Mesure de la P LCR dans Mesure de la P LCR dans l’endoprothèse aortique l’endoprothèse aortique

P.Joseph P.Joseph

Sept 2006Sept 2006

L’expérience européenneL’expérience européenne(J.of vascular surgery oct 2004)(J.of vascular surgery oct 2004)

De 1997 à 2003 : 443 patientsDe 1997 à 2003 : 443 patients 62 centres62 centres Talent, Excluder, Zenith, EndofitTalent, Excluder, Zenith, Endofit 331 hommes (75%), 112 femmes (25%)331 hommes (75%), 112 femmes (25%) 55% ASA 3 ou 455% ASA 3 ou 4 Urgence : 153 P (37%)Urgence : 153 P (37%) AG : 88%AG : 88%

pathologiespathologies

AAT : 249AAT : 249 DA : 131DA : 131 Faux anévrysmes (post op) : 13Faux anévrysmes (post op) : 13 Trauma : 50Trauma : 50

11 cas (2.5%), 10 dans le groupe AAT( 4%), 11 cas (2.5%), 10 dans le groupe AAT( 4%), 1 dans le groupe DA (0.8%).1 dans le groupe DA (0.8%).

Revue de la littératureRevue de la littérature

46 études, 44 équipes, 1970 patients46 études, 44 équipes, 1970 patients AAT : 57%, DA 30%, trauma 6%AAT : 57%, DA 30%, trauma 6% Intervention en urgence : 24%Intervention en urgence : 24% 216 KT posés pour 1354 P (16%)216 KT posés pour 1354 P (16%) Sur 30 équipes : 18 n’en posent pas, 4 si Sur 30 équipes : 18 n’en posent pas, 4 si

paraplégie, 6 si patients à risque, 2 en posent tjs.paraplégie, 6 si patients à risque, 2 en posent tjs. Sur 18 équipes qui n’en ont pas posé, 13 n’ont Sur 18 équipes qui n’en ont pas posé, 13 n’ont

pas eu de paraplégiepas eu de paraplégie

Description des paraplégies (1)Description des paraplégies (1)

50 paraplégies pour 1970 P (2.5%)50 paraplégies pour 1970 P (2.5%) Timing : per op (3), post op (9), J1 (10), J2 (4), J3 Timing : per op (3), post op (9), J1 (10), J2 (4), J3

(3), >J3 (5). Jusqu’à 1 an. 81% dans les 48 (3), >J3 (5). Jusqu’à 1 an. 81% dans les 48 premières heures.premières heures.

Réversible dans 17 cas (50%), partiellement dans Réversible dans 17 cas (50%), partiellement dans 8 cas, non réversible 8 cas. 8 cas, non réversible 8 cas.

P max du LCR : < 16 mmHg 5 cas sur 7P max du LCR : < 16 mmHg 5 cas sur 7 Quantité de LCR drainée de 50 à 800 ml en 48 h Quantité de LCR drainée de 50 à 800 ml en 48 h

(292 ml (292 ml ± 230.5).± 230.5). Si totalement réversible en moins de 4 jours.Si totalement réversible en moins de 4 jours.

Description des paraplégies (2)Description des paraplégies (2)

Les femmes qui développent des Les femmes qui développent des paraplégies ont + souvent des incidents paraplégies ont + souvent des incidents techniques per procédure que les hommes techniques per procédure que les hommes (p<0.05)(p<0.05)

Les TTT associés : contrôle de la PA Les TTT associés : contrôle de la PA (10/25), corticoïdes (10/25), chirurgie(2/25).(10/25), corticoïdes (10/25), chirurgie(2/25).

10 cathé posés à des patients ayant eu une 10 cathé posés à des patients ayant eu une paraplégie sur 216 KT (4.6%).paraplégie sur 216 KT (4.6%).

