UE 8 : De l’agent infectieux à l’hôte,Dr Gazaignes

Date : 23/01/2019 Plage horaire : 8h30-10h30Promo : DFGSM2 2018/2019 Enseignant : Dr Gazaignes

Ronéistes : PATEL WacilRAMSAMY Natésan

Vaccinations (2ème partie)

I Du vaccin au programme de vaccination1. Quelques chiffres épidémiologieA. Impact de la vaccination en FranceB. Baisse de la morbi-mortalitéC. Baisse de la couverture vaccinale et recrudescence de la coqueluche au Royaume-UniD. Coût efficacité de la vaccination

2. Histoire naturelle d’un vaccin A. EradicationB. Exemple: la Poliomyélite

3. PEV – RecommandationsA. Calendrier standard OMS actuel des enfants avant l’âge d’un an

4. Efficacité

5. Bénéfice/risque

6. En pratique A. Calendrier vaccinalB.Programme vaccinalC.En pratique

7. Controverses

Conclusion

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I Du vaccin au programme de vaccination2019 : Il s‘agit d’une partie encore plus culture générale que la première.

Pourquoi se faire vacciner ?

Pour se protéger : la vaccination “égoïste” Valable pour la plupart des vaccinations.La personne vaccinée est protégée elle-même, donc elle est protégée par rapport à ses propres risques auxquels elle s’expose.Il s’agit du premier motif des gens pour se faire vacciner, c’est facilement accepté par les populations.

Ex : vaccination anti-tétaniqueNous sommes tous à risque de se faire un tétanos (présent dans la terre/sol) dans notre vie et nous devons donc être vaccinés.

Pour se protéger et protéger les autres : vaccination altruiste Il va y avoir un bénéfice direct sur nous-même mais qui va aussi permettre de protéger les autres.

Procédé qui marche lors de la vaccination des mamans qui ont envie de protéger leurs enfants mais plus compliqué en règle général.

Ex: vaccination anticoqueluche . Coqueluche = affection respiratoire grave chez les nouveaux nés, nourrissons de moins de 4 mois. On ne peut pas les protéger par la vaccination, car ils n’ont pas de réponse vaccinale donc on vaccine la population qui les entoure, doivent être vaccinés contre la coqueluche : les adultes en âge de procréer, les professionnels de santé et tous les professionnels de la petite enfance, vaccination contre laquelle il doit y avoir un rappel tous les 10 ans. En population générale le DTPCoq, on le fait tous les 20 ans sauf quand on est face à des adultes qui vont avoir un bébé ou face à des pros de santé qu’on revaccine tous les 10 ans.Il n’existe pas de vaccin contre la coqueluche pour les nouveaux-nés. De ce fait, on vaccineles enfants plus grands ainsi que les adultes. Ces populations ne sont pas à risque de fairedes coqueluches graves mais toujours à risque de faire la coqueluche. En les vaccinant, ilsne feront pas de coqueluche et ne pourront donc pas la transmettre aux nouveaux-nés qui,eux, dans les deux premiers mois (trois premières semaines) de leurs vies meurent de la coqueluche lorsqu’ils l’attrapent. On doit mettre à jour la vaccination contre la coqueluche quand

1. On est parent ou parent potentiel2. On est professionnel de la santé

Ex: la vaccination antigrippale des professionnels de santé Elle permet de protéger les professionnels de santé même s’ils ont des systèmes immunitaires assez performants et qu’en général ils ne meurent pas de leur grippe. Cette vaccination permet surtout de protéger les patients car les professionnels sont des vecteurs de l’infection : ils sont vaccinés pour qu’ils ne donnent pas la grippe à leurs patients ou qu’ils n’attrapent pas la grippe de leurs patients pour la retransmettre à d’autres. Cela permet également d’interrompre le cycle de transmission de la maladie.

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• Pour interrompre le cycle de transmission de la maladieEx : vaccination anti-grippaleEn tant que professionnels de santé, vous allez être vaccinés contre la grippe. Ça va vous protéger parce que probablement vous allez plus en rencontrer que les autres ; mais pour la plupart d’entre vous vous êtes en bonne santé, à part les asthmatiques, vous n’êtes pas à risque de faire des grippes graves. Les femmes en âge de procréer qui sont à risque si elles tombent enceintes de faire une grippe grave. Donc, en tant que grand vecteur de la grippe, vous allez être vaccinés dans le cadre de votre exercice professionnel pour éviter la transmission de la grippe aux individus à risque.

• Pour faire disparaître une maladie : l’Eradication. Toutes les infections ne peuvent pas être éradiquées par la vaccination.A l’heure actuelle, la variole est le seul exemple de pathologie qui a réussit à être éradiqué au niveau mondial. Nous sommes tout proche pour la polio. Les difficultés sont notamment d’ordre politique et nécessitent une coordination entre États. Il faut qu’une grosse majorité de la population soit vaccinée pour que cela arrête, qu’il n’y ait plus de gens malades contagieux, et que cela ne circule pas à bas bruit chez des gens peu symptomatiques.C’est pour ça qu’on est encore vacciné contre la polio.

1. Quelques chiffres épidémiologie

Dans le monde, les maladies infectieuses représentent 14 millions décès /an, et plus de 90% surviennent dans les pays en voie de développement.→ C’est là qu’il y a les plus gros enjeux au départ. Si les pays les plus développés n’ont plus autant de maladies infectieuses c’est aussi parce qu’on a une disponibilité de la vaccination depuis un certain temps.

Environ 1,5 millions d’enfants (+ de 2 ans, pas des nourrissons) meurent chaque année d’une maladie avec prévention vaccinale recommandée par l’OMS.

Environ 17% (presque 1/5) des décès des moins de 5 ans sont liés à une maladie à prévention vaccinale.→ 8,8 millions de décès chez les moins de 5 ans en 2008

A. Impact de la vaccination en France

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La vaccination et les programmes élargis de vaccination en France ont été mis en place depuis les années 60. Les choses ont beaucoup changé, entre 1950 et 1990 il y a eu la découverte et l’utilisation des antibiotiques, ce qui a changé la phase des maladies infectieuses.

On ne parle que de décès parce que c’est ce qu’il y a de plus palpable dans les études.

La mortalité dans les années 50 pour la diphtérie était de 50 à 100 par million de personnes alors que depuis les années 90, avec la mise en place des plans élargis de vaccination au niveau de l’OMS et qui ont été suivis en France on considère qu’il y a 0 décès de diphtérie par million. Ce n’est pas tout à fait vrai, récemment il y a eu une ré-emergence de diphtérie, et il y a eu des sujets immunodéprimés qui sont décédés chez des personnes non vaccinées.

La mortalité concernant le tétanos a franchement diminué, on est passé de 20/50 à 0,25/0,5

Pour la tuberculose on passe de 300 à 1000 personnes décédées par million à 13, on a divisé par30 la mortalité.

Donc il y a un réel impact de la vaccination, qui a été démontré épidémiologiquement.

Voici la pub des Etats Unis des ligues pro-vaccination, elle montre la baisse des pathologies vaccinales, il s’agit de pourcentages de réduction de la morbidité.

Ce sont des chiffres proches de ceux français.

Diphtérie   : réduction à 100 % (21 000/an « je pense » à 0 cas)Haemophilius Influenze   : réduction de 99% Hépatite A   : réduction de 91Rougeole   : réduction de 99% (530 000 à 61 cas)Oreillons   : réduction de 99 %Polio   : réduction de 100%Varicelle : réduction de 89 % suite à la vaccinationRubéole congénitale   : 152 à 1 cas

Note : elle a donné des exemples au hasard (peut-être retenir diphtérie quand même)

Pour la plupart des pathologies, on est à plus de 95% de diminution du nombre de cas suite à la mise en place des vaccinations à grande échelle.

