Medicinaintegrativa

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Medicinaintegrativa

2.a EDICIÓN

David Rakel, MDAssistant Professor of Family MedicineDirector, University of Wisconsin Integrative MedicineUniversity of Wisconsin School of Medicine and Public HealthMadison, Wisconsin,Estados Unidos

- I-III Medicina integrativa.indd 3 03/11/2008 13:01:31

Este libro está dedicado a mis padres, Robert y Peggy Rakel,

por su guía y apoyo constante. Su amor me ha brindado la confianza de perseguir mis pasiones y mis sueños, por lo cual siempre les estaré agradecido

- IV-XXIV Medicina integrativa:Rakel 03/11/2008 18:31 Página v

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Índice de capítulos

Colaboradores xi

Prólogo xvii

Prefacio xix

Empleo del icono de evidencia frente a daño xxi

Parte I Medicina integrativa 1

Capítulo 1 Filosofía de la medicina integrativa 3David Rakel y Andrew Weil

Capítulo 2 Creación de entornos óptimos para la restitución de la salud 14

David Rakel y Wayne Jonas

Capítulo 3 Ambiente y expresión génica 23Mario L. Salguero

Capítulo 4 La evaluación integral 31Victoria Maizes, Karen Koffler y Susan Fleishman

Capítulo 5 Formulación de un plan de salud para el paciente 37

Victoria Maizes

Capítulo 6 La creación de nuestro propio plan de salud 42

Lee Lipsenthal

Capítulo 7 La medicina basada en la evidencia y la toma de decisiones clínicas 48

Opher Caspi

Capítulo 8 Aspectos comerciales de la medicina integrativa 59

Donald W. Novey

Parte II Enfoque integral de las enfermedades

Sección 1 Trastornos afectivos 73

Capítulo 9 Depresión 75Craig Schneider y Erica Lovett

Capítulo 10 Ansiedad 86Roberta A. Lee

Capítulo 11 Trastorno por déficit de atención 94Sharon I. McDonough-Means y Michael W. Cohen

Capítulo 12 Autismo 119Sanford Newmark

Sección 2 Neurología 131

Capítulo 13 Enfermedad de Alzheimer 133Dharma Singh Khalsa

Capítulo 14 Migraña y cefalea tensional 142J. Douglas Mann y Remy R. Coeytaux

Capítulo 15 Neuropatía periférica 156Sunil Pai

Capítulo 16 Esclerosis múltiple 168Patricia Ammon

Capítulo 17 Enfermedad de Parkinson 176Catherine Gallagher, J. Adam Rindfleisch, y Rian Podein

Sección 3 Enfermedades infecciosas 187

Capítulo 18 Otitis media 189Marcia Shapiro

Capítulo 19 Sinusitis crónica 197Robert S. Ivker

Capítulo 20 Infecciones virales de las víasrespiratorias altas 209

Bruce Barrett

Capítulo 21 Infección por VIH y sida 221Benjamin Kligler y Stephen Dahmer

Capítulo 22 Virus del herpes simple 229David Rakel

Capítulo 23 Hepatitis crónica 236Tina M. St. John

Capítulo 24 Infecciones del tracto urinario 256Susan Hadley

Capítulo 25 Infecciones candidiásicasrecidivantes 261

Ravi Hirekatur

Sección 4 Enfermedades cardiovasculares 267

Capítulo 26 Hipertensión 269Victoria Maizes

Capítulo 27 Insuficiencia cardíaca 278Russell H. Greenfield

Capítulo 28 Cardiopatía isquémica 292Katharine Burleson

Capítulo 29 Vasculopatía periférica 306Danna Park y Melinda Ring

Capítulo 30 Arritmias 319Brian Olshansky

Capítulo 31 Accidente cerebrovascular 332Lee Litvinas

Sección 5 Alergia/Intolerancia 341

Capítulo 32 Asma 343John D. Mark

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Capítulo 33 El paciente alérgico 355Randy Horwitz

Capítulo 34 Síndrome de sensibilidad a múltiples sustancias químicas 363

Iris R. Bell

Sección 6 Trastornos metabólicos y endocrinos 373

Capítulo 35 Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico 375

Edward (Lev) Linkner

Capítulo 36 Diabetes 389Victor S. Sierpina y Jay Udani

Capítulo 37 Hipotiroidismo 405Leslie Mendoza Temple

Capítulo 38 Osteoporosis 413Gregory A. Plotnikoff

Capítulo 39 Obesidad 424Diana Cullum-Dugan y Robert B. Saper

Capítulo 40 Dislipidemias 440Gail Underbakke y Patrick E. McBride

Sección 7 Trastornos gastrointestinales 457

Capítulo 41 Síndrome del colon irritable 459Patrick J. Hanaway

Capítulo 42 Reflujo gastroesofágico 468David Kiefer

Capítulo 43 Úlcera péptica 474Rian Podein

Capítulo 44 Colelitiasis 485David Rakel

Capítulo 45 Dolor abdominal recidivante en pediatría 492

Joy A. Weydert

Sección 8 Trastornos autoinmunitarios 501

Capítulo 46 Síndrome de fibromialgia 503Daniel Muller y Nancy J. Selfridge

Capítulo 47 Síndrome de fatiga crónica 513Jacob Teitelbaum

Capítulo 48 Artritis reumatoide 526Daniel Muller

Capítulo 49 Enfermedad inflamatoria intestinal 535

Leo Galland

Sección 9 Obstetricia/ginecología 551

Capítulo 50 Embarazo 553Tracy Gaudet

Capítulo 51 Embarazo prolongado 559Daphne Goldberg y Eva Zasloff

Capítulo 52 Tratamiento del dolor del parto 567Daphne Goldberg y Eva Zasloff

Capítulo 53 Náuseas y vómitos en el embarazo 576

Andrea DiGaetano

Capítulo 54 Menopausia 583Anne Nedrow

Capítulo 55 Síndrome premenstrual 596Tieraona Low Dog

Capítulo 56 Dismenorrea 607Francine Rainone

Capítulo 57 Miomas uterinos 612Allan Warshowsky

Sección 10 Urología 627

Capítulo 58 Hiperplasia benigna de próstata 629David Rakel

Capítulo 59 Urolitiasis (cálculos renales y vesicales) 636

R. W. Watkins

Capítulo 60 Prostatitis crónica 645Mark W. McClure

Sección 11 Trastornos musculoesqueléticos 655

Capítulo 61 Artrosis 657Adam I. Perlman, Vishad Sukul y Marnee M. Spierer

Capítulo 62 Síndrome de dolor miofascial 666Robert Alan Bonakdar

Capítulo 63 Lumbalgia 676Wendy Kohatsu

Capítulo 64 Dolor cervical 686J. Adam Rindfleisch

Capítulo 65 Gota 701Phillip C. Demio

Capítulo 66 Síndrome del túnel carpiano 709Gautam J. Desai, Ashley J. Dalton y Kathleen M. LaFavor

