La politerapia nel paziente complesso, La politerapia nel paziente complesso, anziano e fragile

Dr Giulio Bandi

• Research Agenda for Frailty in Older Adults: Toward a Better Understanding of Physiology and Etiology: Summary from the American and Etiology: Summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults

• (Jeremy Walston, MD, e altri) ARTICLE in JOURNAL OF THE AMERICAN GERIATRICS SOCIETY · JULY 2006

Source: PubMed

75anni ,storia di scompenso cardiaco , gonartrosi, e ipertensione, va ad intervento per artroprotesi del ginocchio

Caso 1

• Ha mantenuto peso regolare

Caso 2

• Si occupa di volontariato ma di • Ha mantenuto peso regolare e percorso quotidianamente 2 miglia al giorno prima del peggioramento del dolore circa 2 mesi fa.

• Intervento senza problemi torna a casa con narcotici e

• Si occupa di volontariato ma di recente si sente meno abile per il dolore e la stanchezza

• Intervento senza problemi nel 1°gg dopo intervento delirio con basse dosi di narcotici e caduta mentre si alzava da letto: sviluppa incontinenza e rifiuta di parteci-pare a fisioterapia . In 5° gg torna a casa con narcotici e

programma fisioterapico, 72 h dopo chirurgia

pare a fisioterapia . In 5° gg lentamente il delirio si risolve ; gli occorrono 2 settimane in H. e 1 mese a casa di riabilitazione per riavere mobilità e autosufficienza

84 anni , arriva in Ps dopo che un vicino di casa lo ha trovato a terra sul pavimento

• Già caduto anni prima con rottura del collo femorale, soffre di osteoartrite alle anche e alle mani,

• ha perso circa 7 kg nell’ultimo anno ; ha perso la moglie 3 anni fa e ora vive solo e i vicini lo accudiscono a titolo amichevole . Ad esame obiettivo nulla di particolare a parte debolezza muscolare e incertezza nel passo; diffusa perdita di massa muscolare senza deficit neurologici focali , cognitivamente ok, non segni o sintomi di depressione maggiore tranne la perdita di peso.

• Dopo 3 gg di astanteria viene trasferito in riabilitazione per subacuti; dopo15 gg cammina x 30 mt con deambulatore ma non è + autosufficiente nella cura personale

• viene trasferito in RSA dove muore dopo 3 mesi

Da M. FORONI E AL. G GERONTOL 2006;54:255-259

Fragilità

• Sindrome biologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli «stressors» risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli

• Fenotipo di anziano ad alto rischio di caduta , disabilità , ospedalizzazione e anche mortalità

Il paziente complesso / la sindrome geriatrica

• La definizione di paziente complesso con malattie croniche multiple (multiple chronic conditions, MCC), adottatadall’Agency for Healthcare Research and Quality, si riferiscedall’Agency for Healthcare Research and Quality, si riferiscea una persona con due o piu malattie croniche, in cui ciascuna di queste condizioni mediche puo influenzare l’esito di trattamenti di altre patologie concomitanti

• Per s.geriatrica si intende un gruppo di segni e/o sintomi con alta prevalenza in pazienti anziani fragili, frutto di molteplici patologie e plurimi fattori di rischio : cadute, molteplici patologie e plurimi fattori di rischio : cadute, polifarmacoterapia , depressione, ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria e dolore cronico

DISORDINI NEUROUMORALI

(insulino resistenza, diminuzione ormoni

INVECCHIAMENTO

DIMINUZIONE MOTONEURONI

SPINALI

OBESITA’, DIABETE, ARTERIOSCLEROSI

(aumento citochine infiam. TNFa,lL.6)

INIBIZIONE SINTESI PROTEICA

RIDUZIONE DELLA MASSA

diminuzione ormoni sessuali, )

SPINALIinfiam. TNFa,lL.6)

REINNERVAZIONE COMPENSATORIA

RIDUZIONE DELLA FORZA

RIDUZIONE

SARCOPENIA

RIDUZIONE PERFORMANCE

FISICA

Fragilità secondo paradigma medico(Fried 2001)

• La perdita di peso involontaria

• L’affaticamento • L’affaticamento

• Una riduzione della attività fisica

• La riduzione della forza muscolare

• La riduzione della velocità del cammino

• SI NOTI L’ASSENZA DI CRITERI RIGUARDANTI L’ATTIVITA’ MENTALE

Ensrud e coll .(2008)

1. perdita di peso volontaria o involontaria di oltre il 5% a 4 controlli ripetuti;oltre il 5% a 4 controlli ripetuti;

2. incapacità del soggetto di alzarsi e sedersi 5 volte consecutivamente senza appoggio sulle braccia;

3. segnalazione di persistente senso di spossatezza.spossatezza.

