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Agitation en réanimation
Catherine RactDépartement d’Anesthésie RéanimationCHU Bicêtre
Cohen, Crit Care Med 2002
Roundtable :Management of the agitatedintensive care unit patient.
=> Delirium
- Mêmes étiologies / facteurs de risque
- Plus fréquent
- Syndrome défini
- “Terminological chaos” Abandon synonymes : acute confusionnal
state, post-operative psychosis, encephalopathy, ICU psychosis ou ICU syndrome …
Lipowski, New Engl J Med 1989 - O'Keeffe, Br J Anaesth
1994McGuire, Arch Intern Med 2000 - Meagher, BMJ 2001
Delirium : définition duDiagnosis and Statistics of Mental Disorders (DSM IV)
1. Perturbation de la conscience avec diminution des capacités d’attention- diminution de l’état de conscience de l’environnement- troubles de l’attention : incapacité à focaliser et à soutenir l’attention, distraction
1. Perturbation de la conscience / attention
2. Troubles cognitifs :- Pensée désorganisée : logique, rêves/réalité, délire.
- Perception : illusions/hallucinations, agressions, comportements agressifs ou de fuite.
- Mémoire : amnésies antérogrades et rétrogrades.
- Désorientation : temps, espace, non/fausses-reconnaissances.
- Troubles du langage : discours précipité, incohérent, dysnomie, dysgraphie, aphasie.
Delirium : définition DSM IV
Delirium : définition DSM IV
1. Perturbation de la conscience / attention2. Troubles cognitifs
3. Installation rapide et évolution fluctuante
4. Perturbation due :- affection médicale
- intoxication/sevrage/induite par substance- plusieurs étiologies- non spécifié
American Psychiatric Association, DSM 4th ed. 1994
Définition : Troubles associés
- Troubles du sommeil :altération du cycle veille-sommeil,fractionnement du sommeil,exacerbation nocturne
-Humeur :apathie, anxiété, peur, dépression,irritabilité, euphorie, colère ou fureur
- Fonctions psychomotrices :hyperactivité, hypoactivité ou
alternance
Diagnostic différentielDémences
= atteinte organique et globale des fonctions cognitives
- installation lente, chroniques- pas d’altération de la conscience- pas de fluctuations quotidiennes
? delirium + altération des fonctions cognitives, voire une démence installée
Diagnostic différentielPsychoses
- pas d’altération de la conscience- pas de fluctuation des symptômes- délires systématisés, constants- hallucinations plutôt auditives
? delirium + psychoses
Fréquence en réanimation
Agitation : 10 à 50 %Riker, Int Care Med 2001Sessler, AJRCCM 2002
Delirium : 80%40% des patients ventilés
répondant aux ordres et non agitésEly, JAMA 2001
Sous diagnostic ← formes hypoactives
Délai : 1ère semaine
Durée : classiquement quelques jours
< 1 semaine en réanimation
Dubois, Int Care Med 2001Ely, Int Care Med 2001 JAMA 2001
> 1 mois possibleO’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997
Rechutes : 30%Lawlor, Arch Int Med 2000
Evolution
Mortalité
Signe de gravité des pathologies sous-jacentes
Mortalité augmentée mais liée aux autres facteurs de
risquesFrancis, JAMA 1990O’Keeffe, J Am Geriatr Soc
1997
MorbiditéFacteur de risque indépendant de morbidité
- Autoextubations : 10% vs 2%,
ablations de perfusions : 20% vs 6%Dubois, Int Care Med 2001
- Durée d'hospitalisation + 5-10 j., ↑ avec durée
delirium Francis, JAMA 1990; Ely, Int Care Med
2001
- Sortie hôpital : 30% delirium ou troubles cognitifs
- Institutionnalisation + fréquente
- Séquelles : troubles cognitifs et perte d'autonomieLevkoff, Arch Int Med 1992; Inouye, J Gen Int Med 1998
Diagnostic : CAM - ICU Confusion Assessment Method
Feature 1. Acute Onset of Mental Status Changes or Fluctuating Course- Fluctuation de l’état de conscience dans les dernières 24 heures ?- Variations de GCS, scores de sédation / agitation ?
Feature 2. Inattention- Difficultés à focaliser et maintenir l’attention ?=> tests visuels et auditifs
Feature 3. Disorganized Thinking- Pensée désorganisée avec conversation incohérente, idées embrouillées,
illogiques, changements de sujet ?- Capable de répondre à ces questions ?