Capítulo 67 Epicondilosis lateral y medial 721David Rabago

Sección 12 Dermatología 729

Capítulo 68 Dermatitis atópica 731Laura E. Skellchock

Capítulo 69 Psoriasis 744Apple A. Bodemer

Capítulo 70 Urticaria 757Apple A. Bodemer

Capítulo 71 Aftas recidivantes 764David Rakel y Malcolm Riley

Capítulo 72 Dermatitis seborreica 771Alan M. Dattner

Capítulo 73 Acné vulgar y rosácea 778Sharon K. Hull

Capítulo 74 Virus del papiloma humano y verrugas 785

Sharon K. Hull

viii ÍNDICE DE CAPÍTULOS

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Sección 13 Cáncer 791

Capítulo 75 Oncología integral: visión general 793Matthew P. Mumber

Capítulo 76 Cáncer de mama 804Judith Boyce

Capítulo 77 Cáncer de pulmón 825Wadie I. Najm

Capítulo 78 Cáncer de próstata 832Mark W. McClure

Capítulo 79 Cáncer de colon 842Melissa Constance Young

Capítulo 80 Cáncer de piel 849Wadie I. Najm

Capítulo 81 Atención a pacientes terminales 854Lucille Marchand

Sección 14 Abuso de sustancias 871

Capítulo 82 Alcoholismo y abuso de sustancias 873

Donald Warne

Sección 15 Oftalmología 885

Capítulo 83 Cataratas 887Robert Abel, Jr

Capítulo 84 Degeneración macular asociada a la edad 896

Robert Abel, Jr

Seccón 16 Longevidad 907

Capítulo 85 Mantener la salud y envejecer de manera óptima 909

Evan W. Kligman

Parte III Herramientas para la práctica clínica

Sección 1 Estilo de vida 921

Nutrición

Capítulo 86 Reacciones adversas a alimentos y dieta de exclusión 923

J. Adam Rindfleisch

Capítulo 87 Índice glucémico y carga glucémica 937

Sarah K. Kahn

Capítulo 88 Dieta antiinflamatoria 943David Rakel y J. Adam Rindfleisch

Capítulo 89 Dieta DASH 954David Rakel

Ejercicio

Capítulo 90 Prescripción de ejercicio 958Michael J. Hewitt

Capítulo 91 Ejercicios para el dolor lumbar 966Brian Degenhardt y Coleen Smith

Capítulo 92 Ejercicios de respiración 973David Rakel y Maryalyse Adams Mercado

Capítulo 93 Prescripción de terapias de movimiento 981

Patrick B. Massey

Sección 2 Mente-cuerpo 991

Capítulo 94 Técnica de autohipnosis 993Steven Gurgevich

Capítulo 95 Prescripción de técnicas de relajación 999

David Rakel

Capítulo 96 Técnicas para mejorar la variabilidad de la frecuenciacardíaca 1005

Malynn L. Utzinger-Wheeler

Capítulo 97 Imágenes dirigidas e imágenesdirigidas interactivas 1013

Martin L. Rossman

Capítulo 98 Llevar un diario 1020David Rakel

Capítulo 99 Curación a través del perdón 1025J. Adam Rindfleisch

Capítulo 100 Recomendaciones para la meditación 1031

Luke Fortney y Katherine Bonus

Capítulo 101 Entrevista motivacional 1045Richard L. Brown

Capítulo 102 Activación de la respuesta curativa 1052

Opher Caspi

Sección 3 Bioquímica 1061

Capítulo 103 Prescripción de antioxidantes 1063Robert A. Anderson

Capítulo 104 Prescripción de probióticos 1076Russell H. Greenfield

Capítulo 105 Prescripción de fitofármacos 1084Paula Gardiner y Tieraona Low Dog

Capítulo 106 Una mirada selectiva a lasinteracciones entre fármacos y medicina natural 1095

Chris D. Meletis

Capítulo 107 Detoxificación 1104Mario L. Salguero

Capítulo 108 Reducción de la exposición a toxinas 1117

Nancy Sudak y James Harvie

Sección 4 Biomecánica 1127

Capítulo 109 Técnica de manipulación de tensión-contratensión 1129

Harmon L. Myers y David Rakel

Capítulo 110 Acupuntura en la cefalea 1137Aaron J. Michelfelder

Capítulo 111 Acupuntura para náuseas y vómitos 1144

Aaron J. Michelfelder

ÍNDICE DE CAPÍTULOS ix

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x ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Sección 5 Bioenergética 1149

Capítulo 112 Evaluación y atención espiritual integral 1151

Gregory A. Plotnikoff

Capítulo 113 Homeopatía terapéutica 1157Paul Bergquist

Sección 6 Varios 1169

Capítulo 114 Creación de una clínica ecológica 1171

James Harvie

Capítulo 115 Ceremonia y ritual en la consulta médica 1178

Howard Silverman

Apéndice: Pruebas de laboratorio en medicina integrativa 1185

Índice alfabético 1189

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Colaboradores

Robert Abel, Jr., MDDelaware Ophthalmology Consultants, Wilmington, Delaware

Cataratas; Degeneración macular asociada a la edad

Maryalyse Adams Mercado, MDResident Physician, Department of Family and Community

Medicine, University of New Mexico School of Medicine,Albuquerque, Nuevo MéxicoEjercicios de respiración

Patricia Ammon, MDRidgway, Colorado

Esclerosis múltiple

Robert A. Anderson, MD, ABHM, FAAFP, FACPMInstructor, Bastyr University, Kenmore; Executive Director,

American Board of Holistic Medicine, East Wenatchee,WashingtonPrescripción de antioxidantes

Bruce Barrett, MD, PhDAssociate Professor, Department of Family Medicine,

University of Wisconsin School of Medicine and PublicHealth, Madison, WisconsinInfecciones virales de las vías respiratorias altas

Iris R. Bell, MD, PhDProfessor, Department of Family and Community Medicine,

University of Arizona College of Medicine, Tucson, ArizonaSíndrome de sensibilidad a múltiples sustanciasquímicas

Paul Bergquist, MDPreceptor and Guest Lecturer, University of Wisconsin

School of Medicine and Public Health, Madison; FamilyPractice Physician and Director of Outpatient ClinicServices, Vernon Memorial Hospital, Viroqua, WisconsinHomeopatía terapéutica

Apple A. Bodemer, MDClinical Instructor, Department of Dermatology, University

of Wisconsin School of Medicine and Public Health;Clinical Staff, Meriter Hospital and Middleton VeteransAssociation Hospital, Madison, WisconsinPsoriasis; Urticaria

