WHO Children 0-20 years old with Medicaid insurance/Healthy Kids Dental or uninsured who: Do not have a dentist. (If your child has a dentist, please do not complete the attached form) Have not had a dental checkup in the last 6 months Qualify financially

WHAT Dental checkup Teeth cleaning Fluoride treatment to prevent cavities X-rays Sealants Dental health education Fillings and extractions if needed Other necessary dental treatment

WHERE The Miles of Smiles mobile dental unit will come to your child’s school to provide dental services during school hours.

HOW 1. Complete attached form, sign and return to your child’s school immediately. 2. Child’s Medicaid Recipient /Healthy Kids ID # must be written on attached form (if eligible) 3. Financial information must be completed on attached form. 4. Parent must complete the attached health history form every year.

Although your child may be moving into middle school or high school, Miles of Smiles can still provide dental services through the age of 20. You will need to call us at 1-800-467-5905 to schedule an appointment at a location near you. Thank you.

DENTAL INSURANCE

Due to state budget cuts, Miles of Smiles has limited grant monies to provide dental treatment for low-income, uninsured children. If your child qualifies for Free/Reduced Lunch, they would also qualify for low-cost ($0 - $10 per month) medical and dental insurance. Please call 1-800-764-4111 ext. 5731 or (616) 393-5731 for assistance in completing an application. The application may also be completed on-line at www.michigan.gov/mibridges.

Apply now to ensure that your child receives the dental care they need on Miles of Smiles!

Información en español en el otro lado de esta página.

K:/Dental/Printing/MOS/MOS Flyer/082014

Miles of Smiles Free Dental Services

for Children 12251 James Street, Suite 400 Holland, MI 49424 (800) 467-5905

Ethnic/Racial Background

Please circle all that apply:

Please check each condition that applies to your child

First MI Last (circle one)

Street City Zip

Yes No

Is your child under the care of a doctor for any medical condition? If yes, what medical condition?

Is your child taking any medications? If yes, medication and reason for taking them:

Has your child been hospitalized? Please list why and when:

Does your child have any allergies to drugs, foods or latex? Please list:

Does your child have any cognitive/emotional impairments? If yes, please explain:

Please provide any additional details on your child’s health

Child’s Name:________________________________________________ Male / Female Date of Birth ____/_____/_______

Parent’s Name: _______________________________________________ Phone: (_____) ______- __________

Address:___________________________________________________________ Alt. Phone: (_____) ______-___________

African American Arab/Chaldean Asian/Pacific Islander Hispanic Native American White

Child of Migrant Farm Worker: Yes / No School Name: __________________________ Grade:______ Teacher:___________

Has child been seen on Miles of Smiles before? Yes / No If yes, name of school:________________________

To receive dental services this portion must be completed: Have you applied for Medicaid coverage for your child in the last 90 days? Yes/No

Child’s Medicaid/Healthy Kids Dental ID#:___________________________________ Child’s Social Security # __________________________

How many people are in your household?______________ What is your monthly household income before taxes? $_________________

HEALTH HISTORY

Date of last physical exam:_______________ Date of last dental exam:_____________ Are immunizations complete? Yes / No

Dentist or dental office that provided dental services in the past 12 months ____________________________________________________

Signature of parent or legal guardian Relationship Date

I hereby grant Ottawa County Department of Public Health (OCDPH) permission to perform all dental services on my child, including the use of Nitrous Oxide, x-rays, prophylaxis

(cleaning) sealants, fluoride, fillings, pulpotomy (baby tooth nerve treatment), stainless steel crown or extractions. I also grant permission for dental, dental hygiene and/or dental as-

sisting students, under the direct supervision of a licensed dental professional, to provide dental services for my child. I understand that an HIV or hepatitis test may be performed on

him or her without consent in the event that an OCDPH employee or a dental provider sustains a needle stick injury, mucous membrane or open wound exposure to my child's blood or

other body fluids. In the event of an emergency I authorize an adult to seek medical attention for my child. I give permission for a school employee to transport my child to OCDPH's

designated medical facility.

