Lecciones de América Latina: Primeras experiencias con Asociaciones Público-Privadas en el sector salud

Serie sobre Asociaciones Público-Privadas para el sector salud, No. 2 Resumen ejecutivo

Grupo de Salud GlobalCiencias de la Salud Global Universidad de California, San Francisco 50 Beale Street, Suite 1200 San Francisco, CA 94105 EUA Correo electrónico: ghg@globalhealth.ucsf.edu Sitio Web: globalhealthsciences.ucsf.edu/global-health-group

PwC300 Madison Avenue Nueva York, NY 10017 EUA

Citación recomendada

Llumpo, A., Downs, S. Montagu, D., Foong, S., Brashers, E., Feachem, R. (2014). Lecciones de América Latina: Primeras experiencias con Asociaciones

Público-Privadas en el sector salud. Serie sobre Asociaciones Público Privadas para el sector salud, No. 2. San Francisco: El Grupo Mundial para la Salud, Ciencias para la Salud Mundial, Universidad de California, San Francisco y PwC. Producida en los Estados Unidos de América. Primera edición, junio de 2014.

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Imágenes

Fotografía de la portada del Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango proporcionada por cortesía de Manuel Alejandro Cuevas Becerril.

Serie sobre asociaciones público-privadas para el sector salud, No. 2 3

Agradecimientos

Extendemos nuestro agradecimiento por los conocimientos y las experiencias generosamente compartidas durante el desarrollo de este reporte. Aunque este reporte fue preparado por el UCSF Global Health Group y PwC, la información y los puntos de vista que contiene el presente fueron proporcionadas por las siguientes organizaciones y personas:

• A.D. Tec

• Acciona, S.A.

• Banobras

• BBVA

• BBVA-Bancomer

• Cal y Mayor y Asociados

• Callao Salud S.A.C.

• Currie & Brown

• Gobierno del Estado de México

• Grupo GIA

• Grupo San Jose

• HRAE Zumpango

• IGSA Solutions

• International Finance Corporation (IFC)

• Marhnos Engineering & Construction

• Ministerio de Salud-Chile

• Ministerio de Obras Públicas-Chile

• Nader, Hayaux & Goebel

• Departamento de Planeación Nacional-Colombia

• PontificiaUniversidadCatolicade Chile

• ProInversión-Perú

• PwC Chile

• PwC Colombia

• PwC México

• PwC Perú

• Ribera Salud S.A.

• Rubio Leguia Normand

• Sacyr Chile S.A.

• Secretaría de Salud-Mexico

• Universidad Andres Bello

• Universidad ESAN

• White & Case, S.C.

• Woodhouse, Lorente Ludlow, S.C.

• Villa María del Triunfo Salud S.A.C

Lecciones de América Latina4

Serie de informes de la UCSF/PwC sobre Asociaciones Público-Privadas

Acerca de la serie de informesEn el presente estudio se describe el panorama del mercado en el contexto de los proyectos de Asociación Público-Privada (APP) actuales y futuros en el sector salud en América Latina (excluyendo Brasil, el Caribe y Surinam). Es el segundo de una serie de publicaciones realizadas de manera conjunta por el Grupo de Salud Global de la UCSF y PwC en torno a las APP. La serie tiene como objetivo documentar los innovadores modelos de APP en el sector salud a nivel global, sensibilizar al público sobre sus aportaciones, y difundir las lecciones aprendidas en este ámbito, con el findebrindarinformaciónrelevantea quienes participan actualmente o pretenden participar en una APP.

Acerca de las asociaciones Público-PrivadasLas APP son contratos, donde los gobiernos y el sector privado invierten de manera conjunta en la prestación de servicios públicos. Se distinguen de otros acuerdos público-privados al regirse por contratos a largo plazo (normalmente por más de 15 años), al compartir la inversión o contribución de activos, y al transferir los riesgos del sector público al privado. En los acuerdos APP, el sector privado asume grandes riesgos financieros, técnicos y operativos, responsabilizándose incluso por una serie de resultados previamente definidos.

Las APP proporcionan a los gobiernos métodos alternativos definanciamiento,desarrollode infraestructura y prestación de servicios. A su vez, vuelven la inversión de capital más atractiva para el sector privado, por ejemplo, mediante la reducción de los riesgos y las barreras en los nuevos mercados.

En las últimas tres décadas, los gobiernos nacionales en todos los niveles de ingreso han recurrido cada vez más a las asociaciones a largo plazo con el sector privado para la prestación de servicios en las industrias del transporte, la infraestructura y la energía. En la última década, el sector salud ha seguido la misma tendencia, con cautela pero persistentemente, con una rápida propagación de las APP. Las asociaciones emergentes se han hecho cargo de una amplia gama de necesidades de los sistemas de salud, incluyendo instalaciones, equipamiento, suministros y servicios en todo el espectro de atención. El tipo de APP más común en el sector salud ha sido el modelo denominado iniciativadefinanciamientoprivado(PFI, por sus siglas en inglés), el cual ha servido para construir numerosos hospitales en el Reino Unido.1