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B. Baisse de la morbi-mortalité

Il y a des conséquences en terme de mortalité et de morbidité.Le graphique présente le nombre de cas et de décès de diphtérie en France entre 1945 et 2012 (déclaration obligatoire). Il s’agit de vous donner un exemple.La diphtérie donne une angine grave essentiellement, c’est ce qu’on appelle le « croup » ( ??) avec des pseudo membranes qui peuvent être gravissimes et les gens peuvent s’étouffer et mourir de détresse respiratoire et d’IRA et donc jusque dans les années 80’, on avait encore des décès imputés à la diphtérie. Avec la généralisation de la vaccination notamment des enfants, ça a quasiment disparu et en fait il y a eu un phénomène où dans les pays de l’Est et notamment en Russie dans les années 2000, leurs plans de vaccination se sont complètement relâchés et il y a eu une réintroduction de la diphtérie dans les années 2000 sur une population qui s’était relâchée au niveau de la couverture vaccinale en France avec une réintroduction du nombre de cas de diphtérie mais également du nombre de cas d’ une cousine de la diphtérie qui n’était plus protégée non plus. On peut voir qu‘il y a entre 40 000 et 50 000 cas dans les années 45-50 avec quelques centaines à milliers de décès. Avec la mise en place de la vaccination entre autres, on est passé à quasiment 0 cas.Avec l’amélioration des conditions d’hygiène , les antibiotiques, et la vaccination, vous voyez que vous avez une diminution drastique de la morbi-mortalité, jusqu’à ne plus avoir aucun cas dans les années 90.Vers les années 2000, il y a eu un énorme relâchement de la vaccination contre la diphtérie notamment dans les pays de l’Est et notamment en Russie ; et sont réapparus un certain nombre de cas de diphtérie qui était initialement plus importante.

C. Baisse de la couverture vaccinale

Les relâchements dans les campagnes de vaccination sont à l’origine d’une couverture vaccinale qui est parfois insuffisante et qui fait que l’on voit réémerger certaines pathologies. On voit à nouveau des cas de diphtérie et à nouveau des décès de gens qui ne peuvent pas être vaccinés et qui sont immunodéprimés.

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Chaque pays rencontre des problèmes de confiance en la vaccination, un peu dans tous les pays du monde. La France fait partie des champions du monde dans la réticence vaccinale mais c’est une problématique qui se pose un peu partout. Ici il s’agit de l’exemple de la coqueluche.

En rose vous avez le nombre de cas signalés entre les années 40 et 60, il n’y a pas de vaccination. Il s’agit d’une maladie infectieuse épidémique avec des pics de croissance et d’augmentation des cas qui sont assez naturels. Dans les 70’ est mise en place une vaccination contre la coqueluche, vous avez une diminution drastique du nombre de cas dans les années 70. Il y avait alors une couverture vaccinale proche de 80% de la population et pour des raisons de changement de politique de santé, il y a eu une diminution de la couverture vaccinale et à ce moment là il y eut une réapparition du nombre de cas de la coqueluche dans la fin des années 70’-80. S’en suit une remise en place de politique de santé, une ré intensification de la vaccination avec une couverture à plus de 90% qui permet une quasi disparition des cas de coqueluche au Royaume Uni.Un exemple de relâchement est celui de la coqueluche en Angleterre. Entre 1940 et 1960 il y avait des épidémies de coqueluches chaque année, même s’il y a eu une baisse dans les années 50 avec l’amélioration des conditions d’hygiène.« Immunisation » correspond aux campagnes de vaccination, et petit à petit les épidémies sont de moins en moins importantes. La couverture vaccinale est proche de 80% de la population. Puis il y a un scandale en Angleterre concernant le vaccin ou alors la politique vaccinale change (on ne vaccine plus à l’école), la couverture vaccinale s’effondre à la fin des années 70 (moins de 50 % de la population est vaccinée ) et on voit alors réapparaître des épidémies de coqueluche ainsi que des décès. On voit ré-émerger de petits pics , alors ça parait être des petits pics aux vues de ce qui se passait avant, mais ça fait quand même 70 000 cas de coqueluche certaines années, ce n’est pas rien.Les gens revoient apparaître l’infection, se disent que la vaccination c’était pas si mal, la couverture vaccinale affleure les 90 % (100%) et on voit quasi disparaître les cas de coqueluche.

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Voilà un cas Européen concernant la rougeole et semblable à ce qui s’est passé avec la coqueluche. La rougeole atteignait beaucoup de monde à la fin des années 80-90, on observe une diminution du nombre de cas jusque dans les années 2000. Puis fin 2008, il y aura une première épidémie de rougeole, puis une seconde en 2010 et enfin en 2011 avec plus de 10 000 cas, un certain nombre de décès (1 enfant sur 10), plus de 1000 pneumonies graves ayant conduit à une hospitalisation, une trentaine d’encéphalites.On voit que les gens sont de moins en moins vaccinés et vous avez une amplification du système des épidémies de rougeole qui deviennent de plus en plus importante .

On retrouve cette augmentation des cas de rougeole en France également. Il s’agit de la description d’une épidémie qui date de l’année 2010-2011 et on avait une quasi éradication de la rougeole en France et puis il y a eu une réintroduction de cas par les pays de l’Est sur une

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population qui avait une couverture vaccinale qui s’était relachée sur la vaccination dans les années 2000 et une certaine réticence de la vaccination avec la 1ère année 1700 cas et la 2e année une amplification du nombre de cas à 3600 cas puis 16000 cas . S’en est suivi une tentative d’extension de la couverture vaccinale et de remise en place de la vaccination contre la rougeole. Quand on regarde qui étaient les cas, on voit ci-dessous que les gens en bleu étaient ceux qui n’ont jamais été vaccinés et on remarque qu’il y avait tout de même une partie de la population qui était vaccinée qui a attrapé la rougeole.

Il y a un certain nombre de vaccins qui ont été développés pour des maladies dont les traitements spécifiques n’existent pas. Il n’y a pas de traitement anti-rougeole.Pour la majorité des virus il n’y a pas de traitement antivirus ; si l’on ne prévient pas l’infection on ne peut plus que donner du paracétamol, hospitaliser, isoler et faire du traitement de support si les gens tombent malades.

D. Coût efficacité de la vaccination

La vaccination est une bonne mesure de santé publique, elle a vraiment un impact financier, elle est coût-efficace, ça coûte moins cher de payer le développement du vaccin que de payer la prise en charge des gens malades. La vaccination est probablement la mesure de santé publique la plus coût efficace.Certaines études coût-efficacité, qui sont faites à l’heure actuelle, sont flagrantes .

Exemple: la rougeole au Kenya en 2002:→ 12,8 Millions d’enfants vaccinés→ 12 millions dollars dépensés→ épargne 3,850 millions cas de rougeole et 125 000 décès évités qui auraient très probablement fait un coût bien supérieur.

Aux Etats-Unis, on considère qu’1 dollar investi correspond à 2 à 2,25 dollars d’économie de santé (des gens qui ne sont pas hospitalisés, qui ne prennent pas de médicament, leurs parents vont travailler, etc.)

