Maria Cpe Riot To

Maria Ceclia Periotto

Distrbios da linguagem falada no transtorno do dficit de ateno/hiperatividade

Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo

para obteno do ttulo de Mestre em

Cincias

rea de concentrao: Neurologia

Orientadora: Profa. Dra. Umbertina Conti

Reed

So Paulo 2009

2

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Periotto, Maria Ceclia Distrbios da linguagem falada no transtorno do dficit de ateno/hiperatividade / Maria Ceclia Periotto. -- So Paulo, 2009. Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Departamento de Neurologia. rea de concentrao: Neurologia. Orientador: Humbertina Conti Reed.

Descritores: 1.Transtorno da falta de ateno com hiperatividade 2. Transtornos do desenvolvimento da linguagem 3.Fonoaudiologia 4.Distrbios da fala 5.Ateno 6.Discurso narrativo

USP/FM/SBD-065/09

3

DEDICATRIA

Para Olvia Mendes Periotto (in memorian).

4

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Aos meus pais, Orlando e Dulcina pelo apoio e incentivo em

todos os momentos.

Aos meus filhos, Guilherme, Gabriela e Victria pela

compreenso e afeto.

Ao meu querido Joo, pelo seu amor e dedicao.

5

AGRADECIMENTOS

Dra Umbertina Conti Reed que me orientou, acolheu e me deu

a oportunidade de realizar um grande desafio me aprimorar em

neurocincia.

Ao Dr. Erasmo Barbante Casella que chefiou o Ambulatrio

de TDA/H do HC da FMUSP onde esse trabalho foi realizado, pelo

seu apoio e dedicao como mdico e colaborador neste trabalho.

Sulamy M. C. Castelo Branco, professora, amiga e colega

de ambulatrio, que no mediu esforos para me ensinar, apoiar e

encorajar em todos os momentos;

Sandra Pasquale Pacheco, que realizou pacientemente

exames neuropsicolgicos em todos os pacientes deste estudo

durante um ano todo.

Dra Carmem S. M. G Miziara pelo incentivo e ajuda.

Aos pacientes por tornarem possvel este trabalho.

6

SUMRIO

LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO SUMMARY 1 INTRODUO 1.1 Linguagem e TDA/H

1.2 Conceitos bsicos de linguagem, lngua e fala

1.3 Linguagem falada (Fonologia)

1.4 Conscincia fonolgica

1.5 Discurso narrativo

1.6 Recontagem de estria

1.7 Fluncia

1.8 Pragmtica

2 OBJETIVOS

3 MTODO 3.1 Casustica

3.2 Mtodos

3.3 Procedimentos

4 RESULTADOS 4.1 Aspectos gerais

7

4.2 Aspectos especficos: primeiro objetivo comparao entre o

grupo TDA/H e o grupo controle

4.2.1 Anlise da avaliao clnica-fonoaudiolgica do sistema estomatogntico e da funo respiratria

4.2.2 Anlise da discriminao auditiva 4.2.3 Anlise das praxias orais 4.2.4 Anlise dos resultados do teste de Imitao do protocolo ABFW

4.2.5 Anlise do teste de vocabulrio Boston Naming Test 4.2.6 Anlise do discurso narrativo

4.2.7 Anlise da avaliao do discurso narrativo em uma tarefa de recontagem de estria

4.2.7.1 Nmero de frases

4.2.7.2 Freqncia e tipo de erros

4.2.7.3 Gramtica da estria

4.2.7.4 Fluncia

4.2.8 Anlise do questionrio de SNAP-IV 4.3 Aspectos especficos: segundo objetivo comparao entre os momentos inicial e medicado 4.3.1 Anlise da discriminao auditiva

4.3.2 Anlise dos resultados do teste de imitao do protocolo

ABFW

4.3 3 Anlise do teste de vocabulrio Boston Naming Test

4.3.4 Anlise da avaliao do discurso narrativo em uma tarefa de

recontagem de estria



8

4.3.4.3.Gramtica da estria

4.3.4.4 Fluncia

4.4 Aspectos especficos: segundo objetivo - comparao entre os

momentos inicial e medicado, considerando a amostra dos

pacientes que receberam a medicao em um perodo que variou

de 30 a 60 dias grupo parcial

4.4.1 Anlise da discriminao auditiva


ABFW

4.4.3 Anlise do teste de vocabulrio Boston Naming Test

4.4.4 Anlise da avaliao do discurso narrativo em uma tarefa de





4.4.4.4 Fluncia

5 DISCUSSO 5.1 Caractersticas gerais

5.2 Aspectos especficos: primeiro objetivo comparao entre o


5.3 Aspectos especficos: segundo objetivo comparao entre os

momentos inicial e medicado

5.4 Aspectos especficos: segundo objetivo - comparao entre os

momentos inicial e medicado considerando a amostra dos pacientes

que receberam a medicao em um perodo que variou de 30 a 60

dias grupo parcial

9

6 CONCLUSO

7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ANEXOS 1 Protocolo de anamnese fonoaudiologia

2 Protocolo de avaliao clnica fonoaudiolgica e da funo

respiratria 3 Prova para a avaliao da Discriminao auditiva Yopp (1988)

4 Protocolo para a avaliao das praxias orais

5 Teste de imitao protocolo de registro (ABFW)

6 Teste de vocabulrio protocolo de registro do Boston Naming

Test

7 Estria estmulo 1

8 Estria estmulo 2

9 Anlise da gramtica da estria estria estmulo 1

10 Anlise da gramtica da estria estria estmulo 2

11 Protocolo de anlise - nmero de oraes estria estmulo 1

12 Protocolo de anlise nmero de oraes estria estmulo 2

13 Protocolo de anlise do tipo e da freqncia de erros

14 Teste de fluncia protocolo de registro (ABFW)

15 Questionrio SNAP-IV

10

LISTA DE TABELAS Tabela 1: Medidas resumo da idade das crianas (em meses) do grupo TDA/H e do grupo controle

Tabela 2: Distribuio de acordo com o tipo de escola das crianas do grupo TDA/H e do grupo controle

Tabela 3: Distribuio de acordo com o sexo das crianas do grupo TDA/H e do grupo

Tabela 4: Distribuio das alteraes na Discriminao auditiva entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 5: Distribuio das alteraes nas Praxias orais entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 6: Distribuio das alteraes no teste de imitao entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 7:Distribuio do nmero de respostas corretas espontneas no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 8: Distribuio do nmero de respostas corretas aps pista fonolgica no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo

controle

Tabela 9: Distribuio do nmero total de respostas corretas no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Tabela 10: Distribuio do nmero de respostas corretas aps pista semntica no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo

controle

Tabela 11: Distribuio do nmero de frases relatadas na tarefa de recontagem de estria entre grupo TDA/H e o grupo controle

11

Tabela 12: Distribuio do nmero total de erros entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estria

Tabela 13: Distribuio da freqncia de erros do tipo interpretao incorreta entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de


Tabela 14: Distribuio da freqncia de erros de seqncia entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estria

Tabela 15: Distribuio da freqncia de erros do tipo substituio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de

estria

Tabela 16: Distribuio da freqncia de erros do tipo referncia ambgua entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de


Tabela 17: Distribuio da freqncia de erros do tipo acrscimo fictcio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de


Tabela 18: Distribuio da freqncia de erros do tipo repetio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de

estria

Tabela 19: Distribuio do elemento resposta interna 1 entre grupo o TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

Tabela 20: Distribuio do elemento evento iniciador 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria Tabela 21: Distribuio do elemento evento iniciador 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

Tabela 22: Distribuio do elemento cenrio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

12

Tabela 23: Distribuio do elemento tentativa 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

Tabela 24: Distribuio do elemento conseqncia 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

Tabela 25: Distribuio do elemento resposta interna 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

Tabela 26: Distribuio do elemento tentativa 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

Tabela 27: Distribuio do elemento conseqncia 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

Tabela 28: Distribuio das disfluncias comuns entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 29: Distribuio das disfluncia gagas entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 30: Distribuio do fluxo de palavras por minuto entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 31: Distribuio do fluxo de slabas por minuto entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 32: Distribuio da porcentagem de disfluncias comuns entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem

ABFW

Tabela 33: Distribuio da porcentagem de disfluncias gagas entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW

Tabela 34: Resultados da comparao no teste de discriminao auditiva (DA) entre os momentos inicial e aps medicao

Tabela 35: Distribuio das alteraes no teste de imitao entre os momentos inicial e aps medicao

13

Tabela 36: Resultados da comparao no Boston Naming Test entre os momentos inicial e aps medicao

Tabela 37: Resultados da comparao do tipo e freqncia de erros entre os momentos inicial e aps medicao

Tabela 38: Resultados da comparao na distribuio da presena e ausncia dos elementos da gramtica da estria entre os

momentos inicial e aps medicao

Tabela 39: Resultados da comparao na distribuio das disfluncias entre os momentos inicial e aps medicao

Tabela 40: Resultados do teste de discriminao auditiva (DA) no grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e

aps medicao

Tabela 41: Distribuio das alteraes no teste de imitao no grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e

aps medicao

Tabela 42: Resultados do Boston naming test no grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e aps medicao

Tabela 43: Resultados da comparao do tipo e freqncia de erros entre os momentos inicial e aps medicao no grupo parcial de

crianas com TDA/H

Tabela 44: Resultados da comparao na distribuio da presena e ausncia dos elementos da gramtica da estria entre os

momentos inicial e aps medicao no grupo parcial de crianas

com TDA/H

Tabela 45: Distribuio e comparao das disfluncias no grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e

medicado.

