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PLAN
2
PREMIERE PARTIE : PARTIE THEORIQUE
I. INTRODUCTION ........................................................................................9
II. DEFINITION ............................................................................................ 11
III. HISTORIQUE ........................................................................................... 13
IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE .......................................................................... 14
1. AGE LIMITE DE LA PROCREATION :.......................................................................... 14 2. FECONDITE ET AGE ............................................................................................ 14
V. EPIDEMIOLOGIE ...................................................................................... 16
VI. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES .............................................................. 17
1. LE MARIAGE RETARDE ......................................................................................... 17 2. LA STERILITE ................................................................................................... 17 3. UTILISATION REGULIERE DES MOYENS CONTRACEPTIFS ................................................. 17 4. LES AVORTEMENTS SPONTANES ............................................................................. 18 5. INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE ............................................................... 18 6. CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE ................................................................................ 18 7. PATHOLOGIE GENERALE ...................................................................................... 18
VII. DIAGNOSTIC ANTENATAL ........................................................................ 19
1. ECHOGRAPHIE .................................................................................................. 19 1.1. Échographie du 1er et du 2ème trimestre de la grossesse ....................... 19 1.2. Échographie du 3ème trimestre de la grossesse ...................................... 20
2. LES TECHNIQUES OBSTETRICALES ........................................................................... 20 2.1. L'amniocentèse...................................................................................... 20 2.2 La choriocentèse ou placentocentèse ........................................................ 20 2.3 La cordocentèse ....................................................................................... 21 2.4 Autres prélèvements fœtaux ..................................................................... 21
VIII. EVOLUTION DE LA GROSSESSE .................................................................. 22
1. COMPLICATIONS PARTICULIERES DE LA GROSSESSE ...................................................... 22 1.1 L’hypertension artérielle gravidique .......................................................... 22
1-1-1-Définition : ....................................................................................... 22 1-1-2-Principales complications : ............................................................... 23
1.2 Le placenta prævia et métrorragies u troisième trimestre .......................... 24 1.3 Menace d’accouchement prématuré .......................................................... 24 1.4 La grossesse prolongée ............................................................................ 25
1-4-1 Durée de la grossesse : ..................................................................... 25
3
1.4.2 Risque fœtal : ..................................................................................... 26 1.5 La grossesse gémellaire ............................................................................ 26
1-5-1-grossesse gémellaire dizygote .......................................................... 26 1-5-2- grossesse gémellaire monozygote ................................................... 26
2. PATHOLOGIES GENERALES .................................................................................... 27 2.1 Diabète et grossesse ................................................................................. 27 2.2 Les fibromes utérins ................................................................................. 28 2.3 Cardiopathie et grossesse ......................................................................... 29
2-3-1-Modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse : ................ 29 2-3-2-Les risques de la grossesse : ............................................................ 30 2-3-3-Principales cardiopathies rencontrées au cours de la grossesse : ....... 30
2.4 Anémies et grossesse ............................................................................... 31
IX. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT ........................................................... 32
1. BASSIN ET PARTIES MOLLES .................................................................................. 32 2. LES PRESENTATIONS ANORMALES ........................................................................... 32 3. LES DYSTOCIES DYNAMIQUES ................................................................................ 32 4. LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES ............................................................... 33 5. LA SOUFFRANCE FŒTALE ..................................................................................... 33 6. LES MODALITES DE L’ACCOUCHEMENT..................................................................... 34
6.1 Les accouchements normaux .................................................................... 34 6.2 Les extractions instrumentales .................................................................. 34 6.3 La césarienne ........................................................................................... 35
X- LE PRONOSTIC MATERNEL ET FOETAL ............................................................ 37
X- LE PRONOSTIC MATERNEL ET FOETAL ............................................................ 37
1. LA MERE ......................................................................................................... 37 1.1 La délivrance ............................................................................................ 37 1.2 Les suites de couches ............................................................................... 37 1.3 La mortalité maternelle ............................................................................. 37
2. LE NOUVEAU -NE .............................................................................................. 38 2.1. Score d’Apgar et réanimation ................................................................... 38 2.2. La prématurité ....................................................................................... 38 2.3. Le poids de naissance ............................................................................ 39 2.4. La mortalité périnatale ........................................................................... 40 2.5. Malformations congénitales et anomalies chromosomiques.................... 40
2-5-1-Les malformations congénitales ........................................................ 40 2-5-2 Les anomalies chromosomiques ........................................................ 41
4
DEUXIEME PARTIE : PARTIE PARATIQUE MATERIEL ET METHODE ..................................................................... 42 I. MATERIEL D’ETUDE : ..................................................................................... 44
II. METHODE D’ETUDE : .................................................................................... 44
III. FICHE D’EXPLOITATION : .............................................................................. 45
RESULTATS........................................................................................ 48 I. FREQUENCE .................................................................................................. 49
II. REPARTITION SELON L’AGE ........................................................................... 49
III. LE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE ET CULTUREL ............................................... 51
IV. LES FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES............................................................ 52
1- LE MARIAGE RETARDE : ........................................................................................ 52 3- LES AVORTEMENTS SPONTANES : ............................................................................. 52 4- LA CONTRACEPTION ORALE : ................................................................................. 53 5- LES INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE : ....................................................... 53 6- LES ANTECEDENTS DE CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : ..................................................... 53 7- PATHOLOGIE GENERALE : ...................................................................................... 53
7-1 Hypertension artérielle : ........................................................................... 53 7-2 Le diabète : .............................................................................................. 53 7-3 Fibrome utérin : ....................................................................................... 53 7-4 Autres : .................................................................................................... 54
8. ANTECEDENTS DE CHIRURGIE GENERALE : ................................................................... 54
V. EVOLUTION DE LA GROSSESSE ....................................................................... 55
1- LE SUIVI : ......................................................................................................... 55 2- COMPLICATIONS PARTICULIERES DE LA GROSSESSE : ...................................................... 56
2-1 Hypertension artérielle et ses complications: ............................................ 56 2-2 Les métrorragies : .................................................................................... 57 2-3 les grossesses gémellaires : ..................................................................... 58 2-4 Menace d’accouchement prématuré.......................................................... 58 2-5 la grossesse prolongée :.......................................................................... 59
3- PATHOLOGIE GENERALE : ...................................................................................... 60 3-1 Les fibromes : .......................................................................................... 60 3-2 diabète, cardiopathie, anémie :................................................................. 60
VI. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT ............................................................... 61
1- BASSIN ET PARTIES MOLLES : .................................................................................. 61 2- LES TYPES DE PRESENTATION: ................................................................................. 62
5
3_ DYSTOCIE DYNAMIQUE ET MECANIQUE: ..................................................................... 63 4- LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES :............................................................... 64 5- LA SOUFFRANCE FŒTALE : .................................................................................... 64 6- MODALITES D’ACCOUCHEMENT : ............................................................................ 65
VII. LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL............................................................ 68
1. LA MERE : ........................................................................................................ 68 1-1 La délivrance : .......................................................................................... 68 1-2 Les suites de couches :............................................................................. 68 1-3 La mortalité maternelle : .......................................................................... 69
2. LE NOUVEAU-NE : ............................................................................................... 70 2-1 Le poids de naissance : ........................................................................... 70 2-2 La prématurité : ...................................................................................... 72 2-3 L’Apgar à la naissance : ........................................................................... 73 2-4- Malformations congénitales et anomalies chromosomiques : .................. 74 2-5 La mortalité néonatale et périnatale : ...................................................... 75
DISCUSSION ...................................................................................... 76 I. FREQUENCE .................................................................................................. 77
II. NIVEAU SOCIOECONOMIQUE ET CULTUREL ..................................................... 79
III. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES .................................................................. 80
1- LE MARIAGE RETARDE : ........................................................................................ 80 2- LES ANTECEDENTS DE STERILITE : ............................................................................ 80 3- LES AVORTEMENTS SPONTANES : ............................................................................. 81 4- LA CONTRACEPTION ORALE : ................................................................................. 82 5- LES INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE : ...................................................... 82 6- LES ANTECEDENTS DE CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : ..................................................... 82 7. LES ANTECEDENTS DE PATHOLOGIE ET DE CHIRURGIE GENERALE :....................................... 83
IV. EVOLUTION DE LA GROSSESSE : .................................................................... 84
1- LE SUIVI : ......................................................................................................... 84 2- LES COMPLICATIONS PARTICULIERES DE LA GROSSESSE : ................................................. 84
2-1 Hypertension artérielle et ses complications : ........................................... 84 2-2 Les métrorragies du 3ème trimestre : ......................................................... 85 2-3 Les grossesses gémellaires :..................................................................... 85 2-4 Menace d’accouchement prématuré :....................................................... 86 2-5 La grossesse prolongée : .......................................................................... 87
3- PATHOLOGIE GENERALE : ...................................................................................... 88 3-1 Fibromes et grossesse : ............................................................................ 88 3-2 Diabète et grossesse : ............................................................................. 88
6
3-3 Cardiopathie et anémie : .......................................................................... 89
V. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT : .............................................................. 90
1- BASSIN ET PARTIES MOLLES : .................................................................................. 90 2- TYPES DE PRESENTATION : .................................................................................... 90 3- LES DYSTOCIES DYNAMIQUES ET MECANIQUES : ........................................................... 91 4- LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES :............................................................... 91 5- LA SOUFFRANCE FŒTALE : .................................................................................... 92 6- LES MODALITES D’ACCOUCHEMENT : ....................................................................... 93
VI. PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL ................................................................ 95
1- LA MERE : ........................................................................................................ 95 1-1 La délivrance : .......................................................................................... 95 1-2 Les suites de couches :............................................................................. 95 1-3 La mortalité maternelle : .......................................................................... 96
2- LE NOUVEAU- NE : .............................................................................................. 97 2-1 Apgar à la naissance : .............................................................................. 97 2-2 La prématurité : ....................................................................................... 98 2-3 Le poids de naissance : ............................................................................ 99 2-4 Les malformations congénitales et anomalies chromosomiques : ............ 100 2-5 La mortalité néonatale et périnatale : ..................................................... 101
CONCLUSION .................................................................................. 102 RESUME........................................................................................... 104 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................ 113
7
PREMIERE PARTIE
PARTIE THEORIQUE
8
INTRODUCTION
9
I. INTRODUCTION
L’âge de la maternité n’a cessé de reculer, plusieurs raisons expliquent ce
phénomène : améliorations des techniques contraceptives, mariage tardif, poursuite
d’une carrière ou seconde union, enfin développement des techniques d’assistance
médicale à la procréation (AMP) qui, avec le don d’ovocyte, ont reculé les limites de
la maternité.
Ces grossesses tardives encourent plusieurs risques, aussi bien maternels que
fœtales.
Ces risques qui s’aggravent avec l’âge maternel devraient être mieux connus,
pris en compte dans le suivi de ces grossesses et diffusés aux patientes afin de ne
pas banaliser excessivement ces grossesses tardives.
10
DEFINITION
11
II. DEFINITION La notion de gestante âgée varie avec les années et les pays.
La fédération internationale de gynécologie obstétrique, définit en 1958 la
primipare âgée comme une femme âgée de35 ans et plus et qui accouche pour la
première fois.
Les femmes de 35 ans et plus (elderly gravidas des Anglo-Saxons) étaient
initialement considérées comme des gestantes âgées ; puis, avec le recul de l’âge de
la maternité, ce terme de parturiente âgée s’est adressé aux femmes de 40 ans. Un
nouveau terme a été récemment créé pour définir les grossesses après 45 ans, qui
se sont développées depuis l’ère des dons d’ovocytes ; on parle désormais d’âge
maternel très avancé (very advanced maternal age) [1].
12
HISTORIQUE
13
III. HISTORIQUE
Le premier cas historique de primiparité tardive remonte à la bible, SARAH mit
ISAAC au monde à l’âge de 90ans.
En 1668 Mauriceau parle des difficultés de l’accouchement chez la primipare
âgée, dans son traité des maladies des femmes grosses et des accouchées. [2]
En 1821 Madame LA CHAPELLE confirme cette opinion « Il n’est pas un
accoucheur qui ne redoute pas un premier accouchement chez une femme de 34 à
40 ans. Il n’est pas une femme de cet âge qui ne voit avec effroi arriver le moment
de sa première couche ». [2]
De nos jours, une grossesse après 35 ans voire 40 ans est devenue un réel
phénomène de société dans la plupart des pays développés dont la France. De plus,
le don d’ovocyte, voire l’accueil d’embryon permet une grossesse à tout âge.
14
IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
1. Age limite de la procréation :
Si l’on connait l’âge de la plus jeune maman du monde (Au Pérou : la petite
Lina Medina subit en 1939 une césarienne à l’âge de 5 ans et 8 mois), on ne sait
avec certitude l’âge de la mère la plus âgée. Des âges limites de procréation ont été
rapportés par différents auteurs allant jusqu’ à 63 ans pour KENNEDY. Chez les
primipares, mis à part l’événement biblique, la mère la plus âgée, retrouvée dans la
littérature, avait 49 ans (MAHON et al). [3]
2. Fécondité et âge
En France, l'âge moyen de la première grossesse a encore augmenté, il est de
29.4 ans en 2005 alors qu'il était de 24 ans en 1970. Il est donc fréquent qu'une
seconde, voire une troisième grossesse soit souhaitée après l'âge de 35 ans. C'est
un phénomène que l'on retrouve dans la plupart des sociétés occidentales.
Parallèlement, on sait maintenant avec certitude que le taux de fécondité diminue
avec l'âge. Les ovules sont plus particulièrement sensibles à ce vieillissement. Une
femme dispose d'un potentiel d'environ 40000 follicules à la puberté qui seront
libérés après maturation lors de l'ovulation. Avec l'âge, ce capital diminue et peut
également se détériorer. Il en découle 2 risques :
• Des difficultés de conception : à 35 ans, le taux de fécondité est d'environ
50%, il tombe à 34% à 40 ans.
• Des risques augmentés de malformations ou de maladies pour l'enfant :
Repousser la première grossesse réduit donc le taux de fécondité et plus
la période de préconception dure, plus les chances de concevoir
diminuent. Par ailleurs, le mode de vie des femmes occidentales (stress,
pollution, alimentation restrictive, usage prolongé de la contraception
15
orale) impacte directement sur la disponibilité psychologique et
physiologique et donc sur la fécondité. On constate que de plus en plus de
femmes désireuses d'une grossesse après 35 ans doivent faire appel à des
traitements spécifiques qui stimulent l'ovulation afin d'augmenter les
chances de conception [4].
16
V. EPIDEMIOLOGIE La fréquence de la primiparité tardive varie d’une société à l’autre en fonction
de facteurs géographiques, socio-économiques et culturels, et d’un auteur à l’autre
en fonction de la limite d’âge choisie et du lieu d’étude. Ainsi Allahbadia [55] en
Inde, rapporte une fréquence de 1,3%, Sivalingam [56] en Angleterre 0,65%,
Blickstein [57] en USA 0, 27%. Enfin, Bamanga et al notent une fréquence de 0,24 %
au CHU de Brazzaville en Kongo [5].
Au Maroc, Timjerdine à Rabat a retrouvé une fréquence de 0,90% [6].
17
VI. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES L’âge de la maternité n’a cessé de reculer ces dernières décennies partout
dans le monde. Plusieurs raisons expliquent ce phénomène :
1. Le mariage retardé Les explications avancées face à ce délai sont multiples : la prolongation des
années des études, le développement d’une carrière professionnelle et également
le désir d’une grossesse lors d’une seconde union.
2. La stérilité Il s’agit d’une stérilité primaire souvent méconnue ou traitée tardivement.
Dans les pays sous développés, le niveau socio-économique et culturel bas, le
défaut de diagnostic et de la prise en charge de la stérilité font de ce facteur la
primordiale étiologie ; ainsi BAMANGA et al [5] dans leur étude rétrospective
portant sur 38 primipares âgées ayant accouché au CHU de Brazzaville au Kongo,
du 1er janvier 1996 au 31/12/2000 (soit 5 ans), ont rapporté une fréquence de
23,6% de stérilité.
Dans les pays développés, l’augmentation de la primiparité tardive est le reflet
de l’efficacité du traitement de la stérilité [3].
3. Utilisation régulière des moyens contraceptifs Les moyens contraceptifs offrent beaucoup de choix de planification familiale.
Encouragés par certains états qui connaissent une explosion démographique, ces
moyens peuvent être responsables de primiparité tardive chez des femmes qui
refoulent leur maternité pour des raisons de réussite professionnelle ou du fait de
leur situation économique [6].
18
4. Les avortements spontanés Contribuent largement à la primiparité tardive. D’après Warbuton [7], le taux
de fausses couches spontanées atteindrait 33,8 % à partir de 40 ans contre 11,7 %
entre 30 et 34 ans, 17,7 % entre 35 et 39 ans et 53,2% après 45 ans. On admet
généralement qu’au moins 60 % de ces avortements précoces sont liés à des
anomalies chromosomiques.
En revanche, le passé gynécologique de ces patientes (fibromes, synéchies ou
béances du col) explique les fausses couches spontanées tardives où les anomalies
chromosomiques ne représentent plus que 10 à 20 % [1].
5. Interruption volontaire de grossesse L’environnement social et culturel dans lequel vit une femme, la religion
dominante et ses croyances personnelles participent à sa décision face à une
grossesse accidentelle et non désirée.
Ceci n’empêche que l’interruption volontaire de grossesse a toujours été
couramment pratiquée dans le monde, même là ou elle est interdite par la loi.
6. Chirurgie gynécologique Des antécédents de chirurgie gynécologique peuvent être retrouvés chez des
primipares âgées, il s’agit surtout de myomes utérins, ou malformations qui peuvent
être la cause d’une stérilité en gênant la nidation ou le développement de l’œuf.
