MacArthur Health and Behavior Questionnaire for Late Childhood and Adolescence (9-18 years)

Teacher Form 2.1: Romanian Version (Romanian HBQ-T 2.1)

Prepared by Anca Radulescu, Ph.D., and Nadia Radu

When referencing this measure in print, please cite as follows: Radulescu, A., & Radu, N. (2010). MacArthur Health and Behavior Questionnaire, Teacher Form 2.1: Romanian Version. Fundatia Tanner, Bucharest, Romania. The MacArthur Health and Behavior Questionnaire (Armstrong et al., 2003) Parent Form 2.1 was translated to Romanian by a bilingual doctoral student. This translation was then back translated to English by a bilingual researcher. The back translation was reviewed for accuracy by comparing it to the original translation and making small adjustments for clarity when necessary. The aim of this process was to obtain the conceptual equivalent of a word or phrase in Romanian, not a word‐for‐word translation, i.e., not a literal translation. Thus, items were adjusted slightly to consider the definition of the original item and translate it in the most relevant way.

1

MacArthur

CHESTIONAR DE SANATATE SI COMPORTAMENT (ENGLISH HBQ)

pentru Copilarie Tarzie si Adolescenta (9 -18 ani)

Formular Profesoral, versiunea 2.1

ID-ul participantului: _________________ 04/28/2008 (jma) My Documents\HBQ manual\HBQ-T 2.1 (9-18 years).wpd Nota bene cercetatorilor: Nu distribuiti fara permisiunea autorilor. Pentru informatii, va rugam contactati-ne la adresa jmarmstrong2@wisc.edu

2

INSTRUCTIUNI GENERALE _______________________________________________________________________________________________________ In timp ce completati chestionarul, va rugam... (1) Cititi fiecare intrebare cu atentie fara sa petreceti prea mult timp asupra niciuneia. (2) Incercati sa raspundeti fiecare intrebare (in afara de cazulrile in care instructiunile va cer sa sariti o intrebare). (3) Oferiti-ne doar un raspuns pentru o intrebare. (4) Fiti pregatiti pentru intrebari care au semnificatie inversa decat alte intrebari pe o

pagina. De exemplu, raspunsul “Acord” pentru “Majorotatea timpului, copilul meu este fericit” ar avea semnificatia opusa raspunsului “Acord” pentru “Majoriatatea timpului, copilul meu este nefericit”. Va rugam cititi cu atentie fieca intrebare asa incat sa detectati aceasta incidenta si raspunsul d-voastra sa reflecte sentimentele d-voastra intr-adevar.

CAND ATI TERMINAT, VA RUGAM REVIZUITI CHESTIONARUL SA FITI SIGURI CA NU ATI SARIT INTREBARI IN MOD ACCIDENTAL.

VA MULTUMIM!

3

MATERIILE STUDIATE DE COPIL CU D-VOASTRA ________________________________________________________________________ 1. In ce clasa este copilul? (INSCRIETI RASPUNSUL) ........................................................________ 2. Cate materii / cursuri predati acestui copil? (INSCRIETI NUMARUL) ..............................________ 3. Pe care dintre materiile urmatoare i le predati copilului? Marcati cu un semn (X) 0 pentru NU daca nu predati material de loc sau in cazul in care copilul nu este in clasa unde predati materia. Marcati 1 pentru DA daca predaca predati materia copilului. Pentru toate cazurile in care marcati DA, va rugam inscrieti si numarul elevilor / studentilor din clasa respectiva. NO YES 3a. Romana sau Literatura ........... daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____ 3b. Stiinte Sociale ........................ daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____ 3c. Matematica ............................ daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____ 3d. Stiinte .................................. daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____ 3e. Limbi Straine .......................... daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____ 3f. Arta sau Musica ..................... daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____ 3g. Educatie Fizica ....................... daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____ 3h. Alta, SPECIFICATI: _________ daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____ 3i. Alta, SPECIFICATI: _________ daca da, numarul elevilor in aceasta clasa: ____

