Symposium by VIFOR©sentations/GRSSGO nov 2018/10... · Quelle est l’utilité du Patient Blood Management en Obstétrique Département Femme-Mère-Enfant Maternité du CHUV Prof

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Symposium by VIFOR

Quelle est l’utilité du Patient Blood Management

en Obstétrique

Département Femme-Mère-Enfant Maternité du CHUV

Prof Y. Vial Service d’Obstétrique DFME/CHUV



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Conflits d’intérêt:

Honoraires d’intervenant par VIFOR Pharma



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Patient Blood Management

Ou

Comment appliquer les évidences les meilleures et

les plus récentes dans la pratique de la médecine transfusionnelle



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Mise en pratique de concepts relevant de l’ Evidence

Based Medicine et de la chirurgie visant à maintenir

la concentration d’hémoglobine, d’optimiser

l’hémostase et de minimiser les pertes sanguines

dans un effort d’améliorer le devenir des patientes



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Patient Blood Management1. Pré chirurgical au cours de la grossesse

diagnostiquer et traiter les anémies pour optimiser le volume globulaire

3. Accouchement et post partumabaisser le seuil de transfusion.

2. Phase chirurgicale accouchementminimiser les saignements récupérer le sang et gérer les techniques d’hémodilution. limiter les prélèvements sanguins



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Patient Blood ManagementPour quel bénéfice

1. diminuer la mortalité maternelle

Lancet Global Health 2018

Hb < 7g/l induit un doublement de la mortalité



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Patient Blood Management2. diminuer la morbidité maternelle

- risque accru d’infection - augmentation des transfusions - effet sur l’hémodynamique cardiovasculaire - fatigue, baisse des performances physiques et intellectuelles, céphalées, vertiges - augmentation de la durée d’hospitalisation



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3. diminuer la morbidité foetale- retard de croissance intra-utérin - taux élevé d’accouchement prématuré - diminution des réserves foetales de fer



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Diminuer les effets secondaires des transfusions

Réaction hémolytique post-transfusionnelleTransmission d’infections viralesSurcharge circulatoireEffets immunologiquesLésions pulmonaires aigües




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Investigation prénatale du déficit en fer

1.11.2017

L’anémie est fréquente en cours de grossesse (32%) Screening par la ferritine (seuil < 30 microg/L) Un dosage de l’Hb et de la ferritine devrait être pratiqué 1x/trimestre



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Evolution du déficit en fer

transfusion.com.au

http://transfusion.com.au



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Bilan sanguin en début de grossesse

Hb > 110g/L

Ferritine> 30 mcg/

Ferritine≤ 30 mcg/L

déplétion des

réserves de fer

Hb < 70g/L

anémie sévère

Hb 70 - 110g/L

Ferritine> 30 mcg/

Ferritine≤ 30 mcg/L

anémie par

déplétion en fer

MCV >100fl vit. B12 folates

MCV ≤ 80fl MCH < 27fl Hémoglobinopathie



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Traitement du déficit en fer et de l’anémie

Hb 90 - 105 g/L ferritine < 30

Hb < 90 g/L ↑ < 20 g/L en 4 sem Intolérance digestive nécessité d’une ↑ rapide risque élevé d’hémorragie Témoin de Jéhova

160-200 mg p.os Fe ++ 100-200 mg p.os Fe +++

500-1000 mg iv fer sous forme carboxymaltose ferrique dès le 2ème trimestre injection en 15’

Hb < 70 g/L symptomatologie maternelle ou foetale

transfusion sanguine



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Comparaison fer iv versus fer oral

Seid MH. et al



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L’incidence de l’anémie est passée de 12.3% à 3.6%



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Evaluation des risques hémorragiques

Mais la plupart du temps pas de facteur de risque



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Prévalence des hémorragies du post-partum



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Prévalence des hémorragies du post-partum



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Prise en charge de l’hémorragie

1. Palpate the uterine fundus and rub it to stimulate contractions (‘rubbing up the fundus’)

2. Empty the bladder (Foley catheter, leave in place)

3. Oxytocin 5 IU by slow intravenous injection (may have to repeat dose)

4. Oxytocin infusion (40 IU in 500 ml isotonic crystalloids at 125 ml/hour) unless fluid restriction is necessary

5. Controlled sulprostol infusion if previous measure do not lead to appropriate uterine tone

6. If sulprostol is not available misoprostol 800 micrograms can be used rectally

Patient blood management (PBM) in pregnancy and childbirth: Literature review and

expert opinion Daniel Surbek1* • Irene Hösli2 • Yvan Vial3 • Thierry Girard4 •

Christian Breymann5• Gabriela Amstad Bencaiova2 • David Baud3 • René

Hornung6 • Behrouz Mansouri Taleghani7 Paper submitted



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Algo

ryth

me

de p

rise

en c

harg

e de

l’hé

mor

ragi

e du

pos

t-par

tum



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Facteurs aggravant lors d’hémorragie massive