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2. Histoire naturelle d’un vaccin

Pour tous les vaccins il se passe à peu près la même chose.Avant le vaccin, on a la maladie qui circule, les gens sont malades, une partie décède. Exemple : la polyo c’est grave, tout le monde a dans sa famille des gens qui sont handicapés ou décédés de la polyo. Tout le monde a dans sa famille, un enfant de bas âge décédé de rougeole ou de méningite.On développe le vaccin, on commence à vacciner, on augmente progressivement la couverture vaccinale. Parallèlement le nombre de cas de la maladie diminue. A un moment donné on a beaucoup de gens vaccinés et très peu de cas. Tout le monde est pro vaccination, on a envie de se protéger de ces infections qui sont mortelles. Il y a une politique de vaccination, le vaccin est gratuit, accessible à toute la population et prévue pour vacciner toute la population.On vaccine de plus en plus, donc nécessairement on voit apparaître des effets indésirables de la vaccination. Pour plusieurs raisons, on ne vaccine plus :

Plus personne ne voit circuler la maladie, les gens ne sont plus inquiets, ils ne voient plus l’intérêt de la vaccination

Perte de confiance dans le vaccin que ce soit au niveau politique , scientifique, de la population générale ou du corps professionnel

Impossibilité de vacciner (par exemple, lors de guerres, notamment en Afrique et Asie, vaccins plus distribués/accessibles à la population)

On a alors une baisse de la couverture vaccinale et que ce soit en simultané ou en décalé on a une augmentation du nombre de cas. A un moment on franchit le seuil épidemique et on voit un réapparition des épidémies, on revoit la maladie, les gens qui décèdent. Exemple de la Réunion : C’est ce qu’on voit en ce moment avec la rougeole, pleins de gens anti vaccins qui d’un seul coup vont voir leur pédiatre pour voir comment se faire vacciner.Le corps professionnel et la population générale ont de nouveau confiance dans le vaccin et on rétablit une couverture vaccinale suffisante. Si la confiance est suffisamment grande et si le vaccin est suffisamment efficace, au bout d’un certain temps on a éradiqué la maladie, l’agent ne circule plus et donc il n’y a plus besoin de vacciner la population.

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A. Eradication

L’éradication ne va pas être possible pour toutes les infections.L’éradication est possible si:

La maladie ne présente que peu (ou pas) de formes totalement inapparentes, afin de faciliter la surveillance épidémiologiques.Les cas doivent être symptomatiques et identifiables en pratique courante.Si plus de 99% des gens font une forme inapparente de la maladie, la maladie va être trop rare et pour que vous puissiez facilement la surveiller sur le plan épidémiologique, il faut qu’elle soit le plus souvent apparente. Il faut que soit les formes graves ou banales de la maladie impactent cliniquement pour que vous puissiez la surveiller.Si vous avez une maladie qui ne donne presque rien aux gens mais quelques fois il y a 1 cas qui est grave, vous ne pourrez jamais la surveiller et vous ne pourrez jamais savoir si votre maladie est éradiquée. Mais si vous avez une maladie qui a un taux d’attaque important et qui touche 80 % de la population, avec de nombreuses formes graves, vous allez facilement pouvoir surveiller épidémiologiquement votre maladie.

Agent pathogène unique et stable sur le plan génétiqueDès que vous allez mettre en place une vaccination , l’agent va pouvoir muter Le virus de la grippe est capable de muter un peu tous les ans et de manière suffisamment importante tous les 10 ans pour faire une pandémie, on ne peut donc pas l’éradiquer.

Réservoir strictement humain sans portage prolongé de cet agent pathogène. → Si le germe peut circuler au niveau de la faune sauvage, l’homme pourra se recontaminer même si les germe avait été éradiqué dans la population humaine.On ne va pas vacciner tous les animaux sauvages qui par définition sont en liberté (ex : insectes, singes)→ Il ne faut pas qu’il y ait un portage prolongé de l’agent, c’est-à-dire que quand les gens sont guéris, il ne faut pas qu’ils puissent porter trop longtemps l’agent. S’ils peuvent le porter longtemps, ça veut dire que la maladie va pouvoir reémerger. Parce que la plupart des vaccinations sont très efficaces contre l’infection mais beaucoup moins contre le portage. Souvent, une fois que les gens ont le portage, on ne peut pas les vacciner.

Transmission inter-humaine directe sans intervention de vecteur car la plupart du temps, la transmission vectorielle a un réservoir animal et éliminer la maladie chez l’Homme et chez le vecteur c’est pas facile.

Immunité acquise solide et durable après infection ou vaccination.Si vous devez revacciner les gens tous les ans pour que leur immunité tienne et bien ça ne sert à rien, vous n’aurez pas le temps de vacciner toutes la population mondiale tous les ans pour que cela marche.Si l’on perd l’immunité comme dans beaucoup d’infections, comme par exemple la coqueluche que l’on peut faire trois fois dans la vie, il est probable que l’on ne puisse pas éradiquer la maladie.

Disponibilité d’un vaccin efficace, facile à administrer, bien toléré et le moins onéreux possible→ S’il faut administrer 4 doses pour immuniser les gens, c’est difficile de vacciner toutes la population humaine, et notamment toute une population parfois loin des centres de santé.

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 « Bien toléré » = Si les gens se tapent 10 jours de fièvre après une vaccination, c’est pas la peine d’envisager→ Lorsqu’il s’agit de vacciner toute la planète, il faut des fonds.

Certification mondiale d’éradication par OMS avant arrêt de la vaccination Vérification indépendante de l’éradication du virus Aucun isolement de virus sauvage pendant 3 années consécutives Adoption des mesures de confinement des virus sauvages par tous les laboratoires.

B. Exemple   : la poliomyélite

L’exemple type est la variole et le deuxième, promis par l’OMS pour le début des années 2000, est la poliomyélite, même si ce n’est toujours pas le cas.Lit la diapo ci-dessous : La polyo était une maladie assez grave, 90 à 95% des gens qui faisaient des formes pas très graves mais ceux qui font il y a quand même 1% de forme méningite avec des paralysies flasques et des décès et il y a un vaccin efficace contre la polyo depuis 1955. Beaucoup de gens connus qui avaient la polyo. On peut voir en bas à droite les gens qui faisaient des lignes et des lignes de queue pour aller se faire vacciner, c’était tellement grave que les gens étaient très pro vaccination bien qu’il y avait quand même des formes de maladies vaccinales mais c’était tellement grave, fréquent et répandu qu’en terme de santé publique il y a avait une balance bénéfice/risque largement en faveur de la vaccination.

A l’heure actuelle, on vaccine la polio avec un vaccin qui n’a aucun effet secondaire.

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Une grande partie de la population est vaccinée avec un vaccin qui coûte beaucoup moins cher, qui immunise très bien, qui est un vaccin oral de la polio. Donc à l’heure actuelle il n’y a quasiment plus de cas de poliomyélite sauvage mais il y a encore un peu de circulation de poliomyélite vaccinale, et il y a des formes graves qui existent de poliomyélite vaccinale.Donc on n’est pas encore tout à fait dans l’éradication totale.

Question étudiant (2017-2018)   : Qu’est-ce que la polio vaccinale?On vaccine les gens avec une forme de virus contre la polio qui est un peu atténué.Le problème, quand on vaccine des millions de personnes avec ce vaccin-là, c’est qu’il y a un certains nombres de virus qui ont la capacité à réverter, à redevenir pathogène, avec ce vaccin-là.Donc les gens vont développer une poliomyélite qui est un peu moins grave que la poliomyélite sauvage, mais qui peut quand même être grave avec des handicaps qui sont quand même importants.Nous, par exemple en France où il n’y a aucun cas de polio, où la polio ne tue plus personne et où plus personne n’est handicapé par la polio, ça serait inacceptable en santé publique que notre gouvernement décide d’acheter ce vaccin-là et d’administrer ce vaccin-là.Dans un certain nombre de pays d’Afrique et d’Asie où jusqu’à récemment il y avait encore des épidémies de poliomyélite sévères qui ont entraîné des lourds handicaps, selon la santé publique il était acceptable pour ces gouvernements d’utiliser ces vaccins-là. Donc ils sont encore utilisés.On a un vaccin efficace depuis 1955, donc on devrait pouvoir faire quelque chose.La partie suivante n’a pas été évoquée mais il faut se référer aux documents du PDF (ci-dessus)

La poliomyélite est souvent infra-clinique (asymptomatique) et on en guérit. et c’est peut-être pour cela qu’on a du mal à l’éradiquer. Un certain nombre de personnes va faire une forme grave, avec des paralysies flasques et parfois des séquelles motrices. Il y a un petit nombre de décès. 1 % de la population vous allez me dire ce n’est pas très important, mais comme c’est très contagieux, et comme dans une population qui n’est pas protégée, les personne qui ne sont pas protégées vont attraper la polio ; ça veut dire dans les 100 individus, il y en a 1 à chaque fois . Donc dans certains pays il y a un grand nombre de gens qui étaient atteints par la polio.

