LA MISE EN CONDITION CHEZ L’EDENTE TOTAL .QUAND ET COMMENT !

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LA MISE EN CONDITION

CHEZ L’EDENTE TOTAL

.QUAND ET COMMENT !



INTRODUCTION ................................................................................................................. 1

Chapitre 1 : Mise en condition psychologique et esthétique 1. DOLEANCES ET PROFIL PSYCHOLOGIQUE DES PATIENTS EDENTES ......

2. RELATION PRATICIEN PATIENT ............................................................................

2.1. Importance du premier contact ..................................................................................

2.2. Communications non verbales ...................................................................................

2.2.1. La distance .....................................................................................................

2.2.2. Positions relatives des corps ..........................................................................

2.2.3. Communication olfactive ...............................................................................

2.2.4. Communication visuelle .................................................................................

2.2.5. Sourire ............................................................................................................

2.2.6. Gestes et contact physique ...........................................................................

2.3. Communication verbale ............................................................................................

2.4. Attitude et aptitudes du patient .................................................................................

2.4.1. Le timide ou l'anxieux ...................................................................................

2.4.2. Le chicanier, le paranoïaque ..........................................................................

2.4.3. Le négatif .......................................................................................................

2.4.4. Le plaignant chronique ..................................................................................

2.5. Motivations ................................................................................................................

2.5.1. Définition .......................................................................................................

2.5.2. Rôle de la motivation .....................................................................................

2.5.3. Principales motivations d'un édenté total .......................................................

2.6. Attitudes et aptitudes du praticien ..............................................................................

3. LE STRESS .......................................................................................................................

4. LE RÉFLEXE NAUSÉEUX .............................................................................................

4.1. Aspectsanatomo-neuro-physiologique du déclenchement du réflexe nauséeux ........

4.1.1. Perception sensorielle .......................................................................................

4.1.2 Transmission de la sensation .............................................................................

4.1.3 Les voies afférentes ...........................................................................................

4.1.4. Les centres nerveux du vomissement ...............................................................

4.1.5. Les voies efferentes motrices ...........................................................................

4.2. Etiologies du réflexe nauséeux ...................................................................................

4.2.1. Réflexes innés ..................................................................................................

4.2.2. Réflexes acquis .................................................................................................

4.2.2.1. Stimuli mécaniques

............................................................................

4.2.2.2. Stimuli olfactifs

..................................................................................

4.2.2.3. Stimuli acoustiques

.............................................................................

4.2.2.4. Stimuli

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visuels ....................................................................................

4.2.2.5. Stimuli psychiques

..............................................................................

4.3. Thérapeutique du réflexe nauséeux ............................................................................

4.3.1. Thérapeutique pré-prothétique .........................................................................

4.3.1.1. Psychologique ..................................................................................

4.3.1.2. Les moyens médicamenteux ............................................................

4.3.2. Les moyens prothétiques ..................................................................................

4.3.2.1. Au stade du montage et de la finition des maquettes .......................

4.3.2.2. Au stade de l’insertion de la prothèse ..............................................

5. MISE EN CONDITION ESTHETIQUE ..........................................................................

5.1. Indications ..................................................................................................................

5.2. Image de soi ...............................................................................................................

5.3. Technique ...................................................................................................................

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Chapitre 2 : Mise en condition tissulaire

1. MISE EN CONDITION NON CHIRURGICALE ..........................................................

1.1. Histologie de la muqueuse buccale ...........................................................................

1.1.1. L’épithélium......................................................................................................

1.1.1.1. Cellules épithéliales ou kératinocytes ..................................................

1.1.1.2. Cellules non kératinocytes ...................................................................

1.1.2. Lamina propria ou chorion ..............................................................................

1.1.2.1. Les cellules ...........................................................................................

1.1.2.2. Les vaisseaux sanguins ........................................................................

1.1.2.3. Les nerfs ...............................................................................................

1.1.2.4. Fibres et substance fondamentale ........................................................

1.2. Intérêt .........................................................................................................................

1.3. Indications ..................................................................................................................

1.3.1. Indications d'ordre psychique .........................................................................

1.3.2. Indications d'ordre organique ..........................................................................

1.3.3. Indications d'ordre prothétique ........................................................................

1.4. Mise en condition proprement dite ............................................................................

1.4.1. Les conditionneurs tissulaires .........................................................................

1.4.1.1. Définition .............................................................................................

1.4.1.2. Composition .........................................................................................

1.4.1.3. Caractéristiques d'un conditionneur tissulaire .....................................

1.4.1.4. Propriétés du mélange ..........................................................................

1.4.1.5. Différents produits et leur utilisation ...................................................

1.4.1.6. Position et épaisseur idéales du conditionneur tissulaire .....................

1.4.1.7. Choix d'un conditionneur tissulaire .....................................................

1.4.2. Prothèse transitoire ..........................................................................................

1.4.2.1. Patient édenté n’ayant jamais été appareille mais dont le cas

nécessite une mise en condition ...........................................................

1.4.2.2. Existence d'une prothèse actuelle vétuste nocive aux dimensions

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anormalement réduites, mais a laquelle le patient semble

particulièrement habitué .......................................................................

1.4.2.3. Techniques ...........................................................................................

1.4.2.1.1. Technique classique......................................................

1.4.2.1.2. Technique moderne ......................................................

2. MISE EN CONDITION CHIRURGICALE ...................................................................

2.1. L’examen clinique ....................................................................................................

2.2. Bilan médical ............................................................................................................

