SISTEMA RADIOLOGCO BASICO DE LAORGANZACION MUNDIAL DE LA SALUD

MANUAL DE INTERPRETACION RADIOGRAFICAPARA EL MEDICO GENERAL

Manual de interpretacin radiogrficapara

el mdico general

por

P. E. S. PalmerUniversidad de California, Davis,

California, Estados Unidos de AmricaW. P. Cockshott

Universidad MacMaster, Hamilton, CanadV. Hegeds

Hospital de Glostrup, Glostrup, DinamarcaE. Samuel

Universidad de Edimburgo, Escocia

Sistema radiolgico bsico de laOrganizacion Mundial de la Salud

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUDGINEBRA

1 985

Reimpresin 1986, 1991 (dos veces), 1993

rsBN 92 4 354t77 3

@ Organizacin Mundial de la Salud 1985

Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn acogidas a laproteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Pro-tocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Las entidades inte-resadas en reproducir o traducir en todo o en parte alguna publicacin de la OMSdebern solicitar la oportuna autorizacin de la Oficina de Publicaciones, Organi-zacin Mundial de la Salud, Ginpbra, Suiza. La Organizacin Mundial de la Saluddar a esas solicitudes consideracin muy favorable.

[s denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecenpresentados los datos que contiene no implican, de parte de la Secretara de laOrganizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica depases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado desus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial deciertos productos no implica que la OMS los apruebe o recomiende con preferenciaa otros anlogos. Salvo error u omisin, las marcas registradas de artculos oproductos de esta naturaleza se distinguen en las publicaciones de la OMS por unaletra inicial mayscula.

Las opiniones expresadas en la presente publicacin son de la exclusiva respon-sabilidad de sus autores.

PRINTED IN SWITZERLAND841620t

-8616664-550091/8793

- Atu

- 4000 (R)

93/9677 -

Attr -

6000 (R)

INDICE

lntroduccinP9ina

7

Proteccin radiolgica: el riesgo de dao por los rayos X 13Reacciones a frmacos administrados por va intravenosa para la

urografaPrimeros auxilios y cuidado del paciente por parte deltcnico del

SRB

Radiografas del traxEleccin de las proyeccioneslnterpretacin de las radiografas del traxDefectos tcnicos que simulan enfermedadDolor en el traxTraumatismos agudos del traxDerrames pleuralesNeumotrax e hidroneumotraxColapso pulmonar (atelectasia) . . .Opacidades en los pulmonesGanglios linfticos hipertrofiadosOpacidades pulmonares redondeadasAumento difuso de la trama pulmonar (trama reticular)El coraznRadiografas del trax de lactantes y nios pequeos

Radiografas del esqueletoPrincipios generalesTraumatismosTumores seoslnfecciones seas (osteomielitis) . .Artritis

Radiografas del crneo 125lndicaciones de las radiografas del crneo

14

17

27

2829323536414445516466737681

858689

El crneo normalFracturas cranealesTraumatismos facialesLa fosa pituitaria (silla turca)Defectos osteolticos del crneoZonas densas del crneoSenosEl crneo: diagnstico diferencial

Radiografas de la columna vertebrallnstrucciones para el examenLa columna cervical normalLa columna dorsal normalLa columna lumbar normal

116118119

131132134136138139140142143

145

148149

146147148

Envejecimiento

Traumatismos deAlteraciones de la

traumatismo

la columna 15Odensidad y el contorno de las vrtebras sin

Radiografas del abdomen

152

157

159159159

160167168169174

179181

lndicacioneslnspeccin de la calidad

Eleccin de la proyeccin radiogrfica . 182lnspeccin de la calidad . . . 182lnstrucciones para el examen 182Presentaciones fetales

-

anormalidades -

embarazos mlti-ples 183

lnstrucciones Para el examenObstruccin mecnica del intestino

-

obstruccin intestinal -

leoPerforacin del intestinoCuerpos extraosCalcificaciones abdominalesVescula biliar

Radiografas obsttricaslndicaciones

DesproporcinAspectos de la maduracin fetal

Aparato urinario -

ri

185186

ones, urteres, vejiga, uretra 187. 189

de los riones, urteres y vejiga con medios193207

211

Radiografa simpleUrografa: examen

de contrasteUretrografa

lndice alfabtico

t

-

INTRODUCCIONEl sistema radiolgico bsico (SRB) de la Organizacin Mundial

de la Salud

El concepto de atencin primaria de salud no puede llevarse eficaz-mente a la prctica sin el apoyo de servicios de diagnstico. Esos servi-cios deben comprender medios para el diagnstico radiolgico. Por ello,hace algunos aos inici la OMS la elaboracin de un sistema radiolgicobsico (SRB) para proporcionar una mejor cobertura radiolgica a laspoblaciones actualmente desatendidas.

Aparte de su insuficiencia general, los serviclos de diagnstico exis-tentes en los pases en desarrollo rara vez satisfacen las verdaderasnecesidades de la mayora de la poblacin. El 80% de todos los exmenescon rayos X son fundamentalmente sencillos; en el mundo en desarrollo,el porcentaje est ms cerca de 90, dada la falta de equipo complicado yla escasez de personal muy especializado. As, una red radiolgica bienestructurada debe funcionar a tres niveles. Los centros de salud y hos-pitales rurales deben estar equpados para llevar a cabo solamenteexmenes radiolgicos esenciales, tales como los del trax, el abdomeny el esqueleto, y exploraciones sencillas (no radioscpicas) con mediosde contraste. No se necesitaran radilogos y especialistas en radiografams que para someterles problemas difciles. El hospital general, que es elsiguiente nivel, debe facilitar exploraciones radiolgicas generales, aa-diendo un servicio de radioscopia, as como el equipo del SRB inmodifi-cado; se necesitaran un radilogo y varios especialistas de radiografa.Finalmente, debe haber un servicio radiolgico especializado y amplio enlos centros especializados y hospitales universitarios.

As, el sistema radiolgico bsico ha sido ideado para unidades deatencin primaria de salud, situadas en hospitales perifricos, pequeaspoliclnicas, centros de salud, etc., para atender a una poblacin de25 000 a 2OO 000 personas. Semejante sistema no slo necesita unainstalacin apropiada de rayos X (actualmente disponible como la unidadSRB-OMS), sino tambin formacin para los tcnicos y mdicos gene-rales que tendrn que recurrir a dicho equipo.

Como todos los trastornos ms frecuentes en los que hay alteracionesradiogrficas pueden ser puestos de manifiesto con el SRB-OMS, laseleccin de material para su inclusin en el presente manual result seruna tarea formidable. De la preparacin de este manual de diagnstico seencarg el Grupo Asesor SRB-OMS, formado todo l por radilogos conamplia experiencia tanto en el mundo industrializado como en el mundoen desarrollo.l Se ha tratado de elaborar un libro que sea til al mdico queno tiene fcil acceso a un radilogo y que ha de adoptar decisionesatnadas sin demora.

La decisin primaria no incluye siempre un examen inmediato conrayos X; en muchos casos, el tratamiento debe seguir inmediatamente ala evaluacin clnica. El examen con rayos X puede hacerse mucho des-pus o no ser necesario en absoluto. Pero la radiografa diagnstica

l Los miembros del Grupo Asesor SRB-OMS fueron los siguientes:Sr. E. Borg, Sana'a, Yemen;Profesor W. P. Cockshott, Universidad MacMaster, Hamilton, Ontario, Canad; Dr. V. Hegeds, Uni-versidad de Copenhague, Glostrup, Dinamarca; Dr. T. Holm, Hospital Universitario, Lund, Suecia; Dr. J.J. Lyimo, Centro Mdico Cristiano Kilimanjaro, Moshi, Repblica Unida de f anzana; Profesor P. E. S.Palmer, Universidad de California, Davis, CA. Estados Unidos de Amrica; y Profesor E. Samuel, Edim-burgo, Escocia.

El Grupo se encarg tambin de establecer las especificaciones tcnicas del SBB, as como unManual de tcnica radiogrficay un Manual de tcnica de cmara oscura, que sern publicados ambospor la OMS.

puede contrbuir a decidir si el paciente debe seguir el tratamiento en elcentro primario o si ha de ser enviado a un hosptal mayor y cundo ha dehacerse el traslado.

En un manual tan pequeo no pueden describirse todos los trauma-tismos y enfermedades; adems, trastornos frecuentes en una zonageogrfica pueden Ser raros en otra. En el manual se atiende sobre todo alos problemas de diagnstico que son universalmente frecuentes;mu"hot de ellos pueden ser eficazmente atendidos al nivel de la atencinprimaria.

Lo mejor sera que en la formacin de todos los mdicos generaleshubiera cursos especiales de radiologa de diagnstico, de algunassemanas de duracin y relacionados con el presente manual. Habra quesubrayar la necesidad de celebrar consultas, y a este respecto convendraestabiecer una red regional que relacionara a los mdicos generales conradilogos y otros especialistas. El mdico aislado con una unidad de SRBhabr de enfrentarse con muchos y difclles problemas de diagnstico ytene que reconocer la necesidad de ayuda como parte indispensable delcuidado del paciente.

El Grupo Asesor sRB agradecera mucho cualquier observacin osugerencia acerca del presente manual que puedan formular los mdicosgeerales que lo utilicen y los especialistas a quienes se enven los casoslue plantean problemas. Esos comentarios y orentaciones seran deconsiderable valor al revisar cualquier ulterior edicin. Cuanto mscomentarios se reciban, ms podr mejorarse el manual y, en ltimotrmino, el cuidado del paciente. Esas observaciones debern enviarse a:Mdico Jefe, Medicina de las Radiaciones, organizacin Mundial de laSalud, 12'l 1 Ginebra 27 , Suiza.

Por ltimo, hay que sealar que la unidad SRB-OMS produce radio-grafas de tal calidad, que su empleo no debiera limitarse al mundo enesarrollo. Podra aportar una solucin muy importante al costo cada vezmayor de la atencin de salud incluso en los pases ms adelantados.

AUNOUE EL PRESENTE MANUAL SE DIRIGE A LOS MEDICOS, OFRECEEN LA SIGUIENTE SECCION (PAGINAS AMARILLAS) INSTRUCCIONESDESTINADAS EN PRIMER TERMINO A LOS TECNICOS DEL SRB. ESTEMATERIAL HA SIDO INCLUIDO POROUE ES RESPONSABILIDAD DELMEDICO PRACTICO ADIESTRAR AL TECNICO DEL SRB PARAAFRONTAR CUALOUIER EMERGENCIA EN ELDEPARTAMENTO DERAYOS X.

11

SE ACONSEJA LEER ESTAS PAGINAS DE COLOR AMARILLO TANPRONTO COMO SE PUEDA

YANTES DE SOLICITAR CUALOUIER EXAMEN CON RAYOS X PARA

EL OUE SE NECESITE INYECTAR UN MEDIO DE CONTRASTERADIOLOGICO

. Las pginas de color amarillo contienen instrucciones de EMER-GENCIA.

o lndican cmo debe tratarse cualquier reaccin medicamentosa quepueda presentarse.

o Es obligacin de todo el personal de atencin de salud instruir atodos los tcnicos del SRB para que puedan reconocer y tratar a cualquierpaciente que haya sufrido una reaccin adversa a un medicamento.

(Las mismas pginas estn incluidas en el Manual de tcnica radio'grfica.)

13

PROTECCION RADIOLOGICA

EL RIESGO DE DAO POR LOS RAYOS X

LOS RAYOS X SOLO SON PELIGROSOS SI NO SE TIENE CUIDADO.

Tener cuidado significa atenerse a las siguientes reglas:-

Hay que mantenerse detrs del panel de mando cuando se hace laexposicin a los rayos X.

-

Hay que llevar delantal y guantes de plomo si hay que sostener alpaciente.

-

Si es posible, no se permitir que est ninguna otra persona en lasala de rayos X. Si han de estar presentes otras personas, man-tngaselas detrs del panel de mando cuando se haga la exposi-cin.

