Modified single-port laparoscopic herniorraphy for pediatric inguinal hernias: based on 1,107 cases in China

Abstrak

Background

Operasi laparoskopi merupakan prosedur alternatif untuk anak hernia inguinalis (PIH), dengan besar kecenderungan menuju peningkatan penggunaan knotting extracorporeal dan penurunan penggunaan port bekerja. Kami melaporkan pengalaman kami dengan dimodifikasi tunggal-port laparoskopi herniorrhaphy untuk perbaikan PIH dan retrospektif mengevaluasi berturut-turut seri dari 1.107 kasus di institusi kami

Methods

Antara Februari 2006 dan Juli 2011, 1107 anak-anak dengan hernia inguinalis tidak langsung diperlakukan oleh operasi laparoskopi. Semua pasien menjalani ligasi tinggi operasi dengan teknik laparoskopi port tunggal dimodifikasi, terutama dilakukan oleh penjahitan extracorporeal dengan jarum lancip biasa (1/2 Arc 11 9 34). Data klinis secara retrospektif dianalisis.

Results

Semua operasi berhasil tanpa serius komplikasi. Selama operasi, paten kontralateral prosesus vaginalis ditemukan dan kemudian diperbaiki di 221 kasus (20,0%). Waktu operasi rata-rata adalah 11 (kisaran 5-14) menit dalam 815 kasus perbaikan unilateral dan 20 (kisaran 14-27) menit dalam 292 kasus perbaikan bilateral. The berarti pasca operasi di rumah sakit adalah 48 (kisaran 26-52) h. Komplikasi terjadi pada tujuh kasus (0,63%) dan dikelola dengan baik, dengan tidak ada dampak yang besar pada hasil operasi. Ada enam kasus berulang (0,54%) pada pasien yang telah ditindaklanjuti untuk 9-74 bulan. Tidak ada menakut-nakuti jelas terlihat dalam setiap pasien setelah pengobatan

Conclusions

Teknik laparoskopi port tunggal yang dimodifikasi untuk perbaikan PIH merupakan prosedur yang aman dan dapat diandalkan dengan invasi minimal dan hasil yang memuaskan. Sangat mudah untuk menyempurnakan dan melakukan dan karena itu adalah pilihan yang layak untuk PIH.

Tak langsung herniorrhaphy inguinalis adalah salah satu yang paling sering melakukan prosedur bedah pada anak-anak. Meskipun klasik terbuka inguinal hernia tetap yang '' standar emas '' bagi sebagian besar ahli bedah anak, laparoskopi perbaikan sedang dilakukan di banyak pusat-pusat [1] dan Sejumlah teknik laparoskopi untuk perbaikan inguinal hernia pada populasi pediatrik telah dijelaskan [2- 17] dan terus berkembang, dengan kecenderungan

meningkat penggunaan knotting extracorporeal dan penurunan penggunaan port bekerja dan instrumen endoskopi [18]. Sejak tahun 2002, kami telah mengadopsi teknik laparoskopi untuk pengobatan PIH. Awalnya, kami memperkenalkan Pendekatan intraperitoneal dengan teknik tiga-port. Namun, ada beberapa keterbatasan teknis praktis, termasuk kebutuhan untuk keterampilan intra-abdominal, seperti penjahitan intracorporeal, knotting, dan manipulasi menjahit pada jarum, yang mungkin memakan waktu dan rumit. Dibandingkan dengan herniotomi terbuka, luka di lipatan kulit yang sulit terlihat dan laparoskopi Pendekatan tiga-port tidak memiliki keunggulan di cosmesis. Kemudian, kami dimodifikasi untuk pendekatan ekstraperitoneal dengan akses dua-port untuk menghindari keterbatasan intraabdominal manipulasi. Atas dasar itu, kami mengembangkan satu-port teknik laparoskopi unik untuk perbaikan PIH pada bulan Februari 2006 itu biasanya dilakukan oleh extracorporeal menjahit dengan jarum lancip biasa (1/2 Arc 11 9 34) (Gambar. 1). Melalui Juli 2011, serangkaian berturut-turut dari 1.107 kasus dirawat oleh ini metode baru dan hasilnya memuaskan.

