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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
LARISSA RODRIGUES NETO ANGELOCO
Associação entre carga ácida da dieta e bicarbonato sérico em
portadores de doença renal crônica
RIBEIRÃO PRETO
2017
LARISSA RODRIGUES NETO ANGELOCO
Associação entre carga ácida da dieta e bicarbonato sérico em
portadores de doença renal crônica
Tese apresentada ao programa de
pós-graduação da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em
Ciências Médicas.
Área de concentração: Clínica Médica.
Orientadora: Profa Dra Paula Garcia
Chiarello.
Co-orientadora: Profa Dra Elen Almeida
Romão.
RIBEIRÃO PRETO
2017
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por
qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e
pesquisa, desde que citada a fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Angeloco, Larissa Rodrigues Neto.
Associação entre carga ácida da dieta e bicarbonato sérico em portadores de doença renal crônica. / Larissa Rodrigues Neto Angeloco; Orientadora: Paula Garcia Chiarello; Co-orientadora: Elen Almeida Romão – Ribeirão Preto, 2017.
124 p: Il
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo, 2017. Área de concentração: Clínica Médica.
1. Potencial de carga ácida renal 2. Carga ácida da dieta 2. Bicarbonato sérico 3. Pré-diálise 4. Estresse oxidativo 5. Gasto energético de repouso
Nome: ANGELOCO, Larissa Rodrigues Neto
Título: Associação entre carga ácida da dieta e bicarbonato sérico em
portadores de doença renal crônica.
Tese apresentada ao programa de
pós-graduação da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em
Ciências Médicas.
Área de concentração: Clínica Médica.
Aprovado em: ____/____/____
Banca Examinadora
Prof. Dr. _____________________ Instituição:__________________
Julgamento: __________________ Assinatura: _________________
Prof. Dr. _____________________ Instituição:__________________
Julgamento: __________________ Assinatura: _________________
Prof. Dr. _____________________ Instituição:__________________
Julgamento: __________________ Assinatura: _________________
Prof. Dr. _____________________ Instituição:__________________
Julgamento: __________________ Assinatura: _________________
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Norberto e Ruth, por sempre primarem pela minha educação, pelo
apoio na vida acadêmica, pelos ensinamentos e valores ensinados, pelo amor
compartilhado, pelo porto seguro que são para mim e pela convivência harmoniosa.
Vocês são meus exemplos de vida!
Aos meus irmãos, Rebecca e Renan, pela troca de experiências de uma vida
inteira, pelos momentos de descontração, por sempre me incentivarem e torcerem
pela minha vitória.
Ao meu noivo, Felipe Lourenço, pela presença constante em minha vida, por todo o
apoio necessário para o meu crescimento pessoal e profissional, por me incentivar
a querer novos desafios, pelos planos futuros e por me proporcionar diariamente
imensas alegrias, amor e carinho.
À minha orientadora, Paula Chiarello, por toda a confiança depositada em mim e no
meu trabalho, pelos ensinamentos, pelas oportunidades de publicações de livros e
artigos científicos, pela motivação na busca por novos conhecimentos, pelo
incentivo e apoio ao estágio no exterior, pela amizade, pelas risadas frequentes e
por todas as conquistas realizadas durante todo esse período de muito
aprendizado.
À minha co-orientadora, Elen Romão, por toda a dedicação dada ao
desenvolvimento desse estudo, pela disposição e disponibilidade para discussões
relacionadas ao projeto, por seus questionamentos e pelas contribuições realizadas
na etapa de qualificação.
Ao Professor Alceu, por ter me dado a oportunidade de ter o primeiro contato com a
área de pesquisa durante a graduação, por ter sido essencial nesse processo de
aprendizagem, pela disponibilização do seu laboratório para dosagens bioquímicas
presentes neste trabalho e pela companhia divertidíssima dentro e fora do
expediente.
Aos meus queridos pacientes, pela confiança durante a realização da pesquisa,
pelos vínculos formados, pela convivência prazerosa, pela disponibilidade e pela
oportunidade de desenvolver este estudo.
Aos voluntários saudáveis, pela participação, por serem sempre solícitos, pela
paciência e pela compreensão da importância deste estudo.
Ao nosso grupo de estudo e de ambulatório, pelos momentos de estudo, de escrita
de artigo científico e de tensão durante as qualificações e defesas, por dividirem
comigo o amor à nutrição e aos rins, pelas trocas de experiências, apoio, vivência
harmoniosa e momentos de descontração.
À Paula Payão, pela contribuição e ensinamentos nas análises laboratoriais, pelo
apoio, compreensão e por tornar o ambiente de laboratório mais descontraído.
À equipe de médicos do HCFMRP-USP, pela compreensão e auxílio durante toda a
etapa de recrutamento dos pacientes.
Às técnicas de enfermagem da UPC, disponibilidade e proatividade em ajudar o
próximo, por seder um espaço para a realização da pesquisa e por todo o carinho e
atenção durante a fase de coleta do dados.
À Ana e ao Baltazar do laboratório de nefrologia do HCFMRP-USP, por permitirem
o uso do laboratório, pelas dosagens bioquímicas, por me ajudarem nos momentos
de greve do hospital e por toda a dedicação.
À estatística Tatiana Icuma, por ter realizado parte da estatística desse projeto e
pela disponibilidade e paciência em explicar a análise dos dados.
Ao Dr. Ikizler da “Vanderbilt University, por me ter recebido em sua equipe e
permitir que eu acompanhasse os cuidados nutricionais dos seus serviços.
À FAPESP, pelo apoio financeiro, por acreditar no meu trabalho e por permitir a
realização dessa tese, como também o estágio no exterior.
RESUMO
ANGELOCO, L. R. N. A. Associação entre carga ácida da dieta e bicarbonato
sérico em portadores de doença renal crônica. 2017. 124 p. Tese (Doutorado) –
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, 2017.
A acidose metabólica é um achado comum em pacientes portadores de
Doença Renal Crônica (DRC). Acredita-se que a dieta pode afetar o equilíbrio ácido-
base do corpo por meio do fornecimento de precursores ácidos ou de base. No
entanto, os resultados inconclusivos apontados na literatura indicam que ainda são
necessários estudos bem delineados para comprovar a existência dessa associação.
O principal objetivo desse estudo foi determinar o potencial de carga ácida renal
(PRAL) proveniente da dieta e avaliar a sua associação com o bicarbonato sérico
(HCO3) em pacientes com DRC enquanto em suas dietas habituais. Associações do
HCO3 com o gasto energético de repouso (GER) e com oxidações proteicas e lipícas
também foram estudadas. Trata-se de um estudo transversal realizado com 100
pacientes distribuídos igualmente nos estágios 3 e 4 da DRC entre 20 e 69 anos.
Avaliação do estado nutricional foi feita por meio da antropometria, registro alimentar
e exames bioquímicos, o qual incluiu os produtos proteicos de oxidação avançada e
os isoprostanos. O HCO3 foi determinado por meio da gasometria venosa. GER foi
medido pela calorimetria indireta. O PRAL foi determinado por meio do registro
alimentar usando um algoritmo que inclui dados dietéticos da ingestão de proteína,
fósforo, magnésio, cálcio e potássio descritos por Remer e Manz (1995). Também foi
feita a diferenciação no consumo de proteína animal e vegetal. A análise dos
resultados foi feita em quartis de HCO3 para as variáveis GER e parâmetros de
oxidação, o restante das análises foram feitas por quartis de PRAL. Para
comparação das variações médias dos quartis foi utilizado o teste one-way ANOVA.
A associação entre a estimativa do PRAL e o HCO3 foi avaliada por modelos de
regressão linear ajustados. A maior parte dos nossos pacientes portadores de DRC
encontravam-se com excesso de peso associado a um aumento da circunferência
abdominal e da porcentagem de gordura corporal. A mediana do PRAL foi de 6,8
mEq/dia com uma variação entre -24 a 52 mEq/dia. O PRAL mais elevado foi
associado com o HCO3 mais baixo de uma forma graduada (p < 0.02). Encontramos
uma diferença de 2,07 mmol/L no HCO3 entre o primeiro e o último quartil, sendo o
valor do último quartil de PRAL menor em relação ao primeiro. A proteína animal
apresentou uma correlação inversa com o bicarbonato sérico. O GER e os
marcadores de oxidação lipíca e proteica não apresentaram associações com os
níveis de HCO3. Esses resultados reforçam a possibilidade de que dietas com alto
teor de carga ácida podem desempenhar um papel relevante no equilíbrio ácido-
base em pacientes portadores de DRC, além de consolidar o uso da carga ácida da
dieta como uma abordagem diferencial e complementar às outras estratégias no
tratamento dietético da DRC.
Palavras-chave: Potencial de carga ácida renal. Carga ácida da dieta. Bicarbonato
sérico. Pré-diálise. Estresse oxidativo. Gasto energético de repouso .
ABSTRACT
ANGELOCO, L. R. N. A. Association between dietary acid load and serum
bicarbonate in patients with chronic kidney disease. 2017. 124 p. Thesis (PhD)
– Ribeirao Preto Medical School, University of Sao Paulo. Ribeirao Preto, 2017.
Metabolic acidosis is a common complication in patients with chronic kidney disease
(CKD). Acid-inducing diets are believed to impact on acid-base balance. However,
well-designed studies are still needed to prove the association between dietary acid
load and serum bicarbonate. The main aim of this study was to calculate the
potential renal acid load (PRAL) of selected, frequently consumed foods and to
evaluate its association with serum bicarbonate (HCO3) in patients with CKD.
Associations of HCO3 with resting energy expenditure (REE) and with protein and
lipid oxidation were also studied. It is a cross-sectional study with 100 patients
equally distributed in stages 3 and 4 of CKD between 20 and 69 years. Nutritional
status was assessed by anthropometric measurements, 3-day food recall,
biochemical analysis including advanced oxidation protein products and
isoprostanes. Venous blood gases was used to measure HCO3. GER was
measured by indirect calorimetry. PRAL was determined by food record using an
algorithm that includes protein, phosphorus, magnesium, calcium and potassium
intake described by Remer and Manz (1995). Dietary intake of animal and vegetable
protein were also evaluate. For analysis, we used quartiles of HCO3 for GER and
oxidation parameters and for the others variables we used quartilhes of PRAL.
ANOVA one-way test was used to compare the mean of the quartiles. The
association between PRAL and HCO3 was assessed by linear regression models.
Most of the patients were overweight with increased waist circumference and body
fat. The median PRAL was 6.8 mEq/day with a variation between -24 to 52
mEq/day. Higher PRAL was associated with lower serum bicarbonate in a graded
fashion (P trend 0.02). Serum bicarbonate was 2.07 mEq/L lower among those in
the highest compared with the lowest quartile of PRAL. Animal protein was inversely
correlated with serum bicarbonate. REE and lipid and protein oxidation markers
showed no association with HCO3 levels. These results reinforce the possibility that
diets with high dietary acid load may play a relevant role in the acid-base balance in
CKD patients. In addition to consolidating the use of PRAL as a differential and
complementary approach to other strategies in the nutritional treatment of CKD.
Key-words: Potential renal acid load. Dietary acid load. Serum Bicarbonate. Pre-
dialysis. Oxidative stress. Resting energy expenditure.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Fórmula de estrutura dos aminoácidos sulfurados metionina e
cisteína……………………………………………………………………...23
Representação esquemática da neutralização de ácidos pelo
metabolismo da glutamina...................................................................26
Representação esquemática dos mecanismos celulares de transporte
de prótons e bicarbonato no túbulo proximal.......................................27
Estimativa do Potencial de Carga Ácida Renal (PRAL) de alimentos
selecionados........................................................................................32
Classificação do estado nutricional segundo o índice de massa
corporal e da circunferência abdominal dentre os participantes com
doença renal crônica...........................................................................56
Representação do gasto energético de repouso do grupo controle e do
grupo de pacientes portadores de DRC..............................................71
Figura 1 -
Figura 2 -
Figura 3 -
Figura 4 -
Figura 5 -
Figura 6 -
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Definições das terminologias utilizadas no decorrer da tese……...…..30
Tabela 2 - Equações para estimar a produção endógena de ácidos (NEAP).......34
Tabela 3 - Equação de predição do GER avaliada no presente estudo................53
Tabela 4 - Características demográficas e clínicas da população de pacientes com
DRC estudada estratificadas por quartis de potencial de carga ácida
renal (mEq/dia.....................................................................................58
Tabela 5 - Comparação das características demográficas e clínicas do grupo
controle com a amostra total de pacientes portadores de DRC..........59
Tabela 6 - Características das variáveis bioquímicas da população de pacientes
com DRC estudada estratificados por quartis de potencial de carga
ácida renal (mEq/dia)...........................................................................61
Tabela 7 - Parâmetros de acidez no sangue e na urina da população de pacientes
com DRC estudada estratificados por quartis de potencial de carga
ácida renal (mEq/dia)...........................................................................62
Tabela 8 - Diferenças no bicarbonato sérico segundo os quartis de potencial de
carga ácida renal (mEq/dia) comparados ao menor quartil em modelos
não ajustados e ajustados...................................................................63
Tabela 9 - Comparação dos parâmetros de acidez no sangue e na urina do grupo
controle com a amostra total de pacientes portadores de DRC..........64
Tabela 10 - Avaliação do consumo alimentar dos pacientes com DRC estratificadas
por quartis de potencial de carga ácida renal (mEq/dia) segundo o
último dia do registro alimentar de 3 dias............................................66
Tabela 11 - Comparação do consumo alimentar do grupo controle com a amostra
total de pacientes portadores de DRC.................................................67
Tabela 12 - Comparação da produção endógena de ácido (NEAP) do grupo controle
com a amostra total de pacientes portadores de DRC........................68
Tabela 13 - Comparação dos marcadores de estresse oxidativo proteico e lipídico
dos pacientes portadores de DRC segundo os quartis de bicarbonato
sérico...................................................................................................69
Tabela 14 - Comparação dos marcadores de estresse oxidativo proteico e lipídico
do grupo controle com a amostra total de pacientes portadores de
DRC.....................................................................................................69
Tabela 15 - Comparação do gasto energético de repouso, da oxidação de substratos
e do fator injúria dos pacientes portadores de DRC segundo os quartis
de bicarbonato sérico..........................................................................70
Tabela 16 - Comparação do gasto energético de repouso do grupo controle com o
grupo de pacientes portadores de DRC..............................................70
Tabela 17 - Modelo de regressão linear simples dos pacientes portadores de DRC
considerando o bicarbonato sérico como a variável dependente.......73
Tabela 18 - Modelo de regressão linear múltiplo para o conjunto de características
dietéticas dos pacientes portadores de DRC considerando o
bicarbonato sérico como a variável dependente.................................73
Tabela 19 - Seleção automática dos modelos de regressão linear múltipla segundo
a variável dependente bicarbonato sérico...........................................74
LISTA DE ABREVIATURAS
AC: Anidrase carbônica
AGE: Produtos finais de glicosilação
AMBc: Área muscular do braço corrigida
AO: Ácidos Orgânicos
AOPP: Produto proteico de oxidação avançada
ASG: Avaliação subjetiva global
AT: Ácido titulável
AU: Ácido úrico
CA: Circunferência abdominal
CB: Circunferência do braço
CI: Calorimetria indireta
CMB: Circunferência muscular do braço
CR: Creatinina
CT: Colesterol total
DC: Densidade Corporal
DM2: Diabetes mellitus tipo 2
DLP: Dislipidemia
DP: Desvio padrão
DRC: Doença Renal Crônica
EAR: Excreção Renal de Ácidos
eTFG: Estimativa da taxa de filtração glomerular
F2-IsoPs: F2-Isoprostanos
F&H: Frutas e hortaliças
GER: Gasto energético de repouso
GET: Gasto energético total
GLN: Glutamina
HAS: Hipertensão arterial
HB: Hemoglobina
HCO3: Bicarbonato sérico
HDL-c: Lipoproteína de alta densidade
HT: Hematócrito
IMC: Índice de massa corporal
LDL-c: Lipoproteína de baixa densidade
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease
NEAP: Produção endógena de ácidos
nPNA: Equivalente proteico de aparecimento de nitrogênio normalizados pelo peso
PA: Pressão arterial
PB: Prega cutânea bicipital
PCT: Prega cutânea tricipital
PCR: Proteína C reativa
PNA: Equivalente proteico de aparecimento de nitrogênio
PSE: Prega cutânea subescapular
PSI: Prega cutânea suprailíaca
PRAL: Potencial de Carga Ácida Renal
QR: Quociente respiratório
TFG: Taxa de filtração glomerular
TG: Triglicérides
USP: Universidade de São Paulo
WHO: World Health Organization
LISTA DE SÍMBOLOS
Ca: Cálcio
CL: Cloreto
CO2 : Dióxido de carbono
Fe: Ferro
H+: íon hidrogênio
HCO3-: Íon Bicarbonato
H2CO3: Ácido carbônico
H2O: Água
K: Potássio
Mg: Magnésio
Na: Sódio
NH3: Amônia
NH4+: Amônio
P: Fósforo
PO4: Fosfato
SO4: Sulfato
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 21
1.1 Fundamentos do equilíbrio ácido-base ............................................................... 22
1.2 Papel do rim no equilíbrio ácido-base ................................................................. 24
1.2.1 Excreção renal de ácidos ................................................................................ 24
1.2.2 Neutralização de ácidos .................................................................................. 25
1.2.3 Reabsorção de bicarbonato no túbulo renal .................................................... 26
1.3 distúrbio do metabolismo ácido-base na doença renal crônica: acidose
metabólica ................................................................................................................. 28
1.4 Manejo nutricional na acidose metabólica ........................................................... 29
1.4.1 Estimativa do potencial de carga ácida renal (PRAL) ..................................... 31
1.4.2 Estimativa da produção endógena de ácido (NEAP) ...................................... 33
1.4.3 Estimativa da excreção renal de ácidos (EAR) ............................................... 35
1.5 Impacto da acidose metabólica no estresse oxidativo ....................................... 36
1.6 Gasto energético de repouso na doença renal crônica ....................................... 38
2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 41
3 OBJETIVOS ........................................................................................................ 43
3.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 43
3.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 43
4 MÉTODOS .......................................................................................................... 45
4.1 Indivíduos ............................................................................................................ 45
4.2 Dados clínicos ..................................................................................................... 46
4.3 Avaliação Nutricional ........................................................................................... 46
4.3.1 Antropometria e composição corporal ............................................................. 46
4.3.2 Dados bioquímicos .......................................................................................... 48
4.3.3 Dados dietéticos ............................................................................................... 50
4.4 Determinação do gasto energético de repouso por calorimetria indireta ............ 52
4.5 Equação de predição do gasto energético .......................................................... 53
4.6 Análise estatística ............................................................................................... 54
5 RESULTADOS .................................................................................................... 56
6 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 76
7 CONCLUSÃO...................................................................................................... 88
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 90
ANEXOS ................................................................................................................. 106
APÊNDICES ........................................................................................................... 111
INTRODUÇÃO
21
1 INTRODUÇÃO
Em um contexto global, os crescentes números de casos de obesidade,
diabetes mellitus e hipertensão arterial trazem diversas consequências negativas à
saúde dos indivíduos e, dentre elas, podemos citar o aumento do desenvolvimento
de problemas renais (KOVESDY et al., 2017; VEJAKAMA et al., 2017). Estima-se
que a prevalência mundial de Doença Renal Crônica (DRC) seja em torno de 13% e,
de acordo com as estatísticas, atualmente cerca de 200 milhões de pessoas sofrem
dessa doença em todo o mundo (HILL et al., 2016; OJO, 2014).
