MANUAL/MUSCULOSKELETAL Medicine in the Treatmento of … · sincronismo testa/tronco si perde e il corpo oscilla come un multipendolo interconnesso ma con velocità differenti

Archives of Sensology and Neurootology in Science and Practice-ASNVolume 4 - Page 1

March 2006http://neurootology.org

ISSN 1612 – 3352

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MANUAL/MUSCULOSKELETAL Medicine in the Treatmento of Vertigo

Alpini D. (1), Brugnoni G. (2)

1) Sc.Institute S.Maria Nascente don Gnocchi Foundation, Milan (Italy2) Italian Academy Manual Medicine, Milan, Italy

Paper presented at “Contemporary approach to neurootological patient”, Prague march 30Th 2006

ABSTRACT

Vestibular nuclei receive signals from the skin, muscle, and viscera, although the pathways conveyingthese nonlabyrinthine inputs to the vestibular nucleus neurons are unknown.Experimental data show that an anatomical substrate is present for somatosensory and visceral inputs toinfluence the activity of cells in the autonomic region of the vestibular nuclei and suggest that thesesignals are primarily transmitted through brainstem relay neurons. This is the functional substrate ofSensory-Motor Re-programming that is possible to obtain by means of manual techniques, both lowamplitude high velocity (manipulations) and high amplitude low velocity.In the paper we will describe indications of manual techniques in vestibular rehabilitation.

KEY WORDS meneiere disease; paroxysmal postional vertigo; wiplash injury, manual medicine

INTRODUZIONE

L’orientamento dell’uomo è indispensabile per la produzione di un movimento nell’ambiente chesia armonico, coordinato e finalistico. L’orientamento dipende dall’integrazione delle informazioniesocentriche (vista, udito e tatto), con quelle endocentriche (propriocettive) e con quelle diriferimento assolute geocentriche (vestibolari). I segnali, gravitazionale e di accelerazione delcorpo in movimento, recepiti da recettori dell’orecchio interno rappresentano l'informazionesensoriale di base con il quale gli input eso ed endocentrici vengono integrati nei nucleivestibolari, veri e propri relais polisensoriali.(1)Sulla base dell’organizzazione neurofisiologica del sistema vestibolare, quindi, stimolazionianomale, quando non francamente patologiche, somatosensoriali, visive o propriocettive possonodeterminare vertigine o di disequilibrio(2), proprio come stimolazioni anomale o alterazionipatologiche dei recettori labirintici. Al contempo, stimolazioni “terapeutiche” somatosensoriali,visive, propriocettive possono “rieducare” la funzione vestibolare(1,3).Le tecniche di Medicina Manuale, in quanto stimolazioni terapeutiche somatosensoriali epropriocettive, possono essere quindi utilizzate nella cura dei pazienti affetti da vertigine odisequilibrio(4). A scopo esemplificativo descriveremo l’impiego delle tecniche di Medicina Manualein tre patologie ad ampia diffusione: la Malattia di Meniere, la Vertigine Parossistica Posizionale,ilDisequilibrio da Colpo di Frusta



