UE 3 - Biochimie Clinique, Nutrition, MetabolismeDate : 21/10/15 Plage horaire : 14-15hPromo : DFGSM3 Enseignant : LAMBERT G.

Roneiste : TECHER Emily

Medecine, Pathologies et Nutrition : differents aspects de la nutrition dans les patholo-

gies

I. Autres aliments

II. Interactions medicamenteuses 1) Influence sur l'absorption et la bidisponibilite 2) Aliments à effets directs 3) Aliments fonctionnels 4) Aliments à risques

III. Qualite des aliments

IV. Maladies de la nutrition : 1. Anorexie, boulimie 2. Obesite, diabète de type 2 (T2D) 3. Autres pathologies : CV, cholesterol/TG eleves 4. HTA 5. Syndrome nephrotique 6. Rhumatologie

1. osteoporose2. goutte

7. Les traitements a) anti-vitamine Kb) corticosteroides

8. Affections digestives : a) estomac : RGO, chir. gastrique, gastrectomie b) foie : hepatitesc) pancreas : pancreatited) tube digestif : la maladie coeliaque

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Exemple : La prescription d'un hypolipemiant, cas clinique

* Items de l'ECN déjà tombés (déjà vus ou pas en P2 et D1) :- grossesse et besoins nutritionnels- besoins nutritionnels de l'adulte- dénutrition : nutrition parentérale et nutrition enterale- dyslipidémie- prescrire un régime diététique- obésité de l'enfant et de l'adulte- besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant, allaitement maternel- troubles du comportement alimentaire : anorexie, boulimie- troubles nutritionnels du sujet âgé- risques sanitaires lies a l'eau et a l'alimentation- diabète sucre (diabète de type 2)- amaigrissement- dysphagie

* Ce que l'on va aborder est rarement tombé à l'ECN ou pas encore, mais reste au pro-gramme…

* Correction   : la Niacine c'est la vitamine B3, pas la B9.

Rappels   sur le m é tabolisme lipidique   :

Avec les lipides sont absorbées les vitamines liposolubles : - vit A : la vision- vit D : le calcium (Rachitisme si manque de vit. D = « Rickets » en anglais)- vit E : anti-oxydant- vit K : la coagulation (il existe des anticoagulants qu'on prescrit chez les patients à risque throm-bogène : « qui a thrombosé, thrombesera »)

Les gens qui se mettraient sous un régime sans graisse, ce qui est impossible, les pathologies où il y a des malabsorptions de gras, les gens qui se font faire une chirurgie bariatrique et ceux à qui on enlève une grande partie de l'intestin grêle (cancers du duodénum, jéjunum...), ne peuvent pas ab-sorber de graisses ou beaucoup moins donc ils maigrissent mais il y aura une carence en vitamines liposolubles. Il va falloir les supplémenter.

Rappels d'ordre de grandeur   :

Dans une ration alimentaire équilibrée : • Glucides >50 % • Lipides : 35 % • Protéines : 11 %

Actuellement en France, on est a 40 % de lipides, 15 % d'apports en protéines, moins de sucres sont apportés et ce sont souvent des sucres à index glycémique élevé (sucres rapides).

- Les glucides : aucun n'est essentiel.- Les acides aminés : sur les 20, 9 sont essentiels.- Les lipides : aucun n'est essentiel, sauf les 2 acides gras à chaines longues poly-insaturées, les Ω3 et Ω6;

Rappels sur les micronutriments   : vitamines, min é raux, oligo é l é ments

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Différence entre une vitamine et un minéral/oligoélément   : Les vitamines sont des composés organiques, elles contiennent du carbone car elles sont fabri-quées par les êtres vivants. Donc c'est soit organique, soit minéral.

