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MEDIO INTERNO Y HOMEOSTASIS 1. HOMEOSTASIS: CONCEPTO
Un ser unicelular vive en un medio líquido del que extrae los componentes necesarios para su
supervivencia, y al que vierte sus desechos metabólicos. Se establece así una estrecha independencia
entre la vida del organismo unicelular y las características de su medio ambiente. Si
la temperatura del medio ambiente cambia, o la composición iónica se modifica, la actividad
del organismo también cambia. El proceso de la evolución hacia organismos superiores formados
por millones de células ha supuesto, entre otras cosas, la progresiva independización del
medio ambiente, que se ha conseguido por la vía de la creación de un medio interno. En los
organismos pluricelulares, el líquido que rodea las células o líquido extracelular constituye su
medio interno.
La estabilidad del medio interno es fundamental para el correcto funcionamiento de las células.
Fue Claude Bernard (1813-1878) un gran fisiólogo francés, quien en 1857 declaró el principio
de la constancia del medio interno, un principio básico de la fisiología. Este concepto de constancia
del medio interno fue modificado en 1932 por el fisiólogo americano Walter B. Cannon.
Este autor matizó la idea de Bernard al considerar que, más que constantes, las características
del medio interno son estables variando dentro de un estrecho margen. Acuñó el término homeostasis
u homeostasia (palabra resultante de la combinación de dos términos griegos "homoios"
que significa constancia y "stasis" que significa posición, estabilidad) para definir la estabilidad
del medio interno, dentro de un rango de variación, como resultado de la existencia
de mecanismos compensadores encargados de su regulación. El Diccionario de la Real Academia
Española lo define como el conjunto de fenómenos de autorregulación, que conducen al
mantenimiento de la constancia en la composición y propiedades del medio interno de un organismo.
Para Cannon homeostasia no significaba algo fijo e inmóvil, que se mantiene exactamente
igual siempre, sino más bien "un estado que puede variar, pero que es relativamente constante".
Es el mantenimiento de unas condiciones internas relativamente ajustadas a pesar de los
cambios que se generen en el exterior. Los cambios medioambientales actúan sobre el medio
interno modificándolo, para neutralizar este cambio la actividad de células, tejidos y órganos
debe realizarse deforma regulada e integrada. En la composición del medio interno ocurren
cambios de manera continua, pero los límites de cambio permisibles son muy estrechos.
Esta capacidad del organismo para autorregularse o volver a la normalidad es un concepto
central en la fisiología y también en la patología. Cada parte del organismo, desde una célula
hasta un sistema completo desempeñan un importante papel en la homeostasia general.
2. SISTEMAS HOMEOSTÁTICOS
Cannon definía un sistema de control homeostático como un grupo de células interconectadas,
cuya función es mantener constantes las propiedades del medio interno; es decir, que las células
del cuerpo se encuentren en un medio que cubra sus necesidades y les permita desarrollar
sus funciones normalmente con condiciones externas variables.
Existen una gran cantidad de parámetros o propiedades corporales que podrían servir de ejemplos
de control homeostático. Se comentan brevemente dos de ellos, el primero corresponde a
una variable química: el control de la concentración de glucosa en sangre o glucemia y un segundo
ejemplo que corresponde a una variable física: la temperatura corporal.
La glucemia oscila entre 80 y 120 mg%. El valor medio es de 100 mg/100 ml. Si por alguna
causa la glucemia aumenta o disminuye sobrepasando el rango de oscilación fisiológica, se genera
una señal que arranca los sistemas homeostáticos para restaurar la variable a sus valores
normales. Si la causa que provoca la modificación persiste, la restauración del valor de la variable
no es del 100%, conservándose una diferencia con el valor control que recibe el nombre
de señal de error y sirve para mantener activo el sistema homeostático.
Otro ejemplo clásico de sistema homeostático lo constituye el sistema termorregulador, éste mantiene
la temperatura corporal en 37°C independientemente de los cambios externos. Este valor se
define como punto de ajuste o de operación del sistema o valor sobre el que trabaja el sistema. Si
la temperatura ambiente es de 20°C, el cuerpo pierde calor, el sistema termorregulador da lugar a
un balance compensatorio mediante la producción de calor, manteniendo así un "estado estacionario
o de equilibrio". Este tipo de homeostasis se denomina homeostasis reactiva, ya que el
sistema "reacciona" ante un cambio para volver a llevar la variable a sus valores normales.
