Rev Iberoam Micol2003; 20: 31-33 31Casos clínicos

Problemas clínicos en MicologíaMédica: problema nº3Ricardo Negroni y Silvia Helou

Unidad Micología, Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz, Buenos Aires, Argentina

Dirección para correspondencia: Dr. Ricardo Negroni.Juncal 3475 - 4º C1425 Buenos Aires. ArgentinaTel./Fax: +54 11 4822 8150Email: ricardox@janssen.com.ar

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H. P. de 55 años de edad, sexo masculino, de pro-fesión militar, estaba destinado en Posadas, provincia deMisiones, nordeste de la República Argentina en el límitecon la República del Paraguay. Con anterioridad habíavivido en Tartagal, Provincia de Salta, en el noroeste deArgentina, próxima al límite con la República de Bolivia.Ambas regiones poseen un clima subtropical húmedo.

Como antecedentes patológicos refirió un tabaquis-mo importante, gastritis y úlcera duodenal diagnosticadaspor fibroendoscopía y fiebre tifoidea 15 años antes delepisodio actual.

La enfermedad que motivó la consulta habíacomenzado un mes antes con disartria que cedió espontá-neamente para reiterarse unos días después, en esta opor-tunidad fue acompañada por hemiparesiafacio-braquio-crural derecha.

En el examen físico inicial se comprobó un pacien-te en buen estado general, afebril, normotenso, con signosvitales dentro de los límites normales. En la piel se obser-varon lesiones tubérculo ulceradas, eritematosas y cubier-tas por costras serohemáticas, de 1,5 a 2 cm de diámetro,ubicadas en la ingle derecha y en la cara anterior del brazoderecho que tenían tres meses de evolución. A la palpa-ción se comprobó orquiepididimitis crónica del testículoderecho, con nódulos de consistencia dura. El examenneurológico mostró una hemiparesia facio-braquio-cruralderecha leve y la auscultación pulmonar permitió detectarestertores subcrepitantes bibasales.

Radiografía de tórax. Aumento de tamaño de loshilios pulmonares, infiltrados retículonodulillares parahi-liares bilaterales, más densos en el hemitórax izquierdo.

Ecografía abdominal. Hepatomegalia con aumentodifuso de la ecogenicidad, compatible con infiltracióngrasa o hepatopatía crónica.

Ecografía cervical. Aumento difuso del tamaño dela glándula tiroides, sin nódulos, ni aumento de la ecoge-nicidad. No se comprobaron adenomegalias.

Exámenes complementarios de laboratorio.Eritrosedimentación 20 mm en la primera hora, hematíes4,8 x 106/µl, hematocrito 42%, hemoglobina 13,5 g%, fór-mula leucocitaria: neutrófilos 71%, eosinófilos 0%, basó-filos 0%, linfocitos 18% y monocitos 1%, uremia28 mg/dl, glucemia 116 mg/dl, ácido úrico 6,1 mg/dl, cre-atininemia 0,88 mg/dl, bilirrubina total 0,40 mg/dl, bili-rrubina directa 0,12 mg/dl, transaminasaglutámico-oxalacética 22 U/l, transaminasa glutámico-pirúvica 63 U/l, fosfatasa alcalina 263 U/l, láctico-dehi-drogenasa 555 U/l.

Resonancia magnética nuclear de cerebro.Lesiones focales múltiples bilaterales, de forma anular ycon intenso edema perilesional. Los focos tienen 1 a 2 cmde diámetro, se sitúan en las regiones frontal izquierda,témporo-parietal izquierda y occipital derecha, producenefecto de masa y leve desplazamiento de la línea media,con colapso parcial del ventrículo lateral derecho. El con-traste, refuerza en forma anular todas las lesiones(Figuras 1 y 2).

Tomografía axial computarizada de tórax.Aumento difuso y bilateral del espesor del intersticio pul-monar, con algunas imágenes anulares a nivel del lóbulosuperior izquierdo y subpleurales del segmento superiordel lóbulo inferior derecho. Se observan un foco de con-densación en el segmento apical del lóbulo inferiorizquierdo y otro de aspecto nodular con atelectasia sub-segmentaria por detrás de la lesión anterior y en íntimocontacto con el bronquio intermedio derecho.