A Doença Renal Crônica é definida como uma anormalidade da estrutura ou
da função renal, presentes por um tempo maior que 3 meses, com implicações para
a saúde. A apresentação clínica é variável, a respeito da causa, gravidade e a taxa
de progressão da doença (KDIGO, 2013).
Com o objetivo de uniformizar a linguagem entre os profissionais que
trabalham com a insuficiência renal e facilitar as comparações no meio científico,
uma classificação em estágios funcionais da DRC baseada na taxa de filtração
glomerular (TFG) foi proposta em consenso pela diretriz Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO, 2013).
O estágio 1 (TFG ≥90 ml/min/1.73 m2) corresponde às fases iniciais de lesão
renal, todavia, a TFG está preservada. No estágio 2 (TFG 60 – 89 ml/min/1.73 m2),
ocorre o início da perda de função dos rins, porém os níveis séricos de ureia e
creatinina plasmáticos ainda são normais. O estágio 3 é subdividido em 3a (TFG 45
– 59 ml/min/1.73 m2) e 3b (TFG 30 – 44 ml/min/1.73 m2), em que os níveis de ureia e
creatinina séricos já estão elevados e há uma redução moderada da TFG. A função
renal fica gravemente reduzida no estágio 4 (TFG 15 – 29 ml/min/1.73 m2) e no
estágio 5 (TFG <15) ocorre a falência renal e, nesse caso, as opções terapêuticas
são o transplante renal ou o tratamento dialítico (KDIGO, 2013).
Por estar comumente associada a outras comorbidades crônicas, como citado
anteriormente, o manejo da DRC requer uma extensa lista de adaptações
medicamentosas e dietéticas para garantir a adesão ao tratamento e manter a
estabilidade da doença, contudo, é importante ficar atento às taxas de adesão aos
tratamentos, as quais podem variar entre 20 e 70% (JENSEN et al., 2013; BETO;
SCHURY; BANSAL, 2016).
22
Dessa forma, ao mesmo tempo em que a DRC exige dispêndio de
significativos recursos econômicos para o seu tratamento, ela também provoca
grandes alterações na qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos afetados sendo
as adaptações do estilo de vida fundamentais para a sua prevenção e manejo
(SESSO et al., 2011).
De modo geral, a perda progressiva da função renal leva a uma incapacidade
dos rins eliminarem resíduos nitrogenados, regular o balanço de líquidos, produzir o
hormônio eritropoietina e manter o equilíbrio de eletrólitos e ácido-base
(RANGANATHAN et al., 2010). Assim, dentre essas alterações, discutiremos adiante
sobre o desequilíbrio nos mecanismos de regulação do balanço ácido-base devido
ao importante impacto no quadro de acidose metabólica, complicação comum em
indivíduos renais crônicos nos estágios 3 a 5 (DE BRITO-ASHURST et al., 2009).
1.1 Fundamentos do Equilíbrio Ácido-Base
A compreensão dos fundamentos e conceitos do metabolismo de ácidos e de
bases é extremamente importante para entendermos os mecanismos que podem
provocar as alterações no equilíbrio ácido-base.
Primeiramente, é relevante relembrar que, de acordo com a definição de
Brönstein-Lowry, denomina-se ácido todo composto capaz de doar prótons quando
em solução, enquanto que, bases são definidas como compostos capazes de
incorporar prótons. Dessa forma, os organismos precisam controlar a concentração
de prótons [H+] dentro de limites estritos para manter-se em adequado
funcionamento. Tal condição pode ser exemplificada pelo controle estrito do pH
sanguíneo, já que uma queda de apenas 0.2 unidades de pH, por exemplo de 7.4
para 7.2, representaria um aumento superior a 50% na concentração de íons
hidrogênio (ZATZ; REBOUÇAS; MALNIC, 2011).
Para que a estabilidade do meio interno seja mantida é importante que exista
um equilíbrio entre a produção e a remoção de íons hidrogênio no organismo (LEAL;
LEITE JUNIOR; MAFRA, 2008). Tendo em vista a produção endógena de íons
hidrogênio, os processos metabólicos no nosso organismo são capazes de gerar
dois tipos principais de ácidos: os voláteis representados pelo dióxido de carbono
(CO2) e os fixos também conhecidos como não voláteis. No primeiro caso, o CO2
23
reage com água na presença da enzima anidrase carbônica e dá origem ao ácido
carbônico (H2CO3) o qual é facilmente eliminado pelos pulmões por meio da
respiração. Já os ácidos fixos são representados por compostos que, como o próprio
nome diz, permanecem indefinidamente em solução como é o caso dos ácidos
sulfúrico, fosfórico e orgânico. Estes só conseguem ser excretados pelo rim na forma
de amônio (NH4+) e ácido titulável (SCIALLA; ANDERSON, 2013).
Diariamente o nosso organismo produz aproximadamente 1 mEq de ácidos
não voláteis por quilograma de peso ideal, derivados dos próprios processos
metabólicos. A principal forma de produção dos ácidos não voláteis decorre do
metabolismo das proteínas formadas por aminoácidos contendo enxofre - metionina
e cisteína – o qual leva a formação do ácido sulfúrico (Figura 1) (KHAIRALLAH;
SCIALLA, 2017). Nesse sentido, o intestino tem um papel importante no equilíbrio
ácido-base, pois está diretamente envolvido na absorção desses aminoácidos
derivados dos alimentos ricos em proteínas, sendo também responsável por
conduzí-los para serem oxidados no fígado (LEAL; LEITE JUNIOR; MAFRA, 2008).
Ademais, não podemos nos esquecer que o metabolismo de carboidratos e gorduras
também participa na geração de ácidos orgânicos como o ácido láctico e o beta-
hidroxibutírico, respectivamente. Portanto, são necessários mecanismos renais para
controlar essas sobrecargas de ácidos não voláteis proveniente do metabolismo e
consequentemente impedir um acúmulo de prótons e a queda do pH sanguíneo
(ZATZ; REBOUÇAS; MALNIC, 2011).
Figura 1. Fórmula estrutural dos aminoácidos sulfurados metionina e cisteína.
Cisteína Metionina
24
1.2 Papel do Rim no Equilíbrio Ácido-Base
O papel dos rins na manutenção do equilíbrio ácido-base é facilitar a excreção
de radicais ácidos e conservar as bases, no caso o bicarbonato (HCO3-). Sendo
assim, o rim ajuda a manter o equilíbrio ácido-base por 3 mecanismos principais: (1)
excreção de ácido, (2) neutralização de ácido e (3) reabsorção do bicarbonato
(PASSEY, 2017).
1.2.1 Excreção renal de ácidos
Um dos meios da urina tornar-se ácida é pela adição de ácido ao fluido
tubular, contudo, grande parte do ácido excretado chega até a urina não por filtração
glomerular, e sim por secreção tubular. Existem dois mecanismos principais
responsáveis por secretar o hidrogênio para a luz tubular, são eles: a entrada
passiva de sódio filtrado para a célula (troca Na+/H+) e por processo ativo da bomba
iônica H-ATPase. A quantidade de secreção do H+ irá variar conforme o segmento
tubular, sendo que a maior capacidade secretora ocorre no túbulo proximal (80-
90%). Além disso, outros fatores podem interferir com essa secreção como, por
exemplo, a pressão parcial de CO2, os níveis de potássio e os hormônios adrenais
(RIELLA et al., 2010).
A atividade das bombas e transportadores de íons H+ presentes nas células
dos túbulos renais permitem que o pH mais baixo da urina atinja valores de
aproximadamente 4,5. Ainda que fosse possível atingir pHs urinários mais baixos, o
epitélio que recobre internamente os túbulos renais não seriam capazes de suportar
tamanha acidez. Assim sendo, a urina é capaz de carregar uma quantidade muito
maior de íon H+ do que aquela que seria possível transportar apenas como H+ livre
graças à presença de tampões fixos na urina, os quais funcionam como receptor de
H+ (ZATZ; REBOUÇAS; MALNIC, 2011).
O principal tampão na urina é o fosfato, o qual está presente no filtrado
glomerular e funciona como aceptor de íons hidrogênio (HPO42- + H+ H2PO4
1-).
Cerca de 20% do fosfato já está na forma diprótica (H2PO41-), ou seja, é incapaz de
remover o íon H+, mas os 80% restantes está na sua forma monohidrata (HPO42-)
sendo o responsável pela remoção dos ácidos. Outros compostos como a creatinina
25
e o ácido úrico filtrados no glomérulo também podem atuar como tampões urinários
caso o pH da urina caia significativamente (pH < 5). Tais ácidos, excretados com
fosfato e com outros tampões urinários são conhecidos como ácidos tituláveis
(PASSEY, 2017).
Apesar de incomum na prática clínica, sabe-se que é possível mensurar a
quantidade de ácido titulável (AT) na urina com o intuito de avaliar a capacidade do
rim em excretar ácidos. Tal medida é realizada por meio da adição de uma base
forte à urina até que o seu pH retorne ao valor do plasma, ou seja, titulando a urina
de volta ao pH 7,40. Portanto, a quantidade de base utilizada é igual à quantidade
de ácido adicionada à urina pelos túbulos renais (ZATZ; REBOUÇAS; MALNIC,
2011).
1.2.2 Neutralização de ácidos
Se a formação de acidez titulável fosse o único mecanismo para excretar os
íons H+, a quantidade de hidrogênio eliminado na urina seria muito limitada pela
quantidade de fosfato e outros tampões que são filtrados (RIELLA et al., 2010).
Logo, nosso organismo apresenta um mecanismo adicional para complementar a
eliminação de ácidos na urina representado pela neutralização de ácido por meio do
metabolismo da glutamina (WEINER; VERLANDER, 2011).
No túbulo proximal do rim, a glutamina é retirada da corrente sanguínea e
dentro da célula sofre a desaminação, o que resulta na formação de duas moléculas
NH4+ e uma de alfa-cetoglutarato (Figura 2). Este é então oxidado pelo metabolismo
da glicose levando ao consumo de dois íons H+ e consequente redução da carga
ácida como também à geração de dois novos íons HCO3-, os quais irão atravessar a
membrana basolateral da célula para a corrente sanguínea e atuarão como um
bicarbonato novo, uma vez que não se trata de recuperação de bicarbonato filtrado
(HAMM; NAKHOUL; HERING-SMITH, 2015).
Enquanto isso, os íons NH4+ são secretados no lúmen dos néfrons pelo
contratransportador Na+/H+. Como esse íon é pouco difusível através da parede do
néfron, ele permanecendo na luz tubular para ser excretado. Quando a dieta é muito
ácida, ocorrem pequenos aumentos de AT devido a limitação na sua excreção,
porém aumentos de até 10 vezes na excreção de amônio podem acontecer
(PASSEY, 2017).
26
Figura 2. Representação esquemática da neutralização de ácidos pelo metabolismo da glutamina. A célula do túbulo proximal mostra que a glutamina (Gln) é metabolizada em amônio (NH4
+) pela glutaminase dependente de fosfato (PDG). Através de uma série de etapas, o esqueleto de carbono da glutamina pode ser metabolizado em bicarbonato (HCO3
-). AA0: aminoácidos neutros; B0AT1: transportador de aminoácidos neutro tipo B; GDH: glutamato desidrogenase; αKG: alfa ceto-glutarato; LAT2: transportador-2 de aminoácidos tipo L; NH3: Amônia; OAA: oxalo-acetato; PEP: fosfoenolpiruvato; PEPCK: fosfoenolpiruvato carboxi-quinase; TCA: ciclo dos Ácidos Tricarboxílicos. (Adapatdo de HAMM; NAKHOUL; HERING-SMITH, 2015).
1.2.3 Reabsorção de bicarbonato no túbulo renal
Em adultos, cerca de 4.000 mEq de bicarbonato são filtrados por dia e destes,
aproximadamente 85% é reabsorvido no túbulo proximal e uma menor parte, em
torno de 10%, na porção espessa da alça de Henle. Na verdade, o íon HCO3- não é
reabsorvido como tal, mas sim em consequência da secreção de H+ (ZATZ;
REBOUÇAS; MALNIC, 2011).
Ao longo de todo néfron, existe a secreção de H+ em direção ao lúmen
tubular. Uma vez na luz tubular, esse ácido secretado se combina com o bicarbonato
filtrado formando o ácido carbônico (H2CO3). Como a borda em escova do túbulo
27
proximal e da alça de Henle são ricas em anidrase carbônica (AC), o H2CO3 ali
gerado é rapidamente convertido em CO2 e água. O CO2 assim formado dentro do
lúmen se difunde imediatamente para dentro da célula, a qual também é rica em
anidrase carbônica, sendo reidratado e novamente dissociado em H+ e HCO3-.
Então, o bicarbonato deixa a célula através da membrana basolateral por meio de
um processo de cotransporte com o sódio (Na) na porção do túbulo proximal ou em
troca de íons de cloreto (Cl) na porção espessa da alça de Henle e assim retorna à
circulação (Figura 3).
Figura 3.Representação esquemática dos mecanismos celulares de transporte de prótons e bicarbonato no túbulo proximal. Os prótons são bombeados para o lúmen em troca por sódio e o bicarbonato gerado no interior da célula cruza a membrana basolateral por meio de um processo de co-transporte também com o sódio. Anidrase carbônica está representada pelas letras AC (Adapatdo de ZATZ; REBOUÇAS; MALNIC, 2011).
O resultado desse ciclo é o lançamento na circulação de um íon HCO3- para
cada íon HCO3- decomposto no lúmen tubular pela reação com o íon H+ (ZATZ;
REBOUÇAS; MALNIC, 2011; LEAL; LEITE JUNIOR; MAFRA, 2008). Portanto,
podemos dizer que a excreção renal de ácidos total corresponde à soma da acidez
titulável e amônio urinário, menos o bicarbonato restante na urina (AT + NH4+ -
HCO3- urinário).
28
1.3 Distúrbio do Metabolismo Ácido-Base na Doença Renal Crônica: Acidose
Metabólica
Considerando a Doença Renal Crônica, sabe-se que temos o acometimento
dos rins e consequentemente de todas as suas funcionalidades incluindo prejuízos
na manutenção do equilíbrio ácido-base por meio da excreção de ácidos não-
voláteis e da regeneração e reabsorção de bicarbonato nos túbulos renais. Nesse
sentido, um dos principais problemas na prática clínica advindos com a DRC é a
acidose metabólica (RASTEGAR e NAGAMI, 2017).
Sob condições fisiológicas, os túbulos renais reabsorvem diariamente em
torno de 4.500 mmol de bicarbonato filtrado, além de gerar aproximadamente 80
mEq de HCO3- para neutralizar a geração diária de ácido em um adulto (DHONDUP;
QIAN, 2017). Contudo, à medida que o indivíduo perde a função renal, um quadro
de acidose metabólica pode se estabelecer devido à incapacidade dos néfrons em
regenerar e reabsorver esse bicarbonato, ou ainda, por conta de uma diminuição na
excreção de ácidos (MISRA, 2016; ORTEGA; AURORA, 2012).
Em condições normais, o valor de referência para o pH é 7,40 ± 0,02, para a
pressão parcial de gás carbônico (pCO2), 38 ± 2 mm Hg e para o HCO3, 24 ± 2 mmol
por litro (BEREND; DE VRIES; GANS, 2014). No caso da acidose metabólica, ocorre
uma diminuição do pH sanguíneo pelo aumento da concentração de íons hidrogênio
associado a redução da concentração de HCO3 em níveis abaixo de 22 mEq/L em
indivíduos com diminuição da função renal (KRAUT; MADIAS, 2016; KDIGO, 2013).
Sendo assim, quando analisamos os resultados do exame de gasometria e
encontramos valores de pH e bicarbonato sérico abaixo das recomendações,
podemos dizer que o componente da acidose metabólica está presente. Caso a
pCO2 seja também inferior ao valor previsto, pode-se inferir que está ocorrendo uma
compensação respiratória dos distúrbios metabólicos na tentativa de equilibrar a
concentração de íons H+ (SEIFTER; CHANG., 2017).
A acidose metabólica na DRC geralmente não é observada até que a taxa de
filtração glomerular atinja valores inferiores a 20 mL/min (KRAUT; KURTZ, 2005).
Porém, a gravidade da acidose pode variar mesmo em pacientes com graus
semelhantes de falência renal dependendo da doença de base e da ingestão
alimentar (LEAL; LEITE JUNIOR; MAFRA, 2008).
29
Estima-se que a acidose metabólica esteja presente em 2,3% a 13% dos
indivíduos no estágio 3 da DRC e em 19% a 37% dos indivíduos em estágio 4
(RAPHAEL et al., 2014; EUSTACE et al., 2004). Contudo, a literatura atual tem
sugerido que os pacientes renais crônicos podem desenvolver uma retenção de
ácidos no interstício tecidual mesmo antes da manifestação de uma queda no
bicarbonato sérico conhecida como acidose metabólica subclínica e isso poderia já
trazer prejuízos ao organismo quanto à massa óssea e muscular (KUO et al., 2015;
VALLET et al., 2015; KRUPP; SHI; REMER, 2014; WESSON; SIMONI, 2010).
Os baixos níveis de bicarbonato trazem diversas consequências negativas
para os pacientes, dentre elas, aumento do risco de progressão da doença renal,
aumento da degradação óssea pela ativação dos osteoclastos e inibição dos
osteoblastos, aumento da mortalidade, inflamação e má-nutrição (KRAUT; MADIAS,
2016; SCIALLA, 2015; RAPHAEL et al., 2011; NAVANEETHAN et al., 2011;
WESSON; SIMONI, 2010; SHAH et al., 2009; KOPPLE; KALANTAR-
ZADEH; MEHROTRA, 2005; KALANTAR-ZADEH et al., 2004).
O quadro de acidose metabólica nos pacientes com DRC também possui uma
associação direta com a degradação muscular, já que à medida que as
concentrações séricas de bicarbonato caem, a proteína muscular se degrada para
neutralizar a acidez (PASSEY, 2017). A acidose é o estímulo inicial para a
degradação de proteínas por meio da ativação do sistema ubiquitina proteassoma
(WANG; MITCH, 2014) e da ativação da caspase-3, realizando uma clivagem inicial
de proteínas musculares (WORKENEH et al., 2006). Um estudo realizado por
Ballmer e colaboradores (1995) mostrou que, em humanos, a acidose metabólica
apresenta consequências negativas em apenas 48 horas, tempo suficiente para os
indivíduos do estudo apresentarem diminuição da síntese de albumina e balanço
nitrogenado negativo. Dessa forma, tratamentos para aumentar o pH do sangue a
partir dos níveis acidóticos para níveis normais têm sido aplicados e resultado na
diminuição da degradação de proteínas (MOVILLI et al., 2009; PICKERING et al.,
2002; VEROVE et al., 2002).
1.4 Manejo Nutricional na Acidose Metabólica
No tratamento nutricional da DRC, algumas variáveis da dieta precisam de um
controle ajustado e individualizado condicionado ao estágio da doença, como é o
30
caso do conteúdo energético, proteínas, sódio (Na), fósforo (P) e potássio (K)
(BETO; SCHURY; BANSAL, 2016). Um dos manejos nutricionais para pacientes
com DRC em fase pré-dialitica é a diminuição das fontes proteicas para 0,6 a 0,8
gramas de proteína por quilo de peso ideal, porém, quando se trata do manejo da
acidose metabólica na DRC, outras variáveis têm sido apontadas como alvo de
ajuste (KDIGO, 2013; K/DOQI, 2002).