Existen otros tipos de homeostasis que son:
a) Respuestas anticipadas: (feedforward regulation) Se denomina así a un tipo de regulación
homeostática en la que nada más detectarse un estímulo, que previsiblemente va
a dar lugar a la alteración de una variable, comienza a ponerse en marcha la respuesta
adaptativa, antes aún de que se produzca el cambio en la variable. Ejemplo: Cuando la
temperatura exterior disminuye, las terminaciones sensitivas de la piel detectan el cambio e informan
inmediatamente al cerebro, éste envía señales a los vasos sanguíneos para
que se produzca la correspondiente vasoconstricción, y a los músculos, para que se
contraigan (tiritona), aumentando así la producción de calor. Todo esto sucede antes de
que la temperatura interna del organismo haya tenido oportunidad de disminuir, y ayuda
a prevenir que tal disminución ocurra.
b) Homeostasis predictiva: Este término fue acuñado por Moore Ede en 1986, para referirse
a un mecanismo de respuesta homeostática que se produce antes incluso de la actuación
del estímulo alterador. Está basada en la existencia de un sistema circadiano que hace
que todas las funciones del organismo oscilen en ritmos de aproximadamente 24 horas,
sincronizadas por señales procedentes del medio ambiente, básicamente por la luz.
Los ritmos biológicos permiten que las respuestas homeostáticas se produzcan con anticipación
al cambio de la variable. Ejemplo: Hay un ritmo endógeno de excreción urinaria de K+,
siendo ésta mayor durante el día que durante la noche. Este ritmo tiene sentido porque la ingesta
de K+ (presente en los alimentos) es mayor durante el día. Gracias a la existencia de
este ritmo, la concentración de K+ fluctúa menos que si el ritmo no existiese. Otros ejemplos
los constituyen el ritmo de cortisol, el de la temperatura corporal, el sueño-vigilia, etc.
2.1 Características generales de los sistemas homeostáticos
Las principales características que definen el funcionamiento de un sistema homeostático son:
a) Los sistemas homeostáticos funcionan generalmente como sistemas de retroalimentación
("feed back") negativos; un cambio en la variable da lugar a respuestas que
empujan la variable en la dirección opuesta. En el sistema termorregulador una disminución
de la temperatura externa, causa una pérdida de calor del organismo y una disminución
de la temperatura corporal; la respuesta del sistema termorregulador es múltiple,
por un lado provoca un encogimiento corporal y una vasoconstricción que frenan la pérdida
de calor, y, por otro, arranca la realización de movimientos que aumentan la producción
de calor, permitiendo de esta forma una elevación de la temperatura corporal.
Existen algunos sistemas homeostáticos de retroalimentación positiva, en el que en vez
de oponerse al cambio de la variable, el sistema tiende a reforzarle, desviando la variable
cada vez más de los límites de la normalidad. En el cuerpo, en condiciones normales, hay
muy pocos ejemplos de retroalimentación positiva. Así el nacimiento de un niño o la formación
de un coágulo de sangre, como se verá en los capítulos correspondientes, son
ejemplos de retroalimentación positiva en los que se requiere una finalización rápida. En
términos generales sin embargo, la mayor parte de los sistemas homeostáticos actúan
según el principio de retroalimentación negativa.
b) Los sistemas homeostáticos no mantienen fija la variable, la dejan oscilar en un rango
de valores que son normales y que dependen de las condiciones del medio externo. Si la
temperatura en el ejemplo anterior volviese a 37°C, la respuesta homeostática se detendría,
y la temperatura corporal volvería a descender, entrando en un amplio proceso de
oscilación. En realidad, el nuevo valor que se alcanza a través de la respuesta homeostática
es ligeramente inferior al punto de operación (dentro del rango de la normalidad)
manteniendo el sistema operativo y con una respuesta sostenida. La diferencia entre la
nueva temperatura de trabajo y el punto de operación, denominada señal de error, depende
de la magnitud del cambio; en el sistema termorregulador es suficiente una señal
de error de 1°C.
c) Existe una jerarquía de variables a controlar, que determinan una jerarquía de sistemas
homeostáticos. Esto es debido a que no todas las variables presentan el mismo grado
de importancia para la supervivencia del organismo; y, por lo tanto, si los recursos
han de distribuirse, se pondrán en marcha primero aquellos sistemas homeostáticos que
controlen variables de mayor relevancia.
d) Los sistemas homeostáticos no son inmutables, tienen una cierta capacidad de cambio.
En algunos casos si el estímulo externo se mantiene en el tiempo los sistemas homeostáticos
pueden cambiar ligeramente su punto de operación. Este cambio se conoce con el
nombre de aclimatación y se define como la capacidad de adaptarse a unas nuevas
condiciones medioambientales, por exposición prolongada a las mismas. Por ejemplo, en
caso de pasar a vivir en un medio de mayor temperatura ambiental se produce una disminución
en la sudoración al cabo del tiempo.
