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Miseenplacedunesolutionprianalytiqueenilt
&analytiqueenchaine:uneorganisationcomplmentaire
DrCharlesMarieBERAPraticienHospitalier RAQsitedeMercyHpitaldeMercy CHRMetzThionville
ACNBH
ODPC N1495
DECLARATIONDINTERETDANSLECADREDEMISSIONSDEFORMATION
REALISEESPOURLACNBH
42me ColloqueNationaldesBiologistesdesHpitauxStrasbourg,14octobre2013
DrCharlesMarieBERAExerantauCHRMetzThionvilledclaresurlhonneur
avoirdesintrt(s)aveclesentreprisespharmaceutiques,dudiagnosticoudditiondelogicielsenrelationaveclesujetprsent :*socitBeckmanCoulter: Fournisseurdulaboratoire Financementcongrs(dplacement hbergement congrs).
C.H.RMetzThionville SitedeMercy
Lits:2035,SitedeMetz:1250,dontMercy:620etFemmeMreEnfant:156
Regroupementdesplesdansdes plots : Neuro,cardiovasculaire Mdecine/chirurgiedigestiveeturologie Chirurgiette/cou,chirurgieplastique,orthopdieettraumatologie
Hmatologie,oncologie,pneumologieetmdecinenuclaire
Mdecinepolyvalenteetspcialitsmdicales
C.H.RMetzThionville SitedeMercy
B(ycomprisHN) :76487 380B 42639 120BsitedeMercy
ETP:7Biol.,;57Tech.;4cadres
SIL:DxLabdeMedasys
Historique:curdeville
Architecturecontraignante
Nombreuxbtimentsannexesdisperss
Laboratoires:2lieuxdistincts
Evolutionlocaledifficile
ConstructionduNouvelHpitaldeMetz
2001:reconstructionBonSecours 6mars2002:projetNouvelHpitaldeMetz(ConseilAdministrationCHR)
Juin2006:signaturemarchCHR/group.Pertuy Aot2007:dbuttravauxterrassement 1er trimestre2012:livraisonbtiment Juin2012:dmnagementadministratifetsupport SeptOct2012:dmnagementservicescliniques
Rflexions
Regroupementdeslaboratoiressur1seulsite Renouvellementdesquipementsdebiochimieetdimmunoanalyse
Standardisationetautomatisationdesprocessusprianalytiques
Miseenplacedunappeldoffres
Appeldoffresenaot2011
Nosobjectifs(1) Standardisationetautomatisationdesprocessuspranalytique :
Gestiondelacquittementde100%desprlvements Tube Nontube
Dtectiondesnonconformits Naturedutube Codebarres Volumesrum/plasma
Dtectiondesurgences Tridesprlvementssurportoirsddis Aliquotage Gestiondelasrothqueavecreconnaissancepositivesursupportadapt
Consolidationanalytique PrimtreBiochimie,ImmunoanalyseetPharmacoToxicologie Solutionsenmiroir/Backup
Standardisationetautomatisationdesprocessuspostanalytique : Repassageautomatisdesprlvementsenligne Archivageavecreconnaissancepositivesursupportadapt
Nosobjectifs(2) Maitrisedesdlaisderendudersultat
Analyseursdeproductivitadapte(cadenceetparamtresenligne) Routageintelligentetimmdiatdestubesdslarrivedesprlvements(Trieur) Routageintelligentdestubessurlachaineanalytique Gestiondesurgences
MatrisedescotsdefonctionnementdelaBiologie Rductiondunombredeprlvements Optimisationdeseffectifsaffectsauxtchesautomatisables Rductiondescotsdexploitation
AccrditationnormeISO15189 Optimiserlaqualitetlatraabilitdelchantillon Accompagnementfortdelapartdufournisseur
