Upload
eva-natalia-manullang
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/21/2018 Lamp Iran
1/7
Lampiran 1
PREMENSTRUAL SYNDROME QUESTIONNAIRE
Full Patient Name: _____________________________________________________________
Date: _______________________ Age: ______ Height: ________ Weight: ___________
Present Contraception: none pill IUD other
History of Contraceptive Pills: yes no Number of years: _____________
Pleae !ate the "#ll#$ing %m&t#m a''#!(ing t# the (eg!ee #" e)e!it% $ith $hi'h %#ue*&e!ien'e them+ Pleae al# in(i'ate $hen %#u e*&e!ien'e %m&t#m+
Wee, -e"#!e Wee, A"te!. / Mil( 0 / M#(e!ate 1 / Se)e!e Pe!i#( Pe!i#( Othe!
PMS 2 A 34i!'le #ne5 34he', #ne5
Anxiety 1 !
Irritability 1 !
"oo# $%in&s 1 !
Nervous 'ension 1 !
PMS 2 4
Appetite Increase 1 !
Hea#ache 1 !
(ati&ue 1 !
Di))iness or (aintin& 1 !
Palpitations 1 !
PMS 2 D
Depression 1 !
Cryin& 1 !
(or&etfulness 1 !
Confusion 1 !
Insomnia 1 !
37
5/21/2018 Lamp Iran
2/7
Lampiran 1
Wee, -e"#!e Wee, A"te!. / Mil( 0 / M#(e!ate 1 / Se)e!e Pe!i#( Pe!i#( Othe!
PMS 2 H 34i!'le #ne5 34he', #ne5
(lui# *etention 1 !
+ei&ht ,ain 1 !
$%ollen -xtremities 1 !
.reast 'en#erness 1 !
Ab#ominal .loatin& 1 !
OTHER SYMPTOMS
/ily $0in 1 !
Acne 1 !
Constipation 1 !
Diarrhea 1 !
.ac0ache 1 !
Hives 1 2 3
Weakness & radiation
Down thighs 1 2 3
DURIN6 FIRST TWO DAYS OF PERIOD
"enstrual Cramps 1 !
"enstrual .ac0ache 1 !
Lampiran 2
38
5/21/2018 Lamp Iran
3/7
KuesionerPhysical Activity Questionnaire Adolescents
Kami mencoba untuk mencari tahu tingkat aktivitas isik selama 7 hari terakhir!da"am seminggu#$ %ertanaan ini termasuk o"ahraga atau tari ang membuat 'audara
berkeringat atau membuat kaki 'audara merasa "e"ah( atau permainan ang membuat
'audara bernapas beras( seperti skipping( "ari( meman)at dan "ainna$Ingat:
1$ *idak ada )awaban ang benar dan sa"ah + ini bukan tes
2$ ,awab"ah semua )awaban dengan )u)ur dan seakurat mungkin + ini sangat
penting
1$ -ktivitas isik di waktu "uang 'audara. apakah 'audara me"akukan kegiatan
berikut da"am 7 hari terakhir / ,ika a( berapa ka"i / !*andai hana 1 ko"om per
baris#
Jenis aktivitas
fisik
Tidak 1-
2x/minggu
3-
4x/minggu
-
!x/minggu
7x atau
le"ih/minggu#er$alan
#erse%eda
Jogging atau
lari
&ero"ik
"erenang
'enari
(e%ak"ola
#ulutangkis
)oli
#asket
2$ Da"am seminggu terakhir( se"ama 'audara akti men)a"ani ku"iah( seberapa sering
'audara sangat akti !bermain( "ari( me"ompat( me"empar# / !tandai hana 1#
'aa tidak ku"iah !$$$$$#
Hampir tidak pernah !$$$$$#*erkadang !$$$$$#
0ukup sering !$$$$$#
'e"a"u !$$$$$#
3$ Da"am seminggu terakhir( berapa hari sete"ah seko"ah 'audara me"akukano"ahraga( menari atau bermain permainan dimana 'audara men)adi sangat akti /
!tandai hana 1#
*idak ada !$$$$#1minggu !$$$$#
Lampiran 2