2.2 Componentes de los sistemas de control homeostático
En un sistema de control intervienen los siguientes componentes:
a) Sensores o receptores, capaces de detectar cambios en la variable a controlar. A estos
cambios se les denomina estímulos. La estructura y funcionamiento de los receptores es
muy distinta dependiendo de la variable a detectar. La clasificación de los receptores del
organismo puede hacerse según criterios muy diversos, así puede ser según su ubicación,
la naturaleza del estímulo que detecten, etc.
b) Vías aferentes, a través de las cuales, la información generada en los receptores llega
hasta los centros de procesamiento. Estos canales informativos pueden ser de naturaleza
eléctrica u hormonal.
c) Centros de procesamiento, son los que tras recibir la señal procedente del receptor
elaboran la respuesta homeostática adecuada para corregir la desviación producida en su
valor. Los centros de integración o procesamiento pueden localizarse en el sistema nervioso
central, en el sistema nervioso autónomo, o en las glándulas endocrinas.
d) Vías eferentes, a través de las cuales, la respuesta elaborada por los centros de procesamiento
llega a los órganos efectores.
e) Efectores, son las células, tejidos u órganos de los que depende la ejecución de la respuesta
al estímulo. Aunque todas las células del organismo pueden actuar como efectores,
los principales responsables de ejecutar las respuestas son el tejido muscular y los
epitelios glandulares.
En algunos casos el sistema de control homeostático no se ajusta al patrón descrito previamente,
como ocurre con las respuestas homeostáticas locales. Esta variedad de respuestas
se caracteriza por el hecho de que tanto la detección del estímulo, como su procesamiento,
y la ejecución de la respuesta se produce en el mismo grupo celular
Resumen de deshidratación y bases para una adecuada fluidoterapia
Deshidratación: situaciones clínicas en que las perdidas de líquidos y electrolitos superan el gasto corriente. Las pérdidas hídricas se dividen en:
- perdidas insensibles: agua eliminada a través del tracto respiratorio y la sudoración. - perdidas sensibles: agua eliminada por el tracto urinario y gastrointestinal.
Clasificación de las deshidrataciones: - Deshidratación Isotónica: Es la mas común. No hay gradientes de osmoloridad entre el LIC y el LEC. Se
pierde igual cantidad de líquido y electrolitos. - Deshidratación hipotónica: Hay mayor perdida de electrolitos que de agua. Se mueve agua del espacio
extracelular al intracelular, aumentando la concentración en el LEC, aumentando la incidencia de shock. - Deshidratación hipertónica: las pérdidas de agua corporal son mayores que las de sal. Se mueve agua del LIC
al LEC por la hiperosmolaridad de este. Causas de una deshidratación
- Fallas en la ingestión de agua: por privación de agua, falta de sed u obstrucción esofágica. - Perdida de agua: por diarrea, vomito, sudoración profusa, ingestión abundante de carbohidratos, y otras.
Signos para detectar una deshidratación Preguntas importantes para realizar una
buena anamnesis (parte del examen clínico que reúne los datos personales,
hereditarios y familiares del animal anteriores a la enfermedad)
1. consumo de líquido según el encargado
2. cantidad de perdidas observadas por en encargado: heces, orina, vomito y
sangre 3. síntomas o comportamientos
observados por el encargado: depresión, sed, consistencia y frecuencia de la
emisión de las heces y frecuencia en la micción.
Alteraciones de los volúmenes y de la
composición de los fluidos - hiponatremia: Causas: ↓ del Na extracelular, hipovolemia.
Consecuencias: ↓ LEC, afecta al SNC, somnolencia, convulsiones y muerte con edema cerebral.
- hipernatremia: Causas: pérdida excesiva de agua con bajo contenido en Na.
Consecuencias: contracción de las células por deshidratación, convulsiones. - hipopotacemia: Causas: anorexia, agotamiento ligero del volumen (por ↑ de micción), pérdidas por diarrea.
Consecuencias: debilidad muscular, arritmias cardicas y alteración en la retención renal de agua. - hiperpotacemia: causas: agotamiento grave del volumen por ↓ de la salida de Na hacia la neurona, insuficiencia
renal aguda, y algunos casos de perdida de K en lo eritrocitos (Hemólisis intravascular) Consecuencias: accidentes cardiacos.
La principal finalidad de la fluidoterapia es la corrección de deficiencias existentes
Vías para la administración de fluidos Vía oral (V.O): se utiliza en deshidratación leve o moderada. Se puede administrar grandes volúmenes. Es
importante que el aparato digestivo mantenga su capacidad de absorción. No se puede utilizar en caso de vómitos o shock circulatorio.