Robert Alan Bonakdar, MD, FAAFP, ABHMDirector of Pain Management, Sripps Center for Integrative

Medicine, San Diego, CaliforniaSíndrome de dolor miofascial

Katherine Bonus, MADirector, Mindfulness Program, Program in Integrative

Medicine, University of Wisconsin Hospitals and Clinics,Madison, WisconsinRecomendaciones para la meditación

Judith Boyce, MD, CCFPClinical Instructor, Department of Family Practice, Faculty

of Medicine, University of British Columbia, Vancouver,British Columbia, CanadáCáncer de mama

Richard L. Brown, MD, MPHAssociate Professor, Department of Family Medicine,

University of Wisconsin School of Medicine and PublicHealth, Madison, WisconsinEntrevista motivacional

Katharine O. Burleson, MD, FACCAssistant Professor of Medicine, Division of Cardiology,

University of New Mexico School of Medicine,Albuquerque, Nuevo MéxicoCardiopatía isquémica

Opher Caspi, MD, PhDVice Chair, Recanati Center for Medicine and Research;

Director, Integrative Medicine, Rabin Medical Center(Beilinson Campus), Petah Tikvah, IsraelLa medicina basada en la evidencia y la toma dedecisiones clínicas; Activación de la respuestacurativa

Remy R. Coeytaux, MD, PhDAssistant Professor of Family Medicine, University of North

Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North CarolinaMigraña y cefalea tensional

Michael W. Cohen, MDClinical Professor, University of Arizona College of

Medicine, Tucson, ArizonaTrastorno por déficit de atención

Diana Cullum-Dugan, RD, LDClinical and Research Coordinator, Boston University

Medical Center, Boston, MassachusettsObesidad

Stephen Dahmer, MDFellow, Integrative Family Medicine, Beth Israel Medical

Center, Nueva York, Nueva YorkInfección por VIH y sida

Ashley J. Dalton, PharmDClinical Pharmacist, University of California, San Diego,

Medical Center, San Diego, CaliforniaSíndrome del túnel carpiano

Alan M. Dattner, MDPresident, HealthDataLink.com, New Rochelle, Nueva York

Dermatitis seborreica

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xii COLABORADORES

Brian Degenhardt, DOAssociate Research Professor, Kirksville College of

Osteopathic Medicine, A.T. Still University; Director,A.T. Still Research Institute, Kirksville, Missouri; Co-Medical Director, Ridgway Integrative Medicine,Ridgway, ColoradoEjercicios para el dolor lumbar

Phillip C. Demio, MDWhole Health and Wellness, Seven Hills, Ohio

Gota

Gautam J. Desai, DOPhysician Educator, Department of Medical Affairs, and

Associate Professor, Department of Family Medicine,Kansas City University of Medicine and Biosciences,Kansas City; Staff Physician, Medical Center ofIndependence, Independence, MissouriSíndrome del túnel carpiano

Andrea DiGaetano, MD, FACOGPhysician, Women’s Health Associates, Voorhees, Nueva

JerseyNáuseas y vómitos en el embarazo

Susan Fleishman, BADirector of Research Education, Oregon College of Oriental

Medicine, Portland, OregonLa evaluación integral

Luke Fortney, MDFellow, Integrative Medicine Program, Department of

Family Medicine, University of Wisconsin School ofMedicine and Public Health, Madison, WisconsinRecomendaciones para la meditación

Catherine Gallagher, MDAssociate Professor of Neurology, University of Wisconsin

School of Medicine and Public Health; AttendingPhysician, Middleton Veterans Affairs Hospital, Madison,WisconsinEnfermedad de Parkinson

Leo Galland, MD, FACP, FACNDirector, Foundation for Integrated Medicine, Nueva York,

Nueva YorkEnfermedad inflamatoria intestinal

Paula Gardiner, MDClinical Instructor, Tufts University Family Medicine

Residency, Malden; Clinical Research Fellow, OsherInstitute, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsPrescripción de fitofármacos

Tracy W. Gaudet, MDAssistant Professor, Duke University Medical Center,

Durham, North CarolinaEmbarazo

Daphne Goldberg, MD, ABHM, FAAFPClinical Assistant Professor, Department of Family

Medicine and Community Health, University ofPennsylvania School of Medicine; Attending Physician,Hospital of the University of Pennsylvania; AssociateDirector, Covenant House Health Center, Filadelfia,PennsylvaniaEmbarazo prolongado; Tratamiento del dolor del parto

Russell H. Greenfield, MDClinical Assistant Professor, University of North Carolina

School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina; VisitingAssistant Professor, University of Arizona College ofMedicine, Tucson, Arizona; Medical Director, CarolinasIntegrative Health, Carolinas Healthcare System,Charlotte, North CarolinaInsuficiencia cardíaca; Prescripción de probióticos

Steven Gurgevich, PhDClinical Assistant Professor of Medicine, University of

Arizona College of Medicine; Section Chief, Psychology,Department of Psychiatry, Tucson Medical Center,Tucson, ArizonaTécnica de autohipnosis

Susan Hadley, MDAssistant Professor, University of Connecticut School of

Medicine, Farmington; Medical Director, Wherever YouAre: Healthcare for the Homeless, Community HealthCenter, Middletown, ConnecticutInfecciones del tracto urinario

Patrick J. Hanaway, MDChief Medical Officer, Genova Diagnostics, Asheville,

North CarolinaSíndrome del colon irritable

James Harvie, PEngDuluth, Minnesota

Reducción de la exposición a toxinas; Creación de unaclínica ecológica

Michael J. Hewitt, PhDResearch Director for Exercise Science, Canyon Ranch

Health Resort, Tucson, ArizonaPrescripción de ejercicio

Ravi S. Hirekatur, MDAssociate Clinical Professor, Department of Family

Medicine, University of Wisconsin School of Medicineand Public Health, Madison, WisconsinInfecciones candidiásicas recidivantes

Randy Horwitz, MD, PhDAssistant Professor of Clinical Medicine and Medical

Director, Program in Integrative Medicine, University ofArizona College of Medicine, Tucson, ArizonaEl paciente alérgico

Sharon K. Hull, MD, MPHInterim Department Chair and Research Associate

Professor, Department of Medical Humanities, SouthernIllinois University School of Medicine, Springfield, IllinoisAcné vulgar y rosácea; Virus del papiloma humano y verrugas

Robert S. Ivker, DOClinical Instructor, Department of Otolaryngology, University

of Colorado School of Medicine, Denver, ColoradoSinusitis crónica

Wayne Jonas, MDAssociate Professor of Family Medicine, F. Edward Hébert

School of Medicine of the Uniformed Services Universityof Health Sciences, Bethesda, Maryland; Director, SamueliInstitute for Informational Biology, Alexandria, VirginiaCreación de entornos óptimos para la restitución de lasalud

