Lecciones de Psiquiatría 2010

INTRODUCCIN

La entrevista con el paciente es el mtodo ms til en Psiquiatra para realizarsu evaluacin diagnstica y la orientacin teraputica. Es la puerta de entrada a su en-fermedad, el fonendoscopio que nos permite escuchar las dolencias de su mente, elaparato de rayos X que nos facilitar ver el interior de su entendimiento, de su afec-tividad y de su conducta. As discriminaremos qu es normal, qu patolgico ycules son problemas que requieren atencin por otro mdico no especialista o porotros profesionales (orientador familiar, consejero, tutores, etc.).

La entrevista inicial es de gran importancia, como tambin lo sern las siguientes,pero con la primera se establecer el carcter de la relacin mdico-paciente; se pro-ducir una situacin similar al barco que emprende su viaje con un rumbo determi-nado.

Aunque en este tema se expliquen algunos detalles y generalidades, la entrevista hade adaptarse a las caractersticas del paciente concreto, pues cada enfermo es nico eirrepetible, no hay nadie como l y es una obra de arte que merece ser cuidada. Por esto,tambin el mdico ha de esforzarse para adaptarse a la situacin clnica especfica.

Cules son los fines principales de la entrevista? Los dos fines principales de la en-trevista son obtener informacin y establecer una buena relacin con el pa-ciente. Gracias a esto recogeremos informacin sobre su enfermedad, suscircunstancias ambientales y realizaremos la exploracin psicopatolgica que nos per-mitir establecer un diagnstico y un plan teraputico. La informacin la obtendremosdel propio paciente, de los familiares o acompaantes y de los mdicos anteriores oactuales. A veces puede parecernos que preguntamos demasiado o que hay informa-cin que no es relevante, pero tener informacin abundante nos ayudar a conocerla etiologa de la enfermedad, situarla en la biografa de esa persona, elegir el mejortratamiento, dar las indicaciones adecuadas, prevenir las recadas y evitar el deterioroy la aparicin de otras enfermedades concomitantes.

En este captulo nos proponemos ayudarle a que sea capaz de: Realizar una entrevista inicial a un paciente psiquitrico. Captar el valor y la riqueza de la entrevista psiquitrica. Ser consciente de la variedad de entrevistas mdicas, con el fin de adquirir las

habilidades y competencias precisas para desempear la labor mdica con ex-celencia.

LA EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

La exploracin psicopatolgica es uno de los elementos esenciales que no puedefaltar en la entrevista en Psiquiatra, porque a travs de esta exploracin encontraremos

A. Cano, C. Chiclana

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2 Entrevista y evaluacin del enfermopsquico

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Lecciones de Psiquiatra 2010. Editorial Mdica Panamericana

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2los sntomas patolgicos que nos orientarn en el diagnstico. Como ya hemos diccoanteriormente, no es un compartimento estanco dentro de la entrevista, pues desdeque vemos al paciente estamos explorndole, pero s nos detendremos a hablar sobrelo que siente, cmo se encuentra, qu cosas piensa, cmo reacciona, etc.

La exploracin psicopatolgica puede ser: Transversal. Expresa lo que vemos en el mismo momento de la entrevista y

nos habla de los das anteriores. Longitudinal. Hace referencia a los sntomas presentados en el ltimo pe-

rodo de tiempo.Pueden realizarse exploraciones psicopatolgicas generales que abarquen todas las

reas de funcionamiento biopsicosocial (AMDP, MINI, etc.) o exploraciones espec-ficas para un rea concreta (afectividad, funciones cognitivas, impulsividad, etc.).

Referimos aqu las lneas maestras para una correcta exploracin psicopatolgicageneral, ya que en los temas dedicados a cada enfermedad se explican exploracionesespecficas con escalas particularmente diseadas.

Las reas de exploracin psicopatolgica son las siguientes: Inteligencia.Valoramos la capacidad de rendimiento intelectual tanto por la

biografa del paciente como por la conversacin que mantiene con nosotros.Puede ser normal, estar disminuida de manera adquirida o heredada o ser mayorde lo habitual.

Conciencia. Exploramos la capacidad de atencin del paciente y la reacti-vidad ante los estmulos. Puede estar en coma, obnubilado, estuporoso, somno-liento, perplejo, consciente, alerta o hiperalerta.

Funciones cognitivas. Observamos las capacidades de las funciones cognitivassuperiores, como la orientacin autopsquica, espacial y temporal, la memoriareciente y a largo plazo, si se distrae o pierde la atencin durante la entrevista,la capacidad de clculo y la concentracin.

Pensamiento. Para conocer cmo es el pensamiento de un paciente nos guia-remos por lo que l nos cuenta y por la forma y el contenido del lenguaje, quees de manera habitual la expresin del pensamiento. Puede estar inhibido, ace-lerado o enlentecido; ser divagatorio, pobre o perseverante; tener fuga de ideaso bloqueos, darnos pararrespuestas, resultar incoherente, realizar asociacioneslaxas, crear neologismos o ser rumiativo.