Vía subcutánea (S.C): se utiliza generalmente para terapia de mantenimiento tras haber rehidratado por vía E.V. La absorción necesita de la vía circulatoria. Se administran volúmenes pequeños y la absorción es limitada.
Vía intraperitoneal: se pueden administrar volúmenes mayores ya que la superficie de absorción es mayor. Vía endovenosa (E.V): se utiliza en deshidrataciones intensas. Es una entrada directa al sistema circulatoria. Por
esta vía se realiza nutrición parenteral. Es la vía más satisfactoria para una rehidratación rápida, aunque se corre el riesgo de provocar una sobrecarga circulatoria al efectuar una transfusión voluminosa.
En la fluidoterapia es importante la velocidad de infusión y tiempo. Se hace en varias etapas, desminuyendo con el
tiempo la cantidad del líquido administrado. La temperatura es otro factor importante ya que para la dministración E.V es necesario calentar los fluidos a administrar a 37ºC para evitar la hipotermia y mejorar la absorción.
Porcentaje deshidratación Signos Clínicos V.P.C
< 5 % No detectable
5 – 6 % Leve pérdida de elasticidad cutánea 45%
6 – 8 %
Claro retardo en el retorno del pliegue
cutáneo 50%
Leve aumento del tiempo de llene capilar
Ojos levemente hundidos en sus órbitas
Mucosas pueden estar secas
10 – 12% Pliegue cutáneo no retorna a su posición. 60%
Marcado retardo en el tiempo de llene capilar
Ojos claramente hundidos en sus órbitas
Mucosas secas
Probables signos de shock (taquicardia, extremidades frías, pulso rápido y leve)
12 – 15% Signos marcados de shock 60%
Muerte inminente
Enfermería en la Administración de
Soluciones Cristaloides y Coloides
Resumen
Este artículo es resultado de la revisión bibliográfica detallada y actualizada respecto a las
soluciones cristaloides y coloides utilizadas en el ámbito clínico. Se presentan unas
generalidades sobre sus indicaciones, efectos sobre la homeostasis, composición corporal y
posibles alteraciones hidroelectrolíticas. Hace referencia a las soluciones que se utilizan con
mayor frecuencia y por último pretendo proporcionar una guía de manejo para la administración
de líquidos con el fin de contribuir a su uso racional y al reconocimiento de la importancia de la
valoración, control y monitoria permanente por parte del equipo de enfermería.
Palabras clave: soluciones cristaloides, coloides, enfermería.
Abstract
This paper emerged from the detailed review of the current literature pertinent to the use of
crystalloid solutions and colloids in the clinical scope. It refers to generalities on the
indications, effects on body homeostasis, body composition, and electrolyte imbalances, as well
as to the most frequently utilized solutions. Lastly, the author presents a guide for the
administration of fluids with the aim of contributing to its rational use and to the recognition of
the importance of evaluation, control, and monitoring by the nursing team.
Key words: crystalloid solutions, colloids, nursing
Introducción
Existen en el mercado múltiples soluciones para uso intravenoso que se utilizan en el ámbito
clínico, con “aparentemente” pocas diferencias, sin embargo con significativos y variados
efectos sobre la hemodinámica y homeostasis del enfermo. La administración de los líquidos
intravenosos corresponde al equipo de enfermería quien debe tener conocimientos sólidos sobre
sus efectos.
De igual forma asume un rol protagónico en el control y seguimiento de estos, manteniendo una
comunicación permanente con los demás miembros del equipo de salud, contando con la
asignación de un tiempo determinado que comprende no sólo la pre paración, cambio de
soluciones y elaboración de los registros sino que incluye la valoración, el diseño, ejecución y
seguimiento de un plan de cuidados, así como la discusión y participación en el proceso de toma
de decisiones.Se pueden mencionar dos grupos de líquidos para la administración intravenosa:
los cristaloides y los coloides.
Los Cristaloides
Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o
azúcares en diferentes proporciones y osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser
hipotónicas, hipertónicas o isotónicas.(1)
Debido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos intravascular e
intersticial, 25% y 75% respectivamente, toda solución tipo cristaloide isotónico se distribuye en
esta misma proporción, por lo que para compensar una pérdida sanguínea se debe reponer en
cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido; de tal manera que si se pierden 500 ml de
sangre, se deben reponer entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloide isotónico.(1)
Si se administran 1.000 ml de cristaloides, estos se distribuyen en los líquidos corporales así:
dos tercios van al espacio intracelular (IC) (666 ml) y un tercio al espacio extracelular (EC) (333
ml). Como el espacio EC se divide en intersticial e intravascular, se distribuirán 250 ml al
espacio intersticial (75%) y 83 ml al intravascular (25%).
