Lucrare Picior Diabetic

Craiova Medical Vol 10, Nr 3, 2008

Studiu clinic Corelaii clinico-terapeutice n cadrul

piciorului diabetic D CRU, D MRGRITESCU, V URLIN, E GEORGESCU, MILENA

GEORGESCU, M T GHELASE, I GEORGESCU Clinica I Chirurgie, Facultatea de Medicin, UMF din Craiova Craiova

Clinical and therapeutical correlations in the diabetic foot REZUMAT Piciorul diabetic este insuficient

cunoscut, ceea ce face ca diagnosticul s fie stabilit deseori trziu, iar tratamentul chirurgical s fie de multe ori inadecvat stadiului bolii, conducnd la prelungirea suferinei pacientului, dar i cu amplificarea costurilor de spitalizare i cu un impact deosebit economic i social al acestei complicaii. Scopul lucrrii. Elaborarea de algoritmi clinico-terapeutici de utilitate n practica medical curent. Material i metod. Lotul studiat este alctuit din 190 pacieni cu picior diabetic (148 brbai si 42 femei) dintre care 165 au fost operai. Am calculat retroactiv pentru pacienii operai n clinic, un scor de gravitate conform metodei elaborate n anul 2002 de T. Patracu i colab. Rezultate i discuii. Pacienii cu picior diabetic au necesitat n medie 23,13 zile de spitalizare, 52 de pacieni necesitnd intervenii chirurgiale seriate. Prin aplicarea Indicelui de Prognostic Terapeutic (IPT), numrul interveniilor seriate poate fi diminuat, iar numrul zilelor de spitalizare ar scdea cu mai mult de 25%. Cu toate acestea, prin aplicarea acestei metode ar fi fost subevaluate 11 cazuri, n toate fiind realizat amputaia major dup intervenii chirurgicale seriate, nsumnd aproximativ 500 zile de spitalizare. Studiul demonstreaz c anumite modificri aduse n calculul IPT, i poate mbunti gradul de predicie cu aproape 10% Concluzii. Considerm c utilizarea de sistem a IPT n practica medical ar aduce beneficii att pacientului, prin evitarea unor intervenii seriate, ct i serviciilor chirurgicale prin scderea costurilor de spitalizare i tratament.

CUVINTE CHEIE picior diabetic, diabet zaharat

ABSTRACT The diabetic foot is not known enough, this making that the diagnosis is often set later, and the surgical treatment is many times inadequate to the disease stage, leading to extension of the patient distress, but also increasing the costs with hospitalization and with special economic and social impact of this complication. Aim. Elaborate the clinica land therapeutical conlusions and algorithms, usefuls in the current medical practice. Material and method. The group studied is made up of 190 patients with diabetic foot (148 men and 42 women) 165 patients has operated. Results and discussion. The diabetic foot patients necessitated in average, 23.13 days of hospitalization, 52 patients necessitating seriate surgical interventions. Applying the Index of Therapeutic Prognostic (IPT) a number of seriate interventions would have been avoided, the number of hospitalization days decreasing by 25%. Nevertheless, applying this method a number of 11 cases had been under-evaluated, all of them completed with major amputation after seriate intervention, summing about 500 days of hospitalization. Our study shows that some modification brought in the IPT calculation may improve the its prediction degree by 10%. We consider that the use of an IPT system in the medical practice would bring important benefits both for patients by avoidance of seriate interventions and surgical services by decreasing the hospitalization and treatment costs. Conclusions. We consider that the use of an IPT system in the medical practice would bring important benefits both for patients by avoidance of seriate interventions and surgical services by decreasing the hospitalization and treatment costs.

KEY WORDS diabetic foot, diabetes mellitus

Introducere Piciorul diabetic este un termen intrat relativ

recent n limbajul de specialitate, introducerea sa reprezentnd de fapt schimbarea strategiei de abordare a acestei probleme, trecerea de la abordrile descriptive i soluiile radicale, la nelegerea mecanismelor multiple care preced instalarea leziunilor trofice la pacienii diabetici.[1,2,3]

Complicaiile piciorului diabetic precum i amputaiile care se practic pentru rezolvarea acestei patologii reprezint cea mai important problem pe termen lung a diabetului zaharat din punct de vedere medical, social i economic.