Ecografía testicular. Forma, tamaño y ecoestructu-ra conservada de ambos testículos, epididimo derechoaumentado de tamaño a expensas de la cabeza y cola, conecoestructura heterogénea. Con la técnica de Dopplercalor se detecta un aumento de la vascularización compa-tible con un proceso inflamatorio; hidrocele bilateral.

Biopsia de la piel. Estudio histopatológico: epite-lioma espinocelular bien diferenciado.

Biopsia estereotáxica de cerebro. Estudio histopa-tológico: proceso inflamatorio con granuloma epitelioidecon infiltrados de polimorfonucleares neutrófilos; seobservan elementos esféricos a 8 a 20 µm de diámetro,con brotes múltiples, que toman el color rojo con la colo-ración de PAS y el marrón oscuro con la metenamina deplata de Grocott (Figura 3).

Se efectuó una fibrobroncoscopía que no acusólesiones del árbol traqueobronquial. Se obtuvieron secre-ciones purulentas que fueron sometidas a estudios citoló-gicos y microbiológicos.

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Preguntas:

1) ¿Cuál es la afección que tiene el paciente?2) ¿Qué antecedentes considera de importancia epide-

miológica para orientar este diagnóstico?3) ¿Considera que todas las lesiones son producidas por

la misma enfermedad?4) ¿Con qué afecciones habría que hacer el diagnóstico

diferencial?5) ¿Qué hallazgos supone Ud. que se observaron en las

secreciones bronquiales?6) ¿Pediría Ud. estudio serológico y pruebas cutáneas

específicas para acompañar el curso de esta afección?7) ¿Qué supone Ud. que ocurrió con las lesiones cutáne-

as?8) ¿Qué tratamiento hubiese Ud. instaurado en este

paciente?

Figura 2. RMN otro corte: con lesiones focales en región frontalizquierda, temporo-parietal izquierda y occipital derecha.

Figura 3. Biopsia estereotáxica de cerebro teñida con tinciónde Grocott (metenamina de plata), 200x, mostrando levadurasmultibrotantes.

Figura 1. Resonancia Magnética Nuclear con gadolinio del cere-bro del paciente donde se observan lesiones focales en regio-nes temporo-parietal izquierda y occipital derecha.

Casos clínicosNegroni R y Helou S 33

Respuestas:

1) El diagnóstico de este enfermo fue de paracoccidioido-micosis, basado en los hallazgos histopatológicos de labiopsia estereotáxica de cerebro. Esta enfermedadexplica la mayor parte de las lesiones que acusaba. Laincidencia de lesiones del sistema nervioso central enlos enfermos con formas diseminadas crónicas tipoadulto de paracoccidioidomicosis, es de aproximada-mente el 10 %. Esta forma clínica es precisamente laque presentó este paciente. Debe tenerse en cuenta quemuchas lesiones cerebrales asientan en zonas mudas yque, debido a la pobreza que aflige a muchas de lasregiones endémicas, no se practican sistemáticamenteestudios tales como TAC o RNM en estos casos.

2) El paciente es un varón adulto, que vive en una zonaendémica de paracoccidioidomicosis y había resididoen otra área igualmente afectada por esta micosis. Laparacoccidioidomicosis de tipo adulto afecta predomi-nantemente a varones de más de 35 años, que viven ohan vivido en áreas endémicas. Aunque la mayoría sontrabajadores rurales, también se observan casos quetienen otras profesiones.

3) La mayoría de las lesiones comprobadas en este enfer-mo pueden corresponder a una paracoccidioidomicosisdiseminada crónica, tales como las pulmonares, lascerebrales, las cutáneas y la epididimitis crónica.Genera algunas dudas el aumento de tamaño de laglándula tiroides, ya que el paciente residió en Salta,provincia que presenta bocio endémico por falta deiodo. Las lesiones cutáneas serán objeto de un comen-tario posterior. La hepatomegalia puede estar vincula-da a degeneración grasa, ya que el paciente omitió darantecedentes de etilismo que sí tenía.

