Embed Size (px)
Citation preview
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 1 - 13
LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
1.-ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
1.1 ESTRUCTURAS:
Hay 33 Vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras
fusionadas :
Sacro y 4 coccígeas fusionadas: Cóccix.
Ligamentos: longitudinales Anterior y Posterior, Amarillo, Interespinosos y
Supraespinosos.
Discos intervertebrales.
Musculatura paravertebral.
1.2 FUNCIONES
Las funciones más importantes de la columna vertebral son:
• Sostén y estructural.
• Protección de la médula espinal
• Permitir el movimiento del tronco.
La vértebras están formadas por: cuerpo, dos pedículos, dos láminas, apófisis
transversas, apófisis articulares, apófisis espinosa y el agujero vertebral.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 2 - 13
1.3 CARACTERISTICAS DE LAS VERTEBRAS
Características de las vértebras según la región:
* Región cervical: las vértebras tienen unos agujeros transversos por donde ascienden
las arterias vertebrales; sus cuerpos son más pequeños soportan menos peso; los
pedículos son más cortos; las láminas son más largas; la apófisis espinosa es bífida; el
agujero vertebrales triangular y grande; tienen apófisis semilunares, que son elevaciones
de los cuerpos vertebrales.
Excepciones a las anteriores:
- 1C: Atlas, no tiene cuerpo vertebral, sino sólo un arco posterior y uno anterior.
- 2C: Axis con apófisis odontoides.
* Región dorsal: cuerpo vertebral y las apófisis transversas poseen unas carillas
articulares.
* Región lumbar: poseen gran cuerpo vertebral ya que son las que más peso deben
soportar; sus apófisis espinosas son cuadrangulares.
2. ANATOMIA DE LA MÉDULA ESPINAL
Contenida en el canal vertebral. Ocupa desde la base del cráneo hasta L2, midiendo unos
42 cm en la mujer y 45 cm en el hombre.
Macroscópicamente es un cilindro blanquecino de 2’5 cm con aplanamiento
anteroposterior
La última parte de la médula se llama Cono medular, que termina en un haz de fibras
nerviosas denominada Cola de caballo
La longitud de los segmentos medulares es variable, siendo mayores en la zona dorsal,
por lo que existe cierto decalaje entre niveles medulares y óseos.
En un corte trasversal de la médula veremos diferenciación de la sustancia gris en la
parte central y la sustancia blanca en la parte periférica (al revés que en cerebro).
La médula espinal está rodeada por las meninges que le proporcionan protección.
La capa que está en contacto íntimo con la médula es la PIAMADRE y está adherida a
ella. La siguiente capa es la ARACNOIDES. Piamadre y aracnoides forman las
leptomeninges. La capa más externa es la DURAMADRE que forma la paquimeninge
Entre estas capas, se forman diferentes espacios:
- Epidural ( rodea a duramadre)
- Subaracnoideo ( entre aracnoides y piamadre)
- Subdural (entre aracnoides y duramadre)
-
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 3 - 13
La sustancia GRIS se divide en:
Astas posteriores, o también llamadas Aferentes: Se encargan de la parte
sensitiva: “entran”. Por ejemplo, al tocar una superficie caliente, esa percepción
“entra” por las astas posteriores de la ME.
Astas anteriores: o también llamadas Eferentes: Se encargan de la parte
motora: “salen” .Al llegar al cerebro la percepción de que estamos tocando una
superficie caliente, éste ordena de inmediato retirar la mano. Esa orden irá al
músculo por las astas anteriores de la ME.
Astas laterales: Son núcleos del SNA o vegetativo, es decir se encargan de los
reflejos involuntarios.
La sustancia BLANCA son Cordones nerviosos:
Cordón Posterior: Se encargan del tacto fino, propiocepción
Cordón Anterior: Son cordones motores descendentes, por ellos van información
proveniente del cerebro para ejecutar una acción.