Recientemente, un número creciente de gobiernos han buscado modelos más ambiciosos, como las Asociaciones Público-Privadas Integradas (APPI), una forma particular de APP que incorpora la prestación de servicios clínicos. El socio privado no sólo diseña, construye y opera las instalaciones de salud, sino que también provee servicios clínicos en una o más instalaciones, las cuales a menudo incluyen un hospital y una o más instalaciones de atención primaria. Este modelo, se conoce como “DCOE” (diseño-construcción-operación-entrega), contrasta con las APP habituales al operar bajo un modelo de Diseño, Construcción, Operación y Transferencia (DCOT). Bajo el modelo de APP DCOT, el socio privado se responsabiliza de la infraestructura durante el período contractual y, a su vencimiento, transfiereestaresponsabilidadderegreso al gobierno. El gobierno conserva la responsabilidad de los servicios de salud durante todo el periodo contractual. En cambio, bajo el modelo APPI, el socio privado es responsable de todos los servicios clínicos que se proporcionan en las instalaciones, incluyendo el reclutamiento y la contratación de los profesionales de salud.1, 2

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Alcance y metodología Este estudio analiza el panorama de las APP para el sector salud en 17 países de América Central, América del Norte y América del Sur, excluyendo a Brasil, el Caribe y Surinam. Con más de18proyectosAPPplanificadosenelsector salud, la escala y el alcance de las necesidades de infraestructura en Brasil crea un ambiente favorable para las APP y merece futura investigación para descubrir las lecciones aprendidas en los últimos años.

Se realizó una investigación documental en cada uno de los 17 paísesconelfinde:obtenerunaperspectiva general de los distintos sistemas de salud, incluyendo sus reformas más recientes; trazar un resumen de la legislación vigente sobrelasAPP;eidentificarlosproyectos de APP actuales y futuros enfocados en la infraestructura de salud.Seidentificóquecincopaíses,Chile, Colombia, Honduras, México y Perú, albergaban proyectos actuales o futuros. A principios de 2013, se realizaron más de 50 entrevistas con participantes clave en cuatro de estos cinco países (exceptuado Honduras). Entre los entrevistados figuraronaltosfuncionariosenlassecretarías de gobierno, consorcios privados,institucionesfinancieras,organizaciones no gubernamentales (ONG),asícomoimportantesfigurasintelectualesyasesoresfinancieros,legales y técnicos.

AudienciaEste informe está orientado especialmente a los gobiernos latinoamericanos que han implantado o desean emprender proyectos de APP en el sector salud, las agencias donantes internacionales y las personas que diseñan las políticas de salud en América Latina, así como a inversionistas del sector privado, aseguradoras y organizaciones sanitarias que buscan aprovechar la experiencia y las lecciones aprendidas de los países vecinos en la región.

También podría ser útil para otros países que están explorando el rol del sector privado en sus sistemas de salud, así como para otros inversionistas del sector privado que buscan penetrar este nuevo mercado.

Lecciones de América Latina6

Introducción

En toda América Latina, la demanda de acceso a los servicios sanitarios ha superado su oferta. Muchos países carecen no sólo de los recursos sino también de la infraestructura clínica y tecnológica adecuada para resolver esta creciente demanda. Se necesitan inversionessignificativasenlainfraestructura de la salud, ya sea para reemplazar y/o construir instalaciones capaces de resolver las actuales brechas en su acceso. Los gobiernos también buscan formas innovadoras para expandir rápidamente sus redes de proveedores. Las APP en el sector salud se han convertido en una opción atractiva para ampliar los servicios de salud, pues requieren únicamente de una reducida inversión de capital inicial por parte del estado.

A la fecha, los proyectos de APP se han enfocado principalmente en el transporte, las telecomunicaciones y la energía; sin embargo, en la última década, los gobiernos han comenzado a utilizar las APP también para resolver las necesidades de infraestructura social, incluyendo los servicios de salud. En este contexto, el mercado emergente para las APP en el sector salud se encuadra en los siguientes campos:

• Cambios demográficos: La mayoría de los países en América Latina enfrentan una población envejecida a raíz de una descenso en los índices de natalidad y una expectativa de vida más larga. La población general sigue creciendo, pero a un ritmo más lento que en el pasado, ahora de manera más próspera y saludable consecuencia de un aumento en la tasa de empleo y una disminución en los índices de pobreza.

• Cambios epidemiológicos: La distribución de las causas de muerte en la mayoría de los países de América Latina está cambiando de las enfermedades transmisibles y accidentes a las enfermedades no transmisibles, como los padecimientos crónicos. El tratamiento de estos últimos requiere recursos sanitarios adicionales y mayores gastos.

• Economía creciente: Durante los últimos 10 años, la economía de muchos países latinoamericanos ha logrado resultados consistentes y continúa obteniendo ganancias, pesealacrisisfinancieraglobalque afecta actualmente otras regiones del mundo. Su PIB anual ha aumentado 4% en promedio desde 2003, y se estima que seguirá aumentando a un ritmo de 3.25% hasta 20173. A la luz de estos resultados, el sector privado está mostrando un interés cada vez mayor y más intenso en estos mercados emergentes.