Segundo a literatura, o tipo de dieta pode afetar o equilíbrio ácido-base do
corpo por meio do fornecimento de precursores ácidos, isto é, ácidos não
carbonílicos como o ácido sulfúrico ou por meio de precursores de base, sais
alcalinos de ácidos orgânicos, tais como citrato e bicarbonato (BANERJEE et al.,
2015). Dessa forma, Remer e Manz (1995) desenvolveram um método conhecido
como Potencial de Carga Ácida Renal (PRAL) o qual avalia a capacidade dos
alimentos em formarem componentes ácidos ou básicos no organismo e assim
proporcionarem modificações do pH sanguíneo.
Uma lista de termos e definições que serão usadas ao longo da tese podem
ser encontradas na Tabela 1.
Tabela 1. Definições das terminologias utilizadas no decorrer da tese.
Termos Definições
Carga ácida não volátil Carga total de ácidos que deve ser
excretada pelo rim para manter o
equilíbrio ácido-base. Diferença entre a
produção de ácido endógeno e álcalis
ingeridos em alimentos ou
suplementos.
Potencial de carga ácida renal (PRAL)
Estimativa da contribuição na carga de
ácidos não voláteis proveniente da
ingestão dietética.
Produção endógena de ácido (NEAP)
Carga total de ácido não volátil
adicionado ao corpo como resultado da
produção de ácido endógeno e
absorção do trato gastrointestinal.
Excreção renal de ácido (EAR) Estimativa da quantidade de ácido
excretado pelo rim diariamente.
31
1.4.1 Estimativa do Potencial de Carga Ácida Renal (PRAL)
O método de estimativa do PRAL já foi testado em experimentos controlados
e mostrou boa correlação da dieta com o equilíbrio ácido-base (AUSMAN et al.,
2008). Esta metodologia considera a ingestão de proteína, fósforo, potássio,
magnésio e cálcio, e baseia-se nas médias de absorção de cátions e ânions
presentes nos alimentos e na taxa de excreção urinária de ácidos orgânicos (AO),
contando com a variável de taxa de absorção intestinal dos nutrientes em questão,
traduzida pela fórmula:
PRAL (mEq/d) = 0,49x proteína (g/d)
+ 0,037x fósforo (mg/d)
- 0,021x potássio (mg/d)
- 0,026x magnésio (mg/d)
- 0,013x cálcio (mg/d).
Quando o valor do PRAL para o gênero alimentício é inferior a 0, considera-se
que tal alimento aumenta a alcalinidade dos fluidos do corpo e, quando é superior a
0, o alimento é responsável por aumentar a produção endógena de ácidos (LEAL;
LEITE JUNIOR; MAFRA, 2008). Os valores de PRAL encontrados por Remer e
Manz (1995) oscilam entre a máxima de 34,2 mEq/100g para queijo parmesão,
passando por 0 mEq/100g para óleos e gorduras e atingindo um mínimo de -
21mEq/100g para uva passa (Figura 4).
De modo geral, frutas e hortaliças têm valores de PRAL negativos, logo
possuem potencial alcalinizante. Ao contrário, carnes em geral, queijos, ovos e grãos
produzem 7 mEq ou mais por 100 g de porção aumentando a produção de ácido no
organismo. Já o leite e o iogurte são considerados neutros apresentando um PRAL
em cerca de 1 mEq (BANERJEE et al., 2014; REMER; MANZ, 1995). Gorduras e
açúcares também têm um efeito pequeno sobre o equilíbrio ácido-base (PASSEY,
2017).
32
Esses diferentes efeitos dos alimentos sobre o equilíbrio ácido-base
acontecem, pois a metabolização de alimentos que contêm proteínas leva a quebra
dos aminoácidos e por conseguinte liberação de íons H+ provocando as alterações
no pH sanguíneo. Nesse caso, a quantidade de ácido irá depender de quais
aminoácidos estão presentes, já que alguns aminoácidos são classificados como
neutros, outros ácidos e alguns alcalinos. Lisina, arginina e histidina são
considerados ácidos, e quando metabolizados geram ácido clorídrico, assim como
os aminoácidos cisteína e metionina, que contêm enxofre e são convertidos em
ácido sulfúrico (PASSEY, 2017).
Figura 4. Estimativa do Potencial de Carga Ácida Renal (PRAL) de alimentos selecionados (Adaptado de SCIALLA; ANDERSON, 2013).
É importante ressaltar que a qualidade da proteína também precisa ser
avaliada quanto aos efeitos na acidificação da dieta. Proteínas animais, com
exceção do leite - este tem a quantidade de fósforo compensada pela quantidade de
cálcio - possuem uma quantidade de fósforo elevada e, portanto, contribuem para
acidificação dos fluidos corporais, enquanto que proteínas vegetais possuem o
fósforo em forma de fitato, o qual é menos biodisponível e, assim, não tem o mesmo
efeito metabólico acidificante (MOE et al., 2011; SHARON et al., 2011; NOORI et al.,
2010). Além disso, as proteínas animais são ricas em metionina e cisteína, enquanto
33
que as vegetais são geralmente mais ricas em glutamato, um aminoácido aniônico
cujo metabolismo consome os íons de hidrogênio tornando-se neutro (ADEVA;
SOUTO, 2011). Assim sendo, uma das limitações de se usar a equação do PRAL é
que ela não leva em conta diferenças nos teores de enxofre presentes nas diversas
fontes de proteína (SCIALLA; ANDERSON, 2013).
Em relação às frutas e hortaliças (F&H), a metabolização dos sais de potássio
presentes nesses alimentos, incluindo o citrato e malato, leva ao consumo de íons
de hidrogênio e consequentemente a um efeito alcalinizante (ADEVA; SOUTO,
2011). Em vista disso, a quantidade de potássio presente, em geral, reflete a
capacidade alcalinizante do alimento. Assim, a batata e a abóbora têm uma
habilidade alcalinizante elevada, enquanto que as maçãs e as peras têm uma menor
capacidade. Contudo, algumas F&H apresentam oxalato em sua composição, um
ácido orgânico que juntamente com o potássio formam o oxalato de potássio, o qual
não pode ser metabolizado e, por conseguinte, não fornece qualquer álcali ou íons
de hidrogênio ao organismo. Desse modo, o consumo de F&H com alto teor de
oxalato como, por exemplo, a beterraba e o quiabo, deve ser desencorajado
(PASSEY, 2017).
Logo, por meio da carga ácida determinada para cada alimento é possível
estimar a acidez total das dietas. Para aplicabilidade clínica, o profissional pode, com
o auxílio de softwares de nutrição específicos para cálculo nutricional, determinar os
cinco nutrientes que compõe a fórmula do PRAL fazendo-se uso de registro
alimentar de 3 dias, recordatórios de 24hr ou questionários de frequência alimentar
(IKIZLER et al., 2016; MOGHADAM et al., 2016; LEAL et al., 2009).
1.4.2 Estimativa da Produção Endógena de Ácido (NEAP)
Como comentado anteriormente, os ácidos endógenos não voláteis são
produzidos principalmente pela oxidação dos aminoácidos metionina e cisteína que
levam a formação de ácido sulfúrico, e pela formação dos ácidos orgânicos. Assim,
baseado também em dados dietéticos, podemos estimar indiretamente a produção
endógena de ácidos que excede os níveis de álcalis produzidos para dadas
quantidades de alimentos ingeridos, utilizando-se diferentes equações propostas na
literatura (Tabela 2).
34
Tabela 2. Equações para estimar a produção endógena de ácidos (NEAP).
Remer
NEAPRemer = PRAL + Ácido OrgânicoRemer, onde:
Ácido Orgânico Remer = Superfície corporal (SC) x 41/ 1.73
Em que: SC (mm2) = [(Altura (cm) × Peso (kg) / 3600] * 0.5
Lemann
NEAPLemann = PRAL + Ácido Orgânico Lemann, onde:
Ácido Orgânico Lemann = 32.9 + 0.15 × (K + Ca × 2 + Mg × 2 − PO4 × 1.8)
K = Potássio; Cálcio = Ca; Mg = magnésio; PO4 = fosfato. Todos em mmol.
Frassetto
NEAPFrassetto = 54.5 x [Proteína (g) / Potássio (mEq)] − 10.2
PRAL = Potencial de carga ácida renal. NEAP = Produção endógena de ácidos.
Ambos os algoritmos desenvolvidos por Remer e Manz (1995) e Lemann
(1999) são baseados na equação NEAP = PRAL + Ácidos Orgânicos (AO). Estas
duas fórmulas somente diferem-se entre si no que se refere as estimativas para
determinar os AO.
Em contrapartida, a fórmula proposta por Frassetto et al. (1998) é
simplificada, utilizando apenas os valores de ingestão proteica e potássio, sem
incluir os dados dos ácidos orgânicos. O foco nesses dois componentes deve-se ao
fato da taxa de produção de ácido sulfúrico a partir do metabolismo das proteínas e
da taxa de geração de bicarbonato proveniente do metabolismo dos sais de potássio
serem os maiores determinantes da produção de ácido endógeno (FRASSETTO et
al., 1998).
Estudos anteriores realizados com pacientes renais crônicos têm
demonstrado que essas equações têm relação com padrão-ouro e, portanto, são
apropriadas para serem aplicadas em estudos epidemiológicos (IKIZLER et al.,
2016; BANERJEE et al., 2015; SCIALLA et al., 2012a).
35
De um modo geral, as dietas ricas em proteínas animais produzem altas
quantidades de ácido endógeno, enquanto que as dietas veganas e vegetarianas
resultam em baixa NEAP ou até mesmo negativo (CUPISTI et al., 2017). Em valores,
podemos dizer que uma dieta típica do século XXI rica em proteína animal libera em
torno de 50 mEq de íons H+ por dia comparado a um valor de PRAL de – 20 mEq em
uma dieta vegana, mais 35 – 60 mEq de H+ proveniente do metabolismo endógeno
(PASSEY, 2017).
No caso da acidose metabólica na DRC, devemos estar atentos aos valores
de NEAP, já que estudos mostram correlação inversa entre os níveis de bicarbonato
sérico e a produção endógena de ácido, como também a associação entre uma
maior produção de ácidos com um declínio mais rápido da DRC (BANERJEE et al.,
2015; HUSTON et al., 2015; AMODU; ABRAMOWITZ, 2013; SCIALLA et al., 2012a).
1.4.3 Estimativa da Excreção Renal de Ácidos (EAR)
A quantidade total de ácido excretada e neutralizada pelo rim, conhecida
como excreção renal de ácido, pode ser medida diretamente por meio da
determinação de amônio, da acidez titulável e do bicarbonato em amostras de urina
de 24 horas (DELLA GUARDIA; ROGGI; CENA, 2016):
EAR (mEq/dia) = NH4+ + AT – HCO3
A EAR também pode ser determinada indiretamente pela diferença entre a
soma dos ânions não-bicarbonato e a soma dos cátions minerais excretados na
urina, isto é, EAR = (Cl + PO4 +SO4 + AO) - (Na + K + Mg + Ca). Para este cálculo,
também são considerados os índices de absorção intestinal para proteínas e
minerais, valência iônica do cálcio e magnésio e o grau de dissociação do fósforo em
pH 7,4 (LEAL; LEITE JUNIOR; MAFRA, 2008).
O pH da urina também foi considerado como uma ferramenta simples e
econômica para monitorar a eliminação de ácido endógeno uma vez que variações
no pH urinário podem ser explicadas pelas variações na quantidade de ácidos
excretados, a qual é bastante influenciada pela dieta. No entanto, a relação entre a
36
excreção líquida de ácido e o pH da urina pode não ser confiável em populações
com DRC ou naqueles com acidose tubular renal já que a acidificação da urina pode
estar comprometida (SCIALLA; ANDERSON, 2013).
Em um paciente estável, podemos dizer que a produção endógena de ácido
(NEAP) é igual a excreção renal de ácido (EAR), pois todo excesso de íons H+ deve
ser excretado pelo rim para manter o equilíbrio ácido-base. Todavia, à medida que a
DRC progride, uma retenção lenta e progressiva de ácido ocorrerá devido a redução
na sua excreção. Desse modo, encontramos na literatura estudos cuidadosamente
realizados em pacientes acidóticos com DRC que mostraram uma retenção de ácido
de aproximadamente 10-20 mEq por dia (URIBARRI; DOUYON; OH, 1995; LITZOW;
LEMANN; LENNON, 1967; GOODMAN et al., 1965). Portanto, a medida direta da
excreção de ácido na urina em pacientes com DRC é considerada como a melhor
opção.
1.5 Impacto da Acidose Metabólica no Estresse Oxidativo
Além da acidose metabólica na DRC, outro achado comum em pacientes
renais crônicos é o aumento do estresse oxidativo (EO). Este é caracterizado por um
estado de desequilíbrio entre a excessiva produção de espécies reativas de oxigênio
(EROs) e insuficientes mecanismos de defesa do sistema antioxidante (SMALL et
al., 2017). Embora seja evidente já nos estágios iniciais da insuficiência renal, o EO
torna-se maior nos estágios avançados da DRC e com o início da terapia renal
substitutiva (SIGNORINI et al., 2017).
Esse desequilíbrio na Doença Renal Crônica tem origem multifatorial podendo
estar associado aos efeitos das toxinas urêmicas, inflamação crônica, anemia,
depleção de vitamina E, aumento na formação de produtos finais de glicosilação
(AGE) e proteínas de oxidação avançada, diminuição da expressão da glutationa
peroxidase e elevação do nível de homocisteína (PAVLOVIĆ et al., 2016; GÜNAL;
USTÜNDAĞ; GÜNAL, 2013; ROOZBEH et al., 2011; ATAMER et al., 2008).
Podemos citar também a acidose metabólica como um importante
componente causador do aumento do EO (FRASSETTO e SEBASTIAN, 2012). A
acidose pode aumentar tanto a formação de radicais livres como também levar a
uma diminuição dos níveis intracelulares de um dos antioxidantes mais importantes,
37
a glutationa, diminuição essa obtida por meio de vários mecanismos relacionados às
variações do pH sanguíneo. Estudos sustentam que a acidose metabólica e o
estresse oxidativo intensificam-se mutuamente (LEWERENZ; DARGUSCH; MAHER,
2010; BERKEMEYER, 2010; RUSTOM et al., 2003).
A presença de outros estados pró-oxidantes, como diabetes mellitus tipo 2
(DM2), dislipidemia (DLP), hipertensão (HAS) e envelhecimento, comumente
presentes na população com DRC, ou mesmo a administração intravenosa de ferro
para o tratamento da anemia podem agravar ainda mais o quadro de estresse
oxidativo (CACHOFEIRO et al., 2008).
A geração de oxidantes e o sistema antioxidante são altamente complexos e
a avaliação acurada da homeostase redox é importante para quantificar o nível de
EO nos sistemas biológicos. Contudo, a quantificação direta dos radicais livres in
vivo é dificultada devido à natureza altamente reativa desses compostos, a pequena
meia-vida das EROs e as suas baixíssimas concentrações nos fluidos biológicos.
Diante disso, a maioria dos estudos depende da detecção de produtos finais
estáveis de reações químicas de redox ativas para mensurar indiretamente o nível
de EO in vivo como, por exemplo, os produtos proteicos de oxidação avançada
(AOPP) e os isoprostanos (F2-IsoPs) (GOSMANOVA; LE, 2011).
Os AOPPs são uma família de compostos proteicos oxidados formados pela
reação de proteínas plasmáticas com oxidantes clorados. In vivo, a geração de
oxidantes clorados é uma característica das células fagocíticas que possuem
mieloperoxidase, a única enzima que é capaz de gerar um oxidante clorado (CAO;
HOU; NIE, 2014).
Pela primeira vez, em 1996, Witko-Sarsat e colaboradores demonstraram que
pacientes com insuficiência renal crônica avançada, ainda não em diálise, tinham
níveis de AOPPs quase três vezes maiores do que indivíduos saudáveis. Desde
então os AOPPs têm sido demonstrados como bons biomarcadores do EO proteico
em indivíduos com DRC mostrando que as concentrações de AOPP já são elevadas
em pacientes com DRC pré-diálise, sendo os seus níveis ainda maiores conforme a
progressão da falência renal (RASOOL et al., 2017; LIU et al., 2011; YANG et al.,
2005).
Outro marcador bastante relevante e amplamente utilizado para identificar a
presença de EO é o F2-Isoprostano (F2-IsoPs), o qual foi descoberto pelo grupo de
Morrow e colaboradores (1990). Trata-se do produto final da peroxidação não
38
enzimática do ácido araquidônico, um ácido graxo poliinsaturado presente nos
fosfolípides da membrana celular. Assim são utilizados para determinar a
peroxidação lipídica. Além da determinação do F2-IsoPs no plasma, ele também
pode ser medido na urina e a maioria dos estudos, em pacientes com doenças
crônicas, mostram equivalências entres as quantidades urinárias e plasmáticas
(WHITEHOUSE et al., 2017).
Por serem considerados estáveis, são uma das melhores medidas disponíveis
e, portanto, têm sido extensivamente estudados na relação entre estresse oxidativo
e DRC (SMALL et al., 2017). No estudo proposto por Beetham e colaboradores
(2015), em que foram avaliados 152 indivíduos com DRC estágio 3 e 4, foi
observado que 22% da amostra apresentava níveis de isoprostanos superiores a
250 pg/ml e os F2-IsoPs plasmáticos foram independentemente associados com
redução da força muscular nesses indivíduos. Assim dados da literatura apontam
para evidências de aumento na peroxidação lipídica e redução na defesa
antioxidante enzimática medida pelos níveis séricos de superóxido dismutase,
catalase e glutationa em pacientes pré-diálise. Além disso, observa-se uma oxidação
aumentada do colesterol-LDL antes de se iniciar o tratamento dialítico (GUPTA;
SAHNI, 2012).
1.6 Gasto Energético de Repouso na Doença Renal Crônica
Conforme os indivíduos portadores de DRC apresentam importantes
alterações nas funções metabólicas incluindo as alterações no equilíbrio ácido-base,
modificações no gasto energético podem acontecer nessa população durante a
evolução da doença, contudo essas associações entre a acidose metabólica e o
gasto energético dessa população ainda são pouco conhecidas.
Dessa forma, avaliar a necessidade energética total do indivíduo com DRC na
fase pré-dialítica passível de um quadro de acidose metabólica é vital para uma
orientação nutricional adequada desses pacientes, uma vez que mesmo pequenas
inadequações, a longo prazo, podem interferir negativamente no estado nutricional
(SRIDHARAN et al., 2015).
O gasto energético total (GET) é composto por medidas do gasto energético
de repouso, da termogênese induzida pelos alimentos e do nível de atividade física,
39
sendo o gasto energético de repouso (GER) o maior componente correspondendo
de 60 a 70% do GET (MCDONIEL, 2007).
Existem métodos diretos e indiretos para medir o GER. O primeiro tem sido
considerado o padrão-ouro e é um método no qual se mede a produção de calor
diretamente. No entanto, é muito difícil de realizar e não fornece informações sobre
os substratos utilizados para gerar o calor. Por outro lado, a calorimetria indireta (CI)
mede o GER ao avaliar o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono.
Esta técnica foi validada por meio de comparação com a calorimetria direta e tem
sido aplicada em estudos clínicos e de pesquisa como um método de referência,
pois fornece informações com boa precisão (VOLP et al., 2011; LEE et al., 2008).
