Medicina Basada en Evidencias - bvsper.paho.orgbvsper.paho.org/videosdigitales/matedu/BUSQINFCIEN/MBE2.pdf · PUR URU DO BAR M ECU COL SLU SKN VEN ANT BLZ SVG PAR ELS BRA SUR HO N

Medicina Basada en

Evidencias

Dr. Giovanni Escalante

Desarrollo Servicios y

Recursos Humanos en Salud

OPS / OMS - Perú

• 11% sin acceso permanente a los servicios básicos de salud: 100 millones

• 24% sin seguro de salud, público o privado: 218 millones

• EE. UU: 44 millones sin protección social de salud

• 685,000 niños sin esquema de vacunación completo

• 17% de los partos en ALC son atendidos por personal de salud no calificado

Indicadores en las Américas

Panorama regional

107 millo

nes sin

acceso a

servicios

de salud

por razo

nes

geográf

icas

152 millones de personas sin accesoa agua potable ni saneamiento básico

120 millones sin acceso a

servicios de salud por

razones económicas

Algunos datos en las Américas

Panorama regional

Causas de muerte neonatal

Causas de muerte en menores de 5 años

Lesiones, 3%Enfermedades no transmisibles; otras,

10%

VIH/SIDA, 3%

Enfermedad diarreica, 17%

Sarampión, 4%

Paludismo, 8%

Infección respiratoriaaguda, 19%

Causas neonatales, 37%

Infección severa, 26%

Asfixia al nacer, 23% Enfermedad diarreica ,

3%

Anomalíascongénitas, 8%

Prematuridad, 28%

Otras neonatales, 7%

Tétanos neonatal, 7%

Fuente: Brice J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black R et al. WHO estimates of the causes of death in children. The Lancet 2005;365:1147-52

Panorama regional

0

70

140

210

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

mat

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Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe

Panorama regional

OrganizaciónPanamericanade la Salud

Tendencias en la esperanza de vida al nacer,

Región de las Américas 2005

Tendencias en la esperanza de vida al nacer,

Región de las Américas 2005

45

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1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

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América

del

Norte

América

Latina &

Caribe

17 años

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OrganizaciónPanamericanade la Salud

Oct-7-05

Oct-7-05

Mortalidad infantil de países de

América comparados con Cuba

Mortalidad infantil de países de

América comparados con Cuba

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Cuba

Fuente: CELADE. Boletin Demografico Nº 67. América latina: Tablas de mortalidad 1950-2025. Santiago de Chile, 2001Instituto Nacional de Estadística e Informática, 2002

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por 100.000 Nacidos vivos

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USA

CDC. Achievements in Public Health, 1990-1999: Healthier Mothers and Babies 48 (38) 849-58 1999

Mortalidad Materna de países de América

comparados con E.U.A.

Mortalidad Materna de países de América

comparados con E.U.A.

• Los Sistemas de Salud aún son débiles

• Aun no dan cobertura universal

• Deben ser fortalecidos

Cumplimiento de Metas mundiales, nacionales y

locales

Impacto potencial

Situación en las Américas

•Algunas limitaciones:

•Estrategias para fortalecer los Sistemas.

•Adaptación de conocimiento global para beneficio local.

•Algunas debilidades:• Capacidad para formular políticas.

• Sistemas de salud fragmentados.

• Inversión en salud.• Investigación en salud.• Brecha entre saber y hacer.

Impacto potencial


Gasto en salud en América Latina (% del PIB)

Inversión en salud

Si el conocimiento existente se aplicara :

•Se reduciría por lo menos de 63% de la mortalidad en niños

•Se reduciría la mortalidad materna hasta en 47%

Impacto potencial


¿ Conocimiento ?

Investigación

77.2% del gasto mundial en Investigación y

Desarrollo ocurre en tres lugares:

• 35,8% en Estados Unidos

• 26,6% en la Unión Europea

• 14,8% en Japón

En Latinoamérica, más de la mitad de la

investigación se realiza en el sector público

Inversión en salud

Deficiencias nutricionales y anemias Nutricionales

2000

Panorama nacional

Partos asistidos por médicos según niveles de pobreza (Perú)

Panorama nacional

Necesidades de

Oportunidades

• Situación de salud• Factores condicionantes• Eficacia y efectividad

• Medidas de Salud Pública• Medidas terapéuticas

• Desempeño de los servicios de salud• Calidad de los servicios de salud• Adecuación de los servicios de salud

intervención.

