la prehipertensión y la normotensión sobre la base de la media de niveles de PAS y PAD
Valores normativos publicados en 2004 por el Grupo de EE.UU. se obtuvieron de niños con peso saludable y niños con sobrepeso, o que puede sobreestimar los niveles de PA normal para los niños saludables.
Valores normativos recalculados a partir de los niños de peso normal son ligeramente inferiores a las normas previamente distribuidas (Rosner B et al, J. Am Epidemiol.2008, 167, 653-666)
Percentil 90 PAS / PAD por la edad, el género
y la altura en los niños de peso normal
PA en la oficina
En Europa, varios estudios han tratado de establecer datos normativos para PA en niños y adolescentes, con el uso de dispositivos automatizados oscilométricos.
Los niveles de los percentiles 90 y 95 de PA medidos por metodología oscilométrica, fueron mayores para la PAS y PAD en ambos géneros (Menghetti E
et al 1999; Pall D et al 2003; Parque MK et al 2005)
PA Manual vs Oscilometría
Los monitores oscilométricos utilizados en niños deben ser validados específicamente en la población pediátrica y deben cumplir con los criterios de los protocolos establecidos, tales como: British Hypertension Society, la Asociación Americana para el Avance de la Instrumentación Médica o el Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión
Sólo los dispositivos probados con éxito en la población pediátrica se deben utilizar (Dabl ® Educational Trust-www.dableducational.org)
La MAPA 24 hr
La MAPA puede caracterizar con mayor precisión los cambios en la presión arterial en todas las actividades diarias.
La MAPA es superior a la monitorización clínica de PA en la predicción de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en adultos (Metoki, H et al 2006)
MAPA está ganando aceptación como una modalidad útil para la evaluación de la hipertensión pediátrica en la investigación y en la clínica
El uso de la MAPA en niños se limita a niños mayores de 5 años de edad.
Las indicaciones para la realización de la
MAPA 24 hr en niños (opinión de expertos)
Para confirmar el diagnóstico de HTA Para descartar hipertensión de bata blanca Para confirmar la hipertensión enmascarada
Para evaluar la variabilidad de la PA (descenso nocturno, gravedad y persistencia)
Para evaluar la eficacia de la terapia de HA
Para evaluar PA con más precisión en las enfermedades crónicas asociadas con la hipertensión: la diabetes, la coartación de la aorta, los receptores de trasplante de hígado / corazón / riñón, enfermedad de ovario poliquístico, síndrome de Williams, síndrome de Turner y neurofibromatosis tipo I.
Flynn,J et al .UPDATE AHA consensus statement. Hypertension 2014
La MAPA 24 hr
Estudio Europeo
Soergel et al, 1995
(p.95)
La MAPA 24 hr
Estudio Europeo
Soergel et al, 1995
(p95)
Esquema sugerido para la caracterización de los niveles de PA
en la MAPA 24 hr en niños (UPDATE, 2014)
Classificacion PA em oficina PAS y PAD
ambulatoria
CARGA
S o D
PA normal <p 90 < p 95 < 25
Hipertensión
Bata Blanca ≥ p 95 < p 95
< 25
Pre-
hipertension ≥ p 90 o >
120/80
mmHg
< p 95
≥ 25
Hipertension
enmascarada < p 95 > p95 ≥ 25
Hipertension
ambulatoria >p 95 > p95
25-50
Hipertension
ambulatoria
grave
>p 95 > p95
> 50
Los valores medios de PAS, en mmHg, en las cuatro condiciones del estudio, en 45 adolescentes normotensos (NT)
y 30 adolescentes hipertensos (HT)
F M
NT HT NT HT
Oficina 99.2 9.2 109.5 12.1 101.1 10.7 123.6 18.1
En
laboratorio
de MAPA
113.7 8.9 126.1 9.5 113.9 8.9 135.2 15.6
MAPA vigilia 116.4 6.3 129.5 6.9 120.5 10.3 135.2 11.4
MAPA
sueño
101.1 6.3 115.9 9.1 104.6 8.9 119.9 12.0
Koch et al, 2000
Los valores medios de PAD, en mmHg, en las cuatro condiciones
del estudio, en 45 adolescentes normotensos (NT) y 30
adolescentes hipertensos (HT)
F M
NT HT NT HT
OFICINA 65.9 5.3 75.5 11.2 63.7 7.0 77.4 13.8
En
laboratorio
de MAPA
75.5 11.2 87.7 9.5 70.7 5.5 88.3 14.4
MAPA vigilia 72.6 5.7 84.5 7.9 74.0 6.7 81.9 12.1
MAPA
sueño
87.7 9.5 71.7 9.7 57.1 5.5 66.8 11.5
Koch et al, 2000
MAPA
Niños en CAPD
10 pts (6 M), edad 10,8 años (6,6-16,4), peso de 31,8 kg (17 a 55,6), altura de 132,3 cm (105,3 a 164), normotensos por en oficina
Etiología: enfermedad glomerular (6) uropatía (1), tubulopatía (2) necrosis cortical renal (1).