• Expansión de la cobertura de los servicios de salud: La cobertura de los servicios de salud en muchos países latinoamericanos está vinculada con el empleo. Las economías sólidas han impulsado aumentos en los empleos formales y, por consiguiente, en el acceso a los servicios de salud. Además, países como Chile, Colombia y México han aprobado reformas en los servicios de salud con el objetivo de alcanzar la cobertura universal en este ámbito.

• Legislación sobre las APP: En la última década, varios gobiernos en América Latina han aprobado, o están en proceso de aprobar, una legislación sobre las APP que aliente e incentive la participación del sector privado. La formalidad y la estructura del proceso de licitación de las APP facilita la celebración de contratos de APP.

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Resumen regional

La madurez de los mercados de APP para los servicios de salud varía entre los 17 países analizados en este estudio, ya que en algunos se han desarrollado mercados más favorables que otros. Por ejemplo, Chile, Colombia y México han alcanzado una economía estable, una cobertura de servicios de salud e inversión en infraestructura expandidas, legislación formal sobre las APP y un ambiente político favorable (ver Figura 1).

La madurez de los mercados se evaluó con base en cuatro criterios principales queseidentificaroncomoindicadoresde oportunidad clave para las APP en el sector salud. Se extrajeron tres criterios, perspectiva económica, legislación sobre las APP y disposición política, del informe Infrascope 2012 publicado por la Unidad de Inteligencia Económica, el cual evalúa la capacidad de los países de América Latina y el Caribe para llevar a cabo

APP.4 El acceso a los servicios de salud se incorporó como un punto dereferenciaadicionalparareflejarel mercado de las APP en el sector salud. A cada país se le otorgó una clasificacióndealto,medioobajoparacada criterio.

Perspectiva económica

El nivel de acceso definido por la cobertura del seguro de salud es la fuerza impulsora de la infraestructura de atención médica para satisfacer la creciente demanda de servicios de salud.

Acceso a los servicios de salud

Legislación de APP

Se sabe que los marcos establecidos para APP han aumentado no sólo la posibilidad de proyectos de APP sino también su éxito.

Es necesario el compromiso de los niveles más altos del gobierno para que fructifiquen los proyectos de APP, particularmente en el sector salud.

Disposición política

CLAVE:

ALTA: Economía estable con sólido desempeño durante los últimos 5 años. Inversión significativa del sector privado.

MEDIA: Economía creciente con una perspectiva positiva de crecimiento futuro. Inversión creciente del sector privado.

BAJA: Economía inestable o con bajo desempeño que tiene una inversión limitada del sector privado.

CLAVE:

ALTA: Existe una cobertura universal o casi universal y hay inversión sustancial en la infraestructura de salud.MEDIA: Existe una cobertura universal o casi universal, sin embargo hay una inversión limitada en la infraestructura de salud.BAJA: No hay cobertura universal en segmentos importantes de la población, los cuales tienen un acceso limitado a los servicios de salud.

CLAVE:

ALTA: Los proyectos de APP en el sector salud reciben un fuerte apoyo político.MEDIA: Existe un fuerte interés en la inversión privada, sin embargo los proyectos de APP en salud aún no son prioritarios.BAJA: Existe una posición negativa sobre la inversión privada o en contra de los proyectos de APP en salud.

CLAVE:

ALTA: Existe una legislación formal para las APP a nivel federal y/o local.

MEDIA: Existe un marco para las APP, sin embargo no existe una legislación formal aún.

BAJA: No existe legislación para las APP ni un marco formal.

El tamaño y estabilidad de la economía de un país es un indicador clave de su capacidad de invertir en infraestructura y uno de los atractivos principales del interés del sector privado.

Figura 1: Resumen de los factores de madurez del mercado de las APP para los servicios de salud

Lecciones de América Latina8

HRAEBajio

2007 2010 2012 20152008 200920062005 2013 2014

1

Callao & Via Maria delTriunfo HospitalsTorre TreccaAmbulatory Care Center

Key5

Ticul Hospital 12

AntofagastaHospital 13

6

Tlalnepantla Hospital & Toluca Hospital

9

10

7

Zumpango Hospital 8

Red QuintaHospitals

Red SurHospitals

SalvadorGeriatricHospital

Western SantiagoMetropolitanHospital &Sotero del Río-Puente Alto Hospital

HRAECiudadVictoria

2HRAEIxtapaluca

11

La Florida &Maipu Hospitals

3

4

Mexico

Peru

Chile

2011

Países con APP activasChile

Chile se comprometió con una sólida estrategia de APP para realizar diversos proyectos de infraestructura en el sector salud. Para 2013 Chile tenía licitados tres hospitales en APP y anunció planes para licitar once hospitales adicionales en los siguientes dos años. Como resultado del proceso de licitación integral y transparente del gobierno, los anuncios de licitación han recibido múltiples ofertas. Chile también fue el único país en este estudio que seleccionó un socio privado que no provenía de España y/o América Latina. Dos hospitales,