Todavia, ambas as técnicas apresentam custo elevado, requerem
profissionais treinados para o seu correto manuseio e dependem da cooperação do
indivíduo ao qual se aplicará. Sendo assim, na prática clínica, geralmente o gasto
energético de repouso é estimado por meio de equações preditivas. Nesse sentido,
a equação mais comumente utilizada é a de Harris-Benedict desenvolvida por meio
do uso da calorimetria indireta aplicada a 239 indivíduos saudáveis e utilizando
como variáveis sexo, idade, estatura e peso (HARRIS; BENEDICT, 1918). No
decorrer dos anos, outras equações foram desenvolvidas e também vem sendo
aplicadas em estudos clínicos como a equação de World Health Organization (WHO)
e de Schofield (JOINT et al., 1985; SCHOFIELD, 1985).
Apesar das desvantagens no uso da calorimetria, ela apresenta um
importante diferencial em comparação às equações preditivas já que permite a
determinação da oxidação dos substratos por meio do quociente respiratório (QR).
Este refere-se a relação entre o CO2 produzido e o O2 consumido. Como as
quantidades de CO2 produzidas e O2 consumidas variam ligeiramente dependendo
do substrato metabolizado é possível quantificar a utilização dos carboidratos,
proteínas e lipídios pelo organismo. Para carboidratos, o valor corresponde do QR é
igual a 1 e aproximadamente de 0,70 e 0,82 para os lipídios e proteínas,
respectivamente. Assim o QR encontrado costuma estar na faixa fisiológica entre
0,67 e 1,30 (ROSADO; MONTEIRO, 2001).
Em conjunto, os trabalhos mostram que, dependendo do estágio da DRC (não
dialítico ou dialítico) e da condição clínica do paciente (presença ou não de
comorbidades), o GEB pode se encontrar reduzido, igual ou superior ao de
indivíduos saudáveis (RODRIGUES et al., 2013).
40
Os rins representam aproximadamente 7% do gasto energético em repouso e
com a perda de função renal e consequente diminuição do fluxo sanguíneo nos rins,
ocorre um menor consumo de oxigênio renal, o qual levará a um estado
hipometabólico (WEN et al., 2013). Estudos mostram que pacientes renais crônicos
clinicamente estáveis nos estágios 2 a 5 sem diabetes apresentam uma redução no
gasto energético de repouso (AVESANI et al., 2004; O’SULLIVAN et al., 2002).
Avesani e colaboradores (2004) encontraram uma redução de 123 kcal/dia no GER
em pacientes com DRC quando comparado a um grupo de indivíduos saudáveis e
esta redução permaneceu mesmo após ajuste para massa corporal magra. Da
mesma forma, no estudo desenvolvido por Rodrigues e colaboradores (2016), o
GER dos pacientes com função renal reduzida foi significativamente menor quando
comparado aos pacientes sem DRC, apresentando uma redução de 179 kcal/dia.
Contudo, quando avaliamos o GER em condições catabólicas frequentemente
observadas em pacientes com DRC, tais como diabetes mellitus mal controlado e
hiperparatireoidismo grave, verifica-se um aumento do GER (AVESANI; KAMIMURA;
CUPPARI, 2011; AVESANI et al., 2001). Em 2001, Avesani e colaboradores
analisaram o GER de indivíduos com DRC com e sem DM2 em tratamento
conservador e encontraram um maior GER em pacientes com DRC e DM2,
reforçando a hipótese de um componente inflamatório-metabólico como
determinante de um GER maior nesses indivíduos.
Além disso, evidências sugerem uma relação direta de inflamação com o
gasto energético em indivíduos com disfunção renal. Neste contexto, Utaka e
colaboradores (2005) demonstraram, em uma subpopulação de pacientes com DRC
não dialíticos, que o gasto de energia era maior em pacientes com inflamação e que
o GEB foi reduzido após o tratamento da condição inflamatória.
Portanto, determinar com precisão o GER de pacientes com DRC e suas
relações com o bicarbonato sérico é de extrema relevância para os cuidados
nutricionais desses pacientes e assim minimizar os riscos de complicações e
mortalidade.
41
2 JUSTIFICATIVA
Tendo em vista todas as considerações expostas acima e achados clínicos
preliminares, há evidências que sugerem que a prescrição de uma dieta mais
alcalina, ou seja, com maior teor de frutas e hortaliças, associada a redução no teor
de proteínas principalmente de origem animal, pode auxiliar na redução da
quantidade de íons de hidrogênio gerados no organismo, melhorando os parâmetros
metabólicos da acidose metabólica e consequentemente reduzir danos renais e até
mesmo a progressão da DRC.
No entanto, os resultados inconclusivos apontados na literatura indicam que
ainda são necessários estudos bem delineados para comprovar a existência de
associação entre o consumo alimentar e os marcadores de acidose metabólica, e
assim fornecer subsídios para o manejo nutricional do equilíbrio ácido-base e
possibilitar, na prática, a inclusão de uma nova estratégia de orientação nutricional
que considere o manuseio da carga ácida proveniente da dieta no tratamento da
acidose metabólica na DRC como futura intervenção.
Além disso, estudar e elucidar as associações do estresse oxidativo e do
gasto energético de repouso com os níveis de bicarbonato sérico em pacientes
portadores de doença renal crônica é de extrema importância para os cuidados
nutricionais, uma vez que a acidose metabólica pode contribuir para alterações
destes componentes. Portanto, essa análise permitirá oferecer uma avaliação
nutricional diferenciada e auxiliar no suporte nutricional na prática clínica,
contribuindo para diminuir as taxas de complicações e melhorar a qualidade e
expectativa de vida destes pacientes.
42
OBJETIVOS
43
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Determinar o potencial de carga ácida renal (PRAL) proveniente da dieta e
avaliar a sua associação com o bicarbonato sérico em pacientes com doença renal
crônica nos estágios 3 e 4 enquanto em suas dietas habituais.
3.2 Objetivos Específicos
Em pacientes com doença renal crônica nos estágios 3 e 4:
Avaliar o estado nutricional e a composição corporal;
Identificar qualidade e quantidade da ingestão proteica e possíveis
associações destas com a carga ácida proveniente da dieta;
Caracterizar oxidação proteica e lipídica em pacientes com doença renal
crônica e verificar suas associações com o bicarbonato sérico;
Avaliar associações da oxidação de substratos e do fator injúria com o
bicarbonato sérico;
Avaliar, dentre as variáveis dietéticas, bioquímicas e antropométricas os
determinantes mais fortes da variável bicarbonato sérico.
44
MÉTODOS
45
4 MÉTODOS
4.1 Indivíduos
Trata-se de um estudo transversal conduzido com pacientes nos estágios 3 e
4 da DRC. Inicialmente calculou-se o tamanho amostral do estudo com o objetivo de
garantir um poder estatístico de 80% e um nível de significância de 0,05. Para esse
cálculo, utilizou-se os resultados da variável “níveis séricos de bicarbonato” para
pacientes com DRC em estágio 3 e 4. Assim, o tamanho amostral encontrado foi um
total de 100 pacientes, sendo 50 pacientes em cada estágio da doença. Para
alcançar o tamanho amostral proposto foi necessário selecionar e recrutar pacientes
em três ambulatórios do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP na cidade de Ribeirão Preto/SP:
Ambulatórios de Pronto Atendimento da Nefrologia, de Nefrologia Geral e de Uremia.
É importante ressaltar que os pacientes destes ambulatórios não recebem
regularmente atendimento nutricional individualizado.
Quatrocentos e vinte e um pacientes foram selecionados por meio da análise
direta de seus prontuários, de acordo com o preenchimento dos critérios de inclusão
pré-estabelecidos: idade entre 18 e 70 anos, ambos os gêneros e diagnóstico de
DRC nos estágios 3 e 4 por meio do clearance estimado pela fórmula MDRD –
Modification of Diet in Renal Disease (LEVEY et al., 1999). Destes, 29 se recusaram
a participar do estudo e 292 foram excluídos em decorrência do uso de corticoides
ou bicarbonato de sódio e/ou proteinúria acima de 300 mg/dia e/ou vigência de DRC
agudizada e/ou portadores de síndrome de má-absorção, doença pulmonar
obstrutiva cônica, asma grave, problemas neurológicos, doença maligna,
inflamatória, infecciosa.
Assim, o estudo foi concluído com 100 pacientes (50 pacientes no estágio 3
da DRC e 50 no estágio 4 da DRC) os quais aceitaram participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A). A coleta de
dados aconteceu no período entre Novembro de 2013 e Março de 2016, tendo sido
o projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP (ANEXO
A).
Contamos também com 29 indivíduos no grupo controle, número de
indivíduos suficientes para a análise estatística, com o objetivo de utilizá-los para
46
estabelecimento de valores de referência para variáveis de estresse oxidativo, gasto
energético, antropometria e pH da urina. O recrutamento do grupo controle para a
presente pesquisa ocorreu por meio do convite de familiares dos pacientes
atendidos nos ambulatórios de nefrologia, de cartazes distribuídos nas
dependências do HC-FMRP e pelo e-mail institucional de funcionários do HC-FMRP.
Dessa forma, o grupo controle foi recrutado dentre a população sadia obedecendo
ao pareamento com os grupos de pacientes quanto ao sexo, IMC e faixa etária.
4.2 Dados clínicos
Com o objetivo de descrever detalhadamente cada participante do estudo,
dados complementares relacionados às condições clínicas dos pacientes foram
coletados, como idade, gênero, etiologia da DRC, comorbidades associadas e
utilização de medicamentos como estatinas, anti-hipertensivos como inibidores da
enzima conversora de angiotensina e antidiabéticos como metformina e insulina.
4.3 Avaliação Nutricional
Neste trabalho, a avaliação do estado nutricional dos pacientes envolveu a
utilização de parâmetros antropométricos, de composição corporal, bioquímicos e de
consumo alimentar.
4.3.1 Antropometria e composição corporal
Essa avaliação foi sempre realizada pela pesquisadora responsável. O peso foi
aferido em balança de plataforma da marca Filizola® Eletrônica ID 1500 (São Paulo:
SP, Brasil) com precisão de 0,1 kg e capacidade máxima de 200 kg. Esta medida foi
realizada pela manhã, com o voluntário em jejum de 12 horas, descalço e com
vestimentas leves, permanecendo de pé sobre a plataforma, na região central, com
o peso corporal distribuído de forma igualitária em ambos os membros inferiores e
com os membros superiores posicionados ao lado do corpo. Já a altura foi medida
em estadiômetro com precisão de 0.1 cm (Alturaexata, Minas Gerais, Brasil).
47
O Índice de massa corporal (IMC) foi calculado por meio da divisão do peso
corporal (kg) pelo quadrado da altura (m2). Para a classificação do estado nutricional
dos participantes adultos (18 a 60 anos), os pontos de corte do IMC propostos pela
Organização Mundial da Saúde/WHO (1998) foram utilizados. Já para a
classificação do estado nutricional dos participantes idosos (>60 anos), foram
utilizados os pontos de corte propostos pela Organização Pan-Americana de Saúde
(2003): baixo peso (IMC < 23 kg/m2), peso adequado (IMC ≥ 23 e ≤ 28 kg/m2),
excesso de peso (IMC > 28 e ≤ 30 kg/m2) e obesidade (IMC > 30 kg/m2).
A circunferência abdominal (CA) foi medida na linha umbilical por meio de uma
fita inextensível com precisão de 0.1 cm, e classificada de acordo com os valores
preconizados segundo NCEP-ATP III (2002), o qual considera como aumento do
risco para doenças cardiovasculares valores de CA ≥ 80 cm para mulheres e ≥ 94
cm para homens. Circunferência do braço (CB) foi aferida no braço não dominante
no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olecrano por meio de uma fita
inextensível com precisão de 0.1 cm.
Prega cutânea biciptal (PB) e triciptal (PCT) foram obtidas no braço não
dominante no mesmo ponto em que a CB foi aferida utilizando adipômetro (Lange,
Cambridge Instrument, Cambridge, MA), de acordo com a técnica padronizada.
Prega cutânea suprailíaca (PSI) foi medida três centímetros acima da crista-ilíaca no
sentido oblíquo ao eixo longitudinal do corpo e a prega cutânea subescapular (PSE)
foi determinada obliquamente ao eixo longitudinal do corpo, seguindo a orientação
dos arcos costais, dois centímetros abaixo do ângulo inferior da escápula. As
medidas descritas acima foram repetidas três vezes e o resultado final para cada
uma delas foi obtido a partir de média aritmética (FRISANCHO, 1981).
Com as variáveis CB e PCT, foram calculadas a circunferência muscular do
braço (CMB) e a área muscular do braço corrigida (AMBc). A determinação da CMB
foi realizado a partir da equação CMB (cm) = CB (cm) - (PCT em mm x 0,314)
(HARRISON et al., 1988). Já para o cálculo da AMB foi utilizada a equação citada
por Gurney e Jelliffe (1973).
Para a avaliação da composição corporal foi feita a técnica do somatório das
quatro pregas cutâneas: bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca. Com os
valores encontrados das pregas foi possível calcular a densidade corporal (DC),
segundo proposto por Durnin e Womersley (1974), aplicado posteriormente à
fórmula sugerida por Siri (1961), chegando-se assim à quantidade de gordura
48
corporal (% e kg). Porém, nos pacientes com IMC acima de 25 kg/m2, a gordura
corporal foi avaliada de acordo com a equação validada de Weltman, Seip e Tran
(1987), a qual utiliza circunferência abdominal, peso e altura. Para classificar a
porcentagem de gordura corporal, foram utilizados os pontos de corte preconizados
pela WHO (1995), pelos quais considera-se excesso de gordura corporal valores
iguais ou superiores a 25% para homens e a 30% para mulheres.
Também foi realizada a avaliação subjetiva global (ASG) de 7 pontos conforme
modelo adaptado e validado para pacientes renais crônicos. Segundo essa
avaliação, o paciente deve ser avaliado quanto à perda de peso, adequação ou
inadequação da ingestão dietética, presença de sintomas gastrointestinais, possíveis
alterações da capacidade funcional relacionada ao estado nutricional e evidências
de redução de massa muscular e tecido adiposo (STEIBER et al., 2004). Ao final da
avaliação, indivíduos com pontuação de 1 ou 2 são classificados com subnutrição
grave, os com pontuação de 3, 4 ou 5 na maioria das categorias são considerados
subnutridos leves e aqueles com pontuação de 6 ou 7 são os bem nutridos ou com
risco muito leve de subnutrição.
4.3.2 Dados bioquímicos
4.3.2.1 Dosagens séricas
Todas as coletas de sangue foram realizadas após jejum de 12 horas. O
sangue foi coletado em tubos Vacutainer (Becton-Dickinson, NJ, Estados Unidos)
que continham EDTA para a separação do soro. Os tubos coletados para as
dosagens de exames de rotina dos pacientes com DRC, como creatinina, ureia,
gasometria venosa, sódio, potássio, proteína C reativa, ferro, fósforo, ácido úrico,
glicemia, hemograma completo, proteínas totais, albumina e perfil lipídico foram
encaminhados para o laboratório central do HCFMRP-USP, onde foram realizadas
as dosagens.
Para a população em estudo, foi considerado a presença de acidose
metabólica quando o pH encontrado foi inferior a 7,35 e a concentração de
bicarbonato (HCO3) no plasma ≤ 22 mEq/L (KDIGO, 2013). Essas informações
foram obtidas por meio do exame de gasometria venosa (ROCCO, 2003).
49
Amostras de sangue, utilizadas para a determinação de estresse oxidativo
proteico e lipídico, foram levadas ao Laboratório de Nutrição da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto e imediatamente centrifugadas a 3500,0 rpm por 10,0
minutos. O soro foi separado e dividido em pequenas alíquotas para serem
armazenadas a -80,0°C até o momento das análises laboratoriais. Esse
procedimento visou evitar o processo de congelamento/descongelamento/
recongelamento.
Determinação dos produtos proteicos de oxidação avançada (AOPP): foi
realizada por espectrofotometria (SpectraMax M5, Molecular Devices, CA, Estados
Unidos) de acordo com a técnica descrita por Anderstam et al. (2008), em que os
lipídeos séricos são precipitados por sulfato de dextrano e a reação é calibrada com
cloramina-T na presença de iodeto de potássio a 340,0 nm. As concentrações de
AOPP são expressas em μM de cloramina-T.
Determinação de isoprostanos séricos (F2-IsoPs): foi analisada utilizando
kits comerciais por enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (Cayman
Chemicals, Michigan, Estados Unidos). As concentrações de isoprostanos são
expressas em ng/mL.
4.3.2.2 Dosagens na urina
Ao recrutar o paciente para participar da pesquisa, o mesmo foi orientado sobre
a necessidade de realizar uma coleta de urina de 24 horas, a qual deveria ser
iniciada no dia anterior ao comparecimento no Hospital das Clínicas. A orientação foi
para desprezar a primeira urina do dia e a iniciar a coleta a partir da segunda urina,
terminando no dia seguinte com a coleta apenas da primeira urina pela manhã.
Ressaltava-se, durante a explicação ao paciente, a importância de recolher
integralmente toda a urina durante o período de coleta. Todas as urinas de 24 horas
foram coletadas em frascos com tampa e capacidade de 1 litro.
No dia da avaliação do paciente, os participantes eram responsáveis por trazer
os frascos contendo a urina coletada no período de 24 horas iniciado no dia anterior.
50
Os frascos eram levados ao laboratório de nefrologia do Hospital das Clínicas para a
medição do volume urinário e para a dosagem da ureia urinária.
Equivalente proteico de aparecimento de nitrogênio (PNA): Os dados obtidos
com a dosagem de ureia urinária foram utilizados para o cálculo do PNA segundo a
equação proposta por Sargent & Gotch (1979). A intenção desse cálculo é estimar a
ingestão proteica dos participantes da pesquisa fornecendo assim uma informação
mais fidedigna do real consumo de proteínas por dia. Esse dado também foi utilizado
nas análises estatísticas para comparação com os resultados obtidos pelo cálculo
dietético. Após o cálculo do PNA, a ingestão proteica foi normalizada pelo peso
corporal ideal. Seguem abaixo as equações para obtenção do PNA.
1) Geração de nitrogênio ureico (G) = Ureia urinária (mg/L) x Vol. Urinário 24h
(L) /2.14/1440
2) PNA (g de proteína/dia) = 9.35 x G (mg/min) + 11.04
3) nPNA (g/kg/dia) = PNA (g/dia) / Peso corporal ideal (kg)
Além disso, era fornecido ao participante um frasco coletor de urina de 80 ml
no final da sua avaliação e solicitava-se a coleta de uma amostra de urina rotina.
Esta era levada imediatamente ao Laboratório de Nutrição da Faculdade de
Medicina, onde era feita a medida do pH da urina por meio do pHmetro. Considera-
se como pH da urina normal valores entre 5.5 a 6.0 (ZATZ; REBOUÇAS; MALNIC,
2011).
4.3.3 Dados dietéticos
4.3.3.1 Registro alimentar
A avaliação da ingestão alimentar foi realizada por meio de registro alimentar
de três dias, sendo um registro anotado durante um dia de semana, outro de final de
semana e um no dia em que o paciente estivesse coletando a urina de 24 horas. O
registro alimentar de 3 dias foi utilizado para a caracterização da população
estudada e comparação com o grupo controle. Já a anotação do último dia do
registro, referente ao período de 24 horas anterior à avaliação do paciente, foi
51
utilizada para a caracterização do PRAL e associações deste com o bicarbonato
sérico por se tratar de uma medida de ingestão alimentar mais recente e ter maior
correlação com as variações séricas do bicarbonato.