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

4

SANATATEA ACESTUI COPIL ________________________________________________________________________ Pentru fiecare intrebare in aceasta sectiune, va rugam marcati raspunsul cu un semn (X). SANATATEA FIZICA GLOBALA: 4. In general, ati spune despre copilul in cauza ca easte in conditie fizica excelenta, buna, sau proasta? 5. In general, cat de mult va ingrijorati de sanatatea acestui copil? 6. In general, cate difficulatate, durere sau disconfort ii cauzeaza sanatatea, copilului d-voastra? 7. In ce masura este acest copil limitat datorita sanatatii, retinut/a de la activitati pe care el/ ea doreste sa le faca? 8. Cat de des in medie, pe luna i se intampla acestui copilul sa stea acasa sau sa plece acasa de la scoala datorita problemelor de sanatate (imbolnavirii)?

0.Excelenta 1. Buna 2. Rezonabila 3. Proasta

0.Deloc 1. Putin 2.Catva 3. Chiar mult

0.Deloc 1. Putin 2.Catva 3. Chiar mult

0.Deloc 1. Putin 2.Catva 3. Chiar mult

Rar sau Deloc

(mai putin de 1

zi pe luna)

De putine ori

(1-2 zile pe luna)

Cateodata

(3-5 zile pe luna)

Adesea

(5 sau mai multe zile pe

luna)

5

PROBLEME CRONICE SI TULBURARI: Mai jos se gaseste o lista cu probleme si tulburari. Pentru fiecare, va rugam marcari cu un semn (X) da sau nu, daca, din cate stiti d-voastra, acest copil a avut vreodata problema sau tulburarea respectiva. Va rugam marcati un raspuns pentru fiecare alineat (articol), chiar daca acest copil nu a avut problema niciodata. Acet copil a avut vreodata .... NU DA 9a. Probleme cu auzul .................................... NU DA 9b. Probleme de vedere ................................. NU DA 9c. Probleme / Dificultati cu invatatul ......... NU DA 9d. Probleme / Dificultati in vorbire ............ FUNCTIONARE EMOTIVA SI COMPORTAMENTALA: Intrebarile ce urmeaza, se refera la cat de bine se comporta si se manifesta emotional acest copil. Pentru fiecare intrebare, va rugam marcati cu un semn (X) raspunsul care descrie copilul cel mai bine. 10. In ultimele sase luni, acest copil a avut orice fel de probleme emotionale sau comportamentale? 11. In ultimele sase luni, acest copil a tins sa aiba mai multe probleme emotionale si comportamentale decat alti copii de acelasi sex si varsta? 12. Credeti ca acest copil are nevoie de ajutor professional in legatura cu vreunele dintre problemele sale emotionale sau comportamentale?

0 1

0 1

0 1

0 1

0. No 1. Da

0. No 1. Da

0. No 1. Da

Nota bene: Desi veti gasi unele intrebari dificil de raspuns, va rugam incercati sa raspundeti la toate intrebarile

pe cat de corect gasiti posibil.

6

EXPERIENTELE ACESTUI COPIL CU COLEGII ________________________________________________________________________ Intrebarile ce urmeaza fac referinta la experientele copilului cu colegii / prietenii sai. In dreptul fiecarei alineat, incercuiti numarul care indica in ce masura afirmatia se potriveste copilului. Va rugam incercuiti doar un numar pe alineat. Nu se Se potriveste Se potriveste Se potriveste potriveste putin oarecum mult 13a. Are multi prieteni la scoala ............ 1 2 3 4 13b. E adeasea ignorat de ceilalti copii ..................................... 1 2 3 4 13c. Alticopii refusa sa-l/o lase sa faca lucruri impreuna cu ei ............. 1 2 3 4 13d. Nu este ales/a de catre colegi in activitati zilnice ........................... 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 13e. Este tachinat/a (batjocorit/a) de alti copii ..................................... 1 2 3 4 13f. Displacut/a in mod activ de catre alti copii, care il/o resping din activitatile lor ................ 1 2 3 4 13g. Este placut/a de catre alti copii, care il/o invita sa faca lucruri impreuna ................. 1 2 3 4 Nu se Se potriveste Se potriveste Se potriveste potriveste putin oarecum mult 13h. Este ocolit/a de catre alti copii ........ 1 2 3 4 13i. Este tatonat/a si ridiculizat/a de catre alti copii ............................ 1 2 3 4 13j. Nu e foarte placut/a de alti copii..... 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 13k. Esteimpins/a si bruscat/a de alti copii ..................................... 1 2 3 4 13l. Este lovit/a sau batut/a de catre alti copii ............................ 1 2 3 4 13m. Este amenintat/a verbal sau fizic de catre alti copii ............................ 1 2 3 4