-

Cuando se facilite. llvese siempre la pelcula de control. Hgaselacomprobar peridicamente.

-

No se haga nunca una radiografa si no ha sido prescrita por unMEDtco u otra persona debidamente calificada.

Los rayos X pueden causar dao. No se SIENTEN Nt SE vEN: puede nosaberse que se est en el haz de rayos X, pero la exposicin REprtton a losrayos X, incluso a los que son diseminados por el paciente o el equipo derayos X, e incluso en pequeas dosis, pueden causar daos permanentespara la salud del tcnico de rayos X o de cualquier otra persona. Recur-dese de nuevo que no es slo el haz directo de rayos X lo que puede sernocivo, sino tambin los rayos diseminados.

lrluruca debe hacerse una exposicin a los rayos X cuando se est cercadeltubo de rayos X: hay que estar siempre detrs del panelde mando. Allse est seguro.

tilo debe permitirse que nadie ms que el paciente est en la sala derayos X, a menos que el paciente tenga que ser sostenido o sea un nio alque hay que sujetar. Cuando esto es necesario, el pariente o amigo debellevar un delantalde plomo y guantes de plomo siempre que est cerca delpaciente mientras se hace la radiografa. No se permitir que una enfer-mera u otro miembro del personal del hospital sujete al paciente mientrasse est haciendo la exposicin.

El riesgo para los pacientes a los que se hace una radiografa es muybajo porque se les expone a los rayos X infrecuentemente y porque slose expone una pequea parte del cuerpo para cada placa. Pero se lratarde obtener todos los detalles la primera vez para que no haya necesidadde una segunda exposicin.

El mximo riesgo de los rayos X es para el tcnico y para el mdico ylas enfermeras, que pueden estar expuestos repetidamente durante aosmientras estn trabajando. Pero no hay peligro s ToDos IENEN cut-DADO.

LOS RAYOS X PUEDEN CAUSAR DAO A PESAR DE OUE NO SE VEN NI SESIENTEN.

14

REACCIONES A FARMACOS ADMINISTRADOS PORVIA INTRAVENOSA PARA LA UROGRAFIA

Se utilizan medios de contraste para la urografa (riones, urteres yvejiga). EST9S FARMACOS SOLO DEBEN SER INYECTAD6S PoR UN MEDlco o CoNpenlSO DEL MEDlCo. Debe haber un mdico inmediatamente disponible enel hospital siempre que se administren esos frmacos, hasta que hayaterminado el examen radiolgico (aunque si el mdico puede llegar rpi-damente, no es preciso que est en el departamento de rayos X)'

Los frmacos utilizados para urografa deben inyectarse en una vena;permiten ver los riones, los urteres y la vejiga, que normalmente soninvisibles en las radiografas. Todos esos frmacos son compuestoscomplejos de yodo; pueden producir reaccones en el paciente que varandesde leves a muy graves y que - en casos raros

-

pueden incluso causarla muerte.

Las reacciones a los frmacos pueden presentarse al comienzo de lainyeccin, o poco despus, o pueden incluso aparecer hasta 2O-40nrtor despus de la inyeccin. La reaccn no depende de la cantidadde frmaco que se ha inyectado; una pequea cantidad puede causartanta reaccin como una cantidad grande. No hay posibilidad de haceruna prueba al paciente antes de la inyeccin.

Las reacciones leves no son infrecuentes (no hay que dejarse engaarpor un ataque epilptico), pero las reacciones muy graves son afortuna-damente raras. Cualquiera puede presentar una reaccin ; las reacciones alos frmacos no estn especficamente asociadas a ninguna otra formade alergia, aunque pacientes tales como los asmticos pueden reaccionarms fiilmente que los que no tlenen antecedentes de alergia. Nadiepuede estar seguro de que no sufrir una reaccin. Si el pacente ha sidosometido a este tipo de examen radiogrfico con anterioridad y sufri unareaccin, se procurar determinar qu frmaco se utiliz. Es menos pro-bable que se presente una segunda reaccin si se inyecta un medio decontraste diferente. Sin embargo, cuando los pacientes han sufrido reac-ciones con anteroridad hay que estar preparado para otra reaccin.

SIEMPRE DEBERAN TENERSE FACILMENTE ACCESIBLES MEDIOS APROPIADOS DETRATAMIENTO (ANTlHlSTAMlNlcos, ESTEROIDES, ADRENALINA, ATROPINA Y SOLU-CION SALINA INTRAVENOSA) ANTES DE INYECTAR MEDIOS DE CONTRASTE. SETENDRA ESPECIAL CUIDADO CON LOS MEDIOS DE CONTRASTE UTILIZADOS PARA L,A'COLANGIOGRAFIA.

DOS NORMAS FUNDAMENTALES :1)ASEGURARSEDEoUESEDISPoNEDELoSMEDICAMENToSPARAEL

TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTES DE LA INYECCION DEL MEDIO DECONTRASTE.

2)CUANDOSEHANINYECTADoMEDIOSDECoNTRASTEPoRVIAINTRA-VENoSA,NoSEDEJARANUNCAALPACIENTEDESATENDIDoHASTAoUEHAYA TERMINADO LA EXPLORACION Y EL PACIENTE SE ENCUENTRE BIEN.NINGUNPAC|ENTESUFRIRAUNAREACCIoNGRAVEDESPUESDE60MINUTOS.

15

RECUERDESE:SI EL PACIENTE TIENE UNA HISTORIA DE REACCION A INYECCIONES ANTE.RIORES DE MEDIOS DE CONTRASTE O ANTECEDENTES DE ALEHGIA GRAVE,ENVIESELE A UN HOSPITAL IMPORTANTE PARA LA EXPLORACION.

COMPRUEBESE OUE SE DISPONE DE ATROPINA PARA ADMINISTRACIONINTBAVENOSA, ANTIHISTAMINICOS, ADRENALINA PARA ADMINISTRACIONINTRAVENOSA Y ESTEROIDES SOLUBLES CON JERINGUILLAS EN, O CERCADE, LA SALA DE RAYOS X SIEMPRE OUE VAYAN A UTILIZARSE MEDIOS DECONTRASTE.

REACCIONES LEVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

El paciente se quejar de una sensacin de calor y presin en elabdomen, puede estornudar, presentar urticaria (habones en la piel),sentir nuseas y estar inquieto.

Tratamiento

Tranquilcese al paciente, digsele que no se preocupe, que la reac-cin pasar pronto. Afljense las ropas del paciente si estn ajustadas.Dgase al paciente que respire profundamente y que se relaje.

Hay que permanecer con el paciente y observarlo cuidadosamentehasta que disminuyan los sntomas. Si la reaccin no mejora en pocosmomentos, llmese a un mdico o a una enfermera.

REACCONES MAS !NTENSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

El paciente puede vomitar, presentar disnea y palidez de la piel. Puedeempezar a sudar y estar muy inquieto. El pulso puede ser rpido.

Tratamiento

Mantngase la calma y tranquilcese al paciente.Levntense la cabeza y los hombros del paciente si tiene disnea.Si hay vmitos, vulvase la cabeza del paciente a un lado para evitar la

aspiracin de lo que vomita.Si hay signos de colapso (piel plida, sudoracin, pulso rpido), el-

vense los pies del paciente y bjese la cabeza (si esto es posible en lamesa para radiografas). Lo ms importante es MANTENER AL PACTENTEECHADO.

Permanzcase con el paciente todo el tiempo.Recrrase a personal calificado si los sntomas no mejoran muy rpi-

damente (al cabo de pocos minutos).

REACCIONES GRAVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

Palidez de la piel, sudoracin, respiracin muy superficial, pulso rpidoy muy dbil. Prdida de conciencia, parada cardiaca.

LAS REACCIONES GRAVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE CONSTITUYEN UNA SITUA.CION DE EMERGENCIA. HAY OUE ACTUAR RAPIDAMENTE,

-

Llmese al mdico y a la enfermera.-

Mantngase al paciente caliente e inciese la respiracin artifical siel paciente deja de respirar.

-

Si se dispone de oxgeno, adminstrese al paciente si la respiracines difcil. Comprubese que las vas respiratorias estn expe-ditas.

16

-

cuando lleguen el mdico y la enfermera, dgaseles dnde seguardan los medicamentos de emergencia.

Actuacin del mdico

Comprubese el estado general del paciente:

-

iRespira el Paciente?-

ZNo hay obstruccin de las vas respiratorias?-

Late el corazn?En caso negativo, inciese la reanimacin cardiopulmonar: restablz-

case el paso del aire si es necesario (vanse pgina 19 et seq')'

TOMESE EL PULSO

Si es muySi es

Adminstrese atropina intravenosa :O,O1 mg para un adulto.

I

I

lnciese una infusin salinantravenosa.

Continese laintravenosa

lnyctese adrenalina, 1:1OO0, Porva intravenosa

-

hasta 1 ml.I

I

lnciese una infusin salinaintravenosa.

I

Reptase adrenalina, 1:1OO0, sies necesario

-

no ms de 1 ml.I

I

lnyctese 5O mg de dexametasonaintravenosa.

\infusin

/

salina --*>Vulvase al paciente a la sala lo antes posible.

17

PRIMEROS AUXILIOS Y CUIDADO DEL PACIENTEPOR PARTE DEL TECNICO DEL SRB

INTRODUCCION

1) Recurdese-

que se es responsable del paciente en el departamento de ra-yos X.

2) Debe saberse cundo est empeorando el estado del paciente y-

llamar inmediatamente a la enfermera o al mdico (o a ambos).-

Hasta que se tenga ayuda, hay que saber lo que se debe hacer y loque No se debe hacer, y hay que saber cmo ayudar a la enfermera y almdico cuando lleguen.

-

Trabjese siempre de manera tranquila y callada y tranqulicesesiempre al paciente. lncluso los pacientes ordinarios que no estn muyenfermos pueden sentirse atemorizados en un departamento de rayos X.Los nios pueden estar muy asustados. No hay motivo para ello, porqueno estn en peligro, pero estn en un ambiente extrao y necesitan sertranquilizados.

CUIDADO DEL PACIENTE

-

Los pacientes gravemente enfermos deben permanecer echados,a menos que les falte el aliento y se encuentren mejor sentados.

-

Si el paciente vomita, colqueselo de lado para mantener libre lagarganta de modo que pueda respirar. No se mueva a los pacientesgravemente lesionados; hgase girar la cabeza solamente.

-

Los pacientes que han sufrido un accidente no deben ser movidosms de lo absolutamente necesario. Si hay que moverlos, tngase cui-dado para no agravar sus lesiones.

LEANSE ESTAS INSTRUCCIONES.PRACTIOUESE LA RESPIRACION ARTIFICIAL.PRACTIOUESE LA MANERA DE MOVER AL PACIENTE.

-

Siempre que el paciente haya sufrido un grave accidente, supn-gase que puede haber lesin interna del cerebro. el trax, la columnavertebral o el abdomen. Actese con extraordinario cuidado y sua-vidad.

-

Evtese que se enfre el paciente. Mantngaselo cubierto y caliente.Procrese mantener la puerta cerrada si hace fro fuera de la sala derayos X.

PRIORIDADES

ZRespira el pacienteiZEst conscente el paciente?ZTiene hemorragia el paciente?

18

LAS RADIOGRAFIAS A UN PACIENTE MUY ENFERMO O GRAVEMENTE LESIO-NADO NO DEBE HACERLAS UNA PERSONA SOLA. HAY OUE TENER SIEMPRECONSIGO PERSONAL CALIFICADO. NUNCA SE DEJARA A UN PACIENTE MUYENFERMO O LESIONADO SIN VIGILANCIA MIENTRAS SE REVELAN LAS PELI'CULAS O SE TIENE OUE ABANDONAR LA SALA DE RAYOS X POR CUALOUIERoTRA RAzoN. UNA ENFERMERA, UN ENFERMERo o ALGUNA oTRA PERSoNAPREPARADA DEBE OUEDARSE CON EL PACIENTE TODO EL TIEMPO'

LooUEDEBEHACERSESIELPACIENTEDEJADERESPIRAR

-

comprubese siempre que una persona inconsciente respira;hgase est a menudo. Puede dejar de respirar sin toser ni hacer ningnot ruido. Esto puede suceder muy bruscamente, sin nada que loadvierta.