Cambio de Paradigma

• Paradigma Antiguo – Atención Centrada en los Servicios– Atención Primaria en Salud– Hospital sin Paredes– Atención a las Comunidades

•• Paradigma Nuevo Paradigma Nuevo –– AtenciAtenci óón Centrada en n Centrada en el Pacienteel Paciente–– TecnologTecnolog íías de Punto de Cuidado (as de Punto de Cuidado ( PointPoint --ofof --Care)Care)–– Dispositivos de Monitoreo PersonalDispositivos de Monitoreo Personal–– TelemedicinaTelemedicina

“La ciencia es la sustitución progresiva del error” 1

Tal vez por otro error cada vez más pequeño.

1F. Engels

Que es la ciencia ?

La ciencia no es cuestión de opinión…sino de evidencia.

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

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80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04

Casos Casos evitados Cobertura de vacunación

Mile

s de

cas

osCasos de sarampión en niños menores de 1 año de eda d

Región de las Américas, 1980-2004

Prevención del sarampión en la Región de las Américas

265,026

4 millonesde casos?

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200 mil muertes?

ItaliaEne-200326 casos

ItaliaJun-2003

1,217 casos

SuizaFeb-2003387 casos

EspañaEne-200388 casos

1 defunción

TajikistánEne-2002715 casos

7 defunciones

ItaliaEne-2002368 casos

3 defunciones

LituaniaFeb-2002102 casos

IrlandaJul-2000

1,376 casos2 defunciones

InglaterraFeb-200250 casos

Brotes de Sarampión2000-2003

Dias-3 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Periodo de transmisibilidad

de la EnfermedadAcciones:

aislamiento del casoIdentificación de contactos

Inicio exantema del caso Primario(Mayo 1)

Probable periodo de aparición de casos secundarios

Acciones: vigilancia de contactos del caso primario

No ocurrieron casosSecundarios entre los contactos ni entre sus convivientes.

Se interrumpióla transmisión.

SueroOrina y nasofaríngea 7

35

Mayo 2008: prevención de un brote de sarampión en Lima

Labo

rato

rio

Serotipo circulante en Asia

Historia natural de la enfermedad

El riesgo de no intervenir adecuadamente.

Doctor y muñecaNorman Rockwell, 1929

Los enemigos ?

Decisión corporativa George Took er, 1983

Nuestra obligación ...

Gasto en Ciencia y Tecnología (Países Seleccionados)En Millones de Dólares

367,297.5323,546.0264,634.0183,617.0Estados Unidos

2,666.81,501.4855.9610.7Portugal

57.6Perú

18,163.912,746.15,282.84,741.5España

255.6234.2146.3101.1Cuba

275.5229.6116.8236.4Colombia

394.9401.1Chile

24,945.223,224.113,841.410,021.6Canadá

14,649.98,567.56,541.46,135.0Brasil

1,332.5844.11,247.2Argentina

2007200520001995PAÍSES / AÑOS

Fuente: Red de Indicadores de Ciencia y Tecnología 2009 – Elaboración Propia

Personal de Ciencia y Tecnología (Países Seleccionados)

8,4348,434TotalTotal

3,4693,469Personal de apoyoPersonal de apoyo

4,9654,965InvestigadoresInvestigadoresPerPerúú

30,583Total

12,218Personal de apoyo

18,365InvestigadoresChile

279,128Total

131,884Personal de apoyo

147,244InvestigadoresBrasil

2004TipoPaís


Evolución de las Publicaciones en LILACS

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Brasil

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Brasil 6,496 6,690 7,830 8,294 8,166 10,089 10,930 12,613

Chile 1,399 1,413 1,243 1,270 1,288 1,262 1,288 1,288

Argentina 1,142 1,211 1,071 1,133 1,017 1,261 1,216 1,046

Cuba 334 368 614 765 709 677 918 921

Colombia 651 667 831 782 470 807 912 905

Perú 86 80 69 110 80 134 271 295

México 1,160 1,401 369 273 188 203 257 291

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Evolución de las Publicaciones MEDLINE