Température < 35°C

Status acido-basique pH<7.2, BE >-6 lactate >4mmol/l

Ca < 1.1 mmol

Plaquettes < 50 G/L

TP / INR > 1.5 x norme / 1.5

TPT > 1.5 x norme

Fibrinogène < 2.0 g/L



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Quelle prévention de l’hémorragie du post-partum

En toute circonstance la prévention est moins risquée que le traitement

Les utérotoniques



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Les utérotoniques dans la prévention de l’hémorragie

Délivrance dirigée: 5UI d’Ocytocin dans 50ml de NaCl à 1000ml/h sur pompe

20 UI d’Ocytocin dans 500ml de NaCl à 40ml/h augmenté par palier de 20ml ad 100ml/hSulprostone 500µg dans 50cc à un débit de 50cc/h



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Prise en charge DFME de l’hémorragieE

TIQ

UE

TTE P

ATIE

NTE

PRISE EN CHARGE DE L’HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM DGO:

Délivrance hémorragique OU Perte sanguine >500cc

Appel équipe obstétricale (63048) + SF référente (62296) + équipe anesthésie (65828)

Démarrer feuille surveillance hémorragie

Equipe obstétricale: •  Massage utérin continu •  Sonde urinaire à demeure •  DA si délivrance non faite •  Vacuité Utérine (Echographie

si besoin) •  RU manuelle au moindre

doute •  PAS DE CURETTE d’office •  Examen sous valve + Sutures •  Event. Miso

Equipe anesthésique: •  Monitorage / Expansion volémique •  Exacyl 2g + Fibrinogène 2g •  Anesthésie adaptée, 2 ème VVP ≥ 16G •  Ocytocine 5UI après la RU, puis 20 UI

dans 500 ml de NaCl en IV Lente (Dose cumulée < 40UI)

•  Antibioprophylaxie si RU (Kefzol 2g, si CI Clindamycine 1.2g)

•  Gazométrie veineuse de départ (Hb, Lactate)

Echec de la prise en charge initiale:

≤

30

min

<20

min

SULPROSTONE : 1 ampoules de 500 µg dans 50 cc au PSE débit 50 cc/h STOP OCYTOCINE

Vacuité Utérine ?

Si bon globe utérin: diminuer progressivement la sulprostone de 10cc/h

toutes les 10 minutes jusqu’à 10 cc/h.

Surveillance monitoring cardio-vasculaire 2h après l’arrêt de la sulprostone. (2 éme et 3 éme ampoule

non systématique)

BALLON DE BAKRI

Succés Echec => appel cadre de garde

Patiente instable

CHIRURGIE

Echec

Succès

Sac de recueil obligatoire après la naissance

Patiente Stable

20 min

EMBOLISATION: 61509 STOP

NALADOR 10’ avant le geste

Patiente instable Patiente stable

Echec

H PERTES

TA π

DATE:

H Délivrance: Complète Incomplète

Appel assistant: DR H: CDC: DR H: Anesthésiste: DR H: H Misoprostol:

H 2ème vvp:

H Exacyl: H Fibrinogène:

H Physiogel:

H SAD:

RU DA H:

Appel cadre: DR H:

H Sulprostone:

H Ocytocine 5ui: H Ocytocine 20ui: H Ocytocine stop:

H Départ BH:

H Embolisation:

H Chirurgie:

H Naissance:

H Gazo:

H CE: Nombre:

T5

T10

T15

T30

T60

T0

SF:

H Départ bloc:

H CE: Nombre:

H PFC: Nombre:

H PFC: Nombre:

H Bakri:

Foliodrape Hartmann AG Heidenheim, Germany



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L’acide tranexamique peut sauver des vies

A utiliser dans les 1 - 3 heures RR 0.6 (0.41 - 0.88)



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L’acide tranexamique peut sauver des vies



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Ballons de Bakri, ballon d’EBB

Taux de succès 80 - 90%

Arrêt du saignement dans les 15 minutes



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Embolisation

Ni trop tôt ni trop tard. Depuis son introduction, chute drastique des hystérectomies



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Suture de B-Lynch



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Capitonnage par points de CHO



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Utilité du cell saver lors de risque élevé d’hémorragie

Historiquement controversé à cause du risque d’embolie de liquide amniotique

A considérer dans les situations à risque élevé (placenta praevia, anomalie de la placentation, grossesses multiples)

884 cas seuls dans 21% des cas assez de sang pour retransfuser. Milner ME. Obstet Gynecol 2015;125:919-923



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Dans le post-partum, en l’absence de saignement actif la transfusion devrait être décidée sur l’état clinique

et non sur l’hémoglobine seule



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Fer iv versus transfusion

13 patientes avec hémorragie de > 1000ml Hb entre 5.6 - 8.1 g/L

Pas de différence en terme de fatigue, dépression et activité après 3 - 8 - 12 semaines



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Conclusions

Le maître mot

PREVENTION



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Conclusions

Recherche répétée d’un déficit en fer et/ou d’une anémie

Attention à la quantification des saignements

Utilisation précoce de l’acide tranexamique

Correction du déficit en fer

!! les hémorragies peuvent survenir lorsque l’on ne les attend pas

Merci pour votre attention�40

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