14

LISTA DE ABREVIATURAS

ABFW - Teste de Linguagem Infantil nas reas de Fonologia, Vocabulrio, Fluncia e Pragmtica

ACID - Aritmtica, cdigo, informao e dgitos DSM-IV-TR - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais

FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HC - Hospital das Clnicas IC - Instituto Central OFA - rgos fonoarticulatrios Q I - Quociente de Inteligncia RAVLT - Rey Auditory Verbal Learning Test SNAP-IV - Escala de avaliao para pais e professores STROOP - Teste de ateno inibitria TDA/H - Transtorno de Dficit de Ateno/ Hiperatividade TMT - Teste de ateno focada e alternada WISC-III - Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas

15

RESUMO

O TRANSTORNO DO DFICIT DE ATENO

/HIPERATIVIDADE (TDA/H) afeta memria operacional,

planejamento, auto-regulao de motivao e limiar para a ao

dirigida, alterando funes executivas, inclusive linguagem. Crianas

com TDA/H apresentam distrbios da linguagem, mostrando baixo

rendimento nos testes de vocabulrio, sintaxe, fluncia, memria

operacional e discurso. OBJETIVOS: avaliar tipo e freqncia das alteraes da linguagem

oral em crianas com TDA/H; verificar a evoluo desses distrbios

aps dois meses de tratamento com metilfenidato; correlacionar

produo do discurso do tipo recontagem com memria operacional.

MTODOS: trinta e seis pacientes de sete a 14 anos de idade com

diagnstico de TDA/H pelos critrios do DSM-IV, QI 85, sem co-

morbidades definidas, sem dficits sensoriais e com avaliao

neuropsicolgica prvia foram submetidos seguinte avaliao

fonoaudiolgica: anamnese; avaliao clnica do sistema

estomatogntico; funo respiratria; discriminao auditiva; praxias

orais; teste de imitao do protocolo ABFW; teste de vocabulrio

Boston Naming test; discurso narrativo e anlise da recontagem de

estria (gramtica da histria, nmero de frases, freqncia e tipo

de erros). A avaliao fonoaudiolgica foi aplicada antes do incio do

tratamento com metilfenidato sendo que seus resultados foram

comparados com o grupo controle. Aps dois meses de tratamento

medicamentoso as crianas foram reavaliadas e os resultados

16

foram comparados com a avaliao inicial. Verificou-se evoluo da

linguagem falada aps dois meses de tratamento com medicamento

estimulante.

RESULTADOS: Os pacientes mostraram comprometimento no

sistema estomatogntico, na respirao, na discriminao auditiva,

no acesso lexical, na fluncia, na compreenso e na organizao do

discurso narrativo em tarefa de recontagem de estria. Na

reavaliao os resultados mostraram melhora significante nos

seguintes aspectos da linguagem falada.

CONCLUSO: nos pacientes com TDA/H, os distrbios da

linguagem falada so freqentes, podendo estar diretamente

associados s dificuldades de aprendizado, j que o

desenvolvimento da linguagem falada pr-requisito importante

para a aquisio da linguagem escrita.

17

SUMMARY

OBJECTIVE: ATTENTION-DEFICIT HYPERACTIVITY

DISORDER (ADHD) exists alone in approximately 30-40% of the

children diagnosed with it , and frequently are documented high

rates of one or more comorbidities, pointing out the language

disabilities. The patients present poor performance in tests of

vocabulary, syntax, fluency, working memory and speech. The

present study evaluate the type and incidence of oral language

disabilities in children with ADHD.,

MATERIAL AND METHOD: Thirty and six children (aged 7-14) with

ADHD, IQ 85, without psychiatric comorbid conditions or sensorial

deficits are matched for age and level of education to thirty and four

control subjects. The two groups were assessed by a speech

pathology evaluation including: history, clinical examination of

stomatognathic system; respiratory function; hearing discrimination;

oral praxis; imitation for the protocol of the Test of Childlike

Language ABFW; vocabulary for the Boston Naming Test; narrative

speech in a task of recounting of story - analysis of the grammar of

the history, of the number of sentences, of the frequency and of the

types of mistake and, of the fluency for the ABFW.

RESULTS: The children with ADHD showed compromising in the

stomatognathic system, in the breathing, in the hearing

discrimination, in the lexical access, in the fluency, in the

understanding and in the organization of the narrative speech in task

18

of recounting of story. Compared with the control group, the patients

with ADHD perform significantly slower and were less efficient .

CONCLUSION: The presence of faults in several areas of the

language spoken in patients with TDAH is a frequent find and this

fact can be straightly associate with learning disabilities, which are

frequent in these patients, since the development of the well-known

language is essential for fully acquiring written language.

19

1 INTRODUO E PRINCIPAIS ASPECTOS DA LITERATURA

Segundo o DSM-IV-TR (Manual Diagnstico e Estatstico de

Transtornos Mentais), o Transtorno do Dficit de

Ateno/Hiperatividade (TDA/H) o distrbio do comportamento

mais freqente em crianas, acometendo quatro a 10% delas em

idade escolar (Skounti et al, 2007). Na populao ocorre,

aproximadamente trs vezes mais em meninos do que em meninas

e em amostras clnicas de cinco a nove vezes mais (Barkley, 2008).

De acordo com Barkley (1998), 40% das crianas encaminhadas

para servios de sade mental tm TDA/H. Recentemente, este

mesmo autor apresentou a seguinte definio do distrbio:

Transtorno de dficit de ateno/ hiperatividade (TDAH) o atual

diagnstico usado para denominar os significativos problemas

apresentados por crianas quanto ateno, impulsividade e

atividade excessiva. As crianas com TDA/H representam uma

populao bastante heterognea e existe uma variao considervel

no grau em que outros transtornos ocorrem em associao com o

TDA/H. (Barkley, 2008)

Segundo o DSM-IV-TR, o TDA/H pode ser subdividido em:

20

TDA/H tipo combinado

TDA/H tipo predominantemente desatento

TDA/H tipo predominantemente hiperativo-impulsivo.

O quadro clnico do TDA/H caracteriza-se pela combinao

em propores variveis de dficit de ateno, hiperatividade e

impulsividade, embora outros sintomas tambm sejam observados e

descritos. O diagnstico ocorre com base clnica e implica em

reconhecer um padro persistente de desateno, hiperatividade e

impulsividade maior e mais freqente do que o observado

ocasionalmente em crianas normais. Geralmente, se associa com

dficit perceptivo, motor, lingstico, de aprendizagem e

comportamental (Barkley, 2008; Damico et al, 2004; Schubiner et al,

2008; Wolraich, 2006).

A etiopatogenia do TDA/H complexa, amplamente

pesquisada, periodicamente revista (Arnsten, 2006; Barkley, 1997;

Bugalho et al, Dickstein et al, 2006; Doyle, 2006; Faraone et al,

2005; Faraone, 2006; Kieling et al, 2008; Pliszka, 2004; Prince,

2008; Schubiner et al, 2008; Spencer et al, 2007; Willcutt et al, 2005;

Wolraich, 2006), podendo ser assim resumida: a hereditariedade

indiscutvel, sendo que estudos em pacientes gmeos, irmos

21

biolgicos e irmos adotivos comprovam a influncia gentica; os

estudos genticos em crianas com TDA/H e seus familiares

mostram alteraes em diferentes genes, principalmente naqueles

relacionados com o transporte e recepo de catecolaminas,

ocorrendo concordncia de que existe um mecanismo multignico

pelo qual cada gene alterado acrescentaria um tanto de

suscetibilidade ou de risco para desenvolver TDA/H; tambm existe

um consenso de que na gnese do distrbio cognitivo-

comportamental do TDA/H, que mostra ampla variabilidade clnica,

predisposio gentica podem se associar fatores pr e perinatais

adversos, bem como influncias ambientais/sociais, todos

modulando a intensidade do distrbio; o locus neuroanatmico

definido para o TDA/H, cuja disfuno mediada pela alterao dos

neurotransmissores, sobretudo noradrenalina e dopamina, a rede

neuronal responsvel pela funo executiva do lobo frontal, ou seja,

o crtex pr-frontal e suas conexes com o neostriado, giro cngulo,

nsula, amgdala, hipocampo e vrmis cerebelar; estes circuitos

frontais e subcorticais guiam as respostas comportamentais,

inibindo impulsos inapropriados e distraes e permitindo

22

planejamento e organizao efetiva da ao, tmporo-

espacialmente e seqncialmente.

Inmeros estudos de neuroimagem (RNM, PET, SPECT,

RNM) foram efetuados e corroboram a alterao do circuito

neuronal ligado funo executiva, mostrando de uma forma geral

(Bush, 2008; Bush et al, 2005; Ellison-Wright et al, 2008; Hutchinson

et al, 2008; Kelly et al, 2007; Rauch, 2005. Slaats-Willemse, 2003;

Valera et al, 2007): em meninos, reduo do volume cerebral total;

em ambos os sexos, reduo bilateral do volume do crtex pr-

frontal posterior e do ncleo caudado, bem como do globo plido

esquerdo e do vermis cerebelar pstero-inferior; de modo geral,

reduo volumtrica anterior (frontal e corpo caloso anterior).

Estudos neuropsicolgicos tambm demonstram alteraes no

funcionamento executivo, reforando a hiptese de que as

estruturas responsveis por essas funes apresentam alteraes,

essencialmente as vias fronto-estriatais-cerebelares (Barkley, 1997;

Bradley e Golden, 2001; Frazier et al, 2004; Tannock, 1998). Com

base nos circuitos anatmicos acima mencionados, os estudos

neuropsicolgicos apontam que, do ponto de vista

23

neurocomportamental, ocorre falta da inibio comportamental como

ponto central para o surgimento do transtorno e indicam que os

dficits no funcionamento executivo e na auto-regulao podem

explicar parte ou todos os sintomas de desateno (Barkley, 2008;

Poissant et al, 2008). Esta falncia do controle inibitrio, levando

essencialmente um distrbio da execuo, descrita de forma

simplificada por Denckla (2008), a qual considera que no TDA/H

ocorreria um distrbio da prontido para agir em resposta

percepo, ou seja, quando e como agir, sendo impossvel inibir a

resposta a um estmulo ou adi-la para um momento mais

adequado, o que caracteriza a impulsividade. Entretanto, Alderson

et al (2007) reviram em meta-anlise as diferentes teorias sobre o

papel do controle inibitrio no TDA/H e concluiram que o assunto

ainda controvertido e, possivelmente, embora este papel seja

evidente, o TDA/H decorre de um defeito mais generalizado no

processamento cognitivo e da ateno.

