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MARCAPASOS MARCAPASOS CARDCARDÍÍ ACOSACOS

S. MacS. Macííasas15 Diciembre 200915 Diciembre 2009Colegio de MColegio de Méédicos de Segoviadicos de Segovia

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Aurícula izquierda

Aurícula derecha

Robert Adams and William Stokes

LA HISTORIA

LA HISTORIA1932 Albert S. Hyman

describes the 1st application of anexternal ‘pacemaker‘

Hyman‘s‘‘ArtificialPacemaker“

MP artificial de Albert MP artificial de Albert HymanHyman 1933 193340 40 pacientespacientes

1958 S. Furmanund G. Robinson

transvenous cardiac electricalstimulation

Seymour Furman‘sfirst patient with an external, transvenouspacemaker system

LA HISTORIA

Un poco de HistoriaUn poco de Historia…… Hospital Hospital KarolinscaKarolinsca(Estocolmo)(Estocolmo)

11ºº MP implantado recargable por inducciMP implantado recargable por induccióón An AÑÑO O 19581958

Este es AkeAkeSenningSenning que en 1958 le puso a ArneArneLarssonLarsson...

... este marcapaso diseñado por RuneRune ElmquistElmquist(Siemens-Elema)

1958 8th, OctoberImplantation of Rune Elmquist‘s first fully implantable cardiac pacemaker by Ake Senning - a cardiothoracic surgeon - at the Karolinska Hospital Solna, Sweden

Arne Larssonand his first pacemaker

LA HISTORIA

ECG strip recorded a few days after the 1st implant of a cardiac pacemaker in Stockholm 1958

LA HISTORIA

1960 W. M. Chardack and A. A. Greatbatch

implant the first pacemaker with zinc-mercury batteries, that do not have to be recharged externally.

10 cellGreatbatch-Chardack-Pacemaker.

LA HISTORIA

1978 Siemens-Elema produces the firstsingle chip based pacemaker, Model 668.

The electronic chip houses approximately 2.000 transistor functions.

MultiprogrammablePulsgenerator Model 668

LA HISTORIA

‘80s Application of microprocessors (uPs)for pacemaker circuit technology

Hybrid circuit with telemetry coil, quartz crystal und reed-relay on the back of a microprocessor

LA HISTORIA

The Piezo cristal sensor

... is bonded internally to the pacemaker housing

... registers vibrations, caused by muscle contractions... creates electrical signals, that are further processed.

LA HISTORIA

Kynar Laminate

Kynar Laminate

Anterior

Coupling Mass

Posterior

Accelrometer sensor in contemporary pacemaker

LA HISTORIA

LA HISTORIA� El primer marcapasos implantado fue en 1958 por Elmquist y

Senning.� En Europa se implantan en Europa alrededor de 290000

marcapasos al año. � Inicialmente para prevenir la muerte y prolongar la vida de

los pacientes con bradiarritmias.� Han evolucionado electrodos, generadores, indicaciones,

modalidades de estimulación y seguimiento a través de telemetria.

� La historia natural de los enfermos con marcapasos depende del grado de enfermedad cardiovascular subyacente y sus complicaciones

MP INDICACIONES

� CLASE I� Indicación establecida de implantar MP

� CLASE II� No hay consenso general de implantar MP

� CLASE III� NO necesidad de implanta MP

CLASE IIndicación establecida de implantar MP

� Bloqueo A-V congénito o adquirido sintomático del adulto.� Bloqueo AV asociado a IAM ( persistente 2 o más semanas).

� Trastornos de conducción intraventricular.� Bloqueo bifascicular + A-V intermitente de 3º grado + bradicardia

sintomática� Bloqueo bi o trifascicular + A-V intermitente de 2º grado Mobith II� Bloqueo trifascicular sintomático alternando BRD+BRI

� Bradicardia sintomática por Enfermedad del Seno.

� Síndromes Neurovasculares.� Síncope del seno carotídeo con asistolia > 3 seg� Síncope por bradicardia reproducido por tilt-test - Sdr. cardioinhibidor

CLASE IIndicación establecida de implantar MP

• Bloqueo A-V 2º/3º G ADQUIRIDO sintomático del adulto• Bradicardiasintomática

• Ritmo de escape < 40 l/m

• Arritmias y otras condiciones médicas que requieran tratamiento farmacológicodepresor del automatismo que ocasionen una bradicardia sintomática

• Asistolias > 3 seg.