This consent is good for one year from date of signature. I certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge. I hereby authorize OCDPH to verify the

information above. Please inform us of any Medical history changes by calling 800-467-5905. I understand that if I have given false information this may disqualify my child from

receiving dental services. I certify that I give full consent to have my child photographed, videotaped and/or interviewed on Miles of Smiles dental mobile unit. I also give full consent for

said photographs, videotapes and/or interviews to be published for health agencies use and/or news media releases. Dental records may be made available to schools, Head Start

programs, dental offices, clinics, health agencies, assistance programs and your health insurance plan, upon request. I have been informed that the HIPAA Privacy Notice is available

on the county website www.miottawa.org/dental. A copy of the HIPAA Privacy Notice is also available upon request by calling 616.494.5540

___________________________________________________________________ _________________________ ____________ ______________________

Acid Reflux/GERD Heart Murmur

ADD/ADHD Hepatitis/Liver Disease

Anemia HIV/AIDS

Artificial Joints Kidney, Bladder Disease

Asthma Pacemaker/Implanted Devices

Bleeding disorders Pregnant, Nursing

Cerebral Palsy Psychiatric/Psychological Care

Chronic Sinus Radiation/Chemo Treatments

Congenital heart Disease/Defect Rheumatic Fever

Convulsions Seizures

Diabetes Steroid Therapy

Disability Taking Birth Control

Epilepsy TB/Emphysema

Hearing Thyroid

Heart Attack or Stroke Tumors, Cancer

Heart Disease Other:__________________

Ottawa County Department of Public Health Miles of Smiles

12251 James St., Suite 400 Holland, MI 49424

(800) 467-5905

Please complete and return to your child’s school IMMEDIATELY Please print clearly

Miles of Smiles Servicios gratuitos de odontología para niños

PARA QUIÉNES Niños de 0 a 20 años con seguro de Medicaid o Healthy Kids Dental o que no tienen seguro y que:

No tienen un dentista. (Si su hijo tiene dentista, no debe completar el formulario anexo.) No han tenido un examen dental en los últimos 6 meses Reúnen los requisitos económicos

QUÉ Examen dental Limpieza dental Tratamiento con flúor para prevenir caries Radiografías Sellantes Educación sobre salud dental Empastes y extracciones, en caso necesario Otros tratamientos odontológicos necesarios

DÓNDE La unidad odontológica móvil de Miles of Smiles irá a la escuela de su hijo para ofrecer servicios odontológicos durante el horario escolar.

CÓMO 1. Llene el formulario anexo, fírmelo y devuélvalo inmediatamente a la escuela de su hijo. 2. Deberá escribir en el formulario anexo el número de ID de su hijo como beneficiario de Medicaid/

Healthy Kids (cuando sea elegible). 3. Deberá completar la información financiera en el formulario anexo. 4. El padre o la madre debe completar el formulario de antecedentes de salud adjunto todos los años.

Aunque tal vez su hijo pase a educación media (“middle school”) o secundaria (“high school”), Miles of Smiles puede seguir proporcionando servicios odontológicos hasta los 20 años. Deberá llamarnos al 1-800-467-5905 para programar una cita en un centro cercano a su ubicación.

Gracias.

SEGURO ODONTOLÓGICO

Debido a los recortes en el presupuesto estatal, Miles of Smiles cuenta con subvenciones limitadas para ofrecer el servicio de tratamiento odontológico a los niños de bajos recursos que no tienen un seguro. Si su hijo reúne los requisitos para recibir almuerzo gratuito o de bajo costo, también reunirá los requisitos para el seguro médico y odontológico de bajo costo ($0 a $10 al mes). Para solicitar ayuda para llenar una solicitud, llame al 1-800-764-4111 ext. 5731 o al (616) 393-5731. También puede llenar la solicitud por Internet en www.michigan.gov/mibridges.

¡Haga su solicitud hoy mismo para garantizar que su hijo reciba de Miles of Smiles la atención odontológica que necesita!

Information in English on the other side of this page. K:/Dental/Printing/MOS/MOS Flyer/2014

12251 James Street, Suite 400 Holland, MI 49424 (800) 467-5905

Origen étnico/racial Encierre

en un círculo todas las

opciones que correspondan:

Marque cada afección que corresponde a la situación de su hijo

Nombre Inicial del Segundo nombre Apellido (marque una opción con un círculo)

Código postal Calle Ciudad

Sí No

¿El niño está siendo atenidido por un médico debido a alguna afec-ción médica? Si contesta “Sí”, ¿cuál es la afección médica?

¿Su hijo está tomando algún medicamento? Si contesta “Sí”, indique el medicamento y la razón por la cual lo toma:

¿Han hospitalizado alguna vez a su hijo? Indique la razón y la fecha:

¿Su hijo tiene alguna alergia a fármacos, alimentos o al látex? Indique cuáles::

¿Su hijo tiene algún trastorno cogitivo/emocional? De ser así, explique::

Sírvase indicar cualquier otros detalles sobre la salud de su hijo:

Nombre del niño:____________________________________________ Hombre / Mujer Fecha de nacimiento____/____/_____

Nombre del padre/ de la madre: _____________________________________________ Teléfono: (_____) ______- _________

Dirección:__________________________________________________________Otro Teléfono: (_____) ______-___________

Afroamericano Árabe/Caldeo Asiático/Isleño del Pacífico Hispano Nativo norteamericano Blanco