Jonsdottir et al, em 2005, revisando a bibliografia relativa a

esses estudos, sugerem que crianas com TDA/H podem

compreender detalhes superficiais adequadamente, mas mostram

dficits nas tarefas que requerem alto grau de ateno, esforo e

24

controle do processo de linguagem. Segundo essa reviso, os mais

abrangentes estudos do TDA/H propem que um dficit no

desenvolvimento neurolgico da funo executiva limita o

desenvolvimento das habilidades de auto-regulao que guiam as

funes comportamentais e cognitivas, constituindo a base dos

sintomas tpicos associados ao TDA/H.

Segundo Barkley (1997), as alteraes da funo executiva do

planejamento, entre as quais a expresso da linguagem atravs da

fala, afetariam a memria operacional e a auto-regulao de

motivao bem como de limiar para a ao dirigida a um objeto

definido. A memria operacional nas crianas com TDA/H tambm

foi amplamente estudada e uma meta-anlise (Martinussen et al,

2005) de todos estes estudos concluiu que se encontra alterada nos

pacientes e que so necessrias mais pesquisas que avaliem os

detalhes desta alterao e sua implicao no quadro geral

(Martinussen et al, 2005; Martinussen & Tannock, 2006).

O diagnstico reside numa base puramente clnica, atravs de

avaliao neurolgica e, quando necessrio, neuropsicolgica,

questionrios e entrevista com pais e professores (Culpepper, 2006;

Perrin et al, 2001; Wolraich, 2006).

25

O emprego de psicoestimulantes associados terapia

comportamental demonstrou ser mais efetivo em comparao

terapia isoladamente (Benner-Davis & Heaton, 2007; Brown et al,

2005; Culpepper, 2006; Damico et al, 2004; Faraone et al, 2006;

Kaiser et al, 2008; Majewicz-Hefley & Carlson, 2007; Swanson et al,

2008; Van der Oord et al, 2008)

O prognstico do TDA/H ser melhor definido medida que

se sucederem trabalhos prospectivos e a partir do novo campo de

pesquisa representado pelo TDA/H em adultos. De um modo

geral, utilizando o tratamento medicamentoso, e o suporte

psicolgico e pedaggico adequado, calcula-se que cerca de 60%

das crianas com TDA-H se transformem em adultos funcionais,

porm mantendo de forma modificada, a sintomatologia iniciada

na infncia. Entretanto, na faixa dos 40% que apresentam

prognstico pior h alta taxa de instabilidade profissional e afetiva,

bem como maior ndice de violaes sociais, alcoolismo e

toxicomanias. De um modo geral, o subgrupo com predomnio do

dficit de ateno tem pior prognstico do que o grupo

hiperativo/impulsivo (Denckla, 2005; Culpepper, 2006; Perrin et al,

26

2001; Schonwald & Lechner, 2006; Weiss et al, 2006; Wolraich,

2006).

1.1 Linguagem e TDA/H

O uso competente da linguagem possibilita o desempenho

social do indivduo. Segundo Manola, 2006: Desde o nascimento, a

criana est submetida a um sistema de linguagem verbal e no

verbal que lhe possibilitar, gradativamente, organizar seu

pensamento e construir, no percurso de seu desenvolvimento,

diversas formas de linguagens. Isso nos leva a crer que a linguagem

destaca-se dentre os inmeros elementos que compem o processo

de aprendizagem do ser humano

A literatura aponta correlao importante entre o diagnstico

de TDA/H e a ocorrncia de baixo rendimento escolar, distrbios de

aprendizagem e distrbios de linguagem. (Cormier, 2008; Foy &

Earls, 2005; Goldstein & Goldstein, 1990; Klassen et al, 2004; Spira

& Fischel, 2005). Estudo epidemiolgico, usando testes

padronizados de linguagem, sugere que os problemas de linguagem

27

co-ocorrem em 35-50% das crianas que apresentam TDA/H

(Redmond, 2004).

Os distrbios de linguagem associados ao TDA/H so objeto

de numerosas pesquisas clnicas e neurobiolgicas, que evidenciam

tanto co-morbidades, como distrbios secundrios aos sintomas

primrios (desateno, impulsividade, e hiperatividade) do TDA-H

(Barkley et al, 1990; Barwick et al, 2000; Bierderman & Knee, 1987;

Cohen et al, 2002; Hartsough & Lambert, 1985; Kim & Kaiser, 2000;

Mathers, 2006; Munir et al, 1989; Redmond, 2004; Spira & Fischel,

2005; Sundheim & Voeller, 2004; Tetnowski, 2004; Webster &

Shevell, 2004; Westby & Watson, 2004).

A memria operacional, no caso a fonolgica, um ponto

central na anlise dos distrbios da linguagem associados ao TDA/H

(Webster & Shevell, 2004; Westby &Watson, 2004)

A qualidade dos distrbios da linguagem, leitura, escrita e

aprendizagem nas crianas com TDA/H muito heterognea e

significativa proporo mostra baixo rendimento nos testes de

vocabulrio, sintaxe, fluncia, memria operacional, discurso

narrativo (com falhas na coeso e manuteno) e dificuldades

28

associadas pragmtica (Kim & Kaiser, 2000; Mathers, 2006,

Redmond, 2004).

freqentemente salientado o dficit na competncia

comunicativa dessas crianas que: tendem a falar muito e de modo

acelerado, no permanecem no tpico tratado ou respondem

impulsivamente antes que a pergunta tenha sido completamente

formulada, e ressaltam tambm as dificuldades para planejar e

estruturar relatos orais e recontagens de estrias. As crianas com

TDA/H apresentam mais problemas especficos no desenvolvimento

da linguagem e desempenho abaixo da mdia nos testes de fluncia

verbal (Clark et al, 2000; Geurts et al, 2004; Giddan, 1991; Purvis &

Tannock, 1997; Reader et al, 1994).

Miranda-Casas et al, 2002, descreveram as seguintes

caractersticas na linguagem das crianas com TDA/H:

a) Conduta lingstica irregular com certa ineficcia para se

ajustar ao contexto comunicativo e para compreender a

inteno comunicativa do seu interlocutor;

b) Atraso na aquisio de aspectos lingsticos, tais como o

cdigo fonolgico e o nvel semntico-sinttico, especialmente

na compreenso e expresso de tempos verbais;

29

c) Dificuldades na execuo de tarefas lingsticas que

demandam controle inibitrio como nas tarefas que requerem

rapidez no acesso lexical;

d) Rendimento muito prejudicado nas tarefas que requerem a

capacidade de processamento simultneo da informao, tais

como tarefas de processamento semntico e, principalmente,

as que requerem pensamento lingstico. Essa mesma

dificuldade se observa na execuo de tarefas de tipo

metalingstico, especialmente nas de conscincia fonolgica;

e) Execuo deficitria em tarefas que no exigem

propriamente uma resposta verbal (aquelas em que a

linguagem atua como mediadora de uma execuo).

Em nosso meio, Rohde & Mattos (2003) relataram diversas

alteraes da linguagem em associao ao TDA/H: alteraes da

fala, atraso na aquisio da linguagem, alteraes de linguagem

receptiva e expressiva, bem como distrbios da competncia

comunicativa. As deficincias na pragmtica (competncia

comunicativa) provavelmente representam a maior parte, seguidas

pelos problemas de linguagem receptiva-expressiva. Atraso na

aquisio da linguagem comum no TDA/H, entre seis a 35%,

30

sendo que em crianas sem TDA/H, a ocorrncia de dois a seis

por cento. Os casos de distrbios de fala so menos freqentes. Em

geral, aparecem em conjunto a dificuldades lingsticas,

observando-se alteraes de modulao do volume da voz e

alteraes na fluncia.

Segundo Albuquerque & Lima in Rohde & Mattos, (2003) a

produo e a compreenso de linguagem so processos mentais

que operam com representaes de diferentes tipos, como, por

exemplo, representaes fonolgicas, sintticas, semnticas,

ortogrficas e lexicais, dentre outras, que constituem o conjunto de

competncias do falante e que se encontram armazenadas pelo

sistema de memria. O sistema de memria fundamental para o

processamento da linguagem, pois principalmente a memria

operacional que viabiliza as operaes lingsticas, j que essas

tm o carter de linearidade, ou seja, transcorrem no tempo, mas

so processadas sucessiva e paralelamente no modo

computacional, precisando, portanto, ser mantidas pelo tempo

necessrio para sua anlise (compreenso) ou formulao

(produo). Dessa forma, hipoteticamente, explica-se a alta

31

freqncia de distrbios de linguagem encontrada em crianas com

TDA/H.

Tannock et al (2000) salientaram que apesar dos inmeros

estudos a respeito dos efeitos de medicamentos estimulantes sobre

os sintomas do TDA/H, h poucos dados na literatura quanto ao seu

efeito sobre os distrbios da linguagem, e consideram que so

necessrios estudos que analisem a relao entre esses distrbios

e o tratamento de longo prazo com metilfenidato. Em 2001, Francis

et al, do mesmo grupo de pesquisadores, verificaram o efeito

benfico do metilfenidato sobre o desempenho na reproduo de

estrias, porm apenas em relao ao uso agudo da droga por

ocasio dos testes. Em 2003, Mc Innes et al, ainda do mesmo grupo

de pesquisadores, verificaram que em 19 crianas com TDA/H (sem

co-morbidades), embora a memria operacional verbal e espacial

estivesse prejudicada, a compreenso era pouco afetada, ao passo

que em crianas com TDA/H associado a distrbios de linguagem,

ocorria dficit de compreenso. Os autores salientaram a

necessidade de distinguir esses aspectos para melhorar o enfoque

teraputico.

32

O presente trabalho sobre a linguagem oral em crianas com

TDA/H foi motivado pela recente considerao de Barkley (2008) de

que o TDA/H est associado a deficincias em linguagem, nas

reas de: pragmtica, recordao de histrias, fluncia verbal e

resoluo de problemas verbais. Adicionalmente, nos propusemos a

este estudo devido ao fato de que ainda no h estudos nacionais

abordando especificamente a freqncia e o tipo de distrbios da

linguagem nas crianas com TDA/H em nosso meio social, bem

como sua resposta medicao estimulante.

Devido ao fato deste trabalho ter como objetivo analisar a

relao entre TDA/H e a linguagem oral, sero relatados, de forma

resumida, os principais aspectos do desenvolvimento da linguagem,

bem como os fundamentos dos principais aspectos da linguagem

falada que analisamos nos pacientes com TDA/H e no grupo

controle.

