MEDICAMENTS CHEZ LENFANT COURS IFSI 2 ème année. Physiologie de lenfant et médicaments Différentes phases de la croissance Modification absorption Modification

MEDICAMENTS MEDICAMENTS CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT

COURS IFSICOURS IFSI22èmeème année année

Physiologie de Physiologie de l’enfant et l’enfant et

médicamentsmédicamentsDifférentes phases de la croissanceDifférentes phases de la croissance

Modification absorptionModification absorption

Modification distributionModification distribution

Modification métabolismeModification métabolisme

Modification éliminationModification élimination

Situation actuelle du médicament pédiatriqueSituation actuelle du médicament pédiatrique

Utilisation des médicaments chez l’enfantUtilisation des médicaments chez l’enfant

Amélioration dans l’avenirAmélioration dans l’avenir

Les différents phases de Les différents phases de la croissancela croissance

Prématuré

Nouveau-né

Nourrisson

Première enfance

Deuxième enfance

Adolescence

Naissance

2 mois

24 mois

6 ans

12 ans

15 ans

AbsorptionAbsorptionAbsorption gastro-intestinal réduit :Absorption gastro-intestinal réduit :

Temps de vidange gastrique plus long que Temps de vidange gastrique plus long que chez l’adulte (comparable à partir de 6 à 8 chez l’adulte (comparable à partir de 6 à 8 mois) : retard d’absorption pour les mois) : retard d’absorption pour les médicaments absorbé par l’intestinmédicaments absorbé par l’intestinpH intestinal plus élevé (comme adulte vers pH intestinal plus élevé (comme adulte vers 2 ans) : diminution de l’absorption des 2 ans) : diminution de l’absorption des molécules absorbées au niveau de l’estomacmolécules absorbées au niveau de l’estomacTransit intestinal est ralentit chez les Transit intestinal est ralentit chez les enfants nourris au seinenfants nourris au seinL’activité des enzymes gastro-intestinales L’activité des enzymes gastro-intestinales sont réduitessont réduites

AbsorptionAbsorptionBiodisponibilité :Biodisponibilité :

Fraction de la dose administrée qui atteint la Fraction de la dose administrée qui atteint la circulation sanguinecirculation sanguineElle diminue pour certains médicaments : Elle diminue pour certains médicaments : rifampicine, gentamicine, phénytoïne, paracétamol rifampicine, gentamicine, phénytoïne, paracétamol ……Elle augmente pour les pénicillinesElle augmente pour les pénicillines

Absorption rectale :Absorption rectale :Elle est augmentée par rapport à l’absorption des Elle est augmentée par rapport à l’absorption des autres voiesautres voies

Absorption cutanée :Absorption cutanée :Barrière cutanée plus mince et plus fragile surtout Barrière cutanée plus mince et plus fragile surtout dans les premières annéesdans les premières années

DistributionDistributionProtéines plasmatiques :Protéines plasmatiques :

Concentration plus faible : Concentration plus faible : hypoalbuminémiehypoalbuminémie

Persistance de l’albumine fœtale qui a une Persistance de l’albumine fœtale qui a une moindre affinité pour les médicamentsmoindre affinité pour les médicaments

La fixation protéique des médicaments est La fixation protéique des médicaments est donc diminuéedonc diminuée

D’où une augmentation de la fraction libre D’où une augmentation de la fraction libre des médicaments dans le sang qui est la des médicaments dans le sang qui est la fraction ayant une action (« surdosage » fraction ayant une action (« surdosage » en cas de posologie égale à l’adulte)en cas de posologie égale à l’adulte)

DistributionDistributionComposition corporelle :Composition corporelle :

Quantité totale de la teneur en eau du corps est Quantité totale de la teneur en eau du corps est plus élevée chez l’enfantplus élevée chez l’enfantMasse musculaire réduite de plus de 25% par Masse musculaire réduite de plus de 25% par rapport à celle de l’adulte : Voie IM à éviterrapport à celle de l’adulte : Voie IM à éviter