Impactul economico-social al prezenei acestei complicaii severe la pacienii diabetici este deosebit, acetia necesitnd tratamente costisitoare i avnd spitalizri prelungite, mult peste media uzual altor afeciuni chirurgicale.[4,5,6]

Din experiena Clinicii I Chirurgie Craiova i a celei de Diabet i Boli de Nutriie reiese c piciorul diabetic este insuficient cunoscut, ceea ce face ca diagnosticul s fie stabilit deseori trziu, iar tratamentul chirurgical s fie de multe ori inadecvat stadiului bolii, conducnd la prelungirea suferinei pacientului, dar i cu amplificarea

Asist Univ Dr Dan Cru, medic specialist, Clinica I Chirurgie, UMF Craiova 154


costurilor de spitalizare i cu un impact deosebit economic i social al acestei complicaii.

Scopul lucrrii este de a elabora o serie de algoritmi clinico-terapeutici cu sperana de a fi de folos n practica medical curent.

Material i metod Lucrarea reprezint un studiu retrospectiv

efectuat pe un lot de 190 pacieni cu complicaii ale piciorului diabetic internai n Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova ntr-o perioada de 10 ani (1998 2007).

Studiul a fost realizat prin urmrirea unor aspecte legate de caracteristicile individuale ale diabetului zaharat precum i ale complicaiilor aparinnd termenului generic de picior diabetic . n multe situaii exist o evaluare eronat a gravitii leziunii iniiale, realizndu-se intervenii inadecvate, seriate, care prelungesc att suferina pacientului ct i durata de spitalizare cu costurile ei inerente.

Pornind de la aceasta idee, am calculat retroactiv pentru pacienii operai n clinic, un scor de gravitate conform metodei elaborate n anul 2002 de T. Patracu i colab. (Indicele de Prognostic Terapeutic IPT). IPT se calculeaz cu ajutorul unei scri de factori de risc, fiecare avnd un anumit punctaj stabilit prin atribuirea fiecrui parametru unitar de gravitate a unui indice ponderal direct proporional cu gravitatea, i prin utilizarea unui program de corelaie matricial.[5,6]

Tabel nr.1 Scorul de prognostic terapeutic

n acelai timp, analiznd rezultatele obinute

ct i datele clinice i paraclinice am ncercat s depistm elemente care ar mbunti gradul de predicie al IPT.

Lotul studiat este alctuit din 190 pacieni cu picior diabetic (148 brbai si 42 femei). Raportul brbai / femei este 3,52 / 1.

Vrsta medie este 61,27 ani, iar vrstele extreme sunt cuprinse ntre 35 i 89 ani.

Se constat c aproape 2/3 dintre pacieni erau diagnosticai cu DZ de mai mult de 10 ani, existnd ns i cazuri extreme, reprezentate de 5 cazuri diagnosticate la prezentare precum i de 22 cazuri cu evoluie a diabetului mai ndelungat de 20 ani.

n graficul de mai jos sunt prezentate diagnosticele principale ale pacienilor cu complicaii ale piciorului diabetic, la internarea n clinic.

35

30

26

21

20

19

12

12

11

6

6

6

5

5

2

2

0 5 10 15 20 25 30 35

ggr umed degete

ggr umed picior, antepicior

ggr umed haluce

ggr uscat degete

osteit, osteoartrit

celulit antepicior

ulceraie calcanean

ulceraie plantar

ggr uscat haluce

ggr uscat picior, antepicior

flegmon plantar

ulceraie haluce

plag aton postoperatorie

supuraie bont amputaie

fasceit necrozant

flegmon fa dorsal picior

Grafic I : Diagnosticele principale la internare

n graficul de mai jos sunt prezentate simptomele pacienilor la internare, n ordinea descresctoare a frecvenei, aa cum rezult din anamnez.