Lenguaje. Al escucharle, observaremos la cantidad, fluencia y coherencia de sulenguaje, adems de si est bien articulado.

Fenmenos obsesivos. Exploraremos estos fenmenos preguntando al pa-ciente por los distintos sntomas, explicndole cmo se producen y qu con-secuencias tienen. Podemos encontrar desconfianza, fobias, hipocondra,obsesiones, impulsos obsesivos y compulsiones (vase captulo 9 Trastornos deansiedad adaptativos y somatomorfos I).

Delirios. stos puede ser que los detectemos en la actitud, la mirada o los co-mentarios, que nos los cuente directamente o que debamos indagar con periciade acuerdo con el motivo de consulta, sus circunstancias personales, lo que noshayan referido los familiares, etc. (vase captulo 5 Esquizofrenia).

Vivencia del yo.Tendremos que explicar al paciente qu se siente en estas si-tuaciones para que l pueda relatarnos si sufre despersonalizacin o desrealiza-cin.

Trastornos de la sensopercepcin. El enfermo puede presentar un com-portamiento que nos advierta de la presencia de estas alteraciones y se las ex-



plicaremos: alucinaciones visuales, auditivas, cenestsicas, olfativas, gustativas,acoasmas, ilusiones.

Humor (afectividad). Para explorar esta rea habr que comenzar detenin-dose en el rostro, el tono de voz, el comportamiento. Conforme a lo anterior yal relato libre del paciente, ir preguntando para afinar y establecer tambin lacongruencia o no del estado de nimo con el pensamiento. Podremos encontrartristeza, apata, anhedonia, desesperanza, sentimiento de culpa, sentimiento de in-suficiencia, sentimiento de ruina, actitud quejumbrosa, euforia, disforia, irritabi-lidad, ansiedad, intranquilidad interna, ambivalencia afectiva, labilidad emocional,incontinencia emocional, sentimiento de vaco afectivo (vese captulo 6 Tras-tornos del humor: trastorno depresivo y trastorno bipolar).

Control de impulsos y psicomotricidad. Observaremos cmo se com-porta el paciente durante la entrevista, si est inquieto o enlentecido, mutista,con manierismos, etc., y repasaremos con l cmo controla los impulsos enrespuesta a los estmulos en distintos mbitos, como la alimentacin (instintode nutricin, apetito aumentado o disminuido, conductas restrictivas o pur-gativas, hiperfagia ansiosa, atracones, etc.), la sexualidad (libido aumentada odisminuida, desinhibicin, dificultades en las relaciones, parafilias, etc.), la agre-sividad verbal o fsica, autolesiones, etc. Podemos explorar tambin en estemomento el instinto de vida, las ganas de morir, la ideacin autoltica es-tructurada o no (vese captulo 8 Conductas autolticas).

Sueo. Es una funcin fisiolgica de gran importancia que hemos de explorarcon detalle para actuar despus con la mnima farmacoterapia necesaria. El in-somnio puede expresarse de manera diferente segn la etiologa (conciliacin,mantenimiento, despertares, despertar precoz, global) o puede estar alteradoel patrn del sueo por otros motivos, como pesadillas, terrores nocturnos, hi-persomnia, problemas respiratorios, etc.

Sentimiento y conciencia de enfermedad. Ayudar mucho a establecer elmejor plan teraputico conocer si el paciente se siente enfermo, si sabe quetiene una enfermedad o si atribuye su malestar a problemas externos.

rea somtica. Algunas enfermedades pueden tener su correlato somticoque se manifieste con cefaleas, visin borrosa, zumbidos en los odos, sequedadde boca, dificultad para tragar, sensacin de ahogo, opresin precordial, palpi-taciones, molestias gstricas, diarrea, estreimiento, dificultades para orinar, al-teraciones de la menstruacin, contracturas musculares, cansancio, sensacin decalor o fro, temblor, disestesias, parestesias, dolores difusos, alteraciones neu-rolgicas. Estos sntomas pueden ser indicativos de enfermedades no mentalesque ocasionan una doble sintomatologa, por lo que habr que pedir las pruebascomplementarias pertinentes que descarten enfermedades somticas.

ENTREVISTAS CON EL ENFERMO MENTALSEGN EL MOMENTO

Las entrevistas que se pueden realizar al paciente segn el estadio de enfermedaden la que se encuentre son las siguientes:

Primera entrevista (ambulatoria u hospitalaria). Revisiones ambulatorias. Atencin en una unidad de agudos.

Entrevista y evaluacin del enfermo psquico

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2 Revisiones de su evolucin en planta. Consulta en el Servicio de Urgencias. Psicoterapia.