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Des personnes célèbres ont été atteintes, dont des présidents américains, comme Franklin Rooseveltà l’âge de 39 ans. Il développera d’ailleurs des campagnes de vaccination contre la polio dans son pays ,qui ont permis un contrôle de la poliomyélite aux Etats-Unis de manière drastique.On réussit à avoir une vaccination réellement efficace en 1955, avec des campagnes de vaccination massives dans les pays industrialisés.

En 1988, la polio est quasiment éradiquée aux États-Unis, il n’y a plus d’endémie mais que des cas isolés. Il y avait encore 35 000 cas notifiés dans le monde et on estime qu’il y avait en réalité 350 000 cas dans le monde. Il y a une tentative d’éradication de la polyomyélite à l’heure actuelle dans le monde, il y a un plan qui a été lancé dans les années 80’par l’OMS. Mais on remarque qu’il y

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avait encore en 1988 155 pays endémiques où il y avait encore une transmission du virus de personne à personne.Au fur et à mesure des années le continent américain devient non endémique, puis complètement éradiqué à la suite des grandes campagnes de vaccination dans les années 50-60. Il y avait des cas mais c’était des gens qui avaient attrapé la poliomyélite en dehors de leur territoire, il n’y avait plus de cas qui survenaient aux Etats-Unis. En 1988 est lancé un grand plan d’éradication de la poliomyélite par l’OMS. Vous voyez, au fur et à mesure, les pays qui réussissent, donc dès 1991, à ne plus avoir de cas déclarés. En 1998, il reste essentiellement deux foyers dont l’Asie (Inde, Afganistan, Pakistan) et l’Afrique noire .Dans les années 2000 on avait plus que 20 pays qui étaient endémiques.En 2003, il n’y avait plus que 7 pays endémiques.Certaines épidémies persistent, ce qui est logique, car dans certains pays d’Afrique ou d’Asie la densité de population, les faibles moyens pour les campagnes à larges échelles, les guerres, le manque d’infrastructures de santé opérationnelles se fait sentir

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La certification de l’éradication du virus de polio de sous-type 2 (un seul sérotype) a été certifié par l’OMS en 2015. Les derniers pays qui l’avaient éliminés étaient l’Inde en 2012 et le Nigéria en 2014.

En 2015, il y a eu 74 cas de poliomyélite sauvage de type 1 et Il reste 2 pays, l’Afghanistan et le Pakistan, où il y a encore des cas décrits dû à l’instabilité de ces pays (guerre) avec des plans de vaccination non applicables qui entrainent une surveillance épidémiologique quasi impossible avec également des zones rurales non accessibles, et une politique de santé non applicable. Il n’y a pas encore de certification d’éradication par l’OMS, voilà pourquoi on est encore tous vaccinés contre la polio. On y est presque, il est possible que dans les années à venir il y ait une éradication de la polyo si tant est que dans les pays occidentaux où il n’y a plus du tout de polyo, les campagnes de vaccination se poursuivent et que la couverture vaccinale continue à être satisfaisante. En France, le vaccin contre la polyo n’est pas un vaccin vivant mais un vaccin acellulaire et qui est compris dans le vaccin DTPCoq, au moins combiné avec le DTP. Il est encore compris dans nos vaccins même si ça fait longtemps qu’il n’y a plus de polyo en France parcequ’il faut maintenir une couverture vaccinale élevée jusqu’à ce qu’il y ait une éradication complète dans tous les pays du monde pour pouvoir ensuite enlever cette vaccination du « programme élargie ».S’il y a un foyer et un réservoir épidémique et si on arrête de vacciner la population en disant « il n’en reste que ici », le jour où il y a une personne atteinte qui arrive dans une population non-vaccinée, il y a une diffusion très rapide de l’infection. Il reste quelques cas de poliomyélite sauvage et il y a encore eu des cas de poliomyélite vaccinale avec un vaccin vivant. Le programme était initialement prévu pour l’éradiquer au début des années 2000 et maintenant est repoussé en 2020.

3. Programme Elargie de Vaccination (PEV)

Ils sont établis au niveau mondial et largement soutenus par l’OMS.

Il vise la réduction des cas et décès dus à 6 maladies: tuberculose, diphtérie, tétanos, polio, coqueluche et rougeole, en vaccinant les enfants du monde.

Il vise essentiellement à réduire les maladies infantiles mais également la réduction du tétanos néonatal et obstétrical en vaccinant les femmes enceintes et en âge de procréer.

Les pays doivent faire la promotion services de vaccination intégrés.

Ils doivent aussi être autosuffisants dans la production des vaccins pour ne pas être en rupture de stock.

Les pays doivent mettre à disposition de leur population ces vaccins de manière gratuite.

C’est ce qui est normalement assuré par quasi tous les pays du monde. Ensuite, nous on va avoir un plan de vaccination, une campagne de vaccination et des recommandations de vaccinations qui déclinés de ce programme élargi de vaccination, sont adaptés aux contextes locaux.Tous les pays du monde s’engagent plus ou moins, en tous cas, l’OMS soutient ce PEV dans tous les pays du monde.

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A. Calendrier standard OMS actuel des enfants avant l’âge d’un an

Diapo non traitée en 2019Chaque pays va prendre ses décisions de santé en calculant le bénéfice risque et le coût efficacité des stratégies de vaccination.

Diapo non traitée en 2019 non plusl

Il y a eu en France une grande modification de la politique vaccinale l’année dernière, donc avant janvier 2018, il y avait seulement 3 vaccins obligatoires en France, c’était Diphtérie Tétanos Polyo. La polyo pour des raisons d’éradication, la diphtérie et le tétanos pour des raisons de protection (fréquence), le tétanos étant non éradicable et la diphtérie pour des raisons

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de re circulation. Du fait des mauvaises couvertures vaccinales sur les vaccins recommandés, il a été décidé qu’il y aurait 11 vaccins qui deviendraient obligatoires pour les enfants avant l’âge de 18 mois. La loi dit donc que les enfants nés à partir de janvier 2018 ont l’obligation légale d’être vacciné contre 11 maladies : diphtérie, tétanos, polyo, coqueluche, Haemophilius influenzae b, hépatite B, pneumocoque, méningocoque C, rougeole, rubéole, oreillons (sur le PDF mais non dit à l’oral). Pourquoi est ce que ça a fait un tollet ? Parceque dans une démocratie, ce n’est pas super habituel qu’il y ait des obligations vaccinales, la tendance actuelle est la liberté de chacun et aurait dû orienter plutôt vers une abolition des obligations vaccinales que l’augmentation de ces obligations qui polit les gens d’une certaine liberté. Cependant les recommandations étant mal suivies il a été considéré qu’il était beaucoup plus intéressant d’augmenter l’obligation vaccinale et redonner l’habitude aux gens de se revacciner pour ensuite probablement dans un second temps décider d’abolir les obligations vaccinales quand les recommandations seront suivies.A l’heure actuelle, il n’y a pas de sanctions pénales associées à ce non respect de l’obligation vaccinale, il est juste probable que cette obligation vaccinale soit nécessaire à l’admission en système de collectivité et que les crèches et les écoles soient obligées de contrôler.Non applicable pour les enfants nés avant 2018.Ca a quand même son efficacité, certains parents qui n’avaient pas vacciné leurs enfants contre l’hépatite B et le Rougeole Oreillons Rubéole et qui ont des enfants un peu plus grands se reposent la question de vacciner leurs enfants du fait de la vaccination qui est passée pour les enfants plus petits.On peut voir le calendrier de vaccination avec en bleu les vaccins obligatoires, donc là on parle de la population générale et on ne parle pas des professionnels de santé qui ont des vaccinations obligatoires supplémentaires qui sont peu appliquées. Et on peut voir également les vaccinations recommandées ainsi que les rappels qui sont faits avec le calendrier vaccinal qui s’est franchement allégé.