FDR paraplégies (1)FDR paraplégies (1)

Présence AAA ou ATCD de chirurgie d’AAA: Présence AAA ou ATCD de chirurgie d’AAA: 599 P, 139 AAA, 15 para dans le groupe AAA, 9 dans l’autre : 599 P, 139 AAA, 15 para dans le groupe AAA, 9 dans l’autre :

p<0.0001. p<0.0001. 1036 P, 299 en U, 2 para versus 19 (ns).1036 P, 299 en U, 2 para versus 19 (ns). Localisation de la lésionLocalisation de la lésion Stent sur toute l’aorte thoracique : 204 P, 56 stents extensifs, Stent sur toute l’aorte thoracique : 204 P, 56 stents extensifs,

4 paraplégies versus 2 (ns).4 paraplégies versus 2 (ns).Stent sur la portion haute de l’aorte tho : nsStent sur la portion haute de l’aorte tho : nsStent sur la partie basse : nsStent sur la partie basse : ns Plusieurs stents: 531 P,228 stents multiples, 5 paraplégies Plusieurs stents: 531 P,228 stents multiples, 5 paraplégies

vs 1 : p<0.05 vs 1 : p<0.05

FDR paraplégies (2)FDR paraplégies (2)

Hypotension 1 étude 103 P, 4 paraplégies Hypotension 1 étude 103 P, 4 paraplégies pour 8 hypotensions vs 0 : p<0.001 pour 8 hypotensions vs 0 : p<0.001

Le sexe : nsLe sexe : ns

Pertinence des poses de KTPertinence des poses de KT

5 équipes ont mis des KT si FDR : 390 P, 5 équipes ont mis des KT si FDR : 390 P, 143 KT,18 paraplégies (12.5% des P ayant 143 KT,18 paraplégies (12.5% des P ayant KT) vs 2 équipes KT à tous sauf CI : 91 P, KT) vs 2 équipes KT à tous sauf CI : 91 P, 70 KT, 3 paraplégies. 70 KT, 3 paraplégies. P=0.05. P=0.05.

4 équipes KT si FDR : 290 P, 57 KT, 12 4 équipes KT si FDR : 290 P, 57 KT, 12 paraplégies, 6 KT avant paraplégie, 2 P paraplégies, 6 KT avant paraplégie, 2 P sans KT. Chi carré modif : p<0.01,coef Q de sans KT. Chi carré modif : p<0.01,coef Q de Yule= 0.63 sens 50%, VP+ 10.5%. Yule= 0.63 sens 50%, VP+ 10.5%. Paraplégie sans KT : 4 P ont para tardives.Paraplégie sans KT : 4 P ont para tardives.

Incidence du KT sur évolutionIncidence du KT sur évolution

Réversible 14/19 si KT vs 7/ 10 en abst de KT (ns).Réversible 14/19 si KT vs 7/ 10 en abst de KT (ns). 3/ 91 paraplégies si KT systématique vs 13/844 en 3/ 91 paraplégies si KT systématique vs 13/844 en

l’absence de KTl’absence de KT Cas clinique Cas clinique (Anes 2001; 95(5):1288-9)(Anes 2001; 95(5):1288-9) : : Ho 77 ans AAT. ATCD : AVC, CI bilat, IDM, IM-IA, BPCO, Ho 77 ans AAT. ATCD : AVC, CI bilat, IDM, IM-IA, BPCO,

UGD, AAA et An iliaque. UGD, AAA et An iliaque. AG : sp. Paraplégie complète de niveau T4 au réveil. TTT : AG : sp. Paraplégie complète de niveau T4 au réveil. TTT :

héparine, corticoïdes, anti H2, NAC.héparine, corticoïdes, anti H2, NAC.A H1, KT lombaire : P LCR =25 mmHg. Drainage et A H1, KT lombaire : P LCR =25 mmHg. Drainage et

amélioration immédiate. P LCR<12 mmHg. Récupération amélioration immédiate. P LCR<12 mmHg. Récupération sensitive en 1h00. Récupération motrice des pieds en sensitive en 1h00. Récupération motrice des pieds en 3h00. Récupération complète en 4h00. 3h00. Récupération complète en 4h00.

Expérience du service (1)Expérience du service (1)

Ho 66 ans 130 kg 172 cm. AAT bifocale Ho 66 ans 130 kg 172 cm. AAT bifocale débutant 4 cm sous l’A ss clav jusqu’au débutant 4 cm sous l’A ss clav jusqu’au tronc coeliaque. tronc coeliaque.

ATCD : ATCD : - Obésité avec ins respi restrictive (tiff 60%), Obésité avec ins respi restrictive (tiff 60%),

appareillé depuis 12 ans, PAPS 50-55 appareillé depuis 12 ans, PAPS 50-55 mmHg. Hernie ombilicale.mmHg. Hernie ombilicale.

