DIABETES Y CIRUGÍA

Dra. Graciela Rubin- Departamento Endocrinología y diabetes-Hospital Privado

Córdoba

Lección

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DIABETES Y C IRUGÍA

Lección 9- Módulo 1

Programa de Educación Médica Continua ( PAMCU)- II CicloFederación Argentina de Urología

Av. Pueyrredón 76-PB “B”X5000BRN- Córdoba, Argentina

2005

Tabla de contenido

Introducción General

I. Qué es la Diabetes

II. Para qué sirve la Glucosa

III. Definición

IV. Factores que intervienen en el

control

1. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA

2. ROL DE LA INSULINA EN EL CONTROL

GLUCÉMICO.

3. RESPUESTA METABÓLICA EN LA

ANESTESIA Y CIRUGÍA

4. EVALUACIÓN PREOPERATORIA

5. EVALUACIÓN PARA CIRUGÍA DE

EMERGENCIA.

6. MANEJO INTRAOPERATORIO

I. Insulina

II. Glucosa, Fluidos y Electrolitos

8. MANEJO POSOPERATORIO

9. SITUACIONES ESPECIALES

I. Cirugía Cardiopulmonar

II. Nutrición enteral o parenteral

III. Empleo de Glucocorticoides

10. COMENTARIO FINAL

11 BIBLIOGRAFIA

M O D U L O 1 - A Ñ O 2 0 0 5

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Lección

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Diabetes y Cirugía.-Introducción General-Antes del tratamiento del tema: “ Diabetes y Cirugía”, hemos querido realizar una introducción básica para facilitar el manejo general del tema, sin querer profundizar en aspectos selectivos inherentes a especialistas.

I. ¿Qué es la Diabetes?

Diabetes es aquella situación en la que los niveles de azúcar (o glucosa) en la sangre están aumentados. A la glucosa que circula por la sangre se le llama glucemia

Valores bajos de glucosa en la sangre

Hipoglucemia En general, se empiezan

a sentir síntomas de falta de glucosa cuando

el nivel de glucemia está en 55mg/dl o

menos.

Valores normales de glucosa en sangre Normoglucemia

En ayunas, entre 70 y 110 mg/dl. El nivel de glucemia después del

ayuno nocturno se llama Glucosa Basal.

Valores anormalmente altos de glucosa en

sangre Hiperglucemia

Superior a 110 mg/dl en ayunas.

La dificultad del organismo para regular la normoglucemia puede responder a varias causas.

La diabetes es una enfermedad crónica y, hoy por hoy, incurable.

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II.¿Para qué sirve la Glucosa?

Todas las células del cuerpo necesitan energía para estar en activo, mantener las funciones vitales (como el latido cardíaco, movimientos digestivos, respiración.) y además mantener la temperatura corporal y los movimientos musculares. La glucosa es la principal fuente de energía para el cuerpo humano, como la gasolina lo es para mantener el motor del automóvil en marcha.La glucosa entra en el organismo con los alimentos. Con la digestión, a lo largo del tubo digestivo se pone en marcha una cadena de transformaciones químicas que convierte los alimentos en nutrientes y estos en elementos más pequeños:

    Alimento                                          Nutriente                                       Elemento básicoPan, arroz, garbanzos...

Los alimentos transitan por el tubo digestivo y, al llegar al intestino delgado, la glucosa pasa a la sangre

La glucosa pasa del intestino a la sangre y del torrente circulatorio a las células

 La sangre se encarga de transportar la glucosa al:

Hígado (glucosa de reserva)Cerebro y todas las células del cuerpo

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Hidratos de

carbono

Glucosa

Para entrar dentro de las células y ser utilizada como energía, la glucosa necesita la mediación de la insulina.. El cerebro y las células del tejido nervioso son las únicas de todo el cuerpo que reciben glucosa directamente del torrente sanguíneo sin la mediación de la insulina. La glucosa es, en este caso, la única fuente de energía.