Primera entrevista

Es la entrevista que tiene lugar cuando el paciente acude por primera vez a nuestroequipo mdico y es ms extensa y detenida.

El esquema general de esta primera entrevista consta de varios apartados que seexponen a continuacin.

Filiacin. Necesitamos conocer los datos bsicos para la correcta identificacin delpaciente. El lugar en la fratra es importante, porque influye en la educacin que recibey en los papeles que va adquiriendo en su desarrollo. Nos ayuda a hacernos cargo de lasituacin personal del enfermo, sus relaciones habituales, sus obligaciones, el ambienteen el que ha vivido y vive, la formacin cultural y antropolgica que ha recibido, losacontecimientos vitales que le rodean, los factores estresantes y los apoyos que tiene.

Podemos preguntarle algunos datos que nos sern tiles para conocer los des-ajustes que produce o puede producir la enfermedad, y establecer despus el rgimeny el estilo de vida teraputicos ms adecuados. Hablar sobre estos aspectos, en prin-cipio de carcter general, pueden servir para romper el hielo, iniciar la entrevista, ob-servar al paciente, mostrarse interesado y amable y decidir qu actitud tomar paraencauzar la entrevista por el camino ms favorable para el enfermo.

Algunos datos de inters son: nombre, telfonos de contacto, edad, sexo, lugar enla fratra, estado civil, nmero de hijos, origen, residencia actual, convivencia actual ensu domicilio, residencias anteriores, edades de cambio y nmero de cambios, estudioscompletados, edad de finalizacin de los mismos, profesin actual, estatus socioeco-nmico y formacin general.

Motivo consulta.Tenemos que conocer qu es lo que ha movido a esa personaa acudir a nuestra consulta. Lo ms adecuado es animarle a que hable realizando unapregunta abierta del tipo Bueno, y qu le trae por aqu?. Le dejaremos hablar mode-radamente e iremos redirigindole para saber el tiempo de evolucin, posibles causas,etc. Tambin puede ser el momento de ayudarle a que exprese sus expectativas haciael tratamiento y que nosotros captemos qu estilo de relacin teraputica puede serel ms adecuado para esa persona.

Podemos empezar con las preguntas clsicas: qu le pasa, desde cundo y a qu selo atribuye. Y continuar con algunas otras como: quin ha decido venir y por qu, ququiere arreglar, qu es lo que le preocupa o molesta, qu expectativas tiene de la aten-cin psiquitrica, qu objetivos pretende alcanzar con el tratamiento y qu estilo derelacin teraputica desea.

Historia de la enfermedad. No slo nos interesa saber qu le pasa ahora mismo,sino tambin cundo empez todo y cmo se ha ido desarrollando la enfermedad, quvariaciones ha habido y en relacin con qu tratamientos. Le preguntaremos desdecundo padece estos sntomas o cundo percibi l que cambiaba su estado de salud(edad en que el paciente sita el inicio de la enfermedad y del episodio actual), a qulo atribuye y si hubo desencadenantes. Es interesante establecer una cronologa de loshechos, qu emociones acompaaron a las mismas y qu respuestas tuvo el sujeto(adaptivas o desadaptativas).

Puede ser que no seamos el primer mdico al que consultan y que haya recibidodiagnsticos anteriores psiquitricos y que haya seguido otros tratamientos; es im-



portante conocer esto y explorar el grado de acuerdo o desacuerdo del paciente conel mdico y el cumplimiento, as como la efectividad, los efectos secundarios y elnivel de tolerancia de los frmacos prescritos. Es importante y ser de gran interstambin la informacin que proporcionen los mdicos habituales del paciente u otrosmdicos que le hayan atendido.

Antecedentes personales mdico-quirrgicos. Hay muchos sntomas psi-quitricos que pueden estar causados por enfermedades no psiquitricas. Por estohemos de conocer muy bien si est o no presente todo aquello que pueda causarlo.Preguntaremos por enfermedades no propias de la infancia, intervenciones quirr-gicas, accidentes que requirieron hospitalizacin, prdidas de conocimiento, alergias,hospitalizaciones psiquitricas o mdicas, nmero de atenciones en Urgencias porpatologa psiquitrica en el ltimo ao y si presenta alguna discapacidad.

Tratamiento que sigue actualmente. De cualquier tipo, psiquitrico o no,para descartar efectos secundarios, evitar interacciones y establecer la orientacin te-raputica de acuerdo con lo que ya est haciendo.

Hbitos. Tanto los txicos como los saludables son de inters para la evaluacindiagnstica y la orientacin teraputica. Si consume tabaco, caf, alcohol, drogas yqu aficiones tiene, si practica algn deporte u otra actividad fsica. En algunos pa-cientes determinados, es importante que conozcamos si est pendiente de juicios le-gales y si ha estado o puede estar en rgimen de encarcelamiento.