7

Folosind aceleasi optiuni pentru raspunsuri, va rugam incercuiti un numar pentru afirmatiile care urmeaza pentru a indica in ce masura o afirmatie se potriveste copilului d-voastra in relatiile sale cu colegii de scoala. Nu se Se potriveste Se potriveste Se potriveste potriveste putin oarecum mult 13n. Este vorbit/a (barfit/a) pe la spate .. 1 2 3 4 13o. Ii este spus de catre un/o coleg/a ca nu-i va mai fi prieten/a ............... 1 2 3 4 13p. Are zvonuri care circula despre el/ea ................................... 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 13q. Este ignorat/a de alti copii cand acestia stiu ca el/ea doreste sa li se alature in activitati ............... 1 2 3 4 13r. Este tratat cu tacere; alti copii nu vorbesc cu el/ea, in mod intentionat ............................ 1 2 3 4 13s. Alti copiii si sfatuiesc prietenii sa nu se socializeze cu el/ea ........... 1 2 3 4

Va rugam continuati cu pagina urmatoare.

8

EXPERIENTELE ACESTUI COPIL LA SCOALA ________________________________________________________________________ COMPORTAMENTE IN CLASA: Mai jos veti vedea o serie de alienate care descriu diferite comporatmente ale copiilor in clasa. Pentru fiecare alineat, va rugam desemnati masura in care afirmatia descrie comportamentul copilului. Va rugam incercuiti doar un numar pe alineat. Niciodata Cateodata Cu siguranta 14a. Inventeaza motive pentru a pleca acasa, de la scoala ........ 1 2 3 14b. Ii displace scoala ................................................................. 1 2 3 14c. E interesat/a si se implica in activitatile de clasa ................. 1 2 3 14d. Se distreaza la scoala .......................................................... 1 2 3 Niciodata Cateodata Cu siguranta 14e. E vessel/a la scoala ............................................................. 1 2 3 14f. Abordeaza subiecte si activitati de clasa noi cu entuziasm.. 1 2 3 14g. Ii place sa fie la scoala ......................................................... 1 2 3 14h. Pare plictisit/a la scoala ....................................................... 1 2 3

Va rugam continuati cu pagina urmatoare.

9

PERFORMANTA SCOLARA: Urmatoarele intrebari se refera la performanta scolara a acestui copil. 15. Va rugam marcati cu un semn (X) afirmatia de mai jos care descrie cel mai bine cum s-a descurcat copilul la scoala in ultimele sase luni.

16. Cum ati evalua performanta scolara actuala a acestui copil, in fiecare dintre urmatoarele domenii? Va rugam incercuiti doar un numar pe alineat. Daca nu sunteti capabil sa incercuiti un numar deoarece nu aveti cunostinta de performanta copilului intr-un anumit domeniu, incercuiti NA (Nu se Aplica). Necesita Slab/ imbunatatire/ Satisfacator/ Foarte bine/ Excelent/ cu mult sub sub media adecvat peste media cu mult peste nivelul clasei nivelului clasei nivelului clasei nivelului clasei nivelul clasei 16a. Romana sau Stiinte Literare (inclusiv limba citita, orala si scrisa) ................ 1 2 3 4 5 NA 16b. Stiinte Sociale ................. 1 2 3 4 5 NA 16c. Matematica ..................... 1 2 3 4 5 NA 16d. Stiinte (biologie, fizica, etc.) ....... 1 2 3 4 5 NA 16e. Iar performanta sa scolara generala cum este? ....... 1 2 3 4 5 NA

Va rugam continuati cu pagina urmatoare.