La Florida y Maipu, ubicados en la región metropolitana de Santiago, se agruparon y se licitaron en 2009, representando el programa piloto de APP para los servicios de salud en Chile. La construcción de ambos hospitales se terminó en el último trimestre de 2013. El Hospital La Florida se inauguró en noviembre de 2013; el Hospital El Carmen de Maipu se inauguró un mes después, en diciembre de 2013. El segundo hospitaldeAPPselicitóafinalesde2012: un hospital de reemplazo en Antofagasta una ciudad en la región minera del norte de Chile. El tiempo transcurrido entre el programa piloto y la licitación de la segunda APP,

permitió que el gobierno incorporara las lecciones aprendidas del programa piloto en los contratos posteriores. Los tres hospitales en APP se encuentran dentro del esquema DCOT tradicional (Diseñar, Construir, Operar y Transferir), con una duración de 15 años a partir del inicio de operaciones. Además del mantenimiento de la infraestructura, los contratos incluyen servicios no clínicos, tales como limpieza, lavandería, seguridad, estacionamiento y cafetería. Los hospitales de reemplazo también incluyen servicios sobre la gestión de cambios. Aunque los equipos médico e informático (TI) se excluyeron de los contratos del programa piloto para

Tres países son líderes en cuanto a la madurez de APP para los servicios de salud: Chile, México y Perú. A la

fecha, se han realizado trece proyectos en los tres países, incluyendo la primera APPI en la región en Perú,

la cual ha avanzado más allá de la infraestructura para incorporar la gestión de la salud de la población.

Figura 2: Proyectos de APP licitados a la fecha y en proceso

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reducir la complejidad del proyecto, Chile agrupó estos servicios dentro de todos los contratos de APP posteriores a partir de la licitación de Antofagasta. La experiencia del programa piloto demostró que estos servicios se vinculaban tanto con la operación que no pidan ser gestionados de manera independiente.

México

México fue el primer país en este estudio en lanzar proyectos de APP en el sector salud, licitando su primer programa piloto en 2005. También es el único país en el estudio que cuenta con hospitales con varios años de experiencia operativa. El país implementó proyectos de APP audazmente, licitando siete proyectos en el curso de ocho años, de los cuales cinco operan actualmente y dos se encuentran en fase de construcción. Tres de los proyectos fueron patrocinados a nivel federal y los otros cuatro a nivel estatal. Todos los proyectos hospitalarios federales, así como el hospital estatal de Zumpango, son hospitales regionales de alta especialidad; los otros tres son hospitales generales. Los proyectos mexicanos se desarrollaron bajo el esquema de DCOT tradicional e incluyen el equipamiento médico. Tres de los hospitales también están certificadoscomo“hospitalesverdes”por LEED, grado plata. Todos los contratos tienen una duración de 25 años e incluyen servicios no clínicos, como mantenimiento, limpieza, lavandería, seguridad, estacionamiento y cafetería. Los contratos posteriores incorporaron servicios de apoyo para la atención de los pacientes, como laboratorio, hemodiálisis y el suministreo de gases medicinales; estos servicios

tradicionalmente se contrataban externamente con proveedores terceros, pero se incluyeron en los contratos de APP para ser administrados por el socio privado. Desde su inauguración, los hospitales de APP mexicanos han afrontado complejos retos relacionados con bajas tasas de ocupación y problemas para el reclutamiento y retención de profesionales de la salud. Una lección aprendida clave fue la necesidad de hacer coincidir mejor la disponibilidad de profesionales de la salud con la expansión de la infraestructura.

Perú

Perú ingresó más recientemente al mercado de APP para los servicios de salud, pero está aplicando el modelo APP de formas innovadoras, experimentando con distintos modelos para satisfacer sus crecientes necesidades de servicios de salud. Perú es el primer país en América Latina en implementar el modelo APPI más ambicioso, y también es el primero en incluir instalaciones de servicios no intensivos dentro del alcance de un proyecto de APP. A la

fecha, ha asignado tres proyectos, todos a nivel federal y establecidos por EsSalud, una agencia gubernamental autónoma descentralizada que proporciona cobertura para el sector de la población de empleados formales y retirados y a sus familias. El estatus único de EsSalud le permitió superar el proceso de licitación nacional de APP, aunque consultó a la agencia de APP del país – ProInversión- durante el proceso. Dos proyectos, modelados con base en el APPI de Alzira en España, implican la construcción y operación de nuevos hospitales en la región metropolitana de Lima (Hospital Callao y Hospital Villa María del Triunfo), cada uno con sus correspondientes centros de atención primaria y atención a emergencias. El tercer proyecto (Torre Trecca en Lima) implicalarenovacióndeunedificiomonumental existente abandonado para convertirlo en un centro de cuidados ambulatorios. El total de los tres proyectos sigue el esquema de DCOE. Adoptaron un innovador esquemadefinanciamientoquesepara el riesgo de la construcción y el de las operaciones, minimizando

El Modelo AlziraEs la primera APPI establecida en Valencia, España entre el Gobierno de Valencia y la Unión Temporal de Empresas Ribera Salud (UTE-Ribera). El modelo está basado en cuatro pilares: control público, propiedad pública, financiamiento público y administración privada. El gobierno proporciona al socio privado un pago anual por habitante y solicita al privado que cumpla con ciertas métricas de calidad.5 El tercer documento de esta serie de Asociaciones Público-Privadas para el sector salud – “Innovación Incremental: La experiencia de Valencia con Asociaciones Público-Privadas Integradas” proporciona más detalles sobre este modelo y sus resultados.