- IV-XXIV Medicina integrativa:Rakel 03/11/2008 18:32 Página xii

Dharma Singh Khalsa, MDPresident and Medical Director, Alzheimer’s Research and

Prevention Foundation, Tucson, Arizona; AssociateResearch Fellow, Center for Spirituality and the Mind,University of Pennsylvania School of Medicine, Filadelfia,PennsylvaniaEnfermedad de Alzheimer

Sarah K. Khan, MD, MPH, PhDAdjunct, University of Wisconsin School of Medicine and

Public Health; Founder and Director, Institute of Food,Healing, and Culture, Madison, WisconsinÍndice glucémico y carga glucémica

David Kiefer, MDClinical Instructor of Family Medicine, University of

Washington School of Medicine, Seattle; Adjunct Faculty,Bastyr University, Kenmore, Washington; ClinicalAssistant Professor of Medicine, University of ArizonaCollege of Medicine, Tucson, ArizonaReflujo gastroesofágico

Benjamin Kligler, MD, MPHAssociate Professor of Family Medicine, Albert Einstein

College of Medicine, Bronx; Research Director,Continuum Center for Health and Healing, Beth IsraelMedical Center, Nueva York, NuevaYorkInfección por VIH y sida

Evan W. Kligman, MDClinical Professor of Family and Community Medicine,

University of Arizona College of Medicine, Tucson,ArizonaMantener la salud y envejecer de manera óptima

Karen Koffler, MDClinical Instructor, Northwestern University Feinberg

School of Medicine, Chicago, Illinois; Clinical Director,Canyon Ranch Living, Miami Beach, FloridaLa evaluación integral

Wendy Kohatsu, MDAssistant Professor of Family Medicine, Oregon Health and

Science University of Clinical Medicine, Portland,Oregon; Visiting Assistant Professor, University ofArizona College of Medicine, Tucson, ArizonaLumbalgia

Kathleen M. LaFavor, DO, MBAResident Physician, Department of Obstetrics and

Gynecology, Creighton University Medical Center,Omaha, NebraskaSíndrome del túnel carpiano

Roberta Anne Lee, MDAssistant Clinical Professor of Medicine, Department of

Medicine, University of Arizona College of Medicine,Tucson, Arizona; Medical Director, Continuum Centerfor Health and Healing, and Co-Director, Fellowship inIntegrative Medicine, Beth Israel Medical Center, NuevaYork, Nueva YorkAnsiedad

Edward (Lev) Linkner, MD, ABHMAssociate Clinical Professor, Department of Family Practice,

University of Michigan Medical School; Private Practice,Ann Arbor, MichiganResistencia a la insulina y el síndrome metabólico

Lee Lipsenthal, MDFounder, Finding Balance in a Medical Life, San Anselmo,

CaliforniaLa creación de nuestro propio plan de salud

Lee Litvinas, MDMedical Director, Martha Jefferson Inpatient Service,

Martha Jefferson Hospital, Charlottesville, VirginiaAccidente cerebrovascular

Erica Lovett, MDFellow, Integrative Family Medicine, Maine Medical Center,

Portland, MaineDepresión

Tieraona Low Dog, MDClinical Assistant Professor, Department of Medicine, and

Director of Education, Program in Integrative Medicine,University of Arizona College of Medicine, Tucson,ArizonaSíndrome premenstrual; Prescripción de fitofármacos

Victoria Maizes, MDAssociate Professor of Medicine, Family Medicine, and

Public Health, and Executive Director, Program inIntegrative Medicine, University of Arizona College ofMedicine, Tucson, ArizonaLa evaluación integral; Formulación de un plan desalud para el paciente; Hipertensión

J. Douglas Mann, MDProfessor of Neurology, University of North Carolina

School of Medicine, Chapel Hill, North CarolinaMigraña y cefalea tensional

Lucille Marchand, MD, BSNProfessor, Department of Family Medicine, University of

Wisconsin School of Medicine and Public Health;Clinical Director, Integrative Oncology Services,University of Wisconsin Comprehensive Cancer Center,University of Wisconsin Hospitals and Clinics, Madison,WisconsinAtención a pacientes terminales

John D. Mark, MDClinical Associate Professor of Pediatrics, Stanford

University School of Medicine, Stanford; Staff Physician,Department of Pediatric Pulmonary Medicine, LucillePackard Children’s Hospital, Palo Alto, CaliforniaAsma

Patrick Massey, MD, PhDMedical Director, Complementary and Alternative

Medicine, Alexian Brothers Hospital Network, Elk GroveVillage, IllinoisPrescripción de terapias de movimiento

Patrick E. McBride, MD, MPHProfessor, Departments of Medicine and Family Medicine,

Co-Director, Clinical Nutrition Course and PreventiveCardiology Program, and Associate Dean for Students,University of Wisconsin School of Medicine and PublicHealth, Madison, WisconsinDislipidemias

Mark W. McClure, MDRaleigh, North Carolina

Prostatitis crónica; Cáncer de próstata

COLABORADORES xiii

- IV-XXIV Medicina integrativa:Rakel 03/11/2008 18:32 Página xiii

Sharon I. McDonough-Means, MDResearch Assistant Professor, Program in Integrative

Medicine and Department of Pediatrics, University ofArizona College of Medicine, Tucson; IntegrativeDevelopmental Pediatrician, Melmed DevelopmentalCenter, Scottsdale, ArizonaTrastorno por déficit de atención

Chris D. Meletis, NDAssociate Professor of Natural Pharmacology, National

College of Naturopathic Medicine, Beaverton, OregonUna mirada selectiva a las interacciones entrefármacos y medicina natural

Aaron J. Michelfelder, MD, FAAFP, FAAMAAssociate Professor of Family Medicine and Bioethics and

Health Policy, and Vice Chair and Predoctoral Director,Department of Family Medicine, Loyola UniversityChicago Stritch School of Medicine and LoyolaUniversity Medical Center, Maywood, IllinoisAcupuntura en la cefalea; Acupuntura para náuseas y vómitos

Daniel Muller, MD, PhDAssociate Professor of Medicine and Rheumatology,

University of Wisconsin School of Medicine and PublicHealth, Madison, WisconsinSíndrome de fibromialgia; Artritis reumatoide

Matthew P. Mumber, MDRadiation Oncologist, Harbin Clinic Radiation Oncology,

Rome, GeorgiaOncología integral: visión general

Harmon L. Myers, DOPreceptor, Program in Integrative Medicine, University of

Arizona College of Medicine, Tucson, ArizonaTécnica de manipulación de tensión-contratensión