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4. Efficacité

Il y a 2 notions d’Efficacité:

l’Efficacité sérologique, ou Immunogénicité, qui est la capacité du vaccin à induire, chez le vacciné, la production et la persistance d’anticorps spécifiques neutralisant au-delà d’un seuil considéré comme protecteur.→ Comment on est efficace chez un individu ?

C’est ce que l’on dose lorsque l’on fait une sérologie.

Exemple : vaccin Hépatite B→ On dose les anticorps anti Hbs. S’ils sont supérieurs à 10 unités, on est protégés ; s’ils sont inférieurs à 10 unités, on n’est pas protégés. (Au passage gardez la feuille qu’il fallait fournir pour le stage infirmier, si une fois dans notre vie nous avons un dosage satisfaisant des anticorps anti Hbs il ne sera plus jamais nécessaire de le faire)

Exemple : vaccin Hépatite A→ On dose les anticorps anti-hépatite A. Au dessus d’un seuil, on est protégés ; en dessous de ce seuil, on n’est pas protégé.

Exemple : vaccin fièvre jaune→ Il existe une sérologie. C’est de la lecture avec de la fluorescence. C’est très personne-dépendant, donc c’est plutôt lié aux études d’efficacité.Chez la plupart des gens, une seule injection de vaccination protège à vie.EN tous cas, on sait que ça protège 10 ans, on pense que ça protège la plupart des gens 20 ans.

On voit bien que les campagnes de vaccination sont faites avec ces données-là. On n’a pas tout le temps un support scientifique qui soit assez important.

l’Efficacité clinique ou Efficacité vaccinale (EV), qui est le pourcentage de réduction de la fréquence de la maladie attribuable à la vaccination.→ Je vaccine les gens, j’ai plus de maladie.→ J’arrête de les vacciner, ils redeviennent tous malades

Le taux d’Ac n’est pas forcément le reflet au niveau individuel de ce qui va se passer au niveau populationnel ou dans la vraie vie.Pour savoir si une campagne de vaccination est efficace, il y a plusieurs manières : pour certaines pathologies comme l’Hépatite B il suffit de faire des sérologies pour voir qui est protégé en fonction de combien d’anticorps il a, ou alors on peut faire des études de la couverture vaccinale, ce qui est juste déclaratif en regardant les carnets de santé et n’indique pas si les gens ont été répondeurs ou pas. On peut également regarder combien de cas on avait avant la vaccination et après.

La couverture vaccinale représente la proportion de personnes vaccinés dans une population donnée (c’est une donnée épidémiologique)En général, l’objectif de couverture vaccinale, c’est au moins 80%. L’idéal, c’est 90 %.On commence à avoir de l’efficacité vaccinale quand on vaccine plus de 80 % de la population.

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5. Bénéfice risque vaccination

Toutes les décisions de plans de vaccination vont se baser sur le bénéfice/risque de la vaccination.

Il faut faire se rejoindre deux niveaux de raisonnement : le risque et bénéfice au niveau individuel le risque et bénéfice au niveau populationnel

Le raisonnement va dépendre essentiellement de la taille de la population concernée, de comment circule cette infection et de la gravité de l’infection. Un risque peut être très faible au niveau individuel mais fort au niveau collectif si des millions de personnes y sont exposées.Exemple : méningite CLa méningite est gravissime mais très rare. Néanmoins, on vaccine la population. Il est possible que notre génération ne soit pas vaccinée car on n’avait pas ça dans notre calendrier vaccinal → On a une indication à avoir une injection avant l’âge de 24 ans.Il n’y a pas beaucoup de risques à la Réunion, mais on a une indication à etre vaccinés quand on va en métropole ou dans d’autres pays. Le vaccin peut provoquer des effets indésirables potentiellement graves à l’échelon de l’individu, mais s’il diminue le nombre de personnes infectées, il diminue le risque de contagion.

Donc, on va se poser la question : pour protéger le groupe, est-ce que c’est acceptable ou non d’avoir des effets secondaires. Pour nous, c’est souvent acceptable que les gens aient un peu de fièvre, mal au bras ou qu’ils fassent une réaction un peu plus importante que les autres sur certains vaccins.Par contre, c’est pas acceptable qu’il y en ait qui fassent une polio, puisque le risque que l’individu attrape la polio en France est quasi nul.

Dans le bénéfice/risque, il y a à la fois le calcul du soignant (quel est le bénéfice/risque pour tel individu) Balance bénéfice/risque que se posent les responsables de santé publique

→ D’un côté, les scientifiques responsables de santé publique, le comité consultatif de la vaccination→ De l’autre côté, les décisionnaires politiques qui n’ont pas la même balance bénéfice-risque

→ Cela donne lieu parfois à des décisions politiques très…. surprenantes.

Au niveau de l’individu Bénéfice  : être vacciné soit pour soi, soit pour protéger les autres Risque   : effets secondaires et notamment les effets secondaires graves.

Au niveau de la population Risque   : inefficacité si les gens ne sont pas assez vaccinés et les effets secondaires, même

les effets non graves s’ils sont fréquents. Un effet secondaire rare peut devenir fréquent si vous vaccinez toute votre population. Tout dépend si le vaccin est destiné à vacciner uniquement certaines personnes ou alors toute la population. On augmente alors le risque d’avoir des effets secondaires car dans la population on peut avoir des gens fragiles, immunodéprimés…

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Mais on doit se demander si malgré les effets secondaires apparus n’ont pas évité un plus grand nombre de décès.

Ce qui est difficile à l’heure actuelle c’est que l’on ne voit plus les morts, les gens ne voient plus pourquoi ils doivent être vaccinés contre la rougeole, ils ne veulent alors plus risquer les effets secondaires.

Le raisonnement épidémiologique permet d’éclairer ce sujet : la variable clé pour comprendre la relation entre le risque individuel et le risque collectif est la taille de la population concernée → Un risque peut être très faible au niveau individuel, mais fort au niveau collectif si des millions de personnes y sont exposéesLe vaccin peut provoquer un effet indésirable à l’échelon de l’individu

Mais en diminuant le nombre de personnes infectées, on diminue le risque de contagion

Pour protéger le groupe, est-il acceptable que quelques-uns en payent un tribut particulier ?

Le rôle du soignant est de vacciner l’individu après avoir apprécié les bénéfices et les risques

Le responsable de santé publique raisonne au niveau de la population en s’attachant à ce qu’au niveau collectif, les bénéfices soient supérieurs aux risques. Il n’y a pas de norme universelle et chaque pays construit sa politique vaccinale en fonction de sa culture, de ses ressources, de ses croyances, de ses valeurs…

Bénéfice/risque du vaccin anti-rougeoleux

Si on ne vaccine pas les gens, on va avoir 50 à 400 cas d’encéphalopathie ou encéphalite qui laissent des séquelles pour 100 000.Si on vaccine, 0,1 pour 100 000 risquent de faire une encéphalopathie. En terme de SP, le bénéfice risque est franchement en faveur du bénéfice.Pour les décideurs politiques la marche à suivre est assez simple mais pour l’individu c’est toujours compliqué d’être le 0,1 personne sur 100 000.