Historia familiar. Existen muchas enfermedades psiquitricas que llevan aso-ciada una carga gentica. Los estilos de vida familiares, cuando son disfuncionales,tambin pueden generar patologas. Es bueno conocer con qu miembros de la fa-milia hay una buena relacin pensando en ayudas para el tratamiento. Nos interesande su familia los antecedentes mdico-quirrgicos y psiquitricos y si existe algunapredisposicin gentica. Suele ser conveniente realizar un rbol genealgico, ex-plorar la dinmica de la familia de origen y la dinmica conyugal y familiar del pa-ciente, y valorar qu estilo de relaciones existe entre los miembros de la familia.

Historia personal. El relato particular de su vida nos dar informacin del estilo devida, limitaciones que produce la enfermedad, rupturas que ha provocado y posiblesacontecimientos vitales estresantes que han sido desencadenantes, precipitantes o per-petuantes. Tambin conoceremos los recursos psicolgicos, familiares y sociales quetiene el individuo para afrontar la solucin de sus problemas. Si es mujer, le pregunta-remos por su embarazo, parto y desarrollo psicomotor. Es de inters saber cmo trans-curri su infancia y si hubo manifestaciones psicopatolgicas en ella como enuresis,rabietas, terrores nocturnos, miedos, tics, etc. Preguntar por la escolaridad nos infor-mar de su rendimiento, adaptacin y habilidad para relacionarse con los otros nios ycon los profesores. En las pocas de cambio, como la pubertad y la adolescencia, puedehaber cambios en el carcter que hemos de detectar. Sin resultar cargantes ni exhaus-tivos, de modo discreto y dinmico ser interesante conocer su vida laboral, noviazgos,matrimonio, sexualidad, vida social, apoyo y red social, si tiene proyectos de futuro, etc.

Para hacernos cargo no slo de qu le pasa, sino tambin de quin es, podemospreguntar sobre los acontecimientos vitales relevantes a lo largo de la vida, cules sonsus aptitudes y logros, si ha habido historia de abusos sexuales, cul es su filosofa devida y su escala de valores o si practica alguna religin.

Con la conversacin sobre estos temas podemos explorar cmo es la percepcindel paciente de s mismo y de sus experiencias.

Personalidad previa. Conocer los rasgos de personalidad en una primera en-trevista no es fcil y menos an que el paciente explique cules son los suyos, pero


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2podemos orientarle con ejemplos referidos a la forma de pensar, de sentirse y de ac-tuar.

Valoraremos su rasgos psicolgicos, qu motivaciones conscientes e inconscientestiene, cules son sus fortalezas, debilidades y puntos vulnerables. Si ha desarrolladoestrategias de afrontamiento, mecanismos de defensa o pensamientos irracionales ycmo eran sus capacidades adaptativas premrbidas. Toda esta informacin nos faci-litar el diseo del plan teraputico ms adecuado.

Vida actual.Tenemos que saber qu vida lleva para adaptar el tratamiento y paraorientarlo si debe realizar algn cambio que favorezca su recuperacin. Ser intere-sante conocer su horario, tiempo de ocupaciones (laboral, ocio, aficiones, otras), pre-ocupaciones, ilusiones e intereses.

Entrevista con familiares. Con el respeto debido a la confidencialidad hastadonde nos permita el paciente y contando con su permiso, es interesante animarles aque cuenten, con una pregunta abierta, sin darles a conocer lo que ya sabemos, parapoder contrastar la informacin.

Exploraciones complementarias. Despus de la entrevista nos apoyaremos endistintas exploraciones para realizar la evaluacin diagnstica en ese momento. Tam-bin para tener un referente en las futuras revisiones que nos permita calibrar losefectos, beneficiosos o perjudiciales, del tratamiento aplicado, tanto en la esfera fsicacomo en los sntomas psiquitricos.

Mdica fsica. Es conveniente realizar una exploracin fsica general, porquepuede relevarnos signos que nos orienten hacia un origen orgnico de los sn-tomas.

Psicopatolgica (longitudinal/transversal) y escalas psicomtricas. Deacuerdo con la sintomatologa referida por el paciente y la observada por nos-otros aplicaremos distintas escalas y baremos que nos ayudarn a medir de ma-nera ms objetiva los sntomas presentes y a despejar posibles dudas que noshayan surgido. Algunos de estos instrumentos son: AMDP (exploracin psico-patolgica general), la escala de Hamilton para medir la ansiedad, la escala deHamilton para medir la depresin y la escala de Young para la mana (vese ca-ptulo 6 Trastornos del humor: trastorno depresivo y trastorno bipolar), escalade Yale-Brown para obsesiones-compulsiones, PANSS (escala para esquizo-frenia, vase captulo 5 Esquizofrenia), SCL-90 (cuestionario de estado general),MMPI-2 (cuestionario de personalidad) e IPDE (entrevista para diagnosticartrastornos de la personalidad, vase captulo 11 Trastornos de la personalidad).