Nota bene: Desi veti gasi unele intrebari dificil de raspuns, va rugam incercati sa raspundeti la toate intrebarile

pe cat de corect gasiti posibil.

Deloc bine, elev/a slab/a la invatatura

(1)

Nu prea bine, elev/a sub

medie

(2)

Destul de bine, elev/a mediocru

(3)

Chiar bine, elev/a bun/a

(4)

Foarte bine, elev/a

excellent/a

(5)

10

COMPORTAMENTUL SI EMOTIVITATEA ACESTUI COPIL ________________________________________________________________________ Mai jos veti vedea o lista de comportamente de copii. Pentru fiecare comportament, va rugam incercuiti raspunsul care descrie cat de mult se aseamana comportamentul descris cu cel al acestui copilul, pe parcursul ultimelor sase luni. Va rugam incercuiti doar un numar pe propozitie. Rareori Cateodata Cu siguranta 17a. Daca se isca o cearta sau o disputa, el/a va incerca sa calmeze situatia ................................... 1 2 3 17b. Se ofera sa imparta materiale si unelte folosite intr-un proiect ....................................................... 1 2 3 17c. Arinvita spectatori sa participe la o activitate .................... 1 2 3 17d. Ar incearca sa ajute pe cineva ranit sau care se simte rau (bolnav) .......................................... 1 2 3 Rareori Cateodata Cu siguranta 17e. Este grijuliu/e cu sentimentele altora ................................. 1 2 3 17f. Se ofera spontan sa ridice obiecte scapate de cineva ...... 1 2 3 17g. Arata simpatie pentru cineva care a facut o greseala ....... 1 2 3 ___________________________________________________________________________________ 17h. Ofera ajutor colegilor care au dificultati cu o sarcina ................................................... 1 2 3 17i. Consoleaza un coleg care este suparat sau se simte prost ................................ 1 2 3 17j. Ar zimbi sau ar lauda pe cineva care face ceva bine ........ 1 2 3

11

Mai jos sunt listate comportamente manifestate de unii copii. Lista este chiar lunga, in scopul de a acoperi o gama larga de comportamente si probleme comportamentale, asa ca ati putea sau nu sa constatati ca multe se potrivesc acestui copilul. In orice caz, pentru a intelege varietatea comportamentelor afisate de copii, este important sa parcurgem intreaga lista. Pentru fiecare dintre comportamentele ce urmeaza, va rugam incercuiti numarul care descrie cel mai bine cat de des sau cu adevarat se aseamana un comportament cu cel al copilului, din ultimele sase luni. Va rugam incercuiti doar un numar pe propozitie. Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 1. Se framanta ................................................... 1 2 3 2. Se ingrijoreaza despre lucrurile din viitor ........ 1 2 3 3. Are accese de furie sau un temperament infierbantat ........................... 1 2 3 ___________________________________________________________________________________ 4. Can e suparat/a pe un/o coleg/a il/o exclude de la activitatile sale cu prietenii lui/ei ............. 1 2 3 5. Fura; i-a lucruri care nu-i apartin ..................... 1 2 3 6. Nu poate sta asezat/a cand aceasta e de asteptat (sau se cere) ............................. 1 2 3 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 7. Se ingrijoreaza despre fapte trecute ............... 1 2 3 8. Este un copil solitar ......................................... 1 2 3 9. Se cearta mult cu adultii .................................. 1 2 3 10. E adeasea uituc/a in activitatile zilnice ............ 1 2 3

Va rugam retineti: Desi veti gasi unele intrebari dificil de raspuns, va rugam sa incercati sa raspundeti la toate intrebarile

pe cat de corect gasiti posibil.