Material and Methods

Dari Februari 2006 sampai Juli 2011, 1.107 anak-anak dengan hernia inguinalis diperlakukan oleh herniorrhaphy laparoskopi di lembaga kami. Informed consent untuk prosedur bedah diperoleh dari orang tua atau wali semua pasien 'sebelum operasi. Ini adalah review retrospektif, namun kelembagaan ulasan papan menyetujui operasi dan belajar. Semua pasien menjalani operasi ligasi tinggi dengan dimodifikasi satu-port teknik laparoskopi, yang biasanya dilakukan oleh penjahitan extracorporeal dengan biasa jarum lancip (1/2 Arc 11 9 34). Diagnosis preoperatif hernia inguinalis adalah dibuat berdasarkan riwayat tonjolan di pangkal paha terkait dengan menangis dan tertekan dijelaskan oleh orang tua dan dikonfirmasi pada pemeriksaan fisik. Semua pasien menjalani USG scan daerah inguinal untuk mengkonfirmasi kejadian dari cincin internal yang terbuka sebelum operasi, kecuali untuk kasus penahanan yang tidak dapat dikurangi dan yang membutuhkan operasi. Pasien yang memiliki bersamaan operasi karena penyakit penyerta yang dikecualikan dari seri ini. Data klinis dikumpulkan dari laporan operasi dan informasi yang diperoleh dari kunjungan pra operasi dan pasca operasi tindak lanjut di klinik atau melalui telepon wawancara. Data demografi pasien, diagnosis klinis, Data operasi, komplikasi, dan kambuh dicatat. Semua pasien ditindaklanjuti selama lebih dari 6 bulan.

Surgical procedures

Setelah anestesi endotrakeal umum, pasien yang ditempatkan dalam posisi terlentang, dan layar televisi adalah ditempatkan di kaki pasien. pneumoperitoneum adalah didirikan dengan teknik tertutup dengan menggunakan Veress jarum melalui 5-mm sayatan vertikal di bagian bawah umbilikus dan kemudian 5-mm trocar dapat digunakan kembali dimasukkan. Tekanan insuflasi dipertahankan antara 6 dan 10 mmHg, berdasarkan usia pasien. A 5-mm 30? laparoskop diperkenalkan, rongga perut seluruh adalah diperiksa, dan cincin inguinalis interna paten dikonfirmasi (Gbr. 2). Untuk memilih lokasi untuk jahitan jarum, posisi cincin internal yang dinilai dengan menekan bagian luar daerah inguinal dengan ujung forsep Pean. sedikit lateral tengah cincin internal optimal Situs jahitan. A 1-mm menusuk sayatan

harus dibuat pada saat itu situs. Sebuah jarum lancip biasa (1/2 Arc 11 9 34) dengan nonabsorbable benang monofilamen 2-0, yang diselenggarakan oleh pemegang jarum rutin, diperkenalkan ke dalam dinding perut melalui sayatan menusuk dan bergerak maju sampai ujung mencapai jarum tetapi tidak menembus peritoneum lateral pada cincin internal yang (Gbr. 3). Di bawah visi laparoskopi, jarum itu bersama maju ruang ekstraperitoneal dari lubang internal yang lateral ke medial, mengangkang pembuluh gonad dan vas deferens. Jarum itu disimpan di bawah peritoneum hingga mencapai plica pusar lateral, yang median untuk epigastrium yang kapal dan kemudian diteruskan ke dalam ruang intra-abdominal. Akhirnya jarum telah dihapus dari rongga perut transparietally, meninggalkan benang penjahitan dalam tubuh (Gbr. 4). Melalui tusukan sayatan sebelumnya, sebuah Endoclose jarum (Auto jahitan, USA) diperkenalkan sepanjang seberang cacat hernia ke ekstraperitoneal yang ruang dan bergerak maju untuk memenuhi jahitan sebelumnya. Jarum Endoclose dimasukkan ke dalam intra-abdominal ruang dan mengambil benang, maka benang ditarik melalui dinding perut (Gbr. 5). Cincin internal sekarang benar-benar dikelilingi, meninggalkan daerah terisolasi. Kami kemudian menyatakan gas di dalam kantung hernia dan diikat jahitan ekstrakorporeal (Gbr. 6). Simpul ini tertanam subkutan. Jika CPPV yang hadir, itu diperbaiki dalam cara yang sama. Tidak ada jahitan yang diperlukan untuk jarum luka tusuk, sedangkan penutupan peritoneum dan fascia diperlukan untuk luka pusar. Dalam beberapa kasus yang sulit, instrumen tambahan 3-mm pelabuhan direkomendasikan. Untuk alasan kosmetik, kami selalu menempatkannya di umbilikus berbatasan port melihat 5-mm. A 3-mm menggenggam tang dimasukkan untuk mengambil dan halus lipatan peritoneal antara vas dan pembuluh dan untuk membantu pengurangan konten dipenjara di kasus darurat.