2.2.1. Contre indications ............................................................................................

2.2.1.1. Contre indications absolues .................................................................

2.2.1.2. Contre indications relatives .................................................................

2.2.2. Les examens complémentaires.........................................................................

2.2.2.1. Les examens radiologiques..................................................................

2.2.2.2. Les examens biologiques .....................................................................

2.2.3. Préparation du malade ....................................................................................

2.2.3.1. Préparation locale .................................................................................

2.2.3.2. Préparation générale .............................................................................

2.2.3.3. Préparation psychique ..........................................................................

2.3. La chirurgie pré-prothétique .....................................................................................

2.3.1. Principes de la chirurgie pré-prothétique ........................................................

2.3.2. Les techniques chirurgicales ............................................................................

2.3.2.1. Modelage d’une tubérosité ...................................................................

2.3.2.2. Exérèse d’un torus ................................................................................

2.3.2.3. Remodelage d'une ligne oblique interne ..............................................

2.3.2.4. Remodelage des apophyses geni ..........................................................

2.3.2.5. Régularisation des crêtes .....................................................................

2.3.2.6. Résections des crêtes flottantes ...........................................................

2.3.2.7. Freinectomie ........................................................................................

2.3.2.8. Désinsertion du mylohyoidien .............................................................

2.3.2.9. Approfondissement de fond de vestibule .............................................

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Chapitre 3 : Mise en condition phonétique

1. PHYSIOLOGIE DU LANGAGE ....................................................................................

1.1. Maturation .................................................................................................................

1.2. Conditions nécessaires à la phonation .......................................................................

1.3. Les éléments du langage ...........................................................................................

1.3.1. Formation des voyelles ....................................................................................

1.3.2. Formation des consonnes .................................................................................

2. ARTICULATION DE LA PHONATION .....................................................................

2.1. Voyelles .....................................................................................................................

2.2. Consonnes .................................................................................................................

3. TECHNIQUE DE LA MISE EN CONDITION PHONETIQUE .....................................

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Chapitre 4 : Mise en condition neuro-musculo-articulaire



1. Restauration de la dimension verticale et du plan d’occlusion........................................

2. Relation intermaxillaires ..................................................................................................

3. Correction des relations condyliennes .............................................................................

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CONCLUSION …………………………………………………………………………….

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BIBLIOGRAPHIE ………………………………………………………………………….

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Introduction :

Lorsqu’un patient se présente à notre consultation en vue d’être appareillé en prothèse

amovible complète, il est rare, voir exceptionnel, qu’il soit prêt, psychiquement et

physiologiquement, à subir toutes les étapes de la construction d’une prothèse et à s’adapter

sans difficulté à cette dernière.

De nombreux échecs par rupture d’homéostasie, par moulage de tissus meurtris ou

déplacés et par enregistrement de relations erronées des maxillaires dans les trois plans de

l’espace doivent être imputés à un défaut de préparation, psychique, tissulaire, neuro-

musculaire, neuro-articulaire, esthétique et phonétique de notre patient.

Quand aucune restriction financière ne risque de limiter la conception et l’exécution de

notre restauration, il est souhaitable de la faire précéder d’une mise en condition et d’une

prothèse transitoire. Ces deux aspects du traitement préprothétique sont indissociables.

La prothèse transitoire est une prothèse destinée à améliorer les conditions anatomiques et

physiologiques des structures buccales des patients. Elle permet d'évaluer les problèmes

psychiques et de repérer les éventuelles causes d'échec. Elle permet aussi de tester l'esthétique

de la future prothèse d'usage quitte parfois à faire des modifications et des changements

souhaités par le patient.



CHAPITRE1

MISE EN CONDITION

PSYCHIQUE et

esthétique



5. DOLEANCES ET PROFIL PSYCHOLOGIQUE DES

PATIENTS EDENTES :

L'édentation totale est caractérisée par la perte des systèmes proprioceptifs de contrôle, la

modification de tout l'ensemble du système tissulaire (osseux et muqueux), la décoordination

musculaire, masticatoire, l'altération de la fonction phonétique, une grande difficulté

psychologique provenant de la perte d'image.

Schématiquement caractérisé par la disparition des organes dentaires, s'accompagne d'un

déficit fonctionnel et de l'apparition de désordres divers plus ou moins importants en fonction

Du potentiel d'adaptation des malades.

Si Le diagnostic d'édentement total est évident, celui de déficit fonctionnel est plus

complexe. La dent fait partie d'un appareil spécialisé fig. (1.1), l'appareil manducateur, lui-

même au service d'une fonction plus globale, la digestion. Ces imbrications en chaîne

démontrent le rôle d'une simple dent dans l'équilibre homéostatique.

Le déficit fonctionnel est proportionnel et se juge :

- A l'ancienneté de l'édentement ;

- À la qualité des traitements antérieurs ;

- À la capacité d'adaptation de patients.

Ce sont tous ces éléments qui vont conditionner la difficulté du traitement.

L'essentiel est de reconnaître la difficulté du cas à traiter (appréciation des déficits

fonctionnel, esthétique, psychologique, social, culturel, etc.), pour mieux estimer la

compensation prothétique possible en accord avec les espoirs du patient.

FIG (1.1). Un édenté total, personne

handicapée.



L'édentation totale est un état définitif de la sphère orobuccale. La perte des dents est liée à

la disparition des récepteurs desmodontaux, donc à la désorganisation spatiale de la bouche,

tant sur le plan cinétique, que sur le plan sensitif.

Le terme de maladie doit être employé avec prudence. S'il existe à l'origine de la chute des

dents un problème de santé (donc de maladie) à propos duquel, la prévention et l'hygiène

buccodentaire doivent être poursuivis, il s'agit, lorsque l'on veut en étudier le retentissement

sur l'édenté lui-même de ne pas faire d'erreur méthodologique. (1)

6. RELATION PRATICIEN PATIENT :

La relation praticien-patient constitue le premier acte et non le moindre d'une mise en

condition psychique dont le rôle en prothèse complète est déterminant.