Pour le décès ça peut aller de 10 à 10 000 pour 100 000 chez les non vaccinés alors que chez les vaccinés le rapport est de 0,02 à 0,3 pour 100 000.

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Là, c’est facile, la balance est évidente. Le risque de mortalité de la rougeole est largement supérieur aux risques d’EI mortels.Au niveau individuel, quand vous avez un patient en face de vous, vous devez être capable de lui dire que l’absence de risques n’existe pas mais qu’il est beaucoup plus important si on n’est pas vacciné.

Concernant les vaccins on est pas dans la même discussion qu’au niveau des traitements :

Les vaccins Administrés essentiellement pour PREVENIR la maladie Sujets sains (souvent des nouveaux nés nourrissons et des femmes enceintes, soit des sujets

« précieux ») Grand nombre de personnes

→ On n’a donc vraiment pas intérêt à avoir des effets secondaires. On est très loi de ce qu’on accepte comme effets secondaires pour les médicaments.

Les médicaments Administrés essentiellement pour TRAITER la maladie Personnes malades Le ou les EI, même sévères, sont souvent acceptés dans la lutte contre une maladie très

grave/ fatalePar exemple, paracétamol, anti-inflammatoires, antibiotiques

La tolérance qu’on a au niveau des médicaments, d’un certain nombre d’effets secondaires n’est pas du tout la même pour le vaccin.

En terme d’acceptabilité ce n’est pas du tout la même chose que de donner un médicament qui peut être aura des effets secondaires mais à quelqu’un qui est déjà malade, qui ne va déjà pas bien et va peut être mourir de sa maladie. Ces personnes accepteront davantage les effets secondaires (car la bénéfice risque est favorable, exemple : nausée pour un traitement contre une septicémie, balance bénéfice risque en faveur de la nausée) que quelqu’un qui se sent bien.

L’auto-médication est donc beaucoup plus dangereuse que la vaccination.

Le caractère biologique intrinsèque des vaccins (le fait que les vaccins soient administrés), fait que leur sécurité est de la plus haute importance.On reste quand même sur un certain nombre de vaccins qui sont des dérivés vivants.

L’immunité de groupe ne peut être obtenue que si la confiance du public dans la sécurité vaccinale est solide. Il est donc d’autant plus important de ne pas avoir d’effets secondaires, sinon cela décourage les gens.

“avant tout, ne pas nuire”

Les vaccins sont les produits de santé le mieux contrôlés • Effet secondaire/indésirable • EI bénin/grave• Contre-indications

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6. En pratique: les grandes règles à respecter

Il y a des règles très strictes d’administration pour les vaccins, c’est d’ailleurs pour ça que les vaccins ne sont pas en vente libre alors que c’est très inocuitaire et que jusqu’à très récemment était quasiment exclusivement réservée la vaccination par un médecin. Les règles d’administration alors que les vaccins ont très peu d’effets secondaires sont donc très strictes.

Stockage entre 2 et 8°C : pas de congélation, dans le réfrigérateur et non pas dans porte de celui-ci

Conservation à l’abri de la lumière En cas de reconstitution de vaccins lyophilisés, l’utilisation doit être immédiate, après que

l’on se soit assuré d’une complète dissolution.

La vaccination demande le respect de certaines règles, précautions et techniques : Avant : interroger le patient, éligibilité, contre-indications, consentement, respecter la chaîne

du froidIl y a très peu de CI à la vaccination : les immunodéprimés en général vous le savez, si votre patient est en chimiothérapie pour un cancer, il est capable de vous le dire, dans les immunodéprimés il y a un certain nombre de traitements qui fragilisent au long cours et qui contrindiquent la vaccination. Il y a le VIH qui peut être une immunodépression cachée si le gens le savent pas. Il y a un certain nombre d’allergies qui vont contre indiquer les vaccins notamment l’allergie à l’œuf qui contrindique un certain nombre de vaccins. Les vrais allergiques à l’œuf en général le savent bien puisqu’ils ont du mal à préparer leurs repas.

La plupart des maladies chroniques quelles qu’elles soient (en dehors de l’immunodépression) ainsi que les épisodes infectieux mineurs, ne représentent pas une CI temporaire à la vaccination. Mais il faut vérifier que la vaccination se fasse à un moment où les maladies chroniques ne sont pas en poussée car les gens vont moins bien répondre et il ne faut pas exacerber dans un certain nombre de maladies auto immunitaires.

Pendant : savoir gérer les effets indésirables immédiats Après : traçabilité, savoir gérer les effets indésirables retardés

Même si pour les vaccins il y a un risque quasi nul de développer des effets secondaires et surtout des effets secondaires graves, on doit interroger le patient, vérifier que le vaccin est indiqué chez lui, qu’il ait un intérêt. On ne vaccine pas « au cas où », les patients qui viennent avant un voyage et demandent à être vaccinés contre tout, on ne les vaccine pas contre la fièvre jaune s’il ne va pas dans un pays où elle est présente. Le vaccin n’est pas anodin. Il peut toujours y avoir des effets secondaires rares et des réaction anaphylactiques allergiques, il faut savoir les gérer. Il faut tracer ce que l’on fait car il y a toujours une surveillance post vaccination, il faut toujours coller le numéro de lot sur le carnet de vaccination.

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A. Contre-indications des vaccinations

Quand on vaccine quelqu’un, un bon réflexe : vérifier qu’il n’est pas sous anticoagulant sinon si vous ne comprimez pas vous risquez de lui coller un hématome ou qu’il saigne au niveau du point de ponction.Concernant les contre-indications, il n’y en a pas beaucoup mais elles sont graves.Ces contre indications ne sont pas toujours indiscutables, si on a une femme enceinte qui doit aller dans des pays où il y a une épidémie de fièvre jaune, on peut être amené à la vacciner.Il y a aussi les allergies vraies à l’oeuf car un certain nombre de vaccins sont développés sur la culture de cellules d’oeufs. Il s’agit d’une allergie très rare.

B. Calendrier vaccinal

Une annonce vient d’être passée par le gouvernement, tous les vaccins de recommandation universelle vont devenir obligatoires.La vaccination des professionnels de santé contre la grippe est obligatoire mais une jurisprudence dit qu’on ne peut pas l’imposer aux professionnels de santé, donc à l’heure actuelle, elle est recommandée (NB : c’est une question de droit, elle s’est un peu emmêlée les pinceaux entre les décrets, les lois et les jurisprudences mais l’idée est là)

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On ne met pas d’amendes aux gens non vaccinés pour les vaccins obligatoires mais ça permet s’il y a des effets secondaires graves que les médecins ne soient pas responsables. En France il est difficile de ne faire que les vaccinations obligatoires car par exemple le nouveau né à 6 mois doit être vacciné contre 6 choses et si on n’utilise pas le combiné hexavalent il faudra le piquer 6 fois ou alors un certain nombre de vaccin n’existe que dans les combinés. Ce qui est reproché aux industries pharmaceutique est le fait qu’on ait plus tellement le choix, on doit se faire vacciner contre tout ou rien car les vaccin seuls n’existent pas en France.

Voici le calendrier vaccinal français, il change tous les ans, à ne pas apprendre. C’est plus simple d’être vacciné en début de vie, on va plus souvent chez le médecin. De plus en plus ce calendrier s’allège car on se rend compte qu’on est protégé plus longtemps. Par exemple la vaccination du DTP se faisait tous les 10 ans, maintenant on ne vaccine plus à 35 ans et 55 ans si les gens on un vaccin datant de moins de 20 ans. Cependant à partir de 65 ans, comme on est moins bon répondeur il faut recommencer à se faire vacciner tous les 10 ans. Si on est immunodéprimé on revient également à la règle des 10 ans. Pour les généralistes ça devient de plus en plus compliqué de s’y retrouver car les schémas de vaccination changent chaque année. Il existe cependant des guides.