-

si el paciente deja de respirar, comprubese que est expedito elpaso del aire. lnclnet

"rur"*"nte la cabeza hacia atrs y elvese el

mentn hacia arriba (vase la pglna siguiente). Si el paciente lleva pr-tesis dentales mviles, squense'

-

Pncese la nariz con los dedos y sostngase la barbilla con la otramano. Hgase respiracin artificial boca a nariz o boca a boca a razn de12-15 reJpiraciones por minuto (vanse las pginas 19-22l,'

-

cuando el paciente empiece a respirar y si no est demasiadolesionado, colqueselo en la posicin natural de seguridad (vanse laspginas 24-25'1.

NORMAS IMPORTANTES

1) HABLESE AL PACIENTE PARA VER SI ESTA CONSCIENTE ANTES DECOMENZAR LA RESPIRACION ARTIFICIAL.

2) EXAMINENSE LA BOCA Y LA GARGANTA' PARA COMPROBAR OUE NADAoBSTRUYE EL PASo DEL AIRE (CoMlDA, SUCIEDAD, VoMlTo). LIMPIENSE LABOCA Y LA GARGANTA SI ES NECESARIO.

3) St EL PACIENTE NO RESPIRA, lNlclESE LA RESPIRACION ARTIFICIAL TRASHABER LIMPIADO LA VIA RESPIRATORIA"

4) SI NO SE PUEDE LIMPIAR COMPLETAMENTE LA VIA RESPIRATORIA,HAGASE GIRAR LA CABEZA DEL PACIENTE A UN LADO, LO OUE SUELE BASTARPARA PERMITIR LA ENTRADA DE AIRE EN LOS PULMONES.

5) PIDASE INMEDIATAMENTE LA AYUDA DE UNA ENFERMERA Y UNMEDICO.

6) AFLOJENSE LAS ROPAS APHETADAS DEL PACIENTE.

19

RACION ARTIFICIAL

dejar Iibre el paso del aire

Los msculos de una persona inconsciente estncompletamente relajados. La lengua, que es unmsculo que est fijado a la mandbula. caerhacia atrs y cerrar la garganta si el paciente estechado boca arriba.

Para eliminar esa obstruccin:

1) Arrodllese junto a la cabeza del paciente.2) Colquese una mano en la frente del pacientey la otra bajo la barbilla.3) Empjese la mandbula del paciente hacia arribae inclnese la cabeza hacia atrs hasta que la bar-billa est ms alta que la nariz.4) Esto deja libre el paso del aire al elevar lalengua apartndola de la pared posterior de la gar-ganta.5) Manteniendo la cabeza en esta posicin, seescucha y observa para comprobar si se ha reanu-dado la respiracin.

Si comienza la respiracin, colquese al pacienteen la posicin lateral de seguridad (vanse laspginas 24-251.

Si no respira el paciente, continese con la respi-racin artificial.

20

Puede reanimarse a un paciente insuflndole aire a travs de la nariz o de la boca para que llegue a lospulmones. Si se trata de nios (vase la pgina 221, ello debe hacerse muy cuidadosamente.

Debe practicarse esto y saber exactamente cmo hay que llevar a cabo la respiracin artificial. Debe tambinRECoRDARSE ouE HAy ouE DEJAR LTBRE EL pASo DEL AIRE antes de empezar (vase la pgina anterior).

Respiracin boca a nariz

cabeza inclinada, cuello levantado

lnclnese [a cabeza de modo que la barbilla est ms alque la nariz.Cirrese la boca del paciente empujando el labio inferiorhacia arriba con el pulgar.Abrase bien la boca, hgase una inspiracin profunda ycolquese la boca firmemente alrededor de la nariz delpaciente.lnsflese aire en los pulmones del paciente. Seprese laboca de la nariz del enfermo. Esto debe hacerse cada 5segundos hasta que se restablezca la respiracin regulLevntese la cabeza, mrese el trax del paciente paraver si se mueven las costillas. En caso negativo, hotra inspracin profunda e insflese ms aire a travsde la nariz del paciente.Continese hasta que el paciente empiece a respirar s.ayuda.

irto 84478

INSUFLESE AIRE EN LOS PULMONES DEL PACIENTE CADA 5 SEGUNDOS HASTA OUE COMIENCE DE NUEVO LA RESPI-RACION REGULAR O HASTA OUE UNA PERSONA CALIFICADA ORDENE OUE SE INTERRUMPA EL TRATAMIENTO.

21

espiracin boca a boca

I el paciente no ha empezado a respirar, debe comenzarse la respiracin artificial inmediatamente.

Colquese una mano bajo el cuello del pacientey la otra sobre su frente.lnclnese la cabeza del paciente hacia atrshasta que la barbilla est ms alta que la nariz,levantando el cuello al mismo tiempo que seempuja la frente hacia abajo.A veces, el paciente comenzar a respirar.Obsrvese el trax cuidadosamente para ver siha sucedido esto.

Mantngase la cabeza extendida levantando elcuello; cirrese la nariz del paciente con elpulgar y el ndice.Hgase una inspiracin profunda y colquesela boca apretada sobre la boca del paciente.lnsflese aire en los pulmones del paciente.Aprtese la boca de la del paciente y los dedosde la nariz. (Mantngase la otra mano debajodel cuello.)Mrense las costillas. El pecho se hundir aldejar de insuflar aire y esto indicar que se haconseguido llevar aire a los pulmones. Si lascostllas no se mueven hacia dentro, compru-bese que el paso del aire no est obstruido yelvese la mano que est debajo del cuello paraasegurarse de que est suficentemente exten-dido.Si el paciente no empieza a respirar de nuevo,hgase otra inspiracin profunda e inciese elprocedimiento una vez ms.

J:e\t

22

Respiracin artificial en nios pequeos

Cuando hay que ayudar a un nio pequeo a comenzar a respirar, debe levantarse la cabeza suavemente,pero no tanto como en el caso de un adulto o de un nio mayor.

La cabeza de un beb es tan pequea que quiz no se pueda cerrar la nariz e insuflar aire a travs de laboca solamente. Puede ser necesario insuflar a travs de las dos al mismo tiempo.

Colquese la boca firmemente alrededor de la boca y la nariz del nio e insflese suavemente cada3 segundos (unas 20 respiraciones por minuto). Obsrvese como se mueve el trax del nio. En los lac-tantes bastarn probablemente pequeas bocanadas de aire.

SIEMPRE OUE UNA PERSONA NECESITE RESPIRACION ARTIFICIAL, DEBE SOLICITARSE AYUDA DE PERSONAL CALIFICADO,PERO NO DEBE ESPERARSE. DEBE INICIARSE LA RESPIRACION ARTIFICIAL INMED]ATAMENTE.

i-

23

EL CORAZON SE PARA

INMEDIATAMENTE.

AR EL PULSO EN LA ARTERIA CAROTIDA (EN EL CUELLO). SI NO HAY

1) Coloque al paciente echado sobre la Espalon, en decbito2) Deje expedito el paso del aire (utilcese un tubo y mascarillaoxgeno si se tiene y si se est adiestrado para hacerlo).

3) Coloque ambas manos abiertas sobre el extremo inferior delrnn (una mano encima de la otra).

4) Mantenga los brazos extendidos sobre el esternn. Comprimaia abajo.8O corvpnrsroNEs PoR MtNuro (ADULToS)con relajacin completa

de cada compresin.

5) r-os Ntos pEouEos ecrsttAN 1oo coMpRESroNES PoR MtNUTo: utilcense las puntas de los dedos paraomprimir. No sE DEBE coMpRtMrR DEMASIADo cuando se trata de un beb o un nio pequeo.

Ventlese (con aire u oxgeno) despus de cada 5 compresiones cardiacas (ms en los nios).

5v

24

POSICION LATERAL DE SEGURIDAD

Cuando una persona est inconsciente, sus msculos estn completamente relajados. La lengua (que estambin un msculo y que est sujeta a la mandbula inferior) cae hacia atrs si el paciente est echado boca arribay obstruye la garganta e impide la respiracin.

para abrir el paso del aire, colquese al paciente de lado, inclinndole hacia adelante como se ve en los dibujos.En esta posicin la lengua no puede caer hacia atrs y cualquier sangre, flema o vmito que hubiere puede salir porla boca sin obstruir el paso del aire.

Hay que mover al paciente del siguiente modo:

1) Arrodillarse del lado hacia el cual se va a hacergirar al paciente.

2) Extindase el brazo ms prximo del pacientea lo largo de su cuerpo y colquese la palma de lamano del paciente debajo de las nalgas.

3) Dblese la pierna ms prxima del paciente enla cadera y la rodilla, colocando la mano debajo de larodilla y levantando. Al mismo tiempo, dblese elotro brazo del paciente (el que est ms lejos del ope-rador) a travs del pecho de modo que los dedos delpaciente queden al lado de la cabeza del paciente queest ms prximo al oPerador.

25

Colquese una mano sobre el hombro delms alejado del operador y la otra sobre la

tambin ms alejada.Hgase girar al paciente hacia el operador, tirando

te y haciendo girar al paciente sobre el brazoest ms cerca del operador.

O Cuando el paciente est echado sobre el cos-(de cara al operador), se quita la mano del

y se sostiene la cabeza del paciente mientrasrrueve el resto del cuerpo hacia el operador.

6) Cuando el paciente est echado sobre el est-, trese del brazo inferior (el brazo sobre el cual

b girado el paciente) y se dejar extendido a lo largo arerpo. Colquese la otra mano debajo de larylla.

7) Muvase entonces la cabeza del paciente demdo que est inclinada hacia atrs con el cuelloaendido, a fin de mantener libre el paso del aire.Golquense las piernas del paciente una sobre la otraErxl se ve en el dibujo.

4l

26

NOTAS

RADIOGRAFIAS DEL TORAX

28

RADIOGRAFIAS DEL TORAX

ELECCION DE LAS PROYECCIONES

lJna proyeccn posteroanterior (pA) (o anteroposterior (AP) en los nios)suele ser suficiente. Si seobserva una anormalidad, debe entonces aadirse una proyeccin lateral. Sin embargo, la radiografa enproyeccin lateral slo debe hacerse despus de inspeccionar la proyeccin PA.

iAu proyeccin lateral7Hgase la proyeccin lateral lzoUlERDA a menos que todos los sntomas ysignos clinicos estn a la derecha;en ese caso hgase la radiografa lateral derecha.

lEstando el paciente de pie o echado? Siempre que sea posible se har la radiografa del trax estandoel paciente de pie o sentado, porque muchos trastornos intratorcicos (por ejemplo, derrame pleural,neumotrax, tamao del corazn, anchura del mediastino) son difciles de evaluar cuando la radiografase hace con el paciente echado.

La proyeccin apicat (tordtica)se utilza SOLAMENTE cuando la radiografa PA muestra una posibleanormalidad en la zona apical de uno u otro pulmn. Las proyecciones adicionales slo deben hacerseDESpgES DE EXAMTNAR LA RADtocRAFtA oRDtNARtA y cuando hay dificultad en la interpretacin de una lesinapical.

Las proyecciones en decbito se utilzan cuando hay fundada sospecha clnica de derrame pleural sinque ste pueda verse en las radiografas PA o lateral. Las proyecciones en decbito SOLAMENTE se utilizandespus de haber examinado las proyecciones PA y lateral ordinarias.

