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Attività Seminariale

Medicina Cardiovascolare

Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Recapiti:

[email protected]

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Lezione 1 di 5

1

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Programma

Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

2

I fattori di rischio cardiovascolare.

L'esame obiettivo cardiovascolare.

Gli strumenti diagnostici con particolare ma non esclusivo riguardoa:

- elettrocardiografia a riposo e da sforzo,

- ecocolordopplergrafia cardiaca e le valvulopatie,

- ventricolo coronarografia e indagini emodinamiche.

I principali quadri patologici cardiovascolari:

- cardiopatia ischemica acuta e cronica,

- disturbi del ritmo cardiaco,

- embolia polmonare,

- scompenso cardiaco acuto e cronico,

- "cardiopatie" infiammatorie,

- cardiopatie eredofamiliari,

- ictus cerebri e vasculopatie periferiche.

L’Infermiere

e

La Cardiologia


3


Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 1

Ambulatorio:

- Esecuzione in autonomia dell’ECG a riposo

- Assistenza per l’esecuzione dell’Ecocardiografia da stress

- Assistenza per l’esecuzione del Test Ergometrico

- Assistenza per l’esecuzione del Tilting Test

Degenza Cardiologia:

- Ordinaria attività di assistenza infermieristica di un reparto medico

- Competenze più specifiche, a titolo di esempio, sono:

l’interpretazione delle tracce Elettrocardiografiche dei pz. monitorati

rimozione degli introduttori arteriosi

4


Unità di Terapia Intensiva Cardiologica:

- Capacità autonoma di pronta interpretazione dei quadri elettrocardiografici

d’urgenza per l’intervento tempestivo medico e infermieristico

- Gestione degli accessi arteriosi

- Gestione degli accessi venosi centrali ivi compresa la monitorizzazione

mediante catetere di Swan-Ganz,

- Gestione della Rianimazione Cardio-Polmonare in team

- Gestione delle vie aeree in pazienti con intubazione oro-tracheale

- Gestione dell’ossigeno terapia: cannule nasali, maschera facciale semplice,

maschera con reservoir, maschera Venturi (Ventimask), C PAP con maschera

facciale o casco

- Gestione delle diverse pompa per infusione

- Gestione di protocolli di farmaci infusivi: eparina, insulina, Reo-Pro,

Levosimendan

- Gestione di sistemi di assistenza cardiovascolare: contropulsazione aortica


5


Emodinamica e Cardiologia Interventistica

l’attività può configurarsi per molti versi come quella di uno strumentista in sala

operatoria conservando tutte le competenze specifiche già elencate per l’Unità

di Terapia Intensiva Cardiologica ma in questo campo diventa importante

conoscere, insieme ai medici, i materiali e la sequenza di tutte le diverse attività

specifiche che si volgono nel laboratorio:

- coronarografia

- ventricolografia

- angiografia arteriosa e venosa dei diversi distretti ivi comprese le

fistolografie

- angioplastica coronarica e/o arteriosa di altri distretti

- la contropulsazione aortica e/o il sistema impella

- cateterismo cardiaco destro basale o con prove farmacologiche

- impianto di endoprotesi: valvolari, vascolari

- impianto di dispositivi intracardiaci diversi per la chiusura del forame ovale

pervio e/o dei difetti inter-atriali, per la chiusura dell’auricola dell’atrio

destro, la MitraClip


6


Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia

l’attività può configurarsi per molti versi come quella di uno strumentista in

sala operatoria conservando tutte le competenze specifiche già elencate per

l’Unità di Terapia Intensiva Cardiologica ma in questo campo diventa utile

conoscere, insieme ai medici, i materiali e la sequenza di tutte le diverse attività

specifiche che si volgono nel laboratorio:

- elettrostimolazione temporanea da accesso venoso centrale

- impianto di pacemaker monocamerali, bicamerali, biventricolari (terapia di

resincronizzazione) con o senza funzione di ICD (defibrillazione)

- Impianto di defibrillatori sottocutanei

- Impianto di looprecorder

- Studio elettrofisiologico transesofageo e/o endocavitario

- mappaggio elettroanatomico e ablazioni varie

- estrazione di elettrocateteri

Spesso sono compresenti alle procedure ingegneri specialisti nei diversi dispositivi.


7

Le società scientifiche cardiologiche con cardionursing

Le principali società scientifiche nazionali di ambito

cardiovascolare hanno dato vita negli anni a settori di attività

dedicati in modo specifico all’infermiere anche con sezioni di

cardionursing nel contesto dei diversi congressi nazionali.