Un confronto con l’indice della Fried ne ha rilevato la sostanziale sovrapponibilità di risultati (Kiely 2009).

SNLG-ISS LG fragilità Regione Toscana

Raccomandazione 1 A

• Occorre pensare sempre che la persona ultra • Occorre pensare sempre che la persona ultra 75enne possa essere un “soggetto fragile”.

• Il sospetto di condizione di “fragilità” può essere basato sull’osservazione e/o sulla narrazione della persona,

• raccogliendo le informazioni relative allo stato di • raccogliendo le informazioni relative allo stato di salute, con particolare riferimento alla motricità, alla cognitività, alle abitudini alimentari e di vita ed alle funzioni sensoriali.

Fragilità secondo paradigma medico(Fried 2001)

• – Perdita di peso ( nell’ultimo anno – pari a 4,5 kg)• – Affaticamento (self-reported) (fatica in almeno 3 giorni/settimana)• – Affaticamento (self-reported) (fatica in almeno 3 giorni/settimana)• – Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (meno di 5,85 e 3,37 kg nel M e

F, rispettivamente)• – Ridotta attività fisica (valutabile con PASE- Physical Activity Scale for the

Elderly )• – Riduzione della velocità del cammino (percorso noto: più di 7 sec. a

percorrere 4,57 metri)

• C’è fragilità quando sono presenti almeno 3 dei 5 item riportati.• C’è fragilità quando sono presenti almeno 3 dei 5 item riportati.• Quando sono presenti meno di 3 item si può parlare di pre-frail.• M: maschio; F: femmina• Fig. 1. La figura mostra come la fragilità sia un concetto diverso• dalla disabilità e l’importanza di un suo precoce riconoscimento• e intervento

Short Physical Performance Battery (SPPB)

• 1. valutazione dell’equilibrio in 3 prove :

• • mantenimento della posizione a piedi uniti per 10”• • mantenimento della posizione a piedi uniti per 10”• • mantenimento della posizione di semi-tandem per 10” (alluce di lato al calcagno)• • il mantenimento della posizione tandem per 10” (alluce dietro al tallone)• Il punteggio varia da un minimo di 0 se il paziente non riesce a mantenere la posizione

a piedi uniti per almeno 10” a un massimo di 4 se riesce a compiere tutte e tre le prove.

• 2. valutazione del cammino per 4 metri

• Il punteggio della sezione varia sulla base del tempo occorrente per la prova da 0 se incapace, a 4 se riesce ad assolvere il compito in meno di 4”.incapace, a 4 se riesce ad assolvere il compito in meno di 4”.

• 3. valutazione della capacità di alzarsi e sedersi da una sedia per 5 volte consecutive, senza utilizzare gli arti superiori (che per la prova devono essere incrociati davanti al petto)

• Il punteggio varia da 0 se incapace a 4 se la prova è svolta in meno di 11”.

Punteggio SPPB

PUNTEGGIO 0 1 2 3 4

Equilibrio Piedi paralleli

Semitandem1 – 9’’

Tandem1-2 ‘’

Tandem3-9’’

Tandem>10’’paralleli

<10’’1 – 9’’ 1-2 ‘’ 3-9’’ >10’’

Cammino (4mt)

incapace > 7,5’’ 5.5-7.7 ‘’ 4-5.5’’ < 4’’

Alzarsi dalla sedia

incapace 16.5’’ 13.7-16.5’’ 11.2-13.6’’ <11.2’’

Punteggio0 -120 -12

Interventi possibili sulla fragilità

• l’intervento di maggior significato clinico nei confronti della fragilità è costituito dall’esercizio fisico. L’aumento dell’apporto proteico potrebbe confronti della fragilità è costituito dall’esercizio fisico. L’aumento dell’apporto proteico potrebbe avere un effetto addizionale solo se associato ad esercizio fisico.

