L’ambulatorio integrato:

dalla teoria alla pratica

Roberto Lorenzetti

UOC di Gastroenterologia

PTP Nuovo Regina Margherita

SpA indifferenziata

Brent LH et al. Med J 2001;2:1-23

Spondiloartropatie (SpA)

IBD - SpA

Muscoloscheletriche (17-39%)

Oculari (2-13%)

Colangite Sclorosante Primaria (~4%)

Eritema Nodoso (6-15%)

Pioderma Gangrenoso 0.5-2%

Larsen S et al. Annals Med 2010; 42: 97–114

Manifestazioni extra-intestinali nelle IBD

SpA

Manifestazioni articolari in IBD Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Sacroileite isolata

Spondilite

Pauciarticolare (< 5 articolazioni)

Poliarticolare (≥ 5 articolazioni)

Asintomatica Generalmente precede l’esordio della IBD

Coinvolgimento asimmetrico

Sintomi persistenti (mesi o anni)

Generalmente andamento non progressivo

Decorso clinico simile a SA

Decorso acuto auto-limitante (< 10 settimane)

10 % erosive Coinvolgimento assiale e periferico

Evoluzione verso anchilosi

Coincidenza con le fasi acute IBD

Decorso indipendente da IBD

Associazione con uveite

Associazione con altre manifestazioni extraintestinali

Colpite piccole e grandi articolazioni

Associazione con HLA-B27

Più colpiti arti inferiori Associazione con uveite

No associazione con HLA- B27

No associazione con HLA- B27

Periferiche Assiali

Smale S et al. Arthritis & Rheum 2001

Altre manifestazioni

Entesiti

Dattiliti

Da Salvarani C et al World J Gastroenterol 2009

Prevalenza manifestazioni muscolo-scheletriche in IBD

Artrite periferica 7-16%

Tipo 1 4-8% Tipo 2 1-3%

Artropatie assiali 5-22% Sacroileite isolata 2-32%

Spondilite anchilosante 1-10%

Entesite 5-10% Dattilite 2-4%

Artralgia 8-30% Dolore lombare infiammatorio 5-30%

Brakenhoff L et al. Journal of Crohn’s and Colitis 2009

Fattori di rischio per SpA in IBD Malattia attiva M. di Crohn*

OR = 1.95 (95% CI = 1.17-3.23, P = 0.01)

Anamnesi familiare di

IBD

M. di Crohn*

OR = 1.77 (95% CI = 1.07-2.92, P = 0.025)

Appendicectomia

Colite ulcerosa**

HR = 2.61 (95% CI = 1.54-4.44)

Fumo

Colite ulcerosa**

HR = 1.94 (95 CI = 1.31-2.87)

M. di Crohn*** RR = 1.96 (95 CI = 1.01-3.79)

* Vavricka SR et al. Am J Gastroenterol 2011 ** Manguso F et al. AmJ Gastroenterol 2004 *** Ott C et al. World J Gastroenterol 2014

Flogosi aspecifica

211 soggetti asintomatici GI 30% lesioni endoscopiche

61% lesioni istologiche

108 (27% sintomatici GI) 67% lesioni istologiche AR 57% lesioni istologiche SA

Ann Rheum Dis 2015; 74:65-73

69 studi Prevalenza IBD = 6.8%

216 pazienti con SA Follow-up di 12 anni Incidenza IBD = 0.6 casi per anno

di FU

Reumatologo Gastroenterologo

Ambulatorio Gastro-Reumatologico Finalità del progetto

Aumentare probabilità e precocità della

diagnosi di doppia patologia Ottimizzare il trattamento e la gestione Effettuare un follow-up condiviso

Ambulatorio Gastro-Reumatologico Organizzazione

Somministrazione di un semplice questionario per la

segnalazione di eventuali sintomi (“red flags”) suggestivi di doppia patologia

Selezione dei pazienti con accertata o sospetta

doppia patologia

Programmazione delle visite in sedute di ambulatorio condiviso in cui i due specialisti visitano insieme il paziente in giornate prestabilite

Oltre ai sintomi reumatologici sono presenti una o più di queste condizioni?

1. Dolore addominale ricorrente da oltre 3 mesi 2. Diarrea cronica 3. Sanguinamento rettale 4. Storia familiare di IBD (M.di Crohn o Colite ulcerosa) 5. Febbre persistente 6. Anemia 7. Dimagramento 8. Storia o evidenza di ascessi e/o fistole perianali

Questionario per pazienti con SpA

Oltre ai sintomi intestinali accusa uno o più di questi sintomi?

1. Dolore alla colonna vertebrale da più di 3 mesi 2. Dolore al bacino 3. Dolore alle articolazioni 4. Tumefazioni delle articolazioni 5. Dolore ai tendini 6. Tumefazione a “salsicciotto” di un dito

Questionario per pazienti con IBD

Una volta selezionati i pazienti, il gastroenterologo prescrive una visita reumatologica e viceversa il reumatologo prescrive una visita gastroenterologica.

Tutta la procedura avviene attraverso il SSN ed il servizio di CUP, ma con un percorso interno che permette di prendere l’appuntamento in un determinato giorno stabilito.

Successivamente le visite vengono registrate al CUP

(percorso gastroenterologico per il reumatologo e percorso reumatologico per il gastroenterologo)

Ambulatorio Gastro-Reumatologico Gestione amministrativa

Tipologia di pazienti afferenti

all’ambulatorio condiviso

Con doppia patologia già nota Con IBD valutati per SpA

Con SpA valutati per IBD

Con sintomi e/o segni reumatologici in corso di

accertamento valutati anche per IBD

Casistica ambulatorio condiviso (Novembre 2014-Maggio 2015)

Tipologia di paziente Numero %

Doppia patologia già nota 3 8

IBD nota valutato per SpA 14 40

SpA nota valutato per IBD 9 26

Con sintomi e/o segni reumatologici valutati per IBD

9 26

TOTALE 35 100

Doppia patologia accertata nell’ ambulatorio condiviso 3 8

Casistica ambulatorio condiviso (Novembre 2014-Maggio 2015)

Tipologia di paziente IBD SpA

Doppia patologia già nota 2 M. di Crohn 1 Colite Ulcerosa

1 artrite psoriasica 1 spondiliartrite assiale 1 spondilite anchilosante

Doppia patologia accertata nell’ ambulatorio condiviso

2 M. di Crohn 1 Colite ulcerosa

2 spondilartrite periferica 1 spondilartrite assiale

IBD nota valutato per SpA 8 M. di Crohn 7 Colite Ulcerosa __

SpA nota valutato per IBD __ 5 spondilartrite periferica 4 spondilartrite assiale

Modificazioni terapeutiche nei pazienti con diagnosi definitiva

Introduzione di anti-TNF Intensificazione trattamento con farmaco biologico in corso

Introduzione immunosoppressore (MTX)

Scelta condizionata farmaco di mantenimento in colite ulcerosa (SASP)

Grazie dell’attenzione