Le principali

ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

www.anmco.it

GISE – Società italiana di cardiologia interventistica – GISE

www.gise.it

AIAC – Associazione italiana aritmologia e cardiostimolazione

www.aiac.it


8

http://www.anmco.it/





http://www.gise.it/

http://www.gise.it/

http://www.gise.it/

http://www.gise.it/

http://www.gise.it/

http://www.aiac.it/

http://www.aiac.it/

http://www.aiac.it/

http://www.aiac.it/

http://www.aiac.it/

Linee guida in Cardiologia per un aggiornamento costante

ESC

Società Europea di Cardiologia

www.escardio.org

ACC

American College of Cardiology

www.acc.org

AHA

American Heart Association

www.heart.com


9

http://www.escardio.org/





http://www.acc.org/

http://www.acc.org/

http://www.acc.org/

http://www.acc.org/

http://www.acc.org/

http://www.heart.com/





Cenni generali di

anatomia del cuore


10

Anatomia del cuore – Visione globale


11

Anatomia del cuore – Sezione del Ventricolo Sinistro


12

Anatomia del cuore – Rapporto tra i ventricoli


13

Anatomia del cuore – Lo scheletro fibroso del cuore schema


14

Anatomia del cuore – Lo scheletro fibroso del cuore pezzo anatomico


15

Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione a destra


16

Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione a sinistra


17

Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione l’ECG di superficie


18

Fattori di Rischio cardiovascolare


19

Modificabili

• Ipertensione arteriosa

• Tabagismo

• Diabete mellito

• Dislipidemia

(ipercolesterolemia pura o mista

ovvero associata a

ipertrigliceridemia)

• Obesità (BMI > 30 Kg/m2)

• Insufficienza renale

• Malattie infiammatorie

croniche (artrite reumatoide, psoriasi, LES,

ipereosinofilia, ecc.)

• Sdr. Metabolica

Non modificabili

• Familiarità

- per cardiopatia ischemica

(< 55♂, < 65♀)

- per cardiopatie congenite

- per morte improvvisa (semplice o

per note cardiopatie eredo-familiari)

- per ipertensione arteriosa,

cerebrovasculopatie, DM, aritmie

ipocinetiche/PM

• Età

• Sesso

diversità tra i sessi fino all’età

menopausale

Fattori di Rischio CV– Il profilo generale del paziente


20

Ipertensione

arteriosa


21


Ipertensione arteriosa– Definizione 22


Ipertensione arteriosa– Eventi Cardiovascolari

Eventi cardiovascolari maggiori Continuum di aumento dell’incidenza all’aumentare dei valori pressori

Ictus cerebri - Infarto miocardico - Morte improvvisa - Scompenso cardiaco

Arteriopatia periferica - Insufficienza renale cronica Rischio CV globale

23


Ipertensione arteriosa– Misurazione della pressione arteriosa

Seduti da qualche min

Più misurazioni

Attenzione alle aritmie

braccio / altezza cuore

Entrambe le braccia

Attenzione ipotensione ortostatica

reduction SBP ≥20 mmHg or DBP

≥10 mmHg within 3 min of standing

24


Ipertensione arteriosa– Forme secondarie 25

● Abuso di liquirizia

● Recente uso protratto di FANS


Ipertensione arteriosa– Ricerca del Danno d’organo

Scelta di esami essenziali con buon rapporto costo/beneficio

ECG per ricerca dell’ipertrofia ventricolare sinistra

Doppler TSA per la ricerca del danno vascolare periferico

Ecocolordoppler cardiaco:

conferma ipertrofia ventricolare sinistra

dimensioni del ventricolo sinistro

dimensioni atrio sinistro

funzione diastolica

Fundus oculi

Esami laboratoristici: urea – creatinina - proteinuria

26


Ipertensione arteriosa– ECG con ipertrofia ventricolare sinistra

ECG normale ECG con Ipertrofia Ventricolare Sinistra

Caratteristiche da osservare:

Ampiezza QRS

Durata QRS

Sovraccarico

27


Ipertensione arteriosa– Ecocolordoppler cardiaco 28

Ipertrofia: Concentrica → cardiopatia ipertensiva, stenosi valvolare

aortica

Eccentrica → cardiomiopatia ipertrofica


Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica 1 29

Categoria farmacologica Farmaco Dosaggi consueti

ACE inibitori Enalapril

Ramipril

Perindopril

Captopril

20 mg die

da 1,25 mg a 10 mg die

30 mg die

da 50 a 100 mg die

Sartani Olmesartan

Candesartan

Valsartan

Losartan

Irbesartan

da 10 a 40 mg die

da 16 a 32 mg die

da 160 a 320 mg die

da 50 a 100 mg die

da 75 a 300 mg die

Ca-Antagonisti

diidropiridinici

Amlodipina

Lercanidipina

Barnidipina

da 5 a 10 mg die

da 10 a 20 mg die

da 10 a 20 mg die


Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica 2 30


Diuretici Idroclorotiazide

Furosemide

Indapamide

Clortalidone

Moduretic (amiloride/idroclorotiaxìzide)