• Peristente 15 días después de cirugía cardíaca

• Enfermedades neuromusculares con BAV, como la distrofia muscular miotónica, síndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y atrofia muscular peronea.

• Bloqueo A-V de 3º GRADOCONGÉNITO sintomático• Frecuencia < 50 l/mdurante el día y F:C. Durante el sueño < 30 l/m

• Escaso cronotropismo del ritmo de escape con el ejercicio

• Presencia de CARDIOMEGALIA o I. CARDÍACA

• Ensanchamiento progresivo del QRS

• F.A., Flutter o TSV con alto grado de bloqueo y bradicardia

Pemanente

Intermitente

F.C. 35 l/m

F.C. 30 l/m

F.C. 60 l/m

CLASE IINo hay consenso general de implantar MP

• Bloqueo A-Vcongénito o adquirido del adulto.• De 3º GRADO permanente o intermitente con FC > 40 l/m

• De 2º GRADO Mobith II ASINTOMÁTICO.

• De 2º GRADO Mobith I intra o infrahisianoASINTOMÁTICO.

• De 1º GRADO con PR muy largo y síntomas de asincronía A-V

• Bloqueo AV asociado a IAM avanzado intranodal• Persistente 2 o más semanas tras el IAM.

• Trastornos de conducción intraventricular.– Bloqueo bi o trifascicular con síncopes de etiología no aclarada.

– Intervalo HV basal > 100mseg

– Bloqueo infrahisiano inducido por fármacos o estimulación auricular

CLASE IINo hay consenso general de implantar MP

• Bradicardia sintomática por Enfermedad del Seno.• Asociación no confirmada entre los síntomas y la bradicardia

• Síndromes Neurovasculares.• Síncope recurrente sin clara asociacióncon la estimulación carotídea

• Síncope por bradicardia reproducido por tilt-testpero sólo mejoría parcialcon MP

• Hipo TA severa ortostática y refractariaa tto médico en la que la estimulación cardíaca muestra beneficio

• Otras indicaciones• MCHO gravemente sintomática y refractaria a tto. Medico-quirúrgico

• Miocardiopatía dilatada cl. funcional III-IV (NYHA) refractaria a tto. Médico y con beneficio hemodinámico por estimulación cardíaca

• Síndrome del QT largo congénitosintomático y refractario al tto.

CLASE IIINo Indicación de implantar MP

• Cualquier otra situación no incluida en los apartados anteriores.

Código de 5 letras� En 1974 código de 3 letras.� En 1991 la NASPE/BPGE lo amplia a 5 letras para incluir las funciones programables y antitaquicardia.� En 2002 se revisó por la desaparición de los marcapasos antitaquicardia y modos nuevos quedando de esta

manera:

North American Society of Pacing and Electrophysiology. British Pacing and Electrophysiology Group.

II IIII IIIIII IVIV VV

CCÁÁMARAMARA CCÁÁMARAMARA RESPUESTA ALRESPUESTA AL PROGRAMAPROGRAMA-- FUNCIFUNCIÓÓN N

ESTIMULADAESTIMULADA SENSADASENSADA SENSADOSENSADO BILIDADBILIDAD ANTITAQUICARDIAANTITAQUICARDIA

0=NINGUNA0=NINGUNA 0=NINGUNA0=NINGUNA 0=NINGUNA0=NINGUNA 0=NINGUNA0=NINGUNA 0=NINGUNA0=NINGUNA

A=AURA=AURÍÍCULACULA A=AURA=AURÍÍCULACULA T=ESTIMULACIT=ESTIMULACIÓÓNNP=PROGRAMAB.P=PROGRAMAB. P=PACINGP=PACING

V=VENTRV=VENTRÍÍCULOCULO V=VENTRV=VENTRÍÍCULOCULO I=INHIBICII=INHIBICIÓÓNN M=MULTIPROG.M=MULTIPROG. S=SHOCKS=SHOCK

D=AMBASD=AMBAS D=AMBASD=AMBAS D=DOBLED=DOBLE C=COMUNICAC.C=COMUNICAC. D=DOBLE (S+P)D=DOBLE (S+P)