Débit sanguin :Débit sanguin :Ils sont faiblesIls sont faiblesLa perfusion de certains organes est La perfusion de certains organes est augmentée comme de le cerveauaugmentée comme de le cerveauLa La barrière hémato encéphalique qui protège le barrière hémato encéphalique qui protège le cerveau de certaines substances n’est pas maturecerveau de certaines substances n’est pas matureRisque accru d’effets secondaires au niveau cérébralRisque accru d’effets secondaires au niveau cérébralA partir d’un an ces différences n’existent plusA partir d’un an ces différences n’existent plus

MétabolismeMétabolismeIl est :Il est :

Faible chez le nouveau néFaible chez le nouveau néIntense jusqu’à 8 ansIntense jusqu’à 8 ansDiminue jusqu’à 15-16 ans pour atteindre celui Diminue jusqu’à 15-16 ans pour atteindre celui de l’adultede l’adulte

Les principaux organes de biotransformation Les principaux organes de biotransformation sont immatures surtout dans les premiers sont immatures surtout dans les premiers mois :mois :

FoieFoieReinReinTube digestifTube digestifPoumonPoumon

MétabolismeMétabolismeEnzymes :Enzymes :

Souvent présentent à la naissance mais elles Souvent présentent à la naissance mais elles ont des capacités de biotransformation ont des capacités de biotransformation limitéeslimitées

Retard d’apparition de métabolites plus Retard d’apparition de métabolites plus faciles à éliminerfaciles à éliminer

Ce phénomène est potentialisé par le fait Ce phénomène est potentialisé par le fait que la fonction rénale est immature : pas que la fonction rénale est immature : pas d’élimination donc il y a augmentation de la d’élimination donc il y a augmentation de la concentration en substances (principe actif concentration en substances (principe actif ou métabolite) qui peuvent être dangeureuxou métabolite) qui peuvent être dangeureux

EliminationEliminationFonction rénale :Fonction rénale :

La maturation de la fonction rénale se fait La maturation de la fonction rénale se fait entre 34entre 34èmeème et 36 et 36èmeème semaine de grossesse : semaine de grossesse : fonction rénale très limitée chez le fonction rénale très limitée chez le prématuréprématuréUne fonction rénale normale est atteinte Une fonction rénale normale est atteinte entre l’âge de 2 et 3 ansentre l’âge de 2 et 3 ansExcrétion rénale des médicaments est Excrétion rénale des médicaments est réduite chez nouveau-néréduite chez nouveau-néPerfusion sanguine rénale plus faiblePerfusion sanguine rénale plus faibleph urinaire est plus faible chez l’enfant (très ph urinaire est plus faible chez l’enfant (très bas chez le nouveau né : certaines molécules bas chez le nouveau né : certaines molécules acides vont être réabsorbéesacides vont être réabsorbées

EliminationEliminationAugmentation des demi-vies des Augmentation des demi-vies des médicaments :médicaments :

Demi-vie : temps mis en jeu pour éliminer la Demi-vie : temps mis en jeu pour éliminer la moitié de dose de médicament absorbéemoitié de dose de médicament absorbéeExemples :Exemples :

Diazépam (VALIUM) : demi-vie de 15-25 h chez Diazépam (VALIUM) : demi-vie de 15-25 h chez l’adulte, chez le nouveau-né 25-100 hl’adulte, chez le nouveau-né 25-100 hAcide acétylsalicylique (aspirine) : demi-vie de Acide acétylsalicylique (aspirine) : demi-vie de 2-5 h chez l’adulte, chez le nouveau-né 4–11 h2-5 h chez l’adulte, chez le nouveau-né 4–11 h

Conséquences : Adaptation des posologies en Conséquences : Adaptation des posologies en fonction de l’âge mais surtout du poids ( la fonction de l’âge mais surtout du poids ( la surface corporelle serait mieux adaptéee)surface corporelle serait mieux adaptéee)

Situation actuelle Situation actuelle du médicament du médicament

pédiatriquepédiatriqueQuelques chiffres :Quelques chiffres :

20% de la population européenne a moins de 20% de la population européenne a moins de 16 ans16 ans

Prescriptions hors AMM (France)Prescriptions hors AMM (France)Soins intensifs : 90%Soins intensifs : 90%