Lecciones de América Latina10

Medición Países con APP para los servicios de salud Países a observar

Chile México Perú Colombia Honduras

Perspectiva económica

PIB (en PPA - Paridad del Poder Adquisitivo)6

US$325.8B US$1,798T US$322.9B US$511.1B US$38.4B

Gasto en salud (% de PIB)6

8.0% 6.3% 5.1% 6.1% 6.8%

Acceso a la salud Camas censables por 1,000 habs7

2.1 1.6 1.5 1.7 0.8

Cobertura de los servicios de salud

Paquete de beneficios claramente definido

Cobertura Universal

Fragmentada —35% sin asegurar

Paquete de beneficios minimamente definido

Cobertura universal en la política pero no en la práctica

Actividad de APP Proyectos de APP para los servicios de salud actuales

2 en operación; 1 en construcción

5 en operación; 2 en construcción

3 en construcción Ninguna Ninguna

Perspectiva futura

9 hospitales Se esperan más proyectos

2 hospitales 1 hospital 2 hospitales

Figura 3: Resumen de la actividad de APP en los cinco países de enfoque

el riesgo para EsSalud pues vincula el pagoahitosespecíficosdelproyecto.Aunque los proyectos se adjudicaron en 2010, enfrentaron importantes retrasos durante el cambio en la administración de EsSalud en 2011. Desde entonces, los dos primeros proyectos se reanudaron y estaban en fase de construcción al momento de

este informe; por su parte, el proyecto del centro de cuidados ambulatorios aún estaba suspendido y se desconocía la fecha de comienzo de construcción.

Países a observarColombiayHonduras,seidentificarona través de este estudio como “países a observar.” Ambos exhibieron un sólido

desempeño en la evaluación de la madurez del mercado y han anunciado planes para licitar proyectos de APP para el sector salud en los próximos dos años. Su perspectiva económica y nivel de accesibilidad a servicios de salud promueve un ambiente maduro para explorar las asociaciones entre el gobierno y las entidades privadas.

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Lecciones aprendidas

Aunque muchos de los proyectos de APP para los servicios de salud en América Latina se encuentran aún en su inicio, varias lecciones generales emergieron de estas experiencias tempranas, particularmente en lo que serefierealdiseñoyadministracióndel proyecto, así como incentivos coincidentes y comunicaciones.

Diseño del proyectoLa transparencia impulsa una buena percepción pública y la confianza del sector privado

En el total de cinco países estudiados, la transparencia resaltó como un componente clave de la legislación sobre APP. En Chile, Honduras y Perú, la información sobre todos los proyectos de APP se puede encontrar fácilmente en un sitio web público que incluye los anuncios de licitación, los contratos y los informes de avance.

La transparencia es un requerimiento crítico para los proyectos de APP, debido a que ayuda a asegurar al

Diseño del proyecto Administración del proyecto Incentivos coincidentes Comunicaciones

La transparencia impulsa una buena percepción pública y la confianza del sector privado.

Los programas piloto permiten ajustar mejor los contratos de APP.

La necesidad social y la disponibilidad de recursos debería impulsar las decisiones para el diseño del proyecto.

• •

•

•

•

•

Tener supervisores conocedores y hábiles es fundamental para el éxito del proyecto.

Se debe involucrar la administración del hospital lo más tempranamente posible en el proceso.

La administración del cambio y el fortalecimiento de capacidades debe incorporarse dentro del proceso.

La transferencia de riesgo del equipamiento médico y de informática se debe administrar apropiadamente.

Los mecanismos de pago deben equilibrar los riesgos operativos y financieros.

Los incentivos financieros basados en métricas de rendimiento pueden impulsar un desempeño sobresaliente.

• •

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Se debe formalizar e incentivar mecanismos para la transferencia de conocimiento a través de la región.

Se debe formalizar la transferencia de conocimiento a través de la región.

público que su dinero en impuestos está bien invertido. Esto es particularmente importante en los proyectos de APP para los servicios de salud, pues son un elemento altamente político y se pueden interpretar como la privatización de los servicios de salud pública. La transparencia también impulsa la confianzadelsectorprivadoyalientasu participación. Responder a las licitaciones públicas representa un esfuerzo costoso; en la mayoría de los casos, los asociados del sector privado únicamente consideran realizar una inversión si están seguros de que el proceso de licitación es justo y libre de corrupción. Ésta puede ser una dificultadimportantequesedebesuperar, especialmente para los países de ingresos bajos y medios cuyas economías son menos estables. Una mayor participación del sector privado también deriva en mayor competencia y el potencial para una calidad más altaylicitacionesmás rentables.