III. Definición.

Se dice que la diabetes más que una enfermedad es un síndrome o un conjunto de circunstancias que provocan como resultado la hiperglucemia.

De forma muy esquemática se pueden resumir las "diversas diabetes" en función de cuántos de los siguientes factores coincidan y en función de en qué medida lo hagan.

Posible causa interna

  Problema   Soluciones disponibles hoy

Predisposición genética

Factor inmunológico (anticuerpos anti-insulina)

Insuficiente secreción de insulina, incluso "fallo total" en la producción interna de la misma.

Inyecciones externas de insulina "imitando" la secreción interna

Obesidad, sobre todo con distribución abdominal de la grasa.

Sedentarismo

Resistencia celular a la insulina

Mantenerse con el peso adecuado según la edad, la altura y el sexo (normopeso)

Ingesta controlada de hidratos de carbono

Hacer ejercicio de forma regular (30 minutos al día, 5 días a la semana)

-Cada diabético es diferente-De todos los factores que influyen en el buen o mal control de la diabetes, sobre algunos, hoy por hoy es aún imposible actuar, pero existen otros factores que son modificables.

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IV. Factores que intervienen en el buen control de la diabetes Resistencia celular

a la insulina Reserva

pancreática Herencia genética

Factor inmunitario Normopeso / Sobrepeso / Obesidad Ejercicio regular diario Control de la dieta (control de los alimentos

ricos en hidratos de carbono) Regularidad en los horarios Número de inyecciones de insulina al día Número de controles de glucemia capilar

al día Consumo de tabaco

Observar las medidas de higiene como prevención (cuidado de los pies, higiene bucal, revisiones ginecológicas...)

V. Todos los diabéticos son iguales?

SÍ y NO .

-SÍ , porque el resultado es muy parecido. Mientras que las células están faltas de su energía principal, es decir, de glucosa, la sangre tiene unos niveles de glucosa por encima de lo normal. -NO , porque el origen del trastorno es diferente. Se distinguen principalmente dos entidades:

diabetes Tipo 1 diabetes Tipo 2

Diferencias al inicio o en el momento del diagnóstico

Característica Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Edad de aparición Generalmente antes de

los 30 años Generalmente después de los 30 años

Sexo Predomino en varones (niños)

Predominio en mujeres

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Modificable según el esfuerzo personal

De difícil intervención. No se puede modificar

Forma de inicio Brusca Lenta, progresiva e insidiosa Indice de Masa Corporal Normal Aumentado, a menudo con

obesidad Reserva pancreática Muy poca (o nula) Normal o aumentada

(hiperinsulinismo) Dependencia de la insulina Sí No, al menos en los primeros

años Factor inmunológico (anticuerpos al inicio)

Presentes Ausentes

Herencia familiar En algunos casos Casi siempre Concordancia entre hermanos gemelos

Menos del 50% de los casos

Más del 95% de los casos

Asociación con otras enfermedades(Dislipemias, Hipertensión.Arterial...)

Raramente Con mucha frecuencia

1. Educación Terapéutica. Dra.Graciela Rubin

Es indispensable mantener el control glucémico y metabólico en las personas con diabetes que son sometidas a procedimientos quirúrgicos, si bien esto resulta a veces difícil.

-Se debe prestar especial atención a la prevención y tratamiento de trastornos metabólicos y complicaciones agudas, que podrían elevar los índices de morbilidad y mortalidad quirúrgica.

-La evaluación preoperatoria de estas personas debe incluir una cuidadosa detección de enfermedad renal o cardíaca asintomáticas.

El auto monitoreo frecuente de los niveles de glucemia es importante en la semana previa a la cirugía, de modo de ajustar los regímenes de insulina a las necesidades de ese momento. Los agentes orales para el tratamiento de la diabetes, así como las insulinas de larga duración, deben ser discontinuados con suficiente antelación.