Results

Dari 1.107 pasien, ada 1.028 anak laki-laki dan 79 anak perempuan (rentang usia, 3 bulan sampai 12 tahun, median, 51 bulan). The berarti berat badan adalah 14 (kisaran 6-72) kg. pra operasi diagnosis sisi kanan hernia inguinalis dibuat pada 876 pasien, sisi kiri di 160, dan bilateral di 71 pasien. Total A dari 234 pasien memiliki riwayat penahanan hernia. The pasien yang dirujuk ke ruang gawat darurat dengan dipenjara hernia berkurang secara manual; jika berhasil, operasi laparoskopi akan dilakukan 1 minggu kemudian atau, jika tidak berhasil, akan dikoreksi melalui pembedahan segera. Akhirnya, 1073 pasien (97%) mengalami perbaikan dan 34 pasien elektif diperlukan perbaikan mendesak untuk dipenjara hernia inguinalis. Semua kasus yang berhasil tanpa komplikasi serius. Lima puluh kasus diperlukan port tambahan (untuk membantu jahitan dari peritoneum di 45 kasus dan pengurangan penahanan 5 kasus). Ada tidak perlu untuk konversi untuk membuka operasi. Pada 20% pasien dengan diagnosis preoperatif unilateral hernia inguinalis (n = 221), CPPV dikonfirmasi selama operasi laparoskopi dan perbaikan berikutnya adalah dilakukan. Dalam 815 kasus perbaikan unilateral, mean Waktu operasi adalah 11 (kisaran 5-14) menit dan 20 (kisaran 14-27) menit dalam 292 kasus perbaikan bilateral. pascaoperasi sakit itu sedikit dan tidak ada analgesia narkotika diperlukan. Semua anak kembali diet biasa 4 jam setelah operasi dan dipulangkan pada hari kedua. Melalui April 2012, periode tindak lanjut rata-rata adalah 36 (kisaran 9-74) bulan, dan 873 kasus diikuti selama lebih dari 24 bulan. Pasca

operasi ada enam hernia kambuh (0,54%) dalam waktu 2-6 bulan, dan review catatan medis mengidentifikasi bahwa mereka semua anak laki-laki dengan karakteristik yang sama:diameter cincin hernia cacat lebih besar dari 2,5 cm. Ada empat kasus berulang di 300 pasien pertama yang dioperasi pada sebelumnya Periode 2 tahun penelitian, dan tidak ada tambahan port diperkenalkan selama periode ini. Sebaliknya, hanya 2 kasus kekambuhan dicatat dalam 807 pasien terakhir. semua kasus berulang yang reoperated menggunakan yang sama teknik laparoskopi di lembaga kami. tidak kambuh terdeteksi dalam kasus ini di mana semua tindak lanjut periode yang lebih lama dari 24 bulan. Orang tua menganggap hasil kosmetik pasca operasi yang sangat baik dengan tidak menakut-nakuti di daerah inguinal dan menakut-nakuti hampir tak terlihat di umbilikus (Gbr. 7).

Komplikasi yang tercatat dalam tujuh kasus (0,63%), yang dikelola dengan baik dengan tidak ada dampak yang besar pada hasil operasi. Selama operasi, insidental tusukan arteri iliaka terjadi dalam satu kasus, mengakibatkan hematoma. Kami dihapus pneumoperitoneum segera dan staunched pendarahan dengan kompresi dari luar. Setelah hemostasis, kami selesai operasi. Tidak ada abnormity terlihat pada kaki ipsilateral pascaoperasi, dan tidak ada hernia kekambuhan ditemukan di ini pasien. Pasca operasi empat pasien mengalami hernia umbilikalis dalam beberapa jam. Untuk mengobati pasien ini, kami mengurangi isi hernia dan membuat jahitan sederhana dari umbilicus dengan anestesi lokal. Dua pasien mengalami Situs jahitan abses atau granuloma (terjadi dalam 1 dan 3 bulan pasca operasi masing-masing). ulseratif yang luka tidak sembuh sampai kita copot simpul dasi. Maskapai dua pasien ditindaklanjuti selama 19 dan 41 bulan masing-masing, dan tidak kambuh terdeteksi.

