Los GRD: la idea básica

©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 1 Enero 2016

Pago hospitalario por GRD: Contexto, objetivos y lecciones aprendidas

Carles Illa – Director de Desarrollo de Negocio

Los GRD: la idea básica


GRD como medida de la producción de un hospital

Robert Fetter, “DRGs: Their Design and Development”

“[…] Measuring hospital production, as a means of evaluating what takes place in a hospital”


GRD como medida de la producción de un hospital

“[…] Measuring hospital production, as a means of evaluating what takes place in a hospital”

Robert Fetter, “DRGs: Their Design and Development”

EPOC Hernia inguinal

IAM Fractura Cadera


Un salto conceptual… a modo de “visión”

“[…] Measuring ORGANIZATION production, as a means of evaluating what takes place in an ORGANIZATION”

EPOC Hernia inguinal

IAM Fractura Cadera

GESTIÓN FINANCIACIÓN PLANIFICACIÓN

GAMA DE PRODUCTO

Coste

Calidad

Precio

Demanda


Aporte de los GRD: Escenarios de “predictibilidad”

EPOC Hernia inguinal Angioplastia Fract Cadera

Dis

trib

uci

ón

d

el c

ost

e

M C R Eval

Ou

tco

mes

O

bs

/ Es

p

M C R M C R M C R

Ab

ord

aje

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ten

cial

0,7

1,0

1,9 1,5

0

Fija

ció

n d

el

pre

cio

(p

)

Contexto de aparición


El mundo pre-GRD: crecimiento del gasto hospitalario

Fuente: United States Government Printing Office, Medicare and Health Care Chartbook (1997)

Evolución del gasto hospitalario de Medicare (1967 – 1983)


Un ecosistema lleno de asimetrías informativas

Información sobre adecuación y coste el tratamiento

Riesgo financiero

Paciente

Proveedor Pagador

$

$

Ritmo del gasto

Bondades de los GRD para el pago hospitalario


GRD: la distribución de riesgos más equilibrada

% acumulado de episodios atendidos Ordenados de menor a mayor coste

Un solo pago por egreso

Financiador Proveedor

N pagos según tipo (GRD)


Tantos pagos como egresos


Distribución del riesgo financiero

Fuente: Pellisé, L. 2000. “Sistemas de pago óptimo en el sector sanitario”. Gestión Sanitaria: 49-63. Barcelona, Masson.


GRD: la distribución de riesgos más equilibrada

N pagos según tipo (GRD)


Pacientes GRD X

Pacientes GRD Y

Distribución del riesgo financiero

A mayor legitimidad de los pagos, menor incentivo a ‘seleccionar pacientes’


GRD: Un razonable predictor de costes hospitalarios

Fuente: Busse, Geissler, Quentin and Wiley. Diagnosis-Related Groups in Europe. European Observatory on Health Systems and Policies Series. McGraw Hill (2011)

El pago en la práctica


Financiación: Marco simple de análisis

Pi Qi x ( ) i=1

IRGRD

Distintos tipos de producto

Cada producto un precio

Cada producto una cantidad

Pagador

Pi - Ci Qi x ( ) i=1

IRGRD Proveed

or Cada producto

un margen


Marco simple de análisis: incentivos


Cada producto un margen



IRGRD Proveed

or

Reducir coste

Aumentar

precio

Aumentar

volumen*

3 Incentivos

↓ EM

↓ Cuidado no

necesario

↑ Registro ↑ Productiv

↑Traslado

↓ Cuidado necesario

↑Gaming ↑ Activ no necesaria


Marco simple de análisis: la práctica


Cada producto un margen



IRGRD Proveed

or

¿Qué se

compra? ¿Cómo se fija el precio? ¿control del volumen?

¿Cómo se acomoda y dirige el

modelo?


¿Qué se compra? Desde luego, no todo

100% actividad hospital

Tipos de coste/servicios incluidos

Tip

os

de

act

ivid

ad in

clu

ido

s

XX%

Egresos

CMA

Hosp Día

Rehab

Psiquiatría

+

-

Visitas

Desincentivar comportamientos

nocivos

GRD discrimina

bien

+ - UCI Quemados

Fármacos o terapias caras

Docencia


Fijación del precio

Precio Peso Precio

Base

x x Ajustes =

Pe

so

GR

D

PRGRD

Coste

Medio

x x Precio =

― Sin ajuste

― Dif. Regionales

― Dif. tipo hospital

― Outliers

― Volumen …

Ta

rifa

Tarifa

calculada

x Precio = ― Sin ajuste

― Dif. Regionales

― Dif. tipo hospital

― Outliers

― Volumen…

Clave para mitigar incentivos perversos (legitimidad)

Robustez del coste (localización)

Permite “adoptar” y/o “refrescar”

Cambios en los procesos sin necesidad de costes


¿Pesos reales o importados?

GRD ordenados según Pesos Medicare (MHPU - HCFADRG)

Peso

s C

ost

es R

eale

s Es

pañ

a (C

HP

U)

y Pe

sos

Med

icar

e (M

HP

U)

Fuente: Cots F, Tesis Doctoral

Rp=85% Rs=80% R2=85%


¿Son los pesos reales una posibilidad?

―Por robustez, los propios (casi) siempre ganan aunque

es preciso tener en cuenta lo siguiente:

― El método propio ¿es suficientemente robusto?

― El tamaño importa: un país pequeño puede quedarse sin

muchos casos en determinados GRD, que pueden

responder a prácticas de pocos proveedores (al existir

riesgo de colusión)

― Si además se desea trabajar con ‘inliers’, más válido es lo

anterior

― Exige un mantenimiento anual (con un coste no

despreciable) para adaptar los precios a la evolución de

la tecnología, la práctica clínica y los GRD


El tamaño importa: coste por UPH y nivel hospital

Tipos de Hospital

Co

ste

(€)

po

r U

nid

ad d

e P

rod

ucc

ión

Fuente: IASIST TOP 20 2014

+42% +9%


Fijación del precio: Outliers (qué son y cómo abordarlos)

Por día Por día

Fuente: Busse, Geissler, Quentin, Wiley. Diagnosis Related Groups in Europe. Mc Graw Hill: 2011


Control del volumen

Egresos

Precio

$

Q

=

=

Q’

P’

P

Egresos

Precio

GRD

Q*

Ingreso

% Precio

GRD

Sobre-Impacto presupuestario


2 macro modelos de pago Presupuestación global ajustada por GRD: el mix determina el precio

medio a recibir

Pago por caso GRD: se recibe un precio explícito para cada egreso

(GRD)

― Incentivación más débil,

el sistema se orienta

pero las ganancias

dependen de la evolución

de terceros

― Facilita el ‘faseado’ de la

incorporación de GRD

― Incentivación más fuerte

para todo, link más

transparente

― Impacto inflacionario sin

control de actividad


Transicionalidad (faseado) Fuente: Busse, Geissler, Quentin, Wiley. Diagnosis Related Groups in Europe. Mc Graw Hill: 2011

20%... 40%... 60%


Control Expost: Aspectos a controlar

― En relación a la agrupación

― Se verifica que el GRD asignado es el declarado

― En relación a la codificación

― AUDIT de lo codificado respecto a lo existente en la hoja de egreso

― En relación a la práctica:

― Se ingresa más (menos) de lo esperado? Se aprecia fragmentación de

episodios? Readmisiones? Flujos de pacientes? Control de la utilización


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Carles Illa | [email protected] Business Development Manager

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