model dok 2

DOKUMENTASI KEPERAWATANBYRAHMAYA NH

DOKKEP/METODELOGI KEP.NOVA

MODEL DOKUMENTASI KEPSOR (SOURCE ORINTED RECORD )POR ( PROBLEM ORINTED RECORD )PROGRESS NOTECBE (CHARTING BY EXCEPTION )PIE ( PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION )FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )


SOR ( SOURCE ORINTED RECORD )Berdasarkan catatan atas disiplin org/sumberCatatan berorientasi pd sumber tdd 5komponen:Lembar penerimaan berisi biodataLembar order dokterLembar riwayat medik/penyCatatan perawatCatatan dan laoran khusus


LEMBAR PENERIMAANData demografi pasien (nama, alamat,TTL,status perkawinan,diagnosa medis pd saat ps msk)


LEMBAR INSTRUKSI DOKTERU/ mencatat setiap instruksi dokter yang dilengkapi dg tanggal dan tanda tangan dokter yang bersangkutan


LEMBAR RIWAYAT MEDIKCAtatan tentang hasil pem.fisik,kondisi kes dan perkembangan klien dan tindak lanjut


CATATAN PERAWATCatatan pengkajian-evaluasi


CATATAN DAN LAPORAN KHUSUSTentang hasil konsultasi,pemeriksaan lab,laporan operasi,terapi fisik,TTV, balance cairan serta pengobatanP= PerawatD=DokterF=FisioterapiG=Ahli gizi


KEUNTUNGAN SORMenyajikan data yang scr berurutan dan mudah di identifikasiMemudahkan prwt u/ scr bebas bgm informasi akan dicatatFormat dapat menyederhanakan proses pencatatn masalah, kjdn,perrub intervensi&respon klien/hasil


KERUGIAN SORBeresiko terjadi pengumpulan data yang TERCECERKadang-kadang mengalami kesulitan menemukan data sebelumnya,tanpa harus mengulang pada yang awalSupervisial pencatatan tanpa data yang jelasMemerulukan pengkajian data dari bbrp sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kpd klienWaktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyakData yang berurutan mgkn mneyulitkan dalam interprestasi/analisaPerkembnagan klien sulit di monitor


POR(PROBLEM ORIENTED RECORD)Model ini memusatkan data tentang klien di dokumentasikan dan di susun menurut masalah klienintegrasi semua data(dokter,perawat,tim kes lain)Model dokumentasi ini tdd 4 komponen yaitu:Data dasar 3.DAftar awal renc asuhanDaftar masalah 4. Catatan perkembangan


DATA DASARMerup informasi umum ttg ps dikumpulkan saat masuk RS,mencakup:Identitas pasienData biologisData fisiologisData PsikologisData sosiologisData spiritualKeluahan utama,riw kes,lab


DAFTAR MASALAHMerupakan aspek kes yg mggnkn kenyamanan fisik dan mental,ketidakmampuan berfungsi dari aspek tersebut akan mengancam khdpn.Pengidentifikasian dilakukan dg 2 cara,yaitu:Mencatat semua mslh scr terpisah dg mggnkn nomer urut/cross refrencing&Menuliskan nomor mslh klien pd kolom plg kananSublistmembuat sub daftar yg disusun berdasarkan manifestasi masalah utama


DAFTAR AWAL RENCANA ASUHANRencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar mslh,misalnya:dokter menuliskan instruksinya,prwt menuliskan renpraDaftar awal renc asuhan,tdd 3 yaitu:1. Diagnostik: dokter mengidentifikasikan pengkajian diagnostik yg perlu dilakukan lbh dulu


2. Usulan terapi: Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.termasuk pengobatan,keg yg tdk boleh di lakukan,diit, penanganan scr khusus,observasi yg hrs dilakukan3. Pendidikan klien: Diidentifikasi keb pddkn klien bertujuan jangka pjg.Contohnya:tim kes yg bertugas mengajarkan klien


CATATAN PERKEMBANGANMerupakan bagian catatan ps yang berisi:hasil pemeriksaan,pengkajian,pesan dokter,ahli terapi yag terlibat.Dan semua catatan kep mmgknkn cttn yg sama


CONTOH FORMAT MODEL PORData dsr daftar mslh renc tind cttn perkem DS: 1. 1. S: DO: 2. O: A: P: I : E : R :