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LA MALATTIA DI MENIERE

La “Malattia di Meniere” è una malattia dell’ orecchio interno tipicamente caratterizzata dallacomparsa, in pieno benessere, di crisi caratterizzate da senso di occlusione di un orecchio conipoacusia, acufeni dallo stesso lato e, dopo poco, vertigine rotatoria inabilitante e violentaassociata a nausea e vomito. La crisi (cosiddetta triadica) dura abitualmente poche ore. L’ uditoper lo più tende a ritornare normale dopo la crisi. Tuttavia ogni crisi determina una continuasofferenza cocleare. Pertanto la capacità uditiva, con il ripetersi delle crisi, si deterioraprogressivamente. La Malattia di Meniere, nei casi avanzati, può portare a sordità grave oprofonda.La patogenesi più accreditata della M. di Meniere è l’ idrope endolinfatico. L' eziologia però di taleidrope è varia: re-attivazioni virali di pregresse e latenti infezioni, alterazioni ormonali (talora daassunzione di estro-progestinici anticoncezionali, cosiddetta S. di Ohresser o da iperinsunemia)infezioni croniche mastoidee, alterazioni emodinamiche, allergie (talora con intolleranzealimentari), disturbi autoimmuni (frequentemente tiroidei(1)).Per quanto riguarda la terapia bisogna distinguere tra:- cura delle crisi acute- trattamento dell’ instabilità intercritica, che è frequente negli stadi avanzati della malattia- prevenzione delle crisi.La Malattia di Meniere è stata la prima forma di vertigine trattata con tecniche di MedicinaManuale da Cesarani,Brugnoni, Barozzi,(5). Nella fase di prevenzione delle crisi si effettuatrattamento manipolativo a livello T2-T3 poichè dai segmenti midollari dorsali proiezioniraggiungono il ganglio simpatico cervicale superiore che, a sua volta, è responsabiledell’innervazione neurovegetativa dell’orecchio interno. Le manipolazioni, attraverso le viesimpatiche, agirebbero in analogia a quanto avviene nel trattamento della S. neurotrofica diorigine vertebrale di R. Maigne(5): la manipolazione agirebbe sul territorio controllato dal gangliocervicale e quindi sulla regolazione della produzione e deflusso dell’endolinfa, regolazionecoinvolta nella genesi dell’idrope endolinfatico.Sono utili trattamenti settimanali per circa 8-10 settimane e successivamente ogni duesettimane poi ogni mese e quindi ogni 4-5 mesi.E’ importante, poi, tener presente che la S.Meniere nel periodo intercritico può presentarsi in duefasi cliniche ben distinte:-la fase irritativa in cui la pressione endolinfatica sta aumentando e il labirinto malato ètransitoriamente iperattivo rispetto al controlaterale- la fase deficitaria in cui il labirinto malato, in conseguenza delle lesioni provocate dalle crisiprecedenti,è ipoattivo rispetto al controlaterale Nella M. di Meniere, sussiste una stretta interrelazione funzionale tra attività labirintica e tonoposturale antigravitario, pertanto il tono dei muscoli para e inter-vertebrali cervicali, lo stato ditensione di sterno-cleido-mastoideo e trapezio, variano in relazione all’attiività (iper o ipo) dellabirinto malato. Per tale motivo i reperti clinici cervicali sono variabili e incostanti in questopaziente. Inoltre, la M.di Meniere, riducendo la sensibilità del paziente allo stress in senso lato,comporta , a livello neurofisiologico, una particolare sensibilizzazione centrale (reticolare deltronco cerebrale) agli input propriocettivi. Per queste considerazioni, i trattamenti cervicali fisici(radar, trazioni, ultrasuoni,..) e manuali (manipolazioni, trattamento dei tessuti molli, pompage,..)della colonna cervicale, sono al contrario delle manipolazioni dorsali, fortemente controindicatisoprattutto nella fase irritativa.



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VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE

La vertigine parossistica posizionale è un disturbo comune e rappresenta l’entità più frequentenell’ambito della patologia vestibolare periferica.Il disturbo principale è costituito da attacchi improvvisi di vertigine rotatoria oggettiva,frequentemente scatenati dal girarsi nel letto, precipitata dall’ assunzione di certe posizioni o dacerti movimenti del capo e/o del corpo,come l’estensione e la rotazione.Mentre il quadro clinico è ben descritto da moltissimi anni, l’ eziopatogenesi della VPP puòconsiderarsi ancora dibattuta. La teoria più diffusa è quella della litiasi, originalmente descritta daSchucknecht nel 1974 che chiamò questa vertigine Cupololitiasi(1)( Secondo questa teoria, siformerebbero all’ interno dei canali semicircolari sostanze (ad esempio frammenti di otoliti) con unpeso specifico maggiore dell’ endolinfa e quindi sensibili agli spostamenti del capo del soggetto.Recenti studi epidemiologici (fig.1.) hanno evidenziato come la VPP sia correlabile all’andamentoclimatico(6). Pertanto l’ipotesi della litiasi deve essere rivista. La VPP può quindi essereinterpretata anche come un conflitto propriocettivo tra la cosiddetta propriocezione generale (daimuscoli, legamenti e articolazioni, notoriamente sensibile alle variazioni meterologiche) e lacosiddetta propriocezione speciale (dalle macule e dalle cupole), in accordo con il circuito spino-cerebello-vestibolo-spinale descritto da Drukker, secondo cui queste differenti informazionisensoriali vengono integrate ed elaborate nel cervelletto e quindi proiettate ai nuclei vestibolari.A fronte comunque delle differenti interpretazioni eziopatogenetiche, l’ efficacia delle manovredescritte da Semont(7), Epley(8), e le loro successive modificazioni, è indubbio. Per questaragione il primo approccio terapeutico deve avvenire per mezzo di questo tipo di tecniche.Nei casi che non si risolvono con le manovre “classiche” o nei quali esse siano controindicate sipossono utilizzare le tecniche della Medicina Manuale. Il protocollo che attualmente stiamosottoponendo a uno studio di efficacia è il seguente:si pone il paziente supino con la testata del lettino sollevato di circa 20° e si ruota il capo dal latosintomatico. In tale posizione si tratta con massaggio traverso profondo (MTP) il 1/3 inferiore delloscaleno posteriore controlaterale. Successivamente si esegue stretching contro resistenza comedescritto da Mitchell. Dopo circa 1 minuto di riposo si ruota il capo dall’altro lato e si trattano conMTP le inserzioni sub-occipitali. Infine si esegue manipolazione della cerniera cervico-dorsaleE’ però importante che la sintomatologia posizionale non sia dovuta a una lesione del circuitovestibolo-spinale (neurite vestibolare, neurinoma, lesione demielinizzante). La diagnosidifferenziale tra vertigine posizionale da disfunzione vestibolare (cosiddetta cupololitiasi) e lesionevestibolo-spinale si effettua mediante i Potenziali Evocati Vestibolari Miogeni, esame specifico chedocumenta l’integrità o meno dell’arco vestibolo-spinale(9).