Las radiografas costales oblicuas se utilizan SOLAMENTE para anormalidades de las COSTILLAS (porejemplo, tumefaccin local) o cuando hay dolor local inexplicado en el trax y slo despus de haberexaminado las radiografas ordinarias. lncluso con buenas radiografas oblicuas es posible que no se veanfracturas de costillas.

lJna radiografa espiratoria es una radiografa del trax en posicin PA o AP con el paciente enespiracin completa, expulsando el mximo de aire. Slo se hace cuando las radiografas ordinarias nologran revelar un neumotrax o un cuerpo extrao inhalado que se sospechan clnicamente.

-]

29

INTERPRETACION DE LAS RADOGRAFIAS DEL TORAX

igase un mtodo sistemtico al inspeccionar la radiografa del trax.', a/ Comprubese que la radiografa est correctamente centrada y que se ha tomado en inspiracin

completa (pgina 32). Una radiografa hecha en espiracin puede ser causa de confusin:puedesimular enfermedad, por ejemplo, congestin pulmonar, cardiomegalia o un mediastino ancho.Exclyanse las sombras causadas por el pelo, la ropa o lesiones cutneas.

b/ Comprubese que la exposicin es correcta (un dedo colocado detrs de la zona negra de lapelcula debe ser apenas visible cuando se ha conseguido la densidad correcta). Una radiografacon exposicin insuficiente (plida) debe interpretarse con precaucin;el aspecto del pulmnpuede sugerir edema o consolidacin pulmonar. La exposicin excesiva (una pelcula muy oscura)puede sugerir enfisema.

2r Comprubese que el esqueleto (costillas, clavculas, omplatos, etc.) es normal.3i Comprubese que el diafragma tiene posicin normal;el lado derecho del diafragma suele estar

i ;m ms alto que el izquierdo (identificado en la proyeccin lateral por la cmara de gas del estmago= colon debajo del mismo, vase la pgina 30). Obsrvense los ngulos costofrnicos en las proyecciones: y lateral.jt Obsrvese la anchura del mediastino superior o la presencia de masas anormales e identifquese la::uea.

5l Obsrvense el corazn y los grandes vasos por si presentan anomalas. El dimetro cardiaco ens adultos (radiografa de pie) debe ser inferior a la mitad de la anchura del trax.5i a/ Todas las marcas que aparecen en los pulmones normales son vasculares. Comprubese que

son normales en tamao y distribucin (trama pulmonar).b/ Las sombras hiliares deben mostrar vasos individuales que representan las arteras pulmonares

y grandes venas. Puede ser difcil ver otras venas pulmonares. El hilio izquierdo est normalmentems alto que el derecho.

c/ Recurdese que los sistemas pulmonar y cardiaco estn ntimamente relacionados y que lasalteraciones pulmonares (por ejemplo, edema) pueden ser secundarias a alteraciones cardiacas.

Una radiografa normal del trax ltoexcluye una afeccin pulmonar en desarrollo, especialmente en los=os; las alteraciones visibles en la radiografa del trax pueden tardar en desarrollarse ms que las alte-: ones clnicas.Radiografas ulteriores. El estado clnico del paciente ha de decidir cundo es preciso hacer radiografas

:eriores;si el curso clnico es satisfactorio, puede no ser necesario hacer ms radiografas. Si el estadorico requiere nuevas radiografas, suele ser suficiente una sola en proyeccin PA.

30 tNTERpRETACtoN DE LAS RADtoGRAFtAS DEL ToRAX

Trax normal, proyeccin PA

Articulacionesesternoclaviculares

a;aat

.a

..,s,:t.'

Trquea

aa

Gas en el estmago

avcula

Aorta

uio principal

Arteria pulmonarizquierda

*

Vena cigos ........

Bronquio principal derecho

Arteria pulmonarderecha

Diafragma derecho

Angulo costofrnicoderecho

,,.t,.

\.1:|:.

'1:,,,.,

iafragma izquierc:

ngulo costofrni:mzquierdo

INTERPRETACION DE LAS RADIOGRAFIAS DEL TORAX 31

Trquea"'"'

Aurcula izquierda " lf,

entrculo izquierdo' *' 1

'**Vena cava inferior "'

Trax normal, proyeccn lateral

Diafragma

Esternn

Cono pulmonar

Ventrculo derecho

32

-

DEFECTOS TECNCOS OUE SIMULAN ENFERMEDAD

Muchos errores de diagnstico son consecuencia de una tcnica radiogrfica defectuosa, especialmente en elcaso de las radiografas del trax. Los defectos tcnicos pueden simular enfermedad.

lnspiracin escasalnsatisfactoria

Articulaciones ester-noclaviculares equi-distantes de la lneamedia

Diafragma alto(extremo anteriorde la 5a costilla)

El diafragma crzael extremo anterorde la 6a costilla.

Dibuo aumenta: -en ambos lbulc.inferiores

Aumento del d ,metro cardiaco

Satisfactoria

Omplato fuera c=los campos puln':nares

Dibujo pulmonarnormal en lbulc.inf eriores

lnspiracin completa

t.!'

.*

u.''t

& IAngulo cardiofrnicoagudo

Angulo costofrnico agudo

DEFECTOS TECNICOS OUE SIMULAN ENFERMEDAD 33

Radiografa del trax en decbito supino

I =ediastino puede::arecef anChO,:- z 1O cm.

,

=sos pulmonares: -: minentes, espe-: tr ']]ente en los-: ilos superiores

. 3sos pulmonares:'ominentes : a-enudo conglome-'"dos en la base del:-lmn (pueden=

mular neumona)

Pelcula porttl o en la sala

-3s personas que estn sentadas en la cama (o que se encuentran en las ltimas semanas del embarazo,:-: tienen un hgado grande o ascitis) no pueden hacer una inspiracin completa.

- sptracton escasa

JNA MALA POSICION, UNA EXPOSICION INCORRECTA, UNA INSPIRACION INSUFICIENTE, EL NO DEJAR DE RESPIRAR, TODO:LLO CONDUCE A ERRORES EN LA INTERPRETACION DE LA RADIOGRAFIA

El corazn apareceagrandado. Nuncase debe diagnosticaruna hipertrofia car-diaca o insuficienciacardiaca congestrvaa partr de una radio-grafa hecha cuandoel paciente est endecbito supino.

El corazn apareceagrandado: el bordecardiaco izquierdopuede aparecer apla-nado.

DEFECTOS TECNICOS OUE SIMULAN ENFERMEDAD 33

Radiografa del trax en decbito supino

Pelcula porttil o en la sala

Las personas que estn sentadas en la cama (o que se encuentran en las ltimas semanas del embarazo,o rJe tienen un hgado grande o ascitis) no pueden hacer una inspiracin completa.

nspiracin escasa

El mediastino puedeaparecer ancho,quiz 1O cm.

Vasos pulmonarespromnentes. espe-cialmente en loslbulos superiores

r 3SOS pUlmonaresronninentes: a*enudo conglome-=os en la base del:;rnn (puedensntrular neumona)

El corazn apareceagrandado. Nuncase debe diagnosticaruna hipertrofia car-diaca o insuficienciacardiaca congestvaa partir de una radio-grafa hecha cuandoel paciente est endecbito supino.

El corazn apareceagrandado: el bordecardiaco izquierdopuede aparecer apla-nado.

-[ur \IALA POSICION, UNA EXPOSICION INCORRECTA, UNA INSPIRACION INSUFICIENTE, EL NO DEJAR DE RESPIRAR, TODO= J CONDUCE A ERRORES EN LA INTERPRETACION DE LA RADIOGRAFIA.

35

DOLOR EN EL TORAX

Las radiografas del trax no tienen ninguna utilidad en la angina de pecho y en la pericarditis dolorosa.\o todos los pacientes con dolor torcico tienen radiografas del trax anormales. pero los que se

:r-:1an de dolor localizado en el pecho sin tos marcada pueden presentar:a/ Costillas fracturadas u otras alteraciones de las costllas (antecedentes de traumatsmo, pgina 37).c/ Neumotrax (pgina 39), generalmente con una historia de traumatismo o dolor sbito.;l Pleuresa o derrame pleural (pgina 41).C/ Si clnicamente se sospecha como una causa de dolor diseccin o aneurisma de la aorta, puede ser

til una radiografa PA. Un examen repetido pocas horas despus puede contribuir a demostrar lamodificacin.Sin embargo, no debe compararse una radiografa hecha estando el paciente de piecon otra estando en decbito supino. Esta ltima radiografa puede inducir a error porque el medias-tino aparece a menudo ensanchado en posicin de decbito supino, incluso en personas normales.

e/ Si es clnicamente necesario poner de manifiesto alteraciones o fracturas de las costillas, debenutilizarse proyecciones oblicuas, localizadas en la zona que resulta sospechosa despus del examenclnico (pgina 37).

36

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL TORAX

pueden producirse lesiones del contenido intratorcico con traumatismos tanto abiertos como cerradosdel trax. El diagnstico de un neumotrax de tensin debe hacerse clnicamente e iniciarse el tratamientosin aguardar a la exploracin con rayos X.

Srn embargo, las radiografas del trax son tiles para el tratamiento y para excluir un neumotrax sintensin o hemorragia intrapleural o pulmonar'

Neumotrax (puede requerir descompresin)

1) Bsquese el borde del pulmn colapsado (donde terminan las marcas del pulmn). Un plieguecutneo puede simular un neumotrax, especialmente en los nios o los viejos' Confrmese mediante elexamen clnico.

2) puede haber desviacin del mediastino y de la trquea hacia el lado opuesto al de la lesin (lasradiografias en espiracin demuestran esto claramente)'

3) Una radiografa en decbito supino puede parecer normal, incluso cuando hay un pequeo neumo-trax.

4) Enfisema subcutneo. El aire en los tejidos blandos de la pared torcica-puede extenderse a travsdel pecho, la axila y el cuello, y si hay gran cantidad puede ocultar un neumotrax subyacente' (Compru-bese que no hay desviacin de la trquea y el mediastino. La desviacin slo puede obedecer a aire dentrodel trax.)

Hemorragia interna

1l En ta pleura. Bsquese la opacidad blanca de un hemotrax (que no es siempre evidente en unaradiografa en decbito supino). l corazn y la trquea pueden estar desviados hacia el lado opuesto ala lesin, y esto indica una gran hemorragia.

2l En et pericardio despus de heridas punzantes. Examnese en busca de hemorragia en el pericardto,que puede sospecharse cuando hay un aumento del tamao cardiaco y la forma del corazn se hace glo-bulai. En las etapas iniciales son ms importantes los datos clnicos,

3\ En el mediastino:a/ Si hay ensanchamiento del mediastino, examnense ambos pulsos radiales y regstrese la presin

arterial en cada brazo.lnvestguese en lo posible la existencia de fracturas en las costillas supe-riores.

b/ lnvestguese el aumento progresivo de tamao del mediastino en radiografas en serie. Recurdes=que el mediastino aparece simpre ancho en una radiografa del trax en decbito supino y queuna ligera rotacin del paciente puede exagerar la anchura incluso cuando el mediastino es normaReptse la radiografa AP o, mejor an, siLl paciente puede mantenerse sentado o de pie, hgas:una radiografa en esa Posicin.

L

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL TORAX 37

Traumatismos torcicos cerrados

Costillas fracturadas

'.crmalmente no hay necesidad de radiografa del trax cuando selr-3s que haya indicacin clnica de lesin del pulmn o de la pleura.;-. :r necesitarse radiografas costales oblicuas.

sospechan fracturas costales, aPara ver las fracturas de las costllas

Las fracturas costales pueden no verse en lasradiografas ordinarias del trax.

Fractura prxima a los extremos anterioresde las costillas izquierdas

Las proyecciones costales oblicuas demuestranlas fracturas ms claramente que las radiogra-fas torcicas ordinarias o las proyecciones late-rales, pero incluso la demostracin de las frac-turas rara vez influye en el tratamiento.

luando se buscan fracturas cosfales, debe examinarse cuidadosamente cada costilla en toda su longitud,*: slo en el punto doloroso. Si es necesario, examnese la radiografa con luz brillante, las fracturas son:': les de ver si no hay desplazamiento, pero bsquese tambin lquido pleural en el ngulo costofrnico y:i-Totrax asociado, y cualquier colapso pulmonar subyacente.

li callo alrededor de una fractura en proceso de cicatrizacin o la deformidad de una vieja fractura:-'den semejar una anomala costal y pueden incluso sugerir un tumor.