Estudio psicodiagnstico. En ocasiones, necesitaremos estudios comple-mentarios que nos ayuden a conocer mejor la psicologa del sujeto y su per-sonalidad o para detectar posibles deterioros de las funciones cognitivas.

Complementarias. Coadyuvarn a un diagnstico ms fiable y se pedirncon prudencia. Entre las pruebas generales que se pueden realizar est la anal-tica (deteccin de anemia en relacin con cansancio o mal estado general antesde administrar un tratamiento) o pueden prescribirse pruebas especficas (perfiltiroideo en una persona con sntomas somticos de ansiedad y prdida de peso),imagen cerebral (descartar la presencia de atrofia cerebral o de una masa intra-craneal), electroencefalograma (presencia de epilepsia), electrocardiograma(diagnstico diferencial de palpitaciones), as como otras que surgirn deacuerdo con cada patologa o el tratamiento que se quiera emplear.

Juicio dinmico. Es el juicio que realizamos al valorar cmo ha sido el des-arrollo del proceso desde el inicio con sus desencadenantes y precipitantes,



cmo se han producido los acontecimientos, si ha habido agravantes o no ycmo ha evolucionado desde entonces hasta el momento en el que nosotrosle atendemos.

Juicio diagnstico/diagnstico diferencial. Al atender al paciente valo-ramos las posibilidades de que tenga diversas enfermedades, observaremos sicumple los criterios de inclusin o si se excluye por algn motivo, para emitirfinalmente un juicio clnico. No es falta de profesionalidad emitir un juicioprovisional, sino prudencia que hace esperar para tener ms datos y conocermejor al paciente para asegurarnos de que le estamos orientando bien.

El juicio dinmico es a una pelcula como el juicio diagnstico a un fotograma.Pronstico y valoracin del riesgo. Hemos de considerar, de acuerdo con el

tipo de enfermedad y su gravedad, el pronstico y las posibles complicaciones paraponer los medios necesarios de prevenciones secundaria y terciaria (vase captulo 26Psiquiatra preventiva y social).

Orientacin teraputica. Es el momento ms esperado por el paciente y en elque le indicaremos qu tiene que hacer para mejorar su salud. Podemos estructurarel tratamiento en cinco reas:

Rgimen de vida. De alimentacin, descanso, trabajo, sueo, etc. Farmacologa. Le indicaremos dosis, duracin del tratamiento, posibles

efectos secundarios y qu debe hacer, precauciones, etc. Psicoterapia. Se indicar si procede explicndole la necesidad, los objetivos,

la duracin, etc. Consejo familiar. La familia desea saber qu debe hacer para ayudar a que

mejore y el paciente deber saber si procede cmo actuar para que su en-fermedad produzca la menor disfuncin posible en su familia.

Otros. Se le sugerirn otras terapias alternativas (terapia de electroconvulsiva[TEC], sueros, etc.) o la necesidad de tratarse en rgimen de ingreso. Se lepueden dar consejos generales y de ayuda para su funcionamiento diario, mos-trarle el apoyo profesional, etc.

Despedida. Concluiremos la entrevista de manera clara para que el paciente sepaque hemos terminado. Puede ser conveniente preguntarle si desea alguna cosa mso tiene alguna duda. Estableceremos la fecha de la prxima revisin y le indicaremossi puede o no contactar con nosotros y a travs de qu medio (correo postal o elec-trnico, telfono, etc.). Es bueno levantarse para despedir al paciente, acompaarlehasta la puerta y darle la mano de nuevo sellando el pacto teraputico establecido ycerrando con amabilidad y respeto lo que as empezamos.

Revisiones ambulatorias

El enfermo acudir a revisiones con la periodicidad que precise y de manera ha-bitual con el mismo equipo mdico. Sern entrevistas ms breves y en las que se va-lora lo ocurrido desde la ltima revisin. stos pueden ser los datos ms relevantesque debemos recoger y que irn acompaados, en el comportamiento del mdico,de todo lo referido para la primera entrevista:

Fecha ltima revisin. Diagnstico.Tratamiento que toma actualmente (que lo explique el paciente porque a veces

no coincidir con el que debera tomar) y si ha habido reacciones adversas o efectossecundarios.


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2Evolucin. Primero podemos pedirle que nos de una visin global de mejora o

empeoramiento en general y despus descender a los sntomas que presentaba o si haynuevos sntomas. Volveremos a utilizar las mismas escalas que empleamos en la primeraentrevista y las compararemos para ser ms objetivos. Tambin atenderemos a los as-pectos psicosociales para conocer si varan y si se ha de realizar alguna intervencinespecfica.

Indicaciones. Realizaremos el reajuste farmacolgico, del rgimen de vida y ali-mentacin que proceda. Indicaremos las exploraciones complementarias convenientes(niveles de frmacos como litio o cido valproico, controles hematolgicos, etc.).