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18,000

España

Brasil

México

Argentina

Chile

Perú

España 4,866 5,078 5,639 6,344 6,423 7,229 7,991 8,432 8,902 8,380 10,04 10,99 11,76 12,28 13,09 14,40 15,58 16,61

Brasil 1,544 1,667 1,790 1,660 1,855 2,018 2,151 2,506 2,882 3,123 4,021 4,596 5,717 6,418 7,221 7,998 9,524 11,06

México 819 848 848 907 921 1,084 1,137 1,254 1,271 1,155 1,430 1,618 1,852 2,015 2,201 2,347 2,548 2,762

Argentina 778 729 722 751 792 876 1,008 1,140 1,168 1,208 1,466 1,691 1,826 1,759 1,811 1,847 2,065 2,144

Chile 491 534 534 538 496 526 506 446 505 494 555 602 681 752 786 946 944 1,095

Perú 63 72 74 65 63 48 54 48 42 59 70 92 119 146 167 144 206 222

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Breve Historia de la MBE• MBE ligado a Dr. Archie Cochrane (clínico y epidemiólogo británico): en

1972 publica el libro “Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios” que ha repercutido, de manera profunda, en la práctica de la medicina y la evaluación de las intervenciones médicas.

• 1974 a la fecha. Impuso a los Centros Colaboradores Cochrane en todo el mundo

• Archie Cochrane defendió la idea de justificar la eficacia de las intervenciones aplicadas, a partir de ella surge la propuesta de utilizar los ensayos clínicos aleatorios como base sobre la que se apoyan las decisiones clínicas.

• “Evidence based medicine” (Canadá, 1980) Mc Master Medical School. Revisión de las pruebas procedentes de la investigación, y de la interpretación cautelosa de la información clínica derivada de observaciones no sistemáticas.

• “Evidence based medicine” = ‘medicina basada en la evidencia o en pruebas‘(MBE) 1991 Revista ACP (American College of Physicians) Journal Club. Publicación de resúmenes estructurados de estudios relevantes de otras revistas.

• Artículo en JAMA (1992) David Sackett y Gordon Guyatt (grupo internistas y epidemiólogos clínicos de Mc Master Mecial School.

Concepto de la Medicina Basada en Evidencias

MBE: uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente. El foco es el paciente, no sólo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realización de un diagnóstico efectivo y eficiente, hasta la elección de la mejor opción terapéutica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias (Sackett en 1996)

David L. Sackett, 1997"Si Ud. quiere practicar la medicina basada en la evidencia:

– transformarse en el mejor recolector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda hacer,

– súmele luego transformarse en el mmáás correcto s correcto indicador y aplicador de estudios diagnindicador y aplicador de estudios diagn óósticos y sticos y terapterap ééuticos que pueda lograr uticos que pueda lograr

– y consolídelo en su evolución hacia ser un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo "

Evidence based medicine: what it is andwhat it isn't (BMJ 1996;312:71-72)

• Integrar la experticia individual clínica con la mejo r evidencia externa

• Experticia clínica individual– Eficiencia y juicio producto de la experiencia y pr áctica clínica– Diagnóstico más efectivo y eficiente. La cuidadosa toma de

decisiones a favor del cuidado de la salud.• Uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evi dencia en

tomar decisiones acerca del cuidado de los pacientes (como individuos) = no hay enfermedades sino enfermos

• Investigación clínica relevante: ciencias básicas, i nvestigación centradas en pacientes, pruebas diagnósticas, marcadore s de pronóstico, eficacia y seguridad terapéutica, regímen es de prevención y rehabilitación.

(David L Sackett , William M C Rosenberg , J A Muir Gray , R Brian Haynes , W Scott Richardson)

Evidence based medicine: what it is andwhat it isn't (BMJ 1996;312:71-72)

• “No es ni viejo sombrero, ni imposible de practicar”• El argumento de que "todo el mundo ya lo está haciend o" cae

ante la evidencia de variaciones notables, tanto la integración de los valores del paciente en nuestro comportamiento clínico y de las formas en que los médicos realizan intervenc iones a sus pacientes.

