Dependent Care Account (DCA) Cuentas Flexibles de … Standard Kit Spanish.pdf · quiropractico, y acupuntura. Dental: exámenes, rayos-x, limpiezas, empastados, sellantes, endodoncias,

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Educación al Empleado FSA

Rev. 04/14


Educación al Empleado DCA

Rev. 04/14 FSA-STD-EDU-1A

Cuentas Flexibles de Gastos de Cuidado de Salud (FSA)

Que son?Un FSA es una cuenta que un empleado establece

con HR Concepts (similar a una cuenta de ahorro). De esta manera el dinero seria deducido automáticamente de su rol de pago (libre de impuestos) y directamente depositados en su cuenta con HR Concepts. Después estos fondos serán retirados de esta cuenta libre de impuestos para pagar gastos elegibles médicos, dental, visión, medicinas no recetadas y gastos de prescripciones para ellos, su esposo/a, y niños elegibles. Esto es una manera excelente de ahorrar pago de impuestos y reducir sus gastos!

Como Trabaja?Antes de la fecha efectiva de su plan anual FSA

(determinado por su empleador) usted calculara cuanto dinero cree que usted y sus dependientes puedan gastar durante el plan anual en gastos médicos, dental, visión, medicinas no recetadas y gastos de prescripciones. Luego usted toma esa suma anual y la divide para la cantidad de periodos de pago durante el plan anual y esa es la cantidad que seria deducida de cada periodo de pago y depositada en su cuenta FSA. Por ejemplo, si usted calcula que su gasto anual seria $520 y usted recibe su pago salarial semanalmente, entonces los $520 se dividen para 52 periodos (semanas) de pago, esto equivale a $10 por periodo. Este dinero es deducido de su salario antes de pagar impuestos Federal, FICA, y del Estado. Cuando usted suma lo ahorrado en impuestos, ha logrado aumentar su pago salarial.

Usted tendrá la oportunidad de cambiar su elección cada año y también si tiene un evento calificativo, lo cual incluye matrimonio, divorcio, muerte, o nacimiento en su familia inmediata. Si tiene un evento calificativo, puede aumentar o disminuir su elección anual durante los 30 días siguientes al evento.

Como Recibo Mi Dinero?Hay dos maneras de que usted puede recibir su

dinero de la cuenta.1. Puede someter su reclamo via internet, correoregular, fax, o entregar en persona el formulario de reclamo junto con el recibo del gasto.

2. Puede utilizar la tarjeta VISA que recibió denosotros después de su inscripción. Para usar la tarjeta VISA, simplemente preséntela en las oficinas del doctor o farmacia. Use esta tarjeta solamente para gastos elegibles y mantenga sus recibos, usted podría ser contactado para verificar el gasto.

Usted puede hacer uso de su total elección anual a partir del primer día en que su plan comienza, sin embargo usted perderá cualquier fondo no utilizado al terminar el plan anual. Tendrá 90 días después del plan anual para someter sus gastos que fueron realizados durante el mismo. HRCTs solicitarán su recibosi es necesario de acuerdo con las regulaciones del IRS. Ingresos no será necesario para los copagos asociados con su plan de salud de grupo de la empresa, los gastos recurrentes proporcionado un recibo se ha presentado para el año o si usted está haciendo compras en un comercio con un Inventario Sistema de Aprobación (IICA) en su tarjeta sólo trabajar para los artículos elegibles. Por favor, consulte el recibo del IRSPolítica de envío en línea en HRCTs para más detalles.

Examples of Tax Savings No FSA con FSA

Ingreso Anual $30,000 $30,000

Contribuciones FSA $ 0 $ 1,000

Sueldo Bruto $30,000 $29,000

Menos Impuestos (Basado en 30%) $ 9,000 $ 8,700

Sueldo Neto $21,000 $20,300

Menos(Médico/Dental/Visión/Costos) $ 1,000 $ 0

Pago Neto Final $20,000 $20,300

Cantidad Ahorrada $ 0 $ 300

FSA-STD-EDU-2B

Dependent Care Account (DCA) Worksheet/Election Calculator

Things To Remember Understand that your election is based on the eligible expenses allowed by the IRS. These expenses must meet the following requirements:

1. Daycare expenses must be incurred during the plan year for the care of a dependent age 12 or younger.

2. Daycare expenses may be incurred for a spouse or other tax dependent that is mentally or physically incapable of caring for him or herself.

3. The expense needs to be incurred during the time that you and your spouse (if applicable) are gainfully employed and at work.

4. The daycare provider must be either a babysitter that cares for the dependent in or outside of your home or a daycare center that meets state and local requirements, such as, a pre-school, summer day camp, and after school programs. Any form of day care provider you use needs to provide you with a tax ID or social security num ber.

