LATRASPOSIZIONE ROTATORIA … ROTATORIA VASCOLARIZZATA DEL TRAPEZOIDE NEL TRATTAMENTO DELLA RIZOARTROSI GRAVE A. MESSINA1, J.C. MESSINA2 1Centro di Chirurgia della Mano, Clinica Fornaca

LA TRASPOSIZIONE ROTATORIA VASCOLARIZZATADEL TRAPEZOIDE NEL TRATTAMENTO DELLA

RIZOARTROSI GRAVE

A. MESSINA1, J.C. MESSINA2

1Centro di Chirurgia della Mano, Clinica Fornaca di Sessant - Torino2COS - Istituto Ortopedico G. Pini - Milano

Riv Chir Mano - Vol. 40 (3) 2003

Vascularized rotatory transfer of the trapezoid for the treatment of the severe degenerative arthritis of the thumbSUMMARYPurpose: This new surgical technique represents an advanced reconstructive solution for severe cases of degenerative os-teoarthritis of the Trapezio-Metacarpal (TM) joint. Rotatory transfer of the Trapezoid-Metacarpal/Trapezio-Metacarpal bi-articular complex (TZM-TM), in its entirety, was achieved, preserving intrinsic ligaments and theirvascularity. The goal of this study is to propose an innovative procedure, which is really capable of restoring the TMjoint and painless functions of the thumb. Materials and Methods: Our anatomical, bio-mechanical and surgicalstudies on the radial compartment of the wrist confirmed that the anatomical conformation of the Trapezoid-Metacarpal Joint (TZM) corresponds to a mechanical universal joint (in Physics) allowing a movement in two axes(flexion-extension/adduction-abduction) which even includes un obliquous movement corrisponding to the thumb op-position function. Between January 1998 and December 2002, twenty-four patients were operated through the rotato-ry transposition technique of the Trapezoid-Trapezio-Metacarpal bi-articular complex (TZM-TM). Results andConclusions: Results, with an average follow-up of 2 years and 4 months (range from 6 month to 4 years) have beenexcellent in 14 cases (58.4%) and showed painless complete motion of the thumb; stability of the 1st metacarpal ray dueto the bone length reconstruction; disappearance of the deformity; restored pinch and grip strength and complete satis-faction of the patients. Good results were reported in 10 cases (41.6%), due to X-ray evidence of bone resorption and amild osteoarthritis of the bi-articular TZM-TM, in contrast to an excellent, painless, function of the thumb and of thehand. From our experience, the vascularized rotatory transposition of the bi-articular TZM-TM is an innovativeprocedure which is really able to achieve a reconstruction of thumb TM joint, destroyed by degenerative osteoarthritis orsevere trauma. This procedure is appropriate in middle aged and in older but active persons. In these cases the usualprocedures are not able to give a functional warrant with sure grip, stability of the pinch, to ensure the disappearance ofthe deformity and of the persistent and intractable pain of the thumb. Riv Chir Mano 2003; 3: 207-220

KEY WORDSCMC joint arthritis, biomechanic of the wrist, osteoarthritis, joint transplantation, severe fractures of tra-pezio-metacarpal joint.

RIASSUNTOScopo: Questa tecnica chirurgica innovativa rappresenta un metodo avanzato di ricostruzione dell’articolazioneTrapezio-Metacarpale (TM), gravemente distrutta dall’artrosi degenerativa o da gravi traumi destruenti. Abbia-mo a questo scopo sostituito l’articolazione TM con l’articolazione Trapezoide-Metacarpale (TZM) e viceversa,mediante la trasposizione rotatoria “in blocco” delle due articolazioni TZM-TM, preservandone tutti i legamentiintrinseci e la loro vascolarizzazione. Lo scopo di questo lavoro è quello di proporre una tecnica chirurgica realmentericostruttiva dell’articolazione TM e, in assenza di dolore, ottenere il ripristino delle funzioni del pollice. Materialie Metodi: Le nostre ricerche anatomo-chirurgiche e bio-meccaniche del compartimento radiale del polso hanno evi-

Arrived: 31 January 2003Accepted: 26 March 2003Corrispondence: Dr. Antonino Messina, via Monte Rosa, 20 - 10098 Rivoli (TO) - Tel. 011-9587263;E-mail: [email protected]

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A. MESSINA, J.C. MESSINA

INTRODUZIONE

L'articolazione Trapezio-Metacarpale (TM) delpollice, distrutta dalla patologia artrosica degenera-tiva cronica (primitiva o secondaria) o da postumidi gravi lesioni traumatiche, è stata oggetto recen-temente di innumerevoli trattamenti chirurgici chein vario modo hanno cercato di ripristinare la fun-zionalità perduta, di sopprimere il dolore continuo,ribelle alle cure e di migliorare le condizioni di di-sabilità del pollice della mano (1-6) (Fig. 1).

Recentemente, però, numerose casistiche hannoevidenziato con le tecniche più utilizzate, risultatifunzionali a distanza, spesso deludenti:

1. La trapeziectomia parziale o totale, da sola oseguita da artroplastica (con interposizione e stabi-lizzazione tendinea, con ricostruzione legamentosa,ecc.), dopo l’intervento, può spesso presentare po-stumi con dolore, deformità, sublussazione, instabi-lità, debolezza della pinza e della presa della mano,(2-7).

2. L’osteotomia correttiva del primo metacarpo,nel III e IV stadio di gravità di Eaton e Littler, si èrivelata non risolutiva sia nel trattamento specificodella patologia degenerativa che per la instabilitàresidua dell’articolazione TM del pollice (1, 5).

3. L’artrodesi è nota per essere un intervento

amputativo dell'articolazione TM del pollice conconseguente abolizione di 6 movimenti essenziali:la flesso-estensione, l’adduzione-abduzione e laprono-supinazione del I raggio metacarpale. Questimovimenti e il dolore continuo, dalla TM vengonotrasferiti, poco dopo, sull’articolazione Scafo-Tra-pezio-Trapezoide (STT) con grave artrosi algica,deformità, instabilità aggiuntiva del pilastro radialedel polso, debolezza della presa e disabilità del pol-lice e del polso (1, 7).