Hôpital : 67%Hôpital : 67%

Ambulatoire : 35%Ambulatoire : 35%

Hors AMM ?Hors AMM ?Sans AMM en pédiatrieSans AMM en pédiatrie

En dehors de l’AMM vis à vis de l’indication, En dehors de l’AMM vis à vis de l’indication, dose, âge ou voie d’administrationdose, âge ou voie d’administration


pédiatriquepédiatriqueConséquence de l’absence d’évaluation Conséquence de l’absence d’évaluation des médicaments chez l’enfant :des médicaments chez l’enfant :

Risque de sur ou sous dosageRisque de sur ou sous dosage

Les laboratoires ne font pas de formes Les laboratoires ne font pas de formes adaptées chez l’enfantadaptées chez l’enfant

Accès retardés aux médicaments innovantsAccès retardés aux médicaments innovants

Absence d’information sur la posologie Absence d’information sur la posologie adaptéeadaptée

Souvent les traitements sont fait de Souvent les traitements sont fait de manière empiriquemanière empirique


pédiatriquepédiatriqueClasses médicamenteuses dont les besoin Classes médicamenteuses dont les besoin pédiatriques sont couverts :pédiatriques sont couverts :

Formes pédiatriques existent et les Formes pédiatriques existent et les posologies pour l’enfant sont précisées :posologies pour l’enfant sont précisées :

Antalgiques/antipyrétiques : paracétamolAntalgiques/antipyrétiques : paracétamolAntibiotiquesAntibiotiquesAntiasthmatiquesAntiasthmatiques

Quelques représentants autorisés en Quelques représentants autorisés en fonction de certaines tranches d’âge :fonction de certaines tranches d’âge :

Médicaments du transitMédicaments du transitAntivirauxAntivirauxAnticancéreuxAnticancéreux


pédiatriquepédiatriquePathologie dont les besoin pédiatriques Pathologie dont les besoin pédiatriques ne sont pas ou mal couverts :ne sont pas ou mal couverts :

Pathologies cardiovasculaires : Pathologies cardiovasculaires : Quasiment aucun médicament existe pour Quasiment aucun médicament existe pour ces pathologies : souvent utilisation de la ces pathologies : souvent utilisation de la forme adulte avec une préparationforme adulte avec une préparation

Diabète du type II :Diabète du type II :Traitement par antidiabétiques oraux (pas Traitement par antidiabétiques oraux (pas insuline) mais pas de forme pédiatriqueinsuline) mais pas de forme pédiatrique

Neurologie : par exemple épilepsie, peu Neurologie : par exemple épilepsie, peu des derniers antiépileptiques ont une des derniers antiépileptiques ont une forme pédiatrique adaptée au tranche forme pédiatrique adaptée au tranche d’âge les plus précocesd’âge les plus précocesPsychiatriePsychiatrie

Toxicité élective Toxicité élective chez l’enfantchez l’enfant

Certains médicaments sont contre indiqués ou Certains médicaments sont contre indiqués ou déconseillés chez l’enfant car ils sont très déconseillés chez l’enfant car ils sont très toxiques pour la maturation du corpstoxiques pour la maturation du corps

Système ostéoarticulaire :Système ostéoarticulaire :Tétracycline : dents et osTétracycline : dents et osFluoroquinolones : articulationsFluoroquinolones : articulationsCorticoïdes : risque de retard de croissanceCorticoïdes : risque de retard de croissance

Système nerveux central :Système nerveux central :Certains psychotropes peuvent affectés le Certains psychotropes peuvent affectés le développement neurologique et psychologiquedéveloppement neurologique et psychologique

Système cardiovasculaireSystème cardiovasculaireVasoconstricteurs (pseudoéphédrine, Vasoconstricteurs (pseudoéphédrine, dihydroergotamine…) : risque d’hypertension dihydroergotamine…) : risque d’hypertension artérielleartérielle

Aspirine : à éviter chez les enfants soufrant Aspirine : à éviter chez les enfants soufrant d’une affection virale en raison du risque du d’une affection virale en raison du risque du syndrome de REYEsyndrome de REYE

Utilisation des Utilisation des médicaments chez médicaments chez

l’enfantl’enfantProblème des formes galéniques :Problème des formes galéniques :

Formes orales solides (comprimés et Formes orales solides (comprimés et gélules) sont contre indiquées jusqu’à 6 gélules) sont contre indiquées jusqu’à 6 ans :ans :