85

28

26

25

19

15

11

7

0 20 40 60 80 100

durere

impoten funcional

parestezii

scderea sensib TTD

senzaie de "picior rece"

febr

frisoane

claudicaie intermitent

Grafic II : Simptomele la internare

Corelaia ntre existena unor leziuni, eventual septice, cu dezechilibrarea unui diabetic este bine cunoscut, dar au existat i cazuri la care

155

D Cru i colab: Corelaii clinico-terapeutice n cadrul piciorului diabetic

dezechilibrul nu era determinat de prezena leziunilor, ci de o terapie deficitar prin lipsa complianei subiectului la tratament (nerespectarea regimului alimentar, administrarea incorect a drogurilor, refuzul de a trece de la hipoglicemiantele orale la insulinoterapie)[7,8]. Glicemia medie la internare a fost 193,2g%, net superioar celei de la externare, care se apropie de valorile normale (132,7g%), ceea ce demonstreaz evident corelaia ntre prezena leziunilor septice i dezechilibrarea diabetului.

Leucocitoza am ntlnit-o n 100 cazuri (63,29%), atestnd prezena factorului septic.

Ureea a fost crescut n 4 cazuri de gangren diabetic cu sepsis.

Oscilometria a fost efectuat n 22 cazuri (un caz cu membrul inferior unic chirurgical). Este o investigaie accesibil, dar ineficient i supus erorilor, furniznd informaii reduse, astfel nct la ora actual o considerm inutil i fr nici o influen pozitiv asupra conducerii terapiei.

Echografia Doppler arterial reprezint astzi metoda imagistic cu cel mai bun raport cost-eficien, devenind o metod de screening n afeciunile arteriale i venoase ale membrelor. n cadrul studiului nostru, au fost examinai prin aceast metod 14 pacieni, ce reprezint un procent de 7,36% din totalul pacienilor

Angiografia continu s fie investigaia preferat de majoritatea chirurgilor vasculari n aprecierea posibilitilor de revascularizare a pacienilor. Are avantajul c se poate finaliza cu un act terapeutic salvator pentru pacient. n centrul nostru, arteriografia este disponibil doar din anul 2006, astfel nct pe parcursul studiului nostru, pacienii au fost orientai n alte centre pentru efectuarea acesteia. Prin natura afectrii vasculare din diabet, aceast patologie permite terapii de revascularizare la mai puin de 25% dintre pacieni.[8,9,10]

Radiografia de picior a fost efectuat la 48 pacieni.

Utiliznd o serie de criterii clinice am constatat prezena elementelor de arteriopatie la 136 pacieni (71,58%) i a celor de neuropatie la 110 pacieni (57,89%).

Am mprit totodat pacienii n dou loturi n funcie de predominena elementelor de arteriopatie, respectiv neuropatie, definind astfel piciorul diabetic arteriopat i cel neuropat . Piciorul diabetic arteriopat a fost ntlnit in 123 cazuri (64,74%), iar cel neuropat n 67 cazuri (35,26%).

Antibiograma i cultura din secreia plgii s-a realizat n 48 cazuri.

60,98%

31,71%

7,32%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

AEROBI G+ AEROBI G- ANAEROBI Grafic III :Tipuri de germeni.

Analiznd cazurile la care s-au efectuat recoltri pentru cultur i antibiogram, constatm c acestea sunt reprezentate de 12 leziuni incipiente (majoritatea ulceraii neuropate), 28 cazuri cu gangren constituit i 6 cazuri cu leziuni de gangren extensiv.

Rezultate Rezultatele le-am raportat la lotul de pacieni

care au suferit intervenii chirurgicale; au fost exclui din lot pacienii care au refuzat sau nu au necesitat intervenie chirurgical. Din lotul de 190 pacieni cu picior diabetic internai, au fost operai 165 (86,84%), restul fiind tratai conservator.

43

31

31

27

12

7

7

3

3

1

0 10 20 30 40 50

dezarticulaiedegete

dezarticulaiehaluce

amputaie coaps

necrectomie

incizie evacuareflegmon

dezartic tarso-metatarsian

simpatectomielombar

amputaietransmetatarsian

amputaie gamb

simpatectomieperiarterial

Grafic IV : Interveniile chirurgicale primare

Am acordat o importan aparte debridrii chirurgicale a plgilor (necrectomie), care presupune ndeprtarea materialului biologic necrozat, a corpilor strini i esuturilor atone. Odat cu esuturile neviabile este ndeprtat i o mare cantitate de germeni (peste 100.000 germeni/gram de esut).