Il est donc important d'en connaître tous les mécanismes afin de ne pas compromettre le

succès final.

L'acceptation optimale du corps étranger destiné à compenser l'infirmité affectant

douloureusement un édenté total dans l'image qu'il a de lui, est difficile à réaliser. Elle dépend

des rapports agréables qui seront établis avec le chirurgien-dentiste.(2)

Parmi les vecteurs fondamentaux de cette relation délicate à obtenir, il conviendra

d'étudier successivement :

- L'importance du premier contact.

- Les communications non verbales

- Les communications verbales.

- Les attitudes et les aptitudes du patient.

- Les attitudes et les aptitudes du praticien.

2.1. Importance du premier contact :



Le premier contact sera intelligemment conduit avec beaucoup d'intuition et de

connaissances particulières.

Le cadre dans lequel le patient va pénétrer doit simultanément créer un climat de détente et

correspondre à un environnement favorable.

Hall de réception, salle d'attente et assistante préparent insensiblement la rencontre avec le

praticien. Une certaine homogénéité de style dans le choix des meubles et une sobriété

élégante doivent coexister harmonieusement. Les couleurs des revêtements muraux seront

claires et douces, elles auront ainsi un effet heureux et apaisant.(3)

L'allure esthétique et chaleureuse mais réservée de la réceptionniste ou de l'assistante,

constitue l'élément féminin indispensable. La douceur de sa voix, son sourire discret rassurent

et réconfortent souvent un édenté total anxieux ou timoré.

2.2. Communications non verbales:

Elles sont le véhicule silencieux d'une somme considérable d'informations conscientes et

inconscientes.

Elles constituent la trame permanente sur laquelle vont s'imprimer et se moduler le ton de

la voix et la signification du verbe.

Elles incluent non seulement le cadre dans lequel vont évoluer les deux protagonistes, mais

également les positions respectives de leurs corps, leurs gestes, leurs mimiques, leurs regards

et leurs sourires.

L'attente préalable imposée au patient devra être de courte durée. Cependant, elle sera

suffisante afin qu'il puisse se détendre et se préparer à un examen clinique qu'il redoute sans

vouloir se l'avouer.(3)

Les facteurs majeurs nombreux et complémentaires, aptes à influencer la relation praticien

patient sont successivement :

- La distance qui les sépare ;

- La position relative de leurs corps ;

- La communication olfactive ;

- La communication visuelle ;



- Le sourire ;

- Les gestes du praticien et la qualité du contact physique inévitable dans ce type de

traitement.

2.6.1. La distance :

Lorsqu'il s'agit de la première consultation, il est souhaitable que le contact physique

n'intervienne pas d'une façon immédiate. Une transition s'impose avant que la main du

praticien ne pénètre dans la cavité buccale de l'édenté total.

Celui-ci redoute d'ailleurs cet instant critique où une partie intime de lui même sera

touchée, palpée, analysée par des mains inconnues.

Les présentations réciproques s'effectueront de part et d'autre d'un bureau assez large. Une

autonomie territoriale est nécessaire pour apaiser son anxiété et permettre au praticien de lui

communiquer ses capacités de disponibilité et de patience, fig. (1.2)

Elle est souvent à l'origine d'un climat de confiance propice à l’éclosion d'une relation

privilégiée

Le consultant aura tout le loisir d'exposer sans hâte et aussi longtemps qu'il le souhaite, ses

différentes motivations et ses espérances. Pendant qu'il développera ses aspirations et s'il y a

lieu, ses déboires successifs, il sera possible d'apprécier son attitude mentale, son

tempérament et les différents vecteurs de sa personnalité. Avec beaucoup de prudence et de

discrétion, le chirurgien-dentiste provoquera les confidences. Il ne laissera jamais un silence

pesant trop long altérer une communication qui s'ébauche. C'est au cours de cette première

rencontre, qu'il devra situer d'une façon globale et préliminaire, le schéma mor-

phopsychologique du caractère de l'édenté total.

Fig. (1.2) De part et d'autre d'un

bureau



Cette évaluation psychologique et clinique rapide, permet de prévoir la durée probable et

les difficultés éventuelles.

Elle aide le praticien à justifier la nécessité d'une mise en condition pour une intégration

optimale de la future prothèse.

Après un entretien cordial et seulement lorsqu'un courant de sympathie aura été établi, il

sera possible de pénétrer dans (l'espace personnel) de l'édenté total sans risquer de le

traumatiser. Cet espace se situe entre 1.20 m et 40 cm. Cette dernière distance représente la

frontière d'une zone occulte de sécurité interdite à un étranger.(3)

Elle sera progressivement réduite pendant que le praticien accompagne son patient jusqu'au

fauteuil dentaire. A ce moment, le chirurgien-dentiste s'introduit insensiblement dans ce qu'il

est convenu d'appeler ( l'espace intime de l'édenté total) , compris entre 40 et 0 cm.

2.6.2. Positions relatives des corps :

Les positions relatives du chirurgien-dentiste et de son patient sont importantes,a aucun

moment, ce dernier ne doit se sentir dominé, prisonnier ou dépendant de l'autorité du

praticien. Aucune attitude négative, dépressive ou lasse ne sera perceptible et provoquer la

méfiance légitime d'un édenté total qui désire s'appuyer sur une compétence optimiste.

Les personnes âgées ont souvent besoin d'être aidées pendant leur installation sur le

fauteuil dentaire .Ce sera l'occasion idéale pour leur saisir le bras d'une main ferme et

diligente. Ainsi le premier contact ne s'effectuera pas au niveau de la bouche, organe

sensible et intime. Une approche physique bien comprise devient le début d'un contrat qui

s'ébauche et constitue une opportunité de préparation aux contacts fréquents que le traitement

d'une édentation totale impose(3)

fig(1.3).