Critresdenotation
Economiques( Virtuspostnummos ) Caractristiquestechniques&Qualitanalytique
Ergonomiedelasolution Accompagnementduprojet
Surfacedisponible
Ple pri-analytiquePle pri-analytique
BactriologieBactriologie
Ple Biochimie Immuno-analysePle Biochimie Immuno-analyse
Ple HmatologiePle Hmatologie
Implantationglobaleduplateautechnique24/24
RceptionRception
PneumatiquesPneumatiques
PneumatiquePneumatique
Ilt AutoMate 1250Ilt AutoMate 1250
Station iPawStation iPaw
Chaine analytique PowerProcessor
Chaine analytique PowerProcessor
DxIDxI
AU680AU680
Module post-analytique
Archivage et Repassage
Module post-analytique
Archivage et Repassage
Equipementsprianalytiquesetanalytiques
Arrive des prlvements par pneumatiques(Prescription connecte)
Arrive des prlvements par pneumatiques(Prescription connecte)
DballageDballage
AcquittementConformit nature / volume
Dbouchage*Tri immdiat sur portoirs
AcquittementConformit nature / volume
Dbouchage*Tri immdiat sur portoirs
Organisationdesflux
SecteurPranalytique
Personnelddi:6h3014h(lun sam)+7h3015h(lun ven) Prescriptionconnecte(DxCare) Personnel:2ETPtechniciens,supervispar1biologiste,1cadredesant Renfortpar1technicienissudesquipesanalytiquesspcialises(quand
absencesdunedes2personnesddies) Postesdetravail:
Accueildeschantillons(pneumatique,coursier,secrtariat) Iltpranalytique AutoMate TraitementdesNonconformits Enregistrementmanuel Approcheprliminaire/envoisextrieurs Urgences Srothque Archivage
Ilt prianalytiqueAutoMate 1250Beckman Coulter
Liberttotaledelanalytique Souplessedeparamtrage Dbitscompatiblesaveclesflux Duredeviethorique Prix Dimensionhumaine...
Biochimie&Immunoanalyse(chaineanalytiquePowerCel) Cytologieroutine Reticulocytes Hmostase Hmostasespcialise Hmatologiespcialise PharmacoToxicologie Biologiemolculaire Techniquescentrifuger EnvoisCHThionville Envoisextrieurs Laboratoirespriphriques(Immunoinfectieuse,) ArchivesHmatologie Nonconformits(nature,volume,demandes,)
Zonesdetravaildesservies
FluxpranalytiquesNbretubes
Heuredarrive(acquittement)
Fluxdetubes/jour1700tubes
Fluxdetubes/pic300tubes
OptimisationdelaqualitStandardisationdesprocessus
Traabilittotaledeschantillons Acquittement Tri/zonededestination Archivage/srothque
Vrificationdeconformitparcamraintgre Naturedutube(adquationanticoagulantavectestprescrit) Volume(adquationavecbesoin) CodeBarre
AdquationISO15189
Exempledetraabilit
Automatisationdelasrothque SolutionintgrelAutoMate 1250
6supportsmicroplaquede48puits puitsscable CBprimairesurmicroplaqueetCB2Dsurchaquemicropuits capacitde500l/micropuits
Analyses Marqueurstumoraux,HCG,
Traabilittotale+++
Gaindeplace+++
Automatisationdelasrothque
Organisationdesfluxanalytiques
Centrifugation analyse spcialise & urgenceCentrifugation analyse spcialise & urgence
Portoirs B&IAPortoirs B&IA