Normalement, on a tous été mis à jour vers 11/13 ans pour la vaccination diphtérie / tétanos / polio / coqueluche. Théoriquement, notre prochaine vaccination pour la vaccination diphtérie / tétanos / polio / coqueluche, c’est 25 ans. Ensuite, pour la plupart, il n’y aura plus de vaccination jusqu’à 45 ans, puisque le vaccin est valable 20 ans. Sauf si, entre temps, on a des nouveaux-nés tardivement -et on aura donc un rappel pour nous protéger contre la coqueluche (puisque le vaccin de la coqueluche ne tient que 10 ansSauf si on est immunodéprimés à cause d’une maladie chronique.

Par ailleurs, on doit tous être vaccinés par deux injections de ROR.

On doit tous être vaccinés contre le méningocoque C. La vaccination est maintenant recommandée à l’âge de 1 an mais toutes les personnes qui ne l’ont pas reçu doivent être rattrapés avant l’âge de 24 ans (intérêt personnel).

La vaccination contre la grippe a lieu tous les ans, entre mars et juin (hémisphère sud) et en septembre/octobre (hémisphère nord). EN général, ce sont les mêmes souches.

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Dans le carnet vaccinal du professionnel de santé, on doit être vacciné contre la varicelle (si on ne l’a pas faite)En France, les pouvoirs publics n’ont pas décidé de vacciner contre la varicelle. On décide que c’est tellement contagieux que les enfants le font à 80/90 %, donc qu’ils sont protégés.Aux Etats-Unis, ils vaccinent contre la varicelle.

En tant que professionnel de santé, on va être exposé à la varicelle, à des zonas (réactivation de varicelles).

C. Programme vaccinal

Elle est passée très rapidement et n’a même pas lu les diapos (ci-dessous)

Les 4 questions auxquelles il convient de répondre : le programme est-il correctement appliqué (mesure de la couverture vaccinale) ? le vaccin utilisé protège-t-il les sujets vaccinés (mesure de l’efficacité vaccinale) ? le vaccin est-il bien toléré (suivi des effets secondaires) ? la vaccination a t-elle l’effet attendu en termes de réduction de l’incidence ou de la mortalité

de la maladie (surveillance épidémiologique) ou de la réceptivité de la population à la maladie (études séro-épidémiologiques) ? Ce que l’on voit parfois c’est que l’on protège une tranche d’âge, par exemple les enfants jusqu’à 12 ans, ils sont alors protégés jusqu'à 12 ans et on voit apparaitre plus tard des cas chez les adultes. Cette tranche de population d’habitude ne faisaient pas d’infection car ils l’avaient déjà eu petit mais ce n’est pas le cas de ceux sont vaccinés. Avec la rougeole, il y a un moment dans la campagne de vaccination où les adultes qui n’avaient pas été vacciné, qui n’avaient pas attrapé la rougeole lorsqu’ils étaient petits n’étaient donc pas protégés. La population n’était pas encore suffisamment vaccinée contre la rougeole pour que la rougeole ne circule pas donc certains adulte l’on attrapée. La rougeole est assez bénigne chez l’enfant mais pas chez l’adulte et notamment celui qui a le SIDA.

D. En pratique

La vaccination est un acte médical qui engage la responsabilité du professionnel de santé qui la prescrit

Qui peut vacciner ? Le médecin traitant Un autre médecin La médecine du travail Les centres de vaccination Les PMI (enfants <7 ans) Les infirmières, sur prescription médicale (sauf grippe → Sans ordonnance des gens qui se

sont déjà fait vacciner par des IDE contre la grippe) Pharmaciens pour la grippe également Les sages femmes (liste)

Tout cela permet de faciliter l’accès à la vaccination.

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On a pu observer les succès de la vaccination contre la grippe, la mortalité et morbidité ont diminué, mais également contre certaines maladies qui ont été éradiquées.

« Je passe rapidement et je vous laisse les diapos », ne les lit pas.

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D. Associations vaccinales

La plupart des vaccins peuvent être tous administrés en même temps.Associations vaccinales simultanées   := administrations en des sites séparés Il est rare qu’il y ait des contre indications d’injections. En règle aucune CI à injection simultanée.Sauf leptospirose (au min 3 semaines), encéphalite à tiques, encéphalite japonaise. (non dit à l’oral)En général on ne reconstitue pas plusieurs vaccins dans une seule seringue, soit c’est pré fait au niveau fabrication (DTPCoq), mais si vous avez prévu de faire l’hépatite B et si ce n’est pas d’emblée dans un même vaccin vous remélangez pas dans une seringue, en général vous faites plusieurs vaccinations en même temps. On considère acceptable de faire 4 vaccinations en même temps, donc 2 dans chaque bras. C’est plus pour l’acceptabilité de la piqure pour les gens, pour avoir la place pour injecter des vaccins.

Associations vaccinales différées   : Il y a des règles plus strictes pour des vaccins vivants, on ne peut pas les administrer chez les femmes enceintes, les immunodéprimés et en général on les administre soit le même jour soit à 1 mois d’écart.

E. Effets secondaires

Il y a quand même beaucoup de réactions locales des vaccinations, des gens qui sont vaccinés ont en général mal au bras le jour même ou le lendemain, au moins un bleu d’avoir reçu une piqûre dans le deltoïde mais si on injecte rien et qu’on fait juste la piqure on va aussi avoir mal au bras et selon les vaccins on a jusqu’à 10 à 15% de réaction générale de gens qui vont faire des réactions de type fièvre ou réaction inflammatoire au niveau du site d’injection. Il faut donc prévenir les gens et les faire revenir si besoin. De manière très grave et aussi très rare, il peut y avoir des chocs anaphylactiques avec des réactions allergiques gravissimes aux vaccins qui surviennent dans les 30 minutes qui suivent la vaccination donc en général le patient est encore dans les murs du centre de vaccination et qui sont des PEC en réanimation. Dans tous les cabinets de médecin il y a donc la PEC urgente de chocs d’anaphylaxie avec de l’adrénaline le temps d’attendre le SAMU.

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7. Mais... Situation de controverse durable

Les vaccins sont controversés partout dans le monde et les pseudo scandales dont vous entendez parler, par ex la controverse autour de la vaccination contre l’hépatite B n’était que franco-française. C'est-à-dire le risque de sclérose en plaques associé avec le vaccin contre l’hépatite B a été quelque chose qui n’a été que locale, ce qui fait qu’au départ ce n’était qu’une alerte (c’est bien, cela veut dire que tous les vaccins sont surveillés, si on suspecte qu’il y a plus de SEP avec la vaccination, si on suspend la vaccination et on fait des études, tant mieux). Cette controverse n’a existé qu’en France, les autres pays qui ont continué à vacciner car ils n’avaient pas cette alerte et n’avaient pas les mêmes lobbys anti vaccinaux n’ont pas eu de problèmes par rapport à la vaccination et c’est ce qui a permis de remettre le vaccin contre l’hépatite B dans les calendriers puis maintenant obligatoire dans le calendrier vaccinal. Aux E.U. ils ont eu un scandale sur le ROR qui donneraient l’autisme, ils ont eu un gros relachement sur le ROR puisqu’il y avait un grand prof de médecine qui a dit quelque chose là-dessus. Ca a été démenti depuis mais c’est surtout qu’il y ait eu de la réapparition de la rougeole qui a re restauré la confiance des gens dans la vaccination.