Ainsi le praticien pourra passer insensiblement de (l'espace proximal correspondant à la

surface de la peau à l'espace interne ) situé à l'intérieur de la cavité buccale, (fig 1.4)

Les mains entrent délicatement en contact avec la peau de la région péribuccale avant

d'explorer les muqueuses et les rebords alvéolaires de la mandibule et du maxillaire. Ainsi

abordée, la pénétration dans la cavité buccale scelle définitivement une relation privilégiée et

un accord réciproque.

2.6.3. Communication olfactive :

Une communication olfactive réciproque intervient dès que les espaces intimes du couple

praticien patient interfèrent. Elle peut être positive, elle est parfois négative.

Elle peut se traduire soit par une attraction inconsciente, soit par un refus organique

d'entrer en contact.

Fig. (1.3).L'opérateur met à profit l'installation de l'édentée totale

sur le Fauteuil pour avoir son premier contact physique.

Fig. (1.4) Le contact avec la cavité buccale intervient dans les

meilleures conditions



Afin de ne pas altérer cet aspect sous estimé, parfois méconnu de la communication non

verbale, le chirurgien-dentiste devra éliminer ou masquer toute odeur corporelle par des

parfums les plus délicats possibles.(3)

2.6.4. Communication visuelle :

Pendant cette première approche ,une communication visuelle bien comprise peut

améliorer la relation qui s'ébauche.

Le regard attentif, doux et compréhensif de l'opérateur joue toujours un rôle positif. . Il

procure à l'édenté total, la sensation agréable que son cas intéresse celui auquel il vient de

confier son traitement prothétique.

Le patient doit être en position habituelle, la tête droite, située au même niveau que celle

du praticien assis à ses côtés. Lorsque les yeux se situent dans un même plan, il existe un

équilibre rassurant des forces en présence, FIG. (1.5)

Regard réciproque ne peut être que fugitif, occasionnel et toujours accompagné d'un

sourire bienveillant.

2.6.5. Sourire :

Il doit être omniprésent et accompagner chaque regard, chaque position du corps et des

mains. Voie privilégiée de la communication non verbale, il apaise, encourage et aide l'édenté

total à subir les différentes séquences du traitement de son infirmité.

Il autorise le rapprochement, le contact avec son semblable. Il participe avec le regard à la

création d'un climat intuitif de confiance réciproque.

Fig. (1.5) Le regard souriant de

L'opérateur situé au même niveau que

celui du patient.



Le sourire de l'édenté total exprime une disponibilité pleine d'émotion à laquelle doit

répondre la courtoisie, la gentillesse et la bienveillance du sourire du praticien.(3)

2.6.6. Gestes et contact physique :

Les définitions du mot geste sont nombreuses. Elles sont cependant, toutes unanimes à

englober dans ce terme, les mouvements du corps, des bras, des mains. Ces mouvements

sont rarement contrôlés ou censurés par la vigilance du sujet âgé. Ils sont donc, par

conséquent, plus authentiques que le message verbal.

Les mouvements du corps et des membres sont autant de signes d'un comportement, d'un

type constitutionnel, d'un tempérament qu'il importe de décrypter pour une meilleure

connaissance de l'autre.

Ainsi les gestes d'un (apollonien) seront harmonieux. Ils seront plus brusques chez le

(marsien) très embarrassés chez le (saturnien), mais rapides et fréquents chez les

(mercuriens).

L'étude typologique d'un patient peut ainsi commencer dès la première visite par l'examen

d'une démarche saccadée ou lente, élégante ou pesante et par l'appréciation immédiate de la

cohérence, de la fréquence ou de l'amplitude des gestes. .(3)

2.7. Communication verbale:

La communication verbale d'un patient âgé est parfois confuse ou peu explicite.

Un débit lent, une tonalité faible à peine perceptible sont généralement le signe d'un état

dépressif confirmé par une voix lasse, un sourire absent et une humeur toujours triste.

La communication verbale doit s'intégrer harmonieusement dans chacun des vecteurs de la

communication non verbale.

L'expression verbale est révélatrice d'une sensation, d'une émotion refoulée, d'une

motivation inconsciente ou d'un comportement modifié par la sénescence.

Une écoute bienveillante et intuitive participe à un relâchement des systèmes de défense de

l'édenté total. L'entretien sera orienté avec art afin de déceler le discours souterrain.



L'opérateur devient ainsi un confident compréhensif, silencieux, toujours en éveil,

sachant écouter et capable d'induire une relation affective. Des mots agréables, réconfortants,

positifs judicieusement choisis participent à la création de liens de sympathie utiles à la mise

en condition psychique de l'édenté total. .(3)

2.8. Attitude et aptitudes du patient:

Lorsque l'édentation totale survient à l'automne de la vie, elle potentialise une somme de

problèmes latents de toute nature, familiaux, sexuels ou sociaux.

La prothèse complète amovible constitue l'épine irritative sur laquelle vont se cristalliser,

la rancune, l'impuissance et tous les autres sentiments négatifs qui risquent de peupler le

psychisme d'une personne âgée.

L'involution du cycle hormonal, les désordres post-ménopausiques, les troubles cérébraux,

les défaillances répétées d'une mémoire incertaine contribuent à altérer l'attitude mentale et

les aptitudes d'un patient à la recherche de son esthétique dento-labiale et de son efficacité

masticatrice.

Les troubles physiologiques de la sénescence ont une incidence certaine sur les capacités

d'adaptation de l'édenté total à une restauration prothétique.