4. Nessun modello di spaziatore protesico sinteti-co (spacer), utilizzato per rimpiazzare il trapezio,dopo la sua asportazione chirurgica, conserva unastabilità affidabile nel tempo. Dopo qualche mesedalla sua inserzione, l’impianto protesico sinteticotende a divenire instabile, a sublussarsi e a degenera-re, sia a causa di una contenzione capsulo-legamen-tosa carente (dovuta a lassità delle strutture fibroseper precedenti artrosinoviti), sia a causa della man-canza di una perfetta conformità e aderenza anato-mica alle ossa carpali contigue. Residua, quasi sem-pre, dopo qualche tempo, debolezza della presa, do-lorabilità, mobilità continua dello spaziatore, sublus-sazione e deformità della base del pollice (3, 6, 7).

5. L’artroprotesi (30% di complicazioni funzio-nali) comporta problemi differenti a seconda del-l’età del paziente: nell'età adulta la protesi quasi co-

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denziato che la conformazione anatomica dell’articolazione TZM è di tipo “cardanico”. Essa consente, quindi, unmovimento bi-assiale di flesso-estensione/adduzione-abduzione, comprendente anche un movimento obliquo, corri-spondente alla funzione di opposizione del pollice. Da Gennaio 1998 a Dicembre 2002, 24 pazienti sono state ope-rate con la tecnica di trasposizione rotatoria del complesso bi-articolare Trapezoide-Trapezio-Metacarpale (TZM-TM). Risultati e Conclusioni: I risultati, con follow-up medio di 2a, 4m (max. 4a. – min. 6 m.) sono stati: eccel-lenti in 14 casi (58,4%) in cui sono stati ripristinati i movimenti completi del pollice, in assenza di dolore; la stabi-lità del I° raggio metacarpale (dovuto alla ricostruzione della lunghezza dei vari segmenti ossei), la forza dellapinza, la presa della mano e si è avuta la scomparsa della deformità alla base del pollice con completa soddisfazionedei pazienti. I risultati buoni sono stati 10 (41,6%), in essi è stato messo in evidenza un iniziale riassorbimentoosseo e un processo osteoartritico del complesso bi-articolare TZM-TM, in presenza, però, di una funzione eccellentee indolore; della stabilità della colonna del I raggio metacarpale; di una pinza e presa forte del pollice e della mano.Secondo la nostra esperienza, quindi, l'intervento di trasposizione rotatoria vascolarizzata del complesso bi-artico-lare TZM-TM rappresenta oggi un valido metodo chirurgico, realmente innovativo e ricostruttivo della articola-zione TM del pollice, distrutta dalla rizoartrosi degenerativa o da un grave trauma. Esso trova indicazione sia neipazienti di media età, che in persone in età più avanzata ma attive, dove le altre metodologie chirurgiche non dan-no rassicurante certezza funzionale, sicurezza della presa e risoluzione del dolore persistente del pollice.

PAROLE CHIAVERizoartrosi, biomeccanica del polso, osteoartrite degenerativa, trasposizione articolare, fratture destruentiarticolazione trapezio-metacarpale.

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stantemente si lussa a causa della compressionelongitudinale e tangenziale che si esercita durantela presa, essendo il pollice posizionato in flessione eopposizione. Nell’età avanzata, il trofismo osseoprecario, diffuso, del trapezio (in aggiunta alla tra-zione longitudinale esercitata, durante la funzione,su un pollice debole e instabile) spesso è causa difrattura e frammentazione dell’osso e di lussazionedella protesi. Di consequenza, si rendono necessarilunghi periodi riabilitativi, seguiti da interventimolto complessi (con interessamento chirurgico di-retto dello scafoide), necessari a risolvere la perditadell'articolazione basale del pollice e l’accorciamen-to del primo raggio metacarpale, causa certa (in unpollice divenuto flottante) di instabilità, e di debo-lezza estrema della pinza (8, 9).

La ricerca di una soluzione veramente ricostrut-tiva della stabilità della colonna del I raggio meta-carpale ci ha fatto considerare idonea la trasposi-zione articolare autologa (10-12) che, vascolarizza-ta, riesce meglio a proteggersi dall'usura funzionaledel tempo (13-17).

D’altra parte le nostre ricerche sulla conforma-zione anatomo-chirurgica e bio-meccanica delcomplesso bi-articolare Trapezio-Trapezoide-Me-tacarpale (TM-TZM), ci hanno portato ad osser-vare che la struttura anatomica dell’articolazioneTrapezoide-Metacarpale (TZM) corrispondeesattamente al modello fisico di “giunto cardani-co”, realmente simile all’articolazione TM conti-gua, distrutta (Fig. 2). Questa conformazione per-mette, in effetti, un movimento in due direzioni

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Figura 1. Rizoartrosi grave del pollice (Stadio III - IV diEaton e Littler), riduzione dello spazio articolare, collassoparziale e sublussazione della base del primo metacarpo; l'ar-ticolazione TZM invece appare integra e lo spessore del tra-pezoide, conservato; assenza di artrosi peritrapeziale.

Figura 2. Conformazione di tipo “cardanico” dell ’articola-zione TZM, funzionalmente simile all'articolazione TM delpollice.

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assiali (flessione-estensione/adduzione-abduzio-ne) che comprendono funzionalmente anche ilmovimento aggiuntivo, obliquo, di opposizionedel pollice (1, 18).