7. Pathologie générale Il s’agit surtout de diabète, cardiopathie ou hypertension artérielle, qui
peuvent être responsables de primiparité tardive par le biais de deux facteurs :
Avortement spontané ou provoqué.
Contre- indication temporaire à la grossesse en attendant l’équilibre de la
pathologie.
19
VII. DIAGNOSTIC ANTENATAL La survenue d’une première grossesse après 35 ans constituait pour beaucoup
de femmes, une source d’inquiétude par crainte de la pathologie gravidique et des
risques malformatifs chez le nouveau-né.
Actuellement avec les progrès de l’imagerie ultrasonore, les moyens de
diagnostic anténatal, il est possible de faciliter la survenue de cette grossesse.
Le conseil préconceptionel ne doit pas déconseiller la grossesse, mais attirer
l’attention sur les risques particuliers. Il doit être orienté dans deux directions :
l’évaluation du risque obstétrical pour la mère et le risque malformatif pour l’enfant
à naître.
Le diagnostic anténatal repose sur la paraclinique :
1. Echographie L'échographie permet le diagnostic prénatal de malformations nécessitant une
prise en charge. Sa spécificité est actuellement supérieure à 99 %. Sa sensibilité
environ de 60%. [8]
1.1. Échographie du 1er et du 2ème trimestre de la grossesse
Il est recommandé deux échographies au cours des deux premiers trimestres
de la grossesse, en l'absence des facteurs de risque:
- la première à la 11-13ème semaine d'aménorrhée.
Elle permet de déterminer le terme, de dépister des malformations majeures
à expression précoce, et de rechercher des signes d'appel de malformations
fœtales et d'anomalies chromosomiques.
- la seconde à la 22-24ème semaine d'aménorrhée.
L'étude de l'écho-anatomie fœtale n'est suffisamment probante que vers le
milieu du deuxième trimestre.
20
C'est l'échographie retenue dans les pays où une seule échographie est
recommandée. A ce stade, on pourra également apprécier la quantité du liquide
amniotique, la situation du placenta et la biométrie fœtale [8].
1.2. Échographie du 3ème trimestre de la grossesse
Cette échographie permet le diagnostic tardif des malformations, afin de
permettre soit une meilleure prise en charge périnatale et une amélioration du
pronostic à long terme, soit une interruption médicale tardive de la grossesse en cas
de diagnostic d'une affection particulièrement grave et incurable [8].
2. Les techniques obstétricales Elles consistent en des prélèvements d'échantillons fœtaux obtenus
directement à partir du fœtus ou indirectement à partir de structures ovulaires
annexes telles que le placenta. Ces techniques sont toujours précédées d'un examen
échographique s'assurant de la bonne viabilité fœtale, de l'âge gestationnel et de la
localisation du placenta.
2.1. L'amniocentèse
Cette technique de diagnostic prénatal effractif est pratiquée sous
échoguidage. Elle consiste à introduire une aiguille fine à travers les parois
abdominales et utérines maternelles afin de prélever un peu de liquide amniotique
dans lequel baigne le fœtus (moins d'une minute). Elle est habituellement réalisée
après la 14ème semaine de gestation.
Les deux tests du liquide amniotique fréquemment pratiqués sont le caryotype
fœtal à partir des cellules fœtales et de la membrane se trouvant dans le liquide
amniotique et la mesure de l'alpha-foetoprotéine du liquide amniotique [8].
2.2 La choriocentèse ou placentocentèse
Il s'agit de prélever un échantillon de trophoblaste. On parle aussi de biopsie
de villosités choriales. Le prélèvement peut s'effectuer par la voie transvaginale avec
21
un cathéter souple et une seringue sans anesthésie et de façon précoce entre la
11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée. La voie transabdominale avec une aiguille
est actuellement la plus utilisée. La choriocentèse présente l'avantage de procurer
une quantité suffisante d'ADN immédiatement disponible pour un diagnostic
biochimique ou moléculaire rapide et surtout d'être pratiquée assez tôt au cours de
la grossesse. Le risque global de perte spontanée de grossesse chez les femmes
enceintes d'un âge plus avancé quand aucune intervention n'est pratiquée est estimé
à 2 ou 3 %. La technique de prélèvement des villosités choriales ajoute environ un à
deux pour cent à ce risque [8].
2.3 La cordocentèse
Il s'agit d'un prélèvement de sang fœtal par ponction directe du cordon
ombilical. Cette technique guidée par échographie est nécessairement tardive à
partir de la 18ème semaine de la grossesse et jusqu'au terme. Le principal avantage
de la cordocentèse est qu'elle permet un accès direct au fœtus. Mais les risques
d'avortements ne sont pas négligeables : 3 à 5 % selon le contexte [8].
2.4 Autres prélèvements fœtaux
Des biopsies de tissus fœtaux peuvent être obtenues à partir de la peau, du
foie, des liquides tirés des voies urinaires du fœtus, de l'abdomen, du thorax, mais
les progrès de la génétique moléculaire rendent ces techniques d'utilisation
beaucoup plus rares. Le recours à ces prélèvements relève d'indications particulières
[8].
22
VIII. EVOLUTION DE LA GROSSESSE La littérature sur la santé maternelle(ou les complications gravidopuerpurales)
permet de constater que l’âge maternel est presque toujours pris en compte dans
les analyses. Les études soulignent son rôle péjoratif, soit lorsqu’ il parait trop
précoce par rapport aux normes de la société, soit lorsqu’il dépasse un certain seuil,
variable selon les époques. Toutefois peu d’études, en dehors de celles sur la
mortalité maternelle, s’intéressent spécifiquement à la relation entre l’âge et la
morbidité gravidopuerpurale.
1. Complications particulières de la grossesse 1.1 L’hypertension artérielle gravidique
Une hypertension complique environ 8 % des grossesses dans les pays
développés, nettement plus dans certaines régions. Les hypertensions de la
grossesse sont ainsi la première cause de mortalité fœtale, et la deuxième ou
troisième cause directe de mortalité maternelle à travers le monde [9].
1-1-1-Définition :
Les désordres hypertensifs de la grossesse s’articulent autour de deux
symptômes principaux : hypertension et protéinurie. Le National High Blood
Pressure Education Program (NHBPEP) a mis à jour leurs définitions en 2000.
• L’hypertension est définie par des chiffres supérieurs ou égaux à 140/90
mm Hg à plusieurs examens.
• La protéinurie est définie par une valeur supérieure à 0,3 g/24 h en
l’absence d’infection urinaire.
• La prééclampsie est définie par l’association hypertension et protéinurie au-
delà de 20 semaines.
• Les œdèmes ne font plus partie de la définition.
23
Une augmentation de l’apparition de l’HTA pendant la grossesse à partir de 35
ans est notée dans la grande majorité des études avec des chiffres relativement
comparables d’une étude à l’autre [1].
Bobrowski et Bottoms dans leur article comparant les femmes de 35 ans et
plus à celles de 20—29 ans, parmi 9556 grossesses uniques, mettent en évidence
trois fois plus de prééclampsie chez les femmes les plus âgées [10].Chez les femmes
de 40 ans, l’hypertension gravidique est de trois à 12 fois plus fréquente (selon
qu’elles sont grandes multipares ou non) par rapport aux femmes de 20—34 ans
[11].
1-1-2-Principales complications :
• Eclampsie :
L’éclampsie est le stade ultime de l’évolution de l’hypertension artérielle
gravidique (HTAG). La gravité de ce syndrome est dominée par la survenue brutale
de crises convulsives appelées éclampsie dans ce contexte, mettant directement en
jeu le pronostic vital à court terme de la mère et/ou de l’enfant à venir [12].
• Hématome rétroplacentaire :
Le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré est de taille très
variable, situé sur la plaque basale du placenta, pouvant aller jusqu’au raptus
hémorragique. Cet hématome Interrompt une partie ou la totalité de la circulation
utéroplacentaire. Son apparition est brutale et imprévisible. Selon la taille du
décollement, on observe une souffrance fœtale aiguë dans la forme modérée ou une
mort fœtale in utero quand le décollement est supérieur à 50 %. Il met également en
jeu le pronostic vital chez la mère en provoquant des hémorragies et des troubles de
l’hémostase [12].
Le risque d’hématome rétroplacentaire, complication liée à l’hypertension, ne
serait pas augmenté avec l’âge selon l’étude d’Ananth et al [13].
24
• Hellp syndrome :
C’est un syndrome biologique (hemolysis, elevated liver enzymes, low
platelets) décrit en1982 par Weinstein, rencontré au cours de la prééclampsie en
pré- ou postpartum.
Sa physiopathologie exacte n’est pas connue. Il associe une hémolyse aiguë
intravasculaire avec présence de schizocytes. La biologie montre une thrombopénie
inférieure à 100 000/mm3 et une cytolyse hépatique avec élévation des
transaminases [12].
• La mort fœtale in utero :
Pour le fœtus, le risque est celui d’un retard, voire d’un arrêt de la croissance
par défaut de perfusion, aboutissant au maximum à la mort in utero.
1.2 Le placenta prævia et métrorragies u troisième trimestre
On dit qu'un placenta est prævia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur
le segment inférieur [18].
À ce sujet, les données de la littérature divergent ; si la majorité des études
relèvent une plus grande fréquence des métrorragies et des placentas prævia après
35 ans, cette augmentation n’est pas toujours retrouvée chez les primipares. Gilbert,
Nesbitt et Danielsen [14] annoncent cependant un taux de placentas prævia 8 fois
plus élevé chez les primipares âgées que chez les primipares de 20 à 29 ans et
Luke et Brown [15] comme Bianco et al [16].et Cleary-Goldman [17] affirment une
augmentation après 40 ans, quelle que soit la parité.
1.3 Menace d’accouchement prématuré
L’accouchement prématuré (AP), est défini par un accouchement entre 22 et
37 semaines d’aménorrhée (SA), est la principale cause, avec le retard de croissance
intra-utérin (RCIU), de morbidité et de mortalité périnatales ; 60 % de la mortalité
néonatale provient des enfants nés avant 30 SA et la moitié des séquelles
neurologiques sont observées chez les nouveau-nés avant 32 SA. Le taux d’AP a
25
légèrement augmenté ces dernières années pour se situer environ à 7 % des
naissances en France malgré les efforts de prévention réalisés [19].
La menace d’accouchement prématuré a une définition variable selon les
équipes françaises et étrangères. Le diagnostic de MAP a été rappelé au niveau
national, il y a quelques temps, il est porté devant une patiente présentant avant
terme (37 SA) des contractions utérines régulières et douloureuses se répétant à des
intervalles inférieurs à dix minutes et ou une modification cervicale au toucher
vaginal [20].
1.4 La grossesse prolongée
1-4-1 Durée de la grossesse :
Pour les grossesses uniques, un large consensus s’accorde sur la date de 41
SA, soit 287 jours comme seuil au-delà duquel le terme est considéré comme
dépassé. Les études sur de larges cohortes montrent que la médiane de durée en
jours à partir de l’ovulation est de 274 jours pour les primipares et de 266 jours
pour les multipares [21]. La variabilité de la durée de la grossesse est due ;
• à l’incertitude sur le début exact de la grossesse : en relation avec
l’incertitude sur le recueil des signes (la date des dernières règles), mais
aussi à la méconnaissance de la date précise de l’ovulation, à la variabilité
du transit tubaire.
• à la variabilité de la durée de la grossesse elle-même en fonction de la
parité, de facteurs ethniques etc.
• au mode de datation de la grossesse : selon qu’on utilise exclusivement
les données de l’échographie ou bien la clinique, la fréquence cumulative
des accouchements à 41 est supérieure si l’on se réfère à l’échographie.
26
1.4.2 Risque fœtal :
La grossesse prolongée est à haut risque fœtal, la mortalité in utero et la
morbidité néonatale augmentent en fin de grossesse, l’âge maternel influence
notablement la mortalité fœtale exprimée selon indice de feldman, ainsi pour les
femmes de plus de 35 ans, celle-ci augmente plus rapidement, mais le début de
l’ascension correspond toujours à 39–40 SA [21].
1.5 La grossesse gémellaire
La grossesse gémellaire se définit par le développement simultané de deux
embryons dans la cavité utérine. Sa fréquence est classiquement de 1 pour 89 dans
une population d’origine européenne et varie de 4 à 40/1 000 dans la littérature
[22].
On distingue deux types de grossesse gémellaire :
1-5-1-grossesse gémellaire dizygote
Une grossesse gémellaire dizygote résulte en règle générale de la fécondation
simultanée par deux spermatozoïdes de deux ovocytes issus des deux ovaires ou
d’un seul.
De multiples facteurs, tant génétiques que socio-environnementaux, ont été
incriminés dans la genèse des grossesses gémellaires dizygotes.
- Leur fréquence croît avec l’âge maternel parallèlement à l’élévation
importante du taux de FSH, induisant des ovulations doubles, ainsi avec la parité.
Enfin, l’avènement des traitements de la stérilité a été responsable d’une forte
augmentation iatrogène du nombre de grossesses multiples.
1-5-2- grossesse gémellaire monozygote
Est issue de la fécondation d’un seul ovule par un seul spermatozoïde
donnant un œuf unique se divisant secondairement. Les deux fœtus sont en théorie
génétiquement identiques et nécessairement de même sexe.
27
Sa fréquence est stable, 3,5 à 5/1 000 naissances. Elle ne varie ni avec
l’origine ethnique ni avec la parité. Seul l’âge maternel évolue parallèlement à la
fréquence (3/1 000 à 25 ans contre 4,5/1 000 après 40 ans).
Chez la primipare âgée on peut expliquer l’augmentation de la fréquence de la
grossesse gémellaire par l’augmentation du taux de la stérilité et au développement
des méthodes de l AMP.
Au Maroc, Timjerdine [6] a trouvé une fréquence de 2,5%.
2. Pathologies générales 2.1 Diabète et grossesse
La prévalence du diabète gestationnel est en constante augmentation,
concernant 5 à 10 % des grossesses suivant les populations étudiées [23]. Cette
augmentation s’explique par :
• l’augmentation d’hyperglycémie gestationnelle, conséquence de
l’aggravation de l’insulino- résistance physiologique de fin de grossesse
chez des patientes de plus en plus âgées, en surpoids, appartenant à des
ethnies à risque .
• l’épidémie de diabète de type 2 survenant chez des patientes de plus en
plus jeunes en âge de procréer, alors que la prévalence du diabète de type
1 se maintient.
La quasi-totalité des études met en évidence une augmentation de la
fréquence du diabète gestationnel dans les grossesses tardives. Grimes et Gross [24]
n’observent pas cette augmentation chez les primipares de 35 ans et plus, mais
uniquement sur les multipares de plus de 38 ans. Certaines équipes [25] observent
une augmentation de l’incidence du diabète gestationnel dès la première grossesse
à partir de 35 ans, mais notent que l’incidence est cependant moindre que chez les
multipares. Au contraire, les études les plus récentes, telles celles de Gilbert, Nesbitt
28
et Danielsen [14] et celle de Bianco et al [16] observent une augmentation identique
des taux de diabète gestationnel chez les primipares et les multipares et concluent
que l’âge et non la parité est en cause. Le remarquable travail de Luke et Brown [15],
paru en 2007, sur toutes les naissances après30 ans aux États-Unis de 1995 à 2000
(n = 8 079 996), compare les femmes de 30-34 ans (n = 5 211 847), de 35-39 ans
(2 399 928), de 40-44 ans (n = 449 886) et de 45 ans ou plus (n = 18 335), et
distingue primipares et multipares. La proportion de diabète dans le groupe 40-44
ans est de 6,1 % pour les primipares et 6,4 % pour les multipares, soit un odds ratio
de 1,81 et 1,91 par rapport aux femmes de 30-34 ans où la proportion est de 3,5 %.
2.2 Les fibromes utérins
La pathologie utérine myomateuse est fréquente puisque environ 25 % des
femmes en période d’activité génitale en sont porteuses. C’est à dire la forte
probabilité d’observer ses interactions avec la grossesse. Cette association, dont la
fréquence varie de 1 à 4 %, ne va cesser de croître compte tenu de la survenue plus
tardive des grossesses et du taux d’incidence des myomes qui s’élève
progressivement avec l’âge [26].
Les myomes peuvent être responsables de plusieurs complications
gravidiques :
− Les avortements spontanés dont la fréquence varie dans la littérature de 4
% à 18 % [26].
− Les fibromes sous-muqueux en regard de l’insertion placentaire
augmentent le risque de retard de croissance intra-utérin (RCIU) (14 %
versus 6,6 %) et d’hématome rétroplacentaire (HRP) (3,2 % versus1, 3 %)
[26].
− Menace d’accouchement prématuré.
29
− Les fibromes cervicaux ou isthmiques peuvent gêner l’ampliation du
segment inférieur et l’accommodation de la présentation: les observations
de présentation du siège ou transverse sont plus fréquentes.
− Les hémorragies de la délivrance ont touché 7,3 % de la population de
femmes dont l’utérus était myomateux contre 1,8 % pour la population
témoin de la série de Lopes. Elles s’expliquent par les difficultés de
rétraction et d’involution utérines.
− Dans les suites de couches, les risques infectieux et thromboemboliques.
− Les fibromes de plus de 5cm avaient plus tendance à augmenter de taille
pendant la grossesse.
2.3 Cardiopathie et grossesse
La survenue d’une grossesse chez une femme ayant une cardiopathie,
représente une cause non négligeable de morbidité, voire de mortalité maternelle.
En effet, au cours de la grossesse et du péripartum se produisent d’importantes
modifications cardiocirculatoires susceptibles d’aggraver la cardiopathie [27].