Centrifugation routineCentrifugation routine
Analyses ImmunoAnalyses Immuno
Analyses BiochimieAnalyses Biochimie
StockageStockage
SortieSortie
Portoirs CytologiePortoirs
Cytologie
Portoirs Hmostase
Portoirs Hmostase
Srothque post-analytique microplaques 2D
Srothque post-analytique microplaques 2D
Immunoanalyseinfectieuse
Immunoanalyseinfectieuse
DbouchageDbouchage
RebouchageRebouchage
SecteurAnalytique24/24 10ETPtechniciens(jour),6(garde)supervispar1biologiste,1cadrede
sant 3techniciens6h3014h(lun sam)+2techniciens13h 20h30(lun
ven) Dont2techniciensenmatine,1enaprsmidietengardesurlachaine
analytique
Postesdetravail: Maintenancesdesanalyseurs Prparationdesractifs Calibrations,CQI Validationtechniquedesrsultats Gestionstock/commandes Chaneanalytique 2automatesdegazdusang AU400(Toxicologie) Analysesdiverses:PCT,Copeptine,VIHrapide
ChaineanalytiquePowerProcessor
Automatisationdestchessansvaleursajoutes Pranalytiques
centrifugation dbouchage transfertanalytique
Postanalytiques rebouchage archivagedanszonedestockage gestionautomatisedesrepassages
Bornesbiologiques Testsreflexes Rajoutsdanalysesdanslesservices
Complmentaritavecletrieur:unseulportoirddiPowerProcessor
Immunoanalyse
DxI600et800 Consolidation
MarqueurscardiaquesetHCG24h/24 Immunochimie(marqueursthyrodiens,tumoraux,hormonaux)
Largecapacitractifs(2x50paramtresenligne) Systmededoubleentreperformante
gestionurgencesetpdiatrie solutiondgradeoptimale
Parchomogne,fiable,robuste&rapide
Qualitanalytique(1)REPETABILITE
REPRODUCTIBILITE REPETABILITE REPRODUCTIBILITE
moyenne
CV (%) CV (%)
CV (%) CV (%) CV Souhaitable(%)
BAS 21,20 3,30 3,60 9 12 76,15 6,12 8,04IgE totale UI/mL MOYEN 57,20 3,70 4,50 6 8 86,38 6,21 7,19
FORT 229,00 4,20 4,70 6 8 340,19 31,06 9,13BAS 165,54 6,70 7,90 Rapport au matriel de rfrence 11,3 15 4,39 0,46 10,58
Cortisol g/dL MOYEN 664,92 4,40 6,00 < 12% @ 5 de l'USP 7,5 10 10,50% 20,6 1,2 5,82FORT 1059,46 4,40 6,40 < 10% @ > 5 7,5 10 38,7 2,3 5,97BAS 3,78 4,32 5,20 rapport au Standard International 7,5 10 3,12 0,17 5,34
Folate ng/mL MOYEN 6,46 3,01 4,05 < 15% de l'OMS 03/178 6 8 6% 8,81 0,44 5,04FORT 15,70 2,78 3,33 6 8 14,2 0,82 5,79BAS 88,00 5,00 8,50 n/a 200 14 7,07
Vitamine B12 pg/mL MOYEN 374,00 4,80 6,60 < 12% n/a n/a 7,50% 410 31 7,51FORT 775,00 6,90 7,50 n/a 604 45 7,48BAS 96,00 9,10 11,50 18,8 15 40 11 27,69
Estradiol pg/mL MOYEN 270,00 4,40 7,60
Qualitanalytique(2)REPETABILITE
REPRODUCTIBILITE REPETABILITE REPRODUCTIBILITE
moyenne
CV (%) CV (%)
CV (%) CV (%) CV Souhaitable(%)
19,85 2,65 2,65rapport au 1er talon
international 72/225 de lOMS. 11,3 15 27,97 1,61 5,76
AFP ng/mL 120,19 2,92 3,12 6 8 115,21 7,26 6,31815,51 4,86 4,88 6 8 235,42 12,91 5,48
5,37 3,69 4,04 11,3 15 3,06 0,21 6,77CEA ng/mL 51,59 3,01 3,8 6 8 6,30% 22,7 1,21 5,33
523,17 3,97 4,51 6 8 43,39 2,32 5,3598 2,2 4,6 6,8 9 14,98 1,05 7,01
BR monitor U/mL 243,2 1,5 2,6