Difficultés à avalerDifficultés à avalerTaille de gélules ou comprimés non adaptéesTaille de gélules ou comprimés non adaptées

Comprimés :Comprimés :Fractionnement : problème les comprimés ne Fractionnement : problème les comprimés ne sont pas toujours sécables (dose mal répartie sont pas toujours sécables (dose mal répartie avec risque de sur ou sous dosageavec risque de sur ou sous dosageBroyage : formes LP ou gastrorésistantes NONBroyage : formes LP ou gastrorésistantes NONMélange à aliments solide ou liquide : risque Mélange à aliments solide ou liquide : risque d’interactiond’interaction


l’enfantl’enfantProblème des formes galéniques :Problème des formes galéniques :

Gélules : Gélules : Ouverture : interdite sauf précision sur le Ouverture : interdite sauf précision sur le RCP ou la noticeRCP ou la notice

Mélange à un aliment solide ou liquide : cf Mélange à un aliment solide ou liquide : cf compriméscomprimés

Pas de fractionnement possiblePas de fractionnement possible

Risque :Risque :Dose érronée, biodisponibilité modifiéeDose érronée, biodisponibilité modifiée

Diminution de la tolérance digestive, mauvais Diminution de la tolérance digestive, mauvais goût, mauvaise compliance de l’enfantgoût, mauvaise compliance de l’enfant


l’enfantl’enfantFormes orales liquides :Formes orales liquides :

A privilégier ++++++A privilégier ++++++

Avantage :Avantage :Aspect : couleurAspect : couleur

Goût : compliance de l’enfantGoût : compliance de l’enfant

Facilité du fractionnement : pipette, Facilité du fractionnement : pipette, seringue, cueillèreseringue, cueillère

Facilité en cas de sondage gastriqueFacilité en cas de sondage gastrique

Inconvénient :Inconvénient :Conservation pour les sirops, gouttes Conservation pour les sirops, gouttes buvables, solutionbuvables, solution


l’enfantl’enfantInconvénients des formes buvables :Inconvénients des formes buvables :

Excipients à effets notoires :Excipients à effets notoires :Alcool éthylique :Alcool éthylique :

Augmente la solubilité du principe actifAugmente la solubilité du principe actif

AntimicrobienAntimicrobien

Le taux doit être noté dans le RCP du produitLe taux doit être noté dans le RCP du produit

Dose létale chez l’enfant 3g/kgDose létale chez l’enfant 3g/kg

Potentialisation des effets sédatifs des médicaments Potentialisation des effets sédatifs des médicaments dépresseurs du système nerveux centraldépresseurs du système nerveux central

Exemples : Kaletra solution buvable 356 mg/mL d’éthanol, Exemples : Kaletra solution buvable 356 mg/mL d’éthanol, Kaneuron (phénobarbital) 540 mg/mL, Valium 317 mg/mLKaneuron (phénobarbital) 540 mg/mL, Valium 317 mg/mL

Acide benzoïque :Acide benzoïque :

ConservateurConservateur

Contre indiqué chez prématurés et nouveau né : aggravation de Contre indiqué chez prématurés et nouveau né : aggravation de l’ictère du nouveau nél’ictère du nouveau né


l’enfantl’enfantRappels sur les formes liquides multidoses : sirops, Rappels sur les formes liquides multidoses : sirops, solutions buvables, supensions buvablessolutions buvables, supensions buvables

Le flacon ouvert possède une péremption limitée Le flacon ouvert possède une péremption limitée (quelques jours à deux mois) ne correspondant plus à (quelques jours à deux mois) ne correspondant plus à la péremption indiquée sur le flacon (concerne le la péremption indiquée sur le flacon (concerne le flacon non entamé). Noter la date d’ouverture sur le flacon non entamé). Noter la date d’ouverture sur le flacon.flacon.Il faut toujours vérifier que le flacon ne contienne pas Il faut toujours vérifier que le flacon ne contienne pas de volutes ni un "voile" signalant une contamination de volutes ni un "voile" signalant une contamination microbienne.microbienne. Chez les patients diabétiques, éviter les sirops à base Chez les patients diabétiques, éviter les sirops à base de sucre.de sucre.Chez les patients atteints de phénylcétonurie Chez les patients atteints de phénylcétonurie (affection due à un déficit en une enzyme hépatique (affection due à un déficit en une enzyme hépatique permettant la transformation de la phénylalanine), permettant la transformation de la phénylalanine), évitez les sirop à base d’aspartam.évitez les sirop à base d’aspartam.