2-3-1-Modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse :
• une augmentation du volume sanguin de l’ordre de 20 à 30 % dès la
20ème semaine d’aménorrhée, qui s’accroît jusqu’à 40 à 50 % à partir de
la 32ème semaine.
• une baisse des résistances vasculaires périphériques liée au
développement de la circulation placentaire et à une activation
hormonale.
• Des modifications de l’hémostase, faisant de la grossesse un état
d’hypercoagulabilité majorant le risque thromboembolique.
• Une augmentation supplémentaire d’environ 30 % du débit cardiaque se
produit lors de l’accouchement à l’occasion de chaque contraction
utérine.
30
2-3-2-Les risques de la grossesse :
Les risques maternels vont de la détérioration de la fonction ventriculaire à
l’insuffisance cardiaque, voire au décès.
Les risques fœtaux sont liés soit à l’existence d’une cyanose maternelle à
l’origine d’une insuffisance d’oxygénation fœtale (responsable d’avortement,
prématurité, de retard de croissance), soit à une détérioration de la fonction
cardiaque maternelle responsable d’une insuffisance circulatoire placentaire (avec
les mêmes conséquences fœtales que précédemment.
2-3-3-Principales cardiopathies rencontrées au cours de la grossesse :
• Cardiopathies congénitales : c’est l’étiologie la plus fréquente tout au
moins en Europe et en Amérique du Nord.
• Valvulopathies rhumatismales : Les cardiopathies rhumatismales sont
en nette diminution dans les pays occidentaux, mais leur fréquence
reste très élevée dans les pays en voie de développement. La tolérance
de la grossesse dépend du type de valvulopathie et de son degré. Le
rétrécissement mitral est la valvulopathie rhumatismale la plus
fréquente au cours de la grossesse et la plus susceptible de se
compliquer.
• Cardiopathie ischémique : pathologie très rare à l’âge de la
procréation. La fréquence de l’infarctus du myocarde est estimée à un
pour 10 000 accouchements. Il survient le plus souvent au cours du
troisième trimestre chez des femmes de plus de 33 ans ayant des
facteurs de risque : antécédents familiaux de coronaropathie,
dyslipidémie, diabète, tabagisme.
31
2.4 Anémies et grossesse
Les anémies de la femme enceinte sont fréquentes d’une manière générale et
dépendent en partie du statut nutritionnel de la population. Dans les pays
développés, elles touchent 10 à 20% des femmes de milieux aisés et plus de 30%
des femmes de milieux défavorisés.
Dans les pays en voie de développement et particulièrement en Afrique
saharienne où le fer alimentaire est peu biodisponible. La déficience en fer reste la
cause la plus principale de l’anémie, spécialement chez les femmes en âge de
procréer. L’anémie peut aussi résulter d’autres causes parmi elles la déficience en
folates, en vitamine B12 et en vitamine B6 [28].
Selon l’OMS l’anémie est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl
pendant la grossesse et inférieur à 10 g/dl dans la phase du postpartum [29].
32
IX. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT Les primipares âgées réunissent, de nombreuses conditions défavorables à la
naissance par les voies naturelles. Ainsi les modalités d’accouchement chez ce type
de parturientes sont différentes à cause de certains facteurs de difficulté.
1. Bassin et parties molles Plusieurs auteurs sont d’accord sur le fait que le tissu périnéal est plus
rigide chez la primipare âgée, rigidité qui atteint également le col utérin,
responsable de spasme d’hypertonie ou de dilatation stationnaire.
De toute évidence, le bassin ne rétrécit pas avec l’âge de la parturiente mais
plusieurs auteurs retrouvent une fréquence plus élevée des bassins anormaux
ELMANSOUR [30] 9 ,8%, TIMJERDINE 13,5% [6].
2. Les présentations anormales Les anomalies de présentation fœtales sont un peu plus fréquentes à partir de
40 ans. Selon Boucicaut [31], le taux de présentations céphaliques significativement
abaissé après 40 ans (82,3 % versus 95,6, p < 0,001) ce qui peut expliquer en partie
l’augmentation du taux des césariennes.
Ainsi l’hypoplasie utérine avec cavité plutôt cylindrique et hypertonique,
favorisant le siège décomplété.
3. Les dystocies dynamiques Plusieurs auteurs ont constaté le pourcentage élevé de dystocie dynamique
chez la primipare âgée .La durée de travail augmente avec l’âge .Ceci peut être
expliqué par les contractions utérines insuffisantes en durée, en intensité et en
fréquence, le col reste épais et se dilate mal.
33
Gilbert et al [14], trouvent une fréquence de 12,6% de travail prolongé chez
des primipares âgées de 40 ans contre 10,8% chez un groupe de control de
primipare de 20-29 ans.
4. La rupture prématurée des membranes
La rupture prématurée des membranes se définit comme la rupture franche
de l’amnios et du chorion, avant le début du travail. Sa fréquence est de l’ordre de
8 % [32].
La physiopathologie de la rupture prématurée des membranes (RPM) retient
des facteurs mécaniques liés à l’amincissement des membranes, à des stress
répétés. Les facteurs chimiques apparaissent par des modifications de structure du
collagène. Enfin, l’infection semble jouer un rôle important.
Les facteurs de risque sont les suivants : catégorie sociale défavorisée,
exposition prolongée au tabac, antécédents d’accouchements prématurés et de RPM
avant terme.
La RPM avant terme expose à deux complications majeures : la prématurité,
les complications infectieuses (la chorioamniotite).
BERKOVITZ et al [33] ont trouvé une fréquence de 3,8% chez les primipares
âgées de 40 ans contre 2,9% chez les primipares âgées de 20-29 ans, TIMJERDINE
9,5% [6].
5. La souffrance fœtale Il s’agit de souffrance fœtale aigue ou chronique :
La souffrance fœtale aigue (SFA) se définit comme une perturbation grave de
l’homéostasie fœtale, due à un trouble de l’oxygénation fœtale et survenant au
cours de l’accouchement. Elle se traduit par une acidose fœtale, par un trouble de
l’adaptation à la vie extra-utérine, défini par une perturbation du score d’Apgar, par
34
des signes neurologiques et/ou par des signes traduisant une défaillance
Polyviscérale.
La souffrance fœtale chronique (SFC) se traduit, dans la majorité des cas, par
un retard de croissance intra-utérin (RCIU).
La primiparité et l’âge maternel élevé constituent des facteurs de risque de
développer plusieurs pathologies gravidiques (la prééclampsie, le diabète, la
grossesse prolongée…) qui engendrent une souffrance fœtale. Ainsi TIMJERDINE [6]
a trouvé une fréquence de 15%.
6. Les modalités de l’accouchement Plusieurs auteurs affirment que l’accouchement chez la primipare âgée pose
beaucoup de difficultés .Ce qui est traduit par le nombre augmenté d’extraction
instrumentale et de césarienne.
6.1 Les accouchements normaux
On appelle accouchement normal ; un accouchement qui aboutit par la seule
influence des phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse sans
aucune intervention .L’épisiotomie peut être considérée comme une manœuvre
ordinaire.
Ziadeh [35] évalue la fréquence de l’accouchement spontanément par voie
basse 85,7% chez les primipares jeunes versus 74% chez les primipares âgées,
Elmansour [30] 47%.
6.2 Les extractions instrumentales
La ventouse a clairement évolué durant les dernières années. Son usage est en
augmentation constante dans tous les pays industrialisés, parmi les avantages
essentiels étant un apprentissage plus facile avec moins de lésions sphinctériennes.
Pour ces raisons, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG)
35
recommande une large utilisation de cet instrument et préconise que son
enseignement soit prioritaire.
La ventouse obstétricale est un instrument de flexion, de traction limitée et
de rotation induite.
Le taux d’extraction instrumentale est également plus élevé dans toutes les
études, quelle que soit la parité.
Selon l’étude de Gilbert et al [14] le taux d’extraction instrumentale varie
entre ; pour le forceps, 4,5% pour les primipares âgées de 40 ans versus 3,1% pour
les primipares âgées de moins de 40ans. Pour la ventouse, 9,7% versus 9,8%
successivement. Elmansour [30] 24,54% d’accouchement par application de
ventouse chez les primipares âgées de 35 ans.
6.3 La césarienne
Un taux significativement plus élevé de césariennes est retrouvé dans toutes
les publications dès 35 ans. Cette augmentation du taux de césarienne plus nette
chez les primipares est cependant observée le plus souvent aussi chez les
multipares, sauf pour Kessier [37]. Cette augmentation de la fréquence des
césariennes est liée aussi bien à l’augmentation des césariennes de principe
(décidées avant la mise en travail) qu’à une augmentation des césariennes en
urgence, et est retrouvée pour toutes les indications, souffrance fœtale y compris.
Tuck [38] rapporte qu’après 35 ans, la fréquence des césariennes est beaucoup plus
élevée chez les femmes infertiles devenues enceintes après un traitement de leur
stérilité (20,8 % contre 10,17 %). Autre raison de césarienne, la durée du travail
après 40 ans est souvent prolongée. Classiquement, le travail est en effet considéré
comme plus long chez les primipares âgées. Si certaines études à l’origine de cette
assertion, telle celle de Fliehr [39], datent de 1956, les études plus récentes telles
celle de Tuck et al [38] en 1988, ou celle, plutôt optimiste, de Berkowitz et al [33]
36
arrivent aux mêmes conclusions pour les primipares ; seule l’étude de Blum les
contredit.
Enfin, de façon consciente ou inconsciente, devant ces grossesses tardives,
l’obstétricien a tendance à réaliser une extraction (parfois prématurée) dès
l’apparition de la moindre pathologie ; tout se conjugue donc pour que le taux de
césarienne augmente avec l’âge.
37
X- LE PRONOSTIC MATERNEL ET FOETAL
1. La mère 1.1 La délivrance
Les hémorragies de la délivrance sont plus fréquentes après 40 ans, surtout
lors du premier accouchement [40].
Certains auteurs ont démontré que l’âge maternel, la nulliparité augmentent
significativement le risque d’hémorragie [41].
1.2 Les suites de couches
Les suites de couches sont marquées par un allongement du séjour hospitalier
(données Audipog rapportées par Martin et Maillet) et un risque accru de thrombose
; pour Jolly [40], le taux d’embolie pulmonaire est de 0,15 % après 40 ans contre
0,05 avant.
Le risque thromboembolique est augmenté de 38 % chez les femmes de plus
de 35 ans d’après James et al [42]. La fréquence des hémorragies maternelles
intracérébrales est multipliée par deux après 35 ans, par rapport aux autres
femmes, après prise en compte des facteurs connus favorisant cette complication
(hypertension, prééclampsie et coagulopathies). Les auteurs suggèrent que l’âge est
un facteur en tant que tel de survenue d’hémorragie intracérébrale or la létalité de
ces complications est de 20 % dans cette étude.
1.3 La mortalité maternelle
Malgré sa très nette diminution due à la qualité actuelle du suivi prénatal, son
taux s’élève avec l’âge, passant pour la période 2000-2002 de 3,8/100 000
naissances entre 25 et 29 ans, à 33,3 entre 40 et 44 et 215,3 après 45 ans [43].
Toutefois, le faible nombre d’accouchement après 45 ans peut inviter à relativiser
ces chiffres. Les principales causes de mortalité sont les hémorragies obstétricales,
les accidents vasculaires, les embolies amniotiques, les infections et les
myocardiopathies.
38
Ces chiffres justifient une surveillance accrue des futures mères âgées tant au
cours du troisième trimestre de leur grossesse qu’au cours de l’accouchement pour
tenter de prévenir les accidents vasculaires sévères.
2. Le nouveau -né L’âge avancé de la mère présente globalement des liens avec la santé de
l’enfant à court et à long terme.
2.1. Score d’Apgar et réanimation
Les publications divergent totalement sur ce point ou ne le mentionnent pas.
L’étude de Béclère [44] observe une augmentation parallèle du taux d’enfants avec
Apgar < 7 à la naissance, de l’âge de la mère, et des transferts en unité de soins
intensifs, ce qui n’est pas observé à Boucicaut [31]. Paradoxalement, Berkowitz et al
[33] n’observent pas de score d’Apgar plus bas mais rapportent cependant plus de
transferts en soins intensifs, ce qui peut paraître surprenant, mais on connaît la
valeur limitée du score d’Apgar à la naissance. L’étude de Bianco et al [16] retrouve
aussi une diminution du score d’Apgar à 1 minute et une augmentation des
admissions en unité de soins intensifs pour les enfants des primipares âgées.
2.2. La prématurité
Toutes les études anciennes réalisées sans définition précise de la prématurité
(naissance avant 37 semaines d’aménorrhée) incluaient dans le groupe des
« prématurés » les enfants de moins de 2 500g. Ces études affirmaient toutes que la
« prématurité» était plus fréquente en cas de grossesse tardive. Avec une définition
exacte de la prématurité, à Béclère [44], primipares et multipares confondues, la
proportion de prématurés passe de 5,7 % avant 35 ans à 8,2 % après 40 ans (p <
0,001), cette prématurité étant en partie d’indication médicale (c’est-à-dire due à
une décision obstétricale d’interrompre la grossesse pour raison maternelle ou
fœtale : 2,9% avant 35 ans de prématurité iatrogène contre 4,8 % à partir de 40 ans).
39
Uniquement sur des primipares, Tuck et al [38] annoncent également 4 fois plus de
naissances prématurées après 35 ans ; seuls Berkowitz et al [33] qui n’étudient que
des primipares de bon niveau socio-économique, n’observent pas cette
augmentation du taux de prématurité et observent même une diminution après 40
ans. Enfin Yasin et Beydoun [45] montrent qu’après 40 ans, le taux de prématurité
est plus élevé chez les primipares (36,8 %) que chez les multipares (13,6,p < 0,02),
mais que dans les deux cas, il est supérieur chez les femmes de plus de 40 ans au
taux observé chez des femmes plus jeunes. L’étude de Gilbert, Nesbitt et Danielsen
[14] confirme cette augmentation de la prématurité par rapport à un groupe contrôle
de 20-29 ans chez les primipares (14,1 % de naissances avant 37 semaines
d’aménorrhée [SA] contre 9,1 % dans le groupe témoin).
2.3. Le poids de naissance
La plupart des études précitées observent des poids moyens des enfants
identiques quel que soit l’âge de la mère, mais avec une proportion élevée d’enfants
de petits poids de naissance et d’enfants de plus de 4 000g (ce qui explique le poids
moyen identique), dus pour les uns aux HTA et pour les autres au diabète. Trois
études s’opposent cependant à cette vision simpliste. Sur des patientes primipares
de 35 ans et plus, Berkowitz et al [33]. annoncent des enfants de plus petits poids
de naissance que chez les mères plus jeunes, mais sans hypotrophie réelle. À parité
égale, Lee et al [46] annoncent cependant une diminution progressive du poids avec
l’âge des mères. Gilbert, Nesbitt et Danielsen [14], sur leurs 24 032 grossesses de
plus de 40 ans, tranchent avec un poids de naissance abaissé chez les primipares
âgées par rapport au groupe contrôle 20-29 ans. Enfin, pour Luke et Brown [15],
globalement, le poids de naissance moyen diminue avec l’âge maternel et la
proportion de petit (< 2 500g) et très petit (< 1 500g) poids de naissance augmente.
40
2.4. La mortalité périnatale
Pour la majorité des auteurs, il existe une augmentation des morts in utero et
de la mortalité périnatale dans les grossesses tardives. Ceci est observé même dans
les études les plus récentes qui se veulent plus optimistes. Darbois et Boulanger [47]
rapportent, après 40 ans, une mortalité périnatale de 30 pour 1 000, 2,5 fois plus
élevée que dans l’ensemble des accouchées. L’étude de Fretts et al [48], qui analyse
94 346 accouchements à Montréal de 1961 à 1993 a montré une diminution des
morts fœtales, diminution liée à l’amélioration de la prise en charge obstétricale,
mais confirme l’effet néfaste de l’âge maternel dès 35 ans chez les primipares
comme chez les multipares. Berkowitz et al [33] sur leurs primipares «favorisées »,
n’observent pas cette pathologie, et une étude de Kiely et al [49] avec ajustement
sur la parité, le niveau socioéconomique et autres cofacteurs retrouvent seulement
une augmentation des morts in utero. Reddy [50] a démontré, sur 5 458 735
grossesses uniques sans malformations congénitales aux États-Unis, que
l’augmentation des morts in utero avec l’âge maternel persiste même si l’on tient
compte de l’ethnie, de la parité et des pathologies médicales. Jacobson [51],
comparant 31 662 femmes de 40-44 ans à 876 361 femmes de 20-29 ans, rapporte
une augmentation des morts in utero et de la mortalité périnatale après 40 ans
(odds ratio pour la mortalité périnatale : 1,7 [intervalle de confiance IC 1, 5-1,] et
pour les morts in utero : 2,1 [IC 1,8-2,4]).
2.5. Malformations congénitales et anomalies chromosomiques
2-5-1-Les malformations congénitales
Le problème des malformations congénitales hors anomalie chromosomique
après 40 ans est peu abordé dans les études publiées et les données sont
contradictoires. L’âge maternel comme la parité sont souvent reconnus comme
jouant un rôle mineur dans le risque d’avoir un enfant présentant une malformation
congénitale. L’étude de Yasin et Beydoun [45] rapportait une augmentation de ces
41
malformations mais surtout d’ordre chromosomique ; ceci est probablement dû au
fait que leur étude porte sur une population de bas niveau socio- économique avec
peu de diagnostic anténatal, alors que ces malformations sont éliminées dans les
autres études par les interruptions thérapeutiques de grossesse. L’élévation des
malformations congénitales admise dans les anciennes études est désormais
contestée si l’on individualise les aberrations chromosomiques. Kessier et al [37].