Biochimie,protinesspcifiquesetpharmacotoxicologie
2xAU680 Consolidation
Biochimie Protinesspcifiques DroguesetMdicaments(venir)
Dimensionadquatepourl'activitdulaboratoire Largecapacitractifs(2x63paramtresenligne) Fonctionnementenmodedgradpossiblepartourelle Backupenquasimiroir Parchomogne,fiable,robuste&rapide
Qualitanalytique(1)Facteur Moy. SD SD CV Moyenne Unit valeur CV
Chimie Units Conv. releve releve Conv. Calc. Convertie d'val. teste Attendu
AAG g/L 0,39432 0,00786 0,0079 1,99 0,39 g/L 0,4 5,3ALB g/L 25,30 0,28 0,28 1,10 25,30 g/L 20 4,5ALT- UI/L 24,90 0,97 0,97 3,90 24,90 UI/L 20 4,5ALP IFCC UI/L 33,21 1,47 1,47 4,43 33,21 UI/L 20 4,5AMY7 UI/L 45,81 0,55 0,55 1,19 45,81 UI/L 50 4,5AST- UI/L 39,44 0,81 0,81 2,06 39,44 UI/L 20 4,5CALC mmol/L 0,0250 59,63 0,42 0,42 0,70 59,63 mmol/l 3,4 1,2CHOL mmol/L 2,5800 1,12 0,01 0,01 1,25 1,12 mmol/l 3 3,3CK- UI/L 79,90 1,50 1,50 1,88 79,90 UI/L 50 4,5CL mmol/L 75,88 0,51 0,51 0,67 75,88 mmol/L 80 1,2CO2 mmol/L 15,13 0,07 0,07 0,48 15,13 mmol/L 10 7,5C-RP mg/L 12,7507 0,3546 0,35 2,78 12,75 mg/l 15 9CREm mg/L 8,8500 6,87 0,12 1,10 1,81 60,80 mol/L 50 4,5DBIL mol/L 1,7100 3,00 0,00 0,00 0,00 3,00 mol/L n/a n/aFE g/dl 0,1790 70,08 1,43 0,26 2,04 12,54 mol/L 5 6GGT IFCC UI/L 29,05 0,41 0,41 1,40 29,05 UI/L 20 4,5GLUCm g/l 5,5600 0,61 0,01 0,05 1,58 3,41 mmol/L 2 2,4HDLD mmol/L 2,5800 0,26 0,01 0,01 2,57 0,26 mmol/L 0,8 4,5K mmol/L 2,67 0,02 0,02 0,75 2,67 mmol/L 2 1,5LDLD mmol/L 2,5800 0,76 0,01 0,01 1,88 0,76 mmol/L n/a n/aLD-P UI/L 111,60 2,32 2,32 2,08 111,60 UI/L 150 4,5LIP UI/L 22,893 0,758 0,76 3,31 22,89 UI/L n/a n/aMG mg/L 0,0412 11,16 0,18 0,01 1,61 0,46 mmol/L 0,5 3NA mmol/L 112,00 0,81 0,81 0,72 112,00 mmol/L 120 1PAB mg/l 0,15222 0,00737 0,01 4,84 0,15 mg/l 0,2 6PHS mg/L 0,0323 19,834 0,34 0,01 1,71 0,64 mmol/L 0,5 3TBIL mol/L 1,7100 6,00 0,00 0,00 0,00 6,00 mol/L 15 5,1TG mmol/L 1,1400 0,9799 0,0145 0,01 1,48 0,98 mmol/L 0,5 4,2TPm g/L 41,80 0,38 0,38 0,91 41,80 g/L 40 2,4TRFN g/L 1,3309 0,043 0,04 3,23 1,33 g/L 1 6UREAm mmol/L 16,6000 0,32 0,01 0,01 2,04 0,32 mmol/L 2,5 4,5URIC mg/L 5,9500 31,55 0,48 2,85 1,52 187,72 mol/L 150 2,7
SUBSTRATS ENZYMES PROTEINES
TABLEAU DE REPRODUCTIBILITE taux basRsultats des tests SFBC
Qualitanalytique(2)Facteur Moy. SD SD CV Moyenne Unit valeur CV
Chimie Units Conv. releve releve Conv. Calc. Convertie d'val. teste Attendu
AAG g/L 0,77521 0,01487 0,01 1,92 0,78 g/L 0,8 4,5ALB g/L 35,611 0,383 0,38 1,08 35,61 g/L 30 3,8ALT- UI/L 84,011 1,801 1,80 2,14 84,01 UI/L 50 4,5ALP IFCC UI/L 153,07 3,86 3,86 2,52 153,07 UI/L 50 4,5AMY7 UI/L 135,073 1,369 1,37 1,01 135,07 UI/L n/a n/aAST- UI/L 107,71 1,66 1,66 1,54 107,71 UI/L 50 4,5CALC g/L 0,0250 104,076 0,606 0,02 0,58 2,60 mmol/l 2,4 1,2CHOL mmol/L 2,5800 1,8327 0,0201 0,02 1,10 1,83 mmol/l 5 3CK- UI/L 266,02 3,15 3,15 1,18 266,02 UI/L 