l’enfantl’enfantLes formes orales liquides multidoses nécessitent un Les formes orales liquides multidoses nécessitent un bon usage des instruments de mesure (compte-goutte, bon usage des instruments de mesure (compte-goutte, cuillères, seringues…)cuillères, seringues…)

Ces systèmes de mesure, se trouvant habituellement Ces systèmes de mesure, se trouvant habituellement dans le conditionnement, NE DOIVENT PAS être dans le conditionnement, NE DOIVENT PAS être interchangés.interchangés.Gouttes buvables: le compte-goutte doit être tenu Gouttes buvables: le compte-goutte doit être tenu verticalement (la variation de volume d ’une goutte verticalement (la variation de volume d ’une goutte peut varier de 50% selon l ’inclinaison du compte-peut varier de 50% selon l ’inclinaison du compte-goutte). Eviter la présence de bulles d ’air dans la goutte). Eviter la présence de bulles d ’air dans la partie effilée du compte-gouttes, et le nettoyer après partie effilée du compte-gouttes, et le nettoyer après usage. Bien refermer le flacon.usage. Bien refermer le flacon.Nettoyer l ’instrument de mesure après emploi, ainsi Nettoyer l ’instrument de mesure après emploi, ainsi que le goulot du flacon qui doit être soigneusement que le goulot du flacon qui doit être soigneusement refermérefermé

Les flacons de suspension buvable doivent toujours Les flacons de suspension buvable doivent toujours être agités avant emploiêtre agités avant emploi


l’enfantl’enfantMédicaments injectables :Médicaments injectables :

Utilisation d’aiguille plus petite que chez l’adulteUtilisation d’aiguille plus petite que chez l’adulte

Utilisation de présentation pour adulte souvent très concentrées Utilisation de présentation pour adulte souvent très concentrées d’où : d’où :

Prélèvement d’un petit volume (mauvaise précision)Prélèvement d’un petit volume (mauvaise précision)

Diluer pour obtenir un volume suffisant (problème de Diluer pour obtenir un volume suffisant (problème de conservation du produit)conservation du produit)

Vérifications ++++ :Vérifications ++++ :

Nom du médicamentNom du médicament

Dosage/concentrationDosage/concentration

Ces vérifications sont aussi à faire chez l’adulte mais sont Ces vérifications sont aussi à faire chez l’adulte mais sont d’autant plus importante chez l’enfant (conséquences d’autant plus importante chez l’enfant (conséquences dramatiques)dramatiques)

Problème de compliance du nourrisson :Problème de compliance du nourrisson :

Utilisation d’un sirop simple déposé sur la langue : Utilisation d’un sirop simple déposé sur la langue : « antalgique », détourne l’attention« antalgique », détourne l’attention


l’enfantl’enfantAutres voies d’administration :Autres voies d’administration :

Voie pulmonaire : AérosolsVoie pulmonaire : AérosolsImpossibilité physique de l’enfant à coordonner Impossibilité physique de l’enfant à coordonner l’inspiration avec la pression sur le flaconl’inspiration avec la pression sur le flaconUtilisation d’une chambre d’inhalationUtilisation d’une chambre d’inhalation

Voie rectale :Voie rectale :Très prisée chez l’enfantTrès prisée chez l’enfantPas de problème de goût, bonne compliance en Pas de problème de goût, bonne compliance en généralgénéral

Amélioration dans Amélioration dans l’avenirl’avenir

EMEA (agence européenne du EMEA (agence européenne du médicament) Obligation de procéder au médicament) Obligation de procéder au développement clinique en pédiatrie développement clinique en pédiatrie pour :pour :

Les médicaments en cours de Les médicaments en cours de développementdéveloppement

Médicaments avec AMM et couverts par Médicaments avec AMM et couverts par des brevets ou nondes brevets ou non

Exclusion des génériques, biosimilaires.Exclusion des génériques, biosimilaires.

Mêmes contraintes aux Etats unis (FDA)Mêmes contraintes aux Etats unis (FDA)

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