38 TRAUMATISMoS AGUDoS DEL ToRAX

Traumatismos torcicos cerrados (continuacin)

Los traumatismos de la pared torcica pueden ser heridas penetrantes (abiertas) o traumatismoscerrados, cuando no se ha atravesado la pared torcica.

Traumatismo cerradoEl hematoma de la pared torcicacausa tumefaccin de los tejidosblandos y oscurece las fracturas cos-tales (observadas en las proyeccionesoblicuas, flecha blanca).La compresin violenta de la paredtorcica pede causar un hematomapulmonar sin fracturas costales. Estepuede ser difuso y semejar una conso-lidacin (flecha negra), o aparecercomo una sombra redonda solitariamal definida.Los hematomas suelen resolverse endas o semanas a menos que seinfecten (lo cual se sospechar clnica-mente).

Traumatismos torcicos abiertos

Traumatismo pene-tranteLas heridas de balao de instrumentopunzante puedencausar hemorragiaa lo largo de la tra-yectoria, o un hema-toma pulmonar, queaparece como unazona de consolida-cin.

Aire en los tejidossubcutneos (enfi-sema subcutneo)asociado a la heridade bala (flechablanca)

%-.

.*. *sEt* t' aBi".d ..

t:: ta,.

Hematoma pulmonar traumasociado a la trayectoria debala

Bala alojada en la pared torcicasuperior. Se vio mediante la Pro-yeccin lateral que no estaba enel pulmn.

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL TORAX 39

Heridas torcicas penetrantesEnfisema subcutneo y neumotrax

tur: , =:cin PA

i -eas negras'm'm:=n aire entremres lechas).

horizontaleslos haces muscu-

$mr:= Cel pulmn derecho parcial-n*::; colapsado (flecha blanca)

iu,ir-:gma aplanado (flecha)

Proyeccin lateral derecha

Aire en los tejidos blandos (flecha)

Borde del pulmnmente colapsado

derecho parcial-(flechas blancas)

40 TRAUMATISMOS AGUDOS DEL TORAX

Cuerpo extrao inhalado

Cualquier cuerpo extrao inhalado en los bronquios puede causar bloqueo parcral o completo. Cuandohay obstruccin parcial, el pulmn puede rnflarse ms all del bloqueo, causando enfisema obstructivo.

En este paciente, el cuerpo extrao se aloj enel bronquio principal derecho, causando hiperin-flacin del pulmn derecho. El mediastino fueentonces desplazado a la izquierda (flechablanca) y el diafragma comprimido hacia abajo.A veces, una radiografa hecha en ESPIRACIONmostrar esto ms claramente. Recurdese queel cuerpo extrao puede no ser opaco a losrayos X y por ello no resultar visible en la radio-grafa, aunque cause obstruccin.

Cuando el bronquio esr completamente blo-queado, el segmento o lbulo del pulmn distalal bloqueo se colapsar. La parte del pulmnque se colapsa depende del bronquio que quedal Ibloqueado. En este nio, el lbulo medio

,,,derecho y el lbulo inferior derecho estn colap-1"sados, de modo que el cuerpo extrao tieneque estar en el bronquio intermedio (debajo del 1'bronquio del lbulo superior).

Cuando se inhalan lquidos (por ejemplo, sopa, parafina lquida, vmito), suele haber bronconeumonia E"'rfocos. Cuando se inhalan gases irritantes (por ejemplo, cloro), suele haber edema pulmonar bilateral.

41

DERRAMES PLEURALES

'I Una pequea cantidad de lquido puede ser difcil de detectar.2r Con el estudio de las radiografas no es posible diferenciar distintos tpos de derrames pleurales, por

q-plo, trasudados, exudados, sangre (hemotrax), pus (empiema).Jr Es muy difcil calcular radiolgicamente la cantidad de lquido.:r Es a menudo difcil diferenciar el lquido pleural del engrosamiento o las cicatrices pleurales. Una radio-

gr-: 3 en decbito puede ser muy til.5t El lquido en las csuras interlobares puede parecer una masa (vase la pgina 43).

-rrame

Lquido ""apical

Lquido en elngulo costofrnico

Localizaciones tpicas del lquido pleural (derrame, pus o sangre)

Si hay alguna duda acerca de un derrame pleural, hgase una radio-grafa en decbito.

Este paciente est echado sobre el lado derecho y el lquido se haacumulado a lo largo de la pared torcca lateral.

42 DERRAMES PLEURALES

Cuando se hace la radiografa estando el paciente de pie o sentado, el lquido de la cavidad pleural seextiende hacia arriba a lo laigo del borde axilar en una curva suave. Puede extenderse sobre el vrtice delpulmn o enrre las cisuras dl pulmn (para un derrame interlobular, vase la pgina siguiente).

Derrame pleural derecho (PA)

Parte del lquido ha sidoaspirado y ha entrado aireen la pleura, de modo quehay ahora aire encima dellquido.

El lquido produce la oPa-cidad a lo largo del bordeaxilar del trax. Clnica-mente habr matidez a lapercusin sobre estelquido.

El diafragma derecho, elborde cardiaco y el ngulocostofrnico han quedadooscurecidos por el lquido(flechas verticales).

Proyeccin lateralde un derrame pleural derecho (otro paciente). Ellquido ha rellenado el ngulo costofrnico posterior y sube por lapared torcica posterior. No es posible decidir si esto es un tra-sudado o un exudado, pus o sangre. La historia clnica y el estadoclnico del paciente facilitan el diagnstico diferencial. En este caso,el derrame era sangre despus de una herida.

cuando el lquido es B|LATERAT, pinsese primeramente en insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal u,sionalmente, infeccin (tuberculosis).

IIIII

::i..,..K:

DERRAMES PLEURALES 43

Derrame encapsulado

El lquido puede localizarse en cualquier parte de la cavidad pleural; las acumulaciones de lquido en lasas interlobulares pueden tener el aspecto de una masa.

en la parte inferior de lainterlobar mayor derechanegra)

en el ngulo costofrnicola cavidad pleural (flecha blanca)borra el diafragma

lateral (el mismo

la situacin posteriorlquido en la cisura (flecha

as como el lquido en lapleural (flecha negra).

44

Neumotrax

Lbulo superior Parcialmentecolapsado

Cuando hay aire en la cavidadpleural, las marcas vascularesestarn ausentes fuera delpulmn.

Los lbulos medio e inferiorestn parcialmente colaPsados,en mayor medida que el lbulosuperior.

Hidroneumotrax

El pulmn derecho est tancolapsado que es apenas visible.

Aire en la cavidad Pleural

En esta radiografa en Posicinerguida hay una lnea recta hori-zontal que obedece al lquido(flecha blanca) con aire Porencima. Siempre que haY unalnea horizontal como sta, elloindica que hay lquido con aireencima, ya sea en el esPaciopleural o en una cavidad Pul-monar.

NEUMOTORAX E HIDRONEUMOTORAX

lrIl

a..'i!:r,.

M

t:ra::rlail::t:.:a:ia::r;:i::ri:'.],.,:urr:ui.l

45

COLAPSO PU LMONAR (ATELECTASIA)

ii colapso puede afectar a todo el pulmn, a un lbulo pulmonar (colapso lobar) o puede ser en focos,*s:=rdo afectados slo pequeos segmentos del pulmn (colapso segmentario o subsegmentario) .

1 :clapso puede obedecer a::r Bloqueo de un bronquio por una masa intrnseca o extrnseca, por un cuerpo extrao o por aspiracin.:r Compresin del pulmn por aire o lquido en la cavidad pleural.

= :clapso se diagnostica por:-2/ Aumento de la densidad y apiamiento de los vasos pulmonares.c/ Desplazamiento (hacia arriba o hacia abajo) de un hilio o cisura (el hilio derecho est normalmente

situado a un nivel ms bajo que el izquierdo).--l Desviacin de la trquea, el mediastino o la cisura interlobar hacia la parte colapsada del pulmn.:l El resto del pulmn puede estar en hiperexpansin y ser hipertranslcido.-os lbulos inferiores son los que ms probablemente se colapsan; el aumento de la densidad de un

:r- -rn colapsado no es siempre visible en ambas proyecciones, a diferencia de la neumona o el lquido.

46 coLAPSo PULMoNAR

Lbulo superior derecho colapsado

Proyeccin PA

Densidad uniforme del lbulosuperior derecho colapsado yretrado (flecha negra)

Cisura interlobar horizontalderecha girada hacia arriba yhacia el mediastino (flechablanca)El hilio derecho est al mismonivel que el izquierdo y se hallapor consiguiente elevado.

Proyeccin lateral

El lbulo colapsado no se ve.Esto ayudar a diferenciarlo dela neumona: siempre que hayconsolidacin, puede verse enambas proyecciones, pero elcolapso puede ser visible sola-mente en una.

COLAPSO PULMONAR 47

Lbulo medio derecho colapsado.'.''-.*aW"*

4i't :-:'n PA

Nh, ,- aumento de opacidad,L-*: 3 corazn en la zona,*: : derecha, debajo del hilio.:;

':'cximadamente de forma-':-:-rar. Los pulmones estnlr:- : dems claros.

Proyeccin lateral

El colapso del lbulo medio essiempre ms evidente en la pro-yeccin lateral, especalmenteen los nios.

Hay una opacidad triangularanterior que indica colapso dellbulo medio (flechas negras).

48 coLAPSo PULMoNAR

Lbulo inferior derecho colapsado

Proyeccin PA

Lbulo superior derecho hiPer-translcido como consecuenciadel aumento compensador devolumen

El lbulo inferior derecho se hacolapsado hacia el corazn y elmediastino (flechas) ocultandoel ngulo cardiofrnico. La lneatene un lmite lateral bien defi-nido. El hilio derecho ha des-aparecido porque los vasospulmonares se han movido haciael corazn al colapsarse elpulmn.

Colapso de los Ibulos medio e inferior

'tt ltai..:t

derechos

..,,=t

Proyeccin PA

Lbulo superior derecho hiper-translcido (flecha blanca)

En comparacin con el colapsodel lbulo inferior derecho sola-mente, la opacidad en estaradiografa es ms extensa y sudelimitacin mucho menos pre-cisa.

COLAPSO PULMONAR 49

Lbulo inferior izquierdo colapsado

Proyeccin PA

Ligera desviacin cardiaca ymediastnica a la izquierda

El hilio izquierdo est ms bajoque el nivel del hilio derecho(flecha negra).

Hay disminucin de las marcasvasculares en una parte delpulmn izquierdo que est enhiperexpansin (flecha blanca).El lbulo inferior izquierdo colap-sado no se ve en esta proyec-cin de penetracin insuficiente(vase ms abajo una imagenms clara).

Proyeccin PA (el mismopaciente)

Para obtener este tipo de radio-grafa utilcese la tcnica bsicade PA, pero dblese el valor delmA.s.

Una opacidad triangular biendefinida detrs del corazn esel lbulo inferior izquierdo colap-sado (flecha). Suele ser difcilver un lbulo inferior colapsadoen la proyeccin lateral.

r\Y\\,.ril'

,,\,

.#.1'&w"w

\q{rc.

5O COLAPSo PULMoNAR

Lbulo superior izquierdo colapsado"a*

*. Proyeccin PA

El lbulo superior izquierdo se hacolapsado hacia el mediastino(flecha blanca).El mediastino es1 ligeramente des-plazado a la izquierda: en el ladoizquierdo, los vasos pulmonaresestn ms extendidos que en elderecho, debido a la hiperinflaclncompensatona del resto del pulmnizquierdo.