L’asialie, la sensation de brûlure au niveau des muqueuses buccales risquent d'affecter les

réserves de patience et de persévérance indispensables à la bonne conduite de l'étape pré

prothétique de mise en condition. .(3)

Dès le premier contact, il importera de savoir détecter les grandes lignes de la personnalité

de notre patient et de le classer dans l'une des catégories suivantes :

2.8.1. Le timide ou l'anxieux:

Il hésitera à se livrer d'emblée. Certains symptômes caractérisent cette catégorie de

patients tels que des mains moites, le teint pâle, le besoin pressant d'aller aux toilettes. Il

importera alors d'envisager un traitement assez long et une période post-prothétique

d'adaptation pouvant s'étendre sur plusieurs mois.



Le patient sera prévenu de la durée envisagée pour les différentes séquences

nécessaires à l'intégration finale de sa prothèse.

2.8.2. Le chicanier, le paranoïaque :

Il conteste toujours quelque chose, la conception de la prothèse, le choix des dents

antérieures, le volume des bases. Il créera les conditions d'un échec dont il imputera la

responsabilité à son praticien.

La prothèse transitoire de mise en condition trouve dans ce cas son indication formelle.

2.8.3. Le négatif :

Il est persuadé que jamais il ne sera possible de résoudre son problème prothétique. Il

s'ingénie à trouver au cours de chaque étape de son traitement, le détail qui ne lui convient pas

et qui le pousse à douter du résultat final.

2.8.4. Le plaignant chronique :

Il est le plus difficile à supporter. Il se plaint toujours de tout : de son milieu familial ou

social, de ses dentistes précédents et des contraintes imposées par chaque séance de son

traitement.

Les heures de rendez-vous ne sont jamais à sa convenance. L'attente lui est insupportable.

Avec un tel patient, il sera nécessaire d'exiger la présence d'une personne influente de son

entourage.

Elle servira de témoin des épreuves auxquelles il ne cessera de soumettre notre patience.

Chaque édenté total doit être considéré comme un cas particulier car les facettes d'une

personnalité sont innombrables et déformées d'une façon différente par la sénescence.

La séance consacrée à cette première consultation et au diagnostic est toujours la plus

longue de toutes les séquences du traitement. Au terme de cette rencontre, s'il existe une

incompatibilité de caractère risquant de compromettre le succès final, il ne faut jamais hésiter

à refuser d'entreprendre la restauration prothétique envisagée. .(3)

2.9. Motivations :



Qu'est ce que la motivation ?

Quel rôle peut-elle jouer dans la mise en condition pré prothétique ou post prothétique ?

Quelles sont les principales motivations secrètes ou avouées d'un édenté total ?

2.9.1. Définition :

La motivation peut être considérée comme une poussée qui mobilise un sujet dans une

direction bien déterminée. C'est une force psychophysiologique qui génère l'énergie

suffisante pour atteindre le but qu'elle se fixe.

Elle assure un fonctionnement optimal de l'organisme pour le placer dans les meilleures

conditions.

Stimulus indispensable à l'ébranlement du système nerveux central et du psychisme, elle

participe d'une façon importante à la création d'un comportement le plus performant

possible.

Elle devient ainsi le vecteur dynamique et directionnel de toute attitude mentale. .(3)

2.9.2. Rôle de la motivation :

La motivation détermine l'orientation active d'une pensée ou d'une décision.

Dans toutes les thérapeutiques prothétiques de compensation d'une infirmité, elle constitue

le prélude nécessaire à un apprentissage aux nouvelles fonctions du corps étranger à intégrer.

Elle incite la neuromusculature à se discipliner afin d'obtenir le résultat optimal.

Elle assure une orientation positive à tous les efforts d'un édenté total confronté aux

difficultés créées par la présence d'une prothèse dans sa cavité buccale.

Bien orientée et soutenue, la motivation devient la composante fondamentale, dynamique

et continue, d'une volonté d'agir dans le sens favorable à l'intégration de la prothèse

complète.

Elle fournit la pulsion nécessaire au déclenchement et à la régulation de l'effort imposé

pour la mise en condition des structures épithéliales, conjonctives et musculaires au sein

desquelles la prothèse transitoire sera insérée.



Elle aide le sujet à persévérer jusqu'au succès final de cette étape pré prothétique

indispensable.

2.9.3. Principales motivations d'un édenté total :

Les motivations et le comportement d'un édenté total sont complexes.

Sa motivation primaire élémentaire consiste à vouloir rétablir rapidement son efficacité

masticatrice et les possibilités de mieux se nourrir. Cette volonté d'assouvir sa faim, se

double généralement d'un désir de satisfaire son plaisir gourmand de manger toutes sortes

d'aliments sans être gêné par l'instabilité d'une prothèse défaillante.

De nombreuses motivations secondaires, plus complexes, affectives, esthétiques et

phonétiques, s'ajoutent généralement à ce simple besoin nutritionnel imposé par la vigilance

d'un instinct de conservation (fig. 1.6). La nécessité d'une relation agréable avec son conjoint,

ses amis et les différents interlocuteurs qu'une vie sociale exigeante implique, se traduit par

l'aspiration narcissique, légitime de restaurer l'intégrité de son sourire primitif.

Le plus souvent l'édenté total est animé du désir de séduire, d’un culte obsessionnel de

préserver un masque social avenant, ce qui l'incitent à rechercher le praticien le plus apte à

améliorer l'aspect de son visage.

Lorsqu'elles paraissent difficiles à satisfaire, une mise en condition psychique sous toutes

ses formes, est toujours indispensable.

La prothèse transitoire autorise la création d'une relation praticien patient positive et

sans cesse concrétisée. Elle seule sera capable de mettre en évidence les possibilités

d'adaptation et les limites d'intégration d'une restauration prothétique amovible.