Dans l’une des rares études qui rapportent le taux de malformation chez les femmes
de 35 ans et plus, n’observent aucune augmentation. À l’inverse, Hollier [52]
rapporte une augmentation des anomalies congénitales à caryotype normal qui
passent de 3,5 % entre 20 et 24 ans à 5 % après 40 ans. Le réseau Audipog ne
montre pas de différence pour les malformations majeures constatées à la
naissance.
2-5-2 Les anomalies chromosomiques
L’élévation du taux d’aberrations chromosomiques avec l’âge est bien
connue. Le risque de survenue d’anomalie chromosomique est estimé à 1,6 % à 38
ans, 2,21 % à 40 ans et 4 % à 42 ans [53]. La fréquence des atteintes
chromosomiques entre 40 et 45 ans est de 3 % des naissances vivantes [53]. La
trisomie 21 représente la moitié des atteintes chromosomiques imputables à l’âge
maternel. Hecht et Hook [54] ont actualisé la prévalence à la naissance des trisomies
21 ; ils l’estiment à 10,4 pour 10 000 à 40 ans, 18,3 à 42 ans, 44,1 à 45 ans et 107
pour 10 000 à 48 ans. La prévalence des anomalies chromosomiques est bien sûr
plus grande au terme du diagnostic prénatal qu’à terme et d’autant plus grande que
le diagnostic est réalisé tôt. Un fœtus trisomique risquant beaucoup plus la mort in
utero qu’un fœtus normal. Les trisomies 13 et 18 augmentent également avec l’âge
maternel, de même que les anomalies des chromosomes sexuels, 47 XXX et 47 XXY
[54].
42
DEUXIEME PARTIE
PARTIE PRATIQUE
43
MATERIEL
ET METHODE
44
I. MATERIEL D’ETUDE : Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période allant du premier
janvier 2007 au 31 mai 2008 à l’hôpital Elghassani CHU HASSAN II de Fès.
Elle concerne 200 parturientes primipares ayant accouché dans le service de
gynécologie obstétrique.
Nous avons sélectionné les parturientes manuellement à partir des archives du
service, sur le critère suivant :
Parturiente primipare ayant 35 ans ou plus le jour de l’accouchement.
Ces parturientes sont comparées à un groupe de 200 primipares dont l’âge est
inférieur à 35 ans.
Nous avons retenu 200 cas sur un total d’accouchements de 8741 accouchements
pendant la même période et sous les mêmes conditions, ce qui correspond à une
fréquence de 2,36%.
II. METHODE D’ETUDE : Tous les dossiers étaient exploitables, puisque toutes les femmes ont été
admises à la salle des expectantes et ont bénéficié d’un examen obstétrical.
Les données recueillies concernant tout d’abord la description générale des
antécédents gynéco-obstétricaux, médicaux et chirurgicaux, puis les
caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement, sur les plans maternel, fœtal
et obstétrical, et enfin celles du déroulement du post-partum, ainsi que du
nouveau-né.
Les 400 dossiers d’accouchements obtenus ont ensuite été analysés, et les données
recueillies ont été saisies et analysées grâce au logiciel informatique Microsoft
office Access.
45
III. FICHE D’EXPLOITATION :
Ä IDENTITE DE LA PARTURIENTE :
¯ Nom :………………………………………………………………………. ¯ Prénom :…………………………………………………………………... ¯ Numéro d’entrée :………………………………………………………. ¯ Numéro d’ordre :………………………………………………………... ¯ Age :……………………………………………………………………….. ¯ Parité :……………………………………………………………………… ¯ Niveau socioéconomique :……………………………………………..
Ä FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES
¯ Le mariage retardé : Âge de mariage :…………………………………………………………………….. Durée de mariage avant conception :…………………………………………… ¯ La stérilité : Primaire ou secondaire :………………………………………………………….... Type du traitement :………………………………………………………………… ¯ Les avortements spontanés : Oui ¨ non ¨ nombre ¨ ¯ Les interruptions volontaires de grossesse : Oui ¨ non ¨ nombre ¨ ¯ Antécédents de chirurgie gynécologique : Oui ¨ non ¨ type :…………………………………………….. ¯ Pathologie générale : Hypertension artérielle : Oui ¨ non ¨ type traitement:….. Diabète : Oui ¨ non ¨ type traitement:….. Fibromes utérins : Oui ¨ non ¨ type traitement :….. Autre : Les antécédents de chirurgie générale :
46
Ä EVOLUTION DE LA GROSSESSE
¯ Le suivi : Secteur public : ¨ Secteur privé : ¨ Non suivie : ¨ ¯ Complications particulières de la grossesse : Hypertension artérielle gravidique et ses complications : Hématome retroplacentaire :…………………………………….. Mort fœtale in utéro :……………………………………………… Hellp syndrome :……………………………………………………. Eclampsie :…………………………………………………………… Retard de croissance intra utérin :……………………………… Métrorragies du troisième trimestre : Oui ¨ non ¨ étiologie : …………………………………………….. Menace d’accouchement prématuré : Oui ¨ non ¨ âge gestationnel :…………………………………… La grossesse prolongée : Oui ¨ non ¨ durée de la grossesse :……………………………… La grossesse gémellaire ¯ Pathologies générales : Fibrome utérin :………………………………………………………………………. Diabète :………………………………………………………………………………… Les cardiopathies :…………………………………………………………………… Les anémies :…………………………………………………………………………..
47
Ä EVOLUTION DE L ACCOUCHEMENT
¯ Bassin et parties molles : Normal ¨ suspect ¨ chirurgical ¨ ¯ Types de présentation : Siège ¨ transverse ¨ céphalique ¨ ¯ La rupture prématurée des membranes : Oui ¨ non ¨ ¯ Les dystocies dynamiques : Oui ¨ non ¨ type :……………………………………….. ¯ La souffrance fœtale : Oui ¨ non ¨ type:…………………………………………. ¯ Modalités d’accouchement : Accouchement normal ¨ Extraction instrumentale : Oui ¨ non ¨ type:…………………………………………… Césarienne ¨ indication :………………………………………….
Ä LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL
¯ La mère : La délivrance :……………………………………………………………………….. Les suites de couches :……………………………………………………………. La mortalité : Oui ¨ non ¨ étiologie :…………………………………………. ¯ Le nouveau-né Apgar réanimation :………………………………………………………………… La prématurité :……………………………………………………………………… Le poids de naissance:…………………………………………………………….. La mortalité :………………………………………………………………………….. Malformations congénitales et anomalies chromosomiques :…………….
48
RESULTATS
49
I. FREQUENCE Nous avons retrouvé 200 primipares âgées parmi 8471 parturientes, ce qui
correspond à une fréquence de 2,36%.
II. REPARTITION SELON L’AGE La femme la plus âgée de notre série avait 43 ans.
La répartition des parturientes selon l’âge varie comme le montre le tableau N°I.
Tableau N°I : répartition selon l’âge
Age Nombre Pourcentage
35 41 20,5%
36 58 29%
37 35 17,5%
38 29 14,5%
39 9 4,5%
40 18 9%
41 5 2,5%
42 3 1,5%
43 2 1%
Total 200 100%
50
20,50%
29%
17,50%14,50%
4,50%9%
2,50% 1,50% 1%
100%
35 36 37 38 39 40 41 42 43 Total
Figure N° I : répartition selon l’âge
On a donc :
-Entre 35-39 ans, 172 cas c'est-à-dire 86%.
-Entre 40 et 43 ans, 28 cas c’est- à- dire 14%.
L’âge moyen de nos parturientes âgées est de 37,04.
L’âge moyen de nos parturientes non âgées est de 24,05.
51
III. LE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE ET CULTUREL La catégorie sociale la plus représentée est celle du bas niveau socio-
économique avec un pourcentage de 76,5%. 10,5% de nos parturientes étaient de
moyen niveau socioéconomique.
moyen ; 10,5% indéterminé ; 13%
bas ; 76,5%
Figure N°II : répartition selon le niveau socioéconomique
52
IV. LES FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES L’analyse des antécédents de nos parturientes permet de mettre en exergue
certains phénomènes à l’origine de ces grossesses tardives.
1- Le mariage retardé : Nous avons retrouvé 46 cas de mariage retardé soit 23% des primipares
âgées. Pour 132 cas soit 66%, l’âge du mariage ne figurait pas sur les dossiers
sinon ce pourcentage aurait été peut être plus important.
2- Les antécédents de stérilité :
On a noté 19 cas de stérilité soit 9,5% des primipares âgées.
C’est une stérilité primaire chez 18 cas et un seul cas de stérilité secondaire.
Cette stérilité n’a été traitée que dans 2 cas par fécondation in vitro (FIV).
Les antécédents de stérilité chez les primipares non âgées n’ont été retrouvés que
dans 4 cas soit 2%.
3- Les avortements spontanés : Des antécédents d’avortements spontanés ont été retrouvés chez 22 de nos
parturientes soit 11%. Parmi ces 22 femmes, 15 avaient un seul avortement, 5
avaient deux avortements et 2 avaient trois avortements.
Le nombre de primigestes est réduit dans notre série à 178 cas.
14 cas de primipares non âgées avaient des antécédents d’avortement spontané
soit 7%.
53
4- La contraception orale : Pour 7 femmes soit 3,5%, cette grossesse tardive est la conséquence d’une
volonté d’attente du moment idéal en utilisant la contraception orale, versus 13
parturientes non âgées soit 7,5%.
5- les interruptions volontaires de grossesse : Aucun cas d’IVG n’a été retrouvé.
6- Les antécédents de chirurgie gynécologique : Quatre cas parmi nos parturientes avaient des antécédents de chirurgie
gynécologique soit 2%.
− une femme opérée pour une grossesse extra utérine droite.
− une pour kyste de l’ovaire.
− une femme pour un nodule du sein gauche.
− pour la dernière, il s’agit de la petite chirurgie pour un diaphragme vaginal.
7- Pathologie générale : 7-1 Hypertension artérielle :
Dans notre série, on a trouvé 2 cas d’hypertension artérielle soit 1%.
7-2 Le diabète :
Aucune femme de notre échantillon ne souffre de diabète.
7-3 Fibrome utérin :
Dans cette étude, uniquement une parturiente présente un myome utérin
soit 0,5%.
54
7-4 Autres :
D’autres antécédents médicaux ont été retrouvés chez 11 femmes de nos
parturientes.
− 1 cas de phlébite du membre inférieur gauche.
− 1cas de goitre.
− 1 cas d’asthme.
− 1 cas d’épilepsie sous valproate de sodium.
− 1cas de paralysie faciale associée à une parésie du membre supérieur gauche
d’étiologie indéterminée.
− 1 cas de rhumatisme articulaire aigu (RAA) associé à une lithiase urinaire.
− 1 cas de d’hernie hiatale et œsophagite stade II.
− 4 cas avaient des antécédents familiaux de diabète.
8. Antécédents de chirurgie générale : 8 femmes parmi nos parturientes avaient des antécédents de chirurgie
générale soit 4%.
− 3 thyroïdectomies.
− 2 appendicectomies.
− 1cholecytectomie.
− 1chirurgie cervicale pour anévrysme cervical.
− 1 chirurgie digestive non déterminée.
55
V. EVOLUTION DE LA GROSSESSE
1- Le suivi : Parmi les 200 primipares âgées de notre série, 126 ont été suivies pour leur
grossesse soit 63%, dont 95 cas dans le secteur public soit 47,5% des primipares
âgées et 31 cas dans le secteur privé soit 15,5%,74 parturientes n’ont pas bénéficié
d’un suivi soit 37%.(tableau N° II)
Tableau N° II : le suivi de la grossesse
47%
16%
37%
SECTEUR PUBLICSECTEUR PRIVENON SUIVI
Figure N°III : Le suivi de la grossesse
LE SUIVI LE NOMBRE LE POURCENTAGE
SECTEUR PUBLIC 95 47,5%
SECTEUR PRIVE 31 15,5%
NON SUIVIE 74 37%
56
2- Complications particulières de la grossesse : 2-1 Hypertension artérielle et ses complications:
Nous retrouvons 21 cas de nos parturientes primipares âgées présentant une
complication hypertensive soit 10,5%, dont un seul cas est une prééclampsie
surajoutée sur une hypertension chronique, et 20 cas une toxémie gravidique.
14 cas ont par la suite développé une complication : 5 de type HELLP syndrome, 9
mort fœtal in utéro(MFIU), un hématome rétroplacentaire (HRP), et une crise
d’éclampsie.
Pour les primipares non âgées, on note 10 cas de toxémie gravidique soit 5%. 4 cas
ont aussi par la suite développé une complication : 3 MFIU, 1 HRP, et une crise
d’éclampsie.
Tableau N° III : pourcentage de l’HTA gravidique.
HTA : hypertension artérielle
Primipares âgées Primipares non âgées Odds ratio
Nombre de cas Pourcentage Nombre de cas pourcentage 2,22
21 10,5% 10 5%
57
Tableau N° IV : le pourcentage des complications de l’HTA gravidique
HTA : hypertension artérielle, MFIU : mort fœtal in utéro, HRP : hématome rétroplacentaire
2-2 Les métrorragies :
2 cas de métrorragie du troisième trimestre ont été diagnostiqués dans notre
série de primipares âgées soit 1%, l’enquête étiologique a abouti aux diagnostics
suivants :
- Un état de choc hémodynamique dont l’étiologie n’a pas été déterminée.
- Pour le deuxième cas, la découverte fortuite d’un fibrome utérin au cours
de la césarienne a expliqué ces métrorragies.
Pour les primipares non âgées, on note 3 cas de métrorragies du troisième trimestre
soit 1,5%. Les étiologies étaient :
- un cas d’hématome rétroplacentaire (HRP).
- 2 cas de placenta prævia totalement recouvrant.
hypertension artérielle Primipares âgées Primipares non âgées
HTA
compliquée
HELLP syn. 5 2 ,5% 0 0%
MFIU 9 4,5% 3 1,5%
HRP 1 0,5% 1 0,5%
Eclampsie 1 0,5% 1 0,5%
Total des cas compliqués 14 7% 4 2%
HTA non compliquée 7 3,5% 6 3%
58
Tableau N° V : pourcentage des métrorragies du 3ème trimestre
Pourcentage des
métrorragies du 3ème
trimestre
Primipare âgée Primipare non âgée Odds ratio
1% 1,5% 0,66
2-3 les grossesses gémellaires :
On dénombre 2 cas de grossesse gémellaire parmi les 200 primipares âgées
soit 1%.
Pour les primipares non âgées, on note également 2 cas de grossesse
gémellaire soit1% :
Tableau N° VI : pourcentage des grossesses gémellaires
2-4 Menace d’accouchement prématuré
Cinq primipares âgées ont souffert d’une menace d’accouchement
prématuré(MAP), soit un taux de 2,5%, dont le terme moyen est de 30,5 semaines
d’aménorrhées.
Pour les primipares non âgées, on a trouvé 3 cas de MAP soit 1,5%.
Pourcentage
des
grossesses
gémellaires
Primipare âgée Primipare non âgée Odds ratio
Nombre Pourcentage Nombre pourcentage
2 1% 2 1% 1
59
Tableau N° VII: pourcentage de MAP
Pourcentage
de MAP
Primipare âgée Primipare non âgée Odds
ratio Nombre pourcentage Nombre pourcentage
5 2,5% 3 1,5% 1,68
MAP : menace d’accouchement prématuré.
2-5 la grossesse prolongée :
Le critère retenu pour parler de grossesse prolongée est celui de la date des
dernières règles.
Ainsi nous avons considéré toute grossesse dont la durée a dépassé 41
semaines d’aménorrhées révolues comme une grossesse prolongée.
Nous avons dénombré 16 cas ce qui correspond à un taux de 8% parmi les
primipares âgées, contre 8 cas de primipares non âgées soit 4%.
Tableau N° VIII : pourcentage de grossesse prolongée
Pourcentage
des
grossesses
prolongées
Primipare âgée Primipare non âgée Odds ratio
Nombre Pourcentage Nombre pourcentage
16 8% 8 4% 2,08
60
3- Pathologie générale : 3-1 Les fibromes :
En ce qui concerne les fibromes, on relève 8 cas soit 4% dans le groupe de
primipares âgées. Tous étaient de découverte fortuite au cours de la césarienne, 3
cas d’utérus polymyomateux, 5 cas de fibrome sous séreux avec une moyenne de 2.
Pour les primipares non âgées, un seul cas de fibrome utérin latéral gauche de 8cm
découvert au cours de l’échographie chez une femme âgée de 27 ans.
Tableau N°IX : pourcentage des fibromes utérins :
Pourcentage
des
fibromes
Primipare âgée Primipare non âgée Odds ratio
Nombre Pourcentage Nombre pourcentage
8 4% 1 0,5% 8,29
3-2 diabète, cardiopathie, anémie :
Aucun cas de ces pathologies n’a été relevé dans notre échantillon, aussi bien
pour les primipares âgées que les non âgées.
61
VI. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT
1- Bassin et parties molles : Le nombre de parturientes ayant présenté un bassin cliniquement suspect au
dépend du détroit supérieur est de 26 cas soit 13%, un seul cas de bassin
chirurgical confirmé par les données de scannopelvimétrie, pour 2 cas, l’examen
était impossible vu la présence de diaphragme vaginal.171 cas avaient un bassin
normal soit 85,5%.
Pour le groupe de primipares non âgées, on note 18 cas de bassin cliniquement
suspect soit 9%.Pour 179 cas, le bassin était normal soit 89,5%. Pour 3 cas, l’examen
n’a été possible vu l’agitation de la patiente suite à la crise d’éclampsie et la
présence de 2 cas de placenta prævia totalement recouvrant.