- Vitamines liposolubles : A D E K- Vitamines hydrosolubles : toutes les vit.B et la vit.C (Scorbut = manque de vit. C);

- Les minéraux : calcium, sodium, chlore, potassium, fer…- Les oligoéléments : manganèse, fluor, cuivre, ... (éléments de la classification périodique, métaux lourds exclus (mercure, plomb, or..) car sont toxiques sauf l'or) sont nécessaires en bien moindre quantité

M é decine, Pathologie et nutrition

■ Glucides, lipides et protéines : substrats énergétiques (et constitutifs pour les protéines)■ Vitamines, minéraux et oligoéléments : micronutriments

• Nutriment essentiel  : nutriment nécessaire a la physiologie de l'organisme et qui doit être ap-porté par l'alimentation car non-synthétisable par l’organisme.Les autres nutriments nous savons les fabriquer à partir d'autres molécules

Nous avons vu les aliments riches glucides, en lipides, protéines contenant les substrats énergé-tiques et il y a les autres aliments…

I. Autres aliments   • les aliments qui ne sont pas absorbés :

- les fibres

• les aliments qui ne sont pas nutritifs :- les substances phytochimiques : donnent la couleur verte des feuilles.- les polyphénols : propriétés anti-oxydantes, anti-thrombotiques, anti-inflammatoires pour certains.

• nutriment énergétique mais pas indispensable : - l'alcool (7kcal/g) « on peut vivre sans alcool, mais sans alcool, la fête est plus molle ». A consommer avec modération car /!\ à l'addiction. Interdit chez les mineurs <16ans et les femmes enceintes, même peu d'alcool peut avoir des conséquences très délétères sur le fœ-tus.

• Epices : amélioration du goût, effets anti-microbiens

• Additifs alimentaires : colorants conservateurs, anti-oxydants, émulsifiants, sels, exhausteurs de goût (font ressortir les saveurs des autres produits), glutamate (surtout dans les restos chinois !)

• Edulcorants

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• Contaminants et polluants…

II. Interactions m é dicamenteuses 1) Influence sur l'absorption et la biodisponibilité

Certains médicaments doivent être pris à jeun/avant le repas pour être absorbés car il peut y avoir une compétition entre les molécules et le bol alimentaire : influence sur la vitesse d'absorption et la biodisponibilité.

Ex : Paracétamol, l'effet sera plus rapide avant le repas, après le repas il faudra attendre que tout le bol alimentaire soit descendu en plus de l'effet de dilution.

Le lait, les produits riches en fibres, le thé et le jus de pamplemousse interfèrent avec les hypolipé-miants et les anticoagulants (sous anticoagulants, éviter aliments riches en vit.K, ex : brocolis…)

2) Les aliments à effets directsLa réglisse (en excès) peut faire monter la pression artérielle, donner des palpitations : c'est un fac-teur de risque cardiovasculaire.

3) Les aliments fonctionnelsCe sont des aliments qui ont des effets avérés ou supposes bénéfiques pour la santé :

- lipides : omega3, stérols végétaux (réduisent le cholestérol)- les fibres- les aliments allégés, sans graisse- aliments enrichis en calcium- aliments réduits en sel- aliments supposés stimuler l'immunité : les probiotiques, la flore intestinale, tous les yaourts, les prébiotiques (nourrissent les probiotiques).

4) Les aliments à risqueIl y a risques avérés et risques culturels.

• Consommation d'abats d'animaux (suite à l'épidémie à prions), de bovins nourris à la farine ani-male non-stérilisée : formation de plaques amyloïdes, 5 à 8 ans d'incubation (d'ou difficulté de faire le lien avec ce qui a été consommé).

• Les OGM : est-ce qu'on devient transgénique ? est-ce que c'est bon pour la santé ? Aucune étude pour affirmer ou infirmer…

Remarque  : les OGM sont bannis en France mais on en importe pour nourrir le bétail (importation d'aliments de bétail génétiquement modifiés).

III. Qualit é des aliments

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Bien conservés, au froid, avec des épices,… ils permettent d'éviter les proliférations microbiennes.