• “Las dificultades que los clínicos se enfrentan en mantenerse al corriente de todos los avances médicos publicados en revistas son evidentes, al comparar el tiempo requerido para lectura (para medicina general: examinar 19 artículos p or día, 365 días al año)”

• MBE no puede ser desarrollado ni desde un escritorio, ni una torre de marfil. Riesgo de ser utilizado para reducció n de costes

• MBE tampoco tiene un enfoque de “libro de recetas pa ra cocinar”

• La evidencia clínica puede informar, pero nunca, reem plazar la experiencia clínica individual

(David L Sackett , William M C Rosenberg , J A Muir Gray , R Brian Haynes , W Scott Richardson)

Imagen tomada de: Sackett DL, Rosenberg MC, Gray JA, Haynes RB,

Utilidad de la MBE• Hallazgos clínicos: recoger e interpretar hallazgos a partir de la

historia clínica y exploración física. • Etiología: identificar la causa, el origen, de la enfermedad. • Diagnóstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar

pruebas diagnósticas. Valorar los artículos sobre pruebas diagnósticas, conocer los principios para valorarlos y utilizar de forma óptima la información que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad

• Diagnóstico diferencial: clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento.

• Pronóstico: calcular la probable evolución clínica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder de marcadores pronósticos.

• Tratamiento: elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoración de su coste beneficio.

• Prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. Cómo realizar el diagnóstico precoz.

http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio

Pasos para la MBE1. Convertir las necesidades de información en preguntas

susceptibles de respuesta. Formular la pregunta de la manera más adecuada posible a partir del problema que se nos presenta.

2. Localizar las mejores evidencias con las que responder, a través de: 1. Bases de datos bibliográficas. 2. Revistas científicas. 3. Literatura secundaria o terciaria. 4. Guías de práctica clínica.

3. Valoración y evaluación crítica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad.

4. Aplicación de las conclusiones a nuestra práctica, teniendo en consideración los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales.

5. Evaluación del rendimiento de esta aplicación.


Aplicación de la MBE en la Práctica Clínica (1)

• Trabajos originales– Los trabajos originales abarcan un amplísimo

abanico de aspectos clínicos. – Lectura y evaluación crítica es necesaria para

actualizar conocimientos

– Pueden existir diferencias en las características de los pacientes que dificultan la posibilidad de ser extrapolados y su aplicabilidad.


• Revisiones sistemáticas– Información de los trabajos originales, seleccionada,

evaluada críticamente y sintetizada, – Rigurosa metodología formal y explícita. – Las revisiones sistemáticas y los meta-análisis:

recursos de síntesis. • La Biblioteca Cochrane ofrece las revisiones sistemáticas de

los grupos Cochrane, • PubMed Clinical Queries presenta la opción de localizar

revisiones sistemáticas en la base de datos Medline.


• Guías de Práctica Clínica– Directrices elaboradas sistemáticamente: ayudar a los

médicos y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria.

– Metodología basada en la búsqueda sistemática de la información: respuesta a las preguntas clínicas elaboradas, la síntesis y jerarquización de la evidencia científica y la presentación de conclusiones en forma de recomendaciones

– Bases de datos más importantes de GPC: NationalGuideline Clearinghouse, la CPG Infobase - CMA de la Canadian Medical Association y la NeLH GuidelinesDatabase del Instituto Nacional de salud de Reino Unido. En lengua española el portal GuíaSalud ( http://www.guiasalud.es/ )


• Descripciones breves de trabajos originales– Se publican en revistas MBE como ACP Journal,

Evidence-based Medicine y Evidence based Nursing– Selección rigurosa realizada con criterios explícitos,

una valoración crítica y un resumen estructurado de los artículos elegidos, a los que se suele añadir el comentario breve de un experto en el tema, ejemplos: POEMS del Journal of Family Practice (PatientOriented Evidence that Matters), Bandolier, etc.


• Metabuscadores– SUMsearch y el TRIPdatabase– Motores selectivos de búsqueda que agrupa recursos

de información sanitaria MBE presentes en Internet que han sido previamente evaluados y seleccionados por su calidad.

– No todos los metabuscadores tienen la ventaja de ofrecer material evaluado (filtrar críticamente la información)

– El Servicio Nacional de Salud de Reino Unido dispone de National Library for Health portal de acceso a diversas fuentes de información médicas.