S*=AURS*=AURÍÍCULA CULA S*=AURS*=AURÍÍCULA CULA R=FRECUENCIA R=FRECUENCIA

O VENTRO VENTRÍÍCULOCULO O VENTRO VENTRÍÍCULOCULO AUTOVARIABLEAUTOVARIABLE

S*=S*=SSóólo lo lo lo emplean los fabricantes para indicar que el marcapasos puede seremplean los fabricantes para indicar que el marcapasos puede ser implantado en una cimplantado en una cáámara u otramara u otra

CÓDIGO DE LAS 5 LETRAS BPEG/NASPE2002

ICAMARA

ESTIMULADA

IICAMARA

DETECTADA

IIIRESPUESTA A LA

DETECCION

IVMODULACIÓN EN

FRECUENCIA

VESTIMULACIÓN

MULTISITIO

0=NINGUNA 0=NINGUNA 0=NINGUNA 0=NINGUNA 0=NINGUNA

A=AURICULA A=AURICULA T= TRIGGERED R=MODULACIÓN EN FRECUENCIA

A=AURICULA

V=VENTRICULO V=VENTRICULO I=INHIBIDO V=VENTRICULO

D=DUAL (A+V) D=DUAL (A+V) D=DUAL (T+I) D=DUAL (A+V)

S=A o V S=A o V

Funciones automáticas

� Frecuencia de estimulación.� Sensor de actividad.� Histéresis.

� Frecuencia de sueño o de reposo.� Prevención de FA.

� Cambio automático de modo.� Intervalo AV.

� Intervalo de respuesta en frecuencia

� Preferencia de ritmo intrínseco ventricular� Preferencia de estimulación ventricular

� Periodos refractarios� Amplitud de impulso: Autocaptura

� Detección: Autosensado� Algoritmos ante taquicardias mediadas por marcapasos

Algoritmos comunes en marcapsos

DDD

� Acortamiento Automático del Intervalo AV o PV al aumentar la frecuencia

� Protección contra Contracciones VentricularesPrematuras (PVC)

� Protección con Taquicardias Inducidas porMarcapaso (PMT)

� Busqueda de actividad intrinseca.

� AAI DDD ( Cambio automático de modo)

Sensor de cristal piezoeléctrico

VIBRACIONES

Sensor de Bola Magnética

1.5 mm

2.94 mm

2.0

mm

Sensor Acelerómetro

ACELERACIÓN

KynarLaminate

KynarLaminate

Anterior

Coupling Mass

Posterior

Sensor Volumen Minuto

72 Ohm

70 Ohm

68 Ohm

OPTIVOL

Amplitud Impulso

Anchura Impulso

V

ms

Para despolarizar las células del corazón, es necesario aplicar una energía:

E = (VE = (V22 xx t )/Rt )/R

Ley de Ohm I = V / R

mV+20

0

-90

POTENCIAL DE ACCIPOTENCIAL DE ACCIÓÓNN

ANTES DE LA APARICIÓN DE LA AUTOCAPTURA

5 V

Umbral paciente

Las variaciones del umbral del paciente eran impredecibles e indetectables => se dejaban grandes mgrandes máárgenes de seguridad rgenes de seguridad en el valor de la amplitud del impulso para prevenir posibles aumentosrepentinos del umbral.

Amplitud impulso

AUTOCAPTURA AUTOUMBRALAUTOCAPTURA AUTOUMBRAL


2.5 V

Umbral paciente

Con objeto de ahorrar energahorrar energíía a y prolongar la duraciprolongar la duracióón n de la batería, éstos márgenes se reducían cuando el umbral era crónico.

Amplitud impulso



2.5 VUmbral paciente

Pero siempre existía el riesgo de que, en cierto número impredecible de pacientes, tuvieran lugar variaciones de umbral variaciones de umbral por encima del margen de seguridad.

Amplitud impulso

frecuentes frecuentes seguimientosseguimientos


AUTOUmbral paciente

Amplitud impulso0.3V

Se adapta a las variaciones Se adapta a las variaciones de umbral del paciente, de umbral del paciente, ahorrando energahorrando energíía de a de forma segura.forma segura.

Basada en la Basada en la deteccideteccióón de la n de la RESPUESTA RESPUESTA EVOCADAEVOCADA


Si no se detecta respuesta evocada, se lanza un impulso de seguridad y se busca el nuevo umbral.