Los programas piloto permiten ajustar mejor los contratos de APP

Los contratos de APP para los servicios de salud son complejos y difíciles de implementar, en especial por primera vez. Los programas piloto permiten que los países experimenten con las estructuras de APP para determinar el modelo que mejor cumpla con sus necesidades antes de iniciar contratos más complejos o decidir un proyecto de más amplio alcance. Chile y México han empleado distintos enfoques para los pilotos de APP para los servicios de salud. Chile comenzó con un programa piloto que comprendía dos hospitales generales de agudos agrupados como un contrato. Por otro lado, México planeó la licitación de ocho hospitales de alta especialidad en varias regiones del país; sin embargo, debido a los recursos limitados, únicamente se licitaron tres.Aunque ambos países incorporaron las lecciones aprendidas en contratos posteriores, cada uno lo hizo en distintos ritmos. Por ejemplo, Chile,

Figura 4: Resumen de las lecciones aprendidas

Lecciones de América Latina12

en su segundo contrato de APP fue capaz de resolver varios de los retos que enfrentó con los hospitales de La Florida y Maipu, particularmente en lo referente a equipamiento informático y médico. Sin embargo, a causa de la rápida sucesión de sus licitaciones iniciales, México tuvo que esperar para incorporar muchos cambios, debido a que los procesos de licitación posteriores ya estaban demasiado avanzados (por ejemplo, los cambios en el contrato acerca del equipamiento médico no ocurrieron hasta que se licitaron el tercer y el cuarto proyecto).

La necesidad social y la disponibilidad de recursos debería impulsar las decisiones para el diseño del proyecto

Las decisiones de diseño como tamaño, ubicación y tipo de instalación deben ser impulsadas no sólo por la necesidad social, sino también por la disponibilidad de recursos para operar la instalación, puesto que a largo plazo impacta el éxito o el fracaso del proyecto. Chile y Perú establecieron sus programas piloto con éxito, pues comenzaron con hospitales generales de agudos en ciudades atractivas y bien establecidas dentro de sus países. En contraste, los proyectos iniciales de México fueron instalaciones de alta especialidad ubicadas en el interior del país, donde la necesidad social era alta, pero la disponibilidad de recursos era baja. En consecuencia, estos hospitales han tenido problemas con el reclutamiento de médicos y bajas tasas de ocupación.

Los proyectos de APP para los servicios de salud son inherentemente riesgosos tanto para la entidad gubernamental como para el socio privado. Es fundamental que los gobiernos

definanclaramentesusobjetivosparael proyecto y evalúen con cuidado sus recursos disponibles antes de embarcarse en un proyecto de APP. Aunque la legislación sobre APP en cada país de esta publicación establece que se deben realizar diversos estudios como prerrequisitos para establecer proyectos, que incluyen costo beneficio,impactosocial,efectividadfinancieray,enmenormedida,valor por el dinero, estos estudios no siempre se realizan rigurosamente y en algunos casos fueron susceptibles de influenciapolítica.

Administración del proyectoTener supervisores conocedores y hábiles es fundamental para el éxito del proyecto

La supervisión y el monitoreo, durante las fases de construcción y de operación, asegura que los proyectos de APP se apeguen a los términos del contrato. Debido a la complejidad de los términos del contrato de APP y a la exclusividad del sector salud, los individuos u organizaciones encargadas de la supervisión y el monitoreo deben ser profesionales altamente conocedores con experienciaespecíficaenlosserviciosde salud para asegurar que todos los aspectos se puedan monitorear de forma justa y precisa. El hecho de seleccionar conjuntamente a los supervisoresyresolverlosconflictosde interés causados por el método de pago, son factores críticos que se deben solucionar durante el diseño de la licitación. A medida que los proyectos de APP se difunden más, será importante que los países inviertan en el desarrollo de un grupo sólido de supervisores bien capacitados que

proporcionen una vigilancia apropiada e independiente.

Se debe involucrar la administración del hospital lo más tempranamente posible en el proceso

Involucrar al equipo de administración hospitalaria lo más temprano posible permite una transición más fácil desde la fase de construcción hacia la de operaciones por diversas razones:

1) la administración entiende los detalles del contrato, roles y responsabilidades antes de iniciar las operaciones del hospital;

2)laadministraciónyelusuariofinal,son capaces de intercambiar opiniones acerca del diseño del hospital;

3) su participación permite el desarrollo de relaciones laborales con elsocioprivadodesdeelcomienzo; y

4) su participación ayuda a crear interéseinversióneneléxitofinaldelproyecto APP.

México involucró a equipos multidisciplinarios desde el inicio de sus proyectos. Las personas entrevistadas para este estudio destacaron que esto ayudó a que el equipo de administración estuviera completamente preparado para las operaciones y permitió una transición más fácil y rápida. Por otro lado, Chile no involucró a la administración del hospital hasta que el proyecto estabacercadelasetapasfinalesdeconstrucción; esta decisión derivó en un retraso de cuatro meses para inaugurar los hospitales tanto de La Florida y de Maipu.

Serie sobre asociaciones público-privadas para el sector salud, No. 2 13

La administración del cambio y el fortalecimiento de capacidades debe incorporarse dentro del proceso

La administración de un hospital de APP es fundamentalmente distinta de aquella de un hospital tradicional. Los equipos de administración del hospital deben cambiar de una mentalidad de “propietario”, en la cual ellos toman todas las decisiones clave relativas a la infraestructura del hospital y a las operaciones no clínicas, hacia una mentalidad de “arrendatarios”, en la cual informan los problemas al socio privado, que es el responsable de resolverlos de conformidad con los términos del contrato. La mayoría de los equipos de administración hospitalaria no han estado expuestos a este estilo de administración y se podríanbeneficiardeformaciónygeneración de esta capacidad. Chile fue el único país dentro del alcance de este estudio que incorporó la administración de cambios dentro de sus contratos de APP comenzando con la licitación de Antofagasta. Debido a que el proyecto de Antofagasta aún está en fase de construcción, es demasiado pronto para saber si proporcionarábeneficiossignificativospara los trabajadores y los equipos de administración, sin embargo ya es un comienzo.