12

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 11. E anxios/a si rusinos/a cand trebuie sa ceara colegilor sa faca ceva ....................... 1 2 3 12. Minte sau triseaza ........................................... 1 2 3 13. Nu se bucura de nimic .................................... 1 2 3 14. Ii ameninta verbal sau fizic pe altii copii ......... 1 2 3 ___________________________________________________________________________________ 15. E impulsiv/a sau actioneaza fara sa gandeasca ........................ 1 2 3 16. Incearca sa-i convinga pe altii sa displaca un coleg/a .................................... 1 2 3 17. Usor de distras, are dificultati in a sustine orice activitate ................................................. 1 2 3 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 18. E gata sa planga majoritatea timpului ............. 1 2 3 19. Ii tatoneaza si tachineaza alti copii .................. 1 2 3 20. Devine tacut/a in preajma copiiilor pe care nu-i cunoaste ...................................... 1 2 3 21. Se consuma nervos despre a face lucrurile mai bine ...................... 1 2 3 ___________________________________________________________________________________ 22. Sfidator/-oare; raspunde adultilor ................... 1 2 3 23. Ar imbranci sau lovi pe cineva care e rau (meschin) cu el/ea ......................... 1 2 3 24. Vandalizeaza .................................................. 1 2 3

13

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 25. Indecis/a, inabil/a s-a ia decizii ferme ............. 1 2 3 26. Prefera sa faca lucrurile singur/a .................... 1 2 3 27. Are dificultati in a-si astepta randul in jocuri de grup .............................................. 1 2 3 28. Aprinde /arde lucruri ....................................... 1 2 3 ___________________________________________________________________________________ 29. Se plange de dureri de stomac sau de dureri cap ........................................... 1 2 3 30. Spune altora sa nu faca lucruri cu sau sa nu se imprieteneasca cu un coleg/a ......... 1 2 3 31. Face chestii ca sa-i enerveze pe altii ............ 1 2 3 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 32. Chinuie sau e nemilos/a cu animalele .......... 1 2 3 33. Ii place sa fie singur/a ................................... 1 2 3 34. Crede e distractive sa-i shicaneze si sa-i necajeasca pe alti copii ....................... 1 2 3 35. Intrerupe, rosteste raspunsuri prea repede ... 1 2 3 ___________________________________________________________________________________ 36. Constient/a de sine, sfios/a sau usor de intimidat ........................... 1 2 3 37. Da vina pe altii pentru greselile lui/ei .............. 1 2 3 38. Ataca in mod fizic oamenii .............................. 1 2 3

14

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 39. E timid/a, rusinos/a cu alti copii ....................... 1 2 3 40. Are dificultati in a urma directiuni sau instructiuni ................................................ 1 2 3 41. Ar spune unui/ei coleg/e ca nu va face lucruri cu el/a sau nu-i va fi prieten/a decat daca acel/cea colega face ce ii cere ............... 1 2 3 ___________________________________________________________________________________ 42. Trebuie sa i se spuna in mod repetat ca totul e in regula ........................................... 1 2 3 43. Insceneaza farse meschine altor copii ............ 1 2 3 44. Este usor de enervat de catre alte persoane .. 1 2 3 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 45. Pare nelinistit/a sau stanjenit/a cand are de facut lucruri in fata altor persoane ........1 2 3 46. Ameninta oamenii ............................................1 2 3 47. E deranjat/a adesea de lucruri ........................ 1 2 3 48. E timid/a cu adulti nefamiliari .......................... 1 2 3 ______________________________________________________________________________ 49. Nu se poate concentra, nu-si mentine atentia pentru lung timp ............ 1 2 3 50. Simte ca nu este la fel de bun/a precum ceilalti copii ......................................... 1 2 3 51. Nelinistit/a, exagerat de sensibil/a sau tensionat/a ................................................ 1 2 3

