Laporan Kasus Rgb Tn Is

LAPORAN KASUS RGB

LAPORAN KASUS RGB

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN

Oleh:

Dokter Muda Stase Bedah

Periode : 23 Pebruari 2015- 18 April 2015

Pembimbing:

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. IS

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki Laki

Pekerjaan: Kondektur Bis

Agama : Islam

Alamat : Lampung

Tanggal masuk : 15 Maret 2015

Tanggal pemeriksaan: 9 April 2015

No. RM : 01293832

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

?

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Kudus dengan diagnosis crush injury bilateral cruris dan bilateral femur da lesi vaskuler. Empat hari SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat bekerja sebagai kondektur bus. Bus yang ditumpangi pasien bertabrakan dengan truk dan kedua kaki pasien tergencet sehingga terputus serta terdapat luka terbuka di paha kiri. Pasien sempat tidak sadarkan diri kemudian dibawa ke RSUD kudus. Di RSUD kudus diinfus, diinjeksi obat-obatan dan dioperasi untuk amputasi kaki. Namun karena keterbatasan sarana pasien kemudian dirujuk ke RSDM.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi: disangkal

Riwayat DM: disangkal

Riwayat asma: disangkal

Riwayat alergi: disangkal

Riwayat penyakit jantung/ginjal/liver: disangkal

Riwayat mondok: disangkal

Riwayat Trauma sebelumnya: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat hipertensi: disangkal

Riwayat DM: disangkal

Riwayat asma: disangkal

Riwayat alergi: disangkal

Riwayat penyakit jantung/ginjal/liver: disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang kondektur bus dan berobat menggunakan BPJS.

F. Riwayat Kebiasaan

Minum-minuman beralkohol: disangkal

Merokok: (+) 7 tahun, 1 bungkus perhari

III. PRIMARY SURVEY

A: Bebas

B: RR 24x/menit

Inspeksi: Pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi: Fremitus raba kanan = kiri. Krepitasi (-/-)

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , suara tambahan -/-

C : Nadi : 90x/menit, Tekanan darah 110/70 mmHg

D: GCS E4V5M6, pupil isokhor (3mm/3mm), VAS 7/10

E: Suhu: 36.5oC

SECONDARY SURVEY

Kepala:mesocephal

Mata: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+), diplopia (-/-)

Hidung: deviasi septum (-), napas cuping hidung (-/-)

Telinga: tragus pain (-/-) sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut: mukosa basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).

Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), flailchest (-)

Jantung:

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo:

Inspeksi: Pengembangan dada ka=ki

Palpasi: Fremitus raba kanan=kiri. Krepitasi (-)

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: SDV (+/+), ST Ronki (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: distensi (-)

Auskultasi: Bising usus (+)

Perkusi: timpani

Palpasi: Nyeri tekan (-)

Ekstremitas:

Superior Dx: akral dingin (-), edema (-), nyeri (+), deformitas (-), krepitasi (-)

Superior Sn: lihat status lokalis

Inferior Dx: lihat status lokalis

Inferior Sn: lihat status lokalis

Genital: tampak luka ekskoriasi scrotum

III. STATUS LOKALIS

-Regio ekstremitas inferior dextra

Inspeksi : deformitas (+), angulasi (+) exorotasi, edema (+), amutasi setinggi tibia proksimal

Palpasi: krepitasi(+), NVD (-), nyeri (+), arteri poplitea dextra pulsasi (+), arteri femoralis dextra pulsasi (+)

-Regio ekstremitas inferior sinistra

Inspeksi : vulnus amputatum (+) bone expose (+) setinggi patella, skin loss (+) 1/3 proksimal femur ukuran 10 x 5 x 3 cm dasar otot tepi tidak rata, kontaminasi (-), deformitas (+), angulasi (+) exorotasi, edema (+)

Palpasi: krepitasi(+), NVD (-), nyeri (+), arteri poplitea sinistra pulsasi (+) cukup, arteri femoralis sinistra pulsasi (+)

-Regio Manus sinistra

Look : vulnus amputatum, skin loss (+) ukuran 6 x 3 x 2 cm, dasar otot tepi rata, kontaminasi (-),

Feel : NVD (-), edema (-), arteri radialis pulsasi (+)

Move: ROM aktif (+)