Wadie I. Najm, MD, MSEdClinical Professor, University of California, Irvine, School

of Medicine, Orange, CaliforniaCáncer de pulmón; Cáncer de piel

Anne R. Nedrow, MDAssistant Professor, Oregon Health and Science University;

Program Director, Oregon Complementary andAlternative Medicine Course, Portland, OregonMenopausia

Sanford Newmark, MDAssociate Faculty, Department of Pediatrics, University

Medical Center; Medical Editor, Program in IntegrativeMedicine, University of Arizona College of Medicine,Tucson, ArizonaAutismo

Donald W. Novey, MDAssociate Professor of Family and Preventative Medicine,

Rosalind Franklin University of Medicine and Science,The Chicago Medical School, North Chicago; Lecturer inFamily Medicine, Northwestern University FeinbergSchool of Medicine, Chicago; Medical Director, Centerfor Complementary Medicine, Advocate Medical Group;Attending Physician, Lutheran General Hospital, ParkRidge, IllinoisAspectos comerciales de la medicina integrativa

Brian Olshansky, MDProfessor of Medicine, Department of Internal Medicine,

University of Iowa Roy J. and Lucille A. Carver College ofMedicine; Director of Cardiac Electrophysiology,University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IowaArritmias

Sunil Pai, MD, ABFM, ABHM, AFIMClinical Assistant Professor, Department of Family and

Community Medicine, University of New Mexico Schoolof Medicine, Albuquerque; President and MedicalDirector, Sanjevani LLC, Santa Fe, Nuevo MéxicoNeuropatía periférica

Danna Park, MD, FAAPClinical Assistant Professor, Departments of Medicine and

Ophthalmology, University of Arizona College ofMedicine, Tucson, ArizonaVasculopatía periférica

Adam I. Perlman, MD, MPHAssociate Professor, School of Health-Related Professions;

Executive Director, Institute for Complementary andAlternative Medicine, University of Medicine andDentistry of New Jersey, Newark, Nueva JerseyArtrosis

Gregory A. Plotnikoff, MD, MTS, FACPAssociate Professor, Keio University Medical School,

Tokyo, Japan; Associate Professor of Internal Medicineand Pediatrics, University of Minnesota Medical School,Minneapolis, MinnesotaOsteoporosis; Evaluación y atención espiritual integral

Rian Podein, MDFellow, Integrative Medicine, Department of Family

Medicine, University of Wisconsin School of Medicineand Public Health, Madison, WisconsinEnfermedad de Parkinson; Úlcera péptica

David Rabago, MDAssistant Professor, University of Wisconsin School of

Medicine and Public Health; Staff Physician, St. Mary’sHospital and Medical Center, Madison, WisconsinEpicondilosis lateral y medial

Francine Rainone, PhD, DO, MScAssociate Professor of Medicine, Albert Einstein College of

Medicine; Attending Physician, Montefiore MedicalCenter, Bronx, Nueva YorkDismenorrea

David Rakel, MDAssistant Professor, Department of Family Medicine,

University of Wisconsin School of Medicine and PublicHealth; Director, University of Wisconsin IntegrativeMedicine, UW Health Hospitals and Clinics, Madison,WisconsinFilosofía de la medicina integrativa; Creación deentornos óptimos para la restitución de la salud; Virusdel herpes simple; Colelitiasis; Hiperplasia benigna depróstata; Aftas recidivantes; Dieta antiinflamatoria;Dieta DASH; Ejercicios de respiración; Prescripción detécnicas de relajación; Llevar un diario; Técnica demanipulación de tensión-contratensión

Malcolm Riley, BDS, FDSAftas recidivantes

xiv COLABORADORES

- IV-XXIV Medicina integrativa:Rakel 03/11/2008 18:32 Página xiv

J. Adam Rindfleisch, MD, MPhilAssistant Professor, University of Wisconsin School of

Medicine and Public Health, Madison, WisconsinEnfermedad de Parkinson; Dolor cervical; Reaccionesadversas a alimentos y dieta de exclusión; Dietaantiinflamatoria; Curación a través del perdón

Melinda Ring, MDMedical Director, Resurrection Center for Integrative

Medicine; Associate Program Director, Saint JosephHospital Medicine Residency, Chicago, IllinoisVasculopatía periférica

Martin L. Rossman, MDClinical Associate Professor, Department of Medicine,

University of California, San Francisco, School ofMedicine, San Francisco; Director, CollaborativeMedicine Center, Greenbrae; Founder, The HealingMind, Inc., Greenbrae; Co-Founder, Academy for GuidedImagery, Malibu, CaliforniaImágenes dirigidas e imágenes dirigidas interactivas

Tina M. St. John, MDCorporate Chairwoman and Medical Director, Caring

Ambassadors Program, Inc., Vancouver, WashingtonHepatitis crónica

Mario L. Salguero, MD, PhDResearcher and Professor, Centro Universitario de los Altos

School of Medicine, University of Guadalajara,Guadalajara, Mexico; Visiting Professor, University ofWisconsin School of Medicine and Public Health,Madison, WisconsinAmbiente y expresión génica; Detoxificación

Robert B. Saper, MD, MPHAssistant Professor of Family Medicine, Boston University

School of Medicine; Director of Integrative Medicine,Department of Family Medicine, Boston Medical Center,Boston, MassachusettsObesidad

Craig Schneider, MDClinical Assistant Professor, Department of Family

Medicine, University of Vermont College of Medicine,Burlington, Vermont; Adjunct Assistant Professor ofCommunity and Family Medicine, Dartmouth MedicalSchool, Hanover, New Hampshire; Director ofIntegrative Medicine and Assistant Residency Director,Department of Family Medicine, Maine Medical Center,Portland, MaineDepresión

Nancy J. Selfridge, MD, ABHMChief, Complementary Medicine, Group Health

Cooperative, Madison, WisconsinSíndrome de fibromialgia

Marcia Shapiro, MDHolistic Family Medicine, Albany, California

Otitis media

Victor S. Sierpina, MDW.D. and Laura Nell Nicholson Family Professor of

Integrative Medicine and Professor of Family Medicine,University of Texas Medical Branch, Galveston, TexasDiabetes

Howard Silverman, MD, MSClinical Professor of Family and Community Medicine,

University of Arizona College of Medicine, Tucson;Clinical Professor of Biomedical Informatics, School ofComputing and Informatics, Arizona State University,Tempe, ArizonaCeremonia y ritual en la consulta médica

Laura E. Skellchock, MD, FAADAesthetic Science Institute, Boca Raton, Florida

Dermatitis atópica

Coleen Smith, DOFounder, Johnson City Osteopathic Medicine, Johnson

City, TennesseeEjercicios para el dolor lumbar

Marnee M. Spierer, MDAssistant Professor, Albert Einstein College of Medicine;