Une période plus ou moins longue sera consacrée à cette phase de transition. Elle

permettra au patient d'exprimer toutes ses aspirations et toutes ses doléances. Parallèlement,

le praticien pourra expliquer, jour après jour, ce que la prothèse peut remplacer mais

également les limites qu'elle ne saurait dépasser.

L'édenté total à besoin de comprendre pour mieux participer à son traitement. Ses

motivations évoluent. Elles deviennent moins impératives, moins agressives. Elles se

nuancent d'espérance et de confiance dans la compétence de celui qui prend le temps de

concevoir une étape d'apprentissage autorisant une adaptation lente et méthodique.

En résumé, il s'agit pour le chirurgien-dentiste, de créer ou d'entretenir une motivation

primordiale, celle de vivre avec une nouvelle prothèse, la faire sienne et oublier

progressivement sa présence. .(3)

2.10. Attitudes et aptitudes du praticien :

Le praticien apparait à l'édenté total comme le magicien, l'homme providentiel capable de

restaurer simultanément son esthétique, sa phonation, et sa fonction essentielle de mastication.

Inconsciemment, il l'assimile à une autorité, à un père auquel il remet la responsabilité de

lui rendre son sourire primitif et son potentiel de mordre ou d'écraser ses aliments. C'est dire

le rôle important des attitudes mentales et des aptitudes du chirurgien-dentiste.

Ce dernier devra s'efforcer d'établir un courant de sympathie et des liens solides de respect

mutuel tout au long du traitement prothétique. Il tentera de préserver son indépendance et son

pouvoir de décider sans lesquels il perdrait toute emprise sur son patient.

Il développera son intuition et son degré de réceptivité afin de percevoir et de comprendre

d'emblée une réticence, un silence ou une doléance mal exprimée. Sa présence doit être

Fig. (1.6).Les motivations primaires et

accessoires.

Sont indissociables et interdépendantes



chaleureuse, dépouillée de toute fausse cordialité ; il doit savoir écouter les remarques et les

suggestions sans s'impatienter ni s'irriter de certaines aspirations souvent incohérentes.

Il pourra ainsi assurer une direction bienveillante au comportement inquiet d'un être privé

de ses dents.

Son attitude mentale paisible et équilibrée contribuera à effacer l'état de tension actuelle.

Le nombre et la durée des séances indispensables à la construction d'une prothèse

complète renouvellent et renforcent les contacts. Ils vont autoriser la création d'un climat de

confiance. C'est dans cette situation privilégiée que les aptitudes de psychologue du praticien

doivent lui permettre de supprimer tout déséquilibre incompatible avec l'intégration de la

future prothèse. Tout au long du traitement prothétique, il doit être capable d'enregistrer les

moindres motivations conscientes ou inconscientes, les frustrations, les problèmes affectifs,

conjugaux, familiaux ou sociaux de l'édenté total.

Le ton de sa voix sera maîtrisé. Celle-ci sera volontairement adoucie.

Sans jamais se décourager, il devra éliminer toute cause de discorde dans la qualité d'une

relation dont l'importance sur le succès final est considérable.

Son approche typologique et psychanalytique doit lui permettre d'avoir progressivement

le sentiment de bien connaître toutes les réactions éventuelles de celui qui s'est confié à lui.

Tant qu'il n'aura pas la sensation d'avoir établi des liens solides et durables de sympathie

réelle avec lui, il ne sera pas question d'insérer la prothèse définitive dans sa cavité buccale.

La moindre indifférence ou incompréhension mutuelle risque de se traduire par des doléances

injustifiées et interminables. La conscience qu'il a de ses responsabilités de concepteur d'un

traitement prothétique difficile, doit être sans cesse contrôlée et sans cesse améliorée.

A cet effet, la qualité de son image apparait comme la résultante de trois aspirations

fondamentales :

- Aspiration à une volonté constante d'éliminer progressivement toute trace d'égocentrisme

ou de suffisance, de faiblesse ou de paresse intellectuelle

- Aspiration à une connaissance de soi au niveau le plus élevé de dépouillement permanent

et d'altruisme lucide



- Aspiration à un accroissement de ses connaissances scientifiques par son assiduité à

participer à tous les séminaires de gériatrie et de prothèse.

Ainsi le praticien pourra associer étroitement un état intérieur de paix à ses connaissances

de plus en plus étendues dans une discipline s'adressant à des édentés âgés généralement

perturbés.Son autorité est constamment renforcée par cette volonté de mieux se connaître et

d'augmenter sans relâche ses aptitudes morales et scientifiques.(3)

.

3. LE STRESS :

Il est pour Hans Selye « la réponse de l'organisme à n'importe quelle demande qui lui est

faite ». Toute agression se traduit au niveau du système neuroendocrinien par trois stades

devenus classiques :

- Une réaction d'alarme au cours de laquelle, l'hypothalamus intervient et le taux de

corticoïdes sanguins augmente.

- Un stade de résistance et d'adaptation dans lequel participe l'A.C.T.H sécrétée par

l'hypophyse et les corticoïdes des glandes surrénales.

- Un stade d'épuisement avec un effondrement des capacités de résistance.

L'édenté total se présentant à notre consultation est choqué, en général, par son inaptitude

à mastiquer, par l'altération de sa phonation et par la dégradation de son esthétique. Cette

dernière se traduit par une frustration d'autant plus importante que le narcissisme fondamental

du sujet occupe une place majeure dans son comportement individuel, conjugal, familial ou

social.

Avec l'âge, la tolérance à la frustration diminue. L'hypersensibilité s'accroit se doublant

d'un sentiment intolérable de dépendance. Dans cet état d'anxiété et de moindre résistance, le

système hypophyse -cortex -surrénales est particulièrement vulnérable. La moindre agression

au moment des extractions, des empreintes, de la localisation de l'axe charnière ou de

l'insertion de deux prothèses volumineuses se traduit par une réaction d'alarme ou premier

stade du stress. Ces séquences éprouvantes successives peuvent donner lieu à des

perturbations diffuses supplémentaires du système respiratoire, circulatoire ou digestif.