Tiempo medio en DP: 7 m (3-21)
8 pts con la medicación anti-hipertensiva
2 pts con retinopatía hipertensiva Grado I
Koch et al, 1999
MAPA em niños com ERC
(CKiD) MAPA en 332 niños de 1 año después de la entrada el estudio
Sólo la mitad de los sujetos tenían MAPA normal.
En el análisis multivariado, los que utilizan un inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina eran 89% más propensos a tener
MAPA normal que aquellos que no reportaron el uso de un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (odds ratio,
1,89)
Por cada disminución de 20% en el cambio de la tasa de filtración
glomerular anualizada, las probabilidades de una MAPA anormal
aumentaron un 26% (odds ratio, 1,26).
Un aumento de 2,25 veces en la variación anualizada de proteína
: creatinina en la orina se asoció con un 39% más de
probabilidades de una MAPA anormal (odds ratio, 1,39).
Samuels J et al Hypertension 2012 Jul;60(1):43-50
Hipertensión enmascarada y hipertrofia
ventricular izquierda en niños con
enfermedad renal crónica (CKiD)
Al inicio del estudio,17% de los niños tenían HVI (11% excéntrico
concéntrico 6%) y el 9% presentaban
remodelamiento concéntrico del ventrículo izquierdo.
Con una evaluación de la PA ambulatoria y casual (n = 198), 38%
de los niños tenían hipertensión enmascarado y el 18% había
hipertensión confirmada
No se encontró asociación significativa entre la HVI y la función
renal.
HVI fue más común en los niños con
hipertensión confirmada (34%) o hipertensión
enmascarada (20%) en comparación con los niños con PA
clínica o ambulatoria normal (8%).
En el análisis multivariable, la hipertensión enmascarados (odds
ratio 4.1) y confirmados (odds ratio 4.3) fueron los más
fuertes predictores independientes de HVI
Control de la presión arterial y la masa
ventricular izquierda en los niños con
enfermedad renal crónica no hipertensos
Estudio transversal, 49 niños hipertensos, (12,6 ± 3,0 años, TFG media 26,1 ± 12,9 ml / min por 1,73 m²)
Evaluación ecocardiográfica y MAPA de 24 horas. Análisis de los datos bioquímicos y PA clínica durante 18 meses anteriores al ingreso al estudio.
La MVI media fue de 37,8 ± 9,1 g / m² · ⁷, 24 niños (49%) que presentan HVI.
Valores de PA en clínica se mantuvieron estables durante los 18 meses anteriores a la ecocardiografía.
Los pacientes con HVI presentaban valores consistentemente más altos de PA, aunque ninguno fue abiertamente hipertensos (> percentil 95).
Sinha M et al Clin J Am Soc Nephrol 6: 543–551, 2011
Control de la presión arterial y la masa
ventricular izquierda en los niños con
enfermedad renal crónica no hipertensos
Fuerte relación entre la presión arterial sistólica y el IMVI por regresión lineal múltiple
La PA sistólica en la clínica mostró una relación más fuerte que las medidas ambulatorias.
El consumo de calcio elemental mostró una relación positiva y consistente con el IMVI.
CONCLUSIONES:
IMVI se asoció con la PA sistólica en ausencia de hipertensión abierta, lo que sugiere que los objetivos actuales para el control de la PA deben ser reevaluados.
La asociación de IMVI con ingesta de calcio elemental cuestiona la seguridad de quelantes de fosfato con base de calcio en esta población.
Sinha M et al Clin J Am Soc Nephrol 6: 543–551, 2011
Monitorización domiciliaria de la PA
(MDPA)
Hay poca información sobre la aplicación clínica de la monitorización domiciliaria de la PA en niños y adolescentes.
Esta metodología podría ser útil en el diagnóstico de la hipertensión y permite la detección de la bata blanca y los fenómenos hipertensión enmascarada en niños
Valores referência sugeridos de PAS y
PAD para MDPA
Stergiou GS et al, 2007
Karpettas N et al.Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 8(11), 1567–1578 (2010)
Aspectos metodológicos de la MAPA
y la MDPA
MAPA vs MDPA
Comparación del valor diagnóstico de la MDPA frente a MAPA en 102 niños y adolescentes remitidos a la clínica de la hipertensión por PA elevada
Los dos métodos son intercambiables en la detección de bata blanca o hipertensión sostenida. Desacuerdo clínicamente importante entre la PA ambulatoria
y el domicilio en el diagnóstico de la hipertensión se encontró sólo en el 8% de los casos.