Associate Director, Residency Training Program,Radiation Oncology, Montefiore Medical Center, Bronx,Nueva YorkArtrosis

Nancy Sudak, MDClinical Instructor, University of Minnesota Duluth School

of Medicine; Courtesy Staff Physician, St. Luke’sHospital, St. Mary’s Hospital, and Miller-Dwan MedicalCenter, Duluth, MinnesotaReducción de la exposición a toxinas

Vishad Sukul, BAMedical Student, University of Medicine and Dentistry of

New Jersey, Newark, Nueva JerseyArtrosis

Jacob E. Teitelbaum, MDMedical Director, Fibromyalgia and Fatigue Centers,

Annapolis, MarylandSíndrome de fatiga crónica

Leslie Mendoza Temple, MDAssistant Professor, Department of Family Medicine,

Northwestern University Feinberg School of Medicine,Chicago; Medical Director, Integrative Medicine Center,Evanston Northwestern Healthcare, Glenview, IllinoisHipotiroidismo

Jay Udani, MD, CPICEO and Medical Director, Medicus Research, LLC,

Northridge, CaliforniaDiabetes

Gail Underbakke, RD, MSCo-Director, Clinical Nutrition Course, University of

Wisconsin School of Medicine and Public Health;Nutrition Coordinator, Preventive Cardiology Program,UW Hospital and Clinics, Madison, WisconsinDislipidemias

Malynn Utzinger-Wheeler, MA, MDAssistant Clinical Professor, Department of Family

Medicine, University of Wisconsin School of Medicineand Public Health; Medical Director, Life Works Integral,Madison, Wisconsin; Coordinator, Integral Medicine,Integral Institute, Boulder, ColoradoTécnicas para mejorar la variabilidad de la frecuenciacardíaca

COLABORADORES xv

- IV-XXIV Medicina integrativa:Rakel 03/11/2008 18:32 Página xv

Donald Warne, MD, MPH, DABMAClinical Professor, Indian Legal Program, Sandra Day

O’Connor College of Law, Arizona State University,Tempe; Clinical Consultant, Hu Hu Kam MemorialHospital, Sacaton, ArizonaAlcoholismo y abuso de sustancias

Allan Warshowsky, MD, FACOG, ABHMVoluntary Teaching Staff, Integrative Medicine Elective,

University of Maryland School of Medicine, Baltimore,Maryland; Voluntary Staff, Beth Israel Medical Center,Nueva York, Nueva YorkMiomas uterinos

R. W. Watkins, MD, MPH, FAAFPAssociate Clinical Professor, Department of Family

Medicine, University of North Carolina School ofMedicine, Chapel Hill, North CarolinaUrolitiasis (cálculos renales y vesicales)

Andrew Weil, MDDirector, Program in Integrative Medicine, and Clinical

Professor of Medicine, University of Arizona College ofMedicine, Tucson, ArizonaFilosofía de la medicina integrativa

Joy A. Weydert, MD, FAAPAssistant Professor of Pediatrics, University of Missouri-

Kansas City School of Medicine; Chief, Integrative PainManagement, Children’s Mercy Hospital, Kansas City,MissouriDolor abdominal recidivante en pediatría

Melissa Constance Young, MDMedical Director of Integrative Medicine, Wellspring

Medical Center, Woodburn, OregonCáncer de colon

Eva Zasloff, MDResearch Assistant, Department of Woman and Child

Health, Division of Reproductive and Perinatal HealthCare, Karolinska Institute, Stockholm, SueciaEmbarazo prolongado; Tratamiento del dolor del parto

xvi COLABORADORES

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David Rakel y yo, junto con nuestro creciente grupo de colegas,tenemos la firme convicción de que la medicina integrativa es elcamino del futuro. No sólo es la clase de medicina que la mayoríade nuestros pacientes reclaman, sino también la que desean ejer-cer cada vez más médicos, ya que restablece los valores esencialesde la profesión que tanto se han erosionado en esta época de ad-ministración asistencial. También creemos que ofrece la espe-ranza de rescatar un sistema de asistencia sanitaria que se halla alborde del desplome. Ello es posible porque la medicina integrati-va puede ahorrar dinero al lograr que predominen los tratamien-tos de menor coste y a la vez mantener los resultados (o inclusomejorarlos). En cierto momento, creemos, se podrá desechar eltérmino «integrativa» . Ésta será simplemente buena medicina.

Entre tanto, los médicos que desean adoptar un modelo in-tegrativo necesitan información y orientación fiables. La nuevaedición de esta obra pionera proporciona mucha más ayuda quesu predecesora. No sólo aborda más trastornos y tratamientos,sino que ayuda a los médicos a evaluar la evidencia científicatanto de los beneficios como de los perjuicios del tratamiento.Una serie de iconos ayudan al lector a comprender de forma efi-caz y rápida la ponderación de la evidencia en comparación conel daño potencial de un tratamiento recomendado. También in-cluye consejos prácticos sobre temas tan diversos y pertinentescomo el diseño de una clínica, la mejora en la variabilidad de lafrecuencia cardíaca o cómo establecer un ceremonial y un ritualen la consulta médica. En general, la obra pone más énfasis en laprevención, de manera que cada capítulo dedicado a una enfer-medad concreta acaba con una sección de «Estrategias preventi-vas» que resalta las recomendaciones basadas en datos científicos.

Desde la primera edición de Medicina integrativa, este cam-po ha contemplado importantes avances, sobre todo con la ini-ciativa piloto de unir el programa de residencia de medicina defamilia con el fellowship de medicina integrativa, programas de cuatro años con formación en medicina integrativa incorpo-rados durante los últimos tres años. Con la colaboración de miscolegas en la Universidad de Arizona estamos creando un pro-grama online de estudios completos en medicina integrativaque se ofrecerá a otros programas de residencia. La meta a largoplazo es lograr que esta clase de formación se convierta en unaparte aceptada y acreditada de la capacitación de la residenciaen todas las especialidades médicas. Es importante que tenga-mos obras de referencia clínica que nos ayuden a dirigirnos ha-cia un modelo más eficiente de medicina orientada a la salud, ytengo confianza en que este texto será una herramienta funda-mental.

Este libro representa no sólo una contribución importanteal ejercicio clínico, sino que señala el camino futuro. Todavíahay mucho que hacer para separar el grano de la paja en medici-na complementaria y alternativa y establecer métodos eficacesde investigación y de enseñanza de este tipo de tratamientos.Esta nueva edición de Medicina integrativa nos muestra que es-tamos bien encaminados para alcanzar estas importantes metas.