23minggu !$$$$#
4minggu !$$$$#
35
5/21/2018 Lamp Iran
4/7
6minggu !$$$$#
4$ Da"am seminggu terakhir( berapa ma"am 'audara me"akukan o"ahraga( menari
atau bermain permainan dimana 'audara men)adi sangat akti / !tandai hana 1#
*idak ada !$$$$#
1minggu !$$$$#2 atau 3minggu !$$$$#4 atau 6minggu !$$$$#
atau7minggu !$$$$#
6$ %ada akhir minggu "a"u( berapa ka"i 'audara me"akukan o"ahraga( menari atau
bermain permainan dimana 'audara men)adi sangat akti / !tandai hana 1#*idak ada !$$$$#
1minggu !$$$$#
23minggu !$$$$#
46minggu !$$$$#
"ebihminggu !$$$$#
$ %i"ih"ah satu dari pernataan berikut ang menggambarkan 'audara terbaik
se"ama 7 hari terakhir / aca"ah ke6 pernataan dibawah sebe"um memutuskan
satu )awaban ang mendeskripsikan 'audara$
i$ 'emua atau hampir semua waktu "uang saa habiskan me"akukan
ha"ha" ang mengakibatkan sedikit aktivitas isik
!$$$$#ii$ 'aa kadangkadang !12minggu# me"akukan aktivitas isik
diwaktu "uang !o"ahraga( "ari( berenang( bersepeda( aerobik#
!$$$$#
iii$ 'aa sering !34minggu# me"akukan aktivitas isik diwaktu "uang
!$$$$#iv$ 'aa cukup sering !6minggu# me"akukan aktivitas isik
diwaktu "uang !$$$$#
v$ 'aa sangat sering !7 atau "ebihminggu# me"akukan aktivitas isik
diwaktu "uang !$$$$#
Lampiran 3
INFORMED CONSENT
%en)e"asan mengenai pene"itian
49
5/21/2018 Lamp Iran
5/7
%ene"itian mengenai hubungan antara masa premenstruasi dengan perubahan
psiko"ogis dapat memberikan pengetahuan kepada perempuan usia produkti tentang
perubahanperubahan tersebut dan cara mengatasina$
:"eh karena itu kami mengharapkan responden untuk ikut serta da"am pene"itian ini$
i"a bersedia maka pene"iti akan me"akukan wawancara me"a"ui "embar kuesioner ang
akan diberikan dan )ika memenuhi persaratan akan dimasukan ke da"am data pene"itian
ini$ Hasi" dari kuesioner ini akan dirahasiakan identitas responden$
%ada saat pengisian kuesioner mohon semua pertanaan ang tertera da"am kuesioner
tersebut diisi dengan sebenarbenarna$
i"a ada pertanaan( responden dapat "angsung menghubungi pene"iti me"a"u nomor
te"epon 98159878213$
;esponden bebas untuk meno"ak ikut da"am pene"itian ini$ i"a responden bersedia
ikut serta da"am pene"itian ini kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada
ormu"ir persetu)uan berikut ini
,akarta( 25 ,u"i 2913
-nggi
5/21/2018 Lamp Iran
6/7
4#!!elati#n
,eala P"$ +a0tu
$pearman2s rho ,eala P"$ Correlation Coefficient 13444 5316
$i&3 75taile#8 3 344
N 49 49
+a0tu Correlation Coefficient 5316 13444
$i&3 75taile#8 344 3
N 49 49
Correlation is si&nificant at the 434 level 75taile#83
*abe" 2$ Hubungan aktivitas isik dengan ge)a"a %
5/21/2018 Lamp Iran
7/7
4#!!elati#n
,eala P"$
In#e0s "assa
'ubuh
$pearman2s rho ,eala P"$ Correlation Coefficient 13444 53419
$i&3 75taile#8 3 3