Abbiamo osservato, poi, che l ’articolazioneTZM si ritrova, a 50, 60, 70 anni, sempre integra edisponibile perchè è posta nella zona stabile e im-mobile del polso: una vera e propria banca per l’ar-ticolazione TM, spesso distrutta dalla patologia ar-trosica e traumatica (Fig. 1). Quando la TZM vie-ne trasposta alla base della colonna del pollice, èobbligata a muoversi secondo i movimenti attivi deimuscoli intrinseci (opponente, abduttore breve,flessore breve e adduttore del pollice) ed estrinsecipresenti (flessore lungo, estensore breve e lungo,lungo abduttore). Applicando questi princìpi ab-biamo realizzato una trasposizione rotatoria, sosti-tuendo l’articolazione TM, patologica, dolorosa einstabile, con la TZM integra e stabile (Fig. 1-3).

La trasposizione rotatoria del complesso bi-arti-colare Trapezoide-Trapezio-Metacarpale (TZM-TM) viene effettuata “in blocco”, conservando i le-

gamenti intrinseci delle due articolazioni e la lorovascolarizzazione, assicurata dalla branca dorsaledell'arteria radiale (Figg. 4, 5). Quest’arteria, isolatanella tabacchiera anatomica e al suo ingresso nel Ispazio interdigitale, dopo la rotazione insieme alcomplesso bi-articolare, viene a trovarsi in posizio-ne palmare, acquisendo un tragitto più corto e piùdiretto di prima. Tale condizione favorevole con-sente una torsione di 180° del suo lume, senza alte-razione del flusso ematico, come è stato accertatodurante l’intervento (eseguito senza tecnica micro-chirurgica) (Fig. 5). Lo scopo di questo trattamen-to chirurgico è di: a) proporre un intervento real-mente ricostruttivo dell’articolazione basale delpollice, ripristinando il movimento cardanico arti-colare, preservando le strutture fibrose e capsulo-legamentose del complesso articolare TM, TZM,TT, STT (TT = articolazione Trapezio-Trapezoi-de); b) ripristinare la pinza del pollice e la presa va-lida e forte della mano; c) abolire il dolore continuoe resistente alle cure.

I principi, la tecnica chirurgica e i risultati a di-stanza vengono presentati e discussi.

MATERIALI E METODI

Da Gennaio 1998 a Dicembre 2002 abbiamo so-stituito in 24 pazienti, affette da rizoartrosi degene-rativa, grave del pollice, l’articolazione TM con l’arti-colazione TZM e viceversa (Figg. 1, 2, 6). La traspo-sizione rotatoria del complesso bi-articolare TZM-TM è stata realizzata su pazienti di sesso femminile,di età compresa fra 55 a 78 anni (65,7 di media) chepre-operatoriamente si lamentavano, da almeno treanni, di dolore continuo, resistente alle cure e defor-mità alla base del pollice; esse accusavano anche de-bolezza estrema e grave deficit della pinza, della pre-sa e delle funzioni del pollice che impedivano losvolgimento delle normali attività giornaliere.

L’esame radiologico pre-operatorio ci ha per-messo di valutare la gravità della rizoartrosi checorrispondeva al III e al IV stadio della classifica-zione di Eaton e Littler (2), la conformazione ana-tomica dell’articolazione TZM, la sua situazionetrofica, il possibile coinvolgimento artrosico peri-

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Figura 3. La tecnica ditrasposizione rotatoriavascolarizzata del com-plesso bi-articolareTZM-TM viene realiz-zata con un approcciochirurgico dorso-radialedel polso.

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trapeziale. Nelle radiografie standard, in alcuni ca-si, l'artrosi appariva di norma più estesa e diffusa diciò che in realtà era (Fig. 1). Però, le radiografie instress (e con lieve derotazione) in proiezione poste-ro-anteriore del pollice hanno sempre evidenziatole articolazioni TZM, TT e STT, normali e senzadegenerazione artrosica. L’osservazione è stata poiconfermata mediante stratigrafia in proiezione an-tero-posteriore e ulteriore controllo Rx standardcon lieve derotazione della mano per evitare la so-vrapposizione dell’osteofitosi intermetacarpale sullesuperfici articolari TZM e TT (Fig. 1).

Diciannove pazienti sono state operate alla ma-no destra dominante; 5 alla sola mano sinistra do-minante. Le patologie associate riscontrate nella

mano operata, sono state: 6 sindromi del tunnelcarpale (STC); 3 pollici a scatto; 4 sindromi di DeQuervain. Tre casi di STC si sono attenuate spon-taneamente subito dopo la trasposizione articolare.Le sindromi di De Quervain e 3 casi di STC sonostate operate prima della trasposizione rotatoria; ipollici a scatto sono stati operati tre mesi dopo.

Prima dell’intervento é stato redatto un proto-collo clinico della patologia esistente e della suagravità, valutando l'inabilità funzionale della mano,i vari livelli del dolore accusato, la funzionalità delpollice nell'attività giornaliera, la motilità attiva, lastabilità e la forza del pollice, la sensazione di de-bolezza e di rigidità soggettiva del dito, l’atrofiaesistente dei muscoli tenari, la deformità della base


Figura 4. Nel disegno del versante dorsale del polso è evi-denziata la sezione e la legatura del ramo trasversale medio-carpale e dei rami dorsali digitali della branca dorsale del-l'arteria radiale; l’osteotomia curvilinea della metafisi prossi-male del I e II metacarpo viene eseguita appena al di sottodell'inserzione tendinea.

Figura 5. Nel disegno del versante palmare del polso, dopola trasposizione rotatoria, si può notare la nuova colloca-zione palmare della branca dorsale dell'arteria radiale cheruotando insieme al complesso bi-articolare assume un per-corso più diretto e più breve; l'arteria diventa in conseguen-za più lunga e più lassa e consente una torsione di 180 gra-di senza alterazione del flusso ematico; la realizzazione éattuata senza tecnica microchirurgica. Sintesi delle osteoto-mie metacarpali e del complesso bi-articolare mediante filidi Kirschner.

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del pollice.Le pazienti con grave artrosi peritrapeziale sono

state escluse dall’indicazione a questo intervento.