Andrew Weil, MDDirector, Program in Integrative Medicine

Clinical Professor of MedicineUniversity of Arizona

Tucson, Arizona

Prólogo

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Me entusiasma la idea de presentar la segunda edición de Medi-cina integrativa. Esta obra ofrece al médico las herramientas ne-cesarias para adoptar un enfoque integrativo y administrar tra-tamientos que aborden la salud en todos sus aspectos a fin defacilitar su restitución.

La estructura del texto se ha mejorado para facilitar el accesoa la información. Todos los capítulos en que se aborda una enfer-medad concluyen con una sección titulada «Revisión terapéuti-ca», en la cual se resume lo esencial del enfoque integrativo; enella se utilizan iconos de «evidencia frente a daño» de maneraque el médico disponga de un método rápido y eficaz para eva-luar el nivel de evidencia en comparación con el nivel de dañopotencial respecto a los tratamientos recomendados. En las esca-las de valoración basadas en pruebas científicas, un factor de im-portancia que suele omitirse es el potencial de daño (v. «Empleodel icono de evidencia frente a daño» después de este prefacio).

Cada capítulo centrado en una enfermedad también inclu-ye un apartado sobre estrategias preventivas en el que se resu-men los factores fundamentales que ayudarán a evitar la enfer-medad y su recidiva. La segunda edición se ha ampliado paraincluir 115 capítulos, de los cuales 24 abordan nuevos temas,incluyendo el autismo, la variabilidad de la frecuencia cardíaca,el síndrome de sensibilidad a múltiples sustancias químicas y lacreación de una clínica ecológica. Los capítulos han sido prepa-rados por más de 85 expertos, de los cuales 47 son colaborado-res nuevos en esta edición.

La obra se divide en tres secciones principales: la Parte I esun panorama general de la medicina integrativa; la Parte II se ti-tula «Enfoque integral de las enfermedades»; la Parte III, «He-

rramientas para la práctica clínica». Esta última parte incluyeinformación práctica respecto a las intervenciones terapéuticasintegrativas más comunes.

Esta obra no habría sido posible sin el talento de un grupoentusiasta de personas. Desearía dar las gracias a mis colegas deElsevier, Rolla Couchman, Janice Gaillard y Michael Goldberg,por su apoyo, consejo y arduo trabajo. Me gustaría agradecer aCarol Dizack su excelente diseño gráfico. Mi más sincero agra-decimiento a los 85 autores que dedicaron gran cantidad detiempo, a expensas de su ocio y de sus familias, para redactar loscapítulos de este libro. Desearía también expresar mi agradeci-miento a la facultad y al personal del Departamento de Medici-na de Familia de la Universidad de Wisconsin, UW Health Hos-pitals and Clinics, y del Programa de Medicina Integrativa, porsu apoyo y amistad. Agradezco a mis colegas del Programa deMedicina Integrativa de la Universidad de Arizona y del Ameri-can Board of Holistic Medicine que hayan contribuido a estaobra y ayudado a definir un nuevo modelo de atención sanita-ria. Es un honor trabajar con este grupo de colaboradores detanta valía profesional y humana. Me gustaría agradecer a estu-diantes, residentes y posgraduados de la Universidad de Wis-consin, así como a todos aquellos con quienes he estado en con-tacto a través de la American Medical Student Association, todolo que me han enseñado y me han alentado a pensar y analizar.Finalmente, mi agradecimiento a mi esposa Denise y a mis hijosJustin, Sarah y Lucas por su amor y por estar ahí. Por fin podre-mos comer juntos en la mesa del comedor.

David Rakel, MD

Prefacio

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En el ajetreado ejercicio de la medicina es importante tener ac-ceso rápido y eficaz a la información a fin de obtener los datosmás importantes con la mayor rapidez posible, y así mejorar laasistencia.

Un excelente paso en esta dirección ha sido la Strength ofRecommendation Taxonomy (SORT, «clasificación de la fiabi-lidad de la recomendación»)1. Los grados A, B o C nos dan unaidea rápida y simple para juzgar la calidad de la evidencia en quese fundamenta una intervención concreta. Una toma de decisio-nes basada únicamente en datos científicos tiene sus limitaciones.Una de ellas es que la evidencia no contempla el daño potencial.Aunque la evidencia sea de grado A, el daño potencial de una de-terminada intervención puede neutralizar su efecto.

Por ejemplo, el estudio RALES, publicado en el New En-gland Journal of Medicine en 20012, demostró que la espirono-lactona mejoraba en grado significativo las variables clínicas enpacientes con insuficiencia cardíaca grave. Un artículo de segui-miento que se publicó en la misma revista científica en 20043

demostró que, después de la publicación de este estudio, el nú-mero de recetas emitidas para espironolactona se incrementóde forma significativa en Ontario, Canadá, desde 34:1.000 pa-cientes en 1994 hasta 149:1.000 pacientes en 2001. Así pues, losmédicos canadienses estaban ejerciendo la medicina basada enla evidencia y sus hábitos de prescripción lo reflejaban. El estu-dio de seguimiento también hizo notar que, pese a este ejerciciode la medicina basada en la evidencia, cuando se utilizaba espi-ronolactona junto con inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina (ECA), las tasas de ingresos hospitalarios y demortalidad por hiperpotasemia eran significativamente máselevadas. De hecho, cuando los investigadores tuvieron encuenta el número de muertes relacionadas con hiperpotasemia,no observaron una reducción en el número de ingresos ni en latasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con-gestiva (ICC) después de la publicación del estudio RALES. Laventaja inicial de mejorar las variables clínicas en la ICC que seobservó en este estudio original no resultó manifiesta al aplicarla evidencia en un contexto clínico, ya que no se tuvo en cuentael daño potencial de la intervención, y el fármaco puede habercausado más daños que beneficios.

Añadir una calificación del daño potencial mejorará la eva-luación de la evidencia por el médico, pero de ninguna maneraconstituye una regla de valor definitivo. La toma de decisionesva más allá de la evidencia y el daño, y se fundamenta en cono-cimientos mucho más amplios que se obtienen a través de laasistencia centrada en la relación con el paciente. Sólo es unaherramienta que esperamos que facilite la tarea de recomendarintervenciones terapéuticas específicas.

Gradación de la evidenciaLos autores han utilizado los criterios de la SORT para clasificarla evidencia que respalda los tratamientos recomendados en losapartados de «Revisión terapéutica». A continuación se muestraun resumen simplificado:

Gradación del daño potencialA diferencia de la gradación de la evidencia, no hay un sistemade gradación unificado y aceptable del daño de las intervencio-nes. En la clasificación de los tres niveles de daño por gradosutilizamos la siguiente escala de gradación:

La gráfica es una ponderación de la evidencia frente al dañopotencial. Si la evidencia es contundente (A) y de un mínimodaño potencial (1), la flecha se dirigirá hacia arriba. Si la eviden-cia es débil (C) y de un máximo daño potencial (3), la flecha sedirigirá hacia abajo.