1.2 Conceitos bsicos de linguagem, lngua e fala

A linguagem uma inesgotvel riqueza de mltiplos valores.

A linguagem inseparvel do homem e segue-o em todos os seus

33

actos. A linguagem o instrumento graas ao qual o homem modela

o seu pensamento, seus sentimentos, as suas emoes, os seus

esforos, sua vontade e seus actos, o instrumento graas ao qual

ele influencia e influenciado, a base ltima e mais profunda da

sociedade humana (Hjelmslev, 1970).

A linguagem tem carter individual, no uniforme, que

possibilita selecionar livremente os diversos elementos em estoque

no cdigo fonmico, sinttico ou semntico. Apesar de a linguagem

incluir a liberdade de expresso, essa instrumentalizada por um

cdigo rgido, que a lngua, cuja construo pressupe uma

organizao interna, bastante complexa, que interliga aspectos

sintticos, fonolgicos e lexicais (Issler, 1996; Silva, 2002).

A linguagem expressa atravs de signos, que so

entidades psquicas ou abstraes e que contm a unidade

indissolvel significante/ significado. O signo lingstico formado

por um significado conceitual e simblico, e um significante, que

pode ser psicoacstico ou grfico. Pessoas de uma mesma

comunidade lingstica obedecem a um consenso quanto relao

significante/ significado. A cadeia de significantes compe o plano

de expresso e a cadeia de significados compe o plano do

34

contedo. Essas complexas relaes significante/ significado

decorrem de experincias scio-culturais de uma comunidade, que

extrapolam a simples recepo passiva das ondas acsticas

sonoras daquele que fala (Issler, 1996; Silva, 2002).

O desenvolvimento da linguagem um processo que exige

bases orgnicas e psiquismo ntegros, ambiente social estimulador

e fatores cognitivo-lingsticos especficos (Vygotsky et al, 1988).

Trata-se de uma funo complexa que requer a integrao de um

conjunto de operaes com diferentes representaes mentais

(Schirmer et al, 2003). Envolve processos cognitivos de ordem

geral, tais como a capacidade de anlise e a de sntese para

planejar e para interferir, bem como processos especficos de

linguagem, como decodificao fonolgica e busca lexical. O

processamento dessas informaes (extraindo, recrutando e

integrando informaes de outros sistemas cerebrais perceptivos,

lingsticos, mnemnicos e emocionais), regula a funo executiva

que capacita o indivduo para ao voluntria, autnoma, auto-

organizada e orientada para fins especficos, nas tarefas de rotina

ou na resoluo de situaes novas (Issler, 1996; Castao, 2003;

Barkley, 2008).

35

Durante o desenvolvimento, a fonologia apresenta um

percurso paralelo e diverso dos demais componentes lingsticos

(pragmtica, sintaxe, semntica e morfologia) (Rice, 1997, Mota in

Ferreira, 2005).

1.3 Linguagem falada (Fonologia)

Os sons da fala referem-se aos lingisticamente relevantes,

utilizados na formao de slabas, palavras e frases, dentro dos

padres que ocorrem em uma determinada lngua e dos arranjos

possveis desses, relativamente aos processos para acrescentar,

omitir ou mud-los (Slaats-Willmse, 2003; Mota in Ferreira, 2005;

Adams et al, 2006).

Cada lngua possui seu sistema exclusivo de padres de som.

O objetivo da Fonologia estudar as propriedades dos sistemas de

som que os falantes devem aprender ou internalizar, a fim de utilizar

a sua lngua para a comunicao. O componente fonolgico da

linguagem, conforme descrito por Edwards & Shouberg, 1992,

possui dois nveis: o subjacente e o superficial. O subjacente se

refere ao conhecimento que o usurio da lngua tem da fonologia,

36

incluindo inventrios e regras fonticas, enquanto que o superficial

se refere articulao e envolve o planejamento, a execuo e a

modulao via feedback dos movimentos que ocorrem durante a

produo da fala.

Alm dessa complexa srie de interaes, a produo da fala

inclui tambm os estmulos provenientes de outros domnios que

influenciam a linguagem, tais como cognitivos e ambientais. Essas

aferncias influenciam o conhecimento fonolgico do falante que,

por vez, influenciar a produo lingstica (Lima e Albuquerque,

2003).

Assim, a Fonologia pode ser considerada como o estudo do

conhecimento inconsciente que torna o ser humano apto para

pronunciar a prpria lngua (Adams et al, 2006).

O incio do desenvolvimento fonolgico normal

freqentemente associado ao balbucio; a aquisio do sistema

fonolgico e de suas regras acontece, gradativamente, at por volta

dos sete anos de idade (Lowe,1996; Yavas, 1998; Wetzner in

Limongi, 2003).

As habilidades perceptivas da criana se encontram bastante

desenvolvidas antes dos primeiros enunciados significativos e so

37

importantes para identificar e compreender as palavras ouvidas

(Ingram, 1976; Fey,1992; Wetzner in Ferreira, 2005).

Pesquisas evidenciam a precocidade de funcionamento do

sistema perceptual da fala (Jusezyk, 1997). Os bebs demonstram

uma notvel capacidade para perceber padres de fala, ao

identificar a voz da me, discriminar contrastes fonmicos e

descobrir as regularidades fonolgicas, sintticas e pragmticas da

lngua materna.

Em torno do primeiro ano tem incio um novo perodo do

desenvolvimento fonolgico da criana a fase lingstica. O

crescimento perceptivo, motor e cognitivo dessa, bem como a

influncia do meio, tm papis indispensveis nesse estgio de

aquisio da linguagem. A capacidade para compreender e produzir

vocbulos, ou desenvolvimento lexical est diretamente relacionada

qualidade da interao comunicativa e dos modelos ofertados.

com a me ou com o adulto substituto que a criana aprende a

interagir e internaliza padres prosdicos, atribuindo significados

para os sons e para o silncio, dando contedo comunicativo s

suas expresses verbais e no verbais e modulando a

38

comunicao. A falta desse jogo de comunicao compromete o

desenvolvimento da linguagem (Yopp, 1996, Branco in Hitos, 2008 ).

O ltimo estgio do desenvolvimento fonolgico acontece no

momento em que as crianas entram na escola. A criana nesse

estgio desenvolve a conscincia metalingstica ou conscincia

fonolgica de forma lenta; nesta ocorre a segmentao dos

fonemas, que o passo inicial da aprendizagem da leitura e da

escrita (McWhinney & Fletcher, 1997; Wetzner in Ferreira, 2006

Adams et al, 2006).

1.4 Conscincia fonolgica

Desde a dcada de 1970, pesquisas tm demonstrado

claramente a importncia das habilidades da conscincia fonolgica

para a aquisio da leitura (Stanovich, 1984; Santos e Navas, 2002).

Conscincia fonolgica se refere s operaes de

processamento de informaes baseadas na fala, ou seja, na

estrutura fonolgica da linguagem oral, e envolve as memrias de

trabalho e de longo prazo (Bradley & Bryant, 1983).

39

A conscincia fonolgica a capacidade de focalizar a

ateno sobre os segmentos sonoros da fala, identific-los ou

manipul-los; trata-se de uma capacidade metalingstica - um

conhecimento metafnico (vila, in Ferreira, 2005).

Os processos auditivos e fonolgicos permitem a percepo, a

discriminao e a categorizao dos sons da lngua materna; para

que isso ocorra de modo adequado necessrio que a criana dirija

sua ateno, seletivamente, aos estmulos e aos modelos de

locuo. Os padres de sons emitidos e repetidos pelos

interlocutores propiciam as pistas para a aquisio dos padres

fonmicos da lngua e para a segmentao do fluxo da fala em

unidades de significado, possibilitando a compreenso dos

enunciados (Nadeau, 2000).

Segundo Capovilla & Capovilla (1998), o conceito de

conscincia fonolgica alude ao conhecimento sobre a

segmentao da fala e a habilidade em manipular tais segmentos.

Essa conscincia fonolgica adquirida gradualmente durante o

desenvolvimento, quando a criana vai reconhecendo que frases,

palavras, slabas e fonemas so unidades separadas e

identificveis.

40

A linguagem escrita um complexo sistema de representao

e comunicao que apresenta propriedades especficas em relao

linguagem oral, no se reduzindo, portanto, mera transcrio da

fala. Para se alfabetizar, necessrio que se compreenda que a

linguagem escrita representa a pauta sonora das palavras, atravs

da correspondncia entre grafemas e fonemas, assim como se

compreender as funes e especificidades da linguagem escrita.

Dessa forma, preciso ser capaz de desprezar momentaneamente

o significado (componente semntico) da palavra, dirigindo-se a

ateno no significante ou aspecto fonolgico da mesma, uma vez

que esse ltimo que deve ser representado a partir das letras

(Godoy, 2003)

Para Tomasello, Kruger & Ratner (1993) a capacidade

metalingstica se relaciona compreenso de estratgias

subconscientes para explicar a linguagem atravs da prpria

linguagem.

O aprendizado de leitura-escrita faz parte do continuum de

conhecimentos lingsticos adquiridos pelo indivduo ao longo da

vida. A leitura e a escrita marcariam os estgios superiores do

41

desenvolvimento lingstico, um processo que pressupe etapas

interdependentes e hierarquizadas (Branco in Hitos, 2008).

A dificuldade de desenvolver a conscincia fonolgica pode

estar relacionada a um dficit fonolgico expressivo de carter geral,

que impediria a evocao da codificao fonolgica existente na

memria operacional. Segundo Hitch, 1984, o termo memria

operacional passou a ser utilizado por Baddeley & Hitch, a partir de

1974, para descrever o sistema de memria que se caracteriza por

um sistema de capacidade limitada encarregado de armazenar

brevemente as informaes em um cdigo fontico Para estes

autores, a memria operacional tem importante papel enquanto

subsdio para diversas atividades cognitivas dirias, por exemplo, o

raciocnio, a compreenso de linguagem, o aprendizado em longo

prazo e a aritmtica mental.