,w

Proyeccin lateral

El lbulo superior izquierdo colap-sado es difcil de rdentificar porquese ha'colapsado hacia el medias-tino. El borde posteror es evidente(f lecha).

lr

r

51

OPACDADES EN LOS PULMONES

-n primer lugar, comprubese que la opacidad est realmente en el paciente y no es externa. Examnese:aciente, qutesele la ropa y exclyanse otros artefactos externos tales como pelo y lesiones cutneas.

Agudas

Si el paciente se presenta con tos y fiebre de origen reciente, considrese::/ Neumona (vanse pginas 52-55).cl Tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas (vanse pginas 58-62).:/ Absceso pulmonar (vanse pginas 56-57).

Crnicas

il paciente se presenta con tos y a menudo se queja de expectoracin excesiva: hay generalmente fiebre;.'a y puede haber ocasionalmente dedos en palillo de tambor.

lonsidrese::/ Tuberculosis pulmonar (vanse pginas 58-62).e/ Absceso pulmonar (vanse pginas 56-57).:/ Tumor (primario o secundario, vanse pginas 7O-7 1), cuerpos extraos inhalados en los nios, o

cualquier otra causa de obstruccin bronquial causante de colapso (pginas 40,45,49-50).Jl Bronquiectasias.letermnese siempre la exposicin profesional del paciente y la exposicin a posibles alergenos (ani-

-= es domsticos enfermos, etc.).Las opacidades difusas y focales en el pulmn pueden tener muchas causas diferentes y la naturaleza

:,3ct puede ser difcil de determinar radiolgicamente. El edema pulmonar por causas cardiacas o renales: cor cualquier otra razn\ puede originar opacidades focales, pero en estos pacientes es menos probable,. ',ebre. El aspecto de la radiografa del trax debe ponerse siempre en correlacin con el estado clnico del:::iente. Si la radiografa es difcil de nterpretar, envese, juntamente con la historia clnica, para su interpre-:=:,n por un especialista.

UNA OPACIDAD EN EL PULMON PUEDE OBEDECER A CONSOLIDACION, COLAPSO, LIOUIDO O TUMOR. LA POSICION YFORMA DE LA OPACIDAD AYUDAN A DECIDIR CUAL ES LA CAUSA EN CADA PACIENTE.

52 oPACTDADES EN Los PULMoNES

Neumona (consolidacin inflamatoria)

Cuando el aire de los alvolos es sustituido por cualquier exudado inflamatorio, esa parte del pulmnaparece blanca en la radiografa. Esto puede afectar a parte o a todo un lbulo (neumona lobar) o puedeup"r".", en manchas, afeclando a los alvolos difusamente (bronconeumona). Si la mancha neumnica nodesaparece en un mes, se necesitarn ms investigaciones para excluir la tuberculosis o tumores subya-centes.

Neumona lobar

Consolidacin perifrica

Consolidacin del lbulo medio

a

tPequeo derrame pleural querellena el ngulo costofrnico

Bronconeumona

Bronconeumona bilateral grave: hay opacidades difusas enambos pulmones. La bronconeumona puede ser bilateral,como en este caso, pero puede estar limitada a slo unaparte de un pulmn. Puede obedecer a muchas infeccionesdiferentes, incluso tuberculosis.

OPACIDADES EN LOS PULMONES 53

Consolidacin neumnica -

Lbulo superior derecho

:*ffi6,L':ry

*: , eccin PA

-:.: dad densa conr,:-res mal deftnidos y1..:--:uacin del aire eni :-^os de los bronquios: -: -cografa por aire)

Ir- consolidacin en el::- o medio derecho

:-:;eccin lateral

-

: ^ solidacin densa en: : bulo superior

I :srvese la delimitacin:'::isa de las cisuras-::rlobares entre el lbulo-=Cio y el superior. La-:a precisa que separa

= bulo superior derecho:: lbulo medio derecho=s la cisura horizontal.

54 OPACIDA.DES EN LoS PULMONES

Neumona estafiloccica

La neumona estafiloccica tiene dos modalidades radiolgicas diferentes.En algunos pacientes muy enfermos habr una bronconeumona destructiva grave, a menudo bilateral

(vase ms abajo). En otros hay mltiples zonas pequeas de consolidacin, que son aproximadamenteredondas, de contorno impreciso y diseminadas por los pulmones (esta modalidad puede presentarse en lapiemra estafiloccica asociada a osteomielitis, por ejemplo). Se desarrollan entonces seudoabscesos(quistes de tensin) alrededor del borde de la consolidacin; no son verdaderos abscesos pulmonaresporque no hay desintegracin del tejido pulmonar, sino que son la consecuencia de obstruccin bronquial.Las paredes suelen ser delgadas. Hay a menudo niveles de lquido dentro de los quistes, pero puede habrermuy pocos sntomas clnicos.

Bronconeumona destructiva grave

Suele obedecer a una infeccin estafilo-ccica, pero puede ser tambin causadapor tuberculosis o varicela. Slo losADULToS sufren neumona por varicela, yse encontrarn muy enfermos.

Este paciente tiene numerosas manchasde consolidacin con varias cavidadesde paredes delgadas y tiene fiebre alta.Esas cavidades sugieren ante todo unainfeccin estafiloccica, que era la etio-loga en este caso.

t

a) Zona densa segmentaria deconsolidacin

OPACIDADES EN LOS PULMONES 55

Desarrollo de un neumatocele estafiloccico

b) Se desarrolla una seudocavidad apartir de una obstruccin bronquial.

c) Cavidad qustica con paredes delgadasen el lbulo superior izquierdo

tuberculosis u otras enfermedades granulomatosas"iniciar el tratamiento.

h obstante, estosEs indispensable la

aspectos PUEDEN verse tambin en laconfirmacin bacteriolgica antes de

56 oPACTDADES EN Los PULTvtoNES

Absceso pulmonar bacteriano

Los abscesos pigenos del pulmn pueden producirse despus de cualquier infeccinvmito u otro lquido o material irritante, por ejemplo comida. Pueden presentarse enpulmones.

grave, o inhalacin decualquier parte de los

Proyecciones PA ylateral de un granabsceso en el lbuloinferior derecho

Hay un nivel delquido: o el abscesose comunica con unbronquio o elabsceso es causadopor un microorga-nismo que producegases. +++

{

t'*

rririrl

Absceso consecutivo a neumona

La neumona lobar puede sufrirnecrosis central y originarse unabsceso pulmonar.En este caso, la neumona agudadel segmento posteror del lbulosuperior derecho present una zonacentral translcida, vista con msfacilidad en la proyeccin lateral,que revela el absceso con unapared irregular gruesa, presentandoun nivel aire-lquido.

Si un absceso no responde al tratamiento apropiado (algunosabscesos pueden tardar semanas en desaparecer con antibiticos,pero deben mostrar signos de mejora durante el tratamiento), debeconsiderarse la posibilidad de un tumor subyacente.

L

OPACIDADES EN LOS PULMONES 57

Absceso pulmonar amibiano*os abscesos pulmonares pigenos suelen aparecer despus de neumona o aspiracin (por ejemplo, de

,':-ito o cuerpos extraos). Los abscesos amibianos se presentan casi todos en los lbulos inferiores,!--que pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones, especialmente en los nios. Cuando uno u otro::, del diafragma est elevado, hay infeccin pulmonar basal o absceso pulmonar, y el hgado est aumen-;:: de tamao y a veces doloroso clnicamente, entonces debe sospecharse amibiasis.

Proyeccin lateral

Hay una masa inflamatoria adya-cente al diafragma derecho condesintegracin central (flecha).Todos los abscesos puedentener un aspecto uniforme aveces, a causa del pus que con-tienen. Un nivel aire-lquidodentro del absceso indica quehay comunicacin con el bron-quio.

:-:{eccin PA

-:;idad del absceso con un nivel:r iquido (el mismo paciente)

EL MICROORGANISMO CAUSAL DE UN ABSCESO PULMONAR NO PUEDE DETERMINARSE POR EL ASPECTO RADIOLOGICO(VEASE TAMBIEN CAVIDADES TUBERCULOSAS, pginas 58-59).

58 oPACTDADES EN Los PULMoNES

Cavitacin tuberculosa aguda

Cavidad de paredes delgadascon exudacin tuberculosa cir-cundante

Aumento de las marcas pulmo-nares que se extienden al hilio,lo que indica linfadenitis (flecha)

Las cavidades pueden formarse muy pronto en la infeccin tuberculosa del pulmn y pueden persistir.Cuando la cavidad se hace crnica, las paredes se engruesan y la cavidad suele retraerse, lo que va segu ::de fibrosis. Sin embargo, las cavidades varan incluso cuando el paciente est en tratamento y no son un3buena indicacin del curso de [a enfermedad. Las indicaciones clnicas son ms importantes.

Lo ms frecuente es que las cavidades mltiples en los adultos sean de origen tuberculoso. En la infan:.1pueden ser de origen tuberculoso o estafiloccico. En zonas en que existen otras enfermedades (porejemplo, paragonimiasis, melioidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis) pueden presen-tarse cavitaciones anlogas que no son tuberculosas;debe obtenerse por ello confirmacin bacteriolgicaLa diferenciacin a base de los datos radiolgicos exclusivamente es poco segura.

OPACIDADES EN LOS PULMONES 59

Tuberculosis pulmonar con formacin de cavidades

-= .feccin tuberculosa se extiende por los pulmones y puede haber cavidades mltiples, ms frecuen-

-=-:: (pero no slo) en los lbulos superiores.

Cavidades mltiplesHay cavidades mltiples enel pulmn izquierdo y unacavidad grande en el lbulosuperior derecho. El volumende la mitad izquierda del traxes menor que el de la mitadderecha, lo que indica que laenfermedad es crnica.

-a evolucin de la enfermedad no puede evaluarse a partr de una sola radiografa e incluso las radiogra-=

en serie pueden inducir a error. El juicio clnico es lo ms importante, y el examen bacteriolgico repe-: es esencial para evaluar la actividad o latencia de la enfermedad. Los factores mecnicos influyen en el-ao y contenido lquido de las cavidades, que fluctan durante todo el curso de la enfermedad.

.ray una opacidad dentro de la cavidad, vase tambin la pgina 72'

LA CAVITACION Y FIBROSIS NO SIGNIFICAN SIEMPRE TUBERCULOSIS ACTIVA.I

60 oPACTDADES EN Los PULMoNES

Formacin masiva de cavidades en la tuberculosis

La tuberculosis pulmonar crnica del adulto es una enfermedad granulomatosa crnica que causaextensas cavidades y fibrosis (vase la nota de la pgina 51).

Casi todo ellbulo superiorderecho hasido destruido,formando unagran cavidad.

Radiolgicamente es difcil diferenciarprevalencia local es de suma importanciael esputo.

las diversas enfermedades granulomatosaspara determinar la causa ms probble. Es

Manchas de alteraciones granulcmatosas por to:el pulmnizquierdo. Sonprobablementeconsecuencia c;infeccin porrebosamiento C!la cavidad dellbulo superiorderecho.

El conocimiento de =

indispensable exami:

OPACIDADES EN LOS PULMONES 61

Hidroneumotrax con tuberculosis

- : tuberculosis pulmonar u otras enfermedades granulomatosas puede desarrollarse un neumotrax: srn derrame. La persistencia de un neumotrax indica la necesidad de trasladar al enfermo para que'=:ten nuevas investigaciones a fin de descubrir una fstula broncopulmonar.

una complicacin poconios. Es siempre una

,r"w

Neumotrax

Pulmnizquierdo par-cialmentecolapsado

Lquido en labase de lapleura

frecuente de la tuberculosis en los adultos, pero es un pococomplicacin grave que requiere tratamiento.

*,..: =

-

-llosisn'- ;. -te de

.l;;: ., ::dgs::l .,--. fadaS

...: -.:':n deS-I :::O al ladO!*.-=:rO pof"''-

- ctrax::

- ='do con'?-:3'l

I neumotrax es*== frecuente en los

62 oPACTDADES EN Los PULMoNES

Tuberculosis miliar

,14,

,ffiEn la tuberculosis y otras enfer-medades granulomatosas, losndulos miliares se ven distri-buidos por todo el pulmn.