Discussion

Pada tahun 1982, Ger et al. [19] adalah yang pertama untuk menampilkan efikasi penutupan laparoskopi cincin internal menurut studi hewan, digembar-gemborkan era minimal invasif operasi dalam pengobatan bawaan hernia inguinalis. Namun, hingga 1997 aplikasi awal teknik ini pada manusia dilaporkan oleh El-Gohary [2] dan selama dekade terakhir ini telah menjadi teknik terbukti. Keuntungan dari pendekatan laparoskopi termasuk kemudahan memeriksa cincin internal yang kontralateral, penghindaran untuk '' akses '' kerusakan pada vas dan kapal selama mobilisasi kabel, penurunan waktu operasi, dan kemampuan untuk mengidentifikasi terduga hernia langsung atau femoral [8, 15]. Banyak teknik laparoskopi untuk perbaikan pediatrik hernia inguinalis (PIH) telah dijelaskan. Secara umum, itu dapat diklasifikasikan ke dalam dua kategori besar berdasarkan Pendekatan (intra atau ekstraperitoneal) untuk memperbaiki internal cincin dan jumlah port ketika menggunakan tiga, dua, atau teknik satu-port [2-17]. Sebelum penelitian ini, kami telah mengadopsi beberapa teknik ini, dan meskipun manfaat dilaporkan, ketidaksempurnaan yang ditemukan dalam praktek. Pada bulan Februari 2006, kami inovasi novel satu-port teknik laparoskopi untuk perbaikan PIH, yang terutama dilakukan oleh penjahitan extracorporeal dengan jarum lancip biasa (1/2 Arc 11 9 34). Hingga Juli 2011, sebuah seri berturut-turut dari 1.107 kasus diperlakukan dengan ini metode unik dengan hasil yang sangat memuaskan. Teknik baru yang telah kami uraikan

mensinkronisasikan keunggulan operasi laparoskopi dan manuver prosedur terbuka konvensional, menyederhanakan manipulasi bedah, dan mudah untuk dikuasai. manfaat teknik ini dapat disorot sebagai berikut:

(1) Melakukan jahitan dari cincin internal dengan jarum lancip biasa dan pemegangnya sesuai dengan teknik sebagian besar ahli bedah operasi, karena mudah untuk mengontrol dan memperpendek belajar prosedur. (2) Sebuah jarum lancip biasa memiliki radian setengah lingkaran yang sesuai dengan kurva fisiologis paten cincin dalam. Ujung jarum yang tajam dan tubuh berbentuk bulat sehingga mudah menembus jaringan dengan abrasi kecil atau pemotongan. Jahitan Precise dapat dicapai dengan mudah di bawah laparoskopi ditingkatkan visualisasi dan pembesaran sehingga membatasi jaminan kerusakan. (3) jarum lancip biasa memberikan jangkauan yang lebih besar untuk panjang jahitan. Dalam kebanyakan kasus dari lateral cincin internal ke plica umbilical lateral, yang dalam median, hampir tiga perempat dari cincin internal yang ketebalan, dapat dijahit dalam satu tindakan. Sisa jahitan, yang dilakukan dengan Endoclose jarum, adalah sangat cepat dan mudah. (4) jarum lancip biasa dan jarum Endoclose adalah baik biaya rendah dan tersedia, dan tidak ada daur ulang diperlukan. (5) Dalam sebagian besar kasus, kita belajar lancip biasa jarum (1/2 Arc 11 9 34), yang cocok untuk penjahitan bahkan untuk anak-anak obesitas dan lebih tua (terberat, 72 kg; tertua, 12 tahun). Dalam beberapa kasus dengan luar biasa Dinding perut tebal, jarum ukuran yang lebih besar adalah diperlukan.