Feature 4. Altered Level of ConsciousnessTout niveau de conscience autre que “alert”Alert—normal, spontanément conscient de l’environnement avec un
comportement adaptéVigilant, Lethargic, Stupor, Coma
Ely, Crit Care Med 2001
CAM - ICU
Ely, Crit Care Med 2001
CAM - ICU : Validation
- Reproductibilité / infirmières, médecins ++
- Diagnostic / psychiatre
sensibilité 95-100 %
spécificité 89-93 %
- Temps de réalisation court ?
Ely, Crit Care Med 2001
RecommandationsConférence de consensus américaineSédation en réanimation
- « routine assessment of presence of
delirium »
- « CAM-ICU is a promising tool in ICU
» Jacobi, Crit Care Med 2002
Facteurs de risque / EtiologiesFacteurs prédisposants
- âge- troubles préexistants des fonctions
cognitives, démences- troubles de la vision, de l’audition- toxicomanie (tabac, alcool,
hypnotiques, drogues)- dénutrition (hypoalbuminémie)- gravité de la pathologie
d’admission, déshydratationChirurgie
- phase de réveil post-opératoire- type de chirurgie (ex. abdominale,
prothèse de hanche)- durée de la chirurgie- pertes sanguines, hypoxémie
Hypoxémie, hypercapnieAnémieSepsis, hyperthermie
Troubles métaboliques- dysnatrémies, dyskaliémie- hypoglycémie- équilibre acido-basique- hypercalcémie- déficits vitaminiques (thiamine)
Insuffisance hépatique, rénale, déshydratationPathologies endocriniennes
- hypo, hyperthyroïdie- hyperparathyroïdie- maladie d’Addison, Cushing
Pathologies intracrâniennes- infectieuses- vasculaires- tumorales- traumatiques
Stress
Neurophysiopathologie
Localisations neuro-anatomiques
Systèmes de neuro-transmission
multiples ++
défaillance d’organe
Trzepacz, Psychosomatics 1994
Facteurs prédisposants
Age
Troubles des fonctions cognitives, démences
Troubles de la vision, de l’audition
Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues)
Dénutrition (hypoalbuminémie), déshydratation
Gravité de la pathologie d’admission
Francis, JAMA 1990Inouye, Ann Int
Med 1993O’Keeffe, J Am
Geriatr Soc 1997
Facteurs prédisposants => terrain
Inouye, JAMA 1996
Facteurs environnementaux
1ère recommandation des expertsétiologie, axe de traitement / peu de preuves
En réanimation :douleur, manque de sommeil, anxiété, peur voire panique, terreur, sentiment d’abandon, sondes, bruits incessants, entendre les autres souffrir et mourir, soif, sensation d’étouffement, lumière constante, attaches, absence d’explications des traitements et des soins...
Schelling, Crit Care Med 1998Novaes, Int Care Med 1999Simini, Lancet 1999Rotondi, Crit Care Med 2002
Sommeil
Deux phases distinctes :- s. lent ou non rapid-eye-movement (NREM)
phase d’endormissementavec 4 phases distinctes à l’EEG de sommeil de plus en
plus profond
- s. paradoxal ou rapid-eye-movement (REM)EEG d’éveil, atonie musculairephase des rêves
Schwab, Crit Care Clin 1994
Sommeil en réanimation
Altération du sommeil :fragmentation du sommeil, altération s. paradoxal
Causes multiples :- soins, lumière- niveaux sonores la nuit : 50 dB, pics > 80 dB- sepsis ? - opiacés, anti-dépresseurs : ↓ phases de s. paradoxal benzodiazépines : ↓ phases de s. lent
Schwab, Crit Care
Clin 1994Walder, Crit Care
Med 2000
Privation de sommeil
- Effets significatifs sur l’humeur, les performances cognitives et musculaires
- Plus importants siprivation partielle (< 5/24 h)que complète (même > 45 h)
Pilcher, Sleep 1996
Sommeil et delirium ?
- Expérimentalconditions ≠ réanimation
stress, aspects psychologiques, douleur …
- Interprétation des troubles neuropsy.
?