Concretar fecha de la prxima revisin.

Atencin en una Unidad de Agudos

Los pacientes ingresados en estas Unidades precisan una atencin directa e inci-siva, y las entrevistas sern breves y focalizadas en el problema que ha motivado el in-greso. En el momento del ingreso, el mdico que le atendi realiz una nota deingreso que sigue el esquema general de la primera entrevista, adecundose al estadode salud del paciente.

Revisiones de la evolucin en planta

El paciente ha ingresado por un motivo; se tienen unos objetivos y cuando secumplan se dar de alta al paciente. Sobre estos aspectos debe versar la entrevista. Noes la atencin hospitalaria el mejor momento para atender planteamientos globales orealizar psicoterapias. Esto no es obstculo para que recabemos nuevos datos mdicos,psicolgicos, sociales o familiares, no recogidos en la nota de ingreso, tiles para laorientacin teraputica.

Consulta en el Servicio de Urgencias

La entrevista en Urgencias debe ser ms breve, pues es una atencin de urgenciay requerir una actuacin rpida y certera, aunque puede ser necesaria una larga en-trevista por las caractersticas del paciente.

Presentacin. Motivo de consulta: comienzo, evolucin y estado actual. Antecedentes mdico-quirrgico-psiquitricos. Alergias medicamentosas y consumo de txicos. Tratamiento actual. Objetivo de la atencin en Urgencias. Circunstancias sociales y medios de apoyo. Juicio clnico provisional y diagnstico diferencial. Orientacin teraputica.

Psicoterapia

Son entrevistas sistematizadas y dirigidas a resolver un problema especfico, por loque no son diagnsticas, sino teraputicas (vese captulo 24 Psicoterapia).



ASPECTOS PSICOLGICOS IMPLICADOS EN LA ENTREVISTA

Desde el momento en que paciente y mdico contactan visualmente hasta que sedespiden entran en juego mltiples aspectos psicolgicos. Los hemos de emplear paraponerlos al servicio de la mejor marcha de la entrevista, pues no son detalles indife-rentes en la relacin mdico-paciente. En la entrevista psiquitrica tienen un valoraadido para ambas partes, porque es mucha la informacin que se transmite por losdistintos canales de transmisin; tanto mdico como enfermo son emisor y receptoren todo momento.

El mdico debe entrenarse para transmitir la informacin que conviene en cadapaso de la entrevista y aprender a recibir la informacin y leerla en todos los lenguajesen los que nos comunique el paciente: verbal directo, verbal indirecto, expresividadfacial, posturas corporales, actitudes generales y particulares ante el relato de sus sn-tomas, etc.

No es una tarea difcil pero s requiere inters y una esmerada dedicacin tantocon el primer paciente como con el ltimo del da e independiente de que sea luneso viernes.

El mdico psiquiatra ha de realizar una continua evaluacin sobre su manera demantener la relacin mdico-paciente conociendo sus fortalezas y detectando ca-rencias o vicios. Ha de esforzarse para actualizar en cada entrevista que lo que el pa-ciente necesita es comprensin y empata, pero no sentimentalismos nisobreimplicacin. No animamos a que la actitud sea fra, rgida y despegada sino conla flexibilidad, apego y afecto suficiente para establecer una relacin profesional em-ptica y eficiente.

El profesional s debe implicarse en el tratamiento, pero no comprometerse demanera que las relaciones con los pacientes sustituyan sus relaciones humanas, so-ciales o familiares, o rellenen las carencias de intimidad en su vida personal. No de-jar de explorar mbitos que personalmente pueden resultarle molestos por suhipersensibilidad o prejuicios. Debe capacitarse para dejar los problemas de los pa-cientes junto con la bata en el armario de la consulta cuando se marche a su domi-cilio.

Algunos de los aspectos psicolgicos implicados en la entrevista son: Valoracin mutua. Entre el paciente y el mdico se establece una interrela-

cin. No slo el mdico estudia al paciente, tambin ste observa y analiza alprofesional que tiene enfrente para saber si puede poner en sus manos uno desus bienes ms preciados: la salud.

Transferencia. Es el conjunto de sentimientos, pensamientos, afectos y de-seos que genera el mdico en el paciente. Es un trmino de origen psicoana-ltico que postulaba que el paciente proyectaba en el mdico los sentimientosy afectos experimentados con otras personas importantes en pocas anterioresde su vida (padres, relaciones conyugales, amigos, etc.)

Contratransferencia. Es el conjunto de sentimientos, pensamientos,afectos y deseos que genera el paciente en el mdico. Tambin de origenpsicoanaltico, sera la proyeccin en sentido contrario. Tanto la transfe-rencia como la contratransferencia pueden ser positivas o negativas segn laclase de reaccin que generen en el receptor de aceptacin y en favor de lacomunicacin o de rechazo de la persona respectivamente. Hay que saberconocerlas y dominarlas para que no interfieran en la buena prctica mdica


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2y no dificulten el tratamiento o incluso aprovecharlas para darles una utilidadteraputica.