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andamento degli eventi e della temperatura nel periodo dal 2000 al 2004

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temperatura eventi

Fig.1 L’andamento degli eventi rappresenta il comportamento specifico del sopraggiungere diepisodi di vertigine parossistica posizionale, mentre l’andamento della temperatura riguarda unamedia dell’indice di calore verificatosi in corrispondenza di ciascun mese, tra il 2000 e il 2004. Sivuole dimostrare che il verificarsi degli episodi di vertigine avviene in corrispondenza deldecremento della temperatura: dal grafico si può osservare come all’aumentare della temperaturadell’aria diminuisca la frequenza di episodi di vertigine e, viceversa, al decrescere dellatemperatura gli eventi aumentano.Dall’analisi di questi risultati, si può dedurre che durante i mesi invernali, cioè dove latemperatura dell’aria è inferiore rispetto a quella dei mesi estivi, vi è una frequenza maggiore dipazienti che presentano disturbi da vertigine parossistica posizionale, mentre quando latemperatura è più elevata si verificano meno episodi



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INSTABILITA’ DA TRAUMA DISTORSIVO CERVICALE

Il colpo di frusta è un vero trauma cranico anche se abitualmente il contatto cefalico non avviene.Le contusioni cerebrali o i sanguinamenti intracranici sono estremamente rari ma sono statedescritte sia paralisi dell’ abducente, mono o bilaterale, sia paralisi laringee. Sono stati descrittianche sintomi neurovegetativi, affettivi, cognitivi, proprio come nelle sindromi post-commmotive,e si concretizzano in sindromi neuro-astenica e iperestesico-emozionale, e includono acufeni,disfasia, nausea, instabilità, vertigine. Peraltro, anche veri disturbi neuropsicologici sono frequentidopo un colpo di frusta.10)I disturbi dell’ equilibrio sono provocati dalla distorsione e desincronizzaione della catenapropriocettiva:

o modificazione delle informazioni propriocettive cervicali ai nuclei vestibolari e alla sostanzareticolare

o desincronizzazione tra informazioni speciali vestibolari e informazioni generali cervicali perquanto riguarda la posizione e il movimento della testa

o modificazione dei riflessi cervico-spinali.

La desincronizzazione si traduce in una riduzione della stabilizzazione del capo durante il camminocome descritto da Alpini e coll. (11) mediante Cranio-Corpo-Grafia. La riduzione della stabilitàdinamica del capo sul tronco è documentabile anche mediante la strumentazione Delos che utilizzadue accelerometri, uno fissato al capo e uno fissato al tronco (fig. 2 e 3) Dopo un colpo di frusta ilsincronismo testa/tronco si perde e il corpo oscilla come un multipendolo interconnesso ma convelocità differenti. In tale situazione la stabilizzazione del campo visivo richiede l’attivazione deiriflessi vestibolo-oculomotori che , come è noto, compensano i movimenti del capo. Se, per variemotivazioni, nello specifico paziente, l’efficacia del riflesso vestibolo-oculomotore non è ottimale, ilritardo si traduce in una oscillopsia sub-liminale che il paziente avverte come vertigine odisequilibrio(12).

L’applicazione delle tecniche di Medicina Manuale nel disequilibrio in esito di colpo di frusta si basaprincipalmente sul modello neurofisiologico del cammino proposto da Gracovetsky (13). Pertanto ènecessario ripristinare la sequenzialità fisiologica delle rotazioni reciproche dei segmenti corporeidalla cerniera lombo-sacrale alla cerniera atlo-occipitale. L’attenzione verrà quindi rivolta aisegmenti mobili funzionalmente compromessi procedendo in senso caudo-craniale con le tecnichemanipolative più adatte al singolo paziente



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Fig. 2: Sono rappresentati I due rilevatori delle accelerazioni del capo e del tronco checostituiscono il sistema Delos DPE, collegati a PC portatile. Durante il cammino l’apparecchiaturaregistra le oscillazioni dei segmenti in senso antero-posteriore (Y) o latero-laterale (X) . Incondizioni normali il capo oscilla solidarmente con il tronco o comunque presenta velocità delcapo un poco minori rispetto a quelle del busto.

Fig. 3: Rappresentazione schematica delle oscillazioni del capo (cono superiore) rispetto al tronco(cono inferiore) durante lo stepping con occhi chiusi o con occhi aperti. A sinistra un soggettonormale, a destra un soggetto con esiti di colpo di frusta. Si noti l’ampiezza delle oscillazioni delcono del capo.



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BIBLIOGRAFIA

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11)Alpini D. Ciavarro G.L. Zinnato C. Androni G. Santambrogio G. Evaluation of Head-to-Trunk-Control in Whiplash Patients using digital Cranio-Corpo-Graphy during a Stepping Test. Gait andPosture 2005.4: 112-15

13) Gracovetsky S.The Spinal Engine.1988 Springer Verlag Wien.

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