Attention aux populations à risque : enfants, personnes âgées, femmes enceintes, personnes immu-nodeprimées. Si une personne normale consomme une nourriture avariée elle aura une diarrhée mais pour une personne à risque ce sera beaucoup plus grave.

IV. Maladies de la nutrition

1) Anorexie, Boulimie nerveuseCa touche surtout les jeunes filles (95 %) entre 15 et 25 ans.

2) Obésité

(anorexie, boulimie, obésité : maladies liées au comportement, il ne faut donc pas les juger mais les soigner).

95 % des traitements actuels de l'obésité sont des échecs (même le cancer du pancréas a un meilleur pronostic). Les traitements (ex : l'Orlistat, délivrable sans prescription) ne sont pas effi-caces ou ont été retirés du marché à cause de leurs effets secondaires (ex : Rimonabant, les gens mangeaient moins mais le taux de suicide augmentait car ça jouait sur le récepteur aux endocanna-binoides et les gens étaient déprimés).

La prévention se fait chez les enfants avant 4 ans ! « les kilos qu'on ne prend pas sont les plus faciles à perdre » : éducation familiale et habitudes alimentaires.

Le seul traitement efficace est l'exercice physique. Chez les enfants, il suffit qu'ils arrêtent de gagner du poids pour que l'IMC diminue avec la croissance, on ne cherche pas une perte de poids mais plutôt une stabilisation du poids.

Le choix alimentaire doit être judicieux : 5 fruits et légumes par jour, limiter aliments trop gras, sucrés, salés ; « manger-bouger »… Malgré tout le problème n'est pas résolu.

3) Diabète de type 2 (maladie souvent liée à l'obésité) T2D...un cours sera consacré aux diabètes de type 2 et 1…

4) Hyperlipémie : CV, taux de cholestérol ou de triglycérides trop élevés Avant de prescrire des statines on applique des mesures hygiéno-diététiques, sauf si quelqu'un a déjà fait un infarctus ou a un diabète de type 2 ou entre en prévention secondaire.

Patient avec un taux de cholestérol élevé :

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▪ avant toute chose : Arrêt du tabac ? (question PMZ! pas mis, zéro !)

=> toujours demander au patient s'il fume ! Combien ? Est-il prêt à arrêter/diminuer ?▪ Diminuer/enlever les aliments riches en cholesté-

rol (fromages, charcuteries, plats cuisines), prendre les aliments pauvres en graisse, remplacer les graisses animales par des graisses végétales.

▪ Le sport ne fait pas varier le cholestérol.

Patient avec un taux de TG élevé :

▪ Arrêt du tabac ?▪ Diminuer les apports énergétiques en général :▪ Remplacer les sucres rapides par des sucres lents (at-

tention aux sucres cachés  : ketchup, moutarde, mayonnaise, plats cuisines avec exhausteur de goût...)

▪ Diminuer les aliments gras▪ Diminuer l'alcool▪ Perte de poids

5) HTA

Patient hypertendu :avant de prescrire des anti-hypertenseurs

▪ Arrêt du tabac ? ▪ Limiter le sel < 5-6g/j , 1er apport de sel dans l'ali-

mentation d'un français : le pain, on en trouve aussi dans les poissons salés et fumés, les crustacés, les char-cuteries, les fromages, certaines eaux minérales, les plats cuisines et les conserves.

▪ Diminuer les excitants (café, alcool, boissons type Coca, Redbull...) : attention au rythme cardiaque

▪ (Eviter les émotions fortes)

6) Syndrome néphrotiquePatients présentant une insuffisance rénale, des œdèmes +++ :

▪ Limiter les apports en substances sodées : < 4g/j▪ Limiter les apports en protéines : < 0,6 g/kg/j (soit 50g/j pour individu de 70kg)

Question élève : Pourquoi doit-on limiter les protéines s'il les perd ? Il perd ses protéines (albumine) et ces protéines dans les urines sont signes de dommages rénaux. Une alimentation trop riche en protéines va aggraver les dommages rénaux donc on diminue les apports. Quand on carbure un glucide ou un lipide on fabrique du CO2 et de l'eau, si on brûle des protéines

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on produit de l'urée qui est filtrée dans les reins donc on diminue les apports protéiques sans les ar-rêter car on en a besoin.