85,50%
0,50%
13%
89,50%
0%
9%
normal
chirurgical
suspect
primipare âgée primipare non âgée
Figure N° IV : type de bassin
62
2- Les types de présentation: Nous avons retrouvé 10 présentations sièges soit 5% des primipares
âgées, une présentation transverse soit 0,5%. Une présentation face soit 0,5%. La
présentation siège représente donc 83,3% de toutes les présentations irrégulières
chez la primipare âgée.
Comparativement au groupe de primipares non âgées, on dénombre 8 cas
de présentations non céphaliques soit 4%. 4 présentations sièges et 4 présentations
transverses.
Tableau n° X : pourcentage des types de présentation
Type de
présentation Primipare âgée
Primipare non
âgée Odds ratio
Sommet 94% 96% 0,65
Siège 5% 2% 2,57
Transverse 0,5% 2% 0,49
Face 0,5% 0% NS
NS ; non significatif.
63
94% 96%
5% 2% 0,50% 2% 0,50% 0%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sommet Siège Transverse face
Primipare âgée Primipare non âgée
Figure N° V : types de présentation
3_ Dystocie dynamique et mécanique: 23 parturientes de notre série de primipares âgées ont présenté une dystocie
soit 11,5%.10 cas de dystocie de démarrage, 6 cas de stagnation de dilatation au
cours de la deuxième phase du travail et 7 cas de défaut d’engagement à dilatation
complète.
Par contre, 10 cas de primipares non âgées ont présenté une dystocie soit 5%,
3 cas de dystocie de démarrage, 5 cas de stagnation dilatation et 2 cas de défaut
d’engagement à dilatation complète.
La durée de travail et la dose d’ocytociques n’ont pu être chiffrées avec
précision car ces données ne figurent pas dans les dossiers.
64
Tableau n° XI : pourcentage des dystocies dynamiques et mécaniques
La dystocie
dynamique
et
mécanique
Primipare âgée Primipare non âgée Odds
ratio Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage
23 11,5% 10 5% 2,46
4- La rupture prématurée des membranes : Nous avons noté 94 cas de RPM soit 47%, c’était en effet, des ruptures
précoces des membranes Compliquées pour 5 cas par chorioamniotite.
En ce qui concerne les primipares non âgées, on dénombre 66 cas de RPM soit
33%. Compliquées pour un seul cas de chorioamniotite.
La RPM est plus fréquente chez la primipare âgée avec un Odds ratio de 1,8.
Tableau N° XII : pourcentage des ruptures prématurées des membranes
5- La souffrance fœtale : On dénombre 40 cas de souffrance fœtale soit 20%. L ‘hypertension
gravidique, le dépassement du terme, la macrosomie, la disproportion fœto-
maternelle et la RPM sont des facteurs pourvoyeurs de cette souffrance.
Concernant le groupe de primipares non âgées, on dénombre 19 cas de souffrance
fœtale soit 9,5%.
Rupture
prématurée des
membranes
Primipare âgée Primipare non âgée
Nombre pourcentage Nombre Pourcentage
94 47% 66 33%
65
Tableau N°XIII : pourcentage de la souffrance fœtale.
La
souffrance
fœtale
Primipare âgée Primipare non âgée Odds ratio
Nombre pourcentage nombre pourcentage
40 20% 19 9,5% 2,38%
6- Modalités d’accouchement : Dans notre série de primipares âgées, nous avons dénombré :
87 cas d’accouchement normal c’est-à-dire 43,5% des primipares âgées.
85 cas de césarienne soit 42,5%.
28 cas d’accouchement instrumental soit 14% avec utilisation de ventouse
dans tous les cas. Aucun cas d’extraction par forceps n’a été retrouvé dans notre
échantillon.
Dans notre série de primipares non âgées, nous avons dénombré :
140 cas d’accouchement normal soit 70% des primipares non âgées.
38 césarienne soit 19%.
22 cas de ventouse soit 11%.
Tableau N° XIV : modalités d’accouchement
Modalités
d’accouchement Primipare âgée
Primipare non
âgée Odds ratio
Normal 43,5% 70% 0,32
Instrumental
Ventouse
forceps
14% 11% 1,29
14% 11% 1,29
0% 0% NS
Césarienne 42,5% 19% 3,15
66
43,50%
14%
42,50%
70%
11%
19%
normal
Instrumen
tal
césa
rienne
Primipare non âgéePrimipare âgée
Figure N° VI : modalités d’accouchement
L’indication de césarienne la plus fréquente chez Les deux groupes est la
souffrance fœtale aigue, retrouvée dans 31 cas de primipares âgées soit 36,47% de
la totalité des indications de césarienne, et dans 12 cas de primipares non âgées soit
31,57%. Les autres indications sont rapportées en détail dans le tableau N° XV.
67
Tableau N° XV : les différentes indications de césarienne.
SFA : souffrance fœtale aigue, RPM : rupture prématurée des membranes, DFP : disproportion foetopélvienne. HTA : hypertension artérielle, BCS : bassin cliniquement suspect, D. dynamique : dystocie dynamique.
Les indications
de césarienne
Primipare âgée Primipare non âgée
Nombre de
cas pourcentage
Nombre de
cas Pourcentage
SFA 31 36,47% 12 31,57%
RPM 12 14,11% 3 7,89%
Siège 6 7,05% 4 10,52%
Transverse 1 1,17% 4 10,52%
DFP 7 8,23% 3 7 ,89%
HTA gravidique 4 4,70% 3 7,89%
D. dynamique 7 8,23% 3 7,89%
Chorioamniotite 5 5,88% 1 2,63%
Oligoamnios 4 4,70% 0 0%
Macrosomie 2 2,35% 0 0%
Obstacle prævia 2 2,35% 0 0%
BCS 0 0% 3 7,89%
Placenta prævia 0 0% 2 5,26%
Stérilité primaire 3 3,52% 0 0%
Etat de choc 1 1,17% 0 0%
Total 85 100% 38 100%
68
VII. LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL
1. La mère : 1-1 La délivrance :
Une hémorragie de la délivrance a été diagnostiquée chez 3 cas de nos
parturientes âgées, soit 1,5%.
- Un cas d’hémorragie de la délivrance dont l’examen sous valves a mis en
évidence une déchirure du col et du vagin, suturée par la suite.
- 2 cas d’inertie utérine en per opératoire.
Aucun cas d’hémorragie de la délivrance n’a été diagnostiqué chez les primipares
non âgées.
1-2 Les suites de couches :
Le séjour de nos parturientes à la maternité est généralement court. Il ne
dépasse pas 4 à 6 jours quand une césarienne a été pratiquée et 24 heures pour les
parturientes qui ont accouché par voie basse. A l’exception des parturientes ayant
présenté une hypertension gravidique ou un diabète où une hospitalisation
prolongée serait nécessaire jusqu’à la normalisation des chiffres tensionels et la
négativation de la protéinurie en cas d’hypertension gravidique et des chiffres
glycémiques en cas de diabète.
Cette durée d’hospitalisation réduite ne nous permet pas d’apprécier
correctement l’évolution des suites de couches.
Toutefois, les suites de couches des primipares âgées étaient généralement
normales, vu la prévention systématique des complications thromboemboliques et
infectieuses par les anticoagulants et les antibiotiques chez les sujets à risque.
Uniquement 3 cas ont présenté une pathologie durant la période du post-
partum soit1, 5% :
69
- une suspicion d’endométrite chez une patiente qui a présenté une fièvre à
38,5°c et qui a bénéficié d’un traitement à base de triple association des
antibiotiques.
- Une insuffisance rénale aigue chez une patiente âgée de 43 ans qui a présenté
3 crises d’éclampsie et un HELLP syndrome, pour lesquelles, elle a été
hospitalisée en service de réanimation et a reçu un remplissage, des
diurétiques et une perfusion de 8 culots plaquettaires. L’évolution par la suite
a été marquée par la normalisation de tous les paramètres, déclarée sortante
après 11 jours.
- Une crise tonicoclonique généralisée chez une patiente ayant comme
antécédent une maladie épileptique, le bilan de prééclampsie a été demandé
et a revenu normal.
Toutes les patientes, ayant présenté une hypertension gravidique, ont
normalisé les chiffres tensionels et la protéinurie de 24 h.
Les suites de couches des parturientes non âgées étaient strictement normales en
dehors de la patiente qui a présenté une crise d’éclampsie et a séjourné en service
de réanimation.
1-3 La mortalité maternelle :
Aucun cas de mortalité maternelle n’a été retrouvé dans notre série, aussi bien
pour les primipares âgées que les primipares non âgées.
70
2. Le nouveau-né : 2-1 Le poids de naissance :
Parmi les 200 grossesses qu’on a étudiées, il y avait 2 grossesses gémellaires.
Le nombre total de nouveau-nés est alors 202.
Le poids de naissance moyen des nouveau-nés de primipares âgées était
3140,20g, sachant que le poids minimum est 300g et le maximum est 4700g.
Pour les primipares non âgées, le poids moyen est 3316,75g, avec un
minimum de 650g et un maximum de 4700g.
La répartition des poids de naissance a montré une augmentation du taux de
petit poids et de très petit poids de naissance chez la primipare âgée
comparativement à la primipare non âgée, et un taux identique de macrosomie.
Chez les mères (primipares âgées) des nouveau-nés avec macrosomie, on
retrouve :
- 2 cas avec des antécédents de diabète familial.
- 4 cas de grossesse prolongée dont une avait un antécédent de thyroïdectomie
totale sous les hormones thyroïdiens.
- 1 cas de HELLP syndrome.
- L’évolution de la grossesse pour les autres cas était normale et cette
macrosomie était peut-être responsable d’une DFP, une présentation siège, et
2 SFA.
La césarienne a été réalisée dans11 cas, et 2 cas ont accouché par voie basse.
71
Tableau n° XVI : répartition des poids de naissance.
NB : nombre, PM : poids moyen, AGM : âge gestationnel moyen.
2,47%
11,38%
6,43%
0,49%
4,45%6,43%
Inf. à 1,5kg Entre 1,5 et 2,5kg Sup à 4Kg
Primipare non âgée Primipare âgée
Figure N° VII : répartition des poids de naissance
Poids de
naissance
Primipare âgée Primipare non âgée Odds
ratio NB % PM AGM NB % PM AGM
Inf. à
1,5kg 5 2,47% 987,54g 26,5SA 1 0,49% 650g
19SA
+4 j 5,10
Entre 1,5
et 2,5kg 23 11,38% 2195g 33SA 9 4,45% 2150g
35,3SA
2,75
Sup à
4Kg 13 6,43% 4380g terme 13 6,43% Terme 4366,7g 1
72
Les faibles et les très faibles poids de naissance sont liés à des pathologies de
la grossesse rapportées dans le tableau suivant :
Tableau n° XVII : étiologies de faible et de très faible poids de naissance.
2-2 La prématurité :
On a retrouvé 6 prématurés parmi 202 nouveau-nés issus de primipares
âgées, ce qui correspond à un taux de 2,97%.
L’étiologie de ces accouchements prématurés étaient : 3 cas d’hypertension
gravidique compliquée par MFIU pour 2 cas, 2 cas de MAP après échec de la tocolyse
et de la corticothérapie nécessitant une hospitalisation au sein de service de
néonatologie, et enfin un cas de prématurité iatrogène pour sauvetage maternel
après un état de choc hémorragique.
3 cas de prématurité ont été relevés dans le groupe de primipares non âgées
soit 1,48%.
− 1 cas au cours d’une toxémie gravidique compliquée par une MFIU.
− 1 cas au cours d’une RPM compliquée de MFIU.
− 1 cas dont l’étiologie n’a pu être déterminé.
Etiologies Nombre de cas =28 Pourcentage
Hypertension gravidique 7 25%
Prématurité 3 10,7%
Grossesse gémellaire 2 7,14%
Dépassement du terme 1 3,57%
Fibrome utérin 1 3,57%
Indéterminée 15 53,57%
73
Tableau n° XVIII : pourcentage de prématurité
Pourcentage
de
prématurité
Primipare âgée Primipare non âgée Odds ratio
nombre pourcentage nombre Pourcentage
6 2,97% 3 1,48% 2,03
2-3 L’Apgar à la naissance :
Le nombre de nouveau-nés dont l’Apgar à la naissance était inférieur à 7 est
de 37 cas soit 18, 31%. Parmi ces 37 nouveau-nés, il y avait 15 morts (13 parmi ces
15 cas étaient des mort-nés et 2 cas décédés dans les premières heures de vie
extra-utérine) et 22 nouveau-nés vivants.
11 cas soit 5,44% parmi ces derniers ont nécessité une hospitalisation avec
des soins intensifs au sein de service de néonatologie. Les autres ont récupéré un
Apgar à 10’ après aspiration, stimulation et oxygénothérapie par voie nasale.
Comparativement au groupe de primipares non âgées, on note 18 cas de
nouveau-nés dont l’Apgar est inférieur à 7 soit 8,9%. Parmi ces 18 cas, il y avait 7
morts et 11 nouveau-nés vivants.
Tableau n° XIX : Apgar à la naissance.
Apgar à 1 minute Primipare âgée Primipare non
âgée Odds ratio
Apgar inf. à 7 18,31% 8,9% 2,29
Apgar sup. à7 81,18% 91,09% 0,43
74
18,31%
8,90%
81,18%
91,09%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Apgar inf. à 7 Apgar sup à7
Primipare âgéePrimipare non âgée
Figure N° VIII : Apgar à la naissance
2-4- Malformations congénitales et anomalies chromosomiques :
Parmi tous les nouveau-nés de cette étude, 6 ont présenté une malformation
soit 2, 97%.
− 3 cas de luxation congénitale de la hanche.
− 1 cas de néphromégalie bilatérale ou une échographie a été demandée, mais
les résultats ne figurent pas sur le dossier.
− 1 cas regroupant : un rétrognatisme, agénésie de l’appendice xiphoïde et
ectopie testiculaire.
− 1 cas d’hypospadias.
Les nouveau-nés issus des primipares non âgées étaient tous normaux.
75
2-5 La mortalité néonatale et périnatale :
On note 15 cas de mortalité néonatale soit 7,42%. 13 parmi ces 15 cas étaient
des mort-nés et 2 cas décédés dans les premières heures de vie extra-utérine, suite
à une souffrance fœtale aigue compliquée par une détresse respiratoire aigue
néonatale, non améliorée après des mesures de soins intensifs de réanimation
néonatale.
Les causes de mortalité des nouveau-nés des primipares âgées sont réparties
comme l’indique le tableau suivant :
Tableau n° XXI : les causes de mortalité des nouveau-nés des primipares âgées :
Etiologies Nombre de cas pourcentage
Hypertension gravidique 9 60%
Souffrance fœtale aigue 2 13,33%
DFP 1 6,66%
Indéterminée 3 20%
DFP : disproportion foetopélvienne.
Comparativement au groupe de primipares non âgées, 7 cas de mortalité néonatale
ont été retrouvés soit 3,46%. 4 MFIU secondaires à l’hypertension artérielle, 1 SFA,
1RPM et un cas de mort d’étiologie indéterminée.
Tableau n° XX : pourcentage de la mortalité néonatale et périnatale
Mortalité
néonatale
Primipare âgée Primipare non âgée Odds ratio
nombre pourcentage nombre pourcentage
15 7,42% 7 3,46% 2,23
76
DISCUSSION
77
Les principaux biais rencontrés dans cette étude sont les suivants : Biais de sélection : tout d’abord, on ne tient compte que des grossesses
s’étant terminées en salle d’accouchement. Ainsi, les interruptions médicales de
grossesse, les accouchements à domicile, les grossesses extra-utérines, les
interruptions volontaires de grossesse ne sont pas prises en compte. De plus, la
population rencontrée dans un centre hospitalier universitaire diffère sur les plans
médicaux et sociaux de la population générale. Enfin, la taille de notre échantillon
nous empêche parfois de conclure.
Biais de mesure : plusieurs paramètres ne figurent pas dans les dossiers
médicaux, d’où une sous-estimation probable.
I. FREQUENCE Cette étude épidémiologique observationnelle est justifiée par l’augmentation
progressive du nombre des grossesses dans la population des femmes de plus de
35 ans voire 40 ans au décours des dernières décennies. Cette tendance a
commencé avec l’introduction de la contraception orale et a continué avec la
légalisation de l’interruption volontaire de grossesse dans certains pays, le
développement des techniques de procréation médicale assistée de plus en plus
performantes et les avancées en obstétrique, qui améliorent la sécurité de
l’accouchement. Parallèlement, des changements de comportements ont été
enregistrés durant les dernières décennies, avec la prolongation des années
d’études, l’importance accrue des projets professionnels dans la vie des femmes ou
le désir de grossesse lors d’une deuxième union.
78
Tableau n°XXII : comparaison de différentes fréquences de la primipare âgée chez les
différents auteurs.
Dans notre étude, on a dénombré 200 cas parmi 8471 accouchements, ce qui
correspond à une fréquence de 2,36 %. C’est un chiffre comparable à ceux retrouvés
dans la littérature [55] [56] [57] [5]. Ainsi, particulièrement au Maroc la primiparité
tardive est en constante augmentation ; 0,31% dans les années 80 [30], O, 90% [6]
dans les années 90 et une fréquence de 2,36% dans la première décennie du 21ème
siècle. Ce qui peut témoigner d’une nouvelle évolution sociologique de la femme
marocaine, qui a tendance à acquérir, de plus en plus, les habitudes de la femme
occidentale. Cette incidence peut être également en rapport avec la banalisation de
la contraception et l’évolution des moyens de la prise en charge de la stérilité.