Incentivos coincidentesLa transferencia de riesgo del equipamiento médico y de informática se debe administrar apropiadamente

Una de las lecciones aprendidas más importantes de la experiencia en América Latina fue que el equipo médico y de informática se debe

agrupar dentro de los contratos de APP durante la vida del contrato. Aunque esto traslada riesgo adicional y, en consecuencia, aumenta el costo, las interdependencias inherentes entre la infraestructura, la informática y el equipamiento superan las ganancias mínimas de excluir ambos elementos del contrato. Esta transición de riesgo se debe gestionar cercanamente y los roles y responsabilidades de ambas partes se deben delinear claramente en el contrato. El equipamiento médicoydeinformáticaseclasificaen un área gris en la cual es borrosa la distinción entre los servicios clínicos y no clínicos. Es importante que ambas partes tengan un rol activo en el suministro y el proceso de administración, y que mantengan un diálogo abierto a lo largo del mismo.

Chile y México afrontaron retos relacionados con el equipamiento médico y de informática durante sus programas piloto y realizaron ajustes en futuros contratos con base en estas experiencias tempranas. Chile excluyó tanto al equipo de informática como al médico de su contrato inicial de APP y posteriormente tuvo que proveerlo a través de un proceso de licitación paralelo. Por lo tanto, el gobierno tuvo que administrar dos contratos con dos proveedores distintos, además de gestionar la relación entre ambas entidades debido a las interdependencias inherentes entre la infraestructura, el equipo informático y el equipo médico. En el caso de México, los contratos tempranos incluyeron el equipamiento médico y de informática durante un tiempo limitado. Los términos del contrato no eran claros, por lo cual el socio

privado y el gobierno se encontraron con problemas sobre el tipo y calidad del equipo, no sólo durante la fase de suministro, sino también durante la transición de la responsabilidad del socio privado al gobierno.

Los mecanismos de pago deben equilibrar el riesgo operativo y financiero

Los proyectos de APP que se revisaron durante este estudio aplicaron una amplia gama de enfoques para equilibrar el riesgo operativo y financiero.TantoChilecomoPerúsepararon los pagos de la construcción y los de las operaciones, mientras que México agrupó ambos en un solo pago. En el caso de Chile y Perú, cuando el riesgo más bajo de la construcción se separó del riesgo más alto de las operaciones, los asociados privados fueron capaces de obtenerfinanciamientocontasasmásfavorables. Esto fue particularmente importante para Perú debido a que los servicios clínicos estaban incluidos dentro del alcance del contrato de APPI.Méxicotransfirióelriesgocompleto hacia el socio privado debidoaqueeldesempeñodeficientedurante las operaciones puede impactar los pagos relacionados con la construcción. Existen pros y contras enambosmétodosdefinanciamientoycontratación; los gobiernos necesitan ponderarlosbeneficiosdetransferirel riesgo adicional con el costo incrementado. Si los gobiernos eligen limitar la transferencia de riesgo necesitan integrar fuertes incentivos financierosypenalizacionesenelcontrato para asegurar un desempeño de alta calidad durante la fase de operaciones.

Lecciones de América Latina14

Los incentivos financieros basados en métricas de rendimiento pueden impulsar un desempeño sobresaliente

Se pueden utilizar incentivos financierosparaimpulsarlosresultados de desempeño que excedan el cumplimiento con el contrato. Por ejemplo, Chile ofrece incentivos a los asociados privados para que suministren equipo médico a precios inferiores a los presupuestados, mientras que Perú incorpora la satisfacción del paciente como parte de sus bonos por desempeño. Al contratar, las agencias gubernamentales deben tomar en consideración los resultados deseados para el contrato de APP y generar incentivos basados en las métricas de desempeño que recompensen a los asociados privados cuando alcancen y excedan estos objetivos.

ComunicacionesMantener un diálogo abierto cuando se administren los términos del contrato

Aunque es imperativo que los términos ycondicionesesténdefinidosparael éxito de un contrato de APP, tener líneas abiertas de comunicación es igualmente importante para resolver los problemas comunes que no eran previsibles al momento de realizar el contrato. Esto se puede relacionar con las operaciones o derivar de los cambios en tecnología, la evolución de las prácticas médicas y/o las variaciones epidemiológicas. Los cambios en el contrato son difíciles y requieren mucho tiempo para efectuarse debido a que necesitan varios niveles de aprobación. La flexibilidadyundiálogoabierto

ayudarán a resolver los problemas de una manera más oportuna.