Valutazione pre-operatoria dei parametri clinici e funzionali della mano

1. Il dolore presente al pollice é stato valutatocon una scala di tre livelli: 0 - nessun dolore, nessu-na limitazione funzionale oppure lieve dolore dopoutilizzazione con sforzo del pollice. 1 - lieve dolore,di tipo irregolare, nell’uso quotidiano del pollicecon o senza qualche limitazione funzionale; oppuredurante l’inattività. 2 - dolore continuo, marcata li-mitazione funzionale e disabilità della mano. Pre-operatoriamente in tutti i casi il dolore é stato valu-tato a livello 2.

2. La funzionalità del pollice nello svolgimentodell’attività giornaliera è stata valutata consideran-do la capacità ad eseguire 9 funzioni specifiche co-me: scrivere, tagliare il cibo, girare un chiavistello,fare la maglia, tenere una bottiglia, stringere un fo-glio di carta, prendere una moneta, svitare il coper-chio di un barattolo, strizzare un panno. Ogni fun-zione è stata valutata con una scala di punti da 1 a10 e il totale diviso per la somma delle funzioniesaminate: funzione completa (8-10 punti); lieve-mente ridotta (4-7 punti); molto ridotta (0-3 pun-ti).

3. La mobilità attiva del pollice é stata valutatapreoperatoriamente considerando i gradi del movi-mento di abduzione palmare (esso viene effettuatocon pollice esteso, abducendolo perpendicolarmen-te al piano dei quattro metacarpi delle dita lunghe);del movimento di abduzione radiale (esso viene ef-fettuato con pollice esteso, abducendolo radialmen-te sullo stesso piano dei quattro metacarpi dellamano); la mobilità dell'abduzione palmare o radialeè stata cosiderata essere “completa” se misurava da40 a 50 gradi; “migliorata” da 30 a 39 gradi; “ugualea prima” o “peggiorata” da 15 a 29 gradi. L’opposi-zione del pollice (è stato misurato in cm conside-rando la distanza tra il polpastrello e la piega diflessione palmare metacarpofalangea (MF) del mi-gnolo). L’opposizione del pollice era “completa” se

la distanza era 0 e il polpastrello toccava la cutedella piega di flessione MF del mignolo; “migliora-ta” se il polpastrello arrivava fino a 1,5 cm o se mi-gliorava la distanza esistente prima dell’intervento;“uguale a prima” o “peggiorata” se la valutazione eratale, rispetto al parametro pre-operatorio. Pre-ope-ratoriamente in tutti i casi l’abduzione palmare eradiale é stata valutata a 28 (range 2-5); l’opposi-zione da 1,5 a 3 cm.

4. Il grado di stabilità del primo raggio metacar-pale non era valutabile pre-operatoriamente per lapresenza di dolore, lassità patologica, sublussazionedella base del metacarpo e instabilità grave del pol-lice (la stabilità delle articolazioni TZM, TM eSTT è stata esaminata durante i controlli clinicipost-operatori per mezzo di Rx standard, controllostratigrafico, tests clinici sublussanti e mobilità pas-siva in stress, senza anestesia locale) (Figg. 7, 8). Lavalutazione globale della stabilità è stata effettuatasecondo tre parametri: articolazione stabile = eccel-lente; stabile o lievemente instabile = buono; rigidao instabile = cattivo. Pre-operatoriamente in tutti icasi essa é stata valutata instabile.

5. La forza del Pinch, del key-pinch e della presadella mano non erano valutabili pre-operatoria-mente a causa del dolore e della instabilità del pol-lice che limitavano la maggior parte delle funzioni;il paragone con l’altra mano non era utile perchél’articolazione TM controlaterale era anch’essa af-fetta (in grado differente) dalla degenerazione ar-trosica. La valutazione della forza del Pinch e delkey-pinch è stata distinta in forte (da 7 kg in su);migliorata o buona (da 3 a 6 kg); nulla o non mo-dificata (da 0 a 2 kg). La presa della mano è statadefinita debole o nulla da 0 a 3 kg; migliorata obuona da 4 a 11 kg e forte da 12 in su. Pre-opera-toriamente in tutti i casi la forza del Pinch, delkey-pinch e del grip è stata valutata debole o nulla.

6. La sensazione soggettiva di rigidità del polliceé stata valutata con tre parametri: assente, lieve,moderata. Pre-operatoriamente in tutti i casi essa éstata valutata moderata.

7. La debolezza soggettiva del pollice è stata va-lutata con tre parametri: assente, moderata, grave;in tutte le pazienti pre-operatoriamente era grave.

8. Esisteva in tutti i casi trattati un’atrofia di gra-

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do medio dei muscoli tenarici, dovuta al dolorecontinuo e alla riduzione dell’attività funzionale delpollice.

9. Infine, all’osservazione clinica pre-operatoria éstata riscontrata, a livello dell'articolazione TM,una deformità molto accentuata della base del pol-lice con lieve postura in adduzione del primo meta-carpo ma, con assenza di deformità in iperestensio-ne della articolazione MF.