Auteur Pays ou ville Année de
publication
Fréquence de
primipare âgée
Allahbadia et al [55] Inde 1994 1, 3%
Bamanga et al [5] Kongo 2004 0,24%
Sivalingam [56] Angleterre 1990 0,65%
Blickstein et al [57] USA 1987 0,27%
El Mansour [30] Casablanca 1989 0,31%
Timjerdine [6] Rabat 1998 0,9O%
Notre étude Fès 2009 2,36%
79
II. NIVEAU SOCIOECONOMIQUE ET CULTUREL A travers cette étude rétrospective, la majorité des femmes étaient de bas
niveau socioéconomique avec un pourcentage de 76,5%. Ce qui est contradictoire
avec les résultats de la littérature : BAMANGA et al [5] rapportent un niveau
socioéconomique meilleur avec un taux d’instruction de 73,3%. TIMJERDINE [30]
trouve un niveau socioéconomique moyen. Dufour [58] rapporte 62% de haut niveau
social chez les primipares âgées.
80
III. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES L’étude des antécédents a permis l’explication de cette primiparité tardive
dans 49% des cas.
1- Le mariage retardé : Tableau n°XXIII ; pourcentage du mariage retardé
Ce pourcentage est beaucoup plus faible comparativement aux données de la
littérature [56] [59] [57], mais plus important que le taux retrouvé dans la série de
Timjerdine à Rabat [6]. Puisque pour 132 cas de notre série soit 66%, l’âge de
mariage ne figure pas sur les dossiers, sinon ce pourcentage aurait été peut être
plus important.
2- Les antécédents de stérilité : L’existence d’une limite biologique à la période reproductive chez la femme —
la ménopause — est bien connue, mais le déclin de la fertilité (c’est-à-dire de
l’aptitude à concevoir et à mener une grossesse à terme) avant que cette
Limite ne soit atteinte est davantage débattu.
Auteur Pourcentage du mariage retardé
Sivalingam et al [56] 83,3%
Kessler et al [59] 50%
Blickstein et al [57] 39,13%
Timjerdine [6] 4%
Notre étude 23%
81
Les résultats disponibles, basés sur les travaux de démographie historique,
sont assez concordants. Ils conduisent à des proportions de couples stériles, selon
l’âge de la femme, de l’ordre de 3 % à 20 ans, 10 % à 30 ans, 15 à 20 % à 35 ans et
30 à 40 % à 40 ans [60]. Ceci pour dire que la stérilité est à la fois une cause et une
conséquence de la primiparité tardive.
Dans notre étude, nous avons retrouvé 19 cas de stérilité soit 9,5%, traitée
dans 2 cas par FIV. Une fréquence plus faible de celle retrouvée par Bamanga et al
23% [5] et plus importante de celle de Timjerdine 1,5% [6].
3- Les avortements spontanés : 11% des femmes de notre série ont présenté des antécédents d’avortement
spontané. Ce chiffre comparable à celui retrouvé par Timjerdine [6] qui étudie la
même population marocaine, mais encore loin des chiffres rapportés par les autres
auteurs [57] [5] [61] (tableau n°XXIV).
Tableau n°XXIV : pourcentage des avortements spontanés :
Auteur Pourcentage des avortements
spontanés
Blickstein et al [57] 20,6%
Blanc et al [61] 27,3%
Bamanga et al [5] 33,4
Timjerdine [6] 8,5%
Notre étude 11%
Les taux d’avortement spontané commencent à augmenter à partir de l’âge de
30 ans environ. Cette tendance est due à la fois à une augmentation avec l’âge de la
fréquence des anomalies chromosomiques chez les fœtus et à une augmentation
82
des avortements spontanés chez les fœtus normaux sur le plan chromosomique. On
pense que l’augmentation de la fréquence des anomalies chromosomiques avec
l’âge est liée à des modifications, lors du vieillissement, de l’intégrité des ovules et
du système endocrinien ovarien. L’augmentation des avortements en l’absence
d’anomalie chromosomique est probablement due à des modifications de la fonction
utérine et à une capacité moins grande de poursuivre une grossesse chez les
femmes plus âgées [60].
4- La contraception orale : La notion de prise de contraception orale n’a été retrouvée que chez 3,5% de
notre échantillon, un taux négligeable par rapport à celui retrouvé par Bamanga et al
[5] 42,1%. Ce chiffre ne peut être analysé vu la non précision de ces données dans
les dossiers médicaux.
5- Les interruptions volontaires de grossesse : Aucun cas d’interruption volontaire de grossesse n’a été déploré. Ce résultat
est logique dans notre pays où cet acte est illégitime.
6- Les antécédents de chirurgie gynécologique : 2% parmi nos parturientes avaient des antécédents de chirurgie
gynécologique.
• Un cas de kyste de l’ovaire gauche.
• Un nodule du sein gauche.
• Une GEU droite à L’âge de 36 ans.
• Un cas de diaphragme vaginal, responsable d’une stérilité primaire de
10 ans, incisé par la suite.
83
Le risque de développer une grossesse extra-utérine (GEU) augmente
exponentiellement avec l’âge : en effet, l’étude de Loizeau [62] montre que le risque
de développer une GEU à 44 ans est de 7% versus 1,4% à 21 ans. Les explications
sont notamment les antécédents d’infertilité, de maladies inflammatoires ou
infectieuses du pelvis, plus fréquents à cet âge.
7. Les antécédents de pathologie et de chirurgie générale : 2 cas d’hypertension chronique ont été retrouvés soit 1%.
1 cas de fibrome soit 0,5%.
Aucun cas de diabète.
Dans notre étude comme l’étude du Loizeau [62], nous constatons une
augmentation des dysfonctionnements thyroïdiens (notre étude :2% des primipares
âgées de 35 ans et plus versus 0,5% des primipares non âgées, Loizeau [62] 3% des
femmes âgées de 40 ans versus 1,5%les femmes de 25-29 ans).
84
IV. EVOLUTION DE LA GROSSESSE :
1- Le suivi : Les primipares âgées doivent bénéficier d’un suivi particulier.
Dufour [58] estime que le suivi suffisant, en ce qui concerne le premier trimestre, si
une information ou une proposition d’amniocentèse précoce ont été effectuées par
le consultant. Pour le 2ème et le 3ème trimestre, une consultation mensuelle minimale
est requise.
Dans notre série, 37% des primipares âgées n’ont bénéficié d’aucun suivi. Les
63% suivies ne semblent pas l’être selon les critères de Dufour [58].
2- Les complications particulières de la grossesse : 2-1 Hypertension artérielle et ses complications :
Tableau N° XXV : comparaison de l’HTA gravidique.
Auteur Primipare âgée de plus
35ans
Primipare âgée de 20-
29ans
Delbaere et al [63] 8.7% 6.6%
Prysak et al [64] 14,3% 8,3%
Timjerdine [6] 14,5% -
Notre étude 10,5% 5%
HTA : hypertension artérielle.
Un taux élevé d’hypertension artérielle gravidique et de prééclampsie après
l’âge de 35 ans est relevé dans notre série (10,5% versus 5% avec un odds ratio de
2,22) avec des chiffres relativement comparables aux autres auteurs [63] [64] [6].
Les études plus récentes telles celle de Bianco et al [16] et celle de Gilbert, Nesbitt et
Danielsen [14] retrouvent une augmentation de l’HTA et de la prééclampsie après 40
ans, quelle que soit la parité, plus nette chez les nullipares ! L’étude de Gilbert,
85
Nesbitt et Danielsen [14], publiée en 1999, portait sur 24 032 femmes de 40 ans et
plus. Il s’agit d’une étude rétrospective, sur 2 ans (1992-1993), de patientes de 40
ans et plus ayant accouché dans des hôpitaux californiens, comparées à un groupe
contrôle de femmes de 20 à 29 ans. L’étude la plus récente et la plus importante en
termes d’effectifs, celle de Luke et Brown [15], conclut elle aussi à une augmentation
de l’HTA chez les primipares (odds ratio de 2,6 toujours par rapport au groupe
témoin de 30-34 ans).
2-2 Les métrorragies du 3ème trimestre :
Concernant les métrorragies du 3ème trimestre, on note une fréquence plus
faible chez la primipare âgée que la primipare non âgée (1% versus 1,5%). Ce
pourcentage concorde avec les résultats de Timjerdine [6] 0,5% et celles de PRYSAK
et al [64] (2,8% versus 1,2%). Des études plus récentes telles celle de chan et lao en
chine [65], soulignent que 11.5% de la population de femmes de plus de 40 ans a
eu des saignements versus 4.2% des femmes de moins de 40 ans. Jahromi et
Husseini en Iran [66] ne trouvent aucun cas de métrorragies dans leur échantillon
qui étudie des primipares de plus de 40 ans.
2-3 Les grossesses gémellaires :
Les grossesses gémellaires représentent 1% des grossesses de nos
parturientes aussi bien âgées que non âgées. Un taux proche de celui retrouvé par
Timjerdine [6] 2,5%. Bien que la grossesse gémellaire ou multiple ne soit pas une
pathologie en elle-même, elle garde un statut particulier vu ses complications
maternelles et fœtales : en effet, on a retrouvé 2 hypotrophes avec un poids de
2100g et 2150g parmi les 4 nouveau-nés issus de ces grossesses. Peu d’études
concernant les primipares âgées entament ce paramètre. En revanche, la relation
86
entre âge maternel et risque de naissances multiples est connue depuis très
longtemps et trouvée dans de nombreuses populations.
Actuellement en France le taux d’accouchement gémellaire est trois fois plus élevé
chez les femmes de 35—39 ans que chez les femmes de moins de 20 ans [60]. Une
partie de cette augmentation s’explique par les traitements de l’infertilité. Comme le
recours à des traitements de l’infertilité augmente avec l’âge et que ces traitements
conduisent souvent à des naissances multiples, la relation entre âge et naissance
multiple doit être mesurée sur des données antérieures à la diffusion de ces
traitements. En France en 1970 le taux de naissance gémellaire augmentait de
manière continue avec l’âge, avec un taux minimal de 5,4 pour 1000 accouchements
avant 20 ans et maximal de 14,3 pour 1000 entre 35 et 39 ans [60]. Les naissances
triples sont rares et les taux par âge fluctuent beaucoup d’une année à l’autre en
France. Cependant, aux États-Unis on a pu mettre en évidence au début des années
1970 une augmentation de 50 % des taux de naissances triples entre 20—24 ans et
35—39 ans [60].
2-4 Menace d’accouchement prématuré :
Tableau n° XXVI : comparaison des pourcentages de MAP
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Bamanga et al [5] 21% -
Prysak et al [64] 8.9% 4.6%
Chan et Lao [65] 5.5 % 1%
El Mansour [30] 7,84% -
Notre étude 2,5% 1,5%
MAP : menace d’accouchement prématuré.
Notre étude concorde avec les résultats de la littérature [5] [64] [65] [30], en
confirmant que les primipares âgées recourent un risque plus élevé de menace
87
d’accouchement prématuré que les primipares non âgées (2,5% versus 1,5%), mais
avec un pourcentage beaucoup plus faible.
2-5 La grossesse prolongée :
Tableau n° XXVII : comparaison des fréquences des grossesses prolongées
Auteur taux des grossesses prolongées
Blickstein et al [57] 3,3%
Blanc et al [61] 4,2%
Timjerdine [6] 4%
Notre étude 8%
8% des primipares âgées ont présenté une grossesse prolongée versus 4%
chez le groupe de contrôle de primipares non âgées. On peut expliquer cette
fréquence plus élevée par rapport aux autres auteurs [6] [57] [61] par l’insuffisance
du critère retenu pour définir une grossesse prolongée qui ne tient compte que de la
date des dernières règles qui reste très subjective. Ainsi, la non réalisation de
l’échographie du 1er trimestre entre la 12 SA et la 14 SA qui permet une datation
précise.
88
3- Pathologie générale : 3-1 Fibromes et grossesse :
Tableau n°XXVIII : comparaison de la fréquence de l’association des fibromes et
grossesse chez la primipare âgée :
Certes, l’association fibrome et grossesse est plus fréquente chez les
primipares âgées de plus de 35 ans que les primipares plus jeunes dans notre
étude, mais avec un taux plus important que celui rapporté par Timjerdine [6],
presque identique à Prysak et al [64] et beaucoup plus faible que les autres auteurs
[16] [57] [61]. Tous nos cas ont été de découverte fortuite lors de la césarienne, ce
qui prouve que toutes ces parturientes n’ont bénéficié d’aucune échographie au
cours de leur grossesse, qui permet de poser le diagnostic positif et assurer une
surveillance particulière vis à vis ces grossesses à risque.
3-2 Diabète et grossesse :
Dans notre série, aucun cas de diabète gestationnel ou précédent la grossesse
n’a été retrouvé. Ces résultats concordent uniquement avec les résultats de
Timjerdine [6] qui étudie la même population marocaine, et discordent avec les
résultats de la littérature [64] [63] [65] [16] [66] :
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Blanc et al [61] 12,11% -
Blickstein et al [57] 18,5% _
Bianco et al [16] 10,1% 1,1%
Prysak et al [64] 3.7% 0,8%
Timjerdine [6] 1,5% -
Notre étude 4% 0,5%
89
Tableau n°XXIX : comparaison de la fréquence du diabète gestationnel :
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Prysak et al [64] 6,9% 2,8%
Delbaere et al [63] 2,5% 1,1%
Chan et lao [65] 24,9% 8,9%
Bianco et al [16] 10,5% 4,3%
Jahromi et Husseini [66] 7,1% 2,4%
Timjerdine [6] 0% -
Notre étude 0% 0%
Ces résultats peuvent être expliqués par le manque de dépistage systématique
du diabète gestationnel par le test d’ossulivan. En effet, 2 cas de notre échantillon
avaient des antécédents familiaux de diabète, ainsi 6,43% des nouveau-nés issus de
ces grossesses étaient macrosomes et 3 cas de MFIU d’étiologie indéterminée. Le
bilan du diabète a été demandé à postériori mais les résultats malheureusement ne
figurent pas sur les dossiers. Sinon on aurait pu trouver des cas de diabète dans
notre série.
3-3 Cardiopathie et anémie :
Aucun cas de cardiopathie ni d’anémie n’a été relevé dans notre échantillon.
En ce qui concerne les anémies associées à la grossesse, ce résultat reflète la
réussite du programme national de prévention des anémies carentielles par
l’administration systématique du fer.
90
V. Evolution de l’accouchement :
1- Bassin et parties molles : Un pourcentage élevé des bassins cliniquement suspects est retrouvé chez 13%
des primipares âgées de plus de 35 ans et un seul cas de bassin cliniquement
chirurgical confirmé par les données de scanopelvimétrie, Versus 9% des primipares
non âgées. Ce pourcentage est plus important à celui retrouvé par Timjerdine [6]
9,5%.
2- Types de présentation :
Tableau n° XXX : comparaison des pourcentages présentations non céphaliques :
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Prysak et al [64] 9.4% 6,4%
Delbaere et al [63] 8,2% 6,3%
Timjerdine [6] 6% -
Notre étude 6% 4%
Les présentations non céphaliques sont retrouvées avec un pourcentage de 6%
des primipares âgées, versus 4% des primipares non âgées, ces chiffres sont
comparables aux données des autres auteurs [63] [64] [6]. Ce qui pourrait en partie
expliquer l’augmentation du taux de césarienne.
Dans notre série, la présentation siège représente 83,3% du total des présentations
non céphaliques.
91
3- Les dystocies dynamiques et mécaniques :
On note 11,5% des primipares âgées de plus de 35 ans qui ont présenté une
dystocie dynamique et mécanique versus 5% des primipares non âgées. Un
pourcentage identique à celui retrouvé par Timjerdine [6] 11,5%. Par contre, Prysak
et al [64] notent un pourcentage négligeable 0.8% des primipares âgées contre 0.4%
chez le groupe de contrôle (20-29 ans).
Ce chapitre présente un biais de mesure : ni la durée du travail ni la dose
d’ocytociques n’on été bien définies dans les dossiers médicaux.
4- La rupture prématurée des membranes :
Tableau n° XXXI : comparaison des fréquences de ruptures prématurées des
membranes :
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Bamanga et al [5] 18,4% -
Jahromi et Husseini[66] 7,2% 0%
Timjerdine [6] 9,5% -
Notre étude 47% 33%
La rupture prématurée des membranes a été constatée dans 47% des
parturientes âgées de plus de 35 ans contre 33% des parturientes plus jeunes. Un
chiffre beaucoup plus élevé comparativement aux autres auteurs [5] [6] [66]. Ceci
est expliqué par le critère retenu pour définir la rupture prématuré des membranes.
En fait, dans notre étude nous avons inclus les ruptures précoces des membranes
survenant avant la phase active du travail.
92
Cette rupture prématurée des membranes a été compliquée pour 5 cas soit 2,5%
des primipares âgées, et pour 1 cas soit 0,5% des primipares non âgées, par une
chorioamniotite.
5- La souffrance fœtale : Tableau n° XXXII : comparaison des taux de souffrance fœtale :
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Prysak et al [64] 20,6% 19,5%
Bianco et al [16] 17,5% 13%
Timjerdine [6] 15% -
Notre étude 20% 9,5%
20% des primipares âgées de plus de 35 ans dans notre série ont présenté
une souffrance fœtale contre 9,5% des primipares d’âge inférieur. Un chiffre aussi
important et comparable aux autres chiffres rapportés dans la littérature [64] [16]
[6].
L’hypertension gravidique, le dépassement du terme, la disproportion
foetopelvienne et la rupture prématurée des membranes sont les principales
étiologies de cette souffrance.
93
6- les modalités d’accouchement :
Tableau n°XXXIII : comparaison des modes d’accouchement chez les différents
auteurs.