15

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 52. Crede ca nimic nu-i va fi favorabil vreodata .... 1 2 3 53. E manios/a si indignat/a .................................. 1 2 3 54. Isi evita colegii ................................................. 1 2 3 _______________________________________________________________________________ 55. Nu crede ca cineva il/o iubeste cu adevarat ... 1 2 3 56. Pare anxioasa sau incomodata cand se afla intr-un grup de copii, precum cantina scolara sau la o petrecere ..... 1 2 3 57. Ar impinge sau pune piedica unui/ei coleg/e daca nu-l/ nu o agreeaza..................... 1 2 3 Ati parcurs mai mult de jumatate din lista de comportamente; multumim pentru bunavointa de a raspunde la intrebarile din aceasta lunga lista. Va rugam continuati sa incercuiti numarul care se potriveste cel mai bine sau e cel mai adevarat in legatura cu comportamentul acestui copil, din ultimele sase luni. Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 58. Isi distruge lucrurile ......................................... 1 2 3 59. Se simte inutil sau inferior altora ..................... 1 2 3 60. Trece/Sare de la o activitate la alta ................ 1 2 3 _______________________________________________________________________________ 61. E razbunator/oare cu oamenii ......................... 1 2 3 62. Cand e intr-un grup de copii, se ingrijoreaza ca s-ar putea face de rusine fata de acestia.... 1 2 3 63. E nefericit/a, trist/a sau deprimat/a .................. 1 2 3

16

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 64. Nu termina ce a inceput, nu poate continua ceva in mod consistent ...... 1 2 3 65. Distruge lucruri ce apartin familiei sale sau altor copii .................................................. 1 2 3 66. E hipoactiv/a, se misca cu greutate sau e lipsit/a de energie .................................. 1 2 3 ______________________________________________________________________________ 67. Ameninta verbal un coleg/i ca-l/i va exclude din grupul prietenilor sai daca acel/i coleg/i nu face/fac ce vrea ea/el ................................ 1 2 3 68. Ii este greu sa faca lucruri (treaba) in liniste ................................... 1 2 3 69. Injura sau foloseste limbaj obscen .................. 1 2 3 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 70. Se distanteaza de colegi ................................. 1 2 3 71. Incearca sa se absolveasca de facut lucruri, in fata altora .................................................... 1 2 3 72. Si-a pierdut interesul despre lucrurile care-i plac de obicei ........................................ 1 2 3 73. Vorbeste excesiv ............................................. 1 2 3 ______________________________________________________________________________ 74. Ii loveste sau ii bate pe alti copii ...................... 1 2 3 75. Se oboseste sau devine extenuat/a usor ........ 1 2 3 76. E nelinistit/a sau se simte incomod/a in preajma oamenilor necunoscuti .................. 1 2 3

17

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 77. Plange mult ..................................................... 1 2 3 78. E aprig/a, brutal/a sau meschin/a cu altii ........ 1 2 3 79. Isi ameninta un coleg/i ca nu-i va invita la o petrecere a sa, decat daca acel /acei colegi fac ceea ce el/ea le cere ....................... 1 2 3 ______________________________________________________________________________ 80. Pare singuratic/a ............................................. 1 2 3 81. Intrerupe sau da buzna peste altii ................... 1 2 3 82. Pare ca se teme sa nu se faca de ras cand trebuie sa faca lucruri de fata cu alte persoane .................................. 1 2 3 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 83. Se implica in multe batai ................................. 1 2 3 84. Mintea pare sa i se opresca spontan .............. 1 2 3 85. Se plange ca nu se simte bine ........................ 1 2 3 86. Se retrage de la activitatile cu colegii .............. 1 2 3 ______________________________________________________________________________ 87. Foloseste arme cand se cearta/bate ............... 1 2 3 88. Nu zambeste sau rade adeasea ..................... 1 2 3 89. Nu pare ca asculta cu atentie .......................... 1 2 3