Una radiografa detallada de la base del pulmnderecho que presenta las pequeas sombras blandas vellosas.

Hay muchas causas de ndulos miliares.

OPACIDADES EN LOS PULMONES 63

Ndulos calcificados mltiples

-: calcificacin de los ndulos en los pulmones ha de reconocerse por la mayor opacidad de los ndulos,L 3parecen a menudo casi blancos. Los lmites marginales estn con frecuencia claramente recortados.

Hay una disemi-nacin difusa dendulos portodos los campospulmonares.

:: -e nOS

: r- os redon-.: los calcifi-.::s sin reac--

- pulmonar-:

-ndante

-os pequeos ndulos calcificados mltiples en los campos pulmonares pueden obedecer a:sis y, ms raramente, a otras enfermedades granulomatosas, incluso neumona por varicela.

=':ulosis miliar rara vez se ven calcificaciones como sta.-os ndulos calcificados solitarios o escasos obedecen generalmente a tuberculosis u otros

-'ados.

histoplas-En la tu-

granulomas

64

GANGLIOS LI NFATICOS HIPERTROFIADOS

Los ganglios linfticos estn situados donde se dividen los bronquios principales y a lo largo de cadalado de la trquea. Cuando son normales, no son nunca visibles en la radiografa. Cuando aumentan detamao, el lmite redondeado de Ios ganglios puede verse en el mediastino y los hilios, como se muestraabajo. La proyeccin lateral puede ser tambin til.

Esta radiografa y eldibujo al pie muestranel aspecto tpico de losganglios linfticos hilia-res y mediastnicos.

Si hay ganglios linfticos grandes cuando la prueba cutnea de latuberculina es negativa, sospchese sarcoidosis o linfoma, espe-cialmente cuando no hay respuesta al tratamiento anttuberculoso.

Cuando hay calcificacin de los ganglios linfticos hiliares o mediastnicos, la causa puede ser:1) Tuberculosis u otros granulomas, especialmente sarcoidoss.2) Silicosis u otros tipos de neumoconiosis.Pero el significado de este hallazgo debe ser evaluado clnicamente y mediante pruebas de laboratorio

GANGLIOSLINFATICOSHIPERTROFIADOS 65

Tuberculosis

l,ele haber ganglios linfticos aumentados de tamao durante la primoinfeccin tuberculosa. Estos gan-=

cueden estar en el hilio o el mediastino. El foco pulmonar tuberculoso puede no ser siempre visible.3anglros linftcos pueden ser unilaterales o bilaterales. En los nios, la linfadenopata puede verse mejor'

croyeccin lateral.

Nio

Ganglios linfticos hiliares derechosaumentados de tamao (flechas). La infec-cin primaria del pulmn no es visible.

Debe sospecharse siempre la tuberculosiscuando un paciente tiene neumona ypueden verse radiogrficamente ganglioslinfticos hipertrofiados.

AdultoHipertrofia hiliar bilateral por tuberculosis(el esputo puede ser negativo en lo quese refiere a bacilos tuberculosos)t

La linfadenopata hiliar puede obedecer a otras causas, por)sta al tratamiento antituberculoso normal, el paciente debe

ejemplo, linfoma o sarcoidosis. Si no hay res-ser trasladado para nuevas investigaciones.

66

OPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Las opacidades redondeadas pueden ser un hallazgo casual en una radiografa o ser descubiertas a caus:de la presencia de tos u otros sntomas torcicos.

Opacidades redondeadas y claramente definidas

1) Tumor maligno primario o secundario (pginas 7O-71). Rara vez una masa benigna.2) Derrame encapsulado (pgina 43).3) Ouiste hidatdico (pginas 68-69).4) Enfermedad granulomatosa, por ejemplo, tuberculosis'5) Absceso pulmonar (pginas 56-57).6) Si est cerca de la columna vertebral, es posible un neurofibroma.

Calcificacin en la pared de la opacidad

7) Un quiste dermoide (generalmente mediastnico) (pgina 67)'8) En la parte superior del trax;puede ser el tiroides.9) Cerca de los vrtices del trax o del mediastino; puede ser un aneurisma de los grandes vasos o

la aorta (pgina 79).1O) La calcificacin puede producirse en el pericardio despus de una infeccin (tuberculosis o fiebrt

reumtica).Los quistes hidatdicos y pericrdicos no suelen calcificarse en el pulmn.

Calcificacin en el ndulo (no justamente en la periferia)

1) Puede ser un granuloma (tuberculosis, etc.). Determnese clnicamente la actividad.2) Puede ser un tumor benigno. No suele ser maligno.

LA CALCIFICACION EN CUALOUIER NODULO DENTRO DEL TORAX INDICA QUE ES MUY IMPROBABLE OUE SEA MALIGNC

OPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS 67

Ouistes dermoides y de otro tipo calcificados

b:','eccin PA

-na sombra anular calci-iaCa sobresale del lado---rerdo del mediastino.l: cor ello indispensable,r,3 proyeccin lateral paraE*:alizarla.

:'oyeccin lateral (el mismo: aciente)-a sombra anular calcificada est=. el mediastino anterior; sta es-'a localizacin frecuente de losr'-mores dermoides.

T

68 OPACIDADESPULMoNARESREDoNDEADAS

Ouistes hidatdicosLos quistes hidatdicos pueden ser de cualquier tamao y pueden ser nicos o mltiples. Son general-

mente esfricos y lisos, sin reaccin pulmonar a su alrededor. Pueden ser contnuos o huecos, con un nivelde lquido.

Un quiste contnuo intactoObsrvese el contorno liso yla falta de reaccin pulmonaralrededor. Estos quistespueden aparecer ligeramentelobulados,

Proyeccin lateral (el mismopaciente)El contorno liso y la opacidadhomognea indican que se tratade un quiste lleno de lquido. Nohay reaccin pleural ni pulmonar.(Un derrame interlobar (pgina43) puede asemejarse algo a unquiste hidatdico, pero no haynunca un nivel de lquido cuandoel lquido est en una cisura.Bsquese cuidadosamente lacisura para hacer el diagnsticodiferencial. El lquido suele cam-biar en pocos das, y los quisteshidatdicos no se alteran hastadespus de algunos meses.)

Si el lquido de un quiste hidatdicose vierte en la cavidad pleural,el paciente puede tener unareaccin de choque muy grave.

ffi

,

tk

OPACIDADESPULMONARESREDONDEADAS 69

Ouistes hidatdicos (continuacin)

Proyeccin PATres quistes en el mismopaciente, El quiste inferior de laizquierda aparece lleno; los otrosdos quistes se comunican conbronquios y parte del contenidose ha expulsado con la tos,dejando lquido con un nivel encada uno de ellos.El quiste inferior no se ha rotoy tiene un contorno claramentedefinido.

''oyeccin lateral (el mismoxciente)jn quiste roto con un nivel dequido. Este est en el lbulo

slperior izquierdo (vase la:royeccin PA).

Jn quiste roto con un quistesecundario dentro del mismo.Se encuentra en el lbulo inferior:erecho.

El quiste que no se ha rotoflecha blanca) se encuentra ena parte anterior del ladozquierdo.

Ocasionalmente, cuando el quiste hidatdico se rompe en un bronquio, posteriormente se infecta, cau-sando expectoracin ftida y fiebre.

7O oPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Cncer primario del pulmn

El cncer del pulmn puede aparecer como una sombra redonda solitaria o puede producir colapso deun lbulo del pulmn porque el tumor obstruye un bronquio. Los cnceres iniciales pueden ser muypequeos y de contorno irregular, pero a veces ese contorno se hace menos irregular al crecer el tumor.W'

Ndulo solitarioOpacidad uni-forme, redonda,nica, con bordesclaros. No hay ca -cif icacin.Los cnceres pul-monares puedenpresentar unapequea depresi-(muesca) en algun.parte del borde.En este pacientees nula o escasala reaccin deltejido pulmonarcircundante.

Carcinoma del v'tice del pulmnHay una masahomognearedonda (flechasblancas), pero nohay reaccin pul-monar. Esta masapuede estar en eltejido pulmonar oadherida almediastino.Cuando lostumores estnaltos en el vrticedel pulmn,pueden causardolor por afectara la pleura o a lascostillas.

OPACIDADES PULMONARESREDONDEADAS 7,,]

Cncer secundario (metasttico) del pulmn-rs caractersticas; radiolgicas del cncer secundario del pulmn No dan indicacin de la localizacin del

"*-3. primario.

Metstasis mltiplesOpacrdades de tamao variablecon bordes claramente definidos,salvo donde las masas se super-ponen entre s. Bsquenselesiones destructivas en loshuesos, que indican otras mets-ta s is.

Este tipo de metstasis puedepresentar ocasionalmente cavi-dades.

Los ganglios linfticos hiliaressuelen ser normales.

Las metstasis pueden ser oca-sionalmente nicas, pero msfrecuentemente son mltiples yde tamaos diferentes.

tumores secundarios (expuestos mslo que sugiere infeccin. En las etapas n-

se mantenen normales.(vase pgina 66).

=: :elioma corinico

Se presenta SoLAMENTE en mujeres en edad de gestacin. Los,::1o) pueden ser lisos, pero pueden tener bordes mal definidos,: , es pueden semejar tuberculosis miliar. Los ganglios linfticos

Puede verse un aspecto anlogo en muchas otras afecciones

72 oPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Micetoma (masa de hongos)Las cavidades crnicas pueden ser infectadas por un hongo, como, por ejemplo, Aspergillus, que forme

entonces una masa redondeada dentro de la cavidad. Esas infecciones micticas se presentan ms frecuertemente en cavidades tuberculosas fibrticas crnicas.

Proyeccin PAUn micetoma opaco casi llena unagran cavidad en el vrtice delpulmn derecho (flecha larga).La flecha ms corta indica aire entrela pared de la cavidad y la bola dehongos dentro de la misma. Si sehace la radiografa estando elpaciente en decbito, ciertas masasde hongos suelen cambiar de posi-crn

"

73

AUMENTO D!FUSO DE LA TRAMA PULMONAR (TRAMA RETICULAR)

Jn aumento de la trama retcular en ambos pulmones puede tener mltiples etiologas. Rara vez es:i:s Dle hacer un diagnstico exacto a partir de la radiografa solamente.

ina trama reticular difusa puede presentarse en:'l Edema pulmonar inicial (puede variar en un breve periodo de tiempo).2l Carcinoma que invade los linfticos.3l Sarcoidosis.:r Silicosis y otras enfermedades causadas por polvo.5r Eosinofilia tropical: filariasis y otras parasitosis.6l Enfermedades del colgeno (por ejemplo, reumatoide).7l Alveolitis fibrosante (en respuesta a alergenos).-lay ms de 40 enfermedades reconocidas que pueden causar esta trama reticular por todo el pulmn y

:r-:Je ser por ello necesaria la opinin de un experto.

-ENGASE CUIDADO. UNA RADIOGRAFIA HECHA CON INSPIRACION INSUFICIENTE O CON EXPOSICION INSUFICIENTESIADO CLARA) PUEDE SUGERIR UN AUMENTO DE LA TRAMA RETICULAR (pginas 32-33).

] 4 TRAMA RETICULAR

La inhalacin de algunos tipos de polvoespecialmente peligrosa, causando silicosis

.1, ""t"'r:r'

Neumoconiosis (enfermedad profesional)puede tener por consecuencia fibrosis pulmonar. La slice es

Wl:.M,trtt

SilicosisComienza como una tramareticular fina y progresahasta la formacin dendulos finos, quesemejan tuberculosismiliar. pero ms marcadaen cada pulmn debajode las clavculas. Final-mente pueden formarsendulos grandes (fibrosismasiva), tambin en lazona superior. Los gan-glios linfticos hiliarespueden estar aumentadosde tamao y calcificados(vase la pgina 75).