A conscincia fonolgica funcionaria como uma pr-condio

para o aprendizado das escritas alfabticas e est relacionada

competncia da criana em linguagem falada (Branco in Hitos,

2008). Assim, os transtornos manifestados na aprendizagem da

leitura, por dificuldade especfica no processamento fonolgico,

podem ter origem na aquisio da linguagem oral.

42

1.5 Discurso narrativo

O discurso narrativo marca a fase final do desenvolvimento da

linguagem e a passagem obrigatria do dilogo para o monlogo

(Manola, 2006).

Narrar fazer um relato de determinada seqncia de

acontecimentos, reais ou inventados com representao de

temporalidade (Cabral, 1989).

A aquisio da narrativa um indcio importante de uma nova

relao da criana com a linguagem. o momento em que ela no

depende mais da interpretao do interlocutor, em que a progresso

de seu discurso j repousa sobre sua prpria possibilidade de,

interpretando o j dito, lanar o que est por dizer (Perroni, 1992).

O desenvolvimento da narrativa na criana um processo

histrico-cultural que ocorre por meio das interaes com o mundo

fsico e psquico atravs de atos lingsticos sob a forma de

enunciados da lngua (Takemoto, 2005).

Nos estudos de Burman & Medeiros in Mac-Kay (1999), o

processo de desenvolvimento do texto narrativo entendido como o

produto da interao verbal e a formao do sujeito, pressupondo

algumas marcas: a) a apresentao de acontecimentos; b) a

43

utilizao dos marcadores: da, a, e... ; c) o ordenamento temporal

e seqencial dos fatos; d) a recorrncia aos tempos verbais; e) a

repetio para a confirmao de sentidos; e o surgimento do

aspecto ldico.

Para Vygotsky (1998), por meio de interaes scio-culturais,

a criana desenvolve a capacidade de assimilar gradativamente a

representao simblica do mundo atravs da linguagem. O

desenvolvimento ocorre em dois planos, o plano social

interpsicolgico e o plano individual intrapsicolgico. Segundo este

autor, o desenvolvimento e o funcionamento mental so

determinados pela linguagem humana e intervm na formao e

funcionamento de todas as funes psicolgicas. Nessa viso, a

linguagem possibilita a representao mental, oferecendo a

oportunidade de pensar, imaginar, e, portanto, narrar.

Bakhtin (1992) ressalta que a importncia da linguagem no

se encontra nas palavras, mas no sentido que elas assumem no

contexto da interao verbal: A verdadeira substncia da lngua no

constituda por um sistema abstrato de formas lingsticas nem

pela enunciao monolgica isolada, nem pelo ato psicofisiolgico

de sua produo, mas pelo fenmeno social da interao verbal,

44

realizada atravs da enunciao ou das enunciaes. A interao

verbal constitui assim a realidade fundamental da lngua (Bakhtin,

1992).

1.6 Recontagem de estria

A recontagem de estrias uma habilidade especfica do

discurso narrativo que pressupe o uso de estratgias pragmticas

(John, 2001).

O ato de recontar estrias exige habilidades metacognitivas,

como: ateno focada informao auditiva, organizao temporal

dos fatos narrados, extrao do significado, memria, reconstruo

dos fatos lingusticos usando a memria operacional, estratgias de

julgamento das memrias de longo prazo, e coerncia (Purvis &

Tannock, 1997).

A tarefa de recontagem de estrias requer: organizao,

planejamento e auto-monitoramento (regulao executiva),

habilidades que se encontram deficientes nas crianas com TDA/H.

(John, 2001).

45

A recontagem de estrias tem sido usada como estratgia de

avaliao de linguagem em crianas com TDA/H. Estudos

demonstram a existncia nessa populao de dficits significativos

na compreenso, na recordao e na estruturao de estrias

(Francis, Fine e Tannock, 2001).

1.7 Fluncia

Fluncia se refere ao fluxo contnuo e suave de produo da

fala (Starkweather & Givens-Ackerman, 1997). A fluncia, ou

melhor, a fala fluente se encontra diretamente relacionada ao

desenvolvimento e ao equilbrio dos processamentos cerebrais:

motores, auditivos, prosdicos e lingsticos (Andrade in Ferreira,

2005). Fatores ambientais tambm apresentam forte relao com a

fluncia.

A fluncia um acontecimento complexo que ocorre a partir da

interao de trs dimenses que envolvem o falante: orgnica,

psquica e social. A dimenso orgnica se refere s condies

biolgicas; a psquica, s condies subjetivas; e a social, cultura.

Fluir na fala a ao de um sujeito que elabora enunciados e

46

discursos, que pretendem dizer algo de si para algum, em algum

tempo e lugar (Friedman in Ferreira, 2005).

No crtex pr-frontal se inicia o processamento da deciso de

falar, a mensagem gerada transmitida ao crtex motor da fala que

potencializa uma programao motora complexa. H uma interao

com os gnglios da base (que funciona tambm como sistema

inibitrio) e com o cerebelo que possibilita a coordenao e a

suavidade dos movimentos. Em seguida, os neurnios motores

superiores e inferiores ativam a musculatura especfica das

estruturas perifricas da fala (lbios, lngua, mandbula, laringe,

palato) resultando na articulao dos sons da fala (Andrade in

Ferreira, 2005).

Segundo Perkins et al (1991), o padro de fluncia se relaciona

ao controle cerebral de dois sistemas neurais. Esses devem operar

em um equilbrio temporal antes que a mensagem gerada chegue

ao crtex motor. O primeiro o sistema simblico (composto pelos

componentes cognitivos e lingsticos), e o segundo o sistema de

sinais (composto pelos componentes prosdicos e paralingusticos

da lngua).

47

Para Zebrowski (1995), durante a aquisio e desenvolvimento

da linguagem ocorrem perodos variveis no grau de fluncia

decorrente das incertezas morfo-sinttico-semnticas e do

amadurecimento neuromotor para os atos da fala. A maioria das

crianas supera com sucesso esses perodos (cerca de 80%);

aquelas que no superam, tendem disfluncia crnica, podendo

evoluir para a gagueira.

A gagueira considerada uma patologia na qual a disfluncia

no se recupera e o falante apresenta interrupes, quebras e

outras marcas no fluxo de fala que comprometem a qualidade da

emisso (Andrade, 2005).

1.8 Pragmtica

A pragmtica estuda os aspectos funcionais da linguagem

uso da linguagem (Fernandes, 2002).

A pragmtica se concentra nos aspectos do significado que

no dependem somente do conhecimento lingstico, mas, levam

em conta o conhecimento sobre o mundo fsico e social: a relao

48

da linguagem e seu usurio e as aplicaes que o usurio faz da

linguagem (Prutting, 1982).

O ato de falar acontece em um contexto sociocultural e com

uma inteno psicolgica. Dentro dessa perspectiva, o ato de falar

carrega em si o que a lingstica chama de fatores de textualidade,

que so classificados em: fatores lingsticos coeso, coerncia e

intertextualidade, e fatores extralingsticos intencionalidade,

aceitabilidade, informalidade e situacionalidade (Bachman, 2003).

. De modo sinttico, pode-se dizer que o campo de estudo da

pragmtica se relaciona a aplicao e a eficincia das vrias formas

de discurso nas vrias situaes de fala. A pragmtica se ocupa

com os fatores fonolgicos, semnticos e sintticos da fala, seu

contexto e, explica seus diferentes usos expressando a

competncia do falante e do ouvinte em um ato comunicativo

(Borges e Salomo, 2003).

49

2 OBJETIVOS

Este trabalho teve como objetivos:

a) Avaliar o tipo e a freqncia das alteraes da linguagem

oral em crianas com TDA/H;

b) Verificar a evoluo desses distrbios aps um perodo de

dois meses de tratamento com metilfenidato;

50

3 MTODO

3.1 Casustica

Foram avaliadas sessenta (60) crianas, sendo que vinte e

quatro (24) foram excludas e trinta e seis (36) crianas de ambos

os sexos, de idade entre sete e 14 anos foram includas neste

estudo. Todas apresentavam diagnostico de TDA/H, segundo os

critrios do DSM-IV, e formaram o grupo TDA/H. Trinta e quatro (34)

crianas formaram o grupo controle. Portanto, setenta (70) crianas

fizeram parte do estudo.

Os pacientes foram avaliados no Ambulatrio de TDA/H do

Servio de Neurologia Infantil do Instituto Central (IC) do Hospital

das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e o

grupo controle foi avaliado em uma escola.

Foi realizada reavaliao fonoaudiolgica no grupo de crianas

com TDA/H aps dois meses de tratamento medicamentoso (32

crianas).

51

3.1.1 Critrios de incluso:

a) Quociente de Inteligncia (QI), segundo o WISC-III, maior

ou igual a 85;

b) freqncia escola regular;

c) portugus como lngua materna;

d) colaborao com o processo de avaliao;

e) aceitao da participao na pesquisa e assinatura de

termo de compromisso.

3.1.2 Critrios de excluso:

a) recusa em participar da pesquisa ou falta de colaborao

durante o processo de avaliao;

b) apresentar co-morbidades psiquitricas definidas

c) presena de dficits sensoriais

d) no realizar todos os testes propostos no incio do estudo.

52

3.2 Mtodos

Foram aplicados os seguintes mtodos de avaliao:

a) Anamnese Fonoaudiolgica;

b) Avaliao Clnica-Fonoaudiolgica do Sistema

Estomatogntico e da Funo Respiratria (rgos fono-

articulatrios-OFA);

c) Avaliao da Discriminao Auditiva pelo protocolo de Yopp

(1988);

d) Avaliao das Praxias Orais;

e) Teste de Imitao Teste de Linguagem Infantil nas reas

de Fonologia, Vocabulrio, Fluncia e Pragmtica (ABFW);

f) Teste de Vocabulrio Boston Naming test;

g) Anlise do Discurso Narrativo;

h) Avaliao do Discurso Narrativo em uma tarefa de

recontagem de estria;

i) Protocolo de registro do desempenho da criana em todas

as provas;

53

j) Registro dos dados de desempenho nas tarefas de memria

do exame neuropsicolgico, fornecidos pela neuropsicloga do

ambulatrio de TDA/H;

k) Questionrio de SNAP-IV.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica

para Anlise de Pesquisa da Diretoria Clnica do HC-FMUSP.