S D O . D E L O S I C O N O S

Información de interés

Revisión del libro

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Durante el período perioperatorio, la infusión intravenosa de insulina ofrece ventajas frente a la administración subcutánea, dado que tiene índices de absorción más predecibles y puede ser modificada rápidamente, para mantener un control glucémico apropiado. Los ajustes se realizan acorde con frecuentes mediciones de glucemia capilar, en la mayoría de los casos. Una infusión separada de dextrosa previene las hipoglucemias.

Se debe monitorizar electrolitos y estado ácido- base durante el período perioperatorio, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1, ya que en estas circunstancias puede desarrollarse cetoacidosis aún con niveles modestos de hiperglucemia.

2. Rol de la insulina en el control glucémico.

El control glucémico se mantiene por un balance entre insulina y hormonas contrarregulatorias:

glucagon

epinefrina

cortisol

hormona de crecimiento.

La insulina estimula la captación y utilización de glucosa por músculos y tejido adiposo, suprime la producción hepática de glucosa por glucogenolisis y neoglucogénesis, previene el desarrollo de cetosis y el catabolismo proteico.

Durante el período perioperatorio, cantidades adecuadas de insulina deben estar presentes para prevenir la descompensación metabólica.

4. Respuesta metabólica a la anestesia y cirugía

Anestesia y cirugía ponen en marcha una respuesta neuroendocrina de stress, con liberación de hormonas contrarregulatorias, lo cual conduce a insulino- resistencia periférica, incremento de la producción hepática de glucosa, secreción alterada de insulina y catabolismo de proteínas y grasas, con potencial hiperglucemia y eventualmente cetosis en algunos casos. El grado de esta respuesta

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depende de la complejidad de la cirugía y de las complicaciones posquirúrgicas.

Además del exceso de hormonas contrarregulatorias y la deficiencia relativa de insulina, el ayuno y la depleción de volumen contribuyen a la descompensación metabólica.

En las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, la cetosis es infrecuente, pero se pueden desarrollar estados hiperosmolares no cetósicos. Estos se caracterizan por hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad, depleción de volumen y cambios asociados en el estado de conciencia. Todo esto resulta de la conjunción entre inadecuada acción de insulina, diuresis osmótica, pérdida de fluidos por la cirugía, sobre utilización de diuréticos y reposición insuficiente de líquidos.

En las personas con Diabetes Mellitus Tipo 1, la cetoacidosis diabética puede desarrollarse en ausencia de hiperglucemia severa, debido a la disponibilidad inadecuada de insulina en un período de demanda incrementada.

La hiperglucemia inhibe las defensas de la persona contra la infección, incluyendo algunas funciones leucocitarias; deteriora también la cicatrización de las heridas debido a sus efectos nocivos sobre la formación de colágeno, lo que conlleva una disminución de la resistencia de las cicatrices.

En los procedimientos quirúrgicos electivos , los potenciales problemas deberían ser identificados, corregidos y estabilizados antes de la cirugía.

La evaluación preoperatoria , incluye una evaluación del control metabólico y de complicaciones asociadas a la diabetes, como enfermedad cardiovascular, neuropatía autonómica y nefropatía, las cuales pueden afectar el resultado de la cirugía.

La isquemia cardíaca asintomática ocurre relativamente a menudo en las personas con diabetes. La presencia de diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular debe orientar a una evaluación exhaustiva. Como mínimo, debería realizarse un electrocardiograma

5. EVALUACIÓN PREOPERATORIA

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de reposo, pero un test de esfuerzo está justificado si se sospecha enfermedad cardiovascular. La neuropatía autonómica cardíaca puede predisponer a los pacientes a hipotensión perioperatoria, de modo que la presencia de taquicardia de reposo, hipotensión ortostática, neuropatía periférica y pérdida de la variabilidad normal de la frecuencia cardíaca con la respiración deben ser investigadas sistemáticamente.

Se deberían medir los niveles de creatinina sérica, si bien estos no resultan indicadores sensibles precoces de disfunción renal; la función renal puede ser estimada utilizando fórmulas de clearence de creatinina. Las personas con diabetes y proteinuria o clearence anormal de creatinina tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda.