Inciziile n abcesele profunde ale piciorului au fost realizate n zona de maxim fluctuen, iar n flegmoanele feei dorsale a piciorului i n cazurile de fasceit necrozant inciziile au o profunzime

156


care trebuie s ating planul aponevrotic, pentru a permite excizia fasciei gangrenate. n aceast situaie trebuie practicate incizii paralele, cu pstrarea de puni tegumentare suficient de largi pentru a nu se necroza.[9,11]

n cadrul lotului studiat, au fost efectuate n total 265 operaii, dintre care 100 la reintervenie (37,74%). Dintre acestea, au fost efectuate 135 amputaii minore (50,94%), dintre care 92 ca intervenie primar i doar 43 la reintervenie.

Se constat c majoritatea amputaiilor minore au fost efectuate ca intervenie primar, n multe cazuri ns, pentru obinerea vindecrii pacienilor au fost necesare reintervenii. Dintre cele 92 amputaii minore primare, 65 au fost urmate de reintervenii (70,65%), n 34 situaii vindecarea survenind doar dup amputaia major.

Din analiza acestor date, reiese necesitatea aplicrii unei metode de evaluare corect a gravitii leziunilor pentru a evita subevaluarea, care conduce la prelungirea inutil i costisitoare a spitalizrii, dar mai ales a suferinei pacienilor.

Rezeciile limitate de falange le-am efectuat doar la 8 pacieni cu ulceraii neuropate profunde infectate, cantonate la nivelul falangelor distale.

Dezarticulaiile de degete le-am efectuat la pacieni cu gangren uscat sau umed a degetelor, la cei cu ulceraii neuropate infectate, cu osteit. n total am efectuat 87 dezarticulaii de degete, dintre care 74 ca prim intervenie. Dintre cele 74 de cazuri la care s-a efectuat dezarticulaia de degete ca intervenie primar evoluia a fost favorabil, cu vindecarea leziunii per primam n doar 20 situaii (27,03%), n restul de 54 fiind necesare reintervenii variate, 23 cazuri ncheindu-se cu o amputaie major, dup cum reiese n graficul de mai jos.

23

127 6

3 2 1 1 1 1

plag aton postoperatorie

ggr umed degete

flegmon plantar

supuraie, gangren bont amputaie

ggr uscat degete

ggr uscat antepicior

ggr uscat haluce

ggr plantar

osteit

flegmon fa dorsal picior

Grafic V. Reinterveniile dup dezarticulaii de

degete

Amputaia transmetatarsian am efectuat-o n cazurile de gangren umed care afecteaz mai mult de dou degete, dar i pentru formele de gangren care afecteaz antepiciorul sau pentru ulceraiile neuropate profunde situate n jumtatea anterioar a piciorului complicate cu osteit fistulizat. n cazuri de gangren mai extins la nivelul piciorului am efectuat dezarticulaia tarso-metatarsian.

Am efectuat 21 amputaii de antepicior, dintre care 10 dezarticulaii tarso-metatarsiene i 11 amputaii transmetatarsiene. 8 dintre amputaiile de antepicior au fost urmate de o amputaie major, doar 13 cazuri evolund ctre vindecare, cu sau fr plastie cu piele liber despicat.

Au fost efectuate 8 amputaii de gamb, toate cu evoluie postoperatorie favorabil. Indicaiile amputaiei de gamb au fost reprezentate de formele de gangren cu extensie pe faa dorsal a piciorului sau gangrena extensiv la nivelul piciorului sau treimii inferioare a gambei, dar i de cazurile cu eec al amputaiilor conservatoare.

Indicaiile pentru aceast intervenie sunt reprezentate de formele cele mai grave de gangren umed diabetic extensiv, cnd intervenia are drept scop ndeprtarea unui focar major de infecie, care amenin viaa pacientului. O alt categorie de indicaii este reprezentat de eecul celorlalte tipuri de amputaii.[12]

Am efectuat 68 amputaii majore, dintre care doar 8 au fost amputaii de gamb. Trebuie remarcat faptul c jumtate dintre amputaii (34 cazuri) au fost efectuate la reintervenie, dup un numr variabil de intervenii intermediare. Este nc un argument pentru aplicarea unei formule prin care s se aprecieze gravitatea cazului i care s orienteze chirurgul asupra amplitudinii interveniei necesare.