La réaction d'alarme sera d'autant plus violente et traumatisante que l'organisme du sujet

sera déjà fragilisé par des altérations, postméno-pausiques, cardiovasculaires, auditives,

oculaires ou rhumatismales.

La qualité de la relation praticien patient et une mise en condition psychique bien

comprise atténuent le choc et la réaction d'alarme. Elles autorisent une résistance efficace à

l'infirmité constituée par l'édentation totale et une adaptation progressive à l'intrusion

intempestive des prothèses au sein des structures de la sphère orale. .(3)(4)

4. LE RÉFLEXE NAUSÉEUX :

Le réflexe nauséeux est un reflexe immé de protection des voies aériennes supérieures et

digestives contre tout événement susceptible de provoquer leur obstruction. Mais, ce peut etre

également un reflexe acquis, conditionné par différents stimuli : visuels, olfactifs, acoustiques,

ou psychique ainsi que chimiques ou toxiques qui agissent par voie sanguine ou par le liquide

cérébro-spinal.

La parfaite compréhention des differents mécanismes étiologiques permet d’analyser le

phénomène et de remédier à cette manifestation à la fois par des gestes, des techniques, des

thérapeutiques adaptées à l’étiologie. .(5)

4.1. Aspects anatomo-neuro-physiologique du declenchement du

reflexe nauseeux :

Le mécanisme simplifié d'un tel réflexe peut se décomposer de la façon suivante:

- Une cause externe agit sur un récepteur sensoriel.

- La sensation au stimulus est transmise par des fibres afférentes centripètes à une zone

bulbaire complexe de réception appelée centre de vomissement.

- Le centre de vomissement reçoit la sensation et la transforme en une impulsion

motrice.

- Des voies efférentes centrifuges diffusent cette impulsion, cette dernière se traduit par

des nausées d'intensité variant de la simple envie de vomir, aux vomissements

caractérises, impossibles à maîtres.



Chacune des phases de cet arc réflexe sera analysée successivement. .(6)(7)

4.1.1. Perception sensorielle :

La cause externe agit comme stimulus et peut être visuelle, olfactive, auditive, physique

ou tactile.

La vue d'un objet devant pénétrer dans la cavité buccale que ce soit un porte empreinte ou

un miroir, déclenche le réflexe nauséeux.

L'odeur des doigts de praticien, de ses instruments, des matériaux utilisés, peut être liée au

souvenir d'une expérience malheureuse précédente. Elle suffit à provoquer à elle seule, la

même réaction de défense.

Le simple bruit du malaxage d une pâte a empreinte dans un bol, se traduit par le même

processus d'association d'images et de contractions des voies digestives et pharyngées.

Les facteurs physiques à l'origine de ce réflexe sont fréquents, et souvent déterminants. La

simple pensée d'un contact avec la muqueuse buccale, linguale ou palatine, peut motiver un

spasme nauséeux.

Les causes tactiles sont constituées par le contact avec les zones les plus réflexogènes

suivantes; .(5)

Le voile du palais :

Le voile intéresse le prothésiste pour des raisons anatomiques et physiologiques

nombreuses :

- Il constitue le prolongement dépressible de la voûte palatine que la base de la prothèse

supérieure doit atteindre d'une façon impérative pour que le joint postérieur soit efficace.

- Il intervient au cours de la déglutition et de la phonation, que le praticien se propose de

restaurer.

- Il constitue la zone d'élection des réflexes de nausées. Donc il faut comprendre

le mécanisme pour mieux le combattre.

- Le voile du palais est une cloison musculo-membraneuse située entre le

rhinopharynx et l'oropharynx.



La position d'équilibre du voile à fixer par une empreinte fonctionnelle résulte de

l'antagonisme de deux groupes de muscles:

- Un groupe supérieur : à insertion crânienne comprenant les péristaphylins externes et les

péristaphins internes qui suspendent le voile, Leur physiologie a une grande incidence

sur l’étanchéité du joint postérieur. Au cours de l’émission des voyelles, « A » « OU »

« AU», ces muscles modifient constamment la position du palais mou ou voile.

- Un groupe inférieur : formant les piliers du voile. Il comprend les staphylo-pharyngiens

et les stapliylo-glosses. Les fibres de ces derniers se jettent dans la langue et interviennent

dans le modelage des bords postérieurs de la prothèse supérieure au cours de l'empreinte.

Avec LANDA, on peut diviser les palais mous en trois types:

- Les palais mous qui prolongent presque horizontalement les palais durs. Us sont très

favorables à la rétention, car ils permettent une extension postérieure de la prothèse. Fig.

(1.7)

- Les palais mous qui tombent brusquement, à la façon d'un rideau, à partir du bord

postérieur de la lame horizontale du palatin. Ils sont défavorables à la confection d'un

joint postérieur, fig. (1.8).

- Entre ces deux extrêmes, les voiles qui ont inclinaison moyenne avec lesquels il va

falloir composer pour déterminer leur ligne de

Fig. (1.7) type favorable L'extension

postérieure est possible.

Fig. (1.8). Type défavorable palais mous

qui tombe à la façon d'un rideau.



flexion et la situation idéale de la limite de la surface d'appui supérieure, fig. (1.9).