5. Expense cannot exceed your taxable compensation, or your spouse’s actual earned income.

You can use this worksheet to estimate how much you will need to put into your DCA. Please remember to be conservative, but don’t forget that all the money you put into this account goes in on a pre-tax basis and comes out tax-free!

How Do You Determine Your Expenses?Weekly Dependent Care Expenses

Preschool (A.)$ _________

Daycare (B.) $ _________

Baby Sitting (C.) $ _________

After School Programs (D.)$ _________

Adult Daycare (E.) $ _________

Total Estimated Weekly Daycare Expenses (F.) $ _________ (Add Lines A - E)

Total Estimated Annual Dependent Care Expenses This Plan Year (G.) $ _________ (Multiply Line F. above by the total number of weeks this plan year. Please remember that this amount cannot exceed $5,000 Or $2,500 if married and filing separately. If it does, please adjust the amount accordingly)

Number of Pay Periods Divide Line G. Above By In Plan Year (H.)__________ Line H. (This is your deduction per payroll) $________

QUESTIONS?... Please don’t hesitate to contact HRC Total Solutions!


EMPLOYEE EDUCATION DCA

Rev. 04/14



FSA-STD-EDU-1 Rev. 04/14FSA-STD-EDU-1B

Cuentas Flexibles de Gastos de Cuidado de Salud (FSA)Hoja de Trabajo/Elección Calculadora

Ejemplos de Gastos ElegiblesMedico: deducibles, copagos, coseguro, exámenes diagnósticos, equipo medico durable, trabajo de laboratorio, cuidado quiropractico, y acupuntura.Dental: exámenes, rayos-x, limpiezas, empastados, sellantes, endodoncias, dentaduras, coronas y ortodoncia.Visión: exámenes, contactos, lentes, cirugía laser, lentes de sol prescritos, y solución de lentes de contacto.Recetas: todas las recetas son cubiertas, esto incluye medicamentos recetados que se pueden encontrar en el mostrador. Suministros no Recetados: suministros de primeros auxilios, instrumentos de ayuda audiológica, insertos ortopédicos, termómetros, y bloqueador solar. * Tratamientos por razones cosméticas no son cubiertas* Algunos servicios/compras necesitan tener una nota de necesidad médica o prescripción para ser elegibles.* Puede ver una lista actualizada de gastos elegible en: http://hcet.ebia.com/hrcllc . Por favor contacte HRC primero para obtener

nuestro código de acceso. Por favor note que la lista de gastos elegibles esta sujeto a cambios de acuerdo al IRS.

Ejemplos de Inegibilidad: cirugía cosmética, blanqueador de dientes, pasta de dientes, consejería familiar, champú, depilación laser y desodorante.

Ejemplos de Gastos que requieren documentación: vitaminas, aliviantes de dolor, ayudas digestivas, medicamento de alergia, controlador de acido, medicamento de gripe y resfriado, gotas oculares y terapia de masaje.

(Estos artículos deben ser usados para tratar la condición y no para propósitos preventivos. Una receta medica o una nota de necesidad médica es requerida.)

Como determina sus Gastos? Usted puede usar esta hoja de trabajo para calcular cuanto usted necesitara poner en su cuenta FSA. Por favor sea conservativo y no olvide que esta cuenta lo cubre a usted, su esposo/a, y a sus hijos elegibles.

Usted Su esposo/a Sus hijos Gastos de Salud Médica Deducibles:

$_______ $_______ $_______ $_______ $_______ $_______

Médico Dental Visión $_______ $_______ $_______

Co-pagos:$_______ $_______ $_______Médico

Dental $_______ $_______ $_______Cuidado Dental $_______ $_______ $_______

$_______ $_______ $_______Recetas Cuidado de Visión:

$_______ $_______ $_______$_______ $_______ $_______

Exámenes Oculares LentesContactos $_______ $_______ $_______

Quiropractico $_______ $_______ $_______Otros $_______ $_______ $_______Estimado Total de Gastos (A.) $_______ (B.) $_______ (C.) $_______

(Elección anual total) (D.) $_________ (Sume el total de las líneas a, b, y c)

Numero de periodos de pagoEn el plan anual (E.)__________

Divida línea D. arriba porLínea E. (este es su deducción total por periodo de pago) $________

FSA-STD-EDU-2A

Dependent Care Flexible Spending Account (DCA)

What Are They? A DCA is an account that an employee sets up with HRC

Total Solutions (similar to a savings account). It enables them to deduct money out of their payroll on a pretax basis and directly deposit these funds into an account with HRC Total Solutions. These funds can later be withdrawn from this account on a tax free basis to pay for eligible Dependent Care Expenses (Preschool, Day Care, Baby Sitting, After School Programs, and Adult Day Care). They are a great way to save taxes and reduce your out of pocket expenses!