La reintervenie, amputaiile majore au fost ntlnite mult mai frecvent comparativ cu interveniile primare, procentul fiind de 34%.

Dintre cei 190 pacieni, 168 (88,42%) au beneficiat de tratament antibiotic. Am utilizat n multe cazuri asocieri de antibiotice, iar antibioticul a fost schimbat n funcie de antibiogram i/sau n funcie de rezultatul terapeutic.

Au existat 79 de situaii n care s-a realizat escaladarea tratamentului antibiotic, prin nlocuirea antibioticului iniial, ca urmare a evoluiei nefavorabile, a consultrii antibiogramei sau postoperator.

Pentru susinerea tratamentului anticoagulant am utilizat n general heparinele cu mas molecular mic. Tratamentul anticoagulant a fost utilizat la 69 pacienti (36,32%). Un studiu efectuat

157


de Rullan i colab.[13] pe un lot de 42 pacieni cu ulceraii ale piciorului diabetic tratai iniial 3 luni convenional fr rezultate semnificative, demonstreaz c dup 90 zile de tratament cu Bemiparine dimensiunile ulceraiilor au sczut n medie cu 50%.

Vasodilatatoarele au rolul de a reduce tonusul parietal vascular, cu creterea diametrului i implicit a debitului circulator. Din pcate acest efect favorabil este total inoperant n stadiile avansate de boal, cnd vasele de neoformaie i cele ale circulaiei colaterale devin areactive. [8,14]

Dintre cele 165 cazuri operate, evoluia postoperatorie a fost favorabil cu vindecare chirurgical per primam n doar 98 cazuri (59,76%).

Am nregistrat 3 decese (mortalitate 1,83%), unul prin embolie pulmonar, iar celelalte 2 datorate unei asocieri ntre sepsisului grav, starea general alterat i afeciunile asociate, la pacieni cu gangren extensiv a piciorului i gambei.Au existat 7 cazuri de supuraie sau gangren a bontului dup amputaii majore, ceea ce reprezint 10,29% din totalul amputaiilor.

La 57 pacieni (34,54%) s-au efectuat intervenii seriate. Deasemenea un numr de 35 pacieni (21,58%) au avut ntre 1 i 4 reinternri n clinic pn la obinerea vindecrii, uneori prin recurgerea la amputaia major.

1614

12

87

53 3

21

rezecie cap

metatarsian

necrectomie

dezarticulaie degete

amputaie

transmetatarsian

incizie flegmon picior

amputaie gam

b

recup bont

amputaie

dezartic tarso-

metatarsian

sutur secundar

dezartic haluce

Grafic VI : Operaiile efectuate la reintervenie

Numrul zilelor de spitalizare pentru ntreg lotul a fost de 4395, cu o medie de 23,13 zile/pacient. Trebuie menionat faptul ca n 31 cazuri amputaia major a fost efectuat dup un numr variabil de intervenii seriate n focar. Media zilelor de spitalizare la aceast categorie de pacieni a fost de 44,9 zile, aproape dubl comparativ cu media general a ntregului lot. n aceste situaii a existat o subevaluare a gravitii leziunii iniiale, realizndu-se intervenii inadecvate, seriate, care prelungesc att suferina

pacientului ct i durata de spitalizare cu costurile ei inerente.

Pornind de la aceasta idee, am calculat retroactiv pentru pacienii operai n clinic, scorul de gravitate cu ajutorul scrii de factori de risc prezentat.

Analiznd rezultatele obinute ct i datele clinice i paraclinice am ncercat s depistm elemente care ar mbunti gradul de predicie al IPT.

Am exceptat de la aplicarea IPT 3 pacieni internai cu supuraii ale bontului dup amputaie major efectuat n afara intervalului de studiu sau n alte centre, 12 pacieni ce nu au necesitat operaie, precum i 10 pacieni care au refuzat intervenia chirurgical, obinnd astfel un lot de referin de 165 pacieni operai. Rezultatele obinute orienteaz ctre amputaia major n 60 cazuri (36,36%), avnd un IPT > 5 i ctre o intervenie n focar n 105 cazuri (63,64%), avnd IPT < 5.