Da 12,5 a 25 mg die

Da 25 mg

2,5 mg die

1 cp die

Beta-Bloccanti Nebivololo

Atenololo

Metoprololo

Bisoprololo

5 mg die

da 25 a 100 mg die

da 50 a 100 mg die

da 1,25 a 10 mg die

Ad azione centrale

Alfa-litici

Metildopa (ALDOMET)

Doxazosina

da 500 a 1.000 mg die

da 2 a 8 mg die

Inibitore diretto renina Aliskiren

GRAVIDANZA


Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica d’associazione 31

Dislipidemia


32


Dislipidemia – Carte del rischio 1 33

Linee guida ESC 2011

Rischio malattia cardiovascolare

fatale a 10 anni

Basato su

Età

Sesso

Pressione arteriosa

Tabagismo

Livelli di colesterolo totale

per soggetti senza:

- nota malattia cardiovascolare

- D.M. tipo II o I con Danno Org.

- insufficienza renale

Due carte: popolazione ad alto rischio CV

popolazione a basso rischio CV

Altissim

o

risc

hio


Dislipidemia – Quando e come trattare 34


Dislipidemia – Obiettivi terapeutici 35

Nel contesto dei pz. dell’ambulatorio di cardiologia (tralasciamo le forme di

dislipidemia familiare grave) a guidare l’indicazione al trattamento

farmacologico non il valore del colesterolo totale ma l’ LDL

Pz. con precedente evento cardiovascolare

e/o malattia vascolare nota, DM tipo II, DM

tipo I con evidenza di danno d’organo, Insuf.

Renale moderata o severa (GFR) ,60

mL/min/1.73m2 o con uno SCORE > 10 %

LDL < 70 mg/dl

Pz. con fattori di rischio che li classificano

ad alto rischio ma senza danno d’organo e/o

precedente evento cardiovascolare

LDL < 100 mg/dl

Pz. a rischio moderato

LDL < 115 mg/dl


Ipercolesterolemia – Terapia farmacologica 36


Statine Pravastatina

Simvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

10-40 mg die

10-40 mg die

80 mg die

5-40 mg die

Riduttori del

riassorbimento

Ezetimibe 10 mg die

Sequestratori acidi

biliari (resine)

Colestiramina

Colestipol

Cholestagel

4-24 g die

15-30 g die

3,75 g -4,375 g die


Dislipidemia – Confronto potenza statine 37


Ipertrigliceridemia – Terapia farmacologica 38

Categoria

farmacologica

Farmaco Dosaggi consueti

Fibrati

(numerose sono le

interazioni farmacologiche

e le necessità di

adeguamento posologico)

Fenofibrato

Bezafibrato

Gemfibrozil

200 mg die

400 mg die

900-1200 mg die

Acido nicotinico

(scarsamente tollerato)

10 mg die

Acidi Grassi Omega 3 > 2 g die

Dosaggi inferiori non

hanno significato

terapeutico


Dislipidemia – Forme secondarie 39

Anamnesi

Familiare


40


Fattori di Rischio Cardiovascolare – An. Familiare 41

La familiarità è il principale fattore di rischio non modificabile

L’Anamnesi Familiare:

1. non deve essere finalizzata alla sola cardiopatia ischemica (< 55 ♂, < 65 ♀)

2. deve riguardare anche i fattori di rischio cardiovascolare quali ipertensione arteriosa,

D.M., dislipidemia

3. deve riguardare anche altri eventi cardiovascolari maggiori: stroke

4. Deve riguardare anche forme «aritmiche minori»: fibrillazione atriale soprattutto se

giovanile, PM,

5. Cardiopatie congenite

6. importanza fondamentale ricopre la ricerca di Morti Improvvise, che possono essere

causate da:

cardiomiopatie: dilatativa, ipertrofica,

cardiopatie aritmiche: aritmogena, sdr. QT lungo, sdr. QT corto, sdr. di Brugada,

tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica

patologie aortiche: dissezione aortica specie in bicuspidia aortica o sdr. di Marfan

Esame Obiettivo

Cardiovascolare


42


Esame obiettivo – Referto tipo 43

Altezza: xx cm; Peso xxx Kg con BMI xx kg/mq

P.A. xxx / xx mmHg, se del caos in clino- e orto- statismo

Nulla di rilevante all’ispezione generale.

Non turgore giugulare e non Reflusso Epato-Giugulare, non soffi

latero-cervicali.

Toni cardiaci validi, ritmici, pause libere.