How Do They Work? Before the effective date of your DCA plan year (Decided by

your employer), you will calculate how much money you think you will spend for eligible dependent care expenses for the plan. You then take this annual number and divide it by the amount of payrolls during the plan year and this amount will be deducted from your payroll each period and deposited into your DCA. For example, if you wanted to put $4,999.80 in the account, and you are paid on a weekly basis, then $4,999.80 divided by 52 payrolls would equal $96.15 per paycheck. This money comes out before you pay Federal Tax, FICA Tax, and State Tax. When you add up your tax savings with your money in this account, you effectively have increased your take home pay.

You will have the opportunity to change your election each plan year and also if you have a qualifying event; which includes marriage, divorce, death, or birth in your immediate family. If you have a qualifying event, you can increase or decrease your annual election within a 30 day period follow ing the event.

How Much Can I Put Into My Account? The maximum reimbursement limit is $5,000 per year or

$2,500 if married and filing separately. If a spouse is not working, but is a student, then the monthly maximum will be $200 for one child, and $400 for 2 or more children. All of these limits apply to the date the eligible expense is incurred, not the date billed or paid.

How Do I Get My Money Out? There are two ways you can get your money

out of the account. 1 You can submit a claim online, mail it, fax it, or

drop the claim off to us along with the receipt(s) showing the expense.

2 You can use the VISA you received from us after you enrolled. To use the VISA, simply present it at the daycare facility you use if they accept credit card payments. You can use your card for only the amount you have left in your account. Only use your VISA for eligible expenses and keep your receipts, you may be contacted to verify the expense.

Funds are deposited into your DCA on a per payroll basis. You will have the opportunity to withdraw your funds throughout the plan year, but only for what is in the account. You do have 90 days after the end of a plan year to submit your expenses that were incurred during the plan year, but after this point, any unused funds will be forfeited back to your employer to offset claims and administration expenses.

What Are the Guidelines? You must follow the guidelines set below in order for your dependent care expense reimbursement to be eligible. These guidelines are as follows:

1. Dependent care expenses cover your dependent children 12 or younger, or a spouse/tax dependent who is mentally or physically incapable of caring for him or herself.

2. The dependent care expense incurred must allow a single parent or both married parents to be gainfully employed or attend school fulltime during the time the child is being taken care of.

3. Your dependent must live in your home for at least 8 hours a day.

4. Any day care center or program must meet the state and local requirements in order to be eligible.

5. A babysitter can watch the dependent inside or outside the home, as long as the sitter is at least 19 years old, and is not your spouse or someone you claim on your tax return as a dependent.



Rev. 04/14


EMPLOYEE EDUCATION FSA

FSA-STD-EDU-1 Rev. 04/14FSA-STD-EDU-1B

Healthcare Flexible Spending Account (FSA) Worksheet/Election Calculator

Examples of Eligible Expenses Medical: deductibles, co pays, co-insurance, diagnostic tests, durable medical equipment, lab work, chiropractic care and acupuncture.

Dental: exams, x-rays, cleanings, fillings, sealants, root canals, dentures, crowns and orthodontia.

Vision: exams, contacts, glasses, lasik eye surgery, prescription sunglasses and contact lens solution.

Prescriptions: all prescriptions are covered. This includes over the counter medications with a RX.

Over the Counter: first aid supplies, hearing aids, orthopedic inserts, thermometers, and sunscreen.* Treatments for cosmetic reasons are not covered.* Some services/purchases need to have a note of medical necessity or prescription to be eligible.* You can access an updated list of eligible expenses at: http://hcet.ebia.com/hrcllc. Please contact HRCTS for access

code first. Please note this list of eligible expenses is subject to change according to the IRS.

Examples of Ineligible: cosmetic surgery, teeth whitening, toothpaste, family counseling, shampoo, laser hair removal and deodorant.

Examples of Expenses requiring documentation: vitamins, pain relief, digestive aids, allergy medication, acid controllers, cold & flu medications, eye drops and massage therapy.

(These items must be used to treat the condition and cannot be for preventative purposes. A doctor’s prescription or note of medical necessity is required.)

How Do You Determine Your Expenses? You can use this worksheet to estimate how much you will need to put into your FSA. Please be conservative and don’t forget that this account covers you, your spouse, and eligible children.