Am analizat concordana ntre interveniile preconizate prin aplicarea IPT i interveniile efectuate n cadrul lotului studiat, gradul de predicie fiind 91,51%.

Pe baza datelor clinice i paraclinice, precum i prin analiza rezultatelor terapeutice n cadrul studiului nostru, am adus unele modificari n criteriile de evaluare ale IPT, cu scopul de a mbunti gradul de predicie al acestuia, obinnd astfel Indicele de Prognostic Terapeutic Modificat (IPTM). Prezentm n continuare modificrile efectuate, argumentele n favoarea acestora, fiecrui parametru atribuindu-se un indice ponderal direct proporional cu gravitatea .

1. n cadrul studiului nostru au existat doar 2 urgene sub 24h (1,05%), astfel nct am eliminat acest criteriu de evaluare considerndu-l irelevant n calculul IPT. Am introdus n schimb n studiu intervalul debut-internare, acordnd un punctaj de 0,1 pentru interval < 7 zile i de 0,6 pentru interval > 7 zile. Un argument important n favoarea introducerii acestui parametru n calculul IPT a fost acela c 57 dintre cele 68 amputaii majore (83,82%) au aparinut lotului de pacieni cu interval debut-internare > 7 zile.

2. Numeroase studii[7,8,9,12] demonstreaz c prognosticul pacienilor cu gangren diabetic este influenat negativ de existena amputaiilor n antecedente. n cadrul studiului nostru, am ntlnit 27 pacieni cu amputaii minore sau majore n antecedente. n 19 dintre aceste cazuri s-a efectuat o amputaie major (70,37%), rezultatul alturndu-se astfel celor din literatura de specialitate. Am introdus i acest parametru n calculul IPT, acordndu-i un punctaj de 0,5.

158


3. n cadrul celor 123 cazuri cu predominena elementelor de arteriopatie diabetic, am nregistrat 54 amputaii majore (43,90%), comparativ cu cele 67 cazuri cu predominena semnelor de neuropatie diabetic, n cadrul crora am ntlnit doar 14 amputaii majore (20,90%). n cadrul scrii de factori de risc luai n considerare n calculul IPT, singurul factor care atest i valorific prezena arteriopatiei este oscilometria. n cadrul studiului nostru doar la 22 pacieni s-a efectuat oscilometria, ceea ce a fcut dificil integrarea elementelor de arteriopatie n calculul IPT. Considerm necesar nlocuirea punctajului obinut din evaluarea rezultatelor oscilometriei (n lipsa acesteia) cu un punctaj realizat din evaluarea tabloului clinic al pacienilor. Am stabilit un punctaj pe care l propunem de a fi utilizat n calculul IPT, n absenta oscilometriei, i pe care l prezentm n tabelul nr. 2.

Tabel nr.2. Evaluarea elementelor clinice de arteriopatie n calculul IPTM.

CRITERIUL CLINIC PUNCTAJ Puls prezent periferic 0 Puls periferic slab perceput Puls prezent doar la a.tibiala posterioar

0,5

Puls absent periferic, dar prezent la a.poplitee

1

Puls slab perceput la a.poplitee, tegumente cu temperatura local scazut

1,5

Puls slab perceput la femural, absent la poplitee + prezena leziunilor trofice.

2,5

4. Am ntlnit 4 cazuri de gangren umed extensiv asociat cu sepsis sever. Mortalitatea n cadrul acestei categorii de pacieni a fost de 50%. Am considerat util de a lua n considerare sepsisul grav n calculul IPTM, evalundu-l la 2,5 puncte.

Am reevaluat retrospectiv fiecare pacient, n scopul de a testa un sistem de evaluare prognostic ce ar putea conduce la evitarea supra- i subevalurii cazurilor i a consecinelor care decurg din aceasta.

Aplicnd noul sistem de calcul al IPT (IPTM), am obinut rezultate superioare. Rezultatele obinute orienteaz ctre amputaia major n 66 cazuri (40,00%), avnd IPTM > 5 i ctre o intervenie n focar n 99 cazuri (60,00%).