- Tabac 40 PATabac 40 PA , OH, OH- VG dilaté hypokinétiqueVG dilaté hypokinétique

Expérience du service (2)Expérience du service (2)

Décision de rachi titrée. Pose de 3 stents Metronic Décision de rachi titrée. Pose de 3 stents Metronic Valiant.Valiant.

P LCR à 30 mmHG augmente à 40 à l’ouverture P LCR à 30 mmHG augmente à 40 à l’ouverture de la prothèse. Retrait 40 ml de LCR.de la prothèse. Retrait 40 ml de LCR.

H1 : monoplégie gauche brutale 0/5. PAM= 110 H1 : monoplégie gauche brutale 0/5. PAM= 110 mmHg. P LCR=20 mmHg. Retrait 20 ml jusqu’à P mmHg. P LCR=20 mmHg. Retrait 20 ml jusqu’à P LCR 10 mmHg. Récupération cheville 3/5 et LCR 10 mmHg. Récupération cheville 3/5 et genou 1/5. Arrivé à l’IRM à H2 : motricité normale. genou 1/5. Arrivé à l’IRM à H2 : motricité normale. IRM normale. IRM normale.

Objectifs thérapeutiquesObjectifs thérapeutiques

P LCR : inf à 5 – 12 mmHg (le + souvent 10-P LCR : inf à 5 – 12 mmHg (le + souvent 10-15).15).

PAM : sup à 60 jusqu’à 100 mmHgPAM : sup à 60 jusqu’à 100 mmHg Corticothérapie très fréquenteCorticothérapie très fréquente

Physiopathologie de la paraplégie Physiopathologie de la paraplégie lors de la chirurgielors de la chirurgie

Lésion des A médullaires, sacrifice chirurgicaleLésion des A médullaires, sacrifice chirurgicale Clampage de l’aorte : hypoperfusion, modification Clampage de l’aorte : hypoperfusion, modification

du retour veineux avec augm de la PVC et de la du retour veineux avec augm de la PVC et de la PIC, hypoxémie d’aval, emboles.PIC, hypoxémie d’aval, emboles.

Nipride : augm de production de LCR Nipride : augm de production de LCR (Carroccio JCS (Carroccio JCS 03).03).

Lésion de reperfusionLésion de reperfusion Arrêt circulatoire : tolérance 15-18’ Arrêt circulatoire : tolérance 15-18’ hyperglycémiehyperglycémie

FDR de la paraplégie lors de la FDR de la paraplégie lors de la chirurgiechirurgie

Anévrysme thoraco abdo type II. Extension Anévrysme thoraco abdo type II. Extension de l’anévrysmede l’anévrysme

Interruption des intercostales T9-L2Interruption des intercostales T9-L2 DA aigue (absence de collatéralité)DA aigue (absence de collatéralité) Durée du clampage aortique (>30 min)Durée du clampage aortique (>30 min)

Physiopathologie de la paraplégie Physiopathologie de la paraplégie lors d’endoprothèse lors d’endoprothèse

Sacrifice vasculaireSacrifice vasculaire Thrombose tardive d’A intercostale Thrombose tardive d’A intercostale Hypotension Hypotension (Ann tho surg 2005;80:1280-9)(Ann tho surg 2005;80:1280-9) Femme 78 ans AAT sacculaire avulsion accidentelle Femme 78 ans AAT sacculaire avulsion accidentelle

de l’A iliaque droite angioplastie transfusion. A H9, de l’A iliaque droite angioplastie transfusion. A H9, TA 140/70 -> 70/48. Paralysie jambe G. amine TA 140/70 -> 70/48. Paralysie jambe G. amine pour PAM 85-100 : récupération. stop amine à pour PAM 85-100 : récupération. stop amine à H24. J2 : nouvelle paralysie. Phenylephrine pour H24. J2 : nouvelle paralysie. Phenylephrine pour PAM 90-100 pdt 48h00. Récupération. PAM 90-100 pdt 48h00. Récupération.

Migration d’emboleMigration d’embole Ischémie reperfusionIschémie reperfusion

Intérêt du drainage de LCR en Intérêt du drainage de LCR en chirurgie : La revue cochrane (2003) chirurgie : La revue cochrane (2003) 3 études retenues randomisées contrôlées, 289 P.3 études retenues randomisées contrôlées, 289 P. OR = 0,57 (0.28-1.17)OR = 0,57 (0.28-1.17) Conclusions des auteurs: « Il existe un nombre Conclusions des auteurs: « Il existe un nombre

limité de données montrant que le drainage péri limité de données montrant que le drainage péri opératoire du LCR réduit le taux de paraplégie au opératoire du LCR réduit le taux de paraplégie au cours des réparations des AATA de type I et II. Le cours des réparations des AATA de type I et II. Le drainage du LCR est recommandé en temps que drainage du LCR est recommandé en temps que composant d’une approche multimodale visant à composant d’une approche multimodale visant à la prévention des accidents neurologiques ». la prévention des accidents neurologiques ».