Health Care Expenses You Your Spouse Your Children Deductibles:

Medical $_______ $_______ $_______ Dental $_______ $_______ $_______ Vision $_______ $_______ $_______

Co-pays: Medical $_______ $_______ $_______Dental $_______ $_______ $_______

Dental Care $_______ $_______ $_______Prescriptions $_______ $_______ $_______Vision Care:

Eye Exams $_______ $_______ $_______Glasses $_______ $_______ $_______Contacts $_______ $_______ $_______

Chiropractic $_______ $_______ $_______Other $_______ $_______ $_______Total Estimated Expenses (A.) $_______ (B.) $_______ (C.) $_______

(Total Annual Election) (D.) $_________ (Add total of lines A, B and C above)

Number of Pay Periods Divide Line D. Above By In Plan Year (E.)__________ Line E. (This is your deduction per payroll) $________

FSA-STD-EDU-2A

Cuenta de Cuidado de Dependiente (DCA)

Que son? Una DCA es una cuenta que un empleado establece con HR

Concepts (similar a una cuenta de ahorros). De esta manera el dinero seria deducido automáticamente de su rol de pago (libre de impuestos) y directamente depositados en su cuenta con HR Concepts. Después estos fondos serán retirados de esta cuenta libre de impuestos para pagar por gastos elegibles de cuidado de dependiente (pre-escolar, centro de cuidado, niñera, programas después de la escuela, y cuidado diario de adulto). Esto es una manera excelente de ahorrar pago de impuestos y reducir sus gastos!

Como Trabaja?Antes de la fecha efectiva de su plan anual DCA

(determinado por su empleador) usted calculara cuanto dinero cree que gastara por el plan de cuidado de dependientes elegibles. Luego usted toma esa suma anual y la divide para la cantidad de periodos de pago durante el plan anual y esa es la cantidad que seria deducida de cada periodo de pago y depositada en su cuenta DCA. Por ejemplo, si usted quiere poner $4,999.80 en su cuenta y usted recibe su pago salarial semanalmente, entonces los $4,999.80 se dividen para 52 periodos (semanas) de pago, esto equivale a $96.15 por periodo. Este dinero es deducido de su salario antes de pagar impuestos Federal, FICA, y del Estado. Cuando usted suma lo ahorrado en impuestos, ha logrado aumentar su pago salarial.

Usted tendrá la oportunidad de cambiar su elección cada año y también si tiene un evento calificativo, lo cual incluye matrimonio, divorcio, muerte, o nacimiento en su familia inmediata. Si tiene un evento calificativo, puede aumentar o disminuir su elección anual durante los 30 días siguientes al evento.

Cuanto Puedo Poner En Mi Cuenta?El límite de reembolso máximo es de $5,000 por año o $2,500

si es casado y su declaración de impuestos es separada. Si un esposo/a no esta trabajando, pero es un estudiante, entonces el máximo seria de $200 mensual por un niño y $400 por dos o mas. Estos límites aplican a la fecha elegible de los gastos incurridos, no a la fecha planillada o pagada.

Como Recibo Mi Dinero?Hay dos maneras de que usted pueda recibir su

dinero de la cuenta.1. Puede someter su reclamo via internet, correoregular, fax, o entregar en persona el formulario de reclamo junto con el recibo del gasto.

2- Puede utilizar la tarjeta VISA que recibió de nosotros después de su inscripción. Para usar la VISA, simplemente preséntela en las oficinas del doctor o farmacia. Use esta tarjeta solamente para gastos elegibles y mantenga sus recibos, usted podría ser contactado para verificar el gasto.

Los fondos serán depositados en su DCA de acuerdo a su periodo de pago. Usted tendrá la oportunidad de retirar sus fondos a través del plan anual, pero solamente por lo que hay en la cuenta. Usted no tiene 90 días después de terminar el plan anual para someter sus gastos incurridos durante el plan anual, pero después de este punto cualquier fondo no utilizado será entregado a su empleador para cubrir gastos de reclamo y administración.

Cuales son las Guías?Usted debe seguir las siguientes guías para ser elegible al reembolso de gastos de cuidado de sus dependientes. Estas guías son las siguientes:

1. Gastos de cuidado cubre a sus dependientes; niños de 12 años de edad o menor, un esposo/a, o un dependiente mental o físicamente incapacitado de cuidarse por si mismo.

2. El gasto de cuidado incurrido por un dependiente tendrá que ser porque el padre/madre soltero/a o ambos padres casados están trabajando o asistiendo a la escuela por tiempo completo mientras que el dependiente esta siendo cuidado.

3. Su dependiente debe vivir en su casa por un mínimo de 8 horas diarias.

4. Cualquier centro de cuidado o programa tendrá que cumplir con los requerimientos Locales y del Estado para poder ser elegible.

5. Una niñera podrá cuidar del dependiente dentro o fuera de su hogar, siempre que por lo mínimo tenga 19 años de edad, y no es su esposo/a o alguien que usted reclama como dependiente en su declaración de impuestos.