2 cordones Laterales: Se encargan del dolor, temperatura y tacto grueso. También
son cordones motores descendentes.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 4 - 13
De cada asta posterior de cada segmento medular salen filamentos nerviosos que forman
la raíz posterior del nervio Raquídeo (ver imagen)
De cada asta anterior de cada segmento medular salen filamentos nerviosos que forman
la raíz anterior del nervio Raquídeo (ver imagen)
La raíz posterior es por tanto la Aferente es decir, por donde entra el estímulo
La raíz anterior es por tanto la Eferente es decir, por donde va la orden procedente del
cerebro hasta el músculo.
Hay en total 31 pares de nervios raquídeos (8 pares cervicales, 12 pares torácicos, 5
pares lumbares, 5 pares sacros y 1 par coccígeo)
3. TRAUMATISMO MEDULAR
Es una enfermedad de la sociedad actual, que tiene como incidencia en Europa 20 casos
por millón de habitantes. Más de la mitad de los afectados está entre 16 y 30 años.
3.1 ETIOLOGÍA
Su etiología es variada, siendo la más frecuente los Accidentes de Tráfico con un 37%,
las caídas un 23%, la violencia con un 14% (en EEUU se hace referencia a las heridas de
bala, causa rara en Europa occidental). Los accidentes deportivos representan un 9% y
otros 7%, tales como traumatismo en aguas poco profundas.
Su pronóstico ha mejorado con los años debido a la mejor asistencia médica tanto extra
como intrahospitalaria. Hace 50 años la mortalidad era de un 80%. Ahora la
supervivencia es similar a la población general.
3.2 FISIOPATOLOGÍA
En la fisiopatología de un traumatismo medular destaca un DAÑO PRIMARIO que es el
efecto justo después del trauma, con una lesión medular ya instaurada, o bien, con una
lesión medular incipiente que será lesión secundaria (DAÑO SECUNDARIO) por
compresión, por fenómenos isquémicos, por edema local,…
El deterioro neurológico suele ocurrir en las primeras 8-12horas. En todo trauma medular
hay edema de la zona que se desarrolla en horas alcanzando el máximo entre 3-6º día y
comienza a retroceder el 9º día. El daño primario no lo podemos evitar pero, como
médicos, deberemos evitar el daño secundario.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 5 - 13
3.3 DIAGNÓSTICO
3.3.1 Exploración física.
Déficit neurológico o dolor en la columna vertebral CV nos ha de hacer sospechar un
trauma medular y en pacientes inconscientes, lo asumiremos en todos.
En medio intrahospitalario: Mantendremos inmovilización cervical hasta que no
tengamos una prueba de imagen que nos descarte el daño.
Realizar una exploración neurológica lo más temprano posible para determinar el nivel y
la gravedad ha demostrado gran impacto en el pronóstico y en el tratamiento.
En el estudio NEXUS (National Emergency X-radiographic Utilization study) se vio que en
pacientes SIN déficits neurológicos, conscientes y NO confusos, NO intoxicados, NO dolor
cervical NI otro dolor que distraiga al paciente, hay un 99.8%VPN para daño cervical
(S99% y E13%), es decir si tenemos un paciente con las cinco negativas en un 99.8% no
tendrá daño cervical.
En un metanálisis se vio que de todos pacientes politraumatizados, un 7.5% tiene daño
medular y de estos 42% son inestables. (Halpern CH, Milby AH, Guo W, et al.
Clearance of the cervical spine in clinically unevaluable trauma patients. Spine
(Phila Pa 1976) 2010; 35:1721.)
3.3.2 Pruebas de imagen:
Las pruebas de imagen más importantes son:
• Radiografía: AP, Lateral y proyección con la boca abierta para ver la apófisis
odontoides. Las proyecciones oblicuas pueden ser necesarias.
• TAC: Mas alta Sensibilidad para detectar fracturas vertebrales cuando se
comparada con RX, sobretodo en cervicales. Más importante para ver estructuras
óseas.