ROM aktif (+)

IV. ASSESMENT I

Vulnus amputatum regio cruris 1/3 proksimal dextra et sinistra

Close fracture femur dextra et sinistra

Skin loss regio femur 1/3 proksimal

Skin loss regio dorsum manus digiti I-II manus sinistra

V. PLANNING I

1. IVFD NaCl 20 tpm

2. O2 3 lpm

3. ATS 1500 IU

4. Injeksi analgetik (metamizol 1 g/8 jam)

5. Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam

6. Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam

7. Cek DR3, ureum, creatinin, albumin, elektrolit, PT, APTT

8. Rontgen manus sinistra AP/Lat

9. Rontgen Femur dextra et Sinistra AP/Lat

13. Konsul Bedah Orthopedi

14. Konsul Bedah Plastik

15. Konsul Bedah Urologi

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium (RSDM, 15 Maret 2015)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

Hemoglobin

7.9

g/dL

13,5 17,5

Hematokrit

23

%

33 45

Leukosit

7.1

Ribu/l

4,5 11,0

Trombosit

155

Ribu/l

150 450

Eritrosit

2.89

Juta/l

4,50 5,90

Golongan Darah

O

MCV

79.0

/um

80.0-96.0

MCH

27.3

pg

28.0-33.0

MCHC

34.6

g/dl

33.0-36.0

RDW

16.5

%

11.6-14.6

MPV

8.5

fl

7.2-11.1

PDW

16

%

25-65

Eosinofil

5.60

%

0.00-4.00

Basofil

0.40

%

0.00-2.00

Netrofil

70.90

%

55.00-80.00

Limfosit

14.40

%

22.00-44.00

Monosit

8.70

%

0.00-7.00

Creatinin

0.9

mg/dl

0.9-1.3

Ureum

40

mg/dl

< 50

B. Foto Ro Manus sinistra AP/Lat

C. Foto Ro Femur dextra et sinistra AP/Lat

VII. BEDAH ORTOPEDI

ASSESMENT BEDAH ORTHOPEDI

Post debridement dan open amputation ai traumatic amputatum regio cruris sinistra setinggi tibial plateu

Post debridement dan close amputation ai traumatic amputation regio cruris dextra setinggi tibia 1/3 tengah

CF femur dextra 1/3 tengah tipe transverse WH I

OF intertrochanter feur sinistra tipe cominutif Boyd Goffin III grade III B OGP

OF base mc II tipe kominutif dan shaff MC V tipe oblique manus sinistra SZA grade II OGP

PLAN ORTHOPEDI

Injeksi antibiotik cefazolin 1g/12 jam dan gentamicin 80mg/8 jam

Perbaiki KU Hb>10 mg/dl, jika KU baik :

urgent redebridement dan amputation setinggi femur distal sinistra

OREF transartikuler intertrochanter femur sinistra

Redebridement dan repair shamp tibia 1/3 tengah dextra

OREF femur dextra, redebridement dan ORIF MC II dan V sinistra

VIII. BEDAH PLASTIK

ASSESMENT BEDAH PLASTIK

Raw surface regio femur sinistra, manus sinistra, vulnus apertum scrotum

PLAN BEDAH PLASTIK

Tutup luka dengan tulle, kassa lembab, kassa kering

Perbaiki KU, transfusi sesuai orthopedi

Pro tutup defek elektif

IX. BEDAH UROLOGI

ASSESMENT UROLOGI

Vulnus ekskoriasi regio scrotum

PLAN UROLOGI

Medikasi tutup tulle dan kassa

X. LAPORAN OPERASI

1. Tanggal dilakukan operasi: 24/03/15

Leader Tim Operasi: dr.Bintang S, Sp OT (K)

Asisten Operator: dr.Latif, dr.Mus, dr.Wachid, dr.Impol, dr. Ba

Diagnosa Pre Operatif: Close amputation regio cruris dextra, OF manus sinsitra, CF femur dextra 1/3 tengah, OF intertrochanter femur sinistra, CF manus V sinistra

Diagnosa Post Operatif: Post debridement, Close amputation regio cruris dextra, OF manus sinsitra, CF femur dextra 1/3 tengah, OF intertrochanter femur sinistra, CF manus V sinistra