,wl.re

'fW

Las etapas iniciales de la silicosis pueden causaruna trama reticular fina en la parte superior de cadapulmn. Esto puede ser simulado por una inspira-cin insuficiente. Entonces aparecen pequeosndulos en cada pulmn (flechas pequeas) se-guidos de ndulos mayores (flecha blanca).

En algunos pacientes se calcifican los ndulos:son siempre ms numerosos bajo las clavculasy siempre bilaterales, pero no necesariamenteexactamente simtricos.

+

TR,A.MA RETICULAR 75

Neumoconiosis /conti nu ac i n )

:ificacin de los ganglios linfticos hiliares por silicosis

, modalidad de calcificacin en cscara de huevo slo,e en la silicosis o la sarcoidosis. La tuberculosis y otras'='medades granulomatosas calcifican los ndulos en=:idades continuas, no en la forma hueca, en cscara de;.o, observada aqu.

:osis avanzada: luce fibrosis masiva, siempre bilateral pero no siempre=

en ambos lados. Es siempre ms intensa en la parte::rior de cada pulmn, con elevacin de los hilios e:'expansin de los lbulos inferiores (enfisema).

:: puede diferenciarse de las metstasis por la intensa-:sis y la retraccin, que no se ven cuando hay mets-i s nodulares. Aunque algunas de las masas pueden-ejar un carcinoma primario del pulmn, las masas en la:csis son siempre mltiples y bilaterales.

a silicosis se asocia a menudo tuberculosis crnica pero."Ja, y debe examinarse el esputo numerosas veces para:ruir esta infeccin.

=STOS HALLAZGOS RADIOLOGICOS NO SON ESPECIFICOS. SI NO HAY EXPOSICION EN LAS MINAS O LA INDUSTRIA, CON'

SIDERENSE oTROS ALERGENOS -

AMIANTo o CAA DE AZUCAR, POR EJEMPLO, ENTRE MUCHAS SUSTANCIAS POSIBLES-

U OTRAS AFECCIONES, TALES COMO EL PULMON DE GRANJERO.

76

EL CORAZON

Lmites normales del corazn

Vena cava superiory aorta ascendente '' r ., :,,r,

",,

lrt;:,..;

AortaVena cigos

Cono pulmon

Aurcula derecha

Vena cava inferior o 1'r,J

Ventrculo derechoSi se diagnostica clnicamente insuficiencia cardiaca, el examen radiolgico suele proporcionar poca in'r

macin adicional.

Tamao y forma del coraznLa anchura (dimetro transversal) del corazn del adulto normal en la proyeccin PA es menor que la mitade la anchura mxima del trax. Para valorar esto, la radiografa debe hacerse en inspiracin completa co-el paciente de pie. Se trata de un indicador aproximado.

El corazn puede aparecer normal en la radiografa incluso cuando hay buenos indicios clnicos de afec-cin valvular, arritmias, trombosis coronaria, afeccin de las arterias coronarias o cardiopata congnita. Lradiografa de trax normal no excluye una,cardiopata.

Como lo demuestran las radiografas de la pgina 78, puede ser muy difcil diferenciar una cardiomiopede la existencia de lquido pericrdico. En la mayor parte de los casos con derrame pericrdico, los vasospulmonares sern menos visibles de lo usual a causa de la disminucin del volumen mnuto. Un rpidoaumento del tamao del corazn, o una rpida disminucin despus del tratamiento, sugere que la somb.cardiaca grande es consecuencia de un derrame pericrdico.

Aparte de esto, la diferenciacin debe hacerse clnicamente.

Aumento de tamao del coraznLas causas ms frecuentes son:1) Cardiopata hipertensiva.2) Afecciones valvulares reumticas o de otra naturaleza.3) La mayor parte de las cardiomiopatas.4) Derrames pericrdicos (acumulacin de lquido).5) Algunos casos de cardiopatas congnitas en nios y adultos.

lt:U.rt',),,.1

'btt'

*lrur,

Altrx

rexE3t

Ventrculo izc

EL CORAZON 17

I raquea

1:rcula izquierd "

=-trculo izquierdd "

. :na cava inferioi"'

Proyeccin lateral del corazn

Diafragma

Aorta

Esternn

Cono pulmonar

Ventrculo derecho

CUANDO EL TAMAO DEL CORAZON APARECE AUMENTADO EN PROYECCION PA, SE NECESITA UNA PROYECCIONLATERAL. SOLO CONFRONTANDO LAS RADIOGRAFIAS OBTENIDAS EN AMBAS PROYECCIONES PODRA IDENTIFICARSECORRECTAMENTE EL AUMENTO DE LAS CAVIDADES CARDIACAS, LO CUAL A VECES RESULTA DIFICIL, ESPECIALMENTEr ios rulruos. (soN tMpRESCINDtBLES UNA lNSptRACloN coMpLETA y UNA PRoYECCtoN REALMENTE LATERAL.)

Ol. -.l*

t,,,- :-'- ,

78 EL coRAZoN

Derrame pericrdico y cardiomiopata

Derrame pericrdit

Vasos pulmonarermales

Contorno cardiaccbular muy aumentde tamao

Derrame pleuralizquierdo

Derrame pericrdi

Cardiomiopa

Los vasos pnares suelerprominentes

Aumento cageneralizadc

Estas dos afecciones se presentan juntas para poner de relieve lo difcil que puede ser diferenciarlas.

EL CORAZON 79

Aneurisma artico

-os aneurismas articos pueden ser muy difciles de diferenciar de una masa mediastnica, tal como unr-.t,ooffi. Se necesitan proyecciones PA y lateral, pero incluso entonces no sern siempre decisivas.

)espus de traumatismos, un mediastino ensanchado puede indicar lesin de la aorta o de los grandesilr:sos. Es necesario el traslado del paciente para ulterior investigacin.

Trquea desplazada (flechacurva)

Calcificacin de la pared dela aorta (flecha blanca)

Sombra densa lisa de la aortadescendente (flechas)

Corazn grande

Un aneurisma artico muy grande (sfilis)

Otro aneurisma, ms pequeo

se sospecha un aneurisma artico, se tratar de identi-c:" el contorno de la aorta, que suele ser liso y bienrc'rido. (Muchos tumores tienen un contorno velloso y:r,, definido.) Se buscar el desplazamento de la tr--:a, casi siempre a la derecha, por un aneurisma. Se:=:ar de identificar cualquier calcificacin en la pared:t: 3 aorta. Puede ser til una proyeccin lateral.

80 EL coRAZoN

Edema pulmonarEl edema de los pulmones asociado a un corazn grande suele obedecer a insuficiencia cardiaca. Si el

tamao del corazn es normal, el edema puede ser consecuencia de insuficiencia renal o de sobrecarga delquido (exceso de lquido intravenoso). Es caracterstico que el edema pulmonar vare rpidamente con eltratamiento y pueda cambiar con la posicin del paciente. Hay a menudo derrames pleurales. El edema pui-monar puede ser de origen pulmonar; por ejemplo, mal de las montaas, inmersin, inhalacin de humo oinhalacin de gases txicos.

El edema pulmonar puede transformarse en el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (pulmn dechoque) y puede ser muy difcil distinguir las dos afecciones radiolgicamente. Cuando el edema no res-ponde al tratamiento adecuado con diurticos, etc., debe considerarse la posibilidad del sndrome de difi-cultad respiratoria del adulto.

Sombras de edema en ambos Pul-mones. Bilateral, pero desigualmen:=distribuido; las opacidades son deformas diferentes (no lobares) y madef inidas.

Hay lquido en el ngulo costofrni::izquierdo. A menudo hay derramesbilaterales.

Edema pulmonar intenso por exceso de lquido intravenoso. Tam-bin puede producirse como consecuencia de insuficiencia renal,insuficiencia cardiaca, medicamentos y, rara vez, paludismo.El mismo pacrente al da siguiente, despus de administracin dediurticos y restriccin de lquidos.

3) El mismo paciente una semana despus. Los cambios rpidos yla pronta respuesta al tratamiento son caracterstcos del edema.La infeccin no se modifica de esta manera.Estas radografas fueron hechas con el paciente sentado en lacama.

W

J

1)

2l

B1

RADIOGRAFIAS DEL TORAX DE LACTANTES Y NIOS PEOUEOS

-as radiografas del trax de lactantes y nios pequeos difieren en muchos aspectos de las radiografas:= adultos. Algunas de las diferencias obedecen a las dificultades para obtener una buena imagen en inspi-'=-n, as como a las diferencias anatmicas entre los grupos de edad.

in los nios:i) El trax seo es ms ancho y las costillas son ms transversales.2) El diafragma est ms alto y el mediastino superior aparece ms ancho.3) El corazn tiene una forma ms globular: el tamao del corazn no puede estimarse con exactitud en

relacin con el tamao del trax.4) La anchura del mediastino superior puede resultar exagerada por un timo persistente, que suele pro-

yectarse hacia el pulmn derecho (especialmente en los lactantes que estn llorando), pero ocasional-mente se observa a la izquierda (vanse pginas 82-83).

Radiografa del trax de un nio normal (enposicin erguida)Aunque parece muy grande, el corazn escompletamente NORMAL.

Otra radiografa del trax de un nio normal(en posicin erguida)El tamao y la forma del corazn son nor-males para un nio de ese tamao. Haymarcas pulmonares normales y sombrashiliares normales. La anchura del mediastinosuperior es tambin normal. La inspiracinno es tan profunda como lo sera en el traxde un adulto en posicin erguida.(El crculo sobre el trax superior izquierdoobedece a un botn, no es una cavidad enel pulmn. Las ropas y el pelo a menudoproducen sombras que inducen a confusin.)

82 EL ToRAX DE Los Nros

Radiografa del trax de un nio hechadurante la espiracin. El lbulo inferiorderecho est tan comprimido que pareceuna zona de neumona. El corazn y elmediastino son muy anchos y los pulmonesestn tan velados que tienen el aspecto deinsuficiencia cardiaca o edema pulmonar.

Nueva radiografa del mismo nio pocominutos despus en inspiracin completa.La neumona ha desaparecido. No hay yaninguna sugerencia de edema pulmonar y eltamao y la forma del corazn son normales.Se utiliz la misma tcnica radiogrfica, perola radiografa parece ms oscura porquehay mucho ms aire en los pulmones (el aireaparece negro en la radiografa).

Una radiografa del trax en decbito supino,con los brazos del nio a los lados de lacabezaEl corazn est aumentado de tamao ytiene una forma inslita porque se ha exten-dido en la posicin de decbito supino y seha curvado sobre la columna dorsal. Losvasos pulmonares del lbulo superior estndistendidos en esta posicin (tambin en eladulto).

Defecto tcnico : inspiracin escasa

Decbito supino

EL TORAX DE LOS NIOS 83

Timo

Sombra triangular, a modo de vela, del timo que surge del

e. i.\

lado derecho del mediastino superior

'al

Proyeccin PAPosicin oblicua por inadvertencia

El mismo pacente. el mismo da. 'adiografa oblicua muestra la sombra a

--Jo de vela del timo que se proyecta:=sCe el mediastino y est situado por delante

El borde derecho recto del mediastino superiores la nica indicacin de un timoaumentado de tamao.

RADIOGRAFIAS DEL ESOUELETO

86

RADIOGRAFIAS DEL ESOUELETO*

PRINCIPIOS GENERALES

Epfisis

Metfisis

Difisis

Glosario

Esclerosis. El huesoes denso, blanco.

Trabcula. El dibujotrabecular en unhueso

Festoneado. Ondu-lado.

Endostio. El interiordel hueso cortical.

Mdula. El espaciorelleno de mdulasea.

Para detectar fracturas y luxaciones puede no ser suficiente una radiografa:

a/ Hganse dos proyecciones a ser posible en ngulo recto en ToDos los casos sospechosos de fracturxy luxaciones, excepto en la pelvis, donde las proyecciones oblicuas pueden ser tiles. A veces pueden nec-sitar