Upload
neva-gervais
View
120
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Les situations thromborragiques:
La CIVD obstétricale
Pr Dan BENHAMOU
Département d’Anesthésie-Réanimation
Université Paris-Sud
DIC
Disseminated Intravascular Coagulation
Diffuse International Confusion
Death Is Coming
TFTFTFTF
TF-VIIaTF-VIIaTF-VIIaTF-VIIa
Xa-VaXa-Va
ThrombinThrombin
IXa-VIIIaIXa-VIIIa
TFTF TFTFTFTF
1- Massive 1- Massive
release of TF release of TF
2- Abnormal 2- Abnormal expression of TF expression of TF
TFTF
TFTF
TFTF
DIC : TF/ factor VIIaDIC : TF/ factor VIIapathwaypathway
TFTF
CIVD: suppression des voies CIVD: suppression des voies anticoagulantes anticoagulantes physiologiquesphysiologiques
Antithrombine:
• Consommation due la génération de
thrombine
• degradation par l’élastase libérée par les
neutrolphiles
• Altération de la synthèse d’antithrombine
Protéine C - Protéine S système :
• « Downregulation » de la thrombomoduline
dans les cellules endothéliales: diminution
de l’activité de la PC
• Augmentation des taux plasmatiques du
C4bBP (protéines de la réaction
inflammatoire): déficit relatif en PS
CIVD: suppression des voies CIVD: suppression des voies anticoagulantes anticoagulantes physiologiquesphysiologiques
underlying condition (sepsis, trauma, etc.)
cytokines
TF-mediated activation of coagulation
depression of inhibitorysystems
PAI-1 mediatedinhibition offibrinolysis
fibrin formation
inadequate fibrin removal
fibrin deposition
organ failureLevi et al,
Thromb Haemost, 1999
Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the
placenta and myometriumKuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol
2002;105:15-19
0
10
20
30
40
Placenta Myometrium Blood(pregnant)
Blood (nonpregnant)
TFTFPI
Concentrations (ng/mg total protein)
L’analyse des dossiers par le Comité National
d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) a
montré que la prise en charge des HPP avait été
non optimale dans 87% des cas
et que la mort aurait sûrement pu être
évitée dans 74 % des cas !
(Pr G. Levy, Pdt du CNEMM)
Overt disseminated intravascular coagulation in obstetric patients
Kor-Anantakul O et al. J Med Assoc Thai 2007;90:857-64
• 25 CIVD obstétricales en Thaïlande• 6 morts maternelles• Tableaux d’hémorragie massive• Etiologies classiques:
– embolie amniotique– hématome rétro-placentaire– pré-eclampsie avec ou sans HELLP syndrome– parfois la stéatose aiguë gravidique
Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm:
evaluating a change in transfusion practiceJohansson PI et al, Transfusion 2007;47:593-8
Saving mothers’lives : reviewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003-2005. Confidential Enquiry into Maternal and Child Death. December 2007
Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after CS : a multi-center, randomized trial
Gai M-y et al EJOGRB 2004; 112: 154-7
SaignementAcide tranexamique 1g IV avant incision Placebo
Délivrance-fin de césarienne (mL) 322 ± 148 358 ± 148
2ème heure post-partum (mL) 42 ± 40 74 ± 77 *
Total (1+2) (mL) 351 ±148 439 ± 191 *
Etude randomisée, prospective, n=90 x 2Ocytocine 10 UI IV + 20 UI intramural
Use of rFVIIa in primary PPH: Northern European Registry 2000-2004
Alfirevic Z et al. Obstet Gynecol 2007;110:1270-8
9 pays européens, fiche de recueil standardisée, déclaration volontaire
113 cas d’emploi du rFVIIa86 % pour usage « curatif »14 % pour « prophylaxie secondaire »
Echec dans 14 % des cas 4 cas d’ETE
Thromboembolic adverse events after use of rFVIIa
O’Connell KA et al. JAMA 2006;295:293-298
Analyse par la FDA des effets indésirables associés à l’emploi du Novoseven®
431 cas d’effets indésirables dont 185 épisodes TE Accidents TE veineux surtout Au cours des 24 ères heures dans 52 % des cas Essentiellement dans des indications « hors
hémophilie » et surtout dans des situations cliniques hémorragiques graves
Dans 72 % des décès, la cause probable était l’événement TE
Antoine Béclère 1993, n = 12Heures PP
0
1
2
3
4
5
6
0 2 4 6 8 10 12 24
(g.L-1) (n x 1000.mm-
3) 200
175
150
125
225
250
100
CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène
PlaquettesFibrinogène
The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH
Charbit B et al, J Thromb Haemost 200;5:266-73
• 128 patientes avec HPP nécesitant du Nalador®• 2 groupes (HPP sévère ou peu sévère) à
posteriori selon l’évolution à H24• Groupe « sévère »:
– Tous les facteurs biologiques plus altérés d’emblée et au cours des 24ères heures
– Fibrinogène, AT, Facteur V, PC, d-dimères,TAT, TP
• A H0, seul le taux de fibrinogène est prédictif de la grvaité ultérieure
• Pour chaque g/ de fibrinogène perdu, le risque d’HPP sévère est X par 2,6
Protein C concentrations in severe sepsis: an early directional change predicts outcome
Shorr AF et al, Crit Care 2006;10:R92
0
10
20
30
40
50
< 40 % > 40 %
Baselineday 1 PC < 40 %day 1 PC > 40 %
Mortalité à 28 jours (%)
Baseline Protein C concentration
Conclusion? CIVD obstétricale: situation thromborragique:
le risque hémorragique prédomine nettement au début le risque thrombotique survient secondairement
Le traitement est avant tout celui de l’hémorragie La gravité est prédite par l’intensité de la chute du
fibrinogène Les produits sanguins labiles et les produits
procoagulants (Novoseven®, acide tranexamique, PPSB…) sont utilisés pour compenser le déficit des facteurs de la coagulation
Quel est le risque thrombotique associé à cette startégie de remplacement?
Quand changer de stratégie et débuter la prévention du risque thrombotique?