A pesquisadora principal treinou os pacientes ou responsáveis para preencher
corretamente os registros e no momento da entrega, após o preenchimento, conferiu
as anotações com os pacientes.
O cálculo dos registros alimentares foi realizado com o auxílio do software de
nutrição Dietwin. Foi avaliado o consumo de energia total, proteínas, porcentagem
de proteínas animal e vegetal, proteínas/kg peso atual e ideal, aminoácidos
sulfurados (cistina e metionina), além dos micronutrientes necessários para o cálculo
do potencial de carga ácida renal (fósforo, potássio, cálcio e magnésio).
A relação entre a ingestão energética na dieta e o gasto energético de repouso
foi utilizada para avaliar a precisão da ingestão de energia relatada. Logo, utilizamos
uma razão abaixo de 1,27 como indicativo de sub-relato energético segundo o
proposto por Goldberg e colaboradores (1991).
4.3.3.2 Determinação do potencial de carga ácida renal (PRAL)
Para a determinação das cargas ácidas das dietas, utilizou-se os dados obtidos
do último dia do registro alimentar por este ser mais representativo da ingestão
alimentar recente. O cálculo do PRAL foi determinado por meio do algoritmo
proposto por Remer e Manz (2003):
PRAL (mEq/d) = 0,4888 x proteína (g/dia) + 0,0366 x fósforo (mg/dia) – 0,0205 x
potássio (mg/dia) – 0,0125 x cálcio (mg/dia) – 0,0263 x magnésio (mg/dia).
Considera-se que valores de PRAL negativos ou próximos a zero tendem a
aumentar a alcalinidade dos fluidos do corpo, já valores positivos seriam
responsáveis por aumentar a produção de ácidos no organismo. Assim, com a
utilização do PRAL é possível estimar a acidez total das dietas (LEAL; LEITE
JUNIOR; MAFRA, 2008).
52
4.3.3.3 Estimativa da produção endógena de ácidos (NEAP)
Baseada também nas informações dietéticas, a produção endógena de ácidos
(NEAP) foi estimada usando três fórmulas diferentes propostas por Remer e Manz
(1994), Lemann et al. (1999) e Frassetto e colaboradores (1998). Para as duas
primeiras fórmulas primeiramente foi estimado a produção de ácidos orgânicos e,
por conseguinte, aplicado nas fórmulas referentes à produção de ácidos, conforme
segue abaixo:
Ácidos OrgânicosRemer = Superfície corporal (SC) x 41 / 1.73
Ácidos OrgânicosLemann = 32.9 + 0.15 × (K + Ca × 2 + Mg × 2 − PO4 × 1.8)
Em que: SC (mm2) = [(Altura (cm) × Peso (kg)) / 3600]0.5
1) NEAPRemer = PRAL + Ácidos OrgânicosRemer
2) NEAPLemann = PRAL + Ácidos OrgânicosLemann
3) NEAPFrassetto = 0.9 × Proteína (g) − 0.57 × (Potássio (mmol) × 0.8) +21
Estas metodologias de cálculo, permitem uma previsão adequada dos efeitos
da dieta sobre a acidez total no organismo. Assim, o NEAP fornece uma estimativa
da produção do ácido endógeno que excede os níveis de álcalis produzidos para
dadas quantidades de alimentos ingeridos.
4.4 Determinação do gasto energético de repouso por calorimetria indireta
Para medir o gasto energético de repouso foi utilizada a técnica de calorimetria
indireta com o aparelho portátil VO2000 (Inbrasport e software AEROGRAF, EUA).
Antes do início de cada exame, o aparelho foi aquecido por 30 minutos e se efetuou
a calibração barométrica e gasométrica, ambas automaticamente, sendo que a
calibração dos sensores dos gases oxigênio e gás carbônico se concretizou por
meio de um comando no próprio aparelho. Além da calibração automática dos
gases, também se realizou uma calibração manual por meio do software Aerograf,
conforme orientação do fabricante.
O exame foi realizado no período da manhã. Todos os indivíduos foram
previamente instruídos a abster-se de qualquer atividade física antes do teste, não
53
consumir alimentos e bebidas que contivessem álcool ou cafeína e nem realizar
atividade física vigorosa até 24 horas antes da avaliação do GER pela calorimetria
(COMPHER et al, 2006). Na realização do exame, os pacientes ficaram em repouso,
em ambiente calmo e com temperatura controlada de 23oC. Eles foram instruídos a
evitar conversas, tossir, remexer ou adormecer durante o teste. Cada exame teve
duração de 30 minutos, sendo que os 5 minutos iniciais foram descartados, pois
esse tempo é necessário para a estabilização do paciente.
O consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono foram medidos em
intervalos de 15 segundos, sendo a média dos últimos 25 minutos usada para
calcular o gasto energético de acordo com a equação de Weir (1949). Tal equação
consiste na soma das taxas do consumo de gás oxigênio (VO2) e da produção de
gás carbônico (VCO2) e então os resultados são extrapolados para 24 horas
segundo a equação abaixo. O quociente respiratório também foi calculado pela
razão do volume de CO2 expirado pelo volume de O2 consumido.
Taxa metabólica basal (kcal/min) = [3.941 x VO2 (l/min)] + [1.106 x VCO2 (l/min)].
GER (kcal/d) = Taxa metabólica basal X 1.440 min.
4.5 Equação de predição do gasto energético
No intuito de avaliar o fator injúria dos pacientes portadores de DRC foram
feitas estimativas do gasto energético dos pacientes por meio da equação mais
tradicionalmente utilizada, a equação de Harris & Benedict (1918) mostrada na
Tabela 3. Dessa forma, calculou-se o fator injúria de acordo com Long e
colaboradores (1979), dividindo o GER medido com a calorimetria pelo gasto
energético previsto na equação de Harris & Benedict (1918).
Tabela 3. Equação de predição do GER avaliada no presente estudo.
Equação Sexo Masculino Sexo Feminino
Harris e Benedict
GER = 66,473 + (13,7516 x
P) + (5,0033 x A) – (6,755 x I)
GER = 655,0955 + (9,5634 x P)
+ (1,8496 x A) – (4,6756 x I)
P: peso corporal total (kg); A: altura corporal total (cm); I: Idade (anos); GER: gasto energético de repouso (kcal).
54
4.6 Análise estatística
Primeiramente, realizou-se uma análise exploratória dos dados, com o
objetivo de se ter uma visão global dos resultados, organizando e descrevendo os
dados de duas maneiras: por meio de tabelas com medidas descritivas e de gráficos.
Os dados foram expressos em média e desvio-padrão ou em mediana (mínimo e
máximo). Para as comparações entre o grupo controle e o grupo com portadores de
DRC, foram utilizados o teste t de Student de comparação não paramétrica Mann
Whitney. Assumiu-se um p< 0,05 para significância estatística.
A caracterização da amostra dos participantes do estudo foi feita em quartis
do PRAL assim como a avaliação das características bioquímicas, incluindo os
parâmetros de acidez no sangue e na urina, e do consumo alimentar. Já as
avaliações dos resultados encontrados para o estresse oxidativo e para o gasto
energético de repouso foram feitas segundo os quartis de bicarbonato sérico. Para
comparação das variações médias dos quartis foram utilizados os testes estatísticos
de qui-quadrado para variáveis categóricas e one-way ANOVA para variáveis
contínuas. O teste pareado Wilcoxon também foi utilizando quando se queria
comparar um quartil específico com outro.
A associação entre a estimativa do PRAL e o bicarbonato sérico foi avaliada
nos participantes da pesquisa utilizando-se modelos de regressão linear. Estes
modelos foram realizados sem ajustes e então foram ajustados por dados
demográficos (sexo e idade) e depois por um modelo completo de ajuste incluindo
taxa de filtração glomerular, pressão arterial e sistólica, diabetes mellitus e índice de
massa corporal.
As correlações entre as variáveis quantitativas foram obtidas pelo coeficiente
de correlação de Pearson (r). Este coeficiente varia entre os valores -1 e 1. O valor
zero significa que não há relação linear, o valor 1 indica uma relação linear perfeita e
o valor -1 também indica uma relação linear perfeita, porém inversa. Quanto mais
próximo estiver de 1 ou -1, mais forte é a associação linear entre as duas variáveis.
Além disso, foram feitas análises de regressão linear múltipla.
Todas as avaliações foram realizadas por meio do programa GraphPad
Prisma 5, com exceção das regressões lineares em que foi utilizado o SAS
Statistical Software (version 9.3; SAS Institute, Inc. Cary, NC).
55
RESULTADOS
56
5 RESULTADOS
Ao final do estudo, 100 pacientes com doença renal crônica foram avaliados.
No que diz respeito às principais características epidemiológicas da amostra total,
observa-se que 47% correspondem a amostra masculina e a média de idade da
amostra total foi 57,5 ± 9, 3 anos. A etiologia da doença renal mais prevalente neste
grupo foi a nefropatia hipertensiva (47%) seguida pela diabética (29%). Dentre os
medicamentos consumidos, 35% faziam uso de estatina, 29% de inibidores da
enzima conversora de angiotensina, 45% de β-bloqueador (principalmente os
pacientes no estágio 4 da DRC), 12% de metformina e 22% de insulina
(predominantemente pacientes no estágio 4 da DRC). Quanto à escolaridade,
apenas 3% eram analfabetos e a maior parte dos indivíduos (59%) apresentavam
menos que 8 anos de estudo. Dos 38% restantes, 22% compreendiam entre 8 e 11
anos de estudos e 16% apresentavam ensino superior.
Em relação à classificação de acordo com o IMC, em média, a amostra total
foi classificada como acima do peso com predominância do quadro de obesidade
associado a um aumento do risco de problemas cardiovasculares em decorrência da
presença de circunferência abdominal acima dos valores das recomendações
(Figura 5). Observamos na amostra total, uma média de 28,7 ± 5,4 kg/m2 para o IMC
e de 100,6 ± 12,9 cm para a circunferência abdominal.
Figura 5. Classificação do estado nutricional segundo o índice de massa corporal e da circunferência abdominal dentre os participantes com doença renal crônica.
57
Como sabemos, o uso do IMC para avaliar o estado nutricional apresenta
limitações incluindo a incapacidade de diferenciar os compartimentos da composição
corporal (gordura, músculo e osso), sendo assim a porcentagem de gordura corporal
dos indivíduos do estudo também foi analisada. A porcentagem média de gordura
corporal encontrada foi de 33,1 ± 7,5% e 43,9 ± 5,4% para o sexo masculino e
feminino, respectivamente. Destes, 40 homens e 51 mulheres apresentavam-se
acima da recomendação para gordura corporal. Portanto, o excesso de peso
corporal avaliado pelo IMC foi confirmado por meio das altas porcentagens de
pacientes com gordura corporal elevada.
Com relação à porcentagem de adequação da circunferência muscular do
braço, 26% dos indivíduos estavam acima do peso, 59% eutróficos, 13%
apresentavam subnutrição leve e apenas 2% subnutrição moderada. Avaliando-se
mais detalhadamente a reserva muscular corrigida pela massa óssea, verificamos
que 82% dos pacientes apresentavam-se eutróficos, ou seja, com valores da AMBc
acima do percentil 15, e 18% com algum grau de subnutrição. Podemos então dizer
que os dados das medidas de reserva muscular foram condizentes com as
avaliações do estado nutricional pelo IMC e pela porcentagem de gordura corporal
na população estudada. Logo, essa amostra de pacientes mostrou predominância
de excesso de peso com aumento da reserva de gordura corporal e adequação das
reservas musculares.
De acordo com as pontuações da avaliação subjetiva global, nenhum
paciente foi classificado como gravemente subnutrido. Vinte e dois pacientes foram
considerados com subnutrição leve e a maioria (78%) foi enquadrado nos critérios
de bem nutrido. ASG engloba não só as reservas corporais, mas também a
presença de sintomas gastrointestinais que podem prejudicar a ingestão alimentar e
a perda de peso ponderal durante os últimos 6 meses, avaliando portanto o paciente
em um contexto global e considerando os riscos de evoluir para um quadro de
subnutrição.
A análise dos dados de caracterização dos participantes do estudo foi
estratificada conforme os quartis de carga ácida da dieta e encontram-se dispostos
na Tabela 4. A mediana do potencial de carga ácida renal, o qual foi calculado
utilizando-se a fórmula de Remer e Manz (1995), foi de 6,8 mEq/dia com uma
variação entre -24 a 52 mEq/dia, valores utilizados para a separação em quartis.
58
Tabela 4. Características demográficas e clínicas da população de pacientes
com DRC estudada estratificadas por quartis de potencial de carga ácida renal
(mEq/dia).
Quartil de Potencial de carga ácida renal, mEq
Quartil 1: -24 a -2.2
Quartil 2: -2.3 a 6.6
Quartil 3: 6.9 a 17
Quartil 4: 17.1 a 52
p valor trend
n 25 25 25 25
Idade, anos 59.9 (6.9)
58.8 (10.2)
57.5 (9.4)
53.6 (9.67)
p = 0.01
Sexo masculino, % (n)
40 (10)
40 (10)
48 (12)
60 (15)
p = 0.44
eTFG, ml/min/1.73 m2
29.6 (10.1)
34.1 (10.4)
29.9 (10.5)
34.1 (12.1)
p = 0.32
Creatinina, mg/dL
2.1 (0.5)
1.9 (0.5)
2.2 (0.6)
2.1 (0.7)
p = 0.61
Diabetes, % (n)
28 (7)
56 (14)
36 (9)
36 (9)
p = 0.21
Hipertensão, % (n)
84 (21)
76 (19)
80 (20)
80 (20)
p = 0.91
PA Sistólica, mmHg
140.9 (19.1)
146.4 (21.9)
138.5 (22.1)
143.6 (22.5)
p = 0.99
PA diastólica, mmHg
80.7 (10.7)
83.1 (10.1)
78.0 (11.1)
83.2 (10.4)
p = 0.79
IMC, kg/m2 27.4 (5.3)
29.6 (5.5)
28.2 (4.5)
29.7 (6.1)
p = 0.26
eTFG = Estimativa da taxa de filtração glomerular; PA = Pressão arterial; IMC =
Índice de massa corporal. Característica apresentada como média (DP) ou %
(quantidade numérica).
Podemos verificar que, pela análise da tabela 4, não houve diferença
significativa nas características sociodemográficas e clínicas dos participantes, com
59
exceção da média de idade, em que o grupo no primeiro quartil mostrou-se com uma
idade média maior em comparação ao último quartil. O grupo estudado englobou
tanto pacientes no estágio 3 da DRC quanto no estágio 4, sendo a mediana da taxa
de filtração glomerular no valor de 29,5 ml/min/1.73 m2 com variação entre 16 e 57
ml/min/1.73 m2.
Ainda com objetivo de caracterizar os grupos estudados e garantir o
pareamento do grupo controle e dos pacientes com DRC, algumas variáveis do
estudo foram comparadas e os resultados podem ser observados na Tabela 5.
Ressalta-se que dentre o grupo controle não haviam pacientes hipertensos e nem
diabéticos. Não houve diferença entre os grupos para as variáveis idade, sexo, IMC
e pressão arterial diastólica.
Tabela 5. Comparação das características demográficas e clínicas do grupo
controle com a amostra total de pacientes portadores de DRC.
Grupo Controle Grupo DRC p valor
n 29 100
Idade, anos 58.0 (41 - 66)
59.5 (28 - 69)
p = 0.27
Sexo masculino, % (n) 48.3 (14)
47.0 (47)
p = 0.72
eTFG, ml/min/1.73 m2 95.0
(90 – 109) 29.5
(16 – 57) p < 0.0001
PA sistólica, mmHg 121.5
(100 – 125) 138.0
(88 - 211) p = 0.002
PA diastólica, mmHg 80.0
(64 – 89) 80.5
(60 - 110) p = 0.92
IMC, kg/m2 26.9
(19.8 – 38.7) 28.7
(18.1 - 48.6) p = 0.07
Creatinina, mg/dL 0.9
(0.6 – 1.1) 2.0
(1.2 - 3.9) p < 0.001
eTFG = Estimativa da taxa de filtração glomerular; PA = Pressão arterial; IMC =
Índice de massa corporal, HCO3 = Bicarbonato sérico. Característica
apresentada como mediana (mínimo - máximo) ou % (quantidade numérica).
60
Adicionalmente, encontramos que os pacientes com DRC apresentaram
valores maiores de pressão arterial sistólica e de creatinina, assim como, redução da
TFG em comparação ao grupo controle.
Partindo de uma análise mais detalhada da população estudada, iremos
encontrar, dispostas na Tabela 6, as informações sobre os parâmetros bioquímicos.
Segundo os dados analisados, nenhuma variável bioquímica apresentou diferença
estatisticamente significante entre os quartis.
Segundo a diretriz KDOQI (2002), a albumina sérica é utilizada para medir a
reserva de proteína visceral podendo ser um importante indicador de subnutrição
energético-proteica, sendo os níveis aceitáveis acima de 4 g/dL para a população
com DRC. Diante disso, 81% dos pacientes encontravam-se dentro desse padrão de
adequação. A mediana encontrada para albumina foi de 4,1 com variação entre 3,3
a 5,0. Outra medida para avaliar a reserva proteica é a utilização das proteínas totais
e nesse caso a mediana observada foi de 6,9 g/dL com variação entre 5,8 e 8,5
g/dL. Assim todos os pacientes apresentavam adequação quanto a este parâmetro.
Já a avaliação da hemoglobina mostrou inadequação de 56% da amostra com
predominância de deficiências no sexo feminino. A mediana desse parâmetro foi
12,5 g/dL (7,4 a 17,6).
Na avaliação da glicemia, a mediana da glicose sérica foi de 97 mg/dL (70 a
368), em que mais da metade da amostra (55%) encontrava-se dentro dos valores
de referência. Já na avaliação do perfil lipídico, a porcentagem de adequação do
colesterol total (73%) foi superior à de adequação dos triglicérides (57%). O mesmo
ocorreu para o colesterol LDL e HDL, em que 77% dos pacientes apresentaram
valores adequados à recomendação de LDL e apenas 27% da amostra tinham
adequação à recomendação de HDL.
Para a proteína C reativa, um marcador inflamatório, a mediana encontrada
foi de 0,27 mg/dL variando de 0,02 a 2,9 mg/dL, sendo que 68% dos pacientes
encontravam-se dentro do limite aceitável, ou seja, com valores inferiores a 0,5
mg/dL. No caso das variáveis sódio, potássio, fósforo, ferro e ácido úrico,
observamos inadequações de 6% para o sódio, 22% para o potássio, 9% para o
fósforo, 10% para o ferro e 52% para o ácido úrico.
61
Tabela 6. Características das variáveis bioquímicas da população de pacientes com
DRC estudada estratificados por quartis de potencial de carga ácida renal (mEq/dia).