4) El diagnóstico diferencial de las lesiones del sistemanervioso central, debe hacerse principalmente con lasmetástasis de procesos carcinomatosos. Dado queestas lesiones fueron las que originaron la consulta delpaciente, este diagnóstico presuntivo era inicialmentebastante lógico, teniendo en cuenta la coexistencia delesiones pulmonares y cerebrales y los antecedentes detabaquismo importante. En contra del carcinoma pul-monar metastásico, estaban la existencia de lesionespulmonares bilaterales y el buen estado general delpaciente. Otros procesos granulomatosos y abscedadosdel cerebro pueden ser ocasionados por la tuberculosis,las infecciones por Nocardia asteroides y tambiénotras micosis.

5) El estudio citológico permitió observar abundantesneutrófilos, macrófagos alveolares, linfocitos, plasmo-citos, células gigantes y elementos esféricos multibro-tantes compatibles con Paracoccidioides brasiliensis.El examen microbiólogico demostró también la pre-sencia de P. brasiliensis, no se observaron bacilos áci-doalcoholresistentes y los cultivos para micobacteriasfueron negativos. Estas comprobaciones son importan-tes porque, según las áreas endémicas, en el 10% al20% de los casos, la paracoccidioidomicosis se asociaa tuberculosis activa

6) En la paracoccidioidomicosis se realizan habitualmen-te pruebas serológicas y cutáneas para reconocer elestado inmunitario del paciente. En este caso se com-probaron los siguientes resultados: prueba de fijaciónde complemento con paracoccidioidina positiva1/1024; inmunodifusión en gel de agar con el mismoantígeno positiva 1/32; intradermorreacciones con elantígeno polisacárido de Fava Netto y con paracoc-cidioidina celular 1/50 dieron resultados negativos.Estos hallazgos, son comunes en las formas graves deparacoccidioidomicosis. Cuando el tratamiento es exi-toso los títulos de las pruebas serológicas caen lenta-mente y las pruebas cutáneas se positivizan.

7) Las lesiones cutáneas no tenían clínicamente el aspec-to de epiteliomas espinocelulares, por esta razón fue-ron nuevamente biopsiadas y el estudio micológicoacusó la presencia de P. brasiliensis. Luego, con el tra-tamiento, estas lesiones curaron. Lo que puede habersucedido es que la toma de muestra de la primer biop-sia fue muy superficial y el patólogo confundió lahiperplasia seudoepiteliomatosa, que es un hallazgofrecuente en esta micosis, con un epitelioma verdade-ro.

8) El tratamiento de elección de la paracoccidioidomico-sis crónica tipo adulto es el itraconazol por vía oral.Sin embargo esta droga no debe ser utilizada en estecaso, debido a su reducido pasaje a través de la barrerahemato-encefálica y a que es necesario emplear feni-toina como anticonvulsivante, dado que las lesionescerebrales hacen efecto de masa. La fenitoina disminu-ye la biodisponibilidad del itraconazol. Por esta razónse indicó anfotericina B por vía intravenosa, en dosiscrecientes de 0,25 a 0,70 mg/kg/día, hasta completar1500 mg en total. Con el propósito de disminuir lospeligros de convulsiones o enclavamiento bulbar se leindicó dexametaxona 16 mg/día, furosemida40 mg/día, omeprazol un comprimido cada 12 h (paraneutralizar la acidez gástrica) y fenitoina un comprimi-do cada 8 h (como anticonvulsivante). La evoluciónfue buena, las lesiones cutáneas desaparecieron, laspulmonares y cerebrales mejoraron mucho y el pacien-te pudo movilizarse sin problemas. Luego prosiguiócon sulfametoxazol 800 mg con trimetoprima 160 mgcada 12 h. Continuó evolucionando favorablemente,actualmente está asintomático, pero la RNM de cere-bro aún muestra lesiones que refuerzan en anillo con lasustancia de contraste.