Intérêt du drainage de LCR en Intérêt du drainage de LCR en chirurgie : J vasc surg (2004)chirurgie : J vasc surg (2004)

Plus large : les mêmes articles + 11 cohortes Plus large : les mêmes articles + 11 cohortes rétrospectives (14).rétrospectives (14).

36 paraplégies ds le groupe LCR (655 P) vs 73 ds le 36 paraplégies ds le groupe LCR (655 P) vs 73 ds le groupe témoin (488 P) : OR=0.3 (0.17-0.54; p=0.001). Nb groupe témoin (488 P) : OR=0.3 (0.17-0.54; p=0.001). Nb à traité =10.à traité =10.

Etudes randomisées : 289 patients 18 paraplégies dans le Etudes randomisées : 289 patients 18 paraplégies dans le groupe LCR vs 33 : OR=0.35 (0.12-0.99).(?)groupe LCR vs 33 : OR=0.35 (0.12-0.99).(?)

Conclusions : « Le drainage péri opératoire du LCR est Conclusions : « Le drainage péri opératoire du LCR est une des techniques adjuvantes pour prévenir la paraplégie une des techniques adjuvantes pour prévenir la paraplégie lorsque ces techniques sont utilisées dans des centres lorsque ces techniques sont utilisées dans des centres ayant une large expérience de la PAC des AATA ».ayant une large expérience de la PAC des AATA ».

Complications du KTComplications du KT

Dartik JVS 2002 : seul FDR en analyse multivariée = Dartik JVS 2002 : seul FDR en analyse multivariée = volume drainée (690volume drainée (690±79 vs 359±24 ml p=0.01). Risque de ±79 vs 359±24 ml p=0.01). Risque de DC 50%DC 50%

Revue de la littérature : 5 équipes, 576 P. 1 série 230 P, 8 Revue de la littérature : 5 équipes, 576 P. 1 série 230 P, 8 HSD…HSD…

- 10 HSD, 7 hémorragies méningées, 3 méningites, 2 - 10 HSD, 7 hémorragies méningées, 3 méningites, 2 hématomes médullaires, 2 fractures du cathéters, 1 hématomes médullaires, 2 fractures du cathéters, 1 paralysie des MOE, 1 céphalée (seulement ?). Au total : paralysie des MOE, 1 céphalée (seulement ?). Au total : 4.3% de complications + céphalées…4.3% de complications + céphalées…

- Mortalité 5 donc 0.87%. (1 méningite, 4 HSD)- Mortalité 5 donc 0.87%. (1 méningite, 4 HSD)- 6 interventions 5 HSD, 1 laminectomie (peu de - 6 interventions 5 HSD, 1 laminectomie (peu de

récupération). récupération). - 0 DC si chirurgie pour HSD. 4 DC/10 si HSD (p=0.06)- 0 DC si chirurgie pour HSD. 4 DC/10 si HSD (p=0.06)

Physiologie du LCRPhysiologie du LCR

Production de 500 ml/J chez un adulte, 20 Production de 500 ml/J chez un adulte, 20 ml/hml/h

Volume de distribution 200 ml. Volume de distribution 200 ml.

Eviter la paraplégie : une approche Eviter la paraplégie : une approche multimodale multimodale

Evaluer la collatéralité ; identifié l’A Evaluer la collatéralité ; identifié l’A d’Adamkiewicz d’Adamkiewicz (angioscan, Takase radiology (angioscan, Takase radiology

2002; 223:39-45).2002; 223:39-45). Pose de cathé chez des patients à risque : Pose de cathé chez des patients à risque :

- endoprothèse longue avec couverture de - endoprothèse longue avec couverture de T9 à T12T9 à T12

- mauvaise collatéralité- mauvaise collatéralité

- paraplégie déjà présente.- paraplégie déjà présente.