KEUNTUNGAN PORFokus catatan askepmenekankan pd mslh klien dan proses penyelesaian mslh drpd tugas dokumentasiPencatatan ttg kontinuitas dari askepEvaluasi dan penyelesaian mslh scr jls di catat. Data disusun bedsarkan mslh yg spesifikDaftar mslh merupCHECKLISTuntuk diagnosa kep dan untuk mslh klienData yg perlu di intervensi dijabarkan dalam renc tind kep


KERUGIAN PORPenekanan hanya pd penyakit dan ktdkmampuan dpt mengakibatkan pd pendekatan pengobatan yg negativeKemungkinan adanya kesulitan jika daftar mslh belum dilaksanakan tindakan/timbulnya masalah baruDapat menimbulkan kebingungan jika stp hal harus masuk dalam daftar mslhSOAPIER dpr menimmbulkan pengulangan yg tdk perlu,jika sering adanya terget evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat


Perawatan yg rutin mungkin diabaikan dalam pencatatn jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersediaP dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dg rencana tindakan kep


PROGRESS NOTE (CATATAN PERKEMBANGAN)Beberapa acuan progress note yang dapat digunakan antara lain:SOAPSOAPIERPIE


Catatan perkembangan terdiri dari 3 jenis:1. Flowsheet/lembar alur: merup slh satu bentuk format yang mencantumkan angka2 dan grafik yang harus diisi prwt yang berkaitan dg data2 klien, spt:TD,Nadi,RR,suhu,BB,masukan&keluaran cairan dlm 24jam,pemberian obat dan catatan harian ttg askep


2. Catatan prwtPncttn yg hrs diisi dlm 24jam,mencakup:pengkajian,tindakan mandiri,tind kep delegasi, evaluasi keberhasilan,tindakan kolaborasi dr prwt,kunjungan berbagai tim kes3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukanmencakup masalah kes,pengobatan terakhir,tindakan yg hrs dilanjutkan,pola makan,&istirahat,asuhan mandiri


KEUNTUNGAN PROGRESS NOTEFokus cttn askep lebih menekankan pd mslh klien dan proses penyelesaian mslh drpd tugas dokumentasiPencattan ttg kontinuitas dari askepEvaluasi dan penyelesaian mslh scr jelas dicatat,data disusun berdasrakan mslh yg spesifik


CHARTING BY EXCEPTION (CBE)Adalah sistem dokumentasi yg mencatat hasil/temuan klinis t3 scr naratifKeuntungan CBE:mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat shg banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pd klien


CBE mengintegrasikan 3 komponen kunci,yaitu;Flowsheet yg berupa kesimpulan penemuan yg penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/prwt,grafik,catatan pddkn klien,dan pemulangan klien


2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standart praktek kep,shg mengurangi pencattan ttg hal rutin scr berulang klai. Oleh karena itu standt harus ckp spesifik dan menguraikan praktik kep yg sblmnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standart khusus yg disusun ssunit msg2


KEUNTUNGAN CBETersusun standart minimal untuk pengkajian intervensiData yg tidak normal tampak jelaData yg tdk normal scr mudah ditandai dan dipahamiData normal/respon yg diharapkan tdk mengganggu informasi lainMenghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tdk perlu dituliskan


Pencatatn dan duplikasi dapat dikurangiData klien dapat dicatat pada format klien scptnyaInformasi terbaru dpt diletakkan pd TT klienJmlh halaman lbh sdkt di gnkn dlm dokRenc tindkn kep disimpan sbg cttn yg permanen


KERUGIAN CBEPncttn scr narasi sgt singkat,sgt tergantung pd cheklistKmgnkn ada pncttn yg msh kosong/tdk adaPcttn rutin srg diabaikanAdanya pncttn kjdn yg tdk semuanya didojkumentasikanTdk mendokumentasikan pencattan disiplin ilmu lainDok proskep tdk sll berhub dg adanya suatu kjdn


PEDOMAN PENULISAN CBEData dasar dicatat untuk stp klien dan disimpan sbg cttn yg permanenDaftar dx kep disusun dan ditulis pada waktu msk RS dan mneyediakan daftar isi untuk semua dx kepRingkasan plg ditulis untuk stp dx kep pd st klien plgSoepier dignkn sbg cttn respon klien thdp intervensi mell tempat tinggal klienData dx kep dan perencanaan dpt dikembngknKartu kardex dan rencana tindkn kep dikembgkn setiap klien