Auteur Normal Instrumental Césarienne
PA PNA PA PNA PA PNA
Bamanga et al [5] 58% - 13,1% - 28,9% _
Prysak et al [64] 42,1% 60,1% 14,2% 12,5% 43.7% 27.5%
Delbaere et al [63] 48.0% 62.4% 21.8% 19.0% 30.2% 18.6%
Bianco et al [16] - - - _ 38,9% 18,3%
Jahromi et Husseini[66] - - - - 60,7% 32,8%
Chan et lao [65] - - - - 49.0% 20.8%
Timjerdine [6] 30% - 41% - 29%
Notre étude 43,5% 70% 14% 11% 42,5% 19%
PA : primipare âgée, PNA : primipare non âgée
Dans notre étude, on constate que le mode d’accouchement préférentiel des
primipares jeunes reste l’accouchement normal avec des chiffres presque identiques
par rapport aux autres auteurs [5] [6] [63] [64]. Les extractions instrumentales sont
plus fréquentes pour le groupe de primipares âgées de plus de 35 ans, avec des
taux qui concordent avec les autres auteurs[5] [63] [64], à l’exception de Timjerdine
à Rabat en 1998 [6] qui a noté le chiffre le plus élevé 41% d’extraction
instrumentale par ventouse.
A partir de 35 ans, un taux élevé de césariennes est retrouvé par tous les
auteurs [5] [6] [63] [64] [65] [66] : ainsi, les césariennes sont 2 à 3 fois plus
fréquentes dans le groupe de primipares âgées de plus de 35 ans. Nos résultats
rejoignent la littérature et confirment cette conclusion.
94
La première indication de la césarienne chez les deux groupes de primipares
quelles soit âgées ou non âgées est la souffrance fœtale aigue avec des
pourcentages comparables 36 ,47% versus 31,57% de la totalité des indications.
Une des explications serait la détérioration par athérosclérose des fonctions
myométriales avec l’âge, examinée par Crawford [67].
Selon Gilbert [14], chan et lao [65], cette augmentation des gestes invasifs lors
de la naissance peut, en grande partie, être expliquée par les complications du
travail, plus fréquentes à cet âge. Ainsi, les femmes nullipares de cet âge ont
fréquemment un long passé d’infertilité. L’anxiété concernant la naissance pourrait
inciter à une extraction plus précoce de ces enfants. Le terme de naissance inférieur
des enfants de ces femmes le confirme en effet. Le degré d’impact de l’angoisse des
praticiens et des parturientes sur cette augmentation reste, cependant, non
mesurable.
95
VI. Pronostic maternel et fœtal
1- La mère : 1-1 La délivrance :
Tableau n° XXXIV : comparaison des taux d’hémorragie de la délivrance
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Prysak et al [64] 1.1% 0.2%
Chan et lao [65] 4.5% 1.7%
Timjerdine [6] 0% -
El Mansour [30] 4,9% -
Notre étude 1,5% 0%
La fréquence des hémorragies de la délivrance est significativement
augmentée dans le groupe des primipares âgées par rapport aux jeunes avec des
chiffres relativement faibles et comparables par les différents auteurs [64] [65]
[30].
La délivrance dirigée prophylactique et systématiquement réalisée au CHU
HASSAN II de Fès influe peut être ce résultat.
1-2 Les suites de couches :
Les paramètres caractérisant la morbidité maternelle du post-partum
manquent dans la plupart des études.
Dans notre série, l’évolution des suites de couches des primipares âgées était
généralement normale vu la prévention systématique des complications
thromboemboliques et infectieuses par les anticoagulants et les antibiotiques chez
les sujets à risque.
96
Uniquement 3 Parturientes âgées ont présenté une pathologie du post-partum soit
1,5% :
− une suspicion d’endométrite chez une patiente qui a présenté une fièvre à
38,5°C et a bénéficié d’un traitement à base de triple association des
antibiotiques.
− Une insuffisance rénale aigue chez une patiente âgée de 43 ans qui a présenté
3 crises d’éclampsie et un HELLP syndrome, pour laquelle a été hospitalisée en
service de réanimation et a reçu un remplissage, des diurétiques et une
perfusion de 8 culots plaquettaires. L’évolution par la suite a été marquée par
la normalisation de tous les paramètres, déclarée sortante après 11 jours.
− Une crise tonicoclonique généralisée chez une patiente ayant comme
antécédent une maladie épileptique, le bilan de prééclampsie a été demandé
et a revenu normal.
Toutes les patientes ayant présenté une hypertension gravidique, ont
normalisé les chiffres tensionels et la protéinurie de 24 h.
Les suites de couches des parturientes non âgées, étaient strictement
normales en dehors de la patiente qui a présenté une crise d’éclampsie et a
séjourné en service de réanimation.
Nos résultats concordent avec ceux de Timjerdine [6] qui a retrouvé 2% des
primipares âgées qui ont présenté des complications des suites de couches.
1-3 La mortalité maternelle :
la mortalité maternelle est, selon la définition de la classification
internationale des maladies : « le décès d’une femme survenu au cours de la
grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la
durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la
grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite »[68].
97
Dans notre étude, aucun décès maternel n’a été déploré. Notre résultat concorde
avec Timjerdine [6] et Bamanga et al [5].par contre Delbaere et al [63] notent 0,3%
de mortalité maternelle chez les primipares âgées de plus de35 ans versus 0,1%
chez le groupe de contrôle d’âge compris entre 20-29 ans.
2- le nouveau- né : 2-1 Apgar à la naissance :
Tableau n° XXXV : comparaison Apgar à la naissance à 1 minute.
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Chan et lao [65] 9% 7.3%
Jahromi et Husseini [66] 21,4% 12%
Bianco et al [16] 0,8% 0,4%
Timjerdine [6] 23,9% -
Notre étude 18,31% 8,9%
Dans notre série, Le nombre de nouveau-nés des primipares âgées dont
l’Apgar à la naissance était inférieur à 7’ est de 37 cas soit 18, 31%, contre 8,9%
chez le groupe de primipares non âgées.
Parmi ces 37 nouveau-nés, il y avait 15 morts et 22 nouveau-nés vivants.
11 cas soit 5,44% parmi ces derniers nécessitaient une hospitalisation avec
des soins intensifs au sein de service de néonatologie. Les autres ont récupéré un
Apgar à 10’ après aspiration, stimulation et oxygénothérapie par voie nasale.
Nos résultats concordent avec ceux de Timjerdine [6], Jahromi et Husseini
[66]. Mais restent très augmentés par rapport à Bianco et al [16] et Chan et Lao [65].
Cette divergence peut être expliquée par la subjectivité de score d’Apgar.
98
2-2 La prématurité :
Tableau n°XXXVI : comparaison de la fréquence de la prématurité ;
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Prysak et al [64] 12,5% 6,1%
Delbaere et al [63] 8,8% 7,1%
Chan et lao [65] 16% 7%
Bianco et al [16] 6,4% 5,1%
Bamanga et al [5] 21% -
Timjerdine [6] 8,78% -
Notre étude 2,97% 1,48%
Dans notre série, on note une augmentation du risque de prématurité des
nouveau-nés issus des primipares âgées avec un pourcentage de 2,97% contre
1,48% chez les primipares jeunes, soit un odds ratio de 2,03.
Ces pourcentages sont les plus faibles par rapport aux autres auteurs [5] [6]
[63] [64] [65]. Ceci peut être un indice de réussite de la prise en charge des MAP par
le protocole de tocolyse et la corticothérapie. En effet, dans notre échantillon on
avait 5 MAP, et dans 2 cas uniquement où ce protocole a échoué, en donnant
naissance à des nouveau-nés prématurés.
99
2-3 Le poids de naissance :
Tableau N° XXXVII : comparaison de poids de naissance
Dans notre population, on retrouve 13,85% de nouveau-nés de faible poids de
naissance (inférieur à 2500g) parmi les primipares âgées de plus de 35 ans, versus
4,94% des primipares de jeune âge. Ceci réconforte les résultats rapportés par les
autres auteurs qui annoncent que le taux de faible poids de naissance augmente
avec l’âge maternel, mais avec des pourcentages différents [6] [63] [64] [65] [66].
Par contre, la macrosomie (un poids supérieur à 4000g) s’observe avec des
chiffres corrélativement identiques dans les deux groupes de primipares âgées et
jeunes et aussi entre les différents auteurs [6] [63] [65], à l’exception de Jahromi et
Husseini [66] qui retrouvent plus de macrosomie chez les primipares jeunes.
Auteur
Poids inf. à 2500g Poids sup à 4000g
Primipare
âgée
Primipare non
âgée
Primipare
âgée
Primipare
non âgée
Prysak et al [64] 10,9% 6,4% - -
Delbaere et al [63] 9,7% 5,6% 6,6% 5,9%
Chan et lao [65] 15,5 7,1% 5% 2,6%
Jahrom et Husseini [66] 39,2% 19,2% 0% 3,2%
Timjerdine [6] 17,07% 6,34%
Bianco et al [16] 6,6% 4,8% - -
Notre étude 13,85% 4,94 6,43% 6,43%
100
2-4 Les malformations congénitales et anomalies chromosomiques :
Parmi tous les nouveau-nés de cette étude, 6 présentaient une malformation
congénitale soit 2, 97%.
− 3 cas de luxation congénitale de la hanche.
− 1 cas de néphromégalie bilatérale où une échographie a été demandée, mais
les résultats ne figurent pas sur le dossier.
− 1 cas regroupant : un rétrognatisme, agénésie de l’appendice xiphoïde et
ectopie testiculaire.
− 1 cas d’hypospadias.
Les nouveau-nés issus des primipares non âgées étaient tous normaux.
Tableau n°XXXVIII : comparaison des pourcentages des malformations congénitales :
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Delbaere et al [63] 1,8% 1,6%
Timjerdine [6] 2,4% -
Bamanga et al [5] 0% -
Notre étude 2,97% 0%
Reefhuis et Honein [69] annoncent qu’un âge maternel tardif est aussi associé
à un risque plus élevé d’anomalies non chromosomiques, en particulier les
hypospadias de second degré ou plus (odds ratio de 1,85, IC à 95 %, 1,33—2,58),
les craniocynostosis (odds ratio de 1,65, IC à 95 %, 1,18—2,30), et dans une
moindre mesure, les anomalies cardiaques et en particulier l’atrésie tricuspide et les
anomalies du cœur droit. Ainsi, dans notre série on a noté un cas d’hypospadias.
Dans notre étude, 2,97% des nouveau-nés issus des primipares âgées de plus
de 35 ans ont présenté des malformations congénitales. Cependant aucune
malformation n’a été retrouvée dans le groupe de primipares non âgées. Ces
101
chiffres correspondent aux résultats de Timjerdine [6] mais restent plus élevés que
les autres auteurs [5] [63]. Ceci peut être expliqué par la réalisation plus fréquente
du diagnostic anténatal dans les pays développés et donc plus d’interruption
thérapeutique de grossesse, ce qui diminue le taux de malformation à la naissance.
2-5 La mortalité néonatale et périnatale :
Tableau n° XXXIX : comparaison des pourcentages de mortalité périnatale.
Auteur Primipare âgée Primipare non âgée
Prysak et al [64] 1,5% 0,9%
Delbaere et al [63] 9,4% 4,8%
Jahromi et Husseini [66] 7,1% 4%
Bamanga et al [5] 26,4% -
Timjerdine [6] 6,83% -
Notre étude 7,42% 3,46%
Dans notre série, on note 7,42% de mortalité périnatale chez les primipares
âgées versus 3,46% chez les primipares jeunes soit un odds ratio de 2,23, des
chiffres comparables aux autres auteurs [6] [63] [66]. Bamanga et al [5] au Kongo,
rapportent le chiffre le plus important 26,4%. Par contre, Prysak et al [64] retrouvent
un pourcentage faible et comparable pour les primipares âgées et jeunes.
Les causes de cette mortalité néonatale sont dominées par l’hypertension
gravidique dans 60% de toutes les étiologies.
102
CONCLUSION
103
La première grossesse après l’âge de 35 ans étant de plus en plus fréquente,
le regard porté par la société sur cette maternité évolue considérablement, et
influence le vécu des femmes.
Cette étude, comme la littérature, met en évidence que La première grossesse
après 35 ans est associée à un excès de risque des complications obstétricales
(hypertension gravidique, menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée
des membranes) et de complications fœtales (la mort fœtale in utéro, la prématurité
et le faible poids de naissance). Ce contexte exige un suivi obstétrical rigoureux, et
en cas de pathologies associées, une surveillance pluridisciplinaire.
Le déroulement du travail expose également à plus de situations à risque,
entraînant des taux élevés de césariennes en cours du travail et d’extractions
instrumentales.
Les conséquences du décalage de calendrier des naissances peuvent être
atténuées par une prise en charge médicale de bonne qualité des grossesses et des
naissances. Il n’en demeure pas moins que les effets de l’âge subsistent. Les
femmes et les hommes ont besoin d’être informés des risques liés à un âge élevé,
en particulier de la baisse de la fertilité et des limites des traitements. Ils pourront
ainsi choisir le moment le plus opportun pour s’engager dans la parentalité, non
seulement d’un point de vue affectif et professionnel, mais aussi en intégrant des
données sur la fertilité et la santé.
104
RESUMES
105
RESUME La fédération internationale de gynécologie obstétrique, définit en 1958 la
primipare âgée comme une femme âgée de 35 ans et plus et qui accouche pour la
première fois.
Objectifs :
• Recenser les pathologies maternelles préexistantes influençant le cours de la
grossesse.
• Relever les complications antépartum.
• Relever les complications intrapartum.
• Relever les complications postpartum.
• Analyser le mode d’accouchement.
• Analyser le pronostic fœtal.
Matériel et méthodes.
Étude rétrospective comparant 200 primipares âgées de 35 ans et plus à 200
primipares dont l’âge est inférieur à 35 ans, colligées au service d’obstétrique de
l’hôpital ELGHASSANI CHU HASSAN II de Fès durant la période du premier janvier
2007 au 31 mai 2008.
Résultats :
Les primipares âgées représentent 2,36 % des accouchements du CHU HASSAN
II Fès. L’âge moyen est estimé à 37,04 ans.
Leur niveau socioéconomique étant bas avec un pourcentage de 76,5%.
Les antécédents étaient marqués par :
• 23% de mariage retardé.
• 11% des avortements spontanés.
• 9,5% de stérilité.
• 3,5% de prise de contraceptifs oraux.
106
Les grossesses étaient suivies dans 63% des cas.
Les complications rencontrées au cours de la grossesse étaient :
• L’hypertension artérielle gravidique dans 10,5% des primipares âgées versus
5% des primipares non âgées.
• Les métrorragies du troisième trimestre dans 1% versus 1,5%.
• Menace d’accouchement prématuré dans 2,5% versus 1,5%.
• Les grossesses prolongées dans 8% versus 4%.
• L’association fibrome et grossesse dans 4% versus 0,5%.
L’évolution de l’accouchement a été marquée par :
• 13,5% des primipares âgées ont présenté des bassins cliniquement suspects
contre 9% des primipares non âgées.
• 6% des présentations non céphaliques versus 4%.
• Les dystocies dynamiques et mécaniques dans 11,5% versus 5%.
• La rupture prématurée des membranes dans 47% versus 33%.
• La souffrance fœtale dans 20% versus 9,5%.
L’accouchement s’est terminé par l’application de ventouse dans 14% des cas versus
11% et par la césarienne dans 42,5% des cas versus 19%.
1,5% des primipares âgées ont présenté une hémorragie de la délivrance.les suites
de couches étaient généralement normales et aucune mortalité maternelle n’a été
déplorée.
Le pronostic fœtal a été caractérisé par :
• Le faible poids de naissance dans 13,85% des nouveau-nés issus de
primipares âgées, versus 4,94% des primipares non âgées.
• 2,97% des nouveau-nés sont des prématurés versus 1,48%.
• 18,31% des nouveau-nés avaient un Apgar inférieur à 7 versus 8,9%.
• 2,97% de malformation retrouvée versus 0%.
107
• La mortalité périnatale est estimée à7, 42% versus 3,46%.
Conclusion : Au regard de ce qui précède, on peut dire que l’accouchement chez la
primipare âgée a été marqué par un taux élevé de complications obstétricales, de
prématurité, d’application de ventouse et de césarienne. Ainsi, nous conseillons une
première grossesse à un âge précoce, pourvu qu’elle soit menée jusqu’à terme et se
termine par un accouchement moins traumatisant pour la mère et l’enfant.
108
SUMMARY The international federation of gynecology and obstetric defines in 1958, the
older primiparous as a woman whose age is at least 35 and who gives birth for the
first time.
Objectives
• To count preexistent maternal pathologies influencing the course of the
pregnancy.
• To raise the antepartum complications.
• To raise the complications during delivery.
• To raise the postpartum complications.
• To analyze the mode of childbirth.
• To analyze the foetal prognosis.
Material and methods
Retrospective study comparing 200 older primiparous aged 35 years old or more to
200 younger primiparous aged less than 35 years old, that were recorded in the
service of obstetric of hospital ELGHASSANI CHU HASSAN II, Fez between January the
first 2007 and May, 31, 2008.
Results:
During the period of study, 2.36% of deliveries were due to older primiparous. Their
average age is estimated to 37.04 years. They originate from a low socio-economic
level with a rate of 76.5%.
The antecedents were marked by:
• 23% of delayed marriage.
• 11% of spontaneous abortion.
• 9.5% of sterility.
• 3.5% of oral contraceptives.
109
63% of the pregnancies were under medical control.