Rev. 04/14



Rev. 04/14 FSA-STD-EDU-1A

Healthcare Flexible Spending Account (FSA)

What Are They? A FSA is an account that an employee sets up with

HRC Total Solutions (similar to a savings account). It enables them to deduct money out of their payroll on a pretax basis and directly deposit these funds into an account with HRC Total Solutions. These funds can be withdrawn from this account on a tax free basis to pay for eligible medical, dental, vision, over the counter, and prescription expenses for themselves, their spouse, and eligible children. They are a great way to save taxes and reduce your out of pocket expenses!

How Do They Work? Before the effective date of your FSA plan year

(Decided by your employer), you will calculate how much money you think you and your dependents will spend during the plan year on your out of pocket expenses for medical, dental, vision, over the counter, and prescription expenses. You then take this annual number and divide it by the amount of payrolls during the plan year and this amount will be deducted from your payroll each period and deposited into your FSA. For example, if you wanted to put $520 in the account, and you are paid on a weekly basis, then $520 divided by 52 payrolls would equal $10 per paycheck. This money comes out before you pay Federal Tax, FICA Tax, and State Tax. When you add up your tax savings with your money in this account, you effectively have increased your take home pay.

You will have the opportunity to change your election each plan year and also if you have a qualifying event; which includes marriage, divorce, death, or birth in your immediate family. If you have a qualifying event, you can increase or decrease your annual elec tion within a 30 day period following the event.

How Do I Get My Money Out? There are two ways you can get your money out of

the account. 1 You can submit a claim online, mail it, fax it, or

drop the claim off to us along with the receipt showing the expense.

2 You can use the VISA you received from us after you enrolled. To use the VISA, simply present it at the doctor’s office or pharmacy. Only use this card for eligible expenses and keep your receipts, you may be contacted to verify the expense.

You can use your entire annual election on the first day the plan starts. Please refer to your plandocuments regarding how funds are handled at the endof the plan year. You do have 90 days after the end of aplan year to submit your expenses that were incurred during the plan year. HRCTS will request your receiptif needed according to the IRS regulations. Receipts will not be needed for co pays associated with your company’s group health plan, reoccurring expenses provided one receipt has been submitted for the year or if you are shopping at a merchant with an Inventory Approval System (IIAS) where your card will onlywork for eligible items. Please refer to the IRS ReceiptSubmission Policy online at HRCTS for more details.

Examples of Tax Savings No FSA FSA

Annual Income $30,000 $30,000

FSA Contributions $ 0 $ 1,000

Taxable Pay $30,000 $29,000

Minus Taxes (Bases on 30%) $ 9,000 $ 8,700

Take Home Pay $21,000 $20,300

Minus(Medical/dental/Vision/Costs) $ 1,000 $ 0

Total Take Home Pay $20,000 $20,300

What You Saved $ 0 $ 300

FSA-STD-EDU-2B

Cuenta de Cuidado de Dependiente (DCA)Hoja de Trabajo/Elección Calculadora

Cosas Para Recordar Entienda que su elección esta basada en los gastos elegibles permitidos por el IRS. Estos gastos deben de cumplir con los siguientes requerimientos.

1. Gastos de centros de cuidado deben ser incurridos durante el plan anual por el cuidado deun dependiente de 12 años de edad o menor.

2. Gastos de centros de cuidado deben ser incurridos por un esposo/a u otro dependiente que seamental o físicamente incapacitado de cuidarse por si mismo.

3. Los gastos necesitan ser incurridos durante las horas que usted y su esposo/ (si es aplicable) estántrabajando.

4. El proveedor de cuidado debe ser una niñera que cuide de su dependiente dentro o fuera de sucasa, o en un centro de cuidado que cumpla con los requisitos locales y del estado. Tales como:pre-escolar, campamentos diurno de verano, y programas después de la escuela. El proveedor decuidado que usted utilice necesitará proveer su número TIN o de seguro social.

5. Los gastos no podrán exceder el ingreso actual suyo o de su esposo/a.

Usted puede usar esta hoja de trabajo para calcular cuanto deberá depositar en su DCA. Por favor recuerde ser conservativo, tomando en cuenta que todo el dinero depositado son dólares libres de impuestos!

Como determina sus Gastos? Gastos semanales de cuidado de dependiente

(A.)$ _________

(B.) $ _________

Pre-Escolar

Centro de Cuidado

Niñera

Programas Después de la Escuela

Centro de Cuidado de Adulto

(C.) $ _________

(D.)$ _________

(E.) $ _________

Estimado Total de Gastos Semanales (F.) $ _________ (Add Lines A - E)

(G.) $ _________ Estimado Total Anual de Gastos de Cuidado de Dependiente del plan (Multiplica línea F por el total de semanas de este plan anual. Por favor recuerde que esta cantidad no puede exceder de $5,000 o $2,500 si son casados y declaran sus impuestos por separado. De ser así, por favor ajuste la cantidad de acuerdo.

