LÉSIONS AORTO-OSTIALESTIPS AND TRICKS

Patrick OhlmannHôpitaux Universitaires de Strasbourg

CONFLITS D’INTÉRÊTS

Intervenant : Patrick Ohlmann, Strasbourg

Je déclare les liens d’intérêt suivants :

• Grant/Research Support

• Consulting Fees/Honoraria

• Abbott, Biosensor, Boston, Edwards-Lifesciences, Medtronic, Terumo,

• Astra-Zeneca, Sanofi-Aventis, Zoll

Affiliation/Financial Relationship Company

LÉSIONS AORTO-OSTIALES

Définition-Localisation 3 mm autour de l’origine

- Aorto-ostiales- Non aorto-ostiales

ANATOMIE IVUSATHÉROME DU TRONC COMMUN OSTIAL

REMODELAGE NÉGATIF

Mcdaniels JACC 2011 p 1155

Kim et al. J Invasive Cardiol. 2007;19:377-380

Ostial lesion Reference

Ostium TCEEM (reference) = 21.88 mm2

Lumière (reference) = 17.40mm2

Plaque burden= 20 %EEM = 11.67 mm2

Lumière (lésion) = 5.47mm2

Remodeling index= 0.53

Ostium CDEEM (reference) = 11.12 mm2

Lumière (reference) = 7.00 mm2

Plaque burden= 37 %EEM (ostium) = 5.85 mm2

Lumière lésion (ostium) = 3.21 mm2

Remodeling index= 0.53

ACT AU BALLON TC OSTIALRECOIL ÉLASTIQUE; INTÉRÊT DU STENT

Macaya Am J Cardiol 1992 p 105

• ACT TC ostial

– 10 pts

– 3 recoils elastiques

Stent Palmaz-Schatz

STENT OSTIALRISQUE DE RECOIL À LA JONCTION

AORTO-OSTIALE

Tsunoda Coronary Artery Disease 2004 p39

Post-stenting

6 months F-up

recoil RCA> recoil LAD

Target lesion failure

Stent ostialResultats à long terme

Lam MK Catheter Cardiovasc Interv 2015;85:524-531

Cardiac death

DIAGNOSTIC ANGIOGRAPHIE

• Chute de pression• Image en bec de flute, parfois difficile à dégager• Visualiser un bon reflux de contraste dans l’aorte• Incidences

– TC: OAD-Craniale (10-45°) ou OAG-Craniale (10-45°)– CD: OAG30-50° +/- cranial

• Pièges diagnostiques– Injection insuffisante: ostium non visualisé– Pas de contrôle des pressions– Diagnostic différentiel: spasme sur sonde, DN systématiques

• Aide diagnostique– IVUS– FFR– +/-OCT

DIAGNOSTIC IVUS

• Objective directement la plaque athéromateuse

– Evaluation de la charge thrombotique (plaque burden)

– Lésion suspecte si MLA < 6 mm2

• Pas de nécessité d’injection

• Sizing +++

• Contrôle post-stent

DIAGNOSTIC FFR

• Techniquement challenging si sténose TC ostial

• TC: évaluer les axes IVA et CX

• Stimulation pharmacologique– Adénosine IV

– Adenosine IC• Injections in situ

• Intérêt d’un 2ieme guide pour mieux contrôler la position du KT porteur: pousser sur le 2ieme guide après l’injection IC d’adenosine

TRAITEMENTANGIOPLASTIE

• Intubation difficile des ostia– Utiliser porteur de plus grande taille 6F, 7F (vs. 5F)– Avancer son porteur avec guide 0.014 prêt à franchir pour éviter d’être occlusif– Eviter les porteurs avec side holes

• Absence de contrôle fiable de la pression: faussement rassurant

• Travailler en flottant KT extubé sans chute de pression– Utiliser un guide 0.014 non hydrophile (BMW, Sion Blue)

• Poussée sur le guide 0.014 pour positionnement• Jeu d’équilibre à 3: KT porteur, guide 0.014, ballon stent

– Intérêt des rallonges de KT guide : moins occusif

LÉSIONS AORTO-OSTIALESANGIOPLASTIE

LÉSIONS AORTO-OSTIALESANGIOPLASTIE

LÉSIONS AORTO-OSTIALESANGIOPLASTIE

LÉSIONS AORTO-OSTIALESANGIOPLASTIE

LÉSIONS AORTO-OSTIALESANGIOPLASTIE

LÉSIONS AORTO-OSTIALESANGIOPLASTIE

LÉSIONS AORTO-OSTIALESANGIOPLASTIE

Stenting ostium

TRAITEMENTANGIOPLASTIE

• Direct stenting (SCA, lésions thrombotiques)

• Préparation de la lésion (lésions chroniques calcifiées)

– Ballon

– Cutting ballon

– Rotablator

– Shockwawe

TRAITEMENTOUTILS: OSTIAL PRO MERRIT

MEDICAL

Fischell J Invasive Cardiol 2009 p 53

OSTIAL PRO CAS 1 CD

OSTIAL PRO CAS 1 CD

OSTIAL PRO CAS 2 TC

OSTIAL PRO CAS 2 TC

TECHNIQUE SZABO

Kern MJ Cardiovasc Interv. 2006 p 901

SEPAL WIRE TECHNIQUE

Chan CK J Invasive Cardiol 2011 p 211

2ieme guide dans le sinus de Valsalva pour visualiser la paroi de l’aorte

TRAITEMENTTIPS AND TRICKS

TRAITEMENTTIPS AND TRICKS

TRAITEMENTTIPS AND TRICKS

TRAITEMENTTIPS AND TRICKS

TRAITEMENTTIPS AND TRICKS

• Stimulation sur guide 0.014 inch

CONCLUSIONLÉSIONS AORTO-OSTIALES

• Nécessitent une attention technique particulière• Pièges diagnostics: reflux, chute de pression• Intérêt de l’IVUS et de la FFR, OCT non appropriée• Eviter le damping de pression

– travailler en flottant; maniement du couple KT porteur + guide 0.014, Guidezilla

• Stenting jusqu’à la jonction, débord de 2-3 mm. Evaser le stent à l’ostium• Tips and tricks

– Guide 0.014 non hydrophile, poussée sur le guide pour extubation– 2ieme guide si FFR IC, IVUS– Extensions de KT guides– Ostial pro– Electrostimulation

• merci