100 4,5CL mmol/L 98,58 0,59 0,59 0,60 98,58 mmol/L 105 1,2CO2 mmol/L 20,586 0,847 0,85 4,11 20,59 mmol/L 20 6C-RP mg/L 24,8696 1,5988 1,60 6,43 24,87 mg/l 50 4,5CREm mol/L 8,8500 19,4245 0,3307 0,33 1,70 19,42 mol/L 140 3,4DBIL mol/L 1,7100 15,02 0,13 0,13 0,87 15,02 mol/L n/a n/aFE g/dl 0,1790 146,011 1,648 0,29 1,13 26,14 mol/L 20 3,8GGT IFCC UI/L 81,123 0,661 0,66 0,81 81,12 UI/L 50 4,5GLUCm g/l 5,5600 1,2072 0,0164 0,09 1,36 6,71 mmol/L 6 1,4HDLD mmol/L 2,5800 0,441 0,0117 0,01 2,65 0,44 mmol/L 1,4 4,5K mmol/L 4,032 0,026 0,03 0,64 4,03 mmol/L 4 1,2LDLD mmol/L 2,5800 1,2314 0,0236 0,02 1,92 1,23 mmol/L n/a n/aLD-P UI/L 176,53 3,06 3,06 1,73 176,53 UI/L 300 4,5LIP UI/L 48,144 0,942 0,94 1,96 48,14 UI/L n/a n/aMG g/L 0,0412 26,475 0,385 0,02 1,45 1,09 mmol/L 0,9 2,4NA mmol/L 144,03 0,87 0,87 0,60 144,03 mmol/L 140 0,8PAB mg/l 0,27291 0,00935 0,01 3,43 0,27 mg/l 0,3 4,5PHS mg/L 0,0323 41,727 0,516 0,02 1,24 1,35 mmol/L 1,5 2,5TBIL mol/L 1,7100 32,404 0,491 0,49 1,52 32,40 mol/L 50 4,2TG mmol/L 1,1400 1,394 0,02 0,02 1,43 1,39 mmol/L 1,5 3,6TPm g/L 58,49 0,51 0,51 0,87 58,49 g/L 65 1,8TRFN g/L 2,65975 0,08322 0,08 3,13 2,66 g/L 2 4,5UREAm mmol/L 16,6000 0,86058 0,01398 0,01 1,62 0,86 mmol/L 10 3URIC mg/L 5,9500 53,737 0,653 3,89 1,22 319,74 mol/L 300 2,4
SUBSTRATS ENZYMES PROTEINES
TABLEAU DE REPRODUCTIBILITE taux moyenRsultats des tests SFBC
Qualitanalytique(3)Facteur Moy. SD SD CV Moyenne Unit valeur CV
Chimie Units Conv. releve releve Conv. Calc. Convertie d'val. teste Attendu
AAG g/L 1,17 0,02 0,02 1,66 1,17 g/L 1,6 3,8ALB g/L 41,3 0,4 0,40 0,97 41,30 g/L 50 3ALT- UI/L 183,613 2,067 2,07 1,13 183,61 UI/L 200 3,8ALP IFCC UI/L 415,31 6,4 6,40 1,54 415,31 UI/L 390 3,8AMY7 UI/L 273,521 2,83 2,83 1,03 273,52 UI/L 4 3,8AST- UI/L 261,815 3,973 3,97 1,52 261,82 UI/L 200 3,8CALC mmol/L 0,0250 135,901 0,777 0,78 0,57 135,90 mmol/l 3,4 1,2CHOL mmol/L 2,5800 2,844 0,029 0,03 1,02 2,84 mmol/l 8 3CK- UI/L 580,73 5,85 5,85 1,01 580,73 UI/L 400 3,8CL mmol/L 117,95 0,66 0,66 0,56 117,95 mmol/L 120 1,2CO2 mmol/L 28,84 1,14 1,14 3,95 28,84 mmol/L 30 4,5C-RP mg/L 71,835 2,155 2,16 3,00 71,84 mg/l 100 3,8CREm mg/L 8,8500 64,4655 1,0204 9,03 1,58 570,52 mol/L 590 1,8DBIL mmol/L 1,7100 21,834 0,41 0,70 1,88 37,34 mol/L n/a n/aFE g/dl 0,1790 225,46 2,323 0,42 1,03 40,36 mol/L 40 3GGT IFCC UI/L 136,789 1,049 1,05 0,77 136,79 UI/L 390 3,8GLUCm g/l 5,5600 3,6799 0,0443 0,25 1,20 20,46 mmol/L 16 1,2HDLD mmol/L 2,5800 0,6811 0,016 0,02 2,35 0,68 mmol/L 2,2 4,5K mmol/L 7,33 0,053 0,05 0,72 7,33 mmol/L 6 1,2LDLD mmol/L 2,5800 1,868 0,0408 0,04 2,18 1,87 mmol/L n/a n/aLD-P UI/L 432,99 6,71 6,71 1,55 432,99 UI/L 900 3,8LIP UI/L 170,154 2,487 2,49 1,46 170,15 UI/L n/a n/aMG mg/L 0,0412 40,231 0,532 0,02 1,32 1,66 mmol/L 1,6 2,4NA mmol/L 154 0,89 0,89 0,58 154,00 mmol/L 160 0,7PAB mg/l 0,40566 0,01381 0,01 3,40 0,41 mg/l 0,6 3,8PHS mg/L 0,0323 76,199 0,847 0,03 1,11 2,46 mmol/L 3 1,8TBIL mg/L 1,7100 74,557 0,697 1,19 0,93 127,49 mol/L 150 3,2TG mmol/L 1,1400 2,2468 0,0318 0,03 1,42 2,25 mmol/L 3 3,6TPm g/L 68,219 0,612 0,61 0,90 68,22 g/L 90 1,8TRFN g/L 3,88313 0,09071 0,09 2,34 3,88 g/L 4 3,8UREAm mmol/L 16,6000 1,52352 0,02306 0,02 1,51 1,52 mmol/L 25 1,9URIC mg/L 5,9500 94,778 0,978 5,82 1,03 563,93 mol/L 450 2,1