Cantidad de periodos de pago Divida línea G por Línea H: En plan anual (H.)__________ (Esta es su deducción por periodo de pago $________

Preguntas?... Por favor no dude en contactarse con HRC Total Solution s

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FSA-STD-EDU-6 Rev. 10/13


Rev. 10/13

UNIVERSAL CLAIM FORM

FSA-STD-CLAIM-4A


Rev. 10/13

Universal Claim Form

FSA-STD-CLAIM-4A

Employee Information For timely and accurate processing, please complete entire form Last 4 Digits of SSN (Required) Phone Number

First Name Last Name

Email Address Employer Name

Lim. Purpose FSA Dependent Care FSA HRA HRA, then FSA Receipts-Debit CardEnter only one Claim Code per detail section

Date of Service Provider Person Receiving Service (Required for HRA)

Claim Code Description of Service Claim Amount

________________________________________________________________________________________ Tax ID (Dependent Care FSA only) Daycare Provider Signature (Dependent Care FSA only)










Claim Total: $

The above statements and submitted information for reimbursement are true. I am only submitting for reimbursement for eligible expenses that I incurred for myself or legal dependents. I certify that I have not been nor will I be reimbursed for these submitted reimbursements from any other source. I further certify that I will not claim these expenses as a tax deduction.

_______________________________________________________________________________________ Employee Signature Date

Health Care FSA

Claims

Codes:



Rev. 10/13


FSA-STD-CLAIM-4B

How to Complete Claim Form

1. Complete the Employee Information section.Be sure to include the last 4 digits of your SSNand your email address.

2. Review the Claim Codes.Enter Claim Code that corresponds with yourplan into the box.

[ F ] Health Care FSA Claims [ L ] Limited Purpose FSA [ D ] Dependent Care FSA [ H ] HRA [ HF ] HRA first, then FSA [ R ] Receipts

3. Complete the Claims Section.4. Sign and date the claim form.

Important Notes for Claim Submission

1. Claims will be processed the same day ifreceived by 10:00

2. Please allow 3 business days from the day yousubmit your claim form before viewing thestatus on your Participant Portal.

3. Remember to send appropriate claimdocumentation in with your form tosubstantiate the expenses you are submittingfor reimbursements. Claim documentationmust include the provider name, the dates(s) ofservice, a description of the expenses incurredand the expense amount. Cancelled checks andnon-itemized credit card receipts are not validforms of documentation.

4. Retain original copies of the claim form and expense documentation for your files; Claim Forms, receipts and claimsinformation will not be returned.

5. Refer to your company or Summary Plan Description for the length of your run out period, which determines the numberof days you have after the plan year ends to submit claims.

6. When submitting claims for your HRA Expenses: please claim the full eligible deductible amount shown on yourExplanation of Benefits or receipt. We will automatically make any calculations necessary in accordance with your plandesign. You must submit an Explanation of Benefits (EOB) and not a bill from your provider for HRA expenses.

Mobile Apps & SMS Text AlertsSave time and hassles while you make the most of your HSA, HRA, and FSA accounts by checking your balances,submitting a claim, and taking a picture of your receipt on your Android or iOS device. No more losing receipts! Find ourmobile app on the Google Play store or on iTunes.

SMS text message alerts are available for all mobile devices on AT&T, Nextel, Sprint, Verizon, and T-Mobile networks! Youcan opt in/out via the Participant Portal and configure which alerts you prefer to receive.

Customer Service Call Center Hours: Monday – Friday 8:30am-7:30pm ETLive Chat: http://hrcts.com

Phone: (603) 647-1147 option 1 Fax: (866) 978-7868 Email: [email protected]


Rev. 10/13

Universal Claim Form

FSA-STD-CLAIM-4A

Employee Information For timely and accurate processing, please complete entire form Last 4 Digits of SSN (Required) Phone Number

First Name Last Name

Email Address Employer Name

Lim. Purpose FSA Dependent Care FSA HRA HRA, then FSA Receipts-Debit CardEnter only one Claim Code per detail section













Claim Total: $

The above statements and submitted information for reimbursement are true. I am only submitting for reimbursement for eligible expenses that I incurred for myself or legal dependents. I certify that I have not been nor will I be reimbursed for these submitted reimbursements from any other source. I further certify that I will not claim these expenses as a tax deduction.