Todos responsveis pelas crianas assinaram do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, consentindo, desta forma, com

a realizao e divulgao desta pesquisa e seus resultados.

3.3 Procedimentos

A avaliao foi aplicada por ocasio do estabelecimento do

diagnstico mdico, antes da introduo de medicamentos

estimulantes.

A reavaliao foi realizada em perodo que variou de 16 a 60

dias de uso de estimulante.

A terapia medicamentosa foi prescrita e assistida, durante todo

o perodo da pesquisa, pelo neurologista infantil responsvel pelo

54

Ambulatrio de TDA/H do HC-FMUSP. A medicao utilizada foi

sempre o metilfenidato, na dose de 0.3-0.5 mg/kg/dose, em duas

administraes, com intervalo de 4-6 horas

A avaliao e a reavaliao foram realizadas individualmente

em duas ou trs sesses de trinta minutos na sala de consulta

ambulatorial.

As respostas das crianas nos testes fonoaudiolgicos foram

registradas e analisadas em protocolo desenvolvido para esse

estudo (em anexo).

3.3.1 Anamnese fonoaudiolgica

Foi realizada anamnese com os pais da criana sobre:

gestao, parto, desenvolvimento da linguagem, desenvolvimento

neuropsicomotor, sade geral, escolaridade do cuidador, renda

familiar, histrico familiar, rotina, histrico escolar, comportamento e

queixas.

3.3.2 Avaliao clnica-fonoaudiolgica do sistema estomatogntico

e da funo respiratria

55

A examinadora observou:

a) ocluso dentria

b) palato duro

c) mobilidade do palato mole

d) articulao tmporo mandibular

e) orofaringe e amgdalas

f) tonicidade de lbios, lngua e bochechas

g) mobilidade de lbios, lngua e bochechas

h) frnulo lingual

i) frnulos labiais

j) fluxo nasal com auxlio de um espelho colocado logo abaixo

das narinas durante 30 segundos

k) postura dos lbios em repouso

Ao final, a examinadora classificou cada item como adequado

ou alterado. A postura dos lbios em repouso foi classificada em

lbios abertos, entreabertos ou fechados. Foram considerados

respiradores orais aqueles pacientes que apresentaram alteraes

56

do fluxo nasal e cuja postura dos lbios permaneceu entreaberta ou

aberta durante todo o teste.

3.3.3 Avaliao da discriminao auditiva, segundo Yopp, (1988).

O teste contm 30 pares de palavras foneticamente

semelhantes que foram lidas para a criana, um par de cada vez,

sem fornecer pistas visuais. As crianas foram orientadas a

responder se as palavras de cada par eram iguais ou diferentes.

3.3.4 Avaliao das praxias orais

Foi aplicada uma bateria de provas prxicas composta por

movimentos que avaliaram os OFA, a qual continha: 19 provas de

movimentos de lngua, 16 provas de movimentos de lbios, quatro

provas de movimentos de bochechas, quatro de mandbula e uma

de palato mole.

A examinadora solicitava um movimento criana; quando a

criana no compreendia ou apresentava dificuldade na realizao

da tarefa, uma segunda e, se necessria, uma terceira oportunidade

57

era dada. Quando a criana no conseguia realizar a tarefa aps

trs tentativas, considerava-se como erro.

3.3.5 Teste de imitao do protocolo do Teste de Linguagem Infantil

nas reas de fonologia, vocabulrio, fluncia e pragmtica - ABFW

Essa prova avaliou o inventrio fontico de cada participante.

A examinadora pediu criana para repetir palavras de uma lista de

39 vocbulos foneticamente balanceados. O teste foi gravado, as

respostas foram transcritas foneticamente e posteriormente

analisadas seguindo os critrios do teste.

Segundo o teste so consideradas alteraes: omisso

(ausncia fonmica na palavra), substituio (troca de um fonema

por outro) e distoro (desvios audveis na produo do fonema).

3.3.6 Teste de vocabulrio Boston Naming test

A examinadora seguiu o procedimento indicado pelos autores

do teste (Kaplan et al., 1983). Foram apresentadas figuras em

pranchas individuais e a criana recebeu a instruo para nomear

58

cada figura em at 20 segundos. Quando a resposta era correta, a

examinadora passava para outra figura dando continuidade ao teste

(total de 60 figuras). Quando a resposta apresentava aproximao

ou falha na percepo da figura, a examinadora fornecia uma pista

semntica como estmulo, indicada pelo autor do teste. Aps essa

pista, se a criana no conseguia nomear a figura, outra pista era

fornecida, dessa vez uma pista fonolgica (som inicial da palavra

alvo). Foram computadas as respostas corretas diretas, o nmero

de pistas semnticas e fonolgicas, bem como o nmero de acertos

aps cada tipo de pista.

3.3.7 Avaliao do discurso narrativo

A criana contou uma estria do tipo Conto de Fadas, que foi

gravada em arquivo MP3 e posteriormente analisada segundo os

critrios do Desenvolvimento do Discurso Narrativo de Perroni,

1992.

Segundo Perroni (1992), o discurso narrativo apresenta um

desenvolvimento que passa por quatro fases: protonarrativa, relato,

caso e estria (discurso narrativo).

59

3.3.8 Avaliao do discurso narrativo em uma tarefa de recontagem

de estria

A examinadora solicita a ateno da criana numa tarefa de

escutar uma estria que foi gravada por um ator oralmente (o texto

dura um minuto e 30 segundos). Em seguida, a examinadora pede

que a criana reconte essa histria com as suas palavras. A

recontagem foi gravada e analisada segundo trs critrios: a

gramtica da estria (Glenn, 1992), nmero de oraes, e tambm

nmero e tipo de erros (Tannock, et al, 2003).

A fluncia foi analisada pelos critrios de tipologia das

disfluncias (comuns e gagas) e velocidade de fala (fluxo de

palavras por minuto), do sub-teste de fluncia do Teste ABFW.

A reavaliao da recontagem da estria foi realizada da

mesma forma usando-se nova estria estmulo que tambm foi

gravada por um ator oralmente (em anexo estria estmulo 2).

60

3.3.9. Avaliao neuropsicolgica

Esta avaliao constou de:

WISC-III, rea verbal: informao, semelhana, aritmtica,

vocabulrio e dgitos;

WISC-III, rea de execuo: arranjo de figuras, cubos, cdigo

e procurar smbolos;

Perfil ACID (testes de maior predomnio de ateno):

aritmtica, cdigo, informao e dgitos;

STROOP: teste de ateno inibitria;

TMT: teste de ateno focada e alternada;

fluncia verbal: ala fontica e ala conceitual;

RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test): span-memria

imediata, curva de repetio, interferncia, evocao breve e

evocao longa.

A neuropsicloga avaliou as crianas individualmente durante

duas ou trs sesses de uma hora. Posteriormente, realizou a

anlise do material e disponibilizou os dados para o presente

trabalho.

61

3.3.10 Questionrio de SNAP-IV

O questionrio foi aplicado para um dos responsveis pelo

paciente e para um de seus professores, de portugus ou de

matemtica, do ano escolar vigente na poca da avaliao

fonoaudiolgica, sendo analisado posteriormente segundo o escore

determinado pelo SNAP.

3.3.11 Anlise estatstica

Para a anlise estatstica, inicialmente os grupos foram

comparados em relao s caractersticas demogrficas (idade,

sexo e tipo de escola que freqentavam). A idade foi comparada

atravs do teste t para amostras independentes e o sexo. O tipo de

escola foi comparado atravs do teste de qui-quadrado. Os demais

resultados foram comparados de acordo com o tipo de parmetro

analisado, as variveis categricas pelo teste de qui-quadrado e as

numricas, com distribuio contnua, pelo teste t para amostras

independentes.

62

Na impossibilidade da aplicao do teste de qui-quadrado

devido s baixas freqncias em determinadas categorias, foi

aplicado o teste exato de Fisher. A significncia estatstica foi

considerada para valores de p

63

3.3.13 Perfil comparativo dos grupos

Os critrios para a comparao entre os grupos foram: idade,

tipo de administrao escolar, sexo, freqncia escola (em anos),

instruo pr escolar e escolaridade.

No houve diferena estatstica significante entre as crianas

do grupo TDA/H e controle em relao idade (p = 0,203), ou ao

tipo de escola (p = 0,484). Porm, foi identificada diferena

significante entre os grupos com relao ao sexo (p = 0,032), sendo

que no grupo TDA/H participaram mais meninos do que meninas e

no grupo controle participaram mais meninas do que meninos.

Tabela 1: Medidas resumo da idade das crianas (em meses) do

grupo TDA/H e do grupo controle

Grupo N Mdia d.p. Mnimo Mediana Mximo

TDAH 36 118,2 22,8 84 114 167 Controle 34 125,1 22,3 90 121,5 166

Comparao entre os grupos: p = 0,203 (teste t)

64

Tabela 2: Distribuio de acordo com o tipo de escola das crianas

do grupo TDA/H e do grupo controle

Escola TDAH N (%)

Controle N (%)

Total N (%)

Privada 21 (58,3) 17 (50,0) 38 (54,3) Pblica 15 (41,7) 17 (50,0) 32 (45,7)

Total 36 34 70

Comparao entre os grupos: p = 0,484 (teste de Qui-quadrado)

Tabela 3: Distribuio de acordo com o sexo das crianas do grupo

TDA/H e do grupo controle

Sexo TDAH N (%)

controle N (%)

Total N (%)

Feminino 11 (30,6) 19 (55,9) 30 (42,9) Masculino 25 (69,4) 15 (44,1) 40 (57,1)

Total 36 34 70

Comparao entre os grupos: p = 0,032 (teste de Qui-quadrado)

Quanto ao tempo de permanncia na escola, no houve

diferena significante (p = 0,978), sendo que o grupo controle

apresentou mdia de 3,71 anos e o grupo TDA/H mdia de 3,69

anos.

65

Quanto instruo pr escolar, no houve diferena

significante entre os grupos (p = 0,493), sendo que 100% das

crianas do grupo controle e 94,44% daquelas do grupo TDA/H

freqentou pr escola.