Dans les cas de lithiases calciques :

▪ Augmenter la diurèse : consommation d'eau > 2L/j▪ Limiter les protéines animales : elles contiennent du cal-

cium.▪ Limiter tout ce qui est riche en minéraux.

7) Rhumatologiea) Ostéoporose : manque de calcium et de vitamine D.

Enrichir la ration alimentaire en calcium et vit D.Mais cela n'assure pas qu'il y aura absorption et bonne biodisponibilité, mais ça y participe.

b) La goutte : trop d'acide urique, c'est une maladie d'alimentation trop riche en protéines.

▪ Diminuer les abats (cervelles, tripes, le foie, le riz de veau…), les coquillages

▪ Augmenter la diurèse▪ Diminuer les protéines animales▪ Diminuer l'alcool (surtout le vin blanc)▪ Augmenter les produits laitiers : pour augmenter l'excré-

tion d'acide urique au niveau rénal.

Question élève : Pourquoi faut-il éviter les protéines animales et pas les protéines végétales ?Pour des raisons quantitatives : les légumineuses (les lentilles, les pois chiches,… « les granules ;) ») apportent le plus de protéines végétales mais beaucoup moins que la viande, et sur-tout elles ne sont pas associées avec les graisses. On ne développera pas de goutte sur les grains.

7) Les traitements a) anti-Vitamine K

Eviter les aliments riches en vitamine K:• Persil• Thé vert• Epinards• Brocolis

b) Corticostéroïdes :

• Eviter les aliments riches en cholestérol (car ce sont des stérols).• Eviter de consommer trop de sel (car les corticostéroïdes provoquent une rétention d’eau).• Supplémenter en calcium et vitamine D (effet des corticostéroïdes au niveau osseux).

8) Affections digestives a. Estomac

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Reflux gastro-œsophagiens • Eviter les matières grasses et l'alcool• Adeham : boire de l'eau

Pour les chirurgies gastriques:• Eviter les aliments qui fermentent (les fibres+++)• Fractionner les repas

Gastrectomie :• Suppléments en vitamine B12 (l'estomac est le lieu d'absorption de la vitamine B12)

b. Hépatites

• Eviter l'alcool• Arrêt complet si c'est virale ("qu'elle soit aigue ou alcoolique" → chronique je pense x))

c. Pancréatite

• Arrêt de l'alcool total et définitif

Note: l'alcool cuit s'évapore, et dans la vinaigrette, c'est de l'acide acétique:On peut donc manger les civets Luc-OEt la vinaigrette Frantz!

d. Maladie cœliaque

= intolérance au gluten• Régime sans gluten: éviter le blé, l'orge, le seigle et l'avoine• Céréales consommables : maïs, riz

Cette maladie est très minoritaire (mais certaines personnes décident d'arrêter le gluten, et déve-loppent l'intolérance car ils ne sont plus exposés au gluten).

Cas cliniqueLa prescription d'un hypolip émiant Mr X, 52 ans, angor instableFume : 5 cigarettes / j

TA: 160/100IMC: 31 kg/m²FC: un peu élevée

Analyse à jeun : Glycémie à jeun : 1.2 g/LCholestérol total: 1.8 g/LHDL : 0.2 g/LLDL : 1.4 g/L

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TG: 1,4 g/LALAT et ASAT : ↗ ++ (à la limite, ce sont les enzymes hépatiques)

(Pour dire que c'est un diabète, il faut 2 prises a 3 mois d'intervalle > 1.26, ou 1 prise avec > 2g/L à jeun.

L'Hb glyquée est dosée s'il y a un diabète, toutes les protéines sont glyquées lors d'une exposition au sucre ➔ c'est un indicateur de l'exposition des protéines au sucre sur les 3 derniers mois, c'est une idée de la glycémie les 3 derniers mois).