• Numerosi studi (Ory e Coll. 1993,Province e Coll. 1995, Chin e Coll. 2008) hanno dimostrato che l’esercizio regolare ha l’effetto di aumentare la 1995, Chin e Coll. 2008) hanno dimostrato che l’esercizio regolare ha l’effetto di aumentare la forza muscolare e la capacità aerobica, di migliorare l’equilibrio e di migliorare le performance delle ADL.

position paper ADI (2014)

• L’alimentazione in età geriatrica deve essere curata enfatizzando soprattutto l’introduzione di nutrienti come proteine, calcio, vitamina D e B12 e la enfatizzando soprattutto l’introduzione di nutrienti come proteine, calcio, vitamina D e B12 e la riduzione complessiva delle calorie ( 1/3 in meno del calcolato)

• Da diversi studi sul bilancio azotato emerge che gli anziani richiedono 1,0-1,3 g/Kg/die di proteine per raggiungere un equilibrio adeguato (vs 0,60-0,75 g/kg/die consigliati da FAO )g/kg/die consigliati da FAO )

• Tale quantità va suddivisa in tre pasti giornalieri

La signora M.

(Giornale Italiano di Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione 2014)

• La sig. M. ha 80 anni, vedova è affetta da diabete mellito, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, glaucoma, osteoartrite e osteoporosi. Pesa 46 kg ed è alta 160 cm. Pesa 46 kg ed è alta 160 cm.

• A causa dell’artrite riferisce lentezza nei movimenti e ridotta attività fisica.

• Terapia: atenololo 50 mg/die, perindopril 5 mg/die, rabeprazolo 20 mg/die, metformina 1000 mg/die, idroclorotiazide 12,5 mg/die, timolologocce oculari (0,5%,1 gtt in entrambi gli occhi x 2/die), aspirina 100 mg/die, diazepam 5 mg/die.

La sua pressione è 150/88 mmHg e la sua ultima determinazione dellaHbA1c era pari a 8,2%

È fragile ?

• 80 anni , lentezza nei movimenti, ridotta attività fisica, sono già un elemento di fragilità: attività fisica, sono già un elemento di fragilità: (test sedia , SPPB)

• Ha BMI 18,5 : ( indagare eventuale malnutrizione , iniziare ( indagare eventuale malnutrizione , iniziare monitoraggio del peso )

Circonferenza del Polpaccio•• Attualmente è ritenuto Attualmente è ritenuto il il

parametro più parametro più sensibile di massa sensibile di massa sensibile di massa sensibile di massa muscolare muscolare nell’anzianonell’anziano, superiore , superiore anche alle misurazioni anche alle misurazioni antropometriche del braccio. antropometriche del braccio.

•• È una misurazione facile e rapida da È una misurazione facile e rapida da eseguire, anche senza spogliare il eseguire, anche senza spogliare il paziente, e può essere eseguita anche paziente, e può essere eseguita anche nei pazienti non deambulanti.nei pazienti non deambulanti.

•• Valori < 31 cm sono ritenuti indicativi Valori < 31 cm sono ritenuti indicativi di malnutrizione.di malnutrizione. Il metro viene sistemato attorno

al polpaccio e spostato fino a localizzare la circonferenza massima

Circonferenza mediana del braccio (MAC)>o=21

Plica tricipitale (TSF)

Arm Muscle Circumference = MAC - (3.14*TSF)Arm Muscle Area = AMC/4*3.14L’Area muscolare del braccio è in buona correlazione con la massa muscolare globale

Maneggiare con cura… 1

• particolare attenzione a perseguire target • particolare attenzione a perseguire target terapeutici che dovrebbero essere consigliati specificamente per questa categoria di pazienti (la’ ove ci sono) e comunque monitorando la situazione clinica con attenzionesituazione clinica con attenzione

Analisi comorbilità

• Osteoporosi bilancio calcio/fosforo ; vitamina D bilancio calcio/fosforo ; vitamina D

• Ipertensione arteriosa in terapia (150/88) ( target ?)

• Diabete mellito ( target? )( target? )

• C. ischemica (sintomi ?)