Empleo del icono deevidencia frente a daño

Grado A Basado en evidencia orientada al pacientesólida y de buena calidad. (Revisiónsistemática o metaanálisis que muestrabeneficio, revisión Cochrane conrecomendaciones claras, ensayo comparativoaleatorizado de gran calidad orientado alpaciente.) Ejemplo: acupuntura en pacientescon náuseas y vómitos.

Grado B Basado en evidencia orientada al pacientepoco sólida o de calidad limitada. Ejemplo:jengibre en pacientes con artrosis.

Grado C Basado en evidencia de consenso, delejercicio médico habitual, de opinión,orientada a la enfermedad. Ejemplo: estudiosque muestran una reducción en la glucemiapero ningún estudio en seres humanos quedemuestre utilidad en diabéticos.

Grado 3 Este tratamiento tiene el potencial de (máximo daño) ocasionar invalidez permanente.

Ejemplo: cirugía mayor bajo anestesiageneral o efectos carcinógenos delfitofármaco Aristolochia (aristoloquialarga).

Grado 2 Este tratamiento tiene el potencial de (daño moderado) ocasionar efectos secundarios

reversibles o de interaccionar demanera negativa con otrostratamientos. Ejemplo: efectossecundarios de medicamentos o deproductos nutricéuticos.

Grado 1 Este tratamiento causa poco daño en (menos daño) el peor de los casos. Ejemplo: comer

más vegetales, aumentar el ejercicio,dietas de eliminación, fomentar lainteracción social.

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Ejemplos:

Recomendación clínica● Ejercicio para el control de la diabetes (A, 1)

● Hipnosis en pacientes con síndrome de colon irritable(B, 1)

● Cinc complementario en pacientes con diarrea infeccio-sa (B, 2)

● Raíz de astrágalo para la hepatitis infecciosa (C, 2)

● Aristolochia (aristoloquia larga) para respaldar la inmu-nidad (C, 3)

Evidencia Daño

A 1D

año

Evi

denc

ia

Daño

Evi

denc

ia

B 1

Daño

Evi

denc

ia

B 2

Daño

Evi

denc

ia2C

Daño

Evi

denc

ia

3C

xxii EMPLEO DEL ICONO DE DE EVIDENCIA FRENTE A DAÑO

Opciones de gradación Flecha Icono

(A,1) AA 1

(A,2) (B,1) AA 22 BB 1

(A,3) (B,2) (C,1) AA 33 BB 22 C 1

(B,3) (C,2) 33BB 22C

(C,3) 33C

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Ventajas de la gradación de la evidencia frente al daño● Brinda un rápido acceso para sopesar la evidencia disponible

y el daño potencial de un determinado tratamiento.● Funciona mejor para las intervenciones terapéuticas en en-

fermedades crónicas que en los tratamientos agudos o de ur-gencia.

● Brinda más credibilidad a los tratamientos que conllevan es-caso daño potencial. Por ejemplo, sabemos que fomentar elapoyo social, reducir el estrés y mejorar la vida espiritual sonútiles para la calidad de vida y la salud, pero la evidencia pue-de no ser contundente. El daño potencial siempre será escasoy esto brindará el beneficio de una perspectiva más positiva.

● Nos ayuda a cumplir nuestra primera meta, que es primumnon nocere (lo primero, no hacer daño). Esta escala de grada-ción nos permite tenerla en cuenta en la toma de decisionesen medicina, lo cual es muy importante, ya que se ha obser-vado que las reacciones adversas a los medicamentos que seutilizan en los tratamientos representan la sexta causa princi-pal de muertes intrahospitalarias en los EE.UU.4

Limitaciones de la gradación de la evidencia frente al daño ● Se utiliza únicamente para los tratamientos que han demos-

trado un beneficio claro. Puede haber evidencia satisfactoriaindicativa de que un tratamiento no funcione. Si éste fuese el caso, el tratamiento no se incluye en la reseña de trata-mientos.

● No recompensa las intervenciones que pueden salvar la vidapero que son arriesgadas, y respecto a las cuales hay escasaevidencia de beneficio. Por ejemplo, no se ha realizado unmetaanálisis que demuestre que la reparación urgente de unaneurisma aórtico disecante tenga utilidad terapéutica. Eldaño potencial de este tratamiento es elevado (grado 3). En laescala de evidencia frente a daño, este tratamiento tendríauna flecha dirigida hacia el lado negativo pero, sin el trata-miento, el paciente probablemente moriría.

● Las modalidades del tratamiento que tienen el máximo po-tencial de ganancia económica a menudo son los que se ba-

san en mayor evidencia. Por ejemplo, se destinan más recur-sos a realizar investigación de gran calidad sobre un medica-mento potencialmente rentable que pueda patentarse quepara un alimento integral o una planta que no se puede pa-tentar. Los tratamientos a base de productos farmacéuticosen general dispondrán de una mayor calidad de evidenciaque los respalde en comparación con fitofármacos, trata-mientos mente-cuerpo y mejora de la vida espiritual.

● Esta escala de gradación conlleva un cierto reduccionismo.Es mucho más fácil llevar a cabo investigación de calidad ba-sada en nuestro modelo científico sobre un proceso físico, unfármaco o un complemento. Es más difícil demostrar unamejor calidad de vida o una reducción en el sufrimiento conla reducción del aislamiento social, por ejemplo.

ResumenEste modelo incluye el daño potencial y a la vez la contundenciade la evidencia. La flecha servirá de referencia rápida respecto ala utilidad potencial cuando se sopesan la evidencia y el daño.Por ejemplo, una evidencia contundente (sólida) con un dañopotencial escaso (leve) hará que la flecha se dirija hacia arriba.Ésta será muy útil para las recomendaciones en las enfermeda-des crónicas. A diferencia de los trastornos agudos potencial-mente mortales que a menudo exigen una intervención más in-tensiva con mayor riesgo potencial, las enfermedades crónicassuelen tratarse utilizando opciones destinadas a modificar el es-tilo de vida que serán respaldadas por este modelo.

Bibliografía1. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, et al: Strength of recommendation

taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. Am Fam Physician 69:548-556, 2004.

2. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al: The effect of spironolactone onmorbidity and mortality in patients with severe heart failure.Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med341:709-717, 1999.

3. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al: Rates of hyperkalemia afterpublication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med 351:543-551, 2004.

4. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN: Incidence of adverse drugreactions in hospitalized patients. JAMA 279:1200-1205, 1998.

EMPLEO DEL ICONO DE DE EVIDENCIA FRENTE A DAÑO xxiii

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