Discuii Urmrind diagnosticele la internare, se constat

o mare varietate a leziunilor, pe primele 3 locuri regsindu-se gangrena umed, apanajul obinuit al neuropatiei diabetice. Majoritatea pacienilor fiind vrstnici, la afeciunea de baza s-au asociat cu regularitate alte afeciuni, unele dintre ele

determinate ntr-o anumit msur i de evoluia ndelungata a diabetului zaharat.

Radiografia de picior evideniaz cazurile de mediocalcoz, leziune descris de Monckenberg. Se consider c leziunile de mediocalcoz apar dup mai muli ani de evoluie a diabetului, afirmaie confirmat i de rezultatele studiului nostru, toate cele 6 cazuri de mediocalcoz avnd o evoluie a diabetului mai ndelungat de 5 ani.[11]

Paleta interveniilor chirurgicale primare a fost larg, amputaiile majore reprezentnd prin intermediul celor 31 amputaii de coaps i celor 3 amputaii de gamb doar 20,61% din total. n general trebuie evitat amputarea a mai mult de 2 degete n aceeai edin, deoarece pot apare deformri importante ale scheletului osos al piciorului, cu apariia punctelor de hiperpresiune plantar care stau la originea apariiei unor noi ulceraii. Unii autori recomand utilizarea unor distanoare de cauciuc, care s menin poziia degetelor .[3,8]

Infeciile piciorului diabetic reprezint o important problem medical, necesitnd diagnostic prompt i alegerea strategiei terapeutice corecte. Se consider c prezena ischemiei are un efect nefavorabil asupra evoluiei clinice. Combinaia ischemie-infecie ntunec prognosticul acestor cazuri.[14,15]

Infeciile feei dorsale a piciorului sunt de regul rapid recunoscute, fiind totdeauna vizibile, sunt tratate n timp util, rareori determinnd forme extensive. n opoziie, infeciile plantare sunt mult mai dificil de depistat, mai ales la cei cu neuropatie care pierd senzaia protectiv de durere. Abcesele plantare pot comprima vascularizaia, obturnd arcul arterial plantar cu apariia necrozei degetelor.

S-a observat c anumite specii de germeni sunt ntlnii cu precdere n anumite tipuri de leziuni. Astfel, n leziunea incipient, de exemplu din ulceraiile neuropate, se izoleaz mai ales cocii Gram+, n timp ce n cazurile de gangren constituit predomin cocii Gram-. n formele de gangren extensiv, predomin germenii anaerobi.[15,16]

Din leziunile neuropate au fost frecvent izolai stafilococii, incidena infeciilor cu acest germen fiind n cretere, ajungnd dup unii autori la peste 30%. Sunt frecvent ntlnite formele meticilino-rezistente(MRSA), ca i n studiului nostru, unde stafilococul aureu a fost ntlnit n 26 din 48 cazuri la care s-a efectuat antibiograma (54,17%)[17,18].

Un antibiotic recomandat n tratamentul piciorului diabetic este Zyvoxid, din clasa

159


3. Studiul nostru demonstreaz c anumite modificri aduse n calculul IPT pot mbunti gradul de predicie al acestuia cu aproape 10%.

oxazolidonelor, care furnizeaz rezultate foarte bune i mpotriva germenilor meticilino i vancomicino-rezisteni, pe care noi l-am utilizat ntr-un singur caz, conform antibiogramei care a evideniat prezena unui stafilococ meticilino-rezistent (MRSA).[15,19]

4. Considerm c utilizarea de sistem a IPT n practica medical ar aduce beneficii importante att pacientilor prin evitarea interveniilor seriate, ct i serviciilor chirurgicale prin scderea costurilor de spitalizare i tratament.

Analiznd rezultatele obinute prin aplicarea retroactiv a IPT, se observ c amputaia major s-ar fi indicat n 60 cazuri, fa de doar 34 cazuri n care amputaia a fost efectuat ca prim intervenie, astfel nct n 26 cazuri ar fi putut fi evitate multiplele intervenii seriate, diminund suferina inutil a pacientului, iar numrul mediu al zilelor de spitalizare ar fi sczut de la 44,39 zile/pacient la cca 14-16 zile/pacient. Numrul total al zilelor de spitalizare ar fi sczut cu mai mult de 25%. Totui se observ c utiliznd aceast modalitate de calcul a IPT au fost subevaluate 11 cazuri, toate finalizate cu amputaie major dup intervenii seriate i nsumnd aproximativ 500 zile de spitalizare.