TIPOS DE CABLETIPOS DE CABLE

POR POLARIDAD

POR FORMA DE IMPLANTACIÓN

POR TIPO DE FIJACIÓN

•• EPICEPICÁÁRDICOSRDICOS

•• ENDOCENDOCÁÁRDICOSRDICOS

•• UNIPOLARESUNIPOLARES

•• BIPOLARESBIPOLARES

•• ACTIVA ACTIVA

•• PASIVA PASIVA

CABLES EPICCABLES EPICÁÁRDICOSRDICOS

CABLES ENDOCCABLES ENDOCÁÁRDICOSRDICOS

UNIPOLAR/BIPOLARUNIPOLAR/BIPOLAR

UNIPOLAR BIPOLAR

Unipolar stimulation

Cathode

The unipolar electrodeThe unipolar electrodeThe unipolar electrodeThe unipolar electrode

Electrode tip (cathode)

1 contact pointat pin

Estimulación Bipolar

Cathode

Electrodo Bipolar

2 contactpoints:

ring

Electrode ring(anode)

electrode tip(cathode)

tip

UNIPOLAR/BIPOLARUNIPOLAR/BIPOLAR

UNIPOLAR

BIPOLAR

TIPO DE FIJACITIPO DE FIJACIÓÓNN

PASIVAPASIVA

ACTIVAACTIVA

PATILLAS ALETAS

HÉLICE

Electrodes: passive fixation

� Tines � Fins

UNIPOLARUNIPOLAR

BIPOLAR

BIPOLAR

Learning from Experience

Modern porous electrodetip with nutation

carbon electrode

Types of screw in electrodes

• fixed helix • retractable helix

CABLES DE ACTIVACABLES DE ACTIVA

Electrodos Epicardicos

� Used in:

○ Thoracotomy

○ Heart transplant patients

○ Infants and new borns

ModosModos de de EstimulaciEstimulacióónn

MonocameralesMonocamerales

OSJ

MP AURICULAR

� Posibilidad de electrodo recto o en J

MP Ventricular

�Electrodo recto�detección y

estimulationsólo en el ventrículo

EstimulaciEstimulacióón MPn MP

BLOQUEO AV COMPLETO 25 l/mBLOQUEO AV COMPLETO 25 l/m

RITMO DE MP a 70 l/mRITMO DE MP a 70 l/mESPIGA BIPOLARESPIGA BIPOLAR

VVI(R)VVI(R)TIPOS DE MARCAPASOSTIPOS DE MARCAPASOS

ESPIGA MONOPOLARESPIGA MONOPOLAR

ModosModos de de EstimulaciEstimulacióónnBicameralesBicamerales

OSJ

MP BICAMERAAL

� Un electrodo en Aurícula y otro en Ventrículo

Single pass pacemaker electrodes

� A : Detection

• + ventricle

� V : Stimulation/Detection

Modos Bicamerales I

� DOO.Estimulación AV secuencial.

� VAT. Estimulación ventricular sincronizada con la detección auricular. T significa Tracking (seguimiento de la actividad auricular intrínseca)

� DVI. Estimulación AV, capacidad de detecciónventricular con inhibición.

� DDI. Estimulación y detección auricular y ventricular con inhibición en ambas cámaras.

Modos Bicamerales II

� VDD.� Estimulación ventricular. � Capacidad de seguimiento de la actividad auricular

intrínseca.� Detección auricular y ventricular con inhibición

ventricular.

� DDD. � Estimulación y detección auricular y ventricular� Inhibición en ambas cámaras.� Capacidad de seguimiento de la actividad auricular

intrínseca.

Selección del modo de estimulación

FUNCIÓN SINUSAL EN

REPOSO

FUNCIÓN SINUSAL EN EJERCICIO

CONDUCCIÓN AV

MODO

Anormal Normal Normal AAI

Anormal Anormal Normal AAIR

Normal Normal Anormal VDD

Anormal Normal Anormal DDD

Normal Anormal Anormal DDDR

Flutter/FA paroxística

Normal AnormalDDDR con cambio

de modo

Flutter/FA crónica Anormal VVIR-VVI

Hipersensibilidad del seno carotideo o síncope vasovagalDDI-DDD con caída brusca de frecuencia

ParParParParáááámetrosmetrosmetrosmetros en en en en marcapasosmarcapasosmarcapasosmarcapasos