Dalam penelitian kami komplikasi hanya terjadi dalam tujuh pasien, termasuk: (1) Empat pasien mengalami hernia umbilikalis dalam jam pasca operasi. Mereka semua terjadi pada awal tahap seri kami. The 5-mm luka pusar itu tidak dijahit di fase ini. Ketika pasien pulih dari anestesi, mereka selalu menangis untuk sementara, yang menyebabkan kenaikan tekanan intra-abdomen mengakibatkan herniasi transumbilical. isi hernia yang semua omentum dalam empat ini kasus. Untuk mengobati pasien ini, kita mengurangi hernia konten dan membuat jahitan sederhana umbilikus di bawah anestesi lokal. Kami dijahit pusar luka di sisa pasien, dan ada tidak ada episode seperti itu lagi. (2) Dua pasien mengalami cincin situs jahitan internal yang abses atau granuloma. Kami dihapus simpul dasi dan luka sembuh. Tidak ada kekambuhan yang melihat di dua pasien ini dalam berikutnya tindak lanjut. (3) Satu pasien mengalami tusukan sengaja iliaka selama operasi, yang menyebabkan hematoma retroperitoneal tanpa konsekuensi serius, disebabkan pengelolaan yang tepat. Apa yang kita pelajari dari hal ini adalah bahwa operator harus menyadari '' segitiga kiamat 'dan menjaga jarum tepat di bawah peritoneum dan memelihara sudut dan kedalaman jarum sehingga tidak mencapai atau menusuk pembuluh iliaka

Tingkat kekambuhan 0,54%, kurang dari pada sebelumnya laporan; hanya enam kasus terjadi di seri kami. dengan meninjau catatan medis, kami mengidentifikasi bahwa mereka semua anak laki-laki dengan karakteristik yang sama, yaitu, diameter cincin hernia cacat lebih besar dari 2,5 cm dan semua kekambuhan yang dalam waktu 2-6 bulan pasca operasi.

Semua kasus berulang diperlakukan dengan sama teknik laparoskopi di lembaga kami, dan selama ulangi operasi cacat cincin hernia kurang dari di aslinya. Benang jahit ditemukan in situ, sedangkan cincin internal yang tidak benar-benar tertutup. Seperti halnya teknik inovatif, ada pembelajaran kurva selama seri kami, dengan sesedikit 4 berulang ini kasus dalam 300 pasien pertama yang dioperasikan di dalam sebelumnya periode 2 tahun penelitian kami. Kami telah mengadopsi melompat-menjahit cincin internal takut kerusakan struktur kabel di anak laki-laki, dan ada port tambahan yang digunakan dalam periode ini. Selanjutnya, kami meninggalkan jumpingsuturing yang prosedur dan digantikan dengan terus menerus jahitan untuk semua kasus yang tersisa. Bahkan untuk beberapa sulit kasus dengan cacat cincin internal yang besar kita mampu untuk menggunakan 3-mm tambahan port, dan 3-mm menggenggam forceps digunakan untuk mengambil dan menghaluskan lipatan peritoneal untuk mempertahankan integritas jahitan cincin dalam. Dari total 807 pasien terakhir, hanya dua kekambuhan dicatat. Berdasarkan bukti ini, kami mempertimbangkan bahwa integritas jahitan cincin internal merupakan kunci untuk mengurangi kambuh. Untuk menghindari cedera pada vas deferens dan pembuluh gonad, kami menggunakan akumulasi pengalaman. Ketika ujung jarum mencapai struktur kabel, kami pindah lembut ujung lateral dan vertikal untuk memisahkan peritoneum dari vas dan kapal sebagai diseksi tumpul. Kami juga bekerja hydro-diseksi dalam beberapa kasus dengan menyuntikkan sejumlah kecil garam ke dalam ruang preperitoneal untuk memfasilitasi preperitoneal yang diseksi. Jika metode ini gagal, tambahan Port 3-mm yang diperlukan [17]. Hasil kosmetik yang luar biasa. Semua orang tua merasa puas dengan hasil scarless dalam pertama bulan pasca operasi tindak lanjut. Prosedur ini dapat unik dilakukan dalam pengaturan sehari-rumah sakit dengan sedikit invasi operasi [2-11, 13-16]. Kami habis pasien

pada hari kedua pasca operasi untuk memenuhi Cina orangtua permintaan, karena kebanyakan dari mereka menganggap rawat inap berkepanjangan lebih aman untuk bayi mereka. Kami percaya bahwa ini dimodifikasi tunggal-port laparoskopi teknik untuk perbaikan PIH merupakan prosedur yang aman dan dapat diandalkan dengan invasi ringan dan hasil yang sangat baik. Ini menggabungkan keunggulan operasi laparoskopi dan manuver prosedur terbuka konvensional, yang membuatnya mudah untuk belajar dan melakukan dan karena itu baik direkomendasikan untuk PIH.