TECNICA CHIRURGICA

L’approccio chirurgico al complesso bi-articolareTM-TZM viene realizzato mediante incisione cu-tanea a forma di U sul versante dorso-radiale delpolso; l’incisione inizia a livello della metafisi basa-le del terzo metacarpo e si dirige prossimalmentefino alla piega di flessione dorsale dell’articolazioneradio-carpale. A questo punto l’incisione curva eprosegue transversalmente lungo la piega di flessio-ne trasversa dorsale del carpo, fino a raggiungere(sul versante radio-palmare del polso) il tendineflessore radiale breve del carpo (FCRB). Da questopunto l’incisione si curva di nuovo e prosegue di-stalmente per 1-2 cm fino alla metafisi prossimaledel primo osso metacarpale (Figg. 2, 3).a) Tempo vascolare.Dopo isolamento e protezione di alcune vene dorsalie dei rami sensitivi cutanei dorsali del nervo radiale,si reperta e si isola la branca dorsale dell’arteria ra-diale a livello della tabacchiera anatomica. L’arterio-lisi di questa porzione dell’arteria permette ad essadi essere ruotata di 180 gradi insieme al complessobi-articolare TM-TZM, senza subire alterazione delflusso ematico (Figg. 4-6). Si isola poi il segmentodistale del ramo dorsale dell’arteria radiale nel trattocorrispondente alla sua entrata nel primo spaziocommissurale; esso viene liberato come descritto inprecedenza. Il ramo trasversale, dorsale, dell’arteriaradiale (che irrora insieme al ramo interosseo poste-riore dell’avambraccio l'area medio-carpale dorsale)e i rami digitali dorsali del pollice e del lato radialedell'indice vengono legati e sezionati (Fig. 4). Ilcomplesso bi-articolare TM-TZM dispone ora diuna vascolarizzazione autonoma.b) Tempo osseo.Un filo di Kirschner viene introdotto trasversal-mente a livello della metafisi distale del secondo eterzo osso metacarpale (per preservare la rotazionedell’indice e stabilizzare la lunghezza del secondoosso metacarpale, dopo l’osteotomia basale dellostesso). Si esegue poi l’apertura delle pulegge dor-so-radiali, la tenolisi e la divaricazione dei tendiniestensore radiale lungo del carpo (ECRL), estenso-re lungo e breve del pollice (EPL, EPB) e abdutto-re lungo del pollice (APL) ivi contenuti. Si procede


Figura 6. Reperto intra-operatorio. La trasposizione rota-toria viene effettuata “in blocco”. Ciò permette di preservareintegre le strutture legamentose intrinseche e di mantenerefortemente unite le due articolazioni assicurando la stabilitàdella colonna del pollice. Si può notare la nuova collocazionepalmare della branca dorsale dell'arteria radiale che ruotainsieme al complesso bi-articolare. Il controllo della normalevascolarizzazione viene effettuato osservando il sanguina-mento delle superfici osteotomiche metacarpali e delle superfi-ci cruente capsulo-legamentose della STT, dopo il rilascio deltourniquet.

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quindi eseguendo un’osteotomia curvilinea metafi-saria prossimale del I e II osso metacarpale, appenasotto l’inserzione tendinea esistente (Figg. 4, 5).c) Trasposizione rotatoria del complesso bi-articolareTZM-TM.Il complesso bi-articolare TM-TZM può ora essereisolato totalmente; con cura si seziona il legamentointermetacarpale dorsale, la capsula articolare fra labase del II e III metacarpo e fra l’osso trapezoide eil grand’osso (Fig. 6). Il complesso capsulo-lega-mentoso anzidetto e quello di tutta l’articolazioneSTT (includente le fibre del legamento “radiato”dorsale e del legamento scafo-capitato per il trape-zio e il trapezoide) viene isolato e aperto creandolembi periostali capsulo-legamentosi (utili alla sta-bilità post-operatoria dell’articolazione STT). Il le-gamento scafo-trapeziale (ritenuto importante perla stabilità del polo distale dello scafoide) viene di-sinserito dal trapezio e protetto fino alla sua suc-cessiva reinserzione sul lato radiale dell’osso trape-zoide, trasposto nella nuova sede. Il complesso bi-articolare TM-TZM può ora venire mobilizzatoradialmente o ulnarmente e ruotato insieme al ra-mo dorsale dell’arteria radiale (Figg. 5, 6).

Si esegue quindi la disinserzione periostale ac-curata della capsula palmare dell’articolazione STT(creando lembi capsulo-legamentosi periostali, uti-li, dopo la rotazione del complesso bi-articolare,per la successiva ricostruzione), l’apertura del cana-le sinoviale palmare del Tendine Flessore RadialeBreve del Carpo (FCRB) e infine la disinserzionedelle fibre del legamento trasverso anteriore delcarpo che si inseriscono sul tubercolo palmare deltrapezio. Si effettua, ora, la trasposizione rotatoriadel complesso bi-articolare TZM-TM insieme alsuo peduncolo vascolare arterioso (il tratto prossi-male e distale del ramo dorsale dell’arteria radialeviene ancora controllato e liberato per quanto ne-cessario a permettere la rotazione di 180 gradi, sen-za determinare alterazione del flusso ematico) (Fig.6). Riduzione e stabilizzazione dell'articolazioneTZM con il I metacarpo mediante un filo di Kir-schner obliquo (Fig. 5). (Questa sintesi viene effet-tuata per prima per facilitare la riduzione e la stabi-lizzazione del complesso bi-articolare e della arti-colazione STT, dato che il I osso metacarpale, do-

po la sua osteotomia metafisaria è completamentemobile e fluttuante). Poi, si stabilizza l’articolazioneTM trasposta mediante 2 fili di Kirschner incro-ciati, infissi nella metafisi basale del II metacarpo.Uno di questi viene passato anche attraverso l’ossotrapezoide trasposto per stabilizzare adeguatamen-te tutto il complesso bi-articolare (compresa l’arti-colazione TT e la STT). Questa stabilizzazione èritenuta particolarmente utile e necessaria special-mente durante il movimento attivo, bi-assiale, delpollice, autorizzato dopo 4 settimane dall’interven-to, che trova l’articolazione TZM trasposta, ancoraimmobile e rigida (Figg. 5, 7). Si consiglia un con-trollo Rx intra-operatorio per verificare il correttoposizionamento delle sintesi, della perfetta riduzio-ne delle osteotomie e dell’articolazione STT.d) Ricostruzione capsulo-legamentosa.Si procede poi eseguendo la reinserzione del lega-mento scafo-trapeziale sui tessuti capsulo-lega-mentosi del versante radiale dell’osso trapezoidetrasposto. I lembi capsulo-legamentosi prima pre-

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Figura 7. Controllo radiografico post-operatorio a 6 setti-mane dall'intervento. La radiografia evidenzia l ’eccellentestruttura anatomica dell ’articolazione TZM trasposta; lefaccette articolari sono perfettamente conservate.