DDDDDDDDDDDD� Frecuencia básica (FB)� Intervalo AV (IAV)� Intervalo de Escape Auricular (IEA)

A V A V

IEA

IAV

FB

VDD

DDDDDDDDDDDD

DDD DDD FREC. 70 l/m FREC. 70 l/m IAV 150 msIAV 150 ms

Posición final de los tres electrodos usados para terapia de resincronización

EstimulaciEstimulacióónn TricameralTricameral

RESINCRONIZACIRESINCRONIZACI ÓÓNN

EL IMPLANTEEL IMPLANTE

Implante: Acceso Venoso

Transvenoso Epicardico

Venas:Jugular (externa, interna)

Subclavia

Cefalica

Acceso venoso

Left

Right

Abdominal

Implantation sites

VENA CEFÁLICA

MÚSCULO DELTOIDES

MÚSCULO PECTORAL



PUNCIÓN PERCUTÁNEA

(VENA SUBCLAVIA)


CABLE EN VENTRCABLE EN VENTRÍÍCULOCULO

Posiciones del electrodo ventricular

ApexTracto de salida VDAP

Proyección frontal Proyección lateral


CABLE EN AURCABLE EN AURÍÍCULACULA

Posición del electrodo auricular

OREJUELA

Pared libre lateral anterior de AD


BICAMERAL (AURBICAMERAL (AURÍÍCULA Y VENTRCULA Y VENTRÍÍCULO)CULO)


LOS SEGUIMIENTOSLOS SEGUIMIENTOS

APS II APS µµµµ


MEDIDA DE UMBRALES E IMPEDANCIA MEDIANTE PSA

Values for the capture thresholdsat 0.5 ms pulse duration

Atrium 0.3 - 0.7 (1.5 V)Ventricle 0.2 - 0.5 V (1.0 V)


MEDIDA DE UMBRAL DE ESTIMULACIÓN

Medidas intraoperatorias

� Umbrales de sensadoo amplitud de señal (ondas P, R) � Onda P 2 - 4 mV (2 mV)� Onda R 4 - 8 mV (4 mV)

� La impedancia es electrodo dependiente y debe ser >300 Ohms y <800 OhmsEl analizador reliza la medida automática

BOL

ERIEOL

Agotamiento de la batería

Factores que afectan a la longevidad de la batería:• Impedancia del cable-electrodo• Parámetros de amplitud y ancho del pulso• Porcentaje de eventos estimulados vs. detectados• Activación del sensor

ERI = Indicación de Reemplazamiento Electivo

EOL = End of Life

< 2,5 V> 9 Kohm

� Manual� Automática

No captura

Duración del impulso (ms)

.50

1.0

1.5

2.0

.25

Am

plitu

dde

l im

puls

o(V

)

0.5 1.0 1.5

Captura

Prueba de umbral de estimulación

Complicaciones Perioperatorias� Sangrado

� Dificultades anatómicas

� Dificultades la psoición del electrodo

� Arritmias

Técnica de Punción� Neumotórax

� Hemotórax

� Hematoma Subcutáneo

PacemakerSkin

Subcutaneous

tissue

FasciaPectoralis muscle

Bolsa del Marcapasos

ComplicacionesComplicacionesPostoperatoriasPostoperatorias• Hematoma/seroma

• Infección

• Necrosis/perforacion

• Dislocation del electrode

• Fractura del electrodo

Complicaciones típicas

� Conector� Fallo de conexión� Bloqueo de conexión� Sindrome Twiddler�

� Conductores y carcasa� Rotura (total o parcial) deL conductor

interno� Rotura de conductor externo � Defecto de aislante interno� Defecto de aislante externo� Estimulación pectoral� Enfisema subcutáneo

Interface (punta - anillo)

– Dislocación

• Microdislocación

• Macrodislocación

– Perforación

– Electrodo en CS

– Exit block

ConectorFallo de conexión

ConectorFallo de Conexión

� Conexión defectuosa entre los conectores del electrodo y generador� ECG

○ No hay espículas del marcapasos○ Fallo de sensado○ Impedancia anormalmente alta○ En caso de conexión intermitente se verían espículas de tamaño variable

� Durante el seguimiento se documentaría impedancia alta y oscilante latido a latido (en caso de contacto intermitente)