Quartil de Potencial de carga ácida renal, mEq
Quartil 1: -24 a -2.2
Quartil 2: -2.3 a 6.6
Quartil 3: 6.9 a 17
Quartil 4: 17.1 a 52
p valor trend
n 25 25 25 25
Cr, mg/dL 2.1 (0.5) 1.9 (0.5) 2.2 (0.6) 2.1 (0.7) p = 0.61
Ureia, mg/dL
80.6 (47.8) 72.9 (28.4) 84.9 (38.2) 75.6 (34.6) p = 0.49
Albumina, g/dL
4.2 (0.2) 4.1 (0.2) 4.1 (0.2) 4.1 (0.3) p = 0.11
Proteínas totais, g/dL
7.0 (0.4) 6.9 (0.5) 6.9 (0.6) 6.8 (0.5) p = 0.14
Hb, g/dL 12.4 (1.7) 12.2 (1.3) 12.8 (1.6) 12.7 (1.9) p = 0.37
Ht, g/dL 37.8 (4.6) 36.4 (3.8) 39.1 (4.5) 38.7 (5.8) p = 0.23
Glicemia, mg/dL
106.6 (40.9) 116.9 (54.8) 131.8 (86.0) 106.4 (25.0) p = 0.34
CT, mg/dL 179.2 (43.7) 168.9 (57.2) 176.2 (40.7) 179.3 (56.2) p = 0.87
TG, mg/dL 136.9 (62.8) 154.2 (81.7) 145.9 (85.2) 151.5 (74.9) p = 0.60
HDL, mg/dL 45.4 (16.1) 38.1 (8.2) 44.0 (19.8) 38.6 (14.9) p = 0.29
LDL, mg/dL 106.3 (42.1) 99.9 (50.3) 102.7 (40.0) 107.3 (51.1) p = 0.89
PCR, mg/dL 0.6 (0.6) 0.6 (0.6) 0.4 (0.3) 0.5 (0.5) p = 0.55
Na, mmol/L 139.4 (2.2) 138.9 (2.4) 139.2 (3.1) 138.9 (2.4) p = 0.67
K, mmol/L 4.6 (0.6) 4.6 (0.6) 4.8 (0.5) 4.5 (0.6) p = 0.35
P, mg/dL 3.6 (0.8) 3.6 (0.7) 3.7 (0.5) 3.4 (0.5) p = 0.49
Fe, µg/dL 77.2 (33.1) 70.2 (23.1) 68.9 (18.7) 86.8 (29.5) p = 0.25
AU, mg/dL 7.2 (2.1) 6.9 (1.9) 7.6 (1.4) 7.4 (2.2) p = 0.38
Cr = Creatinina, HCO3 = Bicarbonato sérico, Hb = Hemoglobina, Ht = Hematócrito, PCR = proteína C reativa, CT = Colesterol total, TG = Triglicérides, Na = Sódio sérico, K = Potássio sérico, P = Fósforo sérico, AU = Ácido úrico. Valores apresentados como média (desvio padrão).
62
No que diz respeito aos parâmetros bioquímicos de acidez no sangue e
aqueles determinados na urina e suas associações com a carga ácida da dieta,
observa-se na tabela 7 que existe uma diferença do bicarbonato sérico entre os
níveis de carga ácida da dieta, sendo o primeiro quartil estatisticamente diferente do
último quartil (p=0,05), contudo, o mesmo não foi observado para o pH do sangue e
nem para o pH da urina. Se considerarmos os critérios para diagnóstico da acidose
metabólica, podemos constatar que ela estava presente em apenas 14% da amostra
de pacientes estudada.
Tabela 7 - Parâmetros de acidez no sangue e na urina da população de pacientes
com DRC estudada estratificados por quartis de potencial de carga ácida renal
(mEq/dia).
Quartil de Potencial de carga ácida renal, mEq
Quartil 1: -24 a -2.2
Quartil 2: -2.3 a 6.6
Quartil 3: 6.9 a 17
Quartil 4: 17.1 a 52
p valor trend
n 25 25 25 25
pH urinário 5.8
(0.7) 5.9
(0.6) 5.6
(0.5) 5.6
(0.4) p = 0.07
pH sanguíneo 7.33
(0.03) 7.34
(0.03) 7.33
(0.04) 7.35
(0.04) p = 0.86
Bicarbonato sérico, mmol/L
26.2 (3.6)
25.4 (2.7)
24.6 (2.5)
24.2 (3.3)
p < 0.02
Valores apresentados como média (desvio padrão).
Ainda encontramos uma diferença significativa de bicarbonato sérico entre o
primeiro e o último quartil de PRAL em modelos não ajustados e ajustados (Tabela
8). No modelo de análise não ajustada, encontramos uma diferença de 1,96 mmol/L
do bicarbonato sérico entre o primeiro e o último quartil, sendo o valor do último
quartil menor em relação ao primeiro, ou seja, o grupo de pacientes portadores de
DRC que apresentaram um maior consumo de carga ácida proveniente da dieta
foram associados a um menor nível sérico de bicarbonato.
Após o ajuste para as variáveis demográficas sexo e idade, essa diferença
não se manteve, entretanto, após o ajuste multivariável completo incluindo as
63
variáveis demográficas juntamente com clearance, pressão sistólica e diastólica,
IMC e diabetes mellitus, o maior quartil de PRAL apresentou novamente uma
diferença no bicarbonato em comparação com o menor quartil e, neste caso, a
diferença foi de 2,07 mmol/L.
Tabela 8 – Diferenças no bicarbonato sérico segundo os quartis de potencial de
carga ácida renal (mEq/dia) comparados ao menor quartil em modelos não ajustados
e ajustados.
Diferença (Q1 -Qi)
Valor p
Intervalo de confiança 95% da diferença
Inferior Superior
Sem Ajuste
Quartil 1 (24 a -2.2 mEq/d) Referência
Quartil 2 (-2.3 a 6.6 mEq/d) 0,70 0,4248 -1,04 2,45
Quartil 3 (6.9 a 17 mEq/d) 1,50 0,0918 -0,25 3,24
Quartil 4 (17.1 a 52 mEq/d) 1,96 0,0277 0,22 3,70
Ajuste com demográficosa
Quartil 1 (24 a -2.2 mEq/d) Referência
Quartil 2 (-2.3 a 6.6 mEq/d) 0,64 0,4622 -1,08 2,37
Quartil 3 (6.9 a 17 mEq/d) 1,41 0,1105 -0,33 3,14
Quartil 4 (17.1 a 52 mEq/d) 1,12 0,0605 -0,08 3,53
Ajuste completob
Quartil 1 (24 a -2.2 mEq/d) Referência
Quartil 2 (-2.3 a 6.6 mEq/d) 0,99 0,1632 -0,79 2,76
Quartil 3 (6.9 a 17 mEq/d) 1,34 0,1208 -0,41 3,09
Quartil 4 (17.1 a 52 mEq/d) 2,07 0,0235 0,21 3,92
Intervalos de confiança que não englobam o valor zero trazem evidências de
diferença entre o quartil observado com o primeiro quartil.
a. Ajustado por sexo e idade.
b. Ajustado por sexo, idade, diabetes mellitus, clearance, índice de massa corporal,
pressão arterial sistólica e diastólica.
Além disso, também foram feitas comparações entre os parâmetros de acidez
no sangue e na urina entre o grupo controle e os portadores de DRC e, como se
observa na tabela 9, os pacientes com DRC apresentaram níveis de bicarbonato
sérico e do pH sanguíneo e urinário significativamente menores quando comparados
ao grupo controle.
64
Tabela 9. Comparação dos parâmetros de acidez no sangue e na urina do grupo
controle com a amostra total de pacientes portadores de DRC.
Grupo Controle Grupo DRC p valor
n 29 100
pH urinário 6.4
(5.2 – 7.5) 5.5
(4.8 – 7.4) p = 0.0003
pH sanguíneo 7.36
(7.27 – 7.40) 7.34
(7.24 – 7.43) p = 0.001
HCO3, mmol/L 27.5
(24.2 – 30.0) 25.1
(15.1 – 29.7) p = 0.003
Valores apresentados como mediana (mínimo - máximo).
Quanto às análises do consumo alimentar, estas também foram feitas por
meio da separação dos pacientes com DRC por quartis e pela comparação deste
com o grupo controle. Os resultados dessas duas análises podem ser observados
nas tabelas 10 e 11, respectivamente.
Como descrito na Tabela 10, confirma-se que houve diferença na carga ácida
da dieta entre os quartis. Ao se comparar as médias do PRAL obtidas nos 3 dias de
registro alimentar, observou-se que o segundo registro referente ao final de semana
apresentou uma média de PRAL (11,7 17,5 mEq/dia) significativamente superior
ao registro do primeiro dia (7,3 16,3 mEq/dia), porém tal diferença não
permaneceu em relação ao último dia. Também não foi encontrada diferença entre o
PRAL do último dia de registro com a média do PRAL dos 3 registros (p = 0,41).
Ainda segundo os 3 dias de registro, a mediana da ingestão proteica para os
pacientes estudados foi de 59,9 (18,2 a 108,7) gramas por dia e de 0,8 (0,3 a 1,8)
g/kg/dia após o ajuste para o peso corporal ideal. Assim, 47% dos pacientes
apresentaram uma mediana do consumo proteico acima da recomendação máxima
de 0,8 g/kg/dia, sugerida pela diretriz do KDIGO, e 25% tiveram um consumo abaixo
de 0,6 g/kg/dia. Contudo, percebe-se que houve diferença significativa entre a
mediana da ingestão de proteína obtida pelos registros alimentares e aquela obtida
pelo PNA (0,9 g/kg/dia com variação entre 0,45 a 2,2 g/kg/dia). Dessa forma, se
avaliarmos a ingestão proteica pelo PNA iremos encontrar que 68% dos portadores
de DRC tinham um consumo acima de 0,8 g/kg/dia e apenas 10% consumiram
abaixo de 0,6 g/kg/dia.
65
Ao se comparar a quantidade de proteína ingerida nos 3 dias de registros,
encontramos também uma ingestão significativamente maior de proteínas no registro
de final de semana de 63,6 26,7 g comparado ao último registro de 58,6 22,7 g
(p=0.04). Entretanto, essa diferença não se manteve em relação ao primeiro dia de
registro e nem entre o primeiro e o último dia de registro. Quando analisamos
separadamente as proteínas de origem animal e vegetal, verifica-se que a mediana
de 41,3 g (28,4 a 59,5 g) do consumo de proteínas animais foi significativamente
superior ao de proteínas vegetais no valor de 13,9 g (10,1 a 19,4 g).
Assim, segundo os quartis de carga ácida, observou-se que o aumento da
carga ácida foi acompanhado do aumento da ingestão proteica nos pacientes com
DRC tanto pelos dados do registro alimentar como pela estimativa por meio
dosagem de ureia urinária, sendo os valores dos primeiros quartis significativamente
menores em comparação aos últimos quartis de ingestão proteica (p < 0.01).
Ademais, existe uma diferença significativa para os valores encontrados de proteína
animal tanto em gramas como em %, em que o menor quartil, ou seja, aquele com
menor consumo de carga ácida, apresentou um consumo reduzido de proteína
animal em comparação ao último quartil (p < 0.0001). Já para as proteínas vegetais,
tal diferença somente foi observada quando avaliamos os valores em porcentagem,
em que o quartil com um valor de PRAL reduzido apresentou um maior consumo de
proteínas provenientes de origem vegetal, ao contrário, no maior quartil de PRAL
houve redução no consumo.
Além disso, não foram encontradas diferenças entre os quartis de carga ácida
para o consumo energético, as fibras e os micronutrientes como potássio, magnésio
e cálcio. A exceção deu-se para o fósforo em que pacientes com maior consumo de
carga ácida proveniente da dieta apresentaram uma maior ingestão de fósforo.
De acordo com os dados coletados dos registros alimentares, a mediana do
consumo calórico foi 1498 kcal com variação entre 958 kcal e 3119 kcal. Quando
avaliado o consumo calórico por peso ideal/dia, observamos uma mediana de 23
kcal/kg.
66
Tabela 10. Avaliação do consumo alimentar dos pacientes com DRC estratificadas
por quartis de potencial de carga ácida renal (mEq/dia) segundo o último dia do
registro alimentar de 3 dias.
Quartil de Potencial de carga ácida renal, mEq
Quartil 1: -24 a -2.2
Quartil 2: -2.3 a 6.6
Quartil 3: 6.9 a 17
Quartil 4: 17.1 a 52
p value trend
n 25 25 25 25
PRAL, mEq/dia -10.0 (6.1) 3.0 (2.5) 13.0 (3.3) 27.0 (8.1)
p < 0.0001
PNA, g 56.7 (23.6) 64.5 (22.4) 68.7 (21.9) 72.2 (22.6) p < 0.02
Proteína
registro, g 40.9 (15.9) 49.5 (15.1) 60.5 (13.6) 83.4 (20.2)
p < 0.0001
Proteína Animal, g
25.7 (14.3) 33.4 (13.9) 46.8 (13.8) 64.7 (17.6) p <
0.0001
Proteína Animal, % 59.5 (18.6) 66.1 (13.9) 77.2 (13.2) 77.8 (10.9)
p < 0.0001
Proteína Vegetal, g
15.2 (6.1) 16.2 (6.5) 13.6 (8.1) 18.7 (11.1) p = 0.28
Proteína Vegetal, %
40.5 (18.6) 33.95 (13.9) 22.83 (13.2) 22.2 (10.9) p <
0.0001
Fibras, g 19.9 (9.9) 19.9 (9.9) 15.9 (9.1) 18.5 (7.2) p = 0.30
Potássio, mg
2124 (783.0) 1779 (617.9) 1738 (570.4) 1868 (710.9) p = 0.18
Magnésio, mg
185.0 (74.3) 169.7 (57.8) 162.7 (66.2) 176.9 (77.9) p = 0.61
Cálcio, mg
403.0 (249.8) 399.9 (212.2) 514.6 (298.5) 326.9 (187.1) p = 0.59
Fósforo, mg 628.2 (298.5) 674.9 (208.5) 808.7 (263.7) 915.8 (276.7)
p < 0.0001
Calorias, kcal
1495 (385.8) 1478 (438.4) 1476 (373.5) 1742 (472.5) p = 0.06
PRAL = Potencial de carga ácida renal; PNA = Equivalente proteico de
aparecimento do nitrogênio. Dados apresentados como média (desvio padrão).
67
Adiante também encontra-se a tabela 11, em que podemos comparar a
ingestão alimentar do grupo portador de DRC com o grupo de indivíduos saudáveis.
De modo geral o grupo controle apresentou uma ingestão de proteínas superior ao
grupo DRC tanto pelas medidas em gramas do registro alimentar como pelo PNA.
Todavia, não encontramos diferença estatisticamente significante para os valores de
PRAL.
Tabela 11. Comparação do consumo alimentar do grupo controle com a amostra total
de pacientes portadores de DRC.
Grupo Controle Grupo DRC p valor
n 29 100
PRAL, mEq/dia 9.9 (-15.5 – 47.5) 8.3 (1.6 – 15.6) p = 0.62
PNA, g 74.1 (36.6 – 138.4) 63.1 (27.0 – 143.2) p = 0.03
Proteína do registro, g 69.5 (26.1 – 176.2) 59.9 (18.2 – 108.7) p = 0.03
Proteína do registro,
g/kg peso ideal 1.0 (0.4 – 2.8) 0.8 (0.3 – 1.8) p = 0.01
Proteína Animal, g 53.3 (16.1 – 151.6) 44.8 (3.7 – 85.0) p = 0.06
Proteína Animal, % 72.7 (48.5 – 91.2) 72.8 (17.7 – 93.4) p = 0.98
Proteína Vegetal, g 16.6 (4.2 – 43.5) 14.5 (5.1 – 50.2) p = 0.16
Proteína Vegetal, % 27.2 (8.8 – 51.5) 27.3 (6.6 – 82.3) p = 0.73
Fibras, g 16.8 (1.8 – 45.7) 17.2 (6.9 – 44.1) p = 0.62
Potássio, mg 2310.1 (850.2 – 3762.1) 1873.8 (854.7 – 3832.9) p = 0.02
Magnésio, mg 203.3 (71.2 – 357.3) 162.6 (78.9 – 341.6) p = 0.09
Cálcio, mg 695.7 (199.3 – 1688.4) 390.3 (89.2 – 942.1) p <
0.0001
Fósforo, mg 889.5 (295.5 – 1873.8) 739.8 (316.4 – 1421.2) p = 0.14
Calorias, kcal 1972.4 (877.1 – 3929.1) 1510.7 (957.9 – 3118.5) p =
0.0001
Dados apresentados como mediana (mínimo - máximo).
68
Quanto à diferenciação entre proteína animal e vegetal, não foram
encontradas diferenças estatisticamente significante entre os dois grupos. Ambos os
grupos, consumiram uma maior quantidade de proteína de origem animal
comparada a vegetal. Outros nutrientes como fibras, magnésio e fósforo também
não apresentaram diferenças entre os grupos. Já em relação às calorias, o grupo
controle mostrou um maior consumo calórico comparado ao grupo DRC. Este
apresentou uma mediana de 23 kcal/kg em comparação à 30 kcal/kg pelos
indivíduos saudáveis. No entanto, encontramos um índice de subnotificação
energética de 51% dos pacientes portadores de DRC, enquanto que, o subrelato
para o grupo controle foi de apenas 11%.
Como o consumo calórico foi diferente entre os grupos, foi feita também uma
normalização dos nutrientes por 1000 kcal. Assim, as diferenças entre os grupos
desapareceram, com exceção da ingestão de cálcio que permaneceu
estatisticamente maior no grupo controle em comparação ao grupo de pacientes
portadores de DRC.
Na sequência, apresentamos a tabela 12 com as informações referentes à
produção endógena de ácidos do organismo comparando o grupo controle com os
pacientes portadores de DRC. Não foram encontradas diferenças na comparação
entre as produções endógenas de ácidos do grupo controle e daqueles com DRC.
Tabela 12. Comparação da produção endógena de ácido (NEAP) do grupo controle
com a amostra total de pacientes portadores de DRC.
Grupo Controle Grupo DRC p valor
n 29 100
NEAP Remer, mEq/dia 50.2 (30.3 – 87.2) 53.1 (14.9 – 91.8) p = 0.76
NEAP Lemann, mEq/dia 46.7 (26.5 – 95.1) 48.9 (24.8 - 77.7) p = 0.93
NEAP Frassetto, mEq/dia 57.4 (33.5 – 135.6) 52.4 (26.1 – 92.8) p = 0.07
NEAP = Produção endógena de ácido. Valores apresentados como mediana
(mínimo - máximo).
Lembrando que como as duas primeiras estimativas do NEAP utilizam a
produção de ácidos orgânicos para sua determinação e a última se utiliza da
ingestão de proteína e de potássio, diferenças significativas foram encontradas entre
essas estimativas. Pela equação de Frassetto e colaboradores, o NEAP foi superior
69
em comparação à equação de Lemann tanto para o grupo controle como para o
grupo DRC (p < 0.0001), porém essa diferença não foi observada em relação à
equação de Remer. Ainda, comparando-se a equação de Remer com a de Lemann,
a primeira também apresentou valores superiores a segunda equação, mas nesse
caso somente para o grupo com DRC (p < 0.0001).
À seguir serão mostradas as tabelas com as avaliações dos resultados
encontrados para o estresse oxidativo e para o gasto energético de repouso
segundo os quartis de bicarbonato sérico (Tabela 13), além da comparação com o
grupo controle (Tabela 14).
Tabela 13. Comparação dos marcadores de estresse oxidativo proteico e lipídico
dos pacientes portadores de DRC segundo os quartis de bicarbonato sérico.
Bicarbonato sérico, mmol/L
Quartil 1: 15.1 a 23.2
Quartil 2: 23.3 a 25.4
Quartil 3: 25.5 a 27.6
Quartil 4: 27.7 a 30.6
p valor trend
n 25 25 25 25
AOPP (μmol/L) 0.95 (0.51) 0.85 (0.26) 0.94 (0.27) 1.06 (0.48) p = 0.26
F2-IsoPs (ng/mL) 32.7 (15.9) 44.6 (47.9) 38.6 (25.2) 34.3 (24.1) p = 0.72
AOPP: Produtos de oxidação proteica. F2-IsoPs: isoprostano. Dados
apresentados como média (desvio padrão).