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servati, il legamento intermetacarpale dorsale fra labase del II e III metacarpo e la capsula fra l’artico-lazione TM trasposta e il grand’osso vengono accu-ratamente ricostruiti e ben suturati. Si regolarizza iltubercolo del Trapezio (ora situato dorsalmente); sipone un drenaggio tipo Redon, e si sutura accura-tamente il sottocutaneo e il lembo cutaneo dorsale.Un’adeguata protezione antibiotica è consigliataper alcuni giorni nel periodo post-operatorio.

Il pollice e il primo raggio metacarpale sono im-mobilizzati in una doccia gessata con abduzionepalmare e radiale di 30 gradi per 4 settimane. Dopocontrollo Rx della avvenuta consolidazione dell’o-steotomia si rimuove l’immobilizzazione gessata eil filo di Kirschner del I metacarpo; la paziente vie-ne autorizzata ad utilizzare attivamente e libera-

mente il pollice e le viene prescritta la riabilitazioneattiva e passiva assistita del I raggio metacarpale.L’indice e il II metacarpo, posti in posizione fun-zionale di riposo nella stessa doccia gessata checonteneva anche il pollice e il I metacarpo fino al1/3° distale dell’avambraccio, conservano l’immobi-lizzazione e i fili di Kirschner fino a 6 settimane;dopo controllo Rx, sarà autorizzato l’uso e la riabi-litazione attiva e passiva di tutta la mano (Fig. 7).

RISULTATI

Nessuna intolleranza ai fili di sutura, né flogosisecondarie sono state rilevate nei controlli post-operatori; un esame radiografico é stato eseguito a2, 4, 6 settimane dall'intervento; in alcuni casi unatomografia é stata eseguita a 6 settimane e un annodopo, per il controllo del decorso della metodologia(Fig. 8).

Nei primi mesi del post-operatorio alcune pa-zienti hanno accusato un senso di intorpidimentocutaneo e disestesie nel territorio a valle dell'inci-sione chirurgica.

Nei controlli a distanza, Dicembre 2002 (follow-up medio 2 a, 4 m con range da 4 a. a 6m), i risul-tati sono stati eccellenti in 14 casi (58,4 %); in essiè stato messo in evidenza, in assenza di dolore (li-vello 0), il movimento attivo, completo, del pollice(abduzione palmare, range fra 40°-50°; abduzioneradiale, range fra 35°-53°) con opposizione (distan-za 0 cm) e funzionalità complete (8-10 punti). Lastabilità del I raggio metacarpale era del 100% (do-vuta alla ricostruzione della lunghezza dei vari seg-menti ossei e alla conformazione cardanica dellaTZM). Si è ottenuto il ricupero completo della for-za del Pinch e del key-pinch (range 6-7 kg); dellapresa della mano (range 13-25 kg); la scomparsadella deformità e l’aumentato trofismo dei muscolitenarici con intera soddisfazione dei pazienti (Fig.11). I risultati buoni sono stati 10 (41,6%); in essi,radiologicamente, è stato messo in evidenza unmodesto riassorbimento osseo dell’articolazionetrasposta e una minima degenerazione osteoartriti-ca di tutto il complesso bi-articolare con lievedeformità in iperestensione dell’articolazione MF e


Figura 8. Tomografia a 3 mesi dall ’intervento. Si nota laperfetta ricostituzione dell'articolazione basale del pollice ot-tenuta mediante la trasposizione rotatoria vascolarizzatadell’articolazione TZM. Si può osservare l’ottimo trofismo econservazione delle faccette articolari; la rima articolare del-la STT é perfettamente affrontata e conservata. Da notareanche l’artrodesi spontanea dell’articolazione TM traspostasul II raggio metacarpale e precedentemente distrutta dall'ar-trosi degenerativa.

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adduzione del I metacarpo. Ma, in contrasto all’e-videnza radiologica descritta, tutti i casi hanno evi-denziato assenza di dolore, completa stabilità efunzionalità del I raggio metacarpale, con pinza,presa forte del pollice, della mano e soddisfazionesoggettiva dei pazienti (Figg. 9-12).

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Figura 9. A) Controllo clinico, dopo 4 anni dall’intervento,della completa flessione, opposizione attiva del pollice (di-stanza pollice-base 5 metacarpo = 0) e presa forte della ma-no. B) Controllo della completa estensione, abduzione pal-mare e radiale attiva del pollice. C) Adduzione attiva e in-dolore del pollice. Scomparsa della deformità alla base del Imetacarpo e del dolore; ripristino della forza della pinza la-terale (key-Pinch) del pollice. D) Controllo clinico del pugnoforte, con piena soddisfazione della paziente che prima del-l’intervento aveva forza = 0 nella presa della mano, dolorecontinuo e resistente alle cure.

A B C

D

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DISCUSSIONE

Nella cura dell’artrosi grave e degli esiti de-struenti dei traumi dell’articolazione basale del pol-lice, nessun trattamento chirurgico proposto finoad oggi può essere considerato soddisfacente e ri-costruttivo della funzione della TM. In persone re-lativamente giovani e attive ogni risultato a distan-za delle tecniche in uso è, tutt’oggi, discutibile acausa dei risultati a lungo termine poco affidabili.