Quanto escolaridade, no houve diferena significante entre

os grupos (p = 0,826). As crianas do grupo controle e TDA/H foram

pareadas pela srie escolar.

66

4 RESULTADOS

4.1 Aspectos gerais

Das 36 crianas com diagnstico de TDA/H avaliadas nesse

estudo, 11 (30,6%) eram do sexo feminino e 25 (69,4%) do sexo

masculino.

A idade das crianas variou de 7 anos a 13 anos e 11 meses,

e a mdia foi de 9 anos e 8 meses.

Vinte e uma (58,3%) crianas estudavam em escolas de

administrao privada e 15 (21,7%), em regime pblico.

O nmero de anos de escolaridade foi de 3,69, em mdia.

A maioria das crianas, 35 (94,44%), tiveram instruo pr

escolar.

A renda familiar variou de meio a dez salrios mnimos, sendo

a mdia igual a cinco salrios mnimos (desvio padro 1,204).

A escolaridade do cuidador (responsvel pela educao da

criana) variou do ensino fundamental completo ps-graduao,

67

sendo que a mdia ficou no nvel mdio completo (desvio padro

1,748).

Das 36 crianas que participaram do estudo, 14 (38,89%)

procuraram o ambulatrio de TDA/H HC-FMUSP por iniciativa da

famlia e 22 (61,11%) por encaminhamento da escola devido a

fracasso escolar.

4.2 Aspectos especficos: primeiro objetivo comparao

entre o grupo TDA/H e o grupo controle

Avaliou-se o tipo e a freqncia das alteraes da linguagem

oral em crianas com TDA/H e comparou-se com o grupo controle.

Seguem os resultados de cada teste.

4.2.1 Anlise da avaliao clnica-fonoaudiolgica do sistema

estomatogntico e da funo respiratria

Foram analisados os seguintes itens: ocluso dentria; palato

duro; mobilidade do palato mole; articulao tmporo mandibular;

orofaringe e amgdalas; tonicidade de lbios, lngua e bochechas;

68

mobilidade de lbios, lngua e bochechas; frnulo lingual e frnulos

labiais, e padro de fluxo areo (nasal ou oral). Para fins de anlise,

cada item foi considerado adequado ou alterado.

Quanto ocluso dentria, a diferena entre os grupos no foi

considerada significante (p = 0,054), sendo que alteraes

ocorreram em 21 (58,33%) crianas do grupo TDA/H e 12 (35,29%)

do grupo controle.

Quanto ao palato duro, a diferena entre os grupos foi

significante (p = 0,009), sendo que 14 (38,89%) crianas do grupo

TDA/H e 4 (11,76%) do grupo controle apresentaram alteraes.

Quanto mobilidade do palato mole, a diferena no foi

significante (p = 0,055), sendo que sete (19,44%) crianas do grupo

TDA/H e uma (2,94%) do grupo controle apresentaram alteraes.

Quanto articulao tmporo mandibular, a diferena entre os

grupos no foi significante (p = 0,107), sendo que seis (16,67%)

crianas com TDA/H e uma (2,94%) criana do grupo controle

apresentaram alteraes.

Quanto orofaringe e amgdalas, a diferena entre os grupos

foi significante (p

69

TDA/H apresentaram alteraes e no grupo controle apenas oito

(23,53%).

Quanto tonicidade dos OFA lbios, lngua e bochechas- a

diferena entre os grupos foi significante (p = 0,002), sendo que 24

(66,67%) crianas do grupo TDA/H e 10 (29,41%) do controle

apresentaram alteraes.

Quanto mobilidade dos OFA, a diferena entre os grupos foi

significante (p = 0,001), sendo que 24 (66,67%) crianas com

TDA/H e nove (26,47%) do grupo controle apresentaram alteraes.

Quanto aos frnulos labiais e linguais, no foram encontradas

alteraes tanto nas crianas do grupo TDA/H, como no grupo

controle.

O padro de fluxo areo apresentou diferena significante

entre os grupos (p = 0,0051), sendo que 22 (61,11%) crianas do

grupo TDA/H e 6 (17,65%) do grupo controle apresentaram

alteraes.

Em resumo, o grupo TDA/H apresentou alterao significante

em relao ao grupo controle nos itens: palato duro, orofaringe/

amgdalas, bem como tonicidade e mobilidade dos OFA. A

70

incidncia de alteraes na ocluso e no padro de fluxo areo foi

limtrofe do ponto de vista da significncia.


A diferena entre os grupos foi significante (p

71

13 (36,11%) crianas do grupo TDA/H e em cinco (14,71%) do

grupo controle.

Tabela 5: Distribuio das alteraes nas Praxias orais entre o


GRUPO N Normal Alterada P TDA/H 36 23 (63,89%) 13 (36,11%)

Controle 34 29 (85,29%) 5 (14,71%) 0,041


ABFW

A articulao dos sons da fala foi avaliada atravs do teste de

imitao do protocolo ABFW. Analisou-se a freqncia e o tipo de

alterao nos grupos.

Em relao freqncia de alteraes na articulao da fala, a

diferena foi significante entre os grupos (p = 0,023). No grupo

TDA/H, 14 (38,89%) crianas apresentaram alteraes e no grupo

controle, apenas 5 (14,71%).

72

Quanto ao tipo de alteraes fonmicas da articulao, foram

encontradas distores, omisses e trocas, isoladads ou em

combinao.

A distribuio das alteraes fonmicas da articulao nos

dois grupos, TDA/H e controle, est ilustrada na Tabela 6.

Tabela 6: Distribuio das alteraes no teste de imitao entre o


Alteraes TDAH Controle D 4 (11,11%) 1 (2,94%) O 1 (2,78%) 0 T 0 1 (2,94%)

D/O 1 (2,78%) 0 D/T 6 (16,67%) 3 (8,82%)

D/T/O 2 (5,56%) 0 D: distoro; O: omisso; T: troca

No grupo controle: uma criana apresentou distoro (2,78%),

uma (2,78%), troca e trs (8,82%) apresentaram a combinao de

distoro e troca de fonemas.

No grupo TDA/H: quatro crianas (11,11%) apresentaram

distoro, uma criana (2,78%), omisso, uma criana (2,78%),

73

distoro e omisso, e duas crianas (2,56%) apresentaram

distoro, troca e omisso de fonemas.


O teste de Boston contabiliza as resposta corretas

espontneas, as respostas corretas aps a apresentao de pistas

semnticas e/ou fonolgicas e o total de acertos.

As diferenas entre os grupos foi significante em relao s

respostas corretas espontneas (p = 0,001), s respostas corretas

aps pistas fonolgicas (p = 0,021) e ao nmero total de acertos (p

74

Em relao s respostas corretas espontneas, o grupo

TDA/H apresentou mdia de 35,06 (58,43%) e o grupo controle, de

41,35 (68,92%) - (p = 0,001).

Tabela 8: Distribuio do nmero de respostas corretas aps pista

fonolgica no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo

controle

GRUPO N Mdia % DP P TDA/H 36 5,19 8,65 2,75

Controle 34 6,74 11,23 2,70 0,021

Em relao s respostas corretas aps pista fonolgica, o

grupo TDA/H apresentou mdia de 5,19 (8,65%) e o grupo controle,

de 6,74 (11,23%) - (p = 0,021).

Tabela 9: Distribuio do nmero total de respostas corretas no

teste de vocabulrio entre grupo TDA/H e o grupo controle


Controle 34 49,44 82,40 4,95

75

Em relao ao total de respostas corretas, o grupo TDA/H

apresentou mdia de 41,78 (69,63%) e o grupo controle, de 49,44

(82,40%) (p

76

4.2.7 Anlise da avaliao do discurso narrativo em uma tarefa

de recontagem de estria


A diferena entre os grupos quanto ao nmero de frases

relatadas na tarefa de recontagem, tendo como base a estria

estmulo 1 (26 frases), foi significante (p = 0,001). O grupo TDA/H

apresentou mdia de 8,83 (33,96%) frases e o grupo controle de

12,62 (48,54 %) (Tabela 11).

Tabela 11: Distribuio do nmero de frases relatadas na tarefa de

recontagem de estria entre o grupo TDA/H e o grupo controle


Controle 34 12,62 48,54 4,43 0,001


77

Quanto freqncia de erros na tarefa de recontagem de

estria, a diferena foi significante entre os grupos (p = 0,001). O

grupo TDA/H apresentou mdia total de erros de 5,75 e o grupo

controle de 3,32 (Tabela 12).

Tabela 12: Distribuio do nmero total de erros entre o grupo

TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estria


Controle 34 3,32 12,77 1,9 0,001

Quanto ao tipo de erro, a diferena foi significante apenas para

o erro de interpretao incorreta (p

78

A diferena no foi significante para os seguintes tipos de

erros: seqncia (p = 0,825), substituio (p = 0,348), referncia

ambgua (p = 0,222), acrscimo fictcio (p = 0,061) e repetio (p =

0,058) (Tabelas 14 a 18).

Tabela 14: Distribuio da freqncia de erros de seqncia entre

grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estria

GRUPO N Mdia DP P TODA/H 36 0,28 0,57 Controle 34 0,32 1,06 0,825

Tabela 15: Distribuio da freqncia de erros do tipo substituio

entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de

estria


79

Tabela 16: Distribuio da freqncia de erros do tipo referncia

ambgua entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de



Tabela 17: Distribuio da freqncia de erros do tipo acrscimo

fictcio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de



Tabela 18: Distribuio da freqncia de erros do tipo repetio

entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de

estria


80

4.2.7.3 Gramtica da estria

A gramtica da estria foi analisada atravs da presena ou

ausncia dos seguintes elementos pertencentes a estria original:

cenrio, resposta interna 1, evento iniciador 1, tentativa 1,

conseqncia 1, evento iniciador 2, resposta interna 2, tentativa 2 e

conseqncia 2.

A diferena foi significante, entre os grupos, em relao

presena de resposta interna 1 (p = 0,009), do evento iniciador 1 (p

= 0,004) e do evento iniciador 2 (p = 0,028) (Tabelas 19 a 21).