Les controverses existent depuis tous temps, au début de la vaccination en Angleterre il y avait des maires qui fermaient leurs ville pour que les vaccinateurs ne rentrent pas. On a l’impression qu’il y a de plus en plus de controverse mais en réalité non, elle est juste de plus en plus variée. Les gens complètement anti-vaccination il y en a très peu, 1 à 2% de la population et également 1 à 2% des professionnels de santé. Mais il y a de plus en plus de controverse sélective, par exemple, ils vont être d’accord pour le DTP mais pas pour le ROR. Les gens trient dans les vaccins.Il est donc important pour nous de se renseigner, de connaître les controverses et de savoir y répondre, expliquer.

Les critiques sont de tout ordre : Inefficacité

Par exemple le BCG contre la tuberculose protège très bien contre les formes graves, celles du nouveau-né, celles neurologiques, cardiaque… mais ne protège qu’à 50% contre les formes

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pulmonaires. Du coup maintint le BCG n’est plus réalisé en systématique chez tous les enfants mais seulement sur les populations à risque. Les critiques doivent exister mais elles ne doivent pas dissuader les gens de se faire vacciner si les politiques vaccinales sont efficaces et permettent la protection de la population.

A l’heure actuelle, il y a peu d’arguments pour dire que ce n’est pas efficace.Peut-être la grippe, parce qu’on ne vaccine pas forcément contre toutes les souches qui circulent et que les gens (sujets âgés +++) ne répondent pas toujours très bien à la vaccination.Il y a des vaccins qui ne sont pas très bons, comme la typhoïde. En général, ce sont les voyageurs qui le font, c’est eux qui sont demandeurs, donc ils ne se plaignent pas si ce n’est pas efficace. → On calcule le bénéfice risque dans ce cas-là.

DangerositéIl y aura toujours des controverses. Il y a une surveillance très importante qui est faite.Il y a eu des catastrophes avec des EI graves, c’est indispensable de continuer à y avoir des surveillances post-commercialisation. Très gros fantasme dû à l’injection assez intrusive. On essaye de développer des vaccins en solution nasale. Les effets secondaires, ils existent, il ne faut pas le nier, par exemple dans le vaccin contre la grippe, les gens peuvent avoir mal au bras, avoir une induration, peut être 1% fera de la fièvre. Par contre la crainte du Guillain Barré parce que dans les années 70 il y avait un mauvais vaccin contre la grippe qui donnait des syndromes de Guillain barré, qui n’est plus du tout le même vaccin contre la grippe, on peut dire maintenant qu’il y a plus de chance de faire ce syndrome avec la grippe qu’avec le vaccin. De plus il n’y a jamais eu de démonstration que le nouveau vaccin causait le syndrome mais quelques rares rapprochements statistiques.

ContrainteElle peut soit aider les gens à se faire vacciner ou alors provoquer leur refus. Ceux qui sont contre, ne veulent pas avoir d’atteinte à leur libre arbitre mais d’autres disent que si on en avait vraiment besoin ce serait obligatoire.Ethiquement, ce serait mieux qu’aucun vaccin ne soit obligatoireLes obligations vaccinales sont des concepts anciens, venant de la politique de santé du XIXème siècle et il est probable que plus aucun vaccin ne soit obligatoire dans les années futures. Les gens doivent être libres et il doit y avoir des recommandations fortes et moins fortes.

Pour les professionnels de santé, il y a une obligation vaccinale contre l’Hépatite B, ce n’est pas vérifié mais c’est pour protéger les gens car il y a un risque immédiat pour eux, et un risque sur leur vie. Pour la grippe c’est différent, on ne peut pas obliger sur une vaccination altruiste.

Invalidité théoriqueL’invalidité théorique est un courant de pensée un peu bio voir bio intégriste. Il s’agit du concept où il vaut mieux faire la maladie que le vaccin pour être protégé.Donc, c’est vrai pour certaines infections, pour d’autres, elles laissent tellement de séquelles que c’est inacceptable de laisser les gens faire l’infection.

Stratégie d’utilisationC’est un problème d’autorité publique.

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La controverse la plus fréquente, elle dépend des campagnes de vaccination plus ou moins bien menées. En 2009, la controverse autour du vaccin H1N1 est due à une campagne de vaccination mal menée, mal décidée. En France, on utilise plutôt des formes combinées. On vaccine des gens contre des infections alors qu’ils n’en ont pas besoin, parce qu’on n’a pas de forme de monovalents. Ou alors, avant on vaccinait à 2, 3 et 4 mois et maintenant, on se rend compte qu’on arrive à combiner les vaccins pour vacciner à 2 et 4 mois.

Les controverses et polémiques sont différentes d’un pays à l’autre.En Espagne, il y a eu une énorme controverse sur le gardasil, qui était beaucoup moins importante en France, même si de manière générale il y a quand même une controverse sur le vaccin HPV.En France, il y a eu des catastrophes avec certains vaccins (hépatite B). Cette controverse n’était quasiment que française, les autres pays ont continué à vacciner.On a eu tout le scandale de la vaccination pour l’Hépatite B dans les année 90 qui donnait la sclérose en plaque mais que en France alors qu’il s’agit du même vaccin.En Angleterre, c’était la rougeole.Dans les années 2000, il y a eu un énorme relâchement de la vaccination contre la rougeole en Angleterre car un médecin anglais avait sorti une étude sur les effets secondaires du vaccin, les épidémies sont revenues et après on a démontré que l’étude était fausse, en France les médias n’en ont pas parlé, il n’y a pas eu d’épidémie car on a continué à vacciner.

Il faut donc toujours se référer à des revues scientifiques.Ce qui est important, c’est d’avoir du recul, de savoir lire les études et de savoir sur qui reposent les controverses.Les controverses sur les stratégies d’utilisation, c’est souvent sur des décisions de santé publique.

Voici une carte représentant le nombre de consultation et d’activité sur les sites anti-vaccinaux(donc sur internet). En blanc, il y a peu de controverses, ce sont souvent des pays où il y a peu de vaccinations.Plus les pays sont en rouge, plus ils sont sceptique/opposés sur la vaccination. La France est relativement sceptique mais ça ne veut pas dire pour autant que les gens ne sont pas vaccinés.

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Au final un intérêt remis en cause dû à : Méconnaissance des bénéfices

→ la vaccination est victime de son succès : la disparition progressive d'une maladie grâce au vaccin tend à inverser le rapport bénéfice-risque de la vaccination, qui ne suscite plus alors le même intérêt.→ Les vaccins évoluent, les connaissances évoluent

Méconnaissance des risques → polémiques vaccinales → activité des lobbys anti vaccinaux

Doutes de la population→ La réticence des anti-vaccinaux (refusent toute vaccination) est de 2 %

Doutes des professionnels de santé→ La réticence des anti-vaccinaux (refusent toute vaccination) est de 3 %

Donc dans la population soignante, il y a plus de réticence que dans la population générale

Si l’on regarde la réticence par rapport à certains vaccins et pas tous, les proportions peuvent aller jusqu’à 20, 30, 40, 50%  de la population générale qui est contre certains vaccins. Exemple : vaccin contre HPV.

Conclusion

L’importance de la vaccination est illustrée par ses succès : une des meilleures inventions dans le domaine de la médecine

Diminution drastique de la morbi-mortalité des infections qui peuvent être prévenues par la vaccination

Diminution de l’incidence de ces maladies, voire éradication de certaines (Variole, Poliomyélite, …)

Diminution des coûts de prise en charge des maladies couvertes par les vaccins

Mais il y a une nécessité d’une meilleure information sur la politique vaccinale

En matière de vaccination, le risque existe mais il est faible et le rapport bénéfice risque est toujours positif au niveau individuel comme au niveau collectif.

Si vous êtes intéressés sur la vaccination : go sur mesvaccins.net qui est gratuit pour l’accès personnel non professionnel. Vous avez la possibilité de créer un carnet de vaccination électronique, etc.

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