� La imagen radiográfica del conector puede confirmar el diagnóstico

� Tratamiento: Reintervenir al paciente para corregir la anomalía

ConectorSíndrome de Twiddler

� Síndrome de Twiddler: automanipulación del generador hasta hacerlo girar sobre si mismo. Se trata de una anomalía puramente mecánica

� Puede dar lugar a dislocación del electrodo, estimulación pectoral y rotura del conductor� ECG normal (salvo caso de dislocación o rotura del electrodo)� La imagen radiológica diagnostica Síndrome de Twiddler

� Tratamiento: Reintervenir al paciente para corregir la anomalía

ConectorSíndrome de Twiddler

Conductores y carcasaRotura total del conductor internototal del conductor internototal del conductor internototal del conductor interno

� Rotura física del conductor que va desde el conector del generador hasta la punta del electrodo� ECG:

○ Ausencia de espícula○ Fallo de sensado○ Impedancia anormalmente alta (circuito abierto)

� Los cambios en polaridad no cambian nada, puesto que el conductor interno se usa tanto en configuración unipolar como bipolar

� La imagen radiológica puede (no necesariamente) mostrar la rotura total del electrodo

� Tratamiento: Sustitución del electrodo de estimulación

� Esta complicación es más probable con acceso por subclavia

Conductores y carcasaRotura total del conductor interno

Conductores y carcasaRotura parcial del conductor internoparcial del conductor internoparcial del conductor internoparcial del conductor interno

� Rotura física de varios, pero no todos, los conductores que transportan el estímulo hasta la punta del electrodo� ECG:

○ Pérdida de captura intermitente○ Fallo de sensado intermitente○ Impedancia alta y oscilante latido a latido

� Los cambios en polaridad no cambian nada, puesto que el conductor interno se usa tanto en configuración unipolar como bipolar

� Tratamiento: Sustitución del electrodo de estimulación� Esta complicación puede tener su origen en la manipulación de

la guía durante la implantación del electrodo. También puede ser un paso previo a una rotura total en accesos por subclavia osituaciones de estrés del electrodo

Conductores y carcasaDefecto de aislante internoaislante internoaislante internoaislante interno

� Grieta en la silicona existente entre los conductores interno y externo� ECG:

○ Pérdida de captura○ Posible fallo de sensado○ Estímulo reducido y variable○ Impedancia anormalmente baja y aumento del umbral

de estimulación. IEGM artefactado. Drenaje de batería muy elevado

� Al tratarse del aislante interno, los conductores interno y externo quedan en contacto físico

� Tratamiento: Sustitución del electrodo� Una causa típica de esta malfunción es la fijación del electrodo: en ocasiones no

se utiliza la mariposa destinada, o bien usándose, las ligaduras son muy apretadas. Es también más común en implante por subclavia

� Estimar la posibilidad de recambio del generador al mismo tiempo que el electrodo

Conductores y carcasaDefecto de aislante interno

Conductores y carcasaDefecto de aislante externo

Conductores y carcasaDefecto de aislante externo

Conductores y carcasaEmfisema subcutáneo

� Aire en la bolsa del generador� ECG:

○ Pérdidas de captura intermitentes e incluso ausencia de espícula (conf.unipolar)

○ Fallo de sensado (conf. uniporar)

� Impedancia anormalmente alta en conf. unipolar. Normofuncionante en configuración bipolar

� Tratamiento: Presión ligera en la bolsa

Conductores y carcasaEstimulación pectoral

� Contracción del músculo pectoral con el estímulo del marcapasos� ECG normal

○ La estimulación pectoral puede deberse a un defecto de aislante externo, caso en el cual el patrón electrocardiográfico no sería normal

� La imagen radiológica podría confirmar un Síndrome de Twiddler

� La degradación del recubrimiento aislante del generador deja un polo pequeño en contacto con el músculo

� Tratamiento: Según el origen de la estimulación pectoral podría solucionarse o bien con un cambio de polaridad, un reposicionamientodel generador o un cambio de generador

InterfaceDislocación: macrodislocación� El electrodo pierde contacto físico con la posición de implante

inicial, pudiendo quedar suelto o enclavarse en otro sitio� Electrodo suelto:

○ ECG:

� Pérdida de captura intermitente: sólo hay captura c uando el electrodo “toca” la pared de forma azarosa, habiendo cambios d e morfología