La gestión de los contratos de APP se debe enfocar en obtener los óptimos resultados para ambas partes y no en imponer penalizaciones o reducciones en el pago. Por ejemplo, durante el primer año de operaciones, los equipos de administración de los asociados público y privado del Hospital de Zumpango en México, lidiaron para encontrar una forma de trabajar juntoseficazmente.Inicialmente,el equipo gubernamental informó todos los problemas directamente al supervisor del contrato, en vez de alertar primero al socio privado. Estodemostróserunaformaineficazde tratar los problemas menores que se podrían resolver fácilmente antes de que fueran escalados al supervisor del contrato. Por lo tanto, los equipos de administración del socio gubernamental y del asociado privado comenzaron a celebrar reuniones regulares para analizar y resolver los problemas en curso.

Al trabajar en colaboración, los socios públicos y privados serán capaces de alcanzar el objetivo último del proyecto de APP que consiste en proporcionar mayor acceso y cuidado de alta calidad a los pacientes.

Se debe formalizar e incentivar mecanismos para la transferencia de conocimiento a través de la región

Las lecciones provenientes de las primeras experiencias de APP en América Latina continúan aumentando a medida que comienzan las operaciones en hospitales adicionales. Los participantes nuevos y los existentes en la región se podrían

beneficiardeintercambiosformalesacerca de los éxitos y los desafíos de los proyectos de APP. Aunque se realizan foros en una escala global para las APP de servicios de salud por parte de organizaciones como el Banco Mundial, y para las APP generales en América Latina por el Banco Interamericano de Desarrollo, actualmente no hay un foro para analizar las APP en el sector salud en América Latina. Debido al tamaño de la región, la naturaleza única de los proyectos en el sector salud comparados con otros proyectos de construcción, así como las similitudes regionales en la demografía y la estructura del sistema de salud, al formalizar mecanismos para compartir conocimientos, se podrían alcanzar modelos de negocio y operativos más sólidos con la capacidad de surgir como prácticas líderes para la región.

Serie sobre asociaciones público-privadas para el sector salud, No. 2 15

Conclusión

América Latina es aún un mercado relativamente nuevo para las APP dirigidas al sector salud, pero representa un futuro prometedor para la innovación en APP. De los 17 países estudiados, tres han establecido proyectos de APP y dos adicionales seidentificaroncomo“paísesaobservar”. El catalizador para un crecimiento continuo a través de la región reside en una combinación del ambiente económico y político, la reforma sobre los servicios de salud y el impulso obtenido por el interés de las compañías privadas en la infraestructura social. La versión completa de este informe proporciona una descripción general de los mercados de APP para los servicios de salud en cada uno de los 17 países abordados, y un análisis profundo de los cinco países estudiados: Chile, Colombia, Honduras, México y Perú. Los temas cubiertos incluyen factores de éxito de los mercados de APP maduros, el proceso de licitación, elesquemadefinanciamiento,losindicadores de rendimiento clave, la supervisión, el monitoreo, así como leccionesaprendidasespecíficasporpaís para futuros proyectos.

Acerca del Grupo de Salud Global de la UCSF

El Grupo de Salud Global del Departamento de Ciencias Globales de la Salud de la Universidad de California, San Francisco (UCSF), es un “tanque de acción” dedicado a traducir nuevos e importantes paradigmas y enfoques en acciones a gran escala que impacten de manera positiva la vida de millones de personas. Dirigido por Sir Richard Feachem, previamente Director

Ejecutivo Fundador del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA; la Tuberculosis y la Malaria, el Grupo de Salud Global abarca un amplio espectro de actividades, desde la investigación y el análisis, hasta el establecimiento de políticas y la generación de consensos para catalizar la implementación a gran escala de programas de colaboración en países de ingresos bajos y medios.

Una de las áreas de enfoque programático del Grupo de Salud Global es el papel del sector privado en el fortalecimiento de los sistemas de salud. El Grupo de Salud Global estudia una variedad de alternativas innovadoras para aprovechar las fortalezas del sector privado con el objetivo de alcanzar los objetivos públicos de salud. El Grupo Global de Saludhaidentificadolasasociacionespúblico-privadas (APP) en general, y las asociaciones público-privadas integradas (APPI) en particular, como un modelo prometedor para mejorar globalmente los sistemas de salud, inclusive en los países en desarrollo.

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Acerca de PwC

PwCesunadelasfirmasdeserviciosprofesionales para los servicios de salud más grandes. Asesora a los gobiernos y a empresas privadas en los aspectos de la operación organizacional, incluyendo: asesoría administrativa, aseguramiento empresarial,impuestos,finanzas,servicios de consultoría en tecnologías, soluciones de recursos humanos y servicios de contratación externa para el proceso de negocios.

La práctica de Sector Salud de PwC incluye más de 3,600 profesionales de la salud con experiencia en APP, medicina, biociencia, tecnologías de la información, operación clínica, administración empresarial y políticas de salud.

A medida que el sector salud converge cada vez más con otras industrias, PwC adquiere un mayor compromiso con los gobiernos, empresas y participantes de la industria para el cumplimiento de su misión dentro de un ambiente dinámico y competitivo.

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Esta publicación está disponible para su descarga electrónica desde los sitios web de PwC y The Global Health Group de la UCSF

Referencias[1] N. Sekhri, R. Feachem and A. Ni,

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[7] The World Bank, “World Development Indicators”.

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