Control glucémicoEstablecer un buen control glucémico y corregir cualquier otra anomalía metabólica se lleva a cabo generalmente en los pacientes ambulatorios, antes de una cirugía electiva, ya que la mayoría de las personas son internadas inmediatamente antes de dicho procedimiento.

Para estabilizar el control glucémico de las personas medicadas con insulina, se realiza un monitoreo glucémico frecuente, con ajustes apropiados de las dosis de insulina. Idealmente, los pacientes deberían medir sus glucemias antes de las comidas, dos horas después de las mismas y antes de ir a dormir. Las insulinas de larga duración (Glargina, por ejemplo) deben ser discontinuadas uno o dos días antes de la cirugía y los niveles de glucosa estabilizados con regímenes combinados de insulinas de duración intermedia (NPH o lenta) con insulinas rápidas o ultra-rápidas (Regular, lispro o aspártica). Las insulinas de acción intermedia no se deben utilizar el día de la cirugía.

Los agentes orales para el tratamiento de la diabetes , deben ser discontinuados antes de la cirugía. Las sulfonilureas de larga duración, Clorpropamida, Glimepirida, deberían suspenderse 48 horas antes de la cirugía, mientras que las de duración corta o intermedia, como la Glibenclamida, la Gliclazida o Glipizida, deben suspenderse un día antes, al igual que la Metformina. No hay recomendaciones para las Tiazolidindionas (Rosiglitazona o Pioglitazona); la duración extremadamente prolongada de su efecto hace que no haya indicación racional para su suspensión.

En pacientes con buen control metabólico que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos menores, probablemente no será necesario un tratamiento antihiperglucemiante el día de la cirugía. En todos los otros casos, es necesario el uso de insulina.

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En ciertos casos, los pacientes con diabetes que requieran una intervención quirúrgica, podrán no tener un control metabólico apropiado en ese momento o aún más, presentar un estado de cetoacidosis diabética.

La primera prioridad , es evaluar el estado ácido- base, la glucemia, los electrolitos y el balance hídrico y corregir cualquier trastorno antes del procedimiento. Esta etapa es especialmente crítica, sobre todo si hay anomalías como acidosis o trastornos del potasio en sangre. La cirugía debería ser postergada, si es posible, hasta tanto se haya estabilizado el estado metabólico.

Tabla 1. A tener en cuenta para minimizar el riesgo de cirugía de emergencia en pacientes con diabetes

Evaluación pre-operatoria

Estado metabólico: medición inmediata de glucosa plasmática, pH, creatinina y urea, electrolitos.

Estado de hidratación: evaluar la presencia de ortostatismo, creatinina o urea elevadas, medir volumen urinario.

Estado cardíaco: electrocardiograma.

Tratamiento peroperatorio

6. EVALUACIÓN PARA CIRUGÍA DE EMERGENCIA

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Postergar la cirugía, si es posible, hasta que se haya estabilizado el control metabólico y el estado de hidratación.

Maximizar el control glucémico, de electrolitos y el estado ácido- base:

Infusiones de insulina y glucosa

Infusión de solución salina, si el estado de hidratación lo requiere, dependiendo de la función cardíaca o renal.

Aporte de potasio si la función renal es normal y los niveles de potasio sérico son normales o bajos.

Aporte de bicarbonato sólo en pacientes con severa acidosis.

I. INSULINA

Tanto las personas con diabetes tipo 1 como con diabetes tipo 2 requerirán insulina intraoperatoria para mantener el control glucémico.

Los pacientes con diabetes tipo 2 que están tratados sólo con dieta o agentes insulinosensibilizadores o bajas dosis de sulfodrogas y mantienen un buen nivel de control metabólico, quizás no requieran insulina si el procedimiento quirúrgico es sencillo y de corta duración. En situaciones de mal control metabólico previo, cirugías complicadas, sepsis, obesidad o administración de esteroides, las personas con diabetes tipo 2 se benefician del uso de la insulina para mantener el mejor control glucémico.