Apesar do grupo portador de DRC apresentar valores significativamente
superiores para o AOPP em comparação ao grupo controle, diferenças não foram
encontradas entre os quartis de bicarbonato sérico. Já para os isoprostanos, os
quais são representativos da oxidação lipídica, não foram observadas diferenças
nem com o grupo o controle e nem entre os quartis de bicarbonato sérico.
Tabela 14. Comparação dos marcadores de estresse oxidativo proteico e lipídico do
grupo controle com a amostra total de pacientes portadores de DRC.
Grupo Controle Grupo DRC p valor
n 29 100
AOPP (μmol/L) 0.6 (0.3 – 1.6) 0.9 (0.4 – 2.8) p < 0.001
F2-IsoPs (ng/mL) 27.3 (14.0 – 49.5) 27.2 (16.7 – 259.6) p = 0.25
AOPP: Produtos de oxidação proteica. F2-IsoPs: isoprostano. Dados apresentados
como mediana (mínimo – máximo)
70
Durante esse estudo, também avaliou-se o gasto energético de repouso dos
pacientes portadores de DRC e seus componentes conforme os quartis de
bicarbonato sérico (Tabela 15). De acordo com as análises estatísticas, não
encontramos nenhuma diferença para o GER, o quociente respiratório e o fator
injúria entre os quartis de bicarbonato sérico.
Tabela 15. Comparação do gasto energético de repouso, da oxidação de
substratos e do fator injúria dos pacientes portadores de DRC segundo os quartis
de bicarbonato sérico.
Bicarbonato sérico, mmol/L
Quartil 1: 15.1 a 23.2
Quartil 2: 23.3 a 25.4
Quartil 3: 25.5 a 27.6
Quartil 4: 27.7 a 30.6
p valor trend
n 25 25 25 25
GER (kcal/dia)
1231 (324.7)
1248 (395.8)
1218 (448.1)
1347 (482.2)
p = 0.40
Quociente Respiratório
0.91 (0.11)
0.90 (0.10)
0.92 (0.10)
0.97 (0.11)
p = 0.07
Fator Injúria
0.86 (0.19)
0.83 (0.17)
0.83 (0.25)
0.88 (0.40)
p = 0.79
GER = Gasto energético de repouso. Dados apresentados como média
(desvio padrão).
De modo geral, a mediana do GER no grupo com DRC foi de 1161,2 kcal/dia
com variação entre 832,3 a 3060,2 kcal/dia. Se considerarmos as necessidades
calóricas em kcal/kg de peso, encontraremos uma variação de 10,8 a 31 kcal/kg de
peso atual com mediana de 15,8 kcal/kg.
Ao separarmos a análise do GER pelos sexos, as medianas de GER
encontradas foram de 1318 kcal/dia (988,4 a 3060,2 kcal/dia) para o sexo masculino
e de 1053 kcal/dia (832,3 a 2858 kcal/dia) para o sexo feminino, ou seja, o GER dos
indivíduos portadores de DRC do sexo masculino foi significativamente maior
comparado ao sexo feminino (p < 0.0001).
Em relação ao quociente respiratório, o grupo com DRC apresentou um
mínimo de 0,74 e o máximo no valor de 1,3 com mediana de 0,90, ou seja, indicativa
71
de uma dieta mista. No caso do grupo controle, a mediana encontrada foi de 0,95
(0,78 a 1,1) e comparando-se ambos os grupos, verificou-se uma diferença
estatisticamente significativa entre eles (p = 0,03).
Contudo, comparando-se o GER medido pela calorimetria entre o grupo
controle e o grupo de pacientes portadores de DRC, não foram encontradas
diferenças significativas como pode ser observado na figura 6 e na Tabela 16.
Tabela 16. Comparação do gasto energético de repouso medido pela calorimetria
do grupo controle com o grupo de pacientes portadores de DRC.
Média Desvio padrão Valor p
Intervalo de confiança 95% da diferença
Inferior Superior
Portador DRC 1303,75 409,84 0,5216 -102,03 1255,34
Grupo controle 1255,34 338,50
DRC = Doença renal crônica
Figura 6. Representação do gasto energético de repouso do grupo controle e do grupo de pacientes portadores de DRC.
Grupo controle Grupo portador de DRC
72
Por fim, foram realizadas as correlações e a análise de regressão linear por
meio de modelos que relacionam uma determinada variável resposta a diversas
covariáveis. Esse último modelo foi estabelecido com o objetivo de avaliar a
influência dessas covariáveis sobre a variável resposta deste trabalho que, no caso,
é o bicarbonato sérico.
No que se refere às correlações de Pearson das variáveis independentes com
a variável dependente bicarbonato, podemos dizer que os resultados desse estudo
não mostraram correlações entre HCO3 e sexo, parâmetros antropométricos
(incluindo IMC, circunferências, pregas cutâneas e composição corporal), TFG,
creatinina, ureia urinária, marcadores de estresse oxidativo, ingestão de proteínas
totais, ingestão de proteínas animais e vegetais e GER. O fator injúria, proveniente
da razão entre o GER medido e o estimado, também não foi correlacionado com o
HCO3. Por outro lado, na tabela 17, podem ser observados as correlações que
tiveram significância estatística pela análise de regressão linear simples.
Assim, foram observadas correlações positivas do HCO3 com a idade, o pH
urinário e o sanguíneo, sendo essas duas últimas correlações as mais fortes. Ao
contrário, para as variáveis independentes PRAL e NEAP as correlações foram
negativas. Portanto, os resultados mostram que, quanto menor o bicarbonato,
maiores eram a proporção de ingestão de carga ácida e a produção endógena de
ácido.
No caso da carga ácida da dieta, os resultados do estudo sugerem que,
segundo a média dos 3 registros alimentares, o PRAL teve uma fraca correlação
negativa com a idade (r = -0.23) e positiva com a TFG (r = 0.21). Nesse sentido,
verificou-se também correlação negativa entre a idade e ingestão de proteínas (r = -
0.25) em que conforme a idade aumentava, ocorria uma redução no consumo
proteico. Também foi observada tal correlação entre a TFG e a ingestão de
proteínas, só que nesse caso ela foi positiva (r = 0.22). Já entre a idade e a TFG,
não foram encontradas correlações.
Quanto à diferenciação das proteínas, foi observada uma correlação
moderada somente entre o PRAL e a proteína animal (r = 0.64). Entretanto, quando
avaliamos pela razão proteína vegetal pela animal encontramos uma boa correlação
positiva entre essa medida e o PRAL (r = -0.51). Os resultados também mostraram
uma correlação forte da razão do consumo proteico em gramas pela ingestão
dietética de potássio com o PRAL (r = 0.86).
73
Em relação aos marcadores de estresse oxidativo, não foram observadas
correlações do GER ou do fator injúria com esses marcadores.
Tabela 17. Modelo de regressão linear simples dos pacientes portadores de DRC
considerando o bicarbonato sérico como a variável dependente.
Variável Coeficiente Erro
Padrão Valor p
Coeficiente de correlação
de Pearson
Idade, anos 0,08 0,03 0,0256 0,223149
pH urinário 2,44 0,49 0,0001 0,451167
pH sanguíneo 35,88 8,02 0,0001 0,413811
PRAL, mEq/dia -0,07 0,02 0,0018 -0,308683
NEAP Remer, mEq/dia -0,05 0,02 0,0135 -0,246413
NEAP Frassetto, mEq/dia -0,04 0,02 0,0318 -0,214888
PRAL = Potencial de Carga Ácida Renal; NEAP = Produção endógena de ácidos.
Analisando-se apenas as variáveis dietéticas por um modelo de regressão
linear múltiplo, verificamos que apenas a variável PRAL permaneceu com diferença
estatisticamente significante, em que para cada aumento de 1 unidade no PRAL
temos, com 95% de confiança, uma redução de 0,25 mmol/L no bicarbonato sérico
(Tabela 18).
Tabela 18. Modelo de regressão linear múltiplo para o conjunto de características
dietéticas dos pacientes portadores de DRC considerando o bicarbonato sérico
como a variável dependente.
Variável Coeficiente Erro Padrão Valor p
Proteína, g 6,09 18,32 0,7403
Proteína animal, g -6,03 18,31 0,7426
Proteína vegetal, g -6,11 18,31 0,7394
PRAL, mEq/dia -0,25 0,10 0,0195
NEAP Remer, mEq/dia 0,09 0,06 0,1073
NEAP Frassetto, mEq/dia -0,02 0,16 0,8995
PRAL = Potencial de Carga Ácida Renal; NEAP = Produção endógena de ácidos.
74
Finalmente, foi feita uma seleção automática de modelos utilizando o método
stepwise com o intuito de verificar a importância das variáveis e selecionar o melhor
subconjunto de variáveis independentes que influenciam na variável dependente, no
caso o bicarbonato sérico. O modelo final selecionado pode ser observado na tabela
19. Logo, verificamos que a ingestão proteica, principalmente a proveniente de
origem animal, a carga ácida da dieta e o pH urinário são variáveis que podem
interferir significativamente na variável bicarbonato.
Tabela 19. Seleção automática dos modelos de regressão linear múltipla segundo
a variável dependente bicarbonato sérico.
Variável Coeficiente Erro Padrão Valor p r
pH urinário 1,73 0,4315 0,0001300
0,49
Ureia urinária, mg/L -0,0001 0,0001 0,0449710
pH sanguíneo 37,58 6,9060 0,0000005
Proteína, g -0,06 0,0315 0,0716580
Proteína animal, g 0,08 0,0353 0,0236740
PRAL, mEq/dia -0,18 0,0538 0,0009370
NEAP Remer, mEq/dia 0,10 0,0476 0,0312040
PRAL = Potencial de Carga Ácida Renal, NEAP = Produção endógena de ácidos.
75
DISCUSSÃO
76
6 DISCUSSÃO
Neste estudo, nossos principais achados confirmam que existe uma
associação entre a estimativa da carga ácida gerada pela dieta e os níveis de
bicarbonato sérico em pacientes portadores de DRC enquanto em suas dietas
habituais. No que se refere à diferenciação da ingestão proteica, o consumo da
proteína animal parece apresentar uma influência maior sobre os níveis de
bicarbonato sérico. Além disso, associações do bicarbonato sérico com o gasto
energético de repouso e com os marcadores de estresse oxidativo proteico e lipídico
não foram observadas.
No decorrer deste estudo, foram apresentados dados para a caracterização
antropométrica da nossa amostra. Os resultados das análises desses dados
demonstraram que as prevalências de excesso de peso e de subnutrição podem
variar conforme a ferramenta utilizada para avaliação.
Apesar disso, podemos observar que a maior parte dos pacientes portadores
de DRC encontravam-se com excesso de peso associado a um aumento da
circunferência abdominal e da porcentagem de gordura corporal. Resultados
semelhantes foram observados em um estudo realizado com pacientes renais
crônicos nos estágios 2 a 4, em que foi encontrada uma alta prevalência de
obesidade determinada pelo IMC e tal prevalência chegou a atingir 90% da amostra
quando avaliada pela porcentagem de gordura corporal (AGARWAL; BILLS; LIGHT,
2010).
Navaneethan e colaboradores (2014) avaliaram os dados representativos de
2.153 pacientes com DRC pelo programa National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES) e encontraram uma média de 29 kg/m2 para o IMC e 36,7% para
a gordura corporal, evidenciando a alta prevalência de excesso de peso e acúmulo
de gordura visceral. Estudos recentes demonstram que as medidas antropométricas
que refletem o acúmulo de gordura na região abdominal são melhores preditores de
fatores de risco adversos na DRC comparado ao uso isolado do IMC (EVAS et al.,
2012; ZOCCALI et al., 2012).
Um outro estudo, também realizado no Brasil, avaliou 922 pacientes
portadores de DRC nos estágios 3 e 4 e foi de encontro ao nossos achados
77
encontrando apenas 11% dos indivíduos com subnutrição proteico-energética
(CUPPARI et al., 2014).
Dessa forma, podemos dizer que os nossos achados são condizentes com a
transição nutricional que vem acontecendo no Brasil. Ao mesmo tempo em que
declina a ocorrência da subnutrição nos adultos, há o aumento da prevalência de
sobrepeso e obesidade na população (BATISTA; RISSIN, 2003).
Concomitantemente, ocorre uma transição epidemiológica com o aumento relativo
da carga de doenças crônicas não-transmissíveis (como diabetes mellitus,
obesidade, hipertensão, doenças cardiovasculares e DRC) à medida que a
prevalência de doenças infecciosas diminui com a melhoria do saneamento e de
programas de imunização (OJO, 2014).
Além disso, o manejo dietético tradicional da doença renal crônica concentra-
se predominantemente na quantidade de energia, proteína e restrição de
micronutrientes, com pouca ou nenhuma menção da qualidade na dieta. Estudos
mostram uma qualidade subótima das dietas desses pacientes com aumento no
consumo de alimentos rápidos, práticos e ultraprocessados. Assim, essa falta de
qualidade na alimentação por um aumento no consumo de alimentos com alto teor
energético e baixo valor nutricional pode contribuir para os excessos de peso
(CAMPBELL; CARRERO, 2016; CHAN et al., 2014)
A dieta hoje usualmente consumida no mundo ocidental é bem diferente
daquela de nossos antepassados, quando as dietas eram em grande parte de
origem vegetal, com níveis muito mais baixos de carboidratos refinados e de sódio e
níveis muito mais elevados de fibra e de potássio do que as dietas contemporâneas
(Chen; Abramowitz, 2014). Sebastian e colaboradores (2002) estimaram que a carga
ácida de uma dieta ancestral era em média de -88 mEq por dia em comparação a
uma média de +48 mEq por dia na atual dieta americana. Assim sendo, essa
mudança de uma alimentação com carga ácida mais alcalina para uma com maior
produção de ácidos pode inteferir negativamente no metabolismo da população,
principalmente nos pacientes renais crônicos.
Acredita-se que uma dieta ácida pode provocar uma toxicidade tubular por
proporcionar aumento das concentrações de amônia nos néfrons (Banerjee et al.,
2015), e aqueles pacientes com mal funcionamento dos rins podem evoluir para um
quadro de acidose metabólica devido a capacidade renal comprometida para
excretar o ácido produzido diariamente no organismo (LEAL et al., 2009).
78
Segundo diretrizes de manejo da DRC (KDIGO, 2013; KDOQI, 2002), a
principal forma de tratamento da acidose metabólica é a suplementação oral de
bicarbonato de sódio quando os níveis de bicarbonato sérico são inferiores a 22
mMol/L. Os achados na literatura mostram efeitos benéficos dessa suplementação
alcalina na diminuição da progressão da doença renal (DE BRITO-ASHURST et al.,
2009; MAHAJAN et al., 2010; GORAYA et al., 2013). Contudo, tem-se discutido cada
vez mais o papel da nutrição na correção da acidose metabólica.
Sugere-se que os indivíduos com DRC podem se beneficiar de mudanças
dietéticas específicas projetadas para reduzir a produção diária de ácido e, nesse
caso, a carga ácida da dieta desempenharia um papel muito importante no manejo
nutricional da doença renal crônica contribuindo para a melhora dos níveis séricos
de bicarbonato. De modo geral, os alimentos que comumente aumentam a carga
ácida da dieta incluem queijos, carnes, ovos e grãos, enquanto que, as frutas e
hortaliças fornecem álcalis para o organismo (REMER e MANZ, 1995).
Baseado no exposto acima, a nossa pesquisa teve como objetivo estudar a
associação entre a carga ácida da dieta e o bicarbonato sérico. Nesse sentido, os
nossos resultados corroboram com estudos prévios demonstrando que a carga de
ácidos proveniente da dieta pode ser um fator de risco modificável para acidose
metabólica (IKIZLER et al., 2016; GORAYA et al., 2012; SCIALLA et al., 2011).
Na pesquisa desenvolvida por Ikizler e colaboradores (2016), a avaliação da
ingestão de ácidos pelo PRAL foi também associada com o HCO3 tanto em modelos
não ajustados como naqueles por ajustes completos com uma diferença de -0.9
(−1.5, −0.4) mmol/L no HCO3 para cada unidade de PRAL neste último ajuste. Em
contrapartida, Leal e colaboradores (2009) falharam em demonstrar diferenças nas
médias do PRAL entre pacientes acidóticos e não acidóticos. Segundo a autora, a
explicação mais provável para este achado é em decorrência de todos os pacientes
terem recebido a mesma dieta restrita em proteínas (LEAL et al., 2009).
Na literatura, também encontramos estudos intervencionais comparando os
efeitos da suplementação de 0.5 mEq/kg/dia de bicarbonato de sódio com o
aumento do consumo de frutas e hortaliças sobre a lesão renal em pacientes renais
crônicos sem acidose metabólica nos diferentes estágios da DRC (GORAYA et al.,
2012; GORAYA et al., 2013; GORAYA et al., 2014). Esses estudos concluem que
ambas as formas de tratamentos, medicamentoso ou dietético, foram igualmente
capazes de melhorar a acidose metabólica, reduzir parâmetros urinários de lesão
79
renal e preservar a taxa de filtração glomerular. Além disso, a maior ingestão de
frutas e hortaliças pelos participantes dos estudos proporcionou uma redução na
pressão arterial, mostrando uma possível vantagem das modificações dietéticas
como estratégia na redução da carga ácida para proteção dos rins quando
comparado ao tratamento medicamentoso, (GORAYA et al., 2012).
É relevante ressaltar que, nesses estudos, o consumo de frutas e hortaliças
não induziram a hipercalemia nos pacientes portadores de DRC, contudo, somente
pacientes com níveis de potássio igual ou abaixo 4,6 mEq/L foram incluídos
(GORAYA et al., 2013). Portanto, esses dados indicam que frutas e hortaliças
podem ser uma alternativa eficaz ao uso de álcali para melhorar a acidose
metabólica e reduzir a lesão renal na DRC. Além disso, Zha e Qian (2017) sugerem
que o aumento no consumo de alimentos alcalinizantes, no caso F&H, deve ser
iniciada já nos pacientes com DRC em estágio 3, mesmo que eles não apresentem
evidências de acidose metabólica no sentido de prevenir o seu aparecimento.
Di Iorio, Micco e Marzocco (2017) realizaram um estudo caso-controle em 146
pacientes com DRC que recebiam bicarbonato de sódio. Esses indivíduos foram
divididos para consumir uma dieta normal e outra com redução no teor proteico.
Após 1 ano de intervenção, aqueles que consumiram uma dieta restrita em proteína
tiveram uma redução significativa de 30-37 mEq/dia na quantidade de bicarbonato
consumido por via oral.
É amplamente difundido que dietas com alto teor de proteínas resultam na
hiperfiltração e aumento da pressão glomerular, podendo promover dano renal e
acelerar a progressão da doença renal (FILIPOWICZ; BEDDHU, 2013; METGES;
BARTH, 2000). Desta forma, as recomendações clínicas atuais em DRC se
concentram fortemente na restrição de proteínas (KDIGO, 2013).