• Mielografía: Raro su uso, alternativa al TAC y a la RNM.
• RNM: Se aprecia una imagen detallada de la ME y de los ligamentos, discos,
tejido paraespinal. Más Sensible para detectar un hematoma epidural. No es
sensible en estadios tempranos de daño medular. No en todos centros está
disponible y está contraindicado en pacientes portadores de elementos metálicos.
En medio extrahospitalario no debemos olvidar que Todo politraumatizado tiene lesión
medular hasta que se demuestre lo contrario.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 6 - 13
En pacientes con respirador o demás aparatajes tienen la desventaja añadida de
que no caben en el aparato de resonancia. Está indicada en:
• TAC negativo y se sigue sospechando lesión medular
• Daño de ligamentos, de disco o detección de hematoma epidural
En un 5.8% de pacientes con TAC negativo se encontró lesión medular en RNM. La
palabra SCIWORA hace referencia a “Spinal Cord Injury without radiographic
abnormality” es decir daño medular con pruebas radiológicas normales. Esto es debido a
la deformación transitoria de ligamentos con reducción espontanea. En niños es
frecuente, ya que tienen los músculos paraespinales débiles ligamentos elásticos y tejido
laxo. (Schoenfeld AJ, Bono CM, McGuire KJ, et al. Computed tomography alone versus
computed tomography and magnetic resonance imaging in the identification of occult
injuries to the cervical spine: a meta-analysis. J Trauma 2010; 68:109.)
3.3.3 Clasificación: Para clasificar el grado de la lesión medular, tenemos la escala de
ASIA:
Se divide en 5 estadios: (ver tabla)
- A: Lesión medular completa. En estadios agudos, los reflejos están abolidos, no
hay respuesta a la estimulación plantar y hay flacidez del tono muscular. En
hombres puede haber priapismo, ya que el reflejo bulbocavernoso está abolido.
Hay retención urinaria y distensión vesical.
- B-D: Lesión medular incompleta. El reflejo bulbocarvernoso y la sensación anal
están a menudo presentes.
- E: No hay lesión medular
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 7 - 13
Siempre que hay un lesionado medular hay que rellenar un formulario como el citado
arriba, en las primeras horas de recepción del paciente en la Unidad de Cuidados
Intensivos, como valoración inicial y para ver si la lesión progresa a lo largo de las horas.
Nivel lesión neurológica: Segmento más caudal de la ME con función sensitiva y
motora normal en ambos hemicuerpos
• Sensibilidad: Hay 28 dermatomas que recogen la sensibilidad dolorosa y táctil
superficial. (Puntuación de 0 a2)
0: Ausente (También la incapacidad de distinguir entre tacto y dolor)
1: Alterada (hiper o hipoestesia)
2: Normal
NE: no explorada, por lesiones, yesos,…
También sensibilidad cutánea anal y anal profunda (presente o ausente =lesión
completa)
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 8 - 13
La Sensibilidad propioceptiva, posicional o vibratoria se mide con un diapasón en diversos
relieves óseos (EIAS L1-L2, Rotula L3, Maléolo interno L4, trocánter mayor L5,
tuberosidad isquiática S1) 0-1-2-NE
Con esta puntuación hallaremos un Nivel Sensitivo que es el segmento más distal de la
medula que tiene sensorio normal a ambos lados del cuerpo
Marcador sensitivo: Suma numérica de todas las puntuaciones en cada uno de los
dermatomas
Exploración motora: se realiza solo ciertos segmentos medulares músculos
clave. Puntuación de 0-5
También explorar la movilidad voluntaria del esfínter anal y el DIAFRAGMA.
Nivel motor: Segmento más distal de la ME que tiene función motora normal a ambos
lados del cuerpo
Marcador motor: Suma de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los músculos
clave
3.4 TRATAMIENTO
Como ya hemos dicho antes: Todo Politraumatizado tiene lesión medular hasta
que no se demuestre lo contrario.