Cuál es el mejor método para proveer insulina durante la cirugía es aún una cuestión controvertida. Dicho régimen debería mantener el control glucémico, evitando hiperglucemias e hipoglucemias, previniendo otros disturbios metabólicos, ser relativamente sencillo de comprender y

7. MANEJO INTRAOPERATORIO

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aplicable a una variedad de situaciones (Quirófanos, salas de recuperación, salas de internado común, etc.).

La clave del éxito de cualquier régimen es el monitoreo frecuente y cuidadoso para detectar alteraciones metabólicas y corregirlas antes de que se tornen severas.

En la actualidad se promueve el uso de una infusión continua intravenosa de insulina, de proporción variable, como el enfoque más efectivo para este manejo Este es un método simple y la absorción de la insulina intravenosa es más predecible que la administración subcutánea; se utiliza un algoritmo sencillo para variar la infusión de insulina y esto permite mantener el control glucémico en un amplio rango de situaciones con diferentes requerimientos.

Las aplicaciones subcutáneas de insulina han sido utilizadas frecuentemente para el control perioperatorio de personas con diabetes, combinando insulinas de duración intermedia con insulinas de acción rápida. Sin embargo, este enfoque puede enfrentarse con severos problemas, como la absorción impredecible de la insulina subcutánea, de por sí una dificultad en circunstancias normales, que puede agravarse frente a cambios en la perfusión tisular que ocurren en el período perioperatorio, motivo de particular atención en personas obesas. También un retraso o prolongación del tiempo de cirugía puede alterar en estos casos el control metabólico, al agotarse la reserva subcutánea de insulina.

Futuras experiencias con insulinas Glargina o Detemir, análogos de acción ultra lenta, establecerán su utilidad como insulina basal para el control glucémico perioperatorio.

Las personas que reciben insulina con sistemas de bombas de infusión continua subcutánea, utilizan sólo insulinas de acción rápida, de modo que iniciar en ellos una infusión intravenosa es sencillo. Para procedimientos quirúrgicos muy cortos o con anestesia local se podría mantener el sistema continuo subcutáneo, pero este puede enfrentar los problemas descriptos anteriormente.

Resulta indispensable el manejo en equipo de estos pacientes, con la intervención de un médico diabetólogo, internista o endocrinólogo entrenado en estos temas y personal de enfermería capacitado en este tipo de cuidados intensivos

El objetivo es mantener niveles de glucemia en un rango seguro y lo más cercano posible a valores normales (Algunos autores mencionan 120 a 180 mg/dl, otros, 100 a 160 mg/dl, otros 80 a 140 mg/dl), durante el período perioperatorio. No hay consenso aún

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respecto a estos valores, a causa del riesgo de hipoglucemias. Evitar las hipoglucemias postoperatorias resulta crítico, dado que los pacientes quirúrgicos están expuestos a drogas anestésicas generales y analgésicos narcóticos que en virtud de sus propiedades sedativas pueden enmascarar una hipoglucemia y conducir a un esfuerzo extremo de los sistemas cardiovascular o neurológico; también aquellos pacientes que están recibiendo agentes beta bloqueantes tiene un riesgo aumentado por la supresión de los síntomas clásicos de hipoglucemia.

Se inicia la infusión al menos dos horas antes de la cirugía e idealmente, ocho a doce horas antes, con dosis bajas de insulina, 0,02 U/Kg./hora y se ajusta dicha proporción de acuerdo a un algoritmo basado en mediciones de glucemia horarias o cada dos horas. Un ejemplo de protocolo de insulinoterapia intravenosa se expone a continuación.

Tabla 2. Protocolo de insulinoterapia intravenosa

Preparación de las soluciones a infundir

Dextrosa al 5% a 21 ml/h inicialmente, al margen del plan de hidratación que requerirá el paciente.