- Un des 1ers signes de delirium
Douleur
En post-opératoire :
↓ atélectasies, ischémiesMangano, Anesthesiology 1992Gust, Crit Care Med 1999
↓ épisodes de confusionEgbert, Arch Intern Med 1990
↓ épisodes de delirium (facteurs prédisposants)Lynch, Anesth Analg 1998
Chirurgie
Type de chirurgie :10% chir. générale à > 50% PTH, CEC …
Marcantonio, JAMA 1994O’Keeffe, Br J Anaesth 1994
Type d’anesthésie : nonBerggren, Anesth Analg 1987Marcantonio, Am J Med 1998
Per-opératoire : durée, pertes sanguines, mais pas les troubles hémodynamiques
Moller, Lancet 1998Marcantonio, Am J Med 1998
Facteurs de risqueEtiologies médicamenteuses
Par intoxication :-alcool-amphétamines ou substances apparentées
-cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés
-solvants volatils-phencycline et substances apparentées
-sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques
-substances autres ou inconnues
Par sevrage :-alcool-sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques
-substances autres ou inconnues
Par effets secondaires :-anesthésiques-analgésiques-antiasthmatiques-antiépileptiques-antihistaminiques-médicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires
-antibiotiques-antiparkinsoniens-corticoïdes-médicaments gastro-intestinaux-myorelaxants-psychotropes possédant des effets secondaires anticholinergiques
Anticholinergiques
"Le" mécanisme / plusieurs étiologies
Etudes / cas cliniques : oui- traitements efficaces par physostigmine- corrélation avec taux sanguin Tune, Lancet 1981
Larges études :non retrouvé sur abandon de certaines molécules, manque de puissance ?
Francis, JAMA 1990; Schor, JAMA 1992; Marcantonio JAMA 1994
Anticholinergiques
Multiples médicaments :- meperidine, phénothiazines, antihistaminiques …
- et codéine, furosémide, nifédipine, prednisolone, ranitidine, théophylline …
Tune,
Am J Psychiatry 1992
Attention ++ classes médicamenteuses :morphiniques, "tranquilisants", "médicaments" …
Benzodiazépines
Rôle difficile à établir / thérapeutique initiale
Pas un facteur de risque Schor, JAMA 1992Inouye JAMA 1996
Facteur de risque indépendant↑ si ½ vie longue Marcantonio,
JAMA 1996
Médicaments …
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2-3 drugs 4-5 drugs + 6 drugs
Number of prescription drugs
Rel
ativ
e O
dds
for
AD
R
2.7[0.9-7.8]
9.3[3.3-26.6]
13.7[3.6-51.9]
Larson, Ann Int Med 1987
Prévention et traitement : mesures "environnementales"- Réorientation, aide à la perception et à la compréhension de l’extérieur
informations répétées, lumière du jour, horloges, lunettes, appareils auditifs ...installation au fauteuil plutôt qu’attaches au litobjets personnels, familiers, photos …
- Explication des symptomes et de leur réversibilité au patient et à la famille
- Limitation des nuisances sonores et visuelles …
Mesures "environnementales"
Walder, Crit Care Med 2000
Traitement préventif
Prévention du delirium ciblée sur :- Troubles cognitifs : réorientation - Sommeil : relaxation, diminution du bruit,
aménagements des horaires- Immobilisation : mobilisation précoce,
kinésithérapie- Troubles visuels et auditifs- Deshydratation
Inouye, New Engl J Med 1999
Traitement préventif
Inouye, New Engl J Med 1999
Traitement préventif
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0-1 2-4 5-6
Score adhérence
% d
eli
riu
m
Risque haut
Risque intermédiaire
0%
5%
10%
15%
20%
25%
0-1 2-4 5-6
Score adhérence
% d
elir
ium
Inouye, Arch Int Med 2003
Traitement médicamenteux
Neuroleptiques → hallucinations, désorganisation de la pensée→ formes hypo et hyperactives
Halopéridolla moins sédative / anticholinergiqueen fait très peu étudiée …
Effets secondaireshypotension, allongement QT
Traitement médicamenteux
Benzodiazépines
- Syndromes de sevrage- CI si insuffisance hépatique
- PrudenceUtiles en association avec neuroleptiques
American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 1999
Conclusion
• Apprendre à diagnostiquer le delirium même hypoactif
• Chercher la cause +++
• Tout reste à faire en réanimation : diagnostic, étiologies, physiopathologie, traitement
• Règles de bonne pratique clinique
• Amélioration des conditions de vie en réanimation