Como asistencia inicial tendremos que seguir una pautaABCD Haciendo hincapié en
preservar vía aérea, pasando la lesión medular a un segundo plano.
De la exploración sensitiva y motora se halla el Nivel neurológico que es el segmento
medular distal con funciones sensitivas y motoras normales. Y el nivel de lesión que es
aquel que está por encima del primer segmento alterado
A veces el cambio de zona inervada a no inervada no es drástico, conservándose una
inervación parcial Zona de preservación parcial
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 9 - 13
Otras medidas terapéuticas en la asistencia inicial: Analgesia, Fluidoterapia,
Oxigenoterapia, Sondaje vesical (lo más temprano posible para evitar distensión vesical),
evaluar si hay más lesiones.
Ahora nos centraremos en medidas que competen al ámbito de la Medicina Intensiva.
3.4.1. GLUCOCORTICOIDES
La METILPREDNISOLONA es el único tratamiento que ha sugerido mejores resultados
en pacientes con daño agudo, no penetrante. Aunque su evidencia es limitada y su uso
cada vez más debatido. Los efectos deseados con este tratamiento son la disminución del
edema, prevención de la depleción de K intracelular y mejor recuperación
neurológica.
Para que sea eficaz tienen que ser administrados en las primeras 8 horas. Su principal
efecto es la inhibición de la perioxidación lipídica y una tardía administración de
esteroides interfiere en su proceso regenerativo.
Para demostrar la efectividad de los corticoides en el trauma medular agudo, citaremos
dos estudios: NASCIS II Y NASCIS III. (Publicados en 1990 y 1998
respectivamente). (National Acute Spinal Cord Injury Study)
- NASCIS II. Es un estudio de 427 pacientes con traumatismo medular. Se
formaron dos grupos con dichos pacientes. A un grupo se les administró
metilprednisolona con un bolo inicial de 30 mg/kg IV y luego una infusión de 5.4
mg/kg/h durante 23 horas. Al otro grupo se le dio una dosis placebo. Los
resultados de ambos grupos un año después fue que NO había diferencias
significativas en funciones neurológicas entre ambos grupos. Sin embargo, en
pacientes tratados las primeras 8 horas con corticoides, se vio una
mejoría en la recuperación motora comparado con los que recibían placebo.
Las infecciones de heridas quirúrgicas en los pacientes que habían recibido
esteroides eran mayores que en el grupo placebo.
- NASCIS III. Es un estudio de 499 pacientes con traumatismo medular. Se
formaron tres grupos. A todos ellos se les administró un bolo de 30mg/kg de
metilprednisolona y fueron tratados en las primeras 8 horas. Después se inició
tratamiento con metilprednisolona durante 24 horas, metilprednisolona durante
48 horas y con un potente inhibidor de perioxidación lipídica durante 48 horas,
respectivamente a cada grupo.
Se vio que en pacientes tratados en las primeras 3 horas: no diferencias respecto
al resto
En pacientes tratados desde las 3 a 8 horas del trauma y mantenimiento durante
48 horas de corticoide: no tenían mejor recuperación funcional, comparada
con los otros, y como complicación se observó el aumento de infecciones en este
grupo
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 10 - 13
Las opiniones con respecto al beneficio o no del corticoide en traumatismos medulares
son controvertidas. Algunos autores sostienen que el efecto beneficioso del corticoide
comparado con placebo parece estar vinculado sólo a un subgrupo en NASCIS2,
aunque investigadores afirman que el tratamiento temprano vs tardío fue una hipótesis a
priori
En 2002, la Asociación Americana de Neurocirujanos, recomiendan Glucocorticoides
SOLO como una opción de tratamiento. A la hora de la verdad, se realizó una
encuesta a los Neurocirujanos Americanos y el 91% los usaba en lesiones no
penetrantes y con inicio en las primeras 8 horas.