Nama Tindakan: OREF transartikuler femur sinistra, amputasi above knee sinistra, ORIF MC II manus dextra, OREF femur dextra, amputasi below knee dextra, ORIF MC V manus dextra

Laporan operasi:

1. Pasien supine dalam general anestesi, toilet medan operasi, tutup dengan duk steril berlubang

2. Incisi aproach plateu lateral femur dextra--> fraktur 1/3 tengah kominutif--> dilakukan pemasangan internal fixation--> stabil

3. Incisi bilateral approach femur sinistra--> didpatkan fraktur intertrochanter sinistra dilakukan internal fixation dengan screw dengan caselose screw 6,5 2 buah dan external fixation--> stabil

4. Dilakukan debridement luka femur kanan kiri dilakukan open amputasi below knee dextra

5. Dilakukan open amputasi above knee sinistra

6. Dilakukan debridement dan ORIF MC II dan V dengan cross k-wire di base MC II dan intra medikasi wire di MC V

7. Redebridement luka --> cuci dengan betadine, perhidrol dan NaCl

8. Tutup luka dengan kassa steril

9. Operasi selesei


Leader Tim Operasi: dr.Bintang S, Sp OT (K)

Asisten Operator: dr.Dika, dr.Anggita

Diagnosa Pre Operatif: Post amputasi above knee sinistra, amputasi above knee dextra

Diagnosa Post Operatif:

Nama Tindakan: Medikasi

Laporan operasi:

10. Pasien supine dalam lokal anestesi, toilet medan operasi, tutup dengan duk steril berlubang

11. Buka verban cruris sinistra

12. Cuci dengan betadine dan NaCl 0,9% sampai bersih

13. Tutup dengan kassa kering

14. Ganti verban cruris dextra

15. Cuci dengan betadine dan NaCl 0,9% sampai bersih

16. Tutup dengan kassa kering

17. Operasi selesai


Leader Tim Operasi: dr.Amru S, Sp. B, Sp. BP-RE

Asisten Operator: dr Arif, dr.Esti

Diagnosa Pre operatif: Raw surface regio femur sinistra, manus sinistra, post OREF transartikuler femur sinistra, vulnus apertum scrotum

DIagnosa Post operatif: Raw surface regio femur sinistra, manus sinistra, post OREF transartikuler femur sinistra, vulnus apertum scrotum

Nama tindakan: Medikasi, repair vulnus scrotum, necrotomy

Laporan Operasi:

1. Pasien diposisikan supine buka kassa lama pada regio femur dan manus sinistra, dilakukan medikasi, necrotomy

2. Buka balutan regio manus sinistra, dilakukan medikasi

3. Freshning tepi luka scrotum--> dilakukan jahit primer

4. Tutup luka dengan tulle tutup kasssa lembab, kassa kering

5. Operasi selesei



Asisten Operator: dr Kresna

Diagnosa Pre operatif: Raw surface regio femur dan cruris sinistra

DIagnosa Post operatif: Raw surface regio femur dan cruris sinistra

Nama tindakan: Medikasi

Laporan Operasi:

1. Pasien diposisikan supine, toilet medan operasi

2. Tutup duk steril berlubang

3. Dilakukan medikasi

4. Tutup luka dengan wound dress kassa kering

5. Operasi selesei



Asisten Operator: dr.Irsad, dr.Esti, dr.Sucipto

Diagnosa Pre operatif: Raw surface regio femur dan manus sinistra

DIagnosa Post operatif: Raw surface regio femur dan manus sinistra

Nama tindakan: FTSG regio manus, STSG regio femur dan jahit primer

Laporan Operasi:

1. Pasien diposisikan supine dalam GA, toilet medan operasi tutup duk steril

2. Bersihkan luka adengan NaCl 0,9%

3. Dilakukan jahitan primer pada raw surface regio anterior dan lateral

4. Ambil donor FTSG dari inguinal dextra, diletakkan pada recipient regio manus sinistra

5. Bersihkanraw surface femur posterior

6. Ambil donor STSG dari femur medial sinistra, diletakkan pada recipient femur posterior 1/2 bagian

7. Tutup dengan tulle, owol lembab, owol kering

8. Operasi selesei

FOLLOW UP

2015

Bedah Orthopedi

Bedah Plastik

Bedah Urologi

Documents

Laporan Kasus Rgb Tn Is