18

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 90. Pierde chestii (lucruri) ..................................... 1 2 3 91. Face lucruri periculoase fara sa gandeasca inainte ............................... 1 2 3 92. Se simte prea vinovat/a ................................... 1 2 3 ______________________________________________________________________________ 93. E capricios/a, irascibil/a ................................... 1 2 3 94. Chiuleste, lipseste de la scoala ....................... 1 2 3 95. A patruns ilegal in casa, cladirea sau masina cuiva ............................... 1 2 3 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 96. Hiperobosit/a ................................................... 1 2 3 97. S-a intamplat sa fuga de acasa ....................... 1 2 3 98. Cand e ingrijorat/a de ceva, pare ca ii e greu sa-si infraneze grija .............. 1 2 3 ______________________________________________________________________________ 99. Raspandeste zvonuri despre colegi pe care nu-i agreaza ....................................... 1 2 3 100. Nu e atent/a la detalii; face greseli din indiferenta .............................. 1 2 3 101. Incearca sa evite activitatile de grup, precum mersul la petreceri ............................. 1 2 3

19

IMPACTUL COMPORTAMENTULUI: Va multumim pentru raspunsul la intrebarile de mai sus. Intrebarile ce urmeaza se refera la posibile efecte ale comportamentului sau problemelor comportamentale ale copilului, pe care le-ati identificat in sectiunea anterioara. Pentru fiecare intrebare, incercuiti numarul care reflecta cel mai bine situatia acestui copilul, din ultimele sase luni. Deloc Putin Chiar mult 102a. Cate probleme in relatia cu profesorii au rezultat pentru copil datorita oricarora dintre comportamentele sau problemelor de comportament ce le-ati identificat in sectiunea anterioara? ............ 1 2 3 102b. Cat de irascibil sau pus pe cearta cu prietenii a devenit acest copil ca rezultat at comportamentelor sau probemelor comportamentale identificate in sectiunea anterioara? ..................................................... 1 2 3 102c. Cat s-a retras in sine sau izolat pe sine insusi/insasi datorita oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament ce le-ati identificat in sectiunea anterioara? ......................................... 1 2 3 Deloc Putin Chiar mult 102d. In ce masura si-a rarit activitatile comune cu alti copii datorita oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament ce le-ati identificat in sectiunea anterioara? ......................................... 1 2 3 102e. In ce masura a lipsit de la scoala datorita oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament ce le-ati identificat in sectiunea anterioa? ............................................ 1 2 3 102f. In ce masura i-au scazut notele copilului sau performanta sa scolara datorita oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament ce le-ati identificat in sectiunea anterioara? ................. 1 2 3 102g. In ce masura, viata acestui copil, a devenit mai putin agreabila (imbucuratoare) ca resultat al oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament ce le-ati identificat in sectiunea anterioara? ......................................... 1 2 3

20

UTILIZAREA SERVICIILOR: 103. Va rugam marcati cu un semn (X) da sau nu, in dreptul fiecaruia dintre serviciile urmatoare, utilizate sau nu de catre acest copil in mod current, sau utilizate sau nu in anul care-a trecut. NU DA 103a. Atentie suplimentara la scoala, sau serviciile unui tutore pentru a ajunge la o performanta scolara medie.......................... 103b. Logopedie sau terapie de corectare a limbajului ........................... 103c. Fizioterapie sau terapie ocupationala ............................................ 103d. Medicatie (SPECIFICATI: ________________________) ........... 103d. Terapie emotionala / terapie comportamentala sau consiliere ...... 103e. Alt serviciu (SPECIFICATI-L: _________________________) ..... INCHEIERE: 104. Va rugam completati data de astazi: ___ / ___ / ________ Luna Ziua Anul 105. Mai exista ceva ce ati vrea sa ne spuneti si credeti ca este important pentru a ne ajuta sa intelegem cum se dezvolta acest copil din punct de vedere social si academic? Va rugam insrieti aceste comentarii mai jos: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Va rugam verificati daca .... φ NU ATI SCAPAT INTREBARI IN MOD ACCIDENTAL

φ ATI MARCAT DOAR UN RASPUNS PENTRU FIECARE INTREBARE

VA MULTUMIM FOARTE MULT!

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1