Segundo a atual recomendação de ingestão proteica proposta pelo KDIGO
(2013), a ingestão estimada de proteína na nossa amostra de pacientes portadores
de DRC excedeu as recomendações atuais da prática clínica em uma grande fração
dos participantes. Segundo o presente estudo, o aumento da carga ácida foi
acompanhado desse aumento na ingestão proteica, como também, do aumento da
ingestão de fósforo. Essa informação é condizente com dados da literatura, pois os
alimentos ricos em proteínas contribuem com o aumento da carga ácida e são
considerados ótimas fontes de fósforo (SCIALLA; ANDERSON, 2013; GONZÁLEZ-
PARRA et al., 2012).
80
Nossos resultados também são consistentes com os achados de Scialla e
colaboradores (2011), na qual o bicarbonato sérico foi mais fortemente associado à
carga ácida da dieta do que com a ingestão protéica por si só. Adicionalmente, um
estudo realizado em uma grande amostra representativa dos Estados Unidos sugere
que uma maior carga ácida da dieta está associada a um maior risco de albuminúria
em adultos, quando comparado com o consumo de proteínas isoladamente
(Banerjee et al., 2014).
Apesar desses resultados não contradizer a recomendação de se restringir a
ingestão proteica na dieta dos pacientes portadores de DRC, eles sugerem a
necessidade de considerar mais cuidadosamente o equilíbrio no consumo de
proteínas e álcalis, do que da ingestão proteica propriamente dita, ao fazer
recomendações dietéticas à esses pacientes, principalmente no que se refere à
acidose metabólica.
Quando consideramos à diferenciação entre proteína animal e vegetal,
observamos que a proporção no consumo de proteína animal, não
surpreendentemente, foi superior a de vegetal. De acordo com recentes estudos
conduzidos na população brasileira, a ingestão de carne vermelha aumentou
significativamente na última década atingindo valores próximos a 182 g por dia,
quase o dobro da recomendação do Ministério da Saúde do Brasil (2008) (AVILA et
al., 2016; CARVALHO et al., 2014).
Pela seleção automática de modelos, confirmamos também que o consumo
de proteínas animais aparentemente apresenta uma maior influência sobre os níveis
séricos de bicarbonato. Sabe-se que indivíduos consumindo uma dieta com base em
proteínas animais têm uma maior excreção de ácido renal e menor pH urinário do
que os indivíduos com uma dieta à base de vegetais. A excreção urinária de sulfato,
fosfato e ácido úrico também é maior em pessoas consumindo dietas ricas em
proteína animal em comparação com a dieta vegetariana (ADEVA; SOUTO, 2011).
Em particular, as proteínas derivadas de fontes vegetais, em comparação
com as de fontes animais, podem ter um menor impacto adverso nos fatores de risco
metabólicos na DRC (MOE et al., 2011). Na pesquisa realizada por Scialla e
colaboradores (2012b), o consumo de uma maior porcentagem de proteína a partir
de fontes vegetais foi capaz de aumentar o HCO3 nos pacientes com DRC.
Passey (2017) verificou que a restrição de proteínas de alto valor biológico
para aproximadamente 50% da ingestão total de proteína, mantendo-se o consumo
81
de 0.6 a 0.8 g de proteína/ kg de peso ideal/ dia, associado ao incentivo do consumo
de frutas e hortaliças, proporcionou melhora do apetite e da progressão da DRC em
pacientes com taxa de filtração glomerular abaixo de 20 mL/minuto. Logo, a restrição
da proteína animal da dieta pode promover benefícios com a redução da carga de
ácido proveniente do seu metabolismo (CHAVEAU et al, 2013; SCIALLA et al.,
2012b).
Nesse sentido, o uso de dietas vegetarianas para pacientes com DRC tem
sido amplamente discutido (CUPISTI et al., 2017; GLUBA-BRZÓZKA; FRANCZYK;
RYSZ, 2017). No trabalho desenvolvido por Cupisti e colaboradores (2017), foi feita
uma avaliação de dietas voltadas à pacientes renais crônicos e observou-se que os
valores de PRAL foram significativamente menores nas dietas vegetarianas e
veganas do que em uma dieta usual com 0,8 g proteína/kg/dia. A média do valor do
PRAL para a dieta vegetariana foi de - 26,9 mEq/dia em relação a um valor médio de
+ 3 mEq/dia da dieta usual. De modo semelhante, Strohle, Hahn e Sebastian (2010)
confirmaram que a carga ácida da dieta torna-se progressivamente mais positiva à
medida que a razão da ingestão de proteína de origem vegetal pela animal diminui.
Assim, a dieta vegetariana induz um efeito alcalinizante notável devido à
presença exclusiva de alimentos vegetais. O teor de fosfato na dieta vegetariana é
maior do que na dieta usual, mas é predominantemente na forma de fitato, portanto,
dificilmente absorvível (CUPISTI et al., 2017). Também deve ser dada atenção aos
níveis séricos de potássio em pacientes com dietas vegetarianas. Embora a alta
ingestão dietética não seja o principal fator patogênico da hipercalemia, estratégias
de cozimento devem ser implementadas juntamente com um monitoramento
rigoroso dos níveis séricos de potássio (PALMER; CLEGG, 2016).
Evidências continuam a sugerir que o equilíbrio ácido-base e a carga de
ácidos dietéticos são fatores importantes na saúde de pacientes com DRC, já que o
bicarbonato sérico mais baixo também está associado à progressão da doença renal
e ao aumento da mortalidade em pacientes com DRC (RAPHAEL et al., 2013;
RAPHAEL et al., 2011; SHAH et al., 2009).
No que se refere à produção endógena de ácidos, encontramos 3 equações
validadas para estimar o NEAP, porém, as equações de Frassetto e Remer são as
mais utilizadas na literatura (SCIALLA et al., 2017; IKIZLER et al., 2016; BANERJEE
et al., 2015; BANERJEE et al., 2014; SCIALLA et al., 2011).
82
No presente estudo, o maior consumo de proteínas associado ao baixo
consumo de potássio nos pacientes portadores de DRC resultou em uma dieta
consideravelmente ácida com uma produção mediana de aproximadamente 52
mEq/dia de ácido não volátil. Esses valores são consistentes ao intervalo de 34 a 76
mEq/dia encontrados na literatura para uma dieta ocidental (WILLIAMS; KOZAN;
SAMOCHA-BONET, 2016), como também, com as faixas de 47 a 71 mEq/dia
encontradas na literatura em pacientes renais crônicos (BANERJEE et al., 2015;
SCIALLA et al., 2011).
Alguns estudos têm demonstrado que uma produção endógena de ácidos
elevada está associada a uma diminuição rápida na taxa de filtração glomerular e
consequentemente a um alto risco de progressão da doença renal (KANDA et al.,
2014; BANERJEE et al., 2014; SCIALLA et al., 2012a).
Além disso, no estudo proposto por Scialla e colaboradores (2011), o NEAP
elevado, também decorrente de uma maior ingestão de proteínas e menor consumo
de alimentos ricos em potássio, foi associado de forma independente com um baixo
nível de bicarbonato de soro. No nosso estudo, também observamos uma correlação
inversa entre a produção de ácidos e os níveis séricos de bicarbonato.
Os resultados encontrados por Banerjee e colaboradores em 2015 também
mostram que elevado NEAP em pacientes renais crônicos está independentemente
associada com risco aumentado de progressão da DRC e consequente evolução
para o estágio final da doença renal.
Portanto, esses achados sugerem que o NEAP está associado à diminuição
da TFG, que pode ser independente da diminuição do nível de bicarbonato sérico.
Como tal, o ajuste da carga de ácido dietético pode ser benéfico para retardar a
progressão da DRC (VAN DEN BERG et al., 2012; SCIALLA; ANDERSON., 2013).
Durante o desenvolvimento desse estudo, também contamos com um grupo
controle para comparações com o grupo de pacientes portadores de DRC. No que
se refere à presença de acidose metabólica no grupo em estudo, podemos verificar
que apesar da maioria dos participantes do grupo com DRC apresentarem níveis de
HCO3 dentro da faixa de normalidade, os valores encontrados de HCO3 e do pH
sanguíneo foram menores em comparação ao grupo controle. Este achado sugere
que sutis diferenças nas concentrações séricas de bicarbonato podem indicar algum
grau de acidose subclínica nos pacientes com DRC como relatado na literatura
(SCIALLA; ANDERSON., 2013).
83
Em relação à acidose metabólica e o estresse oxidativo, é estabelecido na
literatura que a acidose pode levar ao estresse oxidativo pelo aumento da produção
de radicais livres, diminuição dos níveis intracelulares de antioxidantes ou redução
da atividade enzimática antioxidante (FRASSETTO; SEBASTIAN, 2012; RUSTOM et
al., 2003). Entretanto, nenhuma associação foi encontrada neste estudo entre o
bicarbonato sérico e os produtos de oxidação lipídica e proteica. Possivelmente, a
distribuição do bicarbonato sérico predominantemente dentro da faixa de
normalidade pode ter contribuído para a ausência de diferenças entre esses
componentes.
Os AOPPs são considerados marcadores de danos causados por proteínas
oxidadas e mediadores pró-inflamatórios. Esses marcadores se acumulam na DRC e
atuam como fator de risco independente para doença cardíaca nesta população.
Além disso, os AOPPs intermeiam a ativação de monócitos associados à uremia e
contribuem para a desregulação imune associada à uremia (MODARESI; NAFAR;
SAHRAE, 2015).
Comparando-se o marcador de estresse oxidativo proteico no grupo portador
de DRC com o grupo controle, observamos a existência de uma oxidação proteica
maior nos pacientes com DRC. Rasool e colaboradores (2017) também encontraram
valores superiores nos níveis de AOPP medidos nos pacientes com DRC em
comparação aos controles assim como no estudo elaborado por Kutcha e
colaboradores (2011). Os achados na literatura sugerem que os pacientes com
problemas renais estão em um estado de estresse oxidativo proteico em
comparação com controles saudáveis.
Em contrapartida, apesar do F2-IsoPs serem considerados um dos índices
mais confiáveis de estresse oxidativo in vivo quando comparado com outros
biomarcadores bem conhecidos (MILNE et al., 2007), não foram observadas
diferenças na oxidação lipídica entre os grupos deste estudo. Da mesma forma,
Gamboa e colaboradores não encontraram diferenças nas concentrações de
isoprostanos medidas no grupo de pacientes portadores de DRC na fase pré-dialítica
com o grupo controle. Já no estudo proposto por Small e colaboradores (2017),
foram encontrados níveis elevados de F2-IsoPs (> 250 pg/mL).
Considera-se que o F2-IsoP é quimicamente estável e confiável, porém a
variação biológica do isoprostano permanece sem caracterização e parece ser
grande, como sugerem nossos resultados. A literatura mostra até que os níveis de
84
F2-IsoP podem variar de acordo com a hora do dia em amostras retiradas dos
mesmos indivíduos em diferentes momentos (HELMERSSON; BASU, 2001). Tal
informação é extremamente relevante considerando que o estresse oxidativo é um
processo altamente dinâmico que pode mudar significativamente como resultado de
tais influências.
Outro ponto relevante deste estudo foi a avaliação gasto energético de
repouso dos participantes. Segundo a literatura, a DRC pode afetar o gasto
energético total em um ou mais componentes, podendo causar o aumento ou
diminuição da produção de energia (CUPPARI; IKIZLER, 2010).
Apesar da acidose metabólica aumentar o catabolismo de proteína e a
degradação de aminoácidos, e consequentemente ser uma etapa metabólica
responsável por consumir mais energia (AVESANI et al., 2004), associações entre o
gasto energético de repouso e os níveis séricos de HCO3 não foram observadas
neste estudo e nem entre fator injúria e o HCO3. Novamente, a distribuição do
bicarbonato sérico predominantemente dentro da faixa de normalidade pode ter
contribuído para esta ausência de diferenças.
Quando comparamos os resultados obtidos com o GER medido no paciente
portador de DRC com aqueles do grupo controle, também não encontramos
diferença significativas. Similarmente, Monteon e colaboradores (1986) não
observaram diferenças entre o GER medido por calorimetria nos pacientes com DRC
e nos controles saudáveis. No caso do nosso estudo, podemos perceber pela
avaliação do estado nutricional que os nossos pacientes estavam clinicamente
estáveis o que pode justificar essa estabilidade do GER em comparação ao grupo
controle.
Em contraste, Neyra e colaboradores (2003) observaram que o GER dos
pacientes portadores de DRC medido por calorimetria indireta foi de 10% a 20%
maior do que os valores previstos por estimativas, porém, quando comparados aos
pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal, os valores do GER encontrados
eram menores. Ainda, em oposição aos nossos achados, estudos na literatura vem
mostrando uma redução do GER nos pacientes com DRC sem sinal de inflamação
(RODRIGUES et al. 2016, AVESANI et al., 2004; PASSEY et al., 2003; O’SULLIVAN
et al., 2002).
Ademais, em estudos prévios, apenas a ocorrência de inflamação aguda e
diabetes mellitus levou a uma elevação no GER (UTAKA et al., 2005; AVESANI et
85
al., 2001). Com isso, os resultados sugerem que o GER de pacientes clinicamente
estáveis com DRC é ligeiramente menor ou similar ao de indivíduos saudáveis. No
entanto, em condições catabólicas como DM2 e inflamação, o GER pode estar
aumentado.
A ingestão energética constitui um importante fator para assegurar um
balanço nitrogenado neutro e, assim, permitir a manutenção de um estado
nutricional adequado. Como não existe nenhum biomarcador simples para
determinar a ingestão energética de um indivíduo, os métodos de auto-relato do
consumo alimentar são amplamente utilizados. No entanto, é amplamente
reconhecido que a ingestão de energia relatada muitas vezes subestima a ingestão
de energia usual (CUPPARI; IKIZLER, 2010).
Avaliando-se a ingestão energética do nosso grupo com DRC, percebemos
que o consumo calórico foi reduzido nesse grupo em comparação aos indivíduos
saudáveis. Esse resultado é condizente com estudos prévios em que os pacientes
com DRC têm mostrado uma ingestão calórica substancialmente inferior ao
considerado adequado para manter a composição corporal e para alcançar o
balanço nitrogenado neutro (BURROWES et al., 2005; AVESANI et al., 2005;
KOPPLE et al., 2000; KOPPLE; MONTEON; SHAIB, 1986). Contudo, diferenças no
consumo dos nutrientes pelos pacientes portadores de DRC em comparação aos
indivíduos saudáveis não foram observadas segundo a normalização pelo conteúdo
energético, com exceção da ingestão de cálcio.
Com base no princípio do equilíbrio energético, a ingestão de energia deve
ser igual ao gasto energético medido em adultos com peso estável, de modo que a
diferença entre a ingestão relatada e a medida em indivíduos estáveis é uma
representação da subnotificação da ingestão de energia (INSTITUTE OF MEDICINE,
2002). Assim, no presente estudo, o índice de subnotificação encontrado foi
semelhante aos estudos prévios os quais encontraram índices de subrelato na faixa
entre 20% e 85% (CUPPARI; IKIZLER, 2010; AVESANI et al, 2005).
A recomendação de energia para pacientes portadores de DRC varia de 30 a
35 kcal/kg de peso ideal/dia (KDOQI, 2000). Um estudo realizado com pacientes
renais crônicos nos estágios 3 e 4, encontrou uma ingestão média de 18 ± 7
kcal/kg/dia, resultado muito semelhante ao encontrado no nosso estudo. Durante 18
meses, esses pacientes receberam aconselhamento nutricional ambulatorial para
aumentar a ingestão energética e, ao final do estudo, a ingestão média calórica se
86
manteve. Os autores concluíram que apesar do acompanhamento nutricional
regular, os pacientes têm dificuldade em alcançar a recomendação de energia, fato
que pode submetê-los a um maior risco nutricional (BARBOSA et al., 2010). Uma
possível explicação seria o fato da anorexia ou a perda de apetite serem
características presentes na uremia, um achado comum em pacientes com DRC
(CUPPARI; IKIZLER, 2010).
Ademais, é de salientar que, mesmo em pacientes com DRC apresentando
bom apetite, sem sinais de subnutrição ou excesso de adiposidade, a ingestão de
energia relatada na literatura é em média cerca de 10 kcal/kg/dia abaixo dos valores
recomendados (AVESANI et al., 2005). Tais dados são condizentes com os
resultados mostrado neste estudo.
Esse é o primeiro estudo que faz a diferenciação no consumo de proteínas de
fonte animal da vegetal para avaliar possíveis associações destas com os níveis de
bicarbonato sérico, contudo, algumas limitações devem ser consideradas na
interpretação dos resultados deste estudo. A primeira, nós estimamos o PRAL a
partir de dados de registros alimentares usando equações previamente validadas,
mas que podem estar sujeitas à ocorrência de vieses. Segundo, o desenho
transversal do estudo também limita nossa capacidade de fazer inferências causais
sobre o padrão alimentar e as variações no bicarbonato sérico. Terceiro, nós não
avaliamos medidas diretas de excreção de ácidos na urina dos participantes, por
limitações técnicas. Finalmente, na amostra avaliada não foi possível a comparação
entre pacientes acidóticos e não acidóticos devido à pequena amostragem de
pacientes com níveis séricos de bicarbonato abaixo das recomendações.
87
CONCLUSÃO
88
7 CONCLUSÃO
Em conclusão, nossos resultados mostram que a carga ácida da dieta foi
fortemente associada com os níveis séricos de bicarbonato. Esses resultados
reforçam a possibilidade de que dietas com alto teor de carga ácida desempenham
um papel relevante no equilíbrio ácido-base em pacientes portadores de doença
renal crônica.
Encontramos também associações do bicarbonato sérico com a ingestão
proteica, porém, estas foram mais fracas quando comparada com a carga ácida da
dieta. Assim, sugere-se a necessidade de considerar mais cuidadosamente o
equilíbrio no consumo de proteínas e álcalis, do que somente a ingestão proteica
propriamente dita.
No que se refere à diferenciação das fontes proteicas, a proteína animal
apresentou uma correlação inversa com o bicarbonato sérico e, segundo o modelo
de regressão múltipla, foi selecionada como uma importante variável para determinar
os níveis de bicarbonato no plasma.
O gasto energético de repouso e os marcadores de oxidação lipidíca e
proteica não apresentaram associações com os níveis séricos de bicarbonato.
Nossos achados também mostraram que o gasto de energia em pacientes
portadores de DRC clinicamente estáveis não diferiu dos indivíduos saudáveis.
Diante das evidências, temos que a prescrição de uma dieta com teor de
proteínas reduzido segundo as diretrizes de nefrologia, associado à um aumento na
proporção de proteínas de origem vegetal e ao aumento da ingestão de frutas e
hortaliças, tem a capacidade de reduzir a quantidade de íons de hidrogênio no
organismo, melhorando os parâmetros de acidez no sangue.
Nosso estudo traz informações que auxiliam na consolidação do uso da carga
ácida da dieta como uma abordagem diferencial e complementar às outras
estratégias no tratamento dietético da DRC, principalmente no que se refere à
acidose metabólica. Estudos longitudinais em grandes populações representativas
devem ser conduzidos para examinar uma relação causal potencial entre o PRAL e
o aparecimento de acidose metabólica na Doença Renal Crônica.
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106
ANEXOS
107
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP/USP
108
109
110
ANEXO B – Avaliação Subjetiva Global de 7 pontos
111
APÊNDICES
112
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido do grupo de pacientes
portadores de doença renal crônica.
113
114
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido do grupo controle.
115
116
APÊNDICE C – Instrução entregue ao paciente para coleta de urina 24 horas.
117
APÊNDICE D – Instruções entregue ao paciente para anotação do registro
alimentar.
118
119
120
121
APÊNDICE E – Protocolo de atendimento
122
123
124