La capacidad de los cristaloides de expandir volumen va a estar relacionada con la
concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico
entre el compartimiento extravascular e intravascular.(3)
Los cristaloides se consideran no tóxicos y libres de reacciones adversas, sin embargo, se
pueden presentar ciertas alteraciones relacionadas con el uso indiscriminado y la falta de control
por parte del equipo de salud.
Es de anotar que dentro de los efectos secundarios más comunes de la perfusión de grandes
volúmenes de estas soluciones se encuentra la aparición de edemas periféricos y edema
pulmonar, por ello se requiere racionalidad en su uso y control permanente por parte del equipo
de enfermería para detectar los signos y síntomas tempranos de dichas alteraciones (tabla 1).
Como ya se mencionó, con respecto al plasma, los cristaloides pueden ser hipotónicos,
isotónicos e hipertónicos. Esta tonicidad se presenta fundamentalmente por la concentración de
solutos en la solución, específicamente el sodio, y la osmolaridad con respecto al plasma, así:
Las soluciones hipotónicas: son aquellas que tienen una concentración de solutos menor que otra
solución. Se definen también como soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del
plasma (menor de 280 mOsmol/l).(1)
Son soluciones que contienen menor cantidad de sodio con respecto a otras. Como resultado de
esto, saldrá líquido de la primera solución a la segunda solución, hasta tanto las dos soluciones
tengan igual concentración.
Se usan para corregir anomalías electrolíticas como la hipernatremia, por pérdida de agua libre
en pacientes diabéticos o con deshidratación crónica, donde prima la pérdida de volumen
intracelular.(3)
Ejemplos de éstas son la solución salina al 0,45% (solución salina al medio), SS (solución
salina) al 0,33% y la DAD (dextrosa en agua destilada) al 2,5% y al 5,0%.
Las soluciones isotónicas: son aquellas que tienen la misma concentración de solutos que otra
solución.
Si dos líquidos en igual concentración se encuentran en compartimientos adyacentes separados
por una membrana semipermeable se dice que están balanceadas, por que el líquido de cada
compartimiento permanece en su lugar, no hay ganancia o pérdida de líquidos. Se considera que
contienen la misma cantidad de partículas osmóticamente activas que el líquido extracelular y
por tanto permanecen dentro del espacio extracelular.
Una solución isotónica tiene una osmolaridad similar a la del plasma, entre 272 300
mOsmol/litro.(1)
Ejemplos de estas soluciones son la SSN (solución salina normal) al 0,9% y Lactato de Ringer.
Las soluciones hipertónicas se definen como aquellas que tienen mayor concentración de solutos
que otra solución, mayor osmolaridad que el plasma (superior a 300 mOsmol/L) y mayor
concentración de sodio.(5)
Cuando una primera solución contiene mayor cantidad de sodio que una segunda, se dice que la
primera es hipertónica comparada con la segunda. Como resultado de lo anterior, pasará líquido
de la segunda solución a la primera hipertónica hasta tanto las dos soluciones tengan igual
concentración.
A continuación una descripción detallada de las principales soluciones cristaloides utilizadas en
el ámbito hospitalario. En la tabla 2 se identifican los componentes de estas soluciones.
Solución Salina Normal (SSN 0,9%)
La solución salina normal al 0,9% también denominada suero fisiológico, es la sustancia
cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH
ácido.
La relación de concentración de sodio (Na) y de Cloro (Cl.) que es 1/1 en el suero fisiológico, es
favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el líquido extracelular (Na+ mayor Cl). La
normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando la
necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial
de esta solución. Después de la infusión de 1.000 ml de SSN sólo un 2030% del líquido
infundido permanecerá en el espacio vascular después de dos horas.(3) No es químicamente
normal, pero tiene gran utilidad en la mayoría de las situaciones en las que es necesario realizar
repleción de líquidos corporales, y es de bajo costo. Muchos la prefieren como solución rutinaria
de combate.(3) Sin embargo, si se prefunden cantidades no controladas, el excedente de cloro
del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hiperclorémica.(3)
Lactato de Ringer o Solución de Hartmann
Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, generando sólo
hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad de causar acidosis. (3)
Por ello, se utiliza de preferencia cuando se deben administrar cantidades masivas de soluciones
cristaloides. Se considera que es una solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio
de la solución salina isotónica es reemplazada por calcio y potasio.