KARTU KARDEKSSisitem ini tdd serangkaian kartu yg disimpan pd file induk yg dpt dipindahkan dg mudah. Isi kardeks mencakup data demografi,dx medis,instruksi medis,renpra,,jdwl pemeriksaan dan prosedur tind


PIE(PROBLEM INTERVENSI&EVALUATION)Suatu pncttn yg mggnkn pendekatan orientasi proses pd dok dg penekanan pd proses kep dan dx kepPenggunaan untuk sistem pemberian askep primer


KARAKTERISTIK PIEProses pendokumentasian PIE dimulai pengkajian waktu klein masuk diikuti pelaksanaan,pengkajian sistem tubuh setiap penrgantian jaga ( 8 jam)Data masalah hanya dipergunakan untuk askep klien jangka waktu yang lama dg mas yg kronisIntervensi yg dilaks&rutin dicatat dlm flowsheet


CAtatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi kep yg spesifik b/d mas yg spesifikIntervensi lgsg thdp penyelesaian mas ditandai dg intervensiKeadaan klien sbg pengaruh dr intervensiESetiap mas yg diidentifikasi di evaluasi min stp 8 jam ( stp pergantian jaga)


KEUNTUNGANMemungkinkan penggunaan proskepRencana tind&cat perkembangan dpt dihubKontinue karena scr jelas mengidentifikasi mas klien dan intrevensi kepPerkembgn klien mulai dr klien masuk smp klien plg dpt dg mudah digambarkanDapat diadaptasi untuk cttn yg otomatis


KERUGIANTidak dpt dipergunakan untuk pcttn semua disiplin ilmuPembatasan renc tind yg idak aplikatif untuk bbrp situasi kep


FOKUS(PROCESS ORIENTED SYSTEM)Pencttn fokus adalah suatu proses orientasi dan klien sbg fokusnyaDigunakan proskep untuk mengorganisir dok asuhanJika menuliskan cat perkembgn,format DAR(Data-Action-Respone) dg 3 kolom:


DATA:berisi ttg DS&DO yg mendukung dokument fokusACTION: merup tind kep yg sgr/yg akan dilak berdasrkn pengkajian/ev kead klienRespon:menyediakan kead respon klien thdp tind medis/kep


KEUNTUNGAN FOKUSIstilah fokus lbh luas dan positif dibandingkan penggunaan istilahproblemPernyataan fokus pd tgkt yg tinggi adalah dx kepFokus dg DAR adalah fleksibelWaktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pd bbrp bag formatSistem ini mdh dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kes lainnya


KERUGIANPenggnaan pcttn action dpt membingungkan,khususnya tind yg akan/telah dilaksanakanPengguaan fokus pd kolom tdk konsisten dg istilah pd renc tind


TGL/JAMFOKUSCAT KEP KATEGORI:DAR22/8/01JAM 20.00Intake cairan yg tidak adekuatBerikan minuman yg disukaiBerikan cairan sblm&ssdh mknANjurkan u/ stp mctt mskn&keluaran


HAL2 YG PERLU DIPERHATIKAN DLM PENDOKUMENTASIANJgn menghapus dg mggnkn tipe X/mencoret tulisan yg salah ketika mencata,karena akan tampak seakan2 prwt mencoba menyembunyikan informasi/merusak cttnCARA YG BENAR: Membuat satu garis pd tulisan yg salah,tulis kataSALAH lalu diparaf kmdn tulis cttn yg benar


Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien maupun tenaga kes lain,tulislah hanya uraian objektif perilaku klien&tind yg dilakukan oleh tenaga kes lainKoreksi semua kesalahan segera mgknCatat hanya fakta,cttn hrs akurat&reliabilityJgn biarkan pd akhir ctttn prwt kosongbuat garis horisontal spnjg area yg ksong dan tanda tangani dibawahnyaSemua cattn hrs dpt dibaca,ditulis dg tinta,bahasa lugas


Jika anda mempertanyakan suatu instruksi,catat bhw anda sdg mengklarifikasi karena jika prwt melak tind diluar batas kewenangannya dpt dituntutTulis untuk DIRI SENDIRIPenulisan harus spesifikMulailah mencatat dok dg waktu dan diakhiri dg tanda tangan.Jgn tunggu smp akhir giliran dinas baru mencatat perub yg penting yg terjadi bbrp jam lalu


THANK YOU..


Documents

model dok 2