_______________________________________________________________________________________ Employee Signature Date

Health Care FSA

Claims

Codes:

1

2

3

4

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FSA-STD-EDU-8 Rev. 10/13


FSA-STD-DD-5 Rev. 10/13

Acuerdo de Autorización para Deposito Directo

Nombre del Empleador:________________________________________________________________________

Nombre del Empleado:_ ________________________________________Numero de SSN:___________ ______

Correo de Email (Requerido): _____________________________________

Nombre del Depositario:________________________ Ciudad: _________________________ Estado: ________

# de Ruta: _______________________________ # de Cuenta: ___________________________

Confirme # de Ruta:________________________ Confirme # de Cuenta: ____________________

Esta autorización se mantendrá en efecto hasta que HR Concepts reciba por escrito una notificación de mi parte acerca de la terminación de la misma. Consideraré que HR Concepts y el DEPOSITARIO tengan tiempo razonable para actuar sobre ella.

FECHA: FIRMA:____________________________________________________

Favor de devolver el formulario completo junto con un cheque cancelado o un recibo de depósito de ahorros a HRC Total Solutions a la dirección indicada abajo.

NOTA: TODAS LAS AUTORIZACIONES DE DEBITO Y CREDITO ESCRITAS DEBEN INCLUIR QUE EL RECIPIENTE PUEDE REVOCAR LA AUTORIZACION SOLAMENTE NOTIFICANDO AL PROPIETARIO DE LA CUENTA DE LA MANERA ESPECIFCADA EN LA MISMA. HR CONCEPTS NO SERA RESPONSABLE POR INFORMACION BANCARIA INCORRECTA SI LOS DOCUMENTOS CANCELLADOS NO SON INCLUIDOS CON ESTE FORMULARIO.

Por medio de la presente autorizo a HRC Total Solutions, LLC, en adelante referido como HRC, para crear entradas de crédito en mi cuenta de Cheques Ahorros (elija una) en la institución financiera mencionada abajo, en adelante referido como DEPOSITARIO, y para que acrediten a la misma la cantidad especificada. Así mismo autorizo a HRC ha iniciar débitos de la cuenta mencionada abajo y debitar de la misma cuenta la cantidad indicada si un error es cometido durante el proceso. Los errores de proceso pueden incluir un pago inelegible hecho via mi HRCTS VISA o si un cargo forzado sobregira mi cuenta de gastos flexibles con HRCTS

Formulario de Registración de Cuentas Flexible de Gastos Primer Nombre:_____________________________Apellido:______________________________# de SS:___________________________

Direccion:_______________________Ciudad:_______________Estado:__________Codigo Postal:____________# Tel.:________________

Tarjetas Adicionales VISA para Dependientes: Recipientes deben tener 18 años o más

Nombre: ___________________ #SS: ___________________ Parentesco: ___________________

Nombre: ___________________

FDN:___________________________

FDN:___________________________ #SS: ___________________ Parentesco: ___________________

Correo Email Para Toda Correspondencia: ________________________________________ Fecha 1ra deducción de pago : _______________

Nombre de la Compañía: ____________________________________________________ Fecha Efectiva del plan: ____________________

Autorizo que mi empleador haga las siguientes deducciones pre-impuestos de mi salario de acuerdo a las elecciones indicadas abajo. Estas elecciones no pueden ser cambiadas hasta el comienzo del próximo plan anual o si mi persona o mis dependientes inmediatos tengan un evento calificativo, el cual incluye matrimonio, divorcio, muerte o nacimiento. Reclamos sometidos, y uso de la tarjeta VISA serán solo por gastos elegibles. Si recibo un rembolso por un reclamo no elegible, yo devolveré la cantidad no elegible del plan enviando el pago o por medio de una deducción de mi salario.

(FAVOR INDIQUE LAS CUENTAS EN LAS QUE QUIERE REGISTRARSE Y COMPLETAR LAS CANTIDADES)

CUENTA FLEXIBLE DE GASTOS DE CUIDADO DE SALUD

❑ Regular FSA ❑ Propósito Limitado FSA (Para participantes HSA)

Anual: Elección de Médico, Dental, y Visión para mi familia: $ Elija el numero de periodos de pago de este plan anual: ❑ 52 ❑ 26 ❑ 24 Otros:

La cantidad por periodo de pago debitado de mi salario $ (Divida la Elección Anual por el número de periodos de pago)

(Entiendo que mi elección esta basada en los gastos elegibles permitidos por el IRS. Cualquier gasto que yo haya incluido y que no es elegible para reembolso, no será pagado. Cualquier pregunta sobre la elegibilidad será determinada por mi empleador.)