Suono di chiaro polmonare su tutto l’ambito.

M.V. normo-trasmesso su tutto l’ambito e non rumori aggiunti.

Non epatomegalia, non masse pulsanti addominali, non soffi peri-

ombelicali.

Non edemi declivi.

Polsi periferici degli arti superiori (radiali) e inferiori (femorali,

poplitei, pedidi, tibiali posteriori) tutti eusfigmici e simmetrici.

Notizie generali

Ispezione generale

Collo

Torace

Addome

Estremità


Esame obiettivo – Auscultazione cardiaca 44

Focolaio di Erb terzo spazio intercostale

sinistro sulla linea

parasternale,

immediatamente al di sotto

del focolaio dell'arteria

polmonare

https://it.wikipedia.org/wiki/Arteria_polmonare

https://it.wikipedia.org/wiki/Arteria_polmonare


Auscultazione cardiaca – Toni 45

Normali

I si apprezza all’inizio della sistole e corrisponde alla chiusura delle

valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide)

II corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari (aorta e

polmonare) e può essere fisiologicamente sdoppiato

Tra il I e II tono si colloca la prima piccola pausa che corrisponde

alla sistole ventricolare

Dopo il II tono si ha la grande pausa che corrisponde alla diastole

che termina con il I tono del ciclo successivo

III si colloca nella grande diastole e corrisponde al riempimento

ventricolare rapido (Ritmo di galoppo).può essere sia fisiologico nei

giovani che patologico

Patologici

IV o atriale è determinato dalla sistole atriale e precede

immediatamente il I tono e si verifica ad es.: stenosi valvolare

aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiopatia ischemica,

stenosi polmonare, ipertensione polmonare, malattia di Ebstein


Auscultazione cardiaca – Click e Schiocchi 46

Schiocco di apertura mitralica

si colloca nella grande pausa -

diastole, ovvero dopo il II tono

corrisponde alla massima

apertura della mitrale indicativo

di stenosi mitralica

Click Aortico

Segue il primo tono

Si ausculta sul focolaio aortico e

alla punta

Da prolasso mitralico

è mesosistolico

Si ausculta alla punta

Stenosi mitralica

Visione dall’atrio sinistro

Prolasso del LP mitralico

Visione ecocardiografica

Valvola Mitrale Normale


Auscultazione cardiaca – Soffi 1 47

Sistolici (tra I e II tono)

Da rigurgito delle valvole atrio-ventricolari

iniziano subito dopo il I tono e possono perdurare

per tutta la sistole talvolta inglobando il II tono

Può essere di accompagnamento nell’I.Ao.

Da difetto del Setto Interventricolare olosistolico

Da eiezione ventricolare

iniziano un po’ dopo il I tono e hanno un andamento

in crescendo decrescendo finendo prima del II tono

Diastolici (dopo il II tono)

Da insufficienza aortica inizia dopo il II tono

Da stenosi mitralica

è sempre distanziato dal I tono

Sisto-Diastolici

Dotto di Botallo pervio

Fistole artero-venose o Aorto-Polmonari

Coartazione dell’istmo-aortico

Intensità dei soffi

secondo Levine

1/6

udibile solo con auscultazione

attente

2/6

immediatamente udibile

3-4/6

gradi intermedi di soffio più intenso

5/6

massima intensità udibile con il

fonendoscopio

6/6

udibile allontanando il

fonendoscopio dal torace



Stenosi Valvolare Aortica

Soffio sistolico

Epicentro in area aortica

Propagazione alle carotidi e al giugulo

Intenso e rude 4/6 – 5/6

Accompagnata a fremito

Propagazione anche alla punta in questo caso va

posta D.D. con I.M.: soffio inizia con il I tono e

occupa tutta la sistole , si intensifica in decubito

laterale sinistro

Miocardiopatia ipertrofica Ostruttiva

Soffio sistolico

Epicentro sul mesocardio e alla punta

Non irradiato ai vasi del collo

Il soffio è meso-telesistollcio



Insufficienza mitralica

Soffio sistolico

Inizia con il I tono e può superare il II-olosistolico

Epicentro alla punta

Propagazione all’ascella sinistra se è insuf. il LAM

Propagazione alla base del cuore se è insuf. il LPM

Propagazione al dorso sotto la scapola sininistra in caso

di atrio-megalia

meso-telesistolico

Prolasso Valvolare Mitralico

Disfunzione ischemica Muscoli papillari

Materiale didattico

relativo ad ogni lezione

verrà pubblicato di volta in volta

al seguente indirizzo WEB

http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html

↓

Sezione: Per Medici e Infermieri

↓

Corso di Laurea Infermieristica

50 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016

Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD




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