Tabela 19: Distribuio do elemento resposta interna 1 entre o

grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 25 (69,44%) 13 (38,24%) Presena 11 (30,56%) 21 (61,76%) 0,009

Tabela 20: Distribuio do elemento evento iniciador 1 entre o grupo

TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria

81


Tabela 21: Distribuio do elemento evento iniciador 2 entre o grupo


INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 9 (25%) 2 (5,88%) Presena 27 (75%) 32 (94,12%) 0,028

A diferena entre os grupos no foi significante, em relao

presena de cenrio (p = 0,493), de tentativa 1 (p = 0,144), de

conseqncia 1 (p = 0,167), de resposta interna 2 (p = 0,496), de

tentativa 2 (p = 0,420) e de conseqncia 2 (p = 0,663) (Tabelas 22

a 27).

Tabela 22: Distribuio do elemento cenrio entre o grupo TDA/H e

o grupo controle na anlise da gramtica da estria

INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 2 (5,56%) 0 Presena 34 (94,44%) 34 (100%) 0,493

82

Tabela 23: Distribuio do elemento tentativa 1 entre o grupo TDA/H

e o grupo controle na anlise da gramtica da estria


Tabela 24: Distribuio do elemento conseqncia 1 entre o grupo



Tabela 25: Distribuio do elemento resposta interna 2 entre o grupo


INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 27 (75%) 23 (67,65%) Presena 9 (25%) 11 (32,35%) 0,496

83

Tabela 26: Distribuio do elemento tentativa 2 entre o grupo TDA/H

e o grupo controle na anlise da gramtica da estria


Tabela 27: Distribuio do elemento conseqncia 2 entre o grupo



4.2.7.4 Fluncia

A recontagem da estria foi transcrita literalmente e foram

seguidos os critrios para o registro dos eventos de disfluncia do

sub-teste de fluncia do Teste de Linguagem ABFW.

Analisou-se o tipo de disfluncias comuns e gagas-, a

velocidade de fala e a freqncia de rupturas.

84

Quanto ao tipo de disfluncias, a diferena entre os grupos foi

considerada significante tanto para as disfluncias comuns (p<

0,001), quanto para as gagas (p

85

Tabela 30: Distribuio do fluxo de palavras por minuto entre o

grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW


Quanto ao fluxo de slabas por minuto, a diferena entre os

grupos foi significante (p = 0,004), sendo que a mdia no grupo

TDA/H foi 146, 8 e no grupo controle foi de 189,63 slabas por

minuto (Tabela 31).

Tabela 31: Distribuio do fluxo de slabas por minuto entre o grupo

TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW


86

Quanto porcentagem de disfluncias comuns, a diferena foi

significante entre os grupos (p

87

Em resumo, em todos os critrios usados na anlise da

fluncia a diferena foi significante entre os grupos: presena de

disfluncias comuns e gagas, fluxo de palavras por minuto, fluxo de

slabas por minuto, porcentagem de disfluncias comuns e

porcentagem de disfluncias gagas.

4.2.8 Anlise do questionrio SNAP-IV

O questionrio foi dirigido ao cuidador e a um professor de

portugus ou de matemtica do ano escolar vigente que a criana

freqentava. Todos responderam. No houve resistncia do

cuidador em realizar a tarefa. O questionrio direcionado ao

professor foi acompanhado de carta justificando sua aplicao e

solicitando colaborao; observou-se resistncia dos professores

em responder o SNAP-IV em 6 casos (16,67%).

No grupo de crianas com TDA/H, dos questionrios

direcionados aos professores, 31 (86,11%) apresentaram resultados

indicativos do quadro diagnstico de TDA/H e cinco (13,89%) no

indicativos. queles direcionados aos pais, 36 (100%) obtiveram

resultados indicativos de TDA/H.

88

4.3 Aspectos especficos: segundo objetivo comparao

entre os momentos - inicial e aps medicao

Aps um perodo tratamento com metilfenidato que variou de

16 a 60 dias, os aspectos da linguagem oral foram reavaliados em

32 dos 36 pacientes com TDA/H e comparados com os achados

iniciais pr-tratamento. Quatro pacientes no aderiram ao

tratamento. Alguns itens da bateria de avaliao fonoaudiolgica

no foram reavaliados por se tratarem de testes referentes a

aspectos pouco sensveis ao tratamento medicamentoso -

avaliao clnica do sistema estomatogntico e da funo

respiratria.

O discurso narrativo atravs do relato de conto de fadas no

foi reavaliado, visto que na avaliao todas as crianas

apresentaram segundo Perroni (1992), discurso do tipo narrativo.

As praxias orais tambm no foram reavaliadas devido ao

tempo curto entre a avaliao e a reavaliao que poderiam levar a

aprendizagem das habilidades do teste e influenciar nos resultados.

89


Na reavaliao da discriminao auditiva as crianas tratadas

aumentaram o nmero de acertos de modo significante (p = 0,001),

passando de 83,43% de acertos para 96,04% (Tabela 34).

Tabela 34: Resultados da comparao no teste de discriminao

auditiva (DA) entre os momentos inicial e aps medicao

Inicial Medicado Resultado N mdia dp N mdia dp comparao P DA 36 25,03 6,18 32 28,81 2,22 inicial

90

0,04). sendo que no momento inicial 14 crianas (38,89%)

apresentaram alteraes e no momento aps medicao 6

crianas (18,75%).

A distribuio das alteraes fonmicas da articulao nos do

momento inicial e aps medicao est ilustrada na Tabela 35.

Tabela 35: Distribuio das alteraes no teste de imitao entre os

momentos inicial e aps medicao

Alteraes TDAH/inicial(N=36) TDAH/medicado(N=32)D 4 (11,11%) 2 (6,25%) O 1 (2,78%) 1(3,125%) T 0 0

D/O 1 (2,78%) 0 D/T 6 (16,67%) 2 (6,25%)

D/T/O 2 (5,56%) 1(3,125%) D: distoro; O: omisso; T: troca


Na reavaliao houve aumento significante do nmero de

acertos no teste de Boston nas respostas corretas espontneas (p =

91

0,001), nas respostas corretas aps a apresentao de pistas

fonolgicas (p = 0,004) e no nmero total de acertos (p = 0,001)

(Tabela 36)

Tabela 36: Resultados da comparao no Boston Naming Test entre

os momentos inicial e aps medicao

Inicial Medicado Resultado R. Correta N mdia dp N mdia dp comparao P Espontnea 36 35,06 9,26 32 38,41 7,57 inicial

92

avaliao a mdia de frases recontadas foi de 8,83 (desvio padro =

4,67) e na reavaliao foi de 13,44 (desvio padro = 4,79).


No houve diferena significante no desempenho das crianas

quanto ao tipo (segmentao, interpretao incorreta, substituio,

referncia ambgua, acrscimo fictcio, repetio) e freqncia de

erros entre a primeira avaliao e a reavaliao (Tabela 37).

Tabela 37: Resultados da comparao do tipo e freqncia de erros

entre os momentos inicial e aps medicao

Inicial Medicado Resultado Erro N Mdia dp N mdia Dp Comparao P Sequncia 36 0,28 0,57 32 0,28 0,58 Inicial=medicado 0,831Interpretao Incorreta

36 1,53 1,78 32 1,22 1,04 Inicial=medicado 0,292

Substituio 36 0,83 0,91 32 0,75 0,98 Inicial=medicado 0,801Referncia Ambgua


Acrscimo Fictcio


Repetio 36 1,03 1,23 32 0,69 1,60 Inicial=medicado 0,374Total 36 5,75 3,76 32 4,56 2,82 Inicial=medicado 0,205

93


Na anlise da gramtica da estria quanto ao cenrio,

resposta interna 1, evento iniciador 1, conseqncia 1, evento

iniciador 2 e resposta interna 2, no houve diferena significante

entre os momentos inicial e aps medicao. Na recontagem da

estria, houve aumento significante quanto aos elementos tentativa

1 (p

94

Total 36 1,00 32 1,00TT 1 ausente 28 0,78 8 0,25 inicial

95

porcentagem de disfluncias gagas (p = 0,010). No houve

diferena quanto aos eventos de disfluncias gagas.

Houve aumento significante entre os momentos inicial e aps

medicao quanto ao fluxo de palavras por minuto (p = 0,011) e

quanto ao fluxo de slabas por minuto (p = 0,008) (Tabela 39).

Tabela 39: Resultados da comparao na distribuio das

disfluncias entre os momentos inicial e aps medicao

Inicial Medicado Resultado N Mdia Dp N mdia dp Comparao P DC 36 17,08 12,24 32 9,50 5,60 inicial>medicado 0,001 DG 36 3,06 1,93 32 2,50 2,78 inicial=medicado 0,250 FP/min 36 87,15 41,37 32 104,41 37,34 inicial

96

4.4 Aspectos especficos: segundo objetivo - comparao

entre os momentos inicial e aps medicao na amostra

parcial de pacientes que receberam a medicao por um

perodo que variou de 30 a 60 dias

Um segundo tipo de comparao dos aspectos da linguagem

oral pr e ps-tratamento foi feito em um subgrupo parcial de 25

pacientes que receberam o metilfenidato por um perodo que variou

entre 30 e 60 dias.

Finalmente, foram comparados os resultados obtidos com o

tratamento no grupo total de crianas com TDA/H (N = 32), que

recebeu a medicao entre 16 e 60 dias, com aqueles obtidos no

subgrupo parcial de crianas com TDA/H (N = 25) que recebeu a

medicao por um perodo que variou entre 30 e 60 dias.


Na reavaliao da discriminao auditiva, o aumento

significante do nmero de acertos (p = 0,010) nas crianas do

subgrupo parcial foi de 96,53% contra 96,04% naquelas do grupo

97

total, o que no representa uma diferena estatisticamente vlida

entre os dois grupos.

Tabela 40: Resultados do teste de discriminao auditiva (DA) no

grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e

aps medicao

Inicial Medicado Resultado N mdia dp N mdia dp Comparao P DA-GP 25 25,44 6,41 25 28,96 2,28 inicial

98

Tabela 41: Distribuio das alteraes no teste de imitao no grupo

parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e aps

medicao

Alteraes TDAH/inicial(N=25) TDAH/medicado(N=25)D 3 (12%) 1 (4%) O 1 (4%) 1 (4%) T 0 0

Documents

Maria Cpe Riot To