El estado de enfermedad del paciente puede crear un clima difcil de abordaral encontrarse en algn estado que dificulte las relaciones humanas: ansiedad, in-quietud psicomotriz, suspicacia, mutismo, etc. El mdico ha de estar preparadopara interpretar los sntomas como tales y no como una actitud personal del pa-ciente ante el mdico como persona.

Lenguaje no verbal. Es el conjunto de mensajes que se transmiten en la co-municacin humana emitidos con los gestos, posturas, saludos, expresividad, re-acciones fsicas, etc., y que no son verbalizados. Lo expresan tanto el pacientecomo el mdico.

Lenguaje verbal. Sern todas aquellas palabras que dirijamos al paciente alpreguntarle, explicarle u orientarle y todas aquellas que emplee el enfermo paracontarnos su historia personal. Favorece el buen desarrollo de la entrevista uti-lizar lenguaje comprensible por el paciente, que no sea tcnico ni hiriente. Tam-bin es til adaptarse a ste y utilizar las mismas palabras que l usa o acordarpalabras para significar algo contado por l.

FASES DE LA ENTREVISTA

Sin estructurar de manera rgida el curso de la conversacin ni establecer com-partimentos estancos, es bueno que tengamos una estructura de la entrevista que nosfacilite avanzar en la recopilacin de la informacin.

Al establecer unos pasos progresivos conseguiremos que tanto el paciente comonosotros nos conozcamos, nos adaptemos y ganemos en confianza para transmitirnosla informacin de manera clara.

El esquema es de ayuda, para que no se nos olvide explorar algn rea, pero la en-trevista puede resultar una amena conversacin en la que nosotros llevamos las riendasy de manera flexible repasamos todas las reas necesarias.

Establecemos aqu unas posibles fases que se relacionan y complementan entre s: Observacin. Mientras el paciente entra en nuestro despacho o le vemos en

la sala de espera, nos fijaremos en la apariencia externa, higiene, aseo, compor-tamiento, cmo observa l, personas que lo acompaan, trato con ellos y conel personal auxiliar, cmo reacciona cuando se le llama, etc.

Saludo inicial. Le saludaremos de pie y le daremos la mano de manera amis-tosa. Observaremos cmo nos saluda, si tiene fuerza al saludar, si las manos estnsudorosas o no. Nos presentaremos amablemente con nuestro nombre y ape-llido, quines somos en su atencin (mdico responsable, ayudante, etc.). Pre-guntaremos su nombre para asegurarnos que es l nuestro paciente. Saludaremosa los acompaantes y nos interesaremos en calidad de qu vienen (amigo, fa-miliar, cuidador, etc.). En principio les trataremos con la frmula de respetoms adecuada (de t/usted, Sr./Sra. don/doa), aunque luego podemos pre-guntarle si desea que le llamemos de t o con el apodo familiar. Le invitaremosa sentarse y ponerse cmodo, que se quite el abrigo o la corbata. Le pregunta-remos si desea que est presente quien le acompaa. Si va a estar presente al-guna otra persona se la presentaremos y le explicaremos el motivo de supresencia all (enfermera, estudiante, mdico ayudante, etc.).

Explicacin de la entrevista. Comentaremos en qu va a consistir la entre-



vista, tiempo aproximado que vamos a emplear; le informaremos de la confiden-cialidad y de que tomaremos algunas notas que formarn parte de la historia m-dica y sern tiles para el equipo mdico en el futuro. Por ejemplo: Bueno, donngel, ya sabe que los mdicos somos muy preguntones, as que si a usted le parece le voya hacer unos preguntas y usted me cuenta. Por supuesto, todo lo que hablemos aqu quedaente usted y los mdicos. Yo voy a tomar algunas notas para que no se me olvide nada im-portante y por si algn da viene usted y yo no estoy que quien le atienda sepa qu ocurre.

Realizacin de la historia clnica. Relato inicial, preguntas y exploracinpsicopatolgica (vase epgrafe especfico).

Fin de la entrevista. Informaremos al paciente de que estamos terminandoy le haremos una pregunta abierta por si quiere explicar algn aspecto, aadiralgn comentario o contar algo que no ha sido tratado. Por ejemplo: Yo notengo nada ms que preguntarle, hay algo que se nos haya pasado, que nos dejemos enel tintero o que piense usted que es importante y que no lo hemos hablado?.