� Pérdida de sensado intermitente: sensará dependiendo de la posición del electrodo en relación a la cavidad

� Si el electrodo cambia de cavidad, puede llegar a c apturar y sensar la cámara donde se aloja

� Impedancia anormalmente baja. IEGM ancho

� Electrodo enclavado en una posición diferente:○ ECG normal, salvo posible microdislocación

� La imagen radiológica confirma el diagnóstico (por comparación)

� Tratamiento: En el primer caso, recolocación del electrodo, mientras que en el segundo, si la nueva posición es aceptable, no sería necesario intervenir

InterfaceDislocación: macrodislocación

InterfaceDislocación: macrodislocación

InterfaceDislocación: microdislocación

� El electrodo punta pierde intermitentemente contacto con el endocardio por falta de enclavamiento� ECG:

○ Pérdida de captura intermitente

� Durante el test de umbral, se puede ver captura consistente en voltajes bajos después de observar fallos de captura a voltajes superiores. El ciclo respiratorio puede dar lugar a este efecto (cable demasiado tenso)

� No se diagnóstica radiológicamente

� Tratamiento: Recolocación del electrodo

InterfacePerforación

� El electrodo avanza excesivamente en el miocardio, incluso alojándose en el espacio del pericardio� ECG:

○ Pérdida de captura total o intermitente○ Fallo de sensado total o intermitente○ En ocasiones, patrón de Bloqueo de Rama Izda

� No hay captura ni sensado en conf. unipolar. Umbral en torno a 3 V en bipolar y sensado normal en bipolar

� La imagen radiológica puede confirmar el diagnóstico. Es fundamental la proyección lateral

� Posible estimulación diafragmática, taponamiento cardíaco y pericarditis.

� Tratamiento: Hay discrepancias; algunos autores optan por retirar el electrodo mientras que otros prefieren anularlo e implantar otro para evitar riesgos

InterfacePerforación

IntrerfaceElectrodo en Seno Coronario

� Durante la implantación el electrodo se aloja en el seno coronario por error� ECG:

○ Dependiendo de lo que se avance el electrodo puede o bien detectar y estimular la aurícula izda (poco avanzado), o bien detectar y estimular el ventrículo izdo (avanzado)

� La imagen radiológica confirma el diagnóstico: la proyección lateral es imprescindible para descartar una posición CS de RVOT

� Tratamiento: Recolocar el electrodo

Electrodo en Seno Coronario

Exit block� Aumento progresivo de umbral por causas fisiológicas no

especificadas. Puede ir acompañado de aumento de impedancia� ECG normal

� Se trata de un fenómeno predecible a lo largo de los seguimientos

� Tratamiento:○ Exit block “temprano”: administración de 50 mg de prednisona al día en varias

dosis, estableciendo controles cada cinco días. Si el umbral disminuye, al cabo del mes iniciar una disminución de la dosis durante dos meses (K. A. Ellenbogen, Cardiac Pacing)

○ Exit block “tardío”: confirmar no es un efecto transitorio, y después sustituir el electrodo

EstEstEstEstíííímulo no presente con fallo mulo no presente con fallo mulo no presente con fallo mulo no presente con fallo de capturade capturade capturade captura

EstEstEstEstíííímulo presente con fallo de mulo presente con fallo de mulo presente con fallo de mulo presente con fallo de capturacapturacapturacaptura

SistemaUnipolar

EstEstEstEstíííímulo presente con fallo de mulo presente con fallo de mulo presente con fallo de mulo presente con fallo de capturacapturacapturacaptura

InfradetecciInfradetecciInfradetecciInfradeteccióóóónnnnFallo de Fallo de Fallo de Fallo de sensadosensadosensadosensado

SobredetecciSobredetecciSobredetecciSobredeteccióóóónnnnSensadoSensadoSensadoSensado de la onda Tde la onda Tde la onda Tde la onda T

Crosstalk Sobredetección

� Detección del impulso Auricular en la cámaraVentricular o viceversa

A V A

R

A

R

¡¡GRACIAS POR SU ATENCIGRACIAS POR SU ATENCIÓÓN!N!

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MARCAPASOS CARD ÍACOS - comsegovia.com SEGOVIA 2009... · indetectables => se dejaban grandes m árgenes de seguridad en el ... intrínseca. Detección auricular y ventricular con