Posteriormente se han llevado a cabo nuevos estudios (el último publicado en el 2009),
la mayoría de ellos retrospectivos y alguno prospectivo, pero con muestras de pacientes
muy pequeñas comparados con los estudios citados previamente. Pero todos ellos
coinciden en que no hay diferencia significativa en la recuperación neurológica ya sea
tratándolos con corticoides o con placebo. No sólo con esto, también coinciden estos
estudios en un aumento de complicaciones como infecciones, compromiso respiratorio,
hemorragias gastro-intestinales y muerte.
Es por ello que la última revisión de estos estudios, recogidos en la Revista Neursurgery
publicada en Marzo del 2013 no recomiendan el uso rutinario de corticoides en la lesión
medular aguda, insistiendo en que no han sido claramente definidos sus beneficios y
conllevan muchas complicaciones.
3.4.2. DESCOMPRESIÓN Y ESTABILIZACIÓN
• Reducción cerrada usando tracción craneal. Para ello se usará un compás o
halo craneal traccionando el cuello con un peso añadido de entre 2 y 6.5kg. Tras
ello, se realizará una Rx posterior para ver la alineación de los cuerpos
vertebrales. Esta técnica es dolorosa por lo que deberemos premedicar al paciente
con analgesia y relajantes musculares. La reducción cerrada puede evitar la
cirugía.
Las complicaciones son raras aunque graves: rotura del disco o herniación
En una serie de 82 pacientes con daño cervical por subluxación, la reducción
cerrada temprana se logró en el 98%. Y solo 2 pacientes fueros tratados con cirugía.
(Grant GA, Mirza SK, Chapman JR, et al. Risk of early closed reduction in cervical spine
subluxation injuries. J Neurosurg 1999; 90:13.)
• Cirugía abierta. En las primeras 8 horas se tienen los mejores resultados
neurológicos
La cirugía temprana en pacientes con ASIA A es debatida dado el pobre pronóstico
de estos pacientes.
No hay guías con indicaciones de cuando hay que intervenir, depende de la
experiencia y la práctica de los cirujanos de nuestro hospital. Aunque hay una serie de
indicaciones lógicas:
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 11 - 13
- Compresión medular con déficits neurológicos, especialmente progresivos, los no
reducibles o no responden a la reducción cerrada.
- Hematomas medulares
- Invasión canal medular
3.4.3. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Como ya sabemos en una lesión medular nos encontraremos:
- Hipoactividad, flacidez y arreflexia del sistema motor voluntario.
- Pérdida de sensibilidad por debajo del nivel lesional
- La afectación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) produce parálisis vesical
(retención urinaria), distensión abdominal, íleo y estreñimiento.
Por dicha afectación, hay una pérdida del tono vasomotor, con disminución del
retorno venoso y de la contractilidad arterial, con la consecuente Vasodilatación y
disminución de las Resistencias Vasculares Sistémicas (RVS), por lo que habrá
HIPOTENSIÓN ARTERIAL.
También hay una interrupción de la inervación simpática en el corazón, con
BRADICARDIA secundaria. Esto sucede sobretodo en lesiones altas (C1-C5) y
durante las 2 primeras semanas.
El SHOCK MEDULAR o NEUROGÉNICO se refiere a hipotensión arterial, usualmente
asociado a bradicardia, atribuido a la interrupción de las fibras ascendentes y
descendentes del SNA. El tratamiento para este tipo de Shock es la Noradrenalina ya que
es un potente vasoconstrictor que aumenta las RVS. La bradicardia se solucionará con
atropina.
Muchas veces, en pacientes politraumatizados en shock, nos pueden surgir dudas acerca
del origen de la hipotensión arterial. (Shock medular vs Shock Hipovolémico). Se ha de
lograr mantener una presión arterial sistólica de 85-90 o una media de 65. La
fluidoterapia intensiva empeorará el pronóstico, ya que se producirá edema medular y
aumentará el daño secundario medular.