❑ CUENTAS DE CUIDADO DE DEPENDIENTEAnual: Elección de Gastos de Cuidado de Dependiente: $

Elija el numero de periodos de pago de este plan anual: ❑ 52 ❑ 26 ❑ 24 Otros:

La cantidad por periodo de pago debitado de mi salario $ (Divida la Elección Anual por el número de periodos de pago)

Entiendo que mi elección esta basada en los gastos elegibles permitidos por el IRS. Estos gastos deben cumplir con los siguientes requerimientos.

1. Gastos de Cuidado de Dependiente debe ser incurridos durante el plan anual por el cuidado de un dependiente de 12 años de edad o menor.2. Gastos de Cuidado de Dependiente podría ser incurrido por un esposo/a, o un dependiente mental o físicamente incapacitado de cuidarse por si mismo.3. El gasto necesita ser incurrido durante el tiempo que usted y su esposo/a (si aplica) están trabajando.4. El proveedor de cuidado del dependiente debe ser una niñera que cuide por el dependiente dentro o fuera de su casa o en un centro de cuidado que cumpla con lo requerimientos

locales y del estado, tales como un pre-escolar, campamento diurno de verano, y programas después de la escuela. El proveedor elegido tendrá que dar su #TIN o #SS.5. Los gastos no pueden exceder su sueldo bruto o el sueldo de su esposo/a.

Entiendo que no puedo cambiar mi elección durante el plan anual, a no ser que tenga un evento y reclamo calificativo incurrido dentro del mismo. Si no utilizo todos los fondos de esta cuenta, los perderé. Mis beneficios de Seguro Social podrán ser reducidos por esta elección. Tendré hasta 90 días después de finalizar en plan anual para someter reclamos incurridos durante el mismo.

Firma del Empleado: _________________________________________ Fecha: ____________ Aceptado por el Empleador: _______________________________

Por favor asegúrese de entregar este formulario a su empleador para su aprobación.


FSA-STD-SETUP-7 Rev. 04/14

Cómo configurar una cuenta en línea:

Por favor visite nuestra página de Configuración de cuenta en línea http://hrcts.com/setup para obtener instrucciones sobre la recuperación de su nombre de usuario, la creación de una contraseña de cuenta, y entrando en nuevas preguntas de seguridad de usuario para completar su perfil de cuenta en línea.** Tenga en cuenta que su cuenta en línea estará disponible en un plazo de 30 días de su fecha de vigencia del plan. Si ya tienes una cuenta, puede iniciar sesión directamente desde https://employee.hrcts.com

Problemas para acceder a su cuenta?1. La longitud de contraseña debe tener un mínimo de 6 caracteres y es sensible a mayúsculas.2. Al restablecer su contraseña sus respuestas a las preguntas de seguridad distinguen entre

mayúsculas y minúsculas.3. Contraseña Historia: La contraseña no debe ser uno de sus últimos 12 contraseñas utilizadas.4. Inactividad de la cuenta: Después de 180 días de inactividad que debe seguir el proceso de

restablecimiento de contraseña para acceder a su cuenta de nuevo.

HRC Total Solutions móvil: Consulte su saldo, fecha límite de presentación, presentar reclamaciones, y cargar los recibos en cualquier dispositivo Android o iOS.Ver todas las demandas que requieren recibos y presentar nuevos recibos por tomar una foto con su dispositivo móvil.

Google Play Mobile aplicación Apple Store de aplicaciones móviles

Alertas de mensajes de texto:SMS alertas de mensajes de texto están disponibles para todos los dispositivos móviles de AT & T, Sprint, T-Mobile, Verizon, y las redes de Virgin Mobile! Usted puede optar de entrada /salida a través del Portal del Consumidor y configurar las alertas que usted prefiera.

Claim Confirmación Receipt necesario para transaccionescon tarjeta de débito Recordatorio Claim Negación

Recordatorio de recibo HSA Cuenta Resumen Expense Notificación

Sistema telefónico automatizado (IVR): Ahora puede acceder a su saldo disponible, Final Fecha de Presentación, Final Servicio Fecha,

Monto Elegible y sus transacciones más recientes, todo desde un teléfono gratuito deRespuesta de Voz Interactiva (IVR) de teléfono servicio!

Este servicio está disponible 24x7 a todos los participantes inscritos en un plan FSA, DCA, HRA oHSA. Sólo seleccione la opción 6 al llamar HRCTs o puede acceder a este servicio directamentellamando al (877) 415-8093.

Usted tendrá que tener un teléfono "en casa" en el archivo de su cuenta en línea, junto con sucódigo postal para poder usar este servicio.

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https://itunes.apple.com/us/app/hr-concepts-mobile-benefits/id405531053?mt=8

http://hrcts.com/setup

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