Se adicionará potasio al plan de hidratación de acuerdo a los niveles de potasio sérico medidos en forma seriada.

La concentración Standard de insulina empleada es 0,1 U/ml, la que se obtiene colocando 50 unidades de insulina regular en 500 ml de solución salina. En caso de que el paciente requiera restricción del aporte hídrico se pueden preparar

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soluciones más concentradas, por ejemplo, 100 unidades en 200 ml, lo que provee una concentración de 0,5 U/ml.

Monitoreo

El monitoreo de glucosa capilar, se realiza en forma horaria o cada dos horas, desde la iniciación de la infusión de insulina hasta la estabilización postoperatoria de los niveles de glucosa. La frecuencia de este monitoreo debe incrementarse en caso de cirugía cardiopulmonar o durante la utilización de drogas vasopresoras. Una vez estable, el monitoreo puede reducirse a controles cada 2 a 4 horas, hasta que se inicie la transición a un régimen de insulina subcutánea.

Iniciar la infusión de insulina

Comenzar la infusión de insulina a razón de 0,02 U/Kg./h.(1,4 U/h en una persona de 70 Kg. o sea 14 ml/h de la solución Standard) Se requieren mayores tasas de infusión en caso de cirugía cardiopulmonar (Hasta 0,06 U/kg./h), pacientes medicados en forma crónica con esteroides (Hasta 0,04 U/kg./h) o con infecciones severas (Hasta 0,04 U/kg./h).

Ajustes de la tasa de infusión de acuerdo al control glucémico capilar

Valor de glucemia capilar

[ mg/dl ]

Acción

Menor a 70 mg Disminuir la infusión a 0,2 ml/h, aumentar la infusión de dextrosa 5% y controlar cada 30 minutos, hasta que las glucemias estén por encima de 100 mg/dl. Luego restablecer la infusión a 10 ml/h.

71 a 150 Mantener en 10 ml/h

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151 a 200 Aumentar a 20 ml/h

201 a 250 Aumentar a 30 ml/h

251 a 300 Aumentar a 40 ml/h

301 a 350 Aumentar a 50 ml/h

351 o más Aumentar a 60 ml/h

II. MANEJO DE GLUCOSA, FLUIDOS Y ELECTROLITOS

La mayoría de los autores recomiendan el aporte, a las personas con diabetes, de al menos cinco gramos de glucosa por hora para sus requerimientos energéticos basales y para prevenir hipoglucemias, cetosis y catabolismo proteico, durante el procedimiento quirúrgico. Mayor cantidad de glucosa podría ser necesaria en caso de condiciones más complicadas.

La elección de la concentración de glucosa en la reposición de fluidos intraoperatoria se basa en la duración esperada del procedimiento y en las restricciones del paciente. Por ejemplo, dextrosa al 5% en agua, a 100 ml/hora, resulta apropiado para procedimientos relativamente cortos o de cirugía menor, Para procedimientos más largos o con pacientes en estado crítico, quizás sea necesaria la restricción de líquidos y por lo tanto, se optará por soluciones con mayor concentración de glucosa, al 10, 25 o 50%. Si se necesitan fluidos adicionales, por ejemplo para reemplazar pérdidas sanguíneas o mantener la estabilidad hemodinámica, se deberían utilizar soluciones que no contengan glucosa.

Los niveles de potasio deberían ser monitoreados al menos antes y después de la cirugía, recordando que un nivel de potasio sérico normal no refleja necesariamente una concentración corporal total de potasio adecuada. Varios factores pueden influenciar dichos niveles durante la cirugía. Insulina y epinefrina estimulan la captación intracelular de potasio, mientras que la hiperosmolaridad conduce a traslocación del potasio intracelular hacia el espacio extracelular. La presencia de acidosis puede promover el intercambio del potasio intracelular por hidrogeniones extracelulares.

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En las personas con diabetes, función renal normal y niveles séricos de potasio normales, se debería adicionar 10 a 20 mEq de potasio, por litro de solución glucosada. Esta cantidad se puede incrementar en caso de hipokalemia.