The complications during the pregnancy were:
• Gravidic arterial hypertension in 10.5% of older primiparous versus 5% of
younger primiparous.
• The third trimester hemorrhages in 1% versus 1.5%.
• Threaten of preterm birth in 2.5% versus 1.5%.
• Prolonged pregnancies in 8% versus 4%.
• Association leiomyoma and pregnancy in 4% versus 0.5%.
The evolution of the childbirth was marked by:
• 13.5% of older primiparous presented clinically suspect basins against 9% of
younger primiparous.
• 6% of the non cephalic presentations versus 4%.
• Dynamic and mechanical dystocy in 11.5% versus 5%.
• Premature rupture of the membranes in 47% versus 33%.
• The foetal distress in 20% versus 9.5%.
The childbirth ended by the application of vacuum extractor in 14% of the cases
versus 11% and in the Caesarean delivery in 42.5% of the cases versus 19%. 1.5% of
older primiparous presented a postterm hemorrhage. The postterm was generally
normal and no maternal death was deplored.
The foetal prognosis was characterized by:
• The low birth weight in 13.85% of the new-born babies for older
primiparous, versus 4.94% for younger ones.
• 2.97% of the new-born babies are premature versus 1.48%.
• 18.31% of the new-born babies had Apgar lower than 7 versus 8.9%.
• 2.97% of found malformation versus 0%.
• Perinatal mortality is estimated to 7.42% versus 3.46%.
110
Conclusion: Taking into consideration what precedes, we can say that the
childbirth of older primiparous was marked by a high rate of obstetric and foetal
complications. So, we advise a first pregnancy at an early age, so that it can be
carried out until its end and yields to childbirth less traumatizing for both the
mother and the child.
111
ملخص
35العمر من بالغة امرأة ككل 1958 سنة الوالدة و ساءالن ألمراض الدولیة الفیدرالیة قبل من المسنة األولیة المنجبة تعریف تم
. مرة ألول تنجب والتي فوق فما عاما
: ھو الدراسة ھذه من الھدف
.الحمل سیر في تؤثر التي األم سوابق تحدید -
.الحمل فترة خالل المضاعفات تحدید -
.الوالدة خالل المضاعفات تحدید -
.الوالدة بعد ما المضاعفات تحدید -
.الوضع طریقة تحدید -
.الحمیل مآل تحدید - األسالیب و الطرق
قسم من المأخوذة السن صغیرة أولیة منجبة 200 مع مسنة أولیة منجبة 200 بمقارنة سترجاعیةاإل الدراسة ھذه تقوم
من 31 و 2007ینایر فاتح بین ما الفترة خالل بفاس الثاني الحسن الجامعي اإلستشفائي مركزبال الغساني بمستشفى الوالدات
. 2008 ماي لنتائجا
ویقدر بفاس الجامعي اإلستشفائي بالمركز الغساني بمستشفى تالوالدا مجموع من%2،36 المسنات األولیات المنجبات نسبة تمثل
.عام37،04 ب العمر متوسط
%76،5اجتماعي و اقتصادي ضعیف بنسبة مستوى من مریضاتنا جل
:اتسمت السوابق ب
.من الزواج المتأخر% 23 −
.من حاالت اإلجھاض التلقائي% 11 −
.من العقم% 9،5 −
.من استعمال أقراص منع الحمل% 3،5 −
.%63بلغت نسبة الحمل المتتبع نسبة
:كانت المضاعفات المصادفة خالل الحمل كالتالي
- 112 -
من المنجبات األولیات % 5من المنجبات األولیات المسنات مقابل % 10،5ارتفاع نسبة ضغط الدم المرافق للحمل بنسبة −
.الغیر المسنات
.%1،5مقابل % 1النزیف خالل الطور الثالث للحمل بنسبة −
.%5، 1 مقابل %5، 2ذار بالوضع السابق ألوانھ بنسبة اإلن −
.%4مقابل % 8الحمل المطول بنسبة −
%.0،5مقابل % 4التزامن بین الحمل والورم الرحمي اللیفي بنسبة −
:تمیز تطور الوالدة ب
.غیرات السنمن المنجبات األولیات ص% 9من المنجبات األولیات المسنات لدیھا أحواض غیر طبیعیة مقابل % 13،5 −
.%4من التقدیمات غیر الرأسیة مقابل % 6 −
.%5مقابل % 5، 11عسر الوالدة بنسبة −
.%33مقابل % 47اإلنحالل المبكر ألغشیة −
.%9مقابل % 20المعاناة الحمیلیة بنسبة −
%.19مقابل % 42،5و الوالدة القیصریة بنسبة % 11مقابل % 14تم الوضع باستعمال النضاخة بنسبة
.المنجبات األولیات المسنات عانین من نزیف الخالص من% 1،5
.كانت فترة ما بعد الوالدة عموما عادیة و لم تسجل فیھا أیة حالة وفاة
:اتصف المآل الحمیلي ب
عند المنجبات األولیات % 4،94عند المنجبات األولیات المسنات مقابل % 13،85انخفاض وزن الموالید الجدد بنسبة −
.سنصغیرات ال
.%1،48مقابل % 2،97ارتفاع نسبة الخدج −
.%0مقابل % 97، 2التشوه الخلقي بنسبة −
%.3مقابل % 42، 7ارتفاع معدل الوفیات عند الموالید −
خاتمة
أن إذن ، یمكن القول بأن الحمل و الوالدة عند المنجبة األولیة المسنة یشكالن خطورة على األم و الحمیل على حد سواء و من ثم نقترح
.یكون الحمل في سن مبكرة حتى یكتمل في ظروف صحیة جیدة لكل من األم و الحمیل
113
BIBLIOGRAPHIE
114
[1] BELAISCH-ALLART J. Grossesse et accouchement après 40 ans. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie/Obstétrique, 5-016-B-10, 2008. [2] TULSANE. G ; JAMAIN B : Considérations générales sur la grossesse et l’accouchement chez la primipare âgée. Rev.Praticien :1974 ; Vol. 24 ; N°47 ; pp : 4117-4123. [3] DUMONT. M, AUGE C : La grossesse après quarante ans. Journal de médecine de Lyon ; 25 Avril1985 ; N° 66 ; 239-250. [4] grossesse tardive. Disponible à partir de : URL :<http : // www. Synergiashop.com/a56/santé _grossesse/261-grossesse tardive. html [5] BUAMBO-BAMANGA S. F. , GNEKOUMOU A. L. , NKIHOUABONGA G. OYERE-MOKE P. , EKOUNDZOLA J. R. Les problèmes posés par un accouchement chez une primipare âgée au CHU de Brazzaville. Médecine d’Afrique noire Tome 51-n°12 Décembre2004-pages 637-642. [6]TIMJERDINE A. Grossesse et accouchement chez la primipare âgée (à propos de 200 cas) [thèse].Rabat. Faculté de médecine et pharmacie Rabat ; 1998. [7] WARBUTON D, KLINE J, STEIN Z, STROBINO B. Cytogenetic abnormalities in spontaneous abortions of recognised conceptions.
In: Porter H,Willey A, editors. Perinatal genetics: diagnosis and treatment.
New York: Academic Press; 1986. p. 133-48.
[8] Diagnostic prénatal.
Disponible à partir de : URL : <www.caducee.net/DossierSpecialises/gyneco-obstetrique/diagnostic-prenatal.asp - 48k. [9] BEAUFILS M. Hypertensions de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-046-D-10, 2008.
115
[10] BOBROWSKI R, BOTTOMS S. Underappreciated risks of the elderly multipara. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1764—7. [11] ROMAN H, ROBILLARD P, JULIEN C, KAUFFMANN E, LAFFITTE A, GABRIEL M, ET AL. La grossesse après 40 ans chez 382 femmes : une étude rétrospective à l’Île de la Réunion. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33:615—22. [12] RAPHAEL V., LEVASSEUR J. Éclampsie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-070-B-20, 2007. [13] ANANTH CV, WILCOX AJ, SAVITZ DA, BOWES WA, LUTHER ER. Effect of maternal age and parity on the risk of uteroplacental bleeding disorders in pregnancy. Obst Gynecol 1996; 88:511—6. [14] GILBERT W, NESBITT T, DANIELSEN B. Childbearing beyond age 40 pregnancy outcome in 24 032 cases. Obstet Gynecol 1999; 93:9-14. [15] LUKE B, BROWN M. Elevated risks of pregnancy complications and adverse outcome with increasing maternal age. Hum Reprod 2007; 22:1264-72. [16] BIANCO A, STONE J, LYNCH L, LAPINSKI R, BERKOWITZ G, BERKOWITZ R. Pregnancy outcome at age 40 and older. Obstet Gynecol 1996; 87:917-22. [17] CLEARY-GOLDMAN J, MALONE FD, VIDAVER J, BALL RH, NYBERG DA, COMSTOCK CH, ET AL. Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol 2005; 105:983-90. [18] Placenta prævia; EMC. (Paris France) Obstétrique 5-069-A-10 (1996).
116
[19] KAYEM G., GOFFINET F., HADDAD B., CABROL D. Menace d’accouchement prématuré. EMC (Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-076-A-10, 2006. [20] F. VENDITTELLI, P. LACHCAR Menace d’accouchement prématuré, stress, soutien psychosocial et psychothérapie : revue de la littérature Gynécol Obstét Fertil 2002 ; 30 : 503-13© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. [21] L. VERCOUSTRE La quarante-deuxième semaine ou la semaine en trop ? Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 1051–1057. [22] VAAST P, LUCOT JP, CHAUVET MP ET PUECH F. Grossesses multiples. Étude anatomoclinique et prise en charge. Encycl. Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, Masson Gynécologie/Obstétrique, 5-030-A-10, 2000, 20 p. [23] VEYRIE C., GRIMALDI A. Grossesse, contraception, ménopause et diabète. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0870, 2008. [24] GRIMES D, GROSS G. Pregnancy outcomes in black women aged 35 and older. Obstet Gynecol 1981; 58:614-20. [25] BERKOWITZ G, SKOWRON ML, LAPINSKI R, BERKOWITZ R. Delayed childbearing and the outcome of pregnancy. N Engl J Med 1990; 322:659-64. [26] A. CHAUVEAUD-LAMBLING. H. FERNANDEZ. Fibrome et grossesse Encyclopédie Médico-chirurgicale 5-047-R-10 (2004). [27] CLAUDE ALMANGE. Pathologies cardiaques chez la femme enceinte. Elsevier Masson France Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 391—397.
117
[28] BITAM A, BELKADI N. Prévalence de l’anémie ferriprive au cours de la grossesse dans la wilaya de Blida (Nord de l’Algérie). Nutrition clinique et métabolisme (2008), doi:10.1016/j.nupar.2008.07.005. [29] World Health Organisation. Nutritional anaemias technical report series. 1972; p. 503.
[30] ELMANSOUR. La primipare âgée [thèse] Casablanca. Faculté de médecine et de pharmacie Casablanca : 1989. [31] BELAISCH-ALLART J, LAFAY-PILLET MC, TAURELLE R. Les grossesses après 40 ans. Reprod Hum Horm 1991; 4:176-80. [32] AUDRA P ET PASQUIER JC. Rupture prématurée des membranes à terme. Encycl. Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-072-B-20, 2002, 5 p. [33] BIANCO A, STONE J, LYNCH L, LAPINSKI R, BERKOWITZ G, BERKOWITZ R. Pregnancy outcome at age 40 and older. Obstet Gynecol 1996; 87:917-22. [34] Souffrance fœtale chronique. Encyclopédie médicale et chirurgicale © 1990 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. [35] ZIADEH S, YAHAYA A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol Obstet 2001; 65:30-3. [36] D. RIETHMULLER, J.P. SCHAAL, R. MAILLET Ventouse obstétricale : un instrument moderne Gynécol Obstét Fertil 2001 ; 29 : 648-62 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.
118
[37] KESSIER I, LANCET M, BORENSTEIN R, STEINMETZ A. The problems of the older primipara. Obstet Gynecol 1980; 56:165-9. [38] TUCK R, YUDKING P, TURNBUL L. Pregnancy outcome in elderly primigravidae with and without a history of infertility. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:230-7. [39] FLIEHR R. Management of the elderly primigravida. Obstet Gynecol 1956; 8:494-9. [40] JOLLY M, SEBIRE N, HARRIS J, ROBINSON S, REGAN L. The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older. Hum Reprod 2000; 15:2433-7. [41] AFLAK N ET LEVARDON M. Hémorragies graves de la délivrance. Encycl. Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-103-A-10, 2001, 7 p. [42] JAMES A, JAMISON M, BRANCAZIO L, MYERS E. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;194:13115. [43] PHILIBERT M, BOISBRAS F, BOUVIER-COLLE MJ. Épidémiologie de la mortalité maternelle en France, de 1996 à 2002 : fréquence, facteurs et cause. Bull Épidémiol Hebd 2006;50:392-5. [44] BELAISCH-ALLART J, LAFAY-PILLET MC, TAURELLE R. Les grossesses après 40ans. Reprod Hum Horm 1991; 4:176-80. [45] YASIN S, BEYDOUN S. Pregnancy outcome at greater than or equal to 20 weeks’ gestation in women in their 40s.Acase-control study. J Reprod Med 1988; 33:209-13.
119
[46] LEE KS, FERGUSON R, CORPUZ M, GARTNER L. Maternal age and incidence of low birth weight at term: a population study. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:84-9. [47] DARBOISY, BOULANGER MC. Les grossesses survenant après 40 ans sont-elles à haut risque. Rev Fr Gynecol Obstet 1990;85:158-60. [48] FRETTS R, SCHMITTDIEL J. MELEAN F, USHER R, GOLDMAN M. Increased maternal age and the risk of fetal death. N Engl J Med 1995; 333:953-7 [49] KIELY J, PANETH N, SUSSER M. An assessment of the effects of maternal age and parity in different components of perinatal mortality. AmJ Epidemiol 1986; 123:444-54. [50] REDDY U, CHIA-WEN K, WILLINGER M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Obstet Gynecol 2006; 195:764-70. [51] JACOBSON B, LANDFORMS L, MILSOM I. Advanced maternal age and adverse perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2004; 104:727-33. [52] HOLLIER LM, LEVENO KJ, KELLY MA, MCINTIRE DD, CUNNINGHAM FG. Maternal age and malformation in singleton births. Obstet Gynecol2000; 96(5Pt1): 701-6. [53] SIFROI JP, MOLINA-GOMES D. Le point sur le diagnostic prénatal des anomalies chromosomiques. Reprod Hum Horm 1991; 4:185-91. [54] HECHT CA, HOOK EB. The imprecision in rates of Down syndrome by 1-year maternal age intervals: a critical analysis of rates used in biochemical screening. Prenat Diagn 1994; 14:729-38.
120
[55] ALLAHBADIA G; VAIDYA; AMBIYE VR: Obstetric hazards among elderly primigravidae. J Indian MED assoc; 1994 May: 92 (5): 144-6. [56] SIVALINGAM. N; AVALANI. C: The elderly primipgravida: evaluation of 90 cases. Singapore medical journal 1989; vol. 30; N° 5; PP: 460-465. [57] BLICKSTEIN I, LANCET M; KESSLER I: Re-evaluation of the obstetrical risk for the older primiparae. International journal of genecology and obstetric; USA; 1987; vol 25; N° 2; 107-112 [58] DUFOUR P, HAENTJENS K, VINATIER D. La grossesse chez les femmes de plus de 40 ans. Contracept Fertil Sex 1997; 25:415-22. [59] KESSLER. I, ALL: The problem of the older primipara. Obst-gynécol, 1980; 56(2) 165-169 [60] B. KHOSHNOOD A, B, M.-H. BOUVIER-COLLE A, B, H. LERIDONC, B. BLONDELA, B Impact de l’âge maternel élevé sur la fertilité, la santé de la mère et la santé de l’enfant Impact of Advanced maternal age on fecundity and women’s and children’s health Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 733—747. [61] BLANC B ; GAMMERRE ; ADRAI J ; La primipare âgée. Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1984, vol. 79; N° 2, 109-114. [62] LOZEAU S, DESPREZ B, GILLY V La grossesse après 40 ans. La lettre du gynécologue. 2003 ; 279 : 12-6 [63] ILSE DELBAERE, HANS VERSTRAELEN, SYLVIE GOETGELUK, GUY MARTENS, GUY DE BACKER, MARLEEN TEMMERMAN Pregnancy outcome in primiparae of advanced maternal age. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 135 (2007) 41–46.
121
[64] MICHAEL PRYSAK, PhD, MD, ROBERT P. LORENZ, MD, AND ANNE KISLY Pregnancy Outcome35 Years and Older in Nulliparous Women. Copyright © 1995 by the American College of Obstetricians and Gynecologists. [65] BEN CHONG-PUN CHAN, TERENCE TSZ-HSI LAO Effect of parity and advanced maternal age on obstetric outcome international journal of gynecology and obstetrics (2008) 102, 237–241. [66] BAHIA NAMAVAR JAHROMI, ZAHRA HUSSEINI Pregnancy outcome at maternal age 40 and older. Taiwan j obstet gynecol• September 2008 • vol 47 • no 3; 47(3):318–321. [67] CRAWFORD BS, DAVIS J, HARRIJIL K Uterine artery atherosclerotic disease: histologic features and clinical correlation. Obstet gyneaecol 1997; 90: 210-215. [68] SAMIR. J. Mortalité maternelle au CHU HASSIN II de Fès (étude rétrospective 2003-2007) [thèse]. Fès. Faculté de médecine et de pharmacie Fès. 2008. [69] REEFHUIS J, HONEIN MA. Maternal age and non-chromosomal birth defects, atlanta-1968—2000: teenager or thirty something .ho is at risk? Birth defects res a clin mol teratol 2004; 70:572—9.