SUBSTRATS ENZYMES PROTEINES
TABLEAU DE REPRODUCTIBILTE taux hautRsultats des tests SFBC
Solutioninformatique MiddleWareRemisol1.7connectDxLab(Medasys) Gestiondessecteursanalytiques
Biochimie/PharmacoToxicologie Immunoanalyse Cytologie Hmostase
GestiondesCQI,intgrationdeprocessusdcisionnelspourvalidation,repassage,gestiondesurgences,solutiondgradeperformanteencasdedysfonctionnementduSIL DxLab)
Commandecentrale (triplecranrelilensembledelasolutiontechniquebiochimie/immunoanalyse)
Indicateursdeperformance:TAT
LeTATinclut: Acquittementdelchantillon Vrificationdeconformit Trisurportoirsanalyseursougnriques Centrifugation Dbouchage Acheminementl'analyseur Ralisationdel'analyseprescrite SortiedursultatsurRemisol
TATmesur=Tfinal Tdbut Tdbut =heuredacquittementduprlvementparlAutoMate 1250 Tfinal =heurederendudersultatparlanalyseur
Moyenne = 43 minET = 17 min
TAT 90% = 54 minTAT 95% = 62 min
Moyenne = 43 minET = 17 min
TAT 90% = 54 minTAT 95% = 62 min
TATmesur:K(juin2013)
TATmesur=Tfinal Tdbut Tdbut =heuredacquittementduprlvementparlAutoMate 1250 Tfinal =heurederendudersultatparlanalyseur
Moyenne = 46 minET = 15 min
TAT 90% = 58 minTAT 95% = 66 min
Moyenne = 46 minET = 15 min
TAT 90% = 58 minTAT 95% = 66 min
TATmesur:CRPus(juin2013)
TATmesur=Tfinal Tdbut Tdbut =heuredacquittementduprlvementparlAutoMate 1250 Tfinal =heurederendudersultatparlanalyseur
Moyenne = 43 minET = 13 min
TAT 90% = 55 minTAT 95% = 64 min
Moyenne = 43 minET = 13 min
TAT 90% = 55 minTAT 95% = 64 min
TATmesur:TroponineI(juin2013)
Conclusions/Evolutivits Solutionscorrespondantauxattentesdulaboratoire
miseenplaceeffective&efficiente indicateursdeperformanceenrecueil
Evolutionsprvues: Gestionautomatisedelarchivagedelacytologie/hmostase
Fairechangerleshabitudes!!! Extensiondelasolutiondacquittementenbactriologie(iPaw) Optimisationdusystmeinformatique(disparitionlenteurs,autonomieserveur
Remisol) Continuitdelaqualificationdessystmes/accrditation IntgrationdesparamtresdepharmacotoxicologiesurlesAU680 IntgrationsrothqueImmunologie(Infectieuseetautoimmunit)
DemandedaccrditationauprsduCOFRACen20142015
1. , , , , . , , , .
1. La vie est courte, l'art est long, l'occasion est prompte [ s'chapper], l'empirisme est dangereux, le raisonnement est difficile. Il faut non seulement faire soi-mme ce qui convient; mais encore [tre second par] le malade, par ceux qui l'assistent et par les choses extrieures
Mercidevotreattention!