CAT en cas de paraplégie(1)CAT en cas de paraplégie(1)

Détection précoce : surv/H pendant 24 hDétection précoce : surv/H pendant 24 h Discuter l’indication chirurgicale : bypass de Discuter l’indication chirurgicale : bypass de

la ss clav (A vert G)la ss clav (A vert G) Maintenir une PAM supérieure à 90. En Maintenir une PAM supérieure à 90. En

l’absence de récupération augmenter à 95 l’absence de récupération augmenter à 95 puis 100 mmHg.puis 100 mmHg.

Arrêt des perfusions de glucose.Arrêt des perfusions de glucose.

CAT en cas de paraplégie(2)CAT en cas de paraplégie(2)

Examen neuro précis par le médecinExamen neuro précis par le médecin Alerter le radiologue. Scanner et/ou IRMAlerter le radiologue. Scanner et/ou IRM Mesure de la pression et drainage dès que Mesure de la pression et drainage dès que

la P LCR supérieure à 5 mmHg : la P LCR supérieure à 5 mmHg : - Si P LCR> 12 mmHg, objectif 10-12Si P LCR> 12 mmHg, objectif 10-12- Si P LCR 10-12, objectif 5-10Si P LCR 10-12, objectif 5-10- Si P LCR> 5, objectif 5Si P LCR> 5, objectif 5- Ne pas extraire plus de 50 ml. Ne pas extraire plus de 50 ml.

Gestion du KT en l’absence de Gestion du KT en l’absence de paraplégieparaplégie

Objectif de P LCR < 12 mmHg à rediscuter si P Objectif de P LCR < 12 mmHg à rediscuter si P LCR de base élevée.LCR de base élevée.

Drainage systématique si patient endormi ou sous Drainage systématique si patient endormi ou sous ALR.ALR.

Faire un drainage initial suffisant pour rejoindre Faire un drainage initial suffisant pour rejoindre l’objectif mais inférieur à 50 ml.l’objectif mais inférieur à 50 ml.

Noter l’extraction horaire sur la feuille de Noter l’extraction horaire sur la feuille de surveillance de réa.surveillance de réa.

Alerte du médecin ou du MDG si drainage horaire Alerte du médecin ou du MDG si drainage horaire supérieur à 20 ml/h en 2 heures supérieur à 20 ml/h en 2 heures

Eviter les incidents liées aux KT (1)Eviter les incidents liées aux KT (1)

IndicationsIndications Poser patient réveilléPoser patient réveillé Eviter les HSD, les paralysies du MOE, les céphalées : Eviter les HSD, les paralysies du MOE, les céphalées : - Soustraire patient vigileSoustraire patient vigile- Patient couché <30° si intubéPatient couché <30° si intubé- Limiter les soustractions : si P> 10 mmHg, 20 ml par heure Limiter les soustractions : si P> 10 mmHg, 20 ml par heure

sauf si paraplégie constituée, max 500 ml en 48 h.sauf si paraplégie constituée, max 500 ml en 48 h.- Attention aux fuites de LCR après ablation du KTAttention aux fuites de LCR après ablation du KT- Scanner cérébral systématique?Scanner cérébral systématique?- Sortie avec feuille d’avertissement.Sortie avec feuille d’avertissement.

Eviter les incidents liées aux KT (2)Eviter les incidents liées aux KT (2)

Rupture de KT : Rupture de KT : - Ablation par praticien- Ablation par praticien- Décubitus latéral, jambes fléchies.Décubitus latéral, jambes fléchies. Hématome médullaire : Hématome médullaire : - Le risque est particulièrement élevé lors de l’ablationLe risque est particulièrement élevé lors de l’ablation- Attendre 48 h 00 avant de l’enlever pour toute patho aigue Attendre 48 h 00 avant de l’enlever pour toute patho aigue

de l’aorte.de l’aorte.- Mêmes recommandations que pour la péridurale Mêmes recommandations que pour la péridurale - Scanner de contrôle systématique ?Scanner de contrôle systématique ? Info en consultation d’anesthésie Info en consultation d’anesthésie

Eviter les incidents liées aux KT (3)Eviter les incidents liées aux KT (3)

Méningites : Méningites :

- Pose rigoureusePose rigoureuse

- 48h 00 sans dépasser 5 jours48h 00 sans dépasser 5 jours

- Bactério 10 gouttes de LCR avant ablation Bactério 10 gouttes de LCR avant ablation KT.KT.

A VOUS….A VOUS….