Al tomar la MAPA como el método de referencia para el diagnóstico de la hipertensión arterial, los valores de sensibilidad, especificidad y predictivos positivos y negativos de MDPA fueron 55%, 92%, 74% y 82%, respectivamente, para el diagnóstico de la hipertensión de bata blanca 89%, 92 %, 70% y 98%, respectivamente, y la hipertensión enmascarada 36%, 96%, 50% y 93%, respectivamente
Stergiou GS, et al, 2010
REPRODUCIBILITY OF HOME BLOOD PRESSURE (HBP)
IN CHILDREN MEASURED BY AN AUTOMATIC DEVICE JOURNAL OF HUMAN HYPERTENSION (2009), 1–6
Erika Arai Furusawa; Ulysses Doria Filho; Vera Hermina Koch
Unidade de Nefrologia do Instituto da Criança do Hospital das Clinicas da FMUSP; São Paulo; Brasil
Monitorización domiciliaria de la PA
(MDPA)
Duración: 14 días
Protocolo:
Tres mediciones en la mañana / tarde
Tres mediciones en la noche
Intervalo de 1 minuto entre las mediciones
Se excluyeron los datos de PA del primer día
5 min descanso
La posición
del brazo para
medición de
PA
Furusawa EA, Filho UD, Koch VH.
J Hum Hypertens. 2009 Jul;23(7):464-9
VALIDACIÓN OMRON 705-
CP Se analizaron un total de 240 mediciones. La edad media de los pacientes del
estudio fue de 16,3 años (rango 12-21,5 años).
Diferencia entre auscultación y mediciones Omron (mmHg)
n ≤ 5 ≤ 10 ≤ 15 Grado Diferencia media
± 2DE*
PAS 240 59,1% 86,3% 97,9% B 2,9±12,9
(-9,97 a15,79)
PAD 240 67,0% 90,4% 98,8% B 1,14±11,6
(-10,46 a 12,74)
PAS diurna média en MDPA
PAD diurna média en MDPA
PAS nocturna média en MDPA
PAD nocturna média en MDPA
CONCLUSIÓN
Sobre la base de estos resultados, se
concluye que la auto-monitorización
de la presión arterial en el domicilio en
los niños tiene una buena
reproducibilidad y no se ve
influenciada por el efecto de bata
blanca.
Frecuencia de la PA controlada, PA no controlada, HBB y
la hipertensión enmascarada según la MAPA y la MDPA.
Furusawa EA, Filho UD, Koch VH. AM J HYPERT
2009
Impacto del nivel de control de la
PA
Una proporción significativa de niños con diagnóstico reciente de hipertensión ya tienen evidencia de compromiso orgánico (Litwin M, et al Pediatr Nephrol 21, 811-819, 2006;. Sorof J, Am J Hypertens 15, 57S-60S, 2002)
Estudio ESCAPE: estudio multicéntrico pediátrico muestra que el control agresivo de PA (por debajo del percentil 50) redujo la progresión de la enfermedad renal crónica en los niños [Wuhl E et al NEJM 361, 1639-1650, 2009].
Resumen
Mediciones de la presión arterial en consulta convencional siguen siendo la piedra angular para el diagnóstico de la hipertensión pediátrica.
Evaluación de PA fuera de la oficina mediante MAPA/MDPA es esencial para el diagnóstico preciso.
Se ha investigado más ampliamente la MAPA 24 hr y esta metodología es considerada como un método auxiliar para el diagnóstico de la hipertensión en los niños.
La evidencia preliminar sobre la utilidad de monitorización de la PA en domicilio para los niños se ha convertido recientemente disponible. Por lo tanto, en la actualidad este método debe ser utilizado como una fuente complementaria de información, para diagnóstico y seguimiento de HA en niños y adolescentes.
Resumen
Tablas de normalidad para PA en la oficina, MAPA y MDPA están disponibles y deben ser utilizados para la evaluación de la presión arterial elevada en niños.
Se necesita más investigación sobre el rango normal de la PA en la oficina, MAPA y MDPA derivados de la misma población de niños y adolescentes y la comparación de su asociación con los índices de compromiso orgánico preclínico
El tratamiento temprano y eficaz de la HTA en los niños es obligatorio para evitar / minimizar el compromiso orgánico definitivo.
Muchas Gracias! [email protected]