Despedida. Nos pondremos de pie y le despediremos con amabilidad acom-pandole hasta donde sea costumbre segn el lugar en que trabajemos (puertadel despacho, control de enfermera, puerta de salida a la calle, etc.). Puede serel momento de hacer comentarios irrelevantes, pero cariosos que cohesionanla relacin y que no es conveniente hacerlos durante la entrevista para no dis-traer la atencin.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

Teniendo en cuenta los aspectos comentados en el anterior epgrafe, podemosenumerar los elementos que participan en la entrevista de modo necesario y que seexponen de manera sumaria en la tabla 2-1.

Varios son los aspectos que han de tenerse en cuenta.

Lugar de la entrevista

El lugar de la entrevista ha de ser un espacio especfico, donde el paciente tengaconciencia de que ha entrado ah para realizar una entrevista. Podramos compararloanlogamente con un quirfano que est preparado para la intervencin. El pacientey el mdico entran con una preparacin anterior y con conocimiento de que acudenall con unos objetivos: este lugar ha de favorecer que se consigan.

Ha de ser una sala con una decoracin que respire profesionalidad y confianza ensu distribucin y decoracin, que respete en todo momento la confidencialidad dela relacin mdico-paciente y no slo que lo haga, sino que adems se note, porqueno se escuchan las voces del despacho conjunto, la puerta est cerrada, etc.


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Tabla 2-1. Elementos de la entrevista

Mdico Paciente Lugarenelquesedesarrollalaentrevista Lenguajeverbal Lenguajenoverbal Otraspersonas:enfermeras,estudiantes,familiares,acompaantes Otroselementos:pruebasdeexploracin,escalasdediagnstico,etc.



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2Es bueno que haya una distincin entre el espacio del mdico y el del paciente.

Aunque slo fuera por cuestiones de seguridad pensando en que puede estar agitado,agresivo o valorar la relacin ms ntima de lo que es en realidad, es convenienteque exista separacin y es mejor si el mdico puede salir de la sala con facilidad si fueranecesario.

Cuando el entrevistado es un nio, ser ms adecuada una habitacin decoradade forma infantil, con muebles adaptados a sus medidas y con juguetes. En Urgen-cias debera estar disponible una habitacin tranquila que permita aislarse relativa-mente del habitual trasiego de estos lugares y que carezca de elementos peligrosos parala seguridad del paciente o del mdico.

Aspecto fsico del mdico

El mdico ha de estar vestido de manera que tambin externamente se manifiesteel sumo respeto que se tiene al paciente que, por ser persona sufriente, merece nuestrorespeto, nuestra atencin y nuestro esfuerzo para hacer todo lo que est en nuestramano como mdicos en ese momento.

Aunque parece evidente puede olvidarse la conveniencia de cuidar la higienepersonal: olores, afeitado, peinado, uas. Sin caer en estereotipos ni en formalismossin sentido se trata de expresar tambin con nuestra imagen la disposicin de ser-vicio, atencin y respeto, a la vez que nos mostramos cercanos.

Si nos sentamos en ngulo en vez de frente al paciente, podemos evitarle la sen-sacin de sentirse observado continuamente; no es necesaria una disposicin especialde la habitacin, puede bastar con girar la silla levemente.

Cuestiones generales del trato

Al enfermo hay que recibirle de pie y saludarle con su nombre, lo que le indicaque vamos a atenderle a l y nos aseguramos de que no nos estamos confundiendocon otra persona. Es conveniente presentarnos diciendo aquello que nos identifiquecon nuestro nombre y como mdicos suyos. Un saludo inicial afable, acogedor y se-guro ser el primer paso de una buena entrevista. Nunca estar de ms asegurarle laprivacidad y confidencialidad de la entrevista, pidindole permiso posteriormente sideseamos comentar algo de lo hablado con algn familiar o acompaante.

El mdico ha de dirigirse al paciente con claridad, vocalizando bien, con el nivel devoz adecuado, mirndole con atencin sin resultar inquisitivo, con una postura corporalque variar segn lo que se quiera transmitir. No se trata de actuar, aunque a veces habrque hacerlo, sino de comunicar de manera no verbal distintos mensajes como atencin,inters, reflexin, entendimiento, comprensin, compasin, desagrado, etc.

A fin de cuentas se trata de establecer una empata con el paciente para que puedatransmitirnos toda la informacin y por eso hemos de darle confianza y hacerle llegarmensajes de seguridad del tipo Te entiendo, S de qu me ests hablando, contina,Puedo ayudarte, confa en m, etc.

Necesitamos un pacto teraputico y slo cuando el enfermo sea consciente deque nos hemos hecho cargo de cul es su problema, podremos exigirle que ponga enmarcha todos sus recursos, los pocos o muchos que tenga en ese momento, para re-solver la situacin. La primera entrevista puede ser el principio del tratamiento, puesel enfermo descarga en el profesional sus preocupaciones y ya no lleva la carga lslo. Hemos de tener en cuenta que en la entrevista buscamos hacernos cargo glo-



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Lecciones de Psiquiatría 2010