Dalla disamina della letteratura non risulta fin’o-ra descritto alcun vero intervento ricostruttivo del-l’articolazione TM del pollice, capace di restauraretutte le funzioni della colonna del I raggio meta-carpale, nè su basi strutturali anatomiche, nè bio-meccaniche. Tutti gli interventi proposti fino adoggi rappresentano solo un tentativo di compensa-zione delle prerogative anatomo-funzionali perdutedall’articolazione TM a causa della patologia dege-nerativa o traumatica. Con gravi limitazioni, essitentano di ovviare al dolore persistente e, parzial-mente, alla presa nulla, residua, del pollice. I risul-tati ottenuti con la nostra tecnica hanno invece di-mostrato di poter procurare la scomparsa completadel dolore, la stabilità del I raggio metacarpale e laricostituzione delle funzioni del pollice. Ulterioriaggiustamenti tecnici migliorativi e correzioni indi-viduali nel corso di più consistenti esperienze per-sonali possono essere applicati dai Chirurghi cheutilizzeranno questa metodologia. Infatti questanuova via costituisce solo la base fondamentale perla sostituzione di un’articolazione così importante especiale come la TM con un’altra simile, autologa evascolarizzata (Fig. 6). In questa tecnica si è cercatodi riunire tutte le migliori condizioni possibili perricuperare la funzionalità del pollice e della mano(articolazione TZM contigua e disponibile, situa-zione anatomo-topografica particolare, integrità ar-ticolare conservata dopo 60 anni, conformazionebiomeccanica e possibilità di movimenti nei trepiani, strutture capsulo-legamentose rispettate nelcomplesso bi-articolare trasposto “in blocco”, va-scolarizzazione diretta mediante la branca dorsaledell’arteria radiale ecc.). Alcuni elementi di tecnicae i risultati ottenuti vengono ora più particolar-mente discussi:

1. Scomparsa del dolore e ricostruzione articolare va-scolarizzata.

In tutti i casi trattati si è ottenuto la scomparsacompleta del dolore; ottenuto, probabilmente, an-che per effetto della conseguente denervazione chi-rurgica. La scelta di utilizzare l’articolazione TZM,contigua all’articolazione TM, è dovuta al fatto cheessa, a causa della sua favorevole collocazione ana-tomo-topografica nel polso, non ha subìto nel tem-po una mobilità attiva o passiva di tipo usurante;essa, infatti, assieme all’articolazione grand’osso-metacarpale, è situata nella porzione stabile e fissadella mano (Figg. 1, 2). Questa particolare situa-zione ci permette di disporre di un’articolazionenon logorata, sana e funzionante, rimasta inattivaper 50, 60, 70 anni (una vera banca per l’articola-zione TM contigua e sempre distrutta!) (Figg. 1, 7,8). L’irrorazione arteriosa è assicurata dal ramodorsale dell’arteria radiale che passa, dorsalmente, acavallo del complesso bi-articolare TM-TZM, eprovvede alla sua nutrizione in modo diretto. Latrasposizione rotatoria del complesso bi-articolareconsente al ramo dorsale dell'arteria radiale di ac-quisire una collocazione palmare che presenta untragitto anatomico più breve e diretto, di quellodorsale. Ciò permette all’arteria di poter subire unarotazione di 180 gradi senza accusare alterazionedel flusso ematico; questo è stato accertato, al tavo-lo operatorio alla rimozione del tourniquet, consta-tando il sanguinamento delle superfici di osteoto-mia e dei tessuti molli pericapsulari, sezionati, delcomplesso bi-articolare (Fig. 6). Il poter conservarela completa vascolarizzazione articolare, anche do-po la trasposizione rotatoria dell’articolazioneTZM, dovrebbe poter preservare, nel tempo, buonecondizioni trofiche delle sue superfici cartilaginee(13-17). Tuttavia, nei casi trattati e classificati co-me buoni, è stato notato un certo riassorbimentoosseo, dovuto probabilmente a un deficit vascolaremomentaneo oppure a un’eccessiva forza compres-siva provocata dalla tensione muscolare sull’artico-lazione TZM trasposta. In questi casi, un accorcia-mento aggiuntivo di alcuni mm del I metacarpodeve essere preso in considerazione durante l’inter-vento, specialmente quando esiste pre-operatoria-mente un notevole schiacciamento del trapezio o


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un’artrosi destruente ed erosiva della TM, una gra-ve deformità a Z, o la presenza di uno o più tendinisovrannumerari del lungo abduttore APL, che con-sigliamo di sopprimere. Ciò alleggerisce le tensionidinamiche sulla TZM e sulla STT, che post-opera-toriamente necessitano, invece, di una cauta e deli-cata riabilitazione funzionale; queste forze potreb-bero determinare, in seguito, anche una postura inadduzione, in iperestensione della MF o deformitàa Z del I raggio metacarpale.2. Biomeccanica e stabilità del pollice.

Il ripristino della lunghezza anatomica del I rag-gio metacarpale (con conseguente ridistribuzionedelle forze lungo il suo asse) consente il recuperodella stabilità del pollice, della forza della pinza edella presa della mano. Queste funzioni sono stateripristinate grazie anche alla conformazione “carda-nica” dell’articolazione TZM che, trasposta nella suanuova collocazione, è sollecitata a muoversi a secon-da della mobilità attiva dei tendini e muscoli presen-ti e funzionanti nel pollice. Questa mobilità, princi-palmente bi-direzionale, corrisponde esattamente al“modello fisico del cardano” che comprende in realtàanche un movimento obliquo, rappresentato dalmovimento di opposizione del pollice (1, 18) (Figg.2, 8, 9). Qualche grado di movimento rotatorio ag-giuntivo (prono-supinazione del pollice) può essereulteriormente acquisito durante la presa:- con la rotazione assiale dell’articolazione meta-

carpo-falangea del pollice (da 3 a 5 gradi);- con la mobilità concessa dall'articolazione STT

(Taleisnik afferma che il polo distale delloscafoide non è “mantenuto fermamente” dal si-stema capsulo-ligamentoso scafo-trapezio-tra-pezoide (7);

- con la mobilità dell'articolazione Trapezio-Tra-pezoide (TT) che permette una minima rotazio-ne assiale (da 1 a 3 gradi) poichè secondo noi es-sa gioca un ruolo di cerniera durante i movimen-ti di prono-supinazione del pollice. Questo spe-ciale movimento è stato studiato ed evidenziatoclinicamente e radiograficamente dopo la tra-sposizione bi-articolare TZM-TM (Figg. 7, 8).