Strategie di trattamento nell’anziano (LG ESH/ESC 2013)

• In ipertesi anziani con SBP ≥160 mmHg è raccomandata la riduzione della SBP a valori compresi tra 150 e 140 mmHg. I A

• Negli ultraottantenni con SBP ≥160 mmHg è raccomandata la riduzione della SBP a valori raccomandata la riduzione della SBP a valori compresi tra 150 e 140 mmHg. Dopo aver verificato che siano in buone condizioni fisiche e mentali. I B

Standard italiani per la cura del diabete 2014 (AMD-SID)

• Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da • Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo (8-8.5%) (VI B)

• Nella popolazione anziana diabetica l’obiettivo pressorio deve prevedere il raggiungimento di valori <150/90 (I A)

Recommendations to Prescribe in Complex Older Adults: Results of the CRIteria to Assess Appropriate Medication Use Among Elderly

Complex Patients(CRIME) Project

• Recentemente sviluppati per valutare l’appropriatezza del trattamento farmacologico indicato dalle linee guida in anziani con condizioni geriatriche (per esempio deficit cognitivo e con condizioni geriatriche (per esempio deficit cognitivo e funzionale, sindromi geriatriche, attesa di vita limitata)

• Il gruppo CRIME ha elaborato 19 raccomandazioni “guida” attraverso una revisione delle indicazioni centrate sull’anziano presenti in letteratura e nelle linee guida delle più frequenti patologie geriatriche (scompenso cardiaco, diabete, fibrillazione atriale, ipertensione e cardiopatia ischemica) e pertanto più strettamente associate a polifarmacoterapia e ADR. strettamente associate a polifarmacoterapia e ADR.

• La forza di queste raccomandazioni risiede nel fatto che esse reinterpretano le indicazioni delle attuali linee guida alla luce della complessità del paziente anziano.

Maneggiare con cura… 2

• particolare attenzione nel prescrivere farmaci (rischio nella politerapia di pericolose interazioni ed effetti collaterali)

LINEE GUIDA : luci ed ombre

• Negli ultimi decenni si è osservata una rapida proliferazione e promozione di linee guida, che forniscono al medico raccomandazioni sulla condotta da tenere nei confronti di raccomandazioni sulla condotta da tenere nei confronti di pazienti affetti da patologie croniche.

• I grandi trial farmacologici su cui le linee guida sono basate presentano tuttavia numerose limitazioni in quanto condotti tipicamente su popolazioni giovani, selezionate, affette da singola patologia o con limitate comorbilità.

• I pazienti reclutati assumono generalmente un limitato numero di farmaci correlati alla malattia target di studio, per un breve periodo di tempo,mesi, al massimo pochi anni; di conseguenza in una popolazione anziana fragile il profilo di sicurezza di molti farmaci, soprattutto quando usati in combinazione, è controverso

LINEE GUIDA : luci ed ombre

• Anche la presenza di “condizioni geriatriche”, è raramente considerate nei trias clinici o linee raramente considerate nei trias clinici o linee guida,

• Ma decadimento cognitivo, compromissione dello stato funzionale, cadute e limitata aspettativa di vita possono costituire un limite per l’efficacia della terapia mettendone per l’efficacia della terapia mettendone talvolta in discussione l’appropriatezza.

ASPETTATIVA DI VITA : fattore non trascurabile

• Prendendo ad esempio in esame il diabete, è atteso • Prendendo ad esempio in esame il diabete, è atteso che il paziente per beneficiare di una persistente riduzione di livelli di glucosio plasmatico dovrebbe avere un’attesa di vita di almeno cinque anni.

• D’altra parte, la stessa attenzione nel considerare il limite imposto dall’aspettativa di vita non esiste nel limite imposto dall’aspettativa di vita non esiste nel trattamento dell’ipertensione con gli ACE-inibitori; in questo caso studi clinici mostrano come i benefici del trattamento possano esser misurati già in 2-3 anni.

POLIFARMACOTERAPIA/ ADERENZA TERAPEUTICA

• Potenziale conseguenza dell’applicazione pedissequa delle linee guida nell’anziano è la polifarmacoterapia.