DISREFLEXIA AUTÓNOMA: Es una complicación tardía poco conocida, aunque es una
emergencia médica frecuente en personas con lesiones medulares > T6.
Por estímulos nociceptivos originados por debajo del nivel de lesión (en vejiga o recto),
se produce una hiperrespuesta simpática en las áreas afectadas por la parálisis, con la
consecuente HTA brusca (200/100 mm Hg) asociado a cefalea + bradicardia+
sudoración + “flushing” (eritema de la piel por encima del nivel de lesión) +
piloerección por debajo de esta.
El tratamiento es la detección estímulo nociceptivo y administración de antihipertensivos
de acción rápida.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 12 - 13
3.4.4. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Es una parte muy importante y grave de las complicaciones. Como principales: fallo
respiratorio, edema pulmonar, neumonía y embolismo pulmonar.
Incidencia de complicaciones respiratorias aumenta en pacientes con lesiones
cervicales altas (>84%), aunque es frecuente (64%) en lesiones a nivel torácico
Lesión medular <C5 Afectación de músculos intercostales y abdominales. Su
tratamiento será Rehabilitación Respiratoria
Lesión medular de C1-C4 Afectación DIAFRAGMÁTICA: Conexión a VM y valorar un
marcapasos diafragmático.
Una de las cosas que debemos tener en cuenta es la mecánica respiratoria:
Lesionados medulares tienen respiración paradójica o abdominal, asociado a
taquipnea que puede requerir ventilación mecánica, aunque su oxigenación sea
buena.
Un paciente con dificultad de expectoración aunque el resto de parámetros
respiratorios sean normales nos pueden llevar a tomar la decisión de la intubación y
la conexión a ventilación mecánica.
Es muy importante gasometrías para valoración de PCO2 y PO2 y exploraciones
complementarias para estimar la capacidad vital funcional.
En pacientes con lesión medular alta, no debemos retrasar la traqueotomía tras 7-10 días
de ventilación mecánica.
3.4.5 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
En lesionados medulares la trombosis venosa profunda (TVP), es una de las
complicaciones más frecuentes con incidencia del 50%, más frecuente en las 72 horas y
los 14 días post-trauma.
El nivel de lesión y la severidad no es un factor claro para la asociación con el riesgo de
TVP
Como profilaxis las heparinas de bajo peso molecular (hbpm) son la medida DE
ELECCIÓN, siendo Recomendación IA.
Combinar las hbpm con medias de compresión, puede llevar un beneficio adicional pero
no ha sido estudiado.
Una baja dosis de hbpm o las medias como monoterapia resulta una protección
inadecuada, mientras que la combinación de ambos puede ser una alternativa a hbpm
En pacientes con TVP que deberían ser anticoagulados y no se puede por razones
médicas, el tratamiento de elección es el filtro de vena cava (FVC)
El enfermo crítico
8. Patología traumática
26. Lesión medular traumática aguda 13 - 13
3.4.6. TRATAMIENTO DE OTRAS COMPLICACIONES MÉDICAS
• Control del dolor mediante ANALGESIA
• Realizar cambios posturales cada 2-3 horas para evitar las úlceras de presión
• Sondaje urinario. Tras 3-4 días después del trauma se ha visto eficaz el sondaje
intermitente ya que reduce infecciones
• Profilaxis con IBP 4 semanas para evitar las úlceras de stress. Hay más riesgo
en lesiones cervicales
• Dieta absoluta, SNG y laxantes. Alta frecuencia de íleo paralítico en estos
pacientes con duración de varios días o incluso semanas
• Control temperatura. En lesiones cervicales, se puede carecer de control
vasomotor, por lo que no pueden sudar por debajo de la lesión.
• Ayuda profesional para el tratamiento de las secuelas psicológicas.