3. Conservazione dei legamenti intrinseci.I legamenti intrinseci: dorsale, palmare, il lega-

mento ulnare intermetacarpale e tutte le strutture

capsulo-fibrose del complesso bi-articolare vengonorispettati dalla trasposizione rotatoria “in blocco”. Lospessore integro del trapezoide, assicura il ripristinodella lunghezza, la stabilità e la ricostituzione dellacontinuità della catena ossea del I raggio metacarpa-le e del compartimento radiale del polso (Figg. 6, 7).Viene segnalato, nei controlli tomografici a distanza,che l’articolazione TM trasposta, trovandosi nellanuova sede, in assenza di movimento, si anchilotizzao si artrodesizza spontaneamente e diviene stabile eindolore (Fig. 8). Si segnala, però, che, nei casi clas-sificati come buoni, l’artrodesi spontanea della TMtrasposta in alcuni casi non è stata evidenziata; siraccomanda, quindi, di cruentare e artrodesizzaresempre la superficie di contatto fra il grand-osso e lafaccia radiale del trapezio trasposto. Questa artrode-si, dopo l’esperienza dei casi trattati, da noi è ritenu-ta di particolare importanza poiché serve ad evitarela mobilità anormale del complesso bi-articolare(durante i primi movimenti attivi del pollice) checontribuisce a determinare i fenomeni di riassorbi-mento osteoarticolare e degenerazione osteoartriticadel complesso bi-articolare trasposto, già citati neirisultati.

4. Stabilità dell'articolazione STT.La funzionalità dell'articolazione STT è dovuta

in primo luogo al perfetto affrontamento, “in bloc-co”, del complesso bi-articolare TZM-TM, con ilpolo distale dello scafoide (Figg. 7, 8). Le superficiarticolari appaiono combacianti ed esattamente af-frontate sia durante l’ispezione nel campo operato-rio sia nei controlli Rx dopo l'intervento, sia infineal controllo tomografico a distanza. La stabilità,senza dolore, è stata anche verificata soggettiva-mente durante l’uso giornaliero della mano e og-gettivamente durante i controlli clinici a distanza,mediante i tests diagnostici sublussanti dell'artico-lazione TZM e STT.

Dal punto di vista tecnico-operatorio, la stabilitàdell’articolazione STT è stata ottenuta mediantel’azione differente e combinata di due fili di Kir-schner, posizionati in modo particolare (Figg. 5, 7).Il primo è stato infisso trasversalmente attraverso lametafisi distale del II e III metacarpo. Esso assicu-ra la posizione e la stabilità rotatoria del II raggiometacarpale, dopo la sua osteotomia e durante la

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trasposizione rotatoria dell’articolazione TZM(Fig. 7). Il secondo viene infisso obliquamente dal-la metafisi prossimale del II metacarpo fino all’ossotrapezoide trasposto (Figg. 5, 7); esso assicura lastabilità della base del secondo metacarpo duranteil periodo della consolidazione e la stabilità dell’os-so trapezoide durante la mobilizzazione attiva bi-assiale del pollice. Questa speciale collocazione delfilo di Kirschner obliquo permette di stabilizzareanche il complesso bi-articolare, facendo sì che ilmovimento bi-direzionale del pollice (che inizia 4settimane dopo l’operazione) sia situato, a quel mo-mento, esclusivamente sull’articolazione TZM tra-sposta (Figg. 5, 7). Per mezzo di questa sintesiobliqua anche la stabilità dell’articolazione STTviene protetta dalle sollecitazioni attive del pollice,sia durante il movimento di adduzione/abduzione,sia durante quello di flessione/estensione, sia infinedurante il movimento di opposizione (le sollecita-zioni rotatorie vengono bloccate sinergicamenteanche dal primo filo di Kirschner posto distalmen-te e trasversalmente fra il II e III metacarpo) (Figg.5, 7). Questa stabilità é ulteriormente assicurata daun accurato reinserimento del legamento scafo-tra-peziale, dalla ricostruzione dorsale dei lembi capsu-lo-ligamentosi, dall’artrodesi TM-grand’osso appe-na citato e infine dall’apparecchio gessato post-operatorio che viene mantenuto per l’indice, il IImetacarpo e il polso, per 6 settimane.5. Ricostruzione capsulo-ligamentosa.

Il legamento scafo-trapeziale che assicura parzial-mente la stabilità dello scafoide, viene disinserito daltrapezio prima della trasposizione bi-articolare e ac-curatamente reinserito sul versante radiale dell’ossotrapezoide trasposto. Alcune fibre marginali (trape-ziali e trapezoidee) del legamento “radiato” dorsale edel legamento scafo-capitalo vengono disinserite in-sieme alla capsula, formando lembi capsulo-legamen-tosi, durante l’isolamento della STT e reinserite dopola trasposizione rotatoria solo sul versante dorsale. Lacomponente principale del legamento “radiato” escafo-capitato rimane intatta. Ciò preserva la stabilitàdello Scafoide e dell'articolazione medio-carpale; so-no infatti necessarie lesioni legamentose più comples-se per determinare instabilità dello scafoide (19). An-che i legamenti importanti come quelli formanti la V

dorsale e palmare del carpo vengono rispettati dall’in-tervento. L’intervento di trasposizione rotatoria vasco-larizzata del complesso bi-articolare TZM-TM rap-presenta oggi un nuovo metodo chirurgico realmentericostruttivo della articolazione TM del pollice, di-strutta dalla rizoartrosi degenerativa o da un gravetrauma. A tutt’oggi il trattamento ha pienamentesoddisfatto soggettivamente i pazienti operati; essotrova indicazione sia in quelli di media età, che in per-sone in età più avanzata ma attive, dove le altre meto-dologie chirurgiche non danno rassicurante certezzafunzionale del pollice, sicurezza della presa e risolu-zione del dolore resistente alle cure (20, 21).

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LATRASPOSIZIONE ROTATORIA … ROTATORIA VASCOLARIZZATA DEL TRAPEZOIDE NEL TRATTAMENTO DELLA RIZOARTROSI GRAVE A. MESSINA1, J.C. MESSINA2 1Centro di Chirurgia della Mano, Clinica Fornaca