• Servicios de Información Específicos• Servicios de información disponibles para recibir preguntas de los

clínicos• Respuestas elaboradas por un grupo de trabajo que tras realizar

una búsqueda más o menos exhaustiva y una evaluación crítica de la información

• Elaboración de un resumen estructurado como respuesta. • La recopilación de preguntas y respuestas se va incorporando a un

documento que se mantiene disponible en Internet. • Ejemplos de estas bases de datos: Critically Appraised Topics, or

CATs, EBOC, CATs-Donostia, PREEVID-Murcia. Fisterra.com lo ofrece en la sección de preguntas clínicas elaboradas por Osatzenhttp://www.fisterra.com/cursos/listaArticulos.asp


• Textos de evidencias integradas actualizados• Evidencias integradas en resúmenes de los que se realiza una

actualización periódica– Clinical Evidence: Información actualizada de la evidencia sobre la eficacia de

las intervenciones de prevención y tratamiento en una amplia variedad de problemas clínicos y enfermedades.

– UptoDate constituye un libro de referencia para medicina interna y muchas especialidades médicas.

• Herramientas de ayuda en el punto de atención (HAPA). – DynaMed [http://www.dynamicmedical.com/] USA– InfoRetriever [http://www.infopoems.com/] USA– FIRSTConsult [http://www.firstconsult.com/] Holanda– PRODIGY [http://www.prodigy.nhs.uk/] Reino Unido– Fisterrae [http://www.fisterrae.es] España– Cinical Resource@Ovid– Clinical Knowledge de la National Library for Health– Diagnostic; Imaging Pathways; E-Medicine; EBM Guidelines; Gideon Online;

McGraw-Hill´s Access Medicine.


Fuentes para MBE (1)

-Scottish IntercollegiateGuidelines Network (SIGN)-National Institute of ClinicalExcellence (NICE)-New Zealand GuidelinesNetwork (NZGG)-National Health andMedical Research Council(NHMRC)-US Preventive Services Task Force.-Canadian Task Force onPreventive Health Care

Las GPCBE son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los médicos y a los pacientes en la toma de decisiones acerca de la atención más adecuada en circunstancias clínicas concretas.

1. Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia (GPCBE)

Fuentes de alta calidadDescripción del tipo de fuente

Tipo de fuente


Fuentes de alta calidadDescripción del tipo de

fuenteTipo de fuente

-Agency for HealthcareResearch and Quality(AHRQ) EvidenceReports-Clínical Evidence

Se trata de documentos que revisan de forma sistemática un determinado tema. Se diferencian fundamentalmente de las RS en que responden a más de una pregunta, y de las GPBE en que se centran en la síntesis de la evidencia sin recomendar cursos de acción concretos.

2. Informes y textos basados en la evidencia (IBE)


http://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#bibliohttp://www.fisterra.com/guias2/fmc/que_es.asp#biblio



-The Cochrane Library-International Network of Agencies ofHealth Technology Assessment(INATHA)-Database of Abstracts of Reviews ofEffectiveness (sólo las revisiones sistemáticas evaluadas)

Las RS son el resultado de aplicar una metodología formal y explícita para localizar, seleccionar, analizar y sintetizar los resultados de las investigaciones sobre una determinada cuestión. Responden a la necesidad de contar con síntesis no sesgadas de toda la evidencia relevante sobre un tema.Los IETS utilizan como base central las RS, pero incorporan otros elementos vinculados a decisiones específicas, aplicables a un sistema sanitario concreto, como análisis de necesidades, utilización y variabilidad de servicios y evaluaciones económicas.

3. Revisiones Sistemáticas e Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RS/IETS)





-ACP Journal Club / Evidence-Based Medicine -Otras revistas de resúmenes estructurados (EB Mental Health, EB Cardiovascular Medicine, EB Gastroenterology, EB Obstetrics & Gynaecology, EB Sports Medicine, etc.)-Servicios de Respuestas (CCE, ATTRACT, etc.)

Los REDF son resúmenes estructurados de estudiosprimarios o de los diferentes tipos de documentos mencionados anteriormente (GPCBE,IBE, RS, IETS) que previamente han sido sometidos a un doble filtro: la importancia clínica de los resultados que comunican y la credibilidad de los mismos (validez de la metodología utilizada para alcanzar dichos resultados).