Bibliografie 1. *** Consensus Development Conference on

Diabetic Foot Wound, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts, in Diabetes Care, August, 1999

2. Mota Maria, Diabet zaharat, Nutritie, Boli metabolice, Ed. Medicala Universitara, Craiova, 2001

3. Boulton Andrew J. M., The diabetic foot, Journal of Family Practice, nov, 2000

4. Sharad P., Marvin E.L., Alethea VM Foster, Edmonds E.M. Diabetic foot A clinical atlas Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, London and New York, 2004

5. Ptrascu, T, Doran, H, Belusica, L, Radu, V, Pacescu, E, Vereanu, I, - "Gangrena Diabetica", R. Chirurgia, Vol. 97, Nr.6, 2002/563;

Studiul nostru demonstreaz c anumite modificri aduse n calculul IPT pot mbunti gradul de predicie al acestuia cu aproape 10%.

Rezultatele obinute prin aplicarea modificrilor propuse sunt superioare celor obinute n urma calculului iniial al IPT. Astfel, gradul de predicie al IPTM este 97,58%, comparativ cu 91,51% obinut prin stabilirea iniial a IPT. Conform rezultatelor obinute, prin aplicarea evalurii IPTM la pacienii din lotul studiat, la 33 pacieni ar fi fost evitate interveniile seriate, cu diminuarea numrului total al zilelor de spitalizare de la 4395 zile la cca 3300 zile, iar media zilelor de spitalizare ar fi sczut de la 23,13 zile/pacient la cca 17 zile/pacient.

6. Ptracu T, Doran H, Catrina E, Bug C, Muntean A, Serafinceanu C, Particulariti ale chirurgiei la diabetici,85-109, Ed. Niculescu, Bucureti, 2005

7. Edmonds EM, Alethea VM Foster, Managing the diabetic foot, Blackwell Publishing Ltd. 2005

8. American Diabetes Association Peripheral arterial disease in people with diabetes Diabetes Care 2003, 26:3333-41

9. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J: The global burden of diabetic foot disease Lancet 366:1719-1724, 2005.

10. Capriotti G., Chianelli M, Signore A, Nuclear Medicine imaging of diabetic foot infection: results of metaanalysis, Nucl Med Commun. 2006 oct;27(10):757(64)

11. Boulton, AJM, Management of diabetic peripheral neuropathy, Clin Diabetes, 23:9-15, 2005.

12. Larsson J, Apelqvist J, What the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diab Metab Res Rev 2000; 16 (suppl 1): 575-83

Concluzii 1. Se constat tendina chirurgului de a

subevalua leziunile piciorului diabetic, cu consecine nefaste medicale i economice.

13. Rullan, M, Cerda, L, Frontera, G, Llobera, J, Masmiquel, L, Olea, Jl - "Triple-Blind Clinical Trial With Placebo Control To Evaluate The Efficacy Of A Heparin Of Low Molecular Weight (Bemiparin) For Treating Slow Responding Ulcers In Diabetic Foot In Primary Care", Aten. Primaria, 2003, May 15, 31 (8): 539-44;

2. Prin aplicarea Indicelui Prognostic Terapeutic (IPT) s-ar fi evitat numeroase intervenii seriate, numrul total al zilelor de spitalizare scznd cu aproape 25%. Prin aplicarea acestei metode ar fi fost totui subevaluate 11 cazuri, toate finalizate cu amputaii majore dup operaii seriate, nsumnd cca. 500 zile de spitalizare.

14. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, De Lalla F, Diagnosis and treating diabetic foot infections Diabetes Metab Res Rev, 20(suppl1):556-64, 2004

Adresa pentru coresponden: Dr. Dan Cru, medic specialist, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, UMF Craiova, Spital Clinic Judeean de Urgen Craiova, str Tabaci nr.1, e-mail [email protected]

160

Corelaii clinico-terapeutice n cadrul piciorului diabetic Clinical and therapeutical correlations in the diabetic foot Introducere Material i metod Rezultate Discuii Concluzii Bibliografie

Documents

Lucrare Picior Diabetic