La utilización de un sistema de infusión continua intravenosa de insulina , proporciona en el período postoperatorio similares ventajas a las enunciadas anteriormente. Las mediciones de glucemia capilar se deben realizar cada dos horas, de modo de ajustar la infusión de insulina acorde con el algoritmo utilizado. Los electrolitos séricos deben ser medidos al menos diariamente, mientras continúe la infusión de insulina.

El aporte de insulina intravenoso, se debe mantener hasta que el paciente esté en condiciones de ingerir alimentos sólidos. En ese caso se puede programar colocar la dosis usual de insulina subcutánea, previa a la comida de que se trate y dos horas después interrumpir la infusión intravenosa, para prevenir una brecha en la cobertura de insulina que podría conducir a una pérdida del control glucémico.

En pacientes que no usaban previamente insulina pero que la necesitan durante este período, se puede iniciar un régimen subcutáneo teniendo en cuenta los requerimientos de insulina durante la infusión intravenosa o calculando 0,5 a 0,7 U/Kg. de peso como dosis total, a dividir en pequeñas dosis de insulina regular o ultra- rápida (Lispro o aspártica), previas a las comidas. Se puede considerar la combinación de estas últimas con insulina de acción intermedia, como NPH, aplicada en dos dosis diarias o insulina ultra lenta, Glargina o Detemir.

Es preferible mantener la infusión intravenosa mientras el paciente está con dieta líquida. En primer lugar, es probable que tenga un bajo aporte calórico y por lo tanto, el uso de insulina subcutánea lo predisponga a hipoglucemias o, por el contrario, que el paciente consuma carbohidratos en exceso y manifieste hiperglucemias.

8. MANEJO POSTOPERATORIO

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9. Situaciones Especiales-

Las personas con diabetes, tienen una incidencia significativamente mayor de enfermedad coronaria que las personas sin diabetes y una mejor sobrevida con cirugía de bypass que con angioplastia. Por lo tanto, es razonable esperar que este tipo de cirugía acontezca en la vida de muchas personas con diabetes.

Este tipo de cirugía puede producir severa hiperglucemia por varias razones, entre ellas la utilización de grandes volúmenes de soluciones dextrosadas en las bombas de circulación extracorpórea, la hipotermia, el uso de agentes vasopresores y la hemodilución que puede ocasionar insulinopenia relativa. Todo esto ocasiona hiperglucemias marcadas, tanto en personas diabéticas como no diabéticas, en rangos superiores a 400 o 500 mg/dl.

Las complicaciones que acarrea la hiperglucemia en esta población de pacientes pueden ser graves, tales como aumento en la incidencia de arritmias supraventriculares y estado de bajo output cardíaco en la fase terminal del uso de bombas de circulación extracorpórea.

La nutrición por vía de excepción, es utilizada a menudo en ciertos postoperatorios. Experiencias clínicas recientes sugieren que en el momento de elegir una formulación adecuada para personas con diabetes, se debería optar por productos ricos en grasas, con bajo contenido en carbohidratos y alta densidad calórica, para controlar mejor la hiperglucemia.

La nutrición enteral puede ser administrada en forma de bolos o continua, ya sea a lo largo de todo el día o durante la noche. Se puede utilizar insulina subcutánea, pero el régimen de administración debe ser ajustado al esquema de alimentación. Se podría indicar una insulina de acción intermedia o ultra lenta, como dosis basal, más ajustes con insulina de acción rápida antes de cada bolo de alimento. Aquellos pacientes que reciben alimentación enteral continua pueden tratarse con una dosis de insulina ultra lenta como basal o dos dosis iguales de insulina intermedia, ajustadas cada cuatro o seis horas con

I. CIRUGÍA CARDIOPULMONARII. NUTRICIÓN ENTERAL O PARENTERAL

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insulinas de acción rápida. Para calcular el requerimiento de insulina se debe tener en cuenta la cantidad de carbohidratos administrados con la alimentación más la producción hepática de glucosa; los factores de stress pueden incrementar las necesidades de insulina en 3 a 5 veces.