4. Resúmenes Estructurados de Documentos Filtrados (REDF)



Habilidades necesarias para practicar la MBE a nive l básico y avanzado

xxxxxNivel avanzado

xxxxNivel básico

Lectura crítica (validez de la información)

Búsqueda ampliada (no restringida a

fuentes previamente criticadas)

Interpretación de resultados /

Toma racional de decisiones

Búsqueda restringida a

fuentes previamente

criticadas

Formulación de preguntas

http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/142/aplicabilidad.asp#Fig. 1

Guías de usuario de la Literatura Médica: Criterios primarios para la valoración de un estudio sobre

tratamiento o prevención

• ¿Son válidos los resultados?– ¿Se ha realizado de manera aleatoria la asignación de los tratamientos

a los pacientes?– ¿Se han tenido en cuenta a todos los pacientes incluidos en el estudio

al término del mismo?• ¿Cuáles son los resultados?

– ¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento?– ¿Con qué precisión se ha estimado el efecto del mismo?

• ¿Son de utilidad los resultados para mis pacientes?– ¿Son similares los pacientes que participaron en el estudio a los que yo

atiendo?– ¿Se han considerado todos los resultados clínicamente relevantes?– ¿Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles

efectos nocivos, los inconvenientes y los costes del mismo?


Partamos de un Ejemplo• Ejemplo:

Imagina que acabas de descubrir que tienes un factor de riesgo cardiovascular (por ejemplo, un nivel elevado de colesterol LDL). Existen 3 medicamentos disponibles que reducen ese factor de riesgo, y que además tienen una incidencia baja y similar de efectos adversos. La posología y los costes de los 3 fármacos son idénticos. Indica cuál de ellos estarías dispuesto a tomar teniendo en cuenta que los ensayos clínicos realizados han demostrado lo siguiente:– Los pacientes que toman el fármaco A durante 5 años tienen un riesgo

de sufrir un ataque cardíaco 34% menor que los pacientes que toman placebo.

– 2.7% de los pacientes que toman el fármaco B durante 5 años sufren un ataque cardíaco, comparado con 4.1% de los que toman placebo, una diferencia del 1.4%.

– Si 71 pacientes toman el fármaco C durante 5 años uno de ellos evitarásufrir un ataque cardíaco, sin que sea posible establecer por adelantado quien de ellos será el beneficiado.


Medidas más utilizadas para presentar el efecto de un tratamiento• Reducción absoluta del riesgo (RAR):

– Diferencia entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo tratado. Ejemplo RAR = 0,41RAR = 0,41-- 0,27 = 0,14 o 1,4%.0,27 = 0,14 o 1,4%.

– Dicho de otra manera, Por cada 100 pacientes que sigan el tratamiento, se evitarían 1,4 muertes1,4 muertes .

– Inconveniente: se expresa con un número pequeño y es probablemente esa la razón por la que los médicos perciben que el efecto es menor

• Reducción Relativa del Riesgo (RRR): es el cociente entre la reducción absoluta del riesgo y el riesgo en el grupo control. – Ejemplo RRR= 0,14/0,41=0,34 0 34%.RRR= 0,14/0,41=0,34 0 34%.– La reducción del riesgo 0,14 representa una reducción del 34%34% con

respecto al riesgo del grupo control, lo que ilustra del beneficio del tratamiento en términos relativos.

– Esta es su principal ventaja pero también su principal inconveniente, pues al eliminar la magnitud del riesgo sin tratamiento, riesgo basal, puede dar lugar a sobreestimaciones o subestimaciones.


Medidas de Importancia

• Riesgo Relativo (RR):– Cociente entre el riesgo del grupo tratado y el

riesgo del grupo control. En el ejemplo inicial RR= 0,27/0,41= 0,65.0,65. Aunque para una interpretación más fácil, se suele definir como el cociente entre el grupo de mayor riesgo y el de menor RR= 0,41/0,27=1,51RR= 0,41/0,27=1,51.

– El riesgo de muerte es 1,51,5 mayor en el grupo control que en el de tratamiento.


• Número necesario para tratar (NNT):– Representa el número de pacientes que deberían recibir el tratamiento

experimental, en lugar del tratamiento control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio (o, de forma equivalente, evite el perjuicio si el episodio en estudio es adverso).