Hijo de trabajador agrícola migratorio: Sí / No Nombre de la escuela: ________________________ Grado:___ Maestro:______

¿Ya ha atendido a su hijo antes en Miles of Smiles? Si contesta "Sí", nombre de la escuela:________________________

Para recibir los servicios odontológicos debe llenar esta parte: ¿Ha solicitado la cobertura de Medicaid para su hijo en los últimos 90 días? Sí/No

Número de ID de Medicaid/Healthy Kids Dental del niño: _______________________ Núm. de Seguridad Social del niño__________________

¿Cuántas personas viven en su casa?______________ ¿Cuál es su ingreso familiar por mes antes de impuestos? $____________________

ANTECEDENTES DE SALUD

Fecha del último examen físico:_____________ Fecha del último examen odontológico:____________ ¿Ha recibido todas las vacunas? Sí / No

Dentista o consultorio dental que brindó servicios odontológicos en los últimos 12 meses____________________________________________

Firma del padre, de la madre o del tutor legal Parentesco Fecha

Mediante este documento otorgo al Ottawa County Department of Public Health (Departamento de Salud Pública del Condado de Ottawa, OCDPH) autorización para prestar todo tipo de servicios odontológicos a

mi hijo, incluidos el uso de óxido nitroso, radiografías, profilaxis (limpieza), sellantes, flúor, obturaciones, pulpotomía (tratamiento del nervio de un diente temporal), coronas de acero inoxidable o extracciones.

Asimismo otorgo permiso para que estudiantes de odontología, de higiene dental y/o de asistencia dental, bajo la supervisión directa de un profesional odontológico licenciado, proporcionen servicios odontológicos

a mi hijo. Comprendo que cabe la posibilidad de que se realice a mi hijo una prueba del VIH o hepatitis sin mi consentimiento en caso de que un empleado o un proveedor odontológico del OCDPH sufra una lesión

por pinchazo de aguja, o haya estado expuesto a la sangre o los fluidos corporales de mi hijo a través de las membranas mucosas o heridas abiertas. En caso de emergencia, autorizo que un adulto busque

atención médica para mi hijo. Doy permiso para que un empleado de la escuela traslade a mi hijo al centro médico designado por el OCDPH.

Este consentimiento tiene vigencia de un año a partir de la fecha de la firma. Certifico que la información anterior es cierta y correcta, a mi leal saber y entender. Por la presente autorizo al OCDPH a verificar la información que antecede. Sírvase informarnos de cualquier cambio en los antecedentes médicos llamando al 800-467-5905. Entiendo que de haber proporcionado información falsa, podría descalificar a mi hijo para la obtención de servicios odontológicos. Certifico que otorgo mi pleno consentimiento para fotografiar, filmar y/o entrevistar a mi hijo en la unidad odontológica móvil de Miles of Smiles. También otorgo pleno consentimiento para que dichas fotografías, grabaciones de video y/o entrevistas sean publicadas, ya sea para uso de organismos de salud, para presentación de noticias en los medios de comunicación. Los archivos estarán a la disposición de escuelas, programas Head Start, consultorios odontológicas, clínicas, agencias de salud, programas de asistencia y su plan de seguro de salud, según lo soliciten. Me han informado que el Aviso de privacidad de la HIPAA está disponible en la página web del condado www.miottawa.org/dental. También puedo solicitar una copia del Aviso de privacidad de la HIPAA llamando al 616.494.5540.

___________________________________________________________________ _________________________ ____________ ______________________

Reflujo ácido/Enfermedad de reflujo gas-

troesofágico (GERD por sus siglas en inglés) Soplo cardiaco

Trastorno de déficit de la atención (ADD por sus

siglas en inglés)/Trastorno de déficit de la atención

e hiperactividad (ADHD por sus siglas en inglés)

Hepatitis/Enfermedad del hígado

Anemia VIH/SIDA

Articulaciones artificiales Enfermedad de los riñones o la vejiga

Asma Marcapasos/Dispositivos implantados Trastornos hemorrágicos Embarazada, Lactando Parálisis cerebral Atención psiquiátrica/psicológica Sinusitis crónica Tratamiento con radiación/quimioterapia

Enfermedad o defecto cardiaco congénito Fiebre reumática Convulsiones Convulsiones

Diabetes Tratamiento con esteroides

Discapacidad Toma anticonceptivos actualmente

Epilepsia Tuberculosis/enfisema

Audición Tiroides

Ataque cardiaco o Apoplejía Tumores, cáncer

Enfermedad cardiaca Otra:____________________

Ottawa County Department of Public Health Miles of Smiles

12251 James St., Suite 400, Holland, MI 49424 (800) 467-5905

Sírvase llenar y devolver INMEDIATAMENTE a la escuela de su hijo

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