• Un regime polifarmacologico, definito come utilizzo contemporaneo di 5 o più farmaci, interessa il 50% degli over65enni, configurandosi come fattore di rischio indipendente di ospedalizzazione , istituzionalizzazione, riduzione della performance funzionale, malnutrizione e reazioni avverse (ADR)

• In particolare, le ADR, strettamente legate alla polifarmacoterapia• In particolare, le ADR, strettamente legate alla polifarmacoterapiasono responsabili cosi del 5-10% dei ricoveri ospedalieri, percentuale che aumenta negli over65 unitamente ad una maggiore severità clinica delle stesse

LINEE GUIDA

Paradossalmente Boyd e coll. sulla base dei suggerimenti • Paradossalmente Boyd e coll. sulla base dei suggerimenti provenienti dalle linee guida, hanno sviluppato un piano di trattamento per un ipotetico paziente affetto da cinque patologie croniche dimostrando come un tale approccio comporti elevati rischi di errori terapeutici, eventi avversi da farmaci, interazioni farmacologiche.

• Gli autori di tale articolo concludono che nei pazienti con • Gli autori di tale articolo concludono che nei pazienti con multimorbilità i regimi farmacologici raccomandati dalle linee guida possono rappresentare un carico insostenibile e che l’adesione a tali regimi possa esporre il soggetto a rischi significativi

Il Geriatrics Working Group (GWG) dell’AIFA NEL 2014 ci riferiva che:

• un anziano su due, oltre i 65 anni, assume dai 5 ai 9 farmaci al giorno;

• quasi il 60% della popolazione ultra65enne manifesta scarsa aderenza alle terapie per malattie come depressione, ipertensione, diabete e osteoporosi;

• 36.000 anziani sono esposti a possibili rischi per assunzione di 2 o più farmaci aritmogenici;• 22.000 sono esposti a pericoli di sanguinamento per uso • 22.000 sono esposti a pericoli di sanguinamento per uso contemporaneo di 3 farmaci pro-emorragici;

• 85.000 anziani sono a rischio di insufficienza renale per uso contemporaneo di 3 farmaci dannosi per i reni [6].

Aiuti per una analisi prescrittiva

• Criteri BEERS : 53 farmaci divisi in 4 classi di pericolosità

• Criteri di STOPP (Screening Tool

of Older Persons’ Potentially

inappropriate prescriptions)

Farmaci potenzialmente inappropriati

• START (Screening Tool to Alert

doctors to Right Treatment).

Farmaci non presenti in terapia ma potenzialmente indicati per quel paziente

Analisi politerapia della sig.ra M

• atenololo 50 mg/die, perindopril 5 mg/die, rabeprazolo 20 mg/die, metformina 1000 rabeprazolo 20 mg/die, metformina 1000 mg/die, idroclorotiazide 12,5 mg/die, timolologocce oculari (0,5%,1 gtt in entrambi gli occhi x 2/die), aspirina 100 mg/die, diazepam 5 mg/die.

• BEERS 2012

- Diazepam: aumenta il rischio di deficit cognitivo, delirio, cadute, fratture.

• STOPP•- Diazepam: rischio di prolungata sedazione, confusione, perdita di equilibrio,

cadute.

- Atenololo: rischio di nascondere i sintomi dell’ipoglicemia

- Rabeprazolo: in caso di dosaggio pieno per periodo >8 settimane, riduzione della dose o interruzione della terapia è indicato.

• START

- le statine sono indicate in caso di documentata storia di malattia coronarica, - le statine sono indicate in caso di documentata storia di malattia coronarica, cerebrovascolare o arteriosa periferica, in caso di un paziente indipendente nelle attività del vivere quotidiano e con aspettativa di vita >5 anni.

• CRIME

• - In pazienti con limitata aspettativa di vita (<5 anni) o limitazione funzionale, un controllo glicemico intensivo (HbA1c <7%) non è raccomandato.

• - La metformina dovrebbe essere evitata in pazienti anziani malnutriti (BMI <18,5 Kg/m2)

• - In pazienti con limitazione funzionale, uno stretto controllo della pressione arteriosa (<140/90 mmHg) non è raccomandato.pressione arteriosa (<140/90 mmHg) non è raccomandato.

• - In pazienti con aumentato rischio di frattura, asintomatici o minimamente sintomatici l’uso cronico di diuretici non è raccomandato

Dr Giulio Bandi

La politerapia nel paziente complesso, anziano e fragile