– El NNT se calcula como el inverso de la reducción absoluta del riesgo (RAR). En el ejemplo, la reducción absoluta del riesgo es 0,14, lo que quiere decir, como se ha mencionado anteriormente, que por cada 100 pacientes que sigan ese tratamiento se evitarán 1,4 muertes con respecto a las que se habrían producido si se hubiera empleado el tratamiento del grupo control, por tanto, para evitar una muerte se necesitarán tratar 100/1,4 o equivalentemente NNT = 1/0,14 = 7,14.

– Cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor será el NNT, un tratamiento con el que necesitamos tratar a 5 pacientes para salvar una vida es, en principio, mejor que otro con el que necesitemos tratar a 20. La principal ventaja de este índice es que expresa el efecto del tratamiento en unos términos que permiten fácilmente comparar sus ventajas con sus inconvenientes (efectos adversos, costes, etc.), de un modo, por tanto, muy cercano a la toma de decisiones clínicas.

Medidas de Importancia

¿La aplicación de lidocaína es beneficiosa en el infarto al miocardio?

Se presentan los resultados acumulados (OR) de cada uno de los ensayos incluidos en este estudio que midieron la eficacia del tratamiento profiláctico c on lidocaína en la reducción del la mortalidad tota l.

Como se puede observar, los resultados mostraban que los grupos tratados con lidocaína presentaron más eventos de mortalidad total. Todos los IC inclu ían al 1, es decir, ninguno de los resultados fuero n

estadísticamente significativos

¿Cuál es la relevancia clínica?

Los resultados de un estudio pueden ser estadísticamente significativos y no ser importantes desde el punto de vista clínico, como ocurre en el primer ejemplo utilizado del ensayo del penciclovir (escenario b). El ejemplo de la lidocaina (escenario c) nos indica que la magnitud del efecto de un tratamiento cuando se miden eventos relevantes, como por ejemplo mortalidad, puede tener una gran importancia en la toma de decisiones, aunque sea presentado con resultados sin significación estadística.

Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD countries, 1970-1998.

Health Services Research 2003;38(3):819-853

1970 1980 1990 2000

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5,000

10,000

Países con sistemas débilesde atencion primaria de salud

Países con sistemas fuertesde atencion primaria de salud

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Mortalidad Prematura y APS en 18 países. OCDE, 1970-1998

INGLATERRA-GALES:¿Por qué se redujo la mortalidad por tuberculosis?

FUENTE: Mckeown T. y Iowe C. Evaluación de las Mejor as en Salud. Ed. Siglo XXI

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ESTREPTOMICINA

VACUNA BCG

IDENTIFICACION BACILO DE KOCH

¿Qué sucedió en Europa antes de identificarse el Bacilo de Koch?

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Se requiere que el conocimiento cientSe requiere que el conocimiento cientSe requiere que el conocimiento cientSe requiere que el conocimiento cientíííífico apoye fico apoye fico apoye fico apoye los procesos de decisiones en pollos procesos de decisiones en pollos procesos de decisiones en pollos procesos de decisiones en políííítica ptica ptica ptica púúúública y blica y blica y blica y

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EVIDENCIA ES UN PRODUCTO DE LA EVIDENCIA ES UN PRODUCTO DE LA INVESTIGACIINVESTIGACIÓÓN CIENTN CIENTÍÍFICA, es un FICA, es un USO del USO del

CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO

Jerarquía de Estudios (grupo de trabajo de servicios preventivos USA)

Significado de las Recomendaciones (grupo de trabajo de servicios preventivos USA)

Niveles de Evidencias (Grupo Escocés Intercolegiado)

Algunos ejemplos de resultados intermedios y finales (clínico y relevantes para el paciente)

SupervivenciaCalidad de vida

Infecciones oportunistas

SupervivenciaCD4VIH/SIDA

Fractura vertebral sintomática

Estado funcionalFractura vertebralDensidad óseaOsteoporosis

SupervivenciaCalidad de vidaSintomatología

(angor)

Infarto agudo de miocardio

SupervivenciaColesterol total

Enfermedad coronaria

Resultado relevante para el

paciente

Resultado clínico

Resultado intermedio

Enfermedad


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