La proporción de sus componentes le supone una osmolaridad de 272 mOsmol/L. El efecto de
volumen que se consigue es muy similar al de la solución salina normal. La vida media del
lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4
6 horas en pacientes con shock.(3)
El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28
mEq/L de lactato, unión que es convertida por el hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en
estados de acidosis.(6)
Solución Salina Hipertónica
La infusión de este tipo de solución expande el volumen intravascular al extraer líquido del
compartimiento extravascular, y por un efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar adicional.
Este tipo de soluciones se utiliza con frecuencia en pacientes quemados, por que diminuyen el
edema y suplen muy bien los requerimientos hídricos.(7) El mecanismo de acción está dado
fundamentalmente por el incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad
que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular.(8)
Otros efectos de la solución salina hipertónica son la producción de hipernatremia y de
hiperosmolaridad.(3) Esto es de gran importancia en ancianos y en pacientes con capacidades
cardíacas y/o pulmonares limitadas. Así mismo en pacientes con insuficiencia renal, donde la
excreción de sodio y cloro suele estar afectada.
Dextrosa en Agua Destilada al 5% (DAD 5%)
Es una solución hipotónica (entre 252261 mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos indicaciones
principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas y como agente portador de
energía.(3)
Proporciona un aporte calórico significativo. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50
gramos de glucosa, que equivale a cerca de 200 Kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo
proteico, y actúa por otra parte como productor de combustible de los tejidos del organismo más
necesitados (sistema nervioso central y miocardio).(5)
Entre las contraindicaciones principales se encuentran las situaciones que puedan conducir a un
cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada y pacientes con
Enfermedad de Adisson en los cuales se puede producir una crisis por edema celular e
intoxicación acuosa.(5)
Dextrosa en Agua destilada al 10%, 20% y 50%
Son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa al
5%, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. Así mismo, la glucosa
es considerada como un proveedor indirecto de potasio a la célula por que movilizan sodio
desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto.
Dentro de las indicaciones más importantes se encuentra el tratamiento del colapso circulatorio
y de los edemas cerebral y pulmonar, por que la glucosa produce deshidratación celular y atrae
agua al espacio vascular, disminuyendo así la presión del líquido cefalorraquídeo y del pulmón.
Otro efecto es una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de
glucógeno al hígado y una acción tónicocardiaco, por su efecto sobre la nutrición de la fibra
cardiaca. Aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos
pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral, es por ello que otra de sus indicaciones
principales es el aporte energético. (5)
Los Coloides
El término coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presión oncótica es similar a la del
plasma.(5)
Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no
atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica
plasmática y retener agua en el espacio intravascular.(5) Incrementan la presión oncótica y la
efectividad del movimiento de líquidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento
plasmático deficiente.
Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más
rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las
soluciones cristaloides, aunque su costo es mayor.(9)
Los coloides se clasifican en naturales y artificiales. Dentro de los naturales se encuentra la
albúmina y las fracciones proteicas del plasma y entre los artificiales se destacan los dextranos,
hidroxyetilstarch o hetastarch, pentastarch y las gelatinas. (10)
La albúmina: es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en el hígado, genera entre un
70 y 80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Cada gramo de
albúmina puede arrastrar al espacio intravascular 18 ml de líquido; entre el 30 al 40% de la
albúmina sérica es intravascular y tiene una vida media de 18 horas. El espacio intersticial
contiene el 60% restante de la albúmina que regresa al espacio intravascular a través del drenaje
linfático. Durante las pérdidas de volumen, aumenta la síntesis de albúmina y hay paso de ésta
del líquido intersticial al intravascular.
La albúmina humana está disponible para la administración IV al 5% o al 25% preparada en
solución isotónica. Cuando se administra la solución al 25% de albúmina aumenta el volumen
intravascular en cinco veces con respecto al volumen de albúmina dado en 30 a 60 minutos. En
estados crónicos de depleción de líquido extracelular se debe añadir líquido isotónico adicional
para evitar un estado intravascular hiperoncótico, pero esto no es necesario si se administra
solución de albúmina al 5%.(3) La vida media de estas soluciones es de 16 horas; son útiles en
trauma, shock de diferentes etiologías y en el periodo perioperatorio.(5) Entre los posibles
beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas,
mejorando la presión oncótica vascular evitando así la producción de edema.(3)
Fracciones proteicas del plasma humano: al igual que la albúmina, se obtiene, por
fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción obtenida debe contener al menos
83% de albúmina y no más de 1% de gamaglobulina, el resto está formado por alfa y beta
globulinas. Tienen propiedades similares a la albúmina. Sin embargo, es más antigénica que la
albúmina ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores
de la precalicreína que pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por
la cual se administran estas proteínas plasmáticas.