Los pacientes que requieren nutrición parenteral total tendrán un manejo apropiado de la glucemia con la implementación de un sistema de infusión intravenosa continua, en forma separada a la vía de administración de la alimentación.

Los glucocorticoides , son empleados con frecuencia en situaciones perioperatorias y las personas con diabetes son particularmente sensibles a sus complicaciones metabólicas.

Hay cirugías en donde se utilizan altas dosis, tales como intervenciones neurológicas (Traumatismos, tumores intracraneales, recuperación de procedimientos neuroquirúrgicos) o transplantes de órganos, en los que además se administran inmunosupresores potentes, varios de ellos diabetogénicos. En ciertos pacientes diabéticos que padecen enfermedades reumatológicas o pulmonares y que reciben tratamiento corticoideo crónico, se debe prever el aporte apropiado de dosis de stress de corticoides, para evitar la insuficiencia suprarrenal aguda.

Los glucocorticoides tienen múltiples efectos directos e indirectos sobre la acción de insulina; inhiben la captación periférica de insulina en el tejido adiposo y muscular; alteran las funciones de receptor de insulina y postreceptor en hepatocitos y adipocitos; estimulan la gluconeogénesis hepática y el catabolismo proteico y empeoran la resistencia a insulina.

El manejo ideal de estos pacientes será con una infusión continua intravenosa de insulina. La dinámica del efecto metabólico esteroideo debe ser considerada; los picos hiperglucémicos más significativos asociados a esteroides ocurren en los períodos postprandiales y pueden ser severos, mientras que las glucemias en ayunas tienden a ser más bajas o normales.

III. EMPLEO DE GLUCOCORTICOIDES

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10. Comentario Final.

En definitiva, el manejo perioperatorio de las personas con diabetes requiere una evaluación exhaustiva preoperatoria y una planificación adecuada, cuando es posible.

Una correcta comprensión de la fisiopatología de la diabetes, la respuesta metabólica de stress y la interacción entre varios tipos de insulina y otras variables tales como suplementos nutricionales o uso de glucocorticoides, ayudará en gran medida a lograr resultados positivos.

La consulta a un profesional .entrenado, como un médico diabetólogo, internista o endocrinólogo, se recomienda firmemente, tanto en la planificación preoperatoria como durante el período que el paciente permanezca internado.

Si bien las opiniones difieren y hay pocos datos disponibles acerca de los objetivos óptimos de tratamiento o el mejor enfoque del manejo perioperatorio, no cabe duda que los resultados quirúrgicos son mejores en pacientes con diabetes que mantienen un buen control metabólico.

Los médicos tratantes deben conocer acabadamente el nivel de control preoperatorio, las necesidades relativas de insulina del paciente y cualquier factor que pudiera incrementar los requerimientos metabólicos.

La administración de cantidades adecuadas de glucosa en conjunción con el uso prudente de la insulina prevendrá hipoglucemias.

La clave del buen resultado de cualquier plan de manejo perioperatorio reside en el monitoreo frecuente de glucosa, electrolitos, niveles de hidratación y estado ácido- base.

La prevención de complicaciones quirúrgicas asociadas a hiperglucemia es posible con un meticuloso manejo perioperatorio de la glucemia.

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11. Bibliografía1. Glister BC, Vigersky R. Perioperative management of Type 1

Diabetes Mellitus. Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 411–436

2. Marks JB. Perioperative management of diabetes. American Family Physician Volume 67 • Number 1 • January 1, 2003

3. Paniagua P, Litvan H, Revuelta M, Pérez A, Maestre ML, Villar- Landeira JM. Perioperative management of diabetic patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. European Journal of Anesthesiology 2002, 19 (Suppl 27): 1-8.

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5. Golden SH. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care - 1999; 22(9): 1408-14

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