Les choses à faire:• ECG : Epreuve d'effort (inaccessible chez un généraliste, on a juste un ECG normal).• Ou utiliser le stéthoscope → bruits du cœur: rien d’anormal.

- Origine du stéthoscope version Gauzère: Laennec a enroulé un cahier pour mieux en-tendre les bruits du cœur.

- Origine du stéthoscope version Lambert/Nantaise : Laennec a vu des gamins, un qui ta-pait dans un bout de bois et l'autre qui écoutait.

• Lister les FR CV:- Tabac : oui- HTA:oui- Age/sexe oui (Lambert: contrairement au stylo, ça ne s'use que si on ne s'en sert pas)- IMC n'est pas un facteur de risque cardiovasculaire (j'ai pas trop compris pourquoi: « ça,

ça compte double, ça va avec l'hypertension")- ATCD : non- LDL/HDL élevé : oui

➢ + de 3 facteurs de risques cardiovasculaires le LDL doit être < 1 g/L (selon les re➔ -commandations : c'est un petit tableau qui prend en compte tout les risques cardiovas-culaires et nous donne le LDL que le patient doit avoir pour minimiser les risques).

Il a fait un angor instable ➔ il est en prévention secondaire, il faut le référer à un cardiologue (pour l'épreuve d'effort et confirmer le diagnostique).

Mais on peut jouer sur les facteurs de risques modifiables (en attendant la confirmation)• Le tabac, • L'IMC (même s'il n'est pas un facteur de risque), • Le rapport LDL/HDL, • Un peu sur l’HTA.

Eviter de demander de suivre toutes les mesures en un coup

Astuce Lambert: pour faire diminuer la consommation tabac : • Profiter d'un moment de peur "arrêtez de fumer pour votre famille, pour vos enfants, pour

vos petits enfants" • Consultation en tabacologie• Faire attention à l'entourage qui peut fumer• Eviter les endroits où on fume beaucoup

➢ A New York: la cigarette est associée à une image de "vieux mendiant dégueulasse" ➢ En Australie : "a 20€ le paquet, tu taxes pas une clope comme ça"Ça a marché sur "l'infarctus" de son père alors que c'était une turista…

Apr ès la consultation avec le cardiologue Confirmation de l'angor ➔ On passe à de la prévention secondaire.Après les mesures hygiéno-diététiques, il passe de 1.4 à 1.2.

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Il faut prescrire une statine : les enzymes hépatiques (ASAT et ALAT) sont correctes ➔ on peut prescrire la statine (en prévention primaire on aurait aussi pu la prescrire car il y a + de 3 facteurs de risques).

En prévention secondaire on prescrit systématiquement.

A la prochaine consultation• Une des conséquences des statines, il faut vérifier si le patient a eu des crampes (suggérer

quelque chose, les patients ne se rappellent que des évènements forts: ex "vous avez des douleurs aux mollets quand vous marchez longtemps?")

• Il faut suivre la tension (peut être causée par le stress … ou pas)• Essayer de diminuer le poids du patient progressivement (5% c'est déjà bien)• Suivre la glycémie

Rappel pour la prescription de statine:• Vérifier que les enzymes hépatiques sont normales• Prévention primaire : compter le nombre de facteurs de risque (> 3)• Prévention secondaire: systématique

Blague de la grossesse (histoire vraie)Quand il était jeune, à Marseille, il y avait un port, et les femmes de marins s'ennuyaient… mais

pas tout le temps.En ces temps, il y avait encore les accouchements à domicile, mais il n'y avait que des femmes et

le médecin, et le père attendait dehors. L'accouchement donne donc un prématuré de 7 mois qui pèse … 3.5 kg … (mais pas noir)Le père arrive devant le médecin et dit:

- Combien il aurait pesé s'il n'était pas prématuré ?- 5 kg

10% des 3èmes enfants ne sont pas légitimes car avant on est amoureux, mais après … c'est plus pareil.

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