Hetastarch: consiste en un conjunto de moléculas sintéticas similares al glucógeno, con
partículas de diferente tamaño molecular lo que genera una mezcla muy heterogénea. Altera las
pruebas de coagulación, pero no se ha asociado con sangrado. La anafilaxia es rara, aunque no
se han demostrado alteraciones pancreáticas secundarias a su administración.(11)
Pentastarch: es una modificación del Hetastarch, con una mayor homogeneidad en sus
partículas y menor peso molecular, haciendo que tenga una excreción más predecible. Se
encuentra disponible en solución al 10%. Su efecto como expansor de volumen es de 12
horas.(3)
Dextranos: son polímeros de glucosa de diferente peso molecular que son producidos por la
bacteria “leuconostoc mesenteroides”, cuando crecen en un medio azucarado. Hay dos tipos de
dextranos, el 70% y el 40%. Su eliminación se realiza fundamentalmente por vía renal. Son
hiperoncóticas y promueven tras su infusión una expansión de volumen del espacio
intravascular por medio de la afluencia del líquido intersticial al vascular. Dentro de las
complicaciones se encuentra la falla renal aguda, anafilaxia y diátesis hemorrágica.(12)
Gelatinas: son derivados del colágeno, con peso molecular aproximado de 35.000 dalton. Hay
dos presentaciones: gelatina fluida modificada y gelatina con urea. La principal complicación
relacionada con estas sustancias es la reacción anafilactoide. Adicionalmente la infusión rápida
se asocia con liberación de histamina que cede con la administración de antihistamínicos.(12)
Recomendaciones Generales para la
Administración de Soluciones
Cristaloides y Coloides Una vez revisados los efectos y composición de las soluciones se presentan a continuación los
aspectos fundamentales que debe tener en cuenta el equipo de enfermería durante la
administración de los líquidos. Dichas recomendaciones son resultado de la revisión
bibliográfica y las experiencias reportadas por algunos profesionales de enfermería.
• Es fundamental determinar la indicación de la terapia con líquidos endovenosos, el inicio y la
suspensión. Esta decisión se basa en la valoración del estado hemodinámico del paciente y no en
las facilidades para la administración de la terapéutica médica y/o farmacológica.
Dentro de los objetivos que tiene la fluidoterapia, se encuentra: reemplazar las pérdidas basados
en el tipo de líquidos para mantener la volemia y el volumen de líquido extracelular funcional,
mantener los signos vitales y la presión arterial en valores normales y estables.(6)
• Es necesario tener en cuenta las normas universales o reglas de oro para la administración de
medicamentos durante la fluidoterapia, recordando que las presentaciones comerciales de las
soluciones y líquidos son muy similares siendo un factor de riesgo importante para cometer
errores.
• El control y balance de líquidos administrados y eliminados (teniendo en cuenta las cargas
adicionales por medicamentos) se debe realizar de forma permanente. Se requieren reportes
parciales cada 4 6 horas, evitando sacar sólo un balance en 24 horas que en muchas ocasiones no
permite detectar las alteraciones y correcciones respectivas en el momento indicado.
Un adulto ingiere normalmente de 1.500 a 3.000 ml de agua por día y tiene una producción
endógena por catabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos de 300 ml/día, para un total de
1.800 a 3.300 ml diarios. Para excretar la carga osmótica de 450 mOsm diarios a una
concentración de 450 mOsm/L, el riñón debe excretar 1.500 ml en 24 horas, es decir una tasa de
62,5 ml/hora.(5)
La excreción mínima obligatoria del riñón es de 500 ml en 24 horas. Cifras inferiores significan
oliguria. Normalmente y en presencia de una ingesta adecuada de agua, el riñón excreta
aproximadamente 1 ml de orina por hora y por kilogramo de peso ideal.(6)
De acuerdo con lo anterior, se infiere la importancia de realizar un control adecuado de diuresis
para determinar la rata urinaria (ml/kg/hora orina) y por tanto la presencia de oliguria o anuria.
El balance hídrico se puede desequilibrar en forma grave si las pérdidas de agua se dan por
fenómenos fisiológicos o por condiciones patológicas y no se responde a ellas con una
terapéutica efectiva de soporte, ya que en el adulto en ayuno total se produce un balance
negativo de unos 1000 ml/día.(6)
Un balance de líquidos normal debe ser positivo (administrados mayores que los eliminados),
con una diferencia que no supere los 1000 ml/día (correspondientes aproximadamente a las
pérdidas insensibles que no se cuantifican como tal). Diferencias superiores deben suponer
posible retención. Así mismo todo balance de líquidos negativo (eliminados mayores que los
administrados) se considera anormal, asumiéndose deshidratación, circunstancia que tiene
graves efectos metabólicos y hemodinámicos.
Así mismo, es necesario tener en cuenta las pérdidas insensibles que se dan por evaporación a
través de la piel (75%) y el pulmón (25%) de unos 800 ml/día.(6) Estas pérdidas pueden ser de
gran dimensión. Eventos como la fiebre, las quemaduras, hiperventilación suponen pérdida
significativa de agua libre de electrolitos.
• La determinación de las vías de administración, circulatoria venosa periférica o central, de los
líquidos depende de varios factores dentro de los que se encuentran la osmolaridad de la
solución a infundir y de su carácter irritativo para el endotelio; características de los catéteres y
cánulas de infusión, duración de la terapia de nutrición parenteral y experiencia del personal en
las canulaciones centrales.(13)
Las soluciones isotónicas, hipotónicas o ligeramente hipertónicas con relación a la osmolaridad
del plasma (290 mOsm/l) pueden administrarse por venas periféricas (SSN 0,9%, Lactato de
Ringer, DAD 5%, DAD 10%).(13)
Las soluciones con osmolaridad mayor de 600 mOsmol/L conducen en el 100 % de los casos a
flebitis (DAD 50%, Solución salina hipertónica al 3% ó al 5%) por lo que requieren ser
administradas por vías centrales. Mezclas con osmolaridades mayores de 500 mOsm/L no se
deben administrar por venas periféricas.(13)
• Algunas soluciones requieren ser preparadas en las instituciones, preferiblemente en áreas
específicas para tal fin, ya que no vienen en presentaciones comerciales. Para ello se deben
seguir los protocolos establecidos. (Tabla 3)
• Durante la administración de soluciones con glucosa (dextrosas) es de vital importancia tener
en cuenta su carga hídrica ya que se puede presentar un cuadro grave de intoxicación acuosa por
una sobrecarga, especialmente en pacientes renales.(14) Para proporcionar los gramos de
dextrosa de acuerdo con las necesidades del paciente se pueden utilizar diferentes
concentraciones a expensas de menor volumen. Por ejemplo, si la necesidad es 5 gramos/ hora,
se puede administrar 50 ml/hora de DAD 10%, 100 ml/hora de DAD 5% ó 10 ml / hora de DAD
50%.
•Todas las soluciones se deben administrar idealmente con bomba de infusión para asegurar el
paso de volúmenes exactos por hora. Ello no significa que se deba dejar de proporcionar los
líquidos que necesita el paciente por la ausencia de dichas bombas. Para esto se utilizan con
cierta frecuencia las fórmulas tradicionales de cálculo de goteo.
Sin embargo, las soluciones glucosadas (dextrosas), las hipertónicas y coloides así como las
mezclas de medicamentos para goteo continuo, los niños, los ancianos y los enfermos con
nefropatías y o cardiopatías requieren la administración por bomba de infusión ante los riesgos
que tienen para el paciente.
• La administración de solución hipertónica debe ser lenta ya que la infusión rápida puede
precipitar la mielinolisis póntica.(15) Requiere además la monitoria cada 8 horas
aproximadamente de los niveles de sodio para que estos no sobrepasen los 160 mEq/L y
mantener la osmolaridad sérica por debajo de 350 mOsm/L.
• Cobra gran importancia la valoración permanente del paciente con el fin de identificar los
efectos de la terapéutica instaurada, así como los signos y síntomas asociados con la sobrecarga
de líquidos. Esto incluye, valoración del estado de conciencia, función cardiorrespiratoria y
renal (diuresis), toma de signos vitales, estado de la piel y mucosas, entre otros.
Mantener la diuresis a razón de 1 ml /kg/min, lo cual equivale a unos 50 ml/hora. La diuresis es
un índice muy fiable de volumen de gasto cardíaco. (6)
La medición de la concentración de sodio urinario y el cálculo de su fracción excretada provee
una herramienta útil para el análisis de los pacientes con alteraciones de la homeostasis
hidrosalina.(15)
Conclusión
El profesional de Enfermería es participante activo en la administración de líquidos y
soluciones, esto es un proceso y no una actividad de rutina. Requiere la valoración, planeación,
ejecución, seguimiento y control permanente así como la toma de decisiones y comunicación
activa con los demás miembros del equipo de salud. Muchos de los efectos adversos no
identificados durante la estancia hospitalaria generan importantes alteraciones tardías sobre la
homeostasis de la persona que se pueden evitar en la mayoría de ocasiones.