Bien que la partie antérieure du palais mou possède un certain degré de dépressibilité, le

bord postérieur de la prothèse doit se terminer assez loin en arrière pour éviter les insertions

aponévrotiques des muscles du voile.fig(1.10)

1 Voile du palais 12 Muscle canin

2 Sillon et ligaments ptérygomaxillaires 13 Suture intermaxillaire

3 Tubérosité 14 Muscle buccinateur

4 Limites de la surface d'appui prothétique 15 Trou palatin postérieur

5 Fossettes palatines 16 Aponévrose vélopalatine

6 Frein latéral 17 Ligament ptérygomandibulaire

7 Papille incisive 18 Muscle constricteur du pharynx

8 Frein médian 19 Muscle palatoglosse

Fig(1.9) type moyen de palais mous.

Fig.(1.10).Eléments anatomiques remarquables en relation avec une

prothèse complète maxillaire.



9 Epine nasale antérieure 20 Muscle masséter

10 Trou palatin antérieur 21 Branche montante

11 Muscle orbiculaire 22 Muscle ptérygoïdien interne

La dépressibilité limitée de ces insertions ne peut favoriser la création d'un joint. Au

contraire, elle risque de provoquer une sensibilité de la muqueuse comprimée, un

chatouillement par perte et reprise de contacts intermittents, des nausées et un déplacement de

la prothèse.

Pour éviter ces ruptures de joint postérieur, le contact avec les seules fibres musculaires est

impérativement requis.

Tous les déplacements physiologiques des fibres musculaires au cours des principales

fonctions de déglutition, respiration et phonation seront prévus et compensés.

Le tiers postérieur de la face dorsale de la langue :

La langue occupe une situation stratégique entre la prothèse complète supérieure et la

prothèse complète inférieure. Son anatomie et sa physiologie ont une importance considérable

sur leur stabilité, ses fonctions sont multiples:

- Elle apprécie la forme, la température et le goût de tous les corps étrangers qui pénètrent

dans la cavité buccale.

- Elle les dirige avec précision d'une façon volontaire, par voie réflexe ou proprioceptrice,

grâce au jeu physiologique de l'un de plusieurs de 17 muscles qui la composent

- Elle participe enfin activement à la mastication, à la déglutition et à la phonation. Elle est

formée de deux parties embryologiquement distinctes. la base constituant le tiers

postérieur (zone réflexogène).

Et le corps, les deux tiers

antérieurs. L'ensemble est

enveloppé d'une muqueuse

épaisse prolongeant celle qui

tapisse la cavité buccale.fig



(1.11).

LES VOIES AERIENNES :

Pharynx :

Le pharynx est un conduit musculo-membraneux étendu de la base du crâne à la sixième

vertèbre cervicale, ou il se continue avec l'œsophage seules les régions en relation directe

avec les prothèses complètes seront rappelées. Ses trois parties supérieure ou rhinopharynx,

inférieure ou pharynx laryngé et moyenne ou oropharynx, seule cette dernière est concernée

par le déclenchement du réflexe nauséeux.

Parmi les muscles du pharynx, les plus importants sont les muscles constricteurs

comprenant :

Le constricteur supérieur avec son faisceau ptérygoïdien, son faisceau ptérygo-

maxïllaire issu du ligament du même nom, son faisceau mylo-hyoidïen avec son

insertion basse à l'extrémité de la ligne mylo-hyoidienne en relation étroite avec le bord

postérieur de la prothèse intérieure, son faisceau lingual, ou pharyngo-glosse, qui se

continue avec le génio-glosse fig(1.12).

L’hiatus existant entre ces faisceaux doit etre exploité au maximum pour une

extention linguale optimale de la prothèse inférieure.

La déglutition s'effectue en trois temps :

- Dans un premiers temps, les dents viennent en occlusion, la langue s'élève et le bol

alimentaire est poussé contre l’isthme du gosier alors fermé.

- Dans un deuxième temps, le rhino-pharynx se ferme par une élévation du voile, les

Fig (1.11).vue superieur de la

langue .



muscles du larynx se contractent et s'opposent à la pénétration du bol alimentaire dans les

voies laryngées. !a langue !e refoule alors vers l'œsophage. Ce deuxième temps est

d'origine réflexe ; le point de départ de celui-ci semble se trouver à la base de la langue et

à la partie antérieure du voile.

- Le troisième temps relève du mécanisme de l'œsophage et ne sera pas étudié. .(8)

4.1.2 Transmission de la sensation :

Des fibres sensitives du nerf glosso-pharyngien ou 9émé

paire crânienne et celle du

nerf pneumogastrique ou 10émé

paire crânienne, assurent la sensibilité des zones réflexogènes.

Elles transmettent la sensation perçue au centre du vomissement. .(5)

4.1.3 Les voies afférentes :

Fig(1.12).coupe sagittale en vue latérale du cràne faciale montrant la

configuration du pharynx.



L'ensemble de ces stimuli chemine jusqu'au centre nerveux du vomissement en empruntant

les fibres sensitives :

- Du nerf trijumeau V, sensitivomoteur, qui intervient dans la sensibilité de la face, des

orbites, des fosses nasales, et de la cavité buccale. Le nerf sphénopalatin branche du V2

innerve la partie antérieure muqueuse de la voûte palatine, la muqueuse du rhinopharynx

et la partie postérieure de la muqueuse du voile du palais.

- Du nerf VII bis ou intermédiaire de Wrisberd uniquement sensitif. il constitue la voie des

sensations gustatives désagréables, ressenties dans les 2/3 antérieurs de la langue.

- Du nerf glossopharyngien IX qui innerve les muqueuses du nasopharynx. du pharynx

buccal, la muqueuse linguale, les papilles du V lingual et la région postérieure du V

lingual. Grâce à cette distribution, il est l'agent essentiel de la déglutition et du réflexe

nauséeux, n est considéré comme le nerf de goût qui perçoit particulièrement les saveurs

douces et amères.

- Du nerf pneumogastrique où vague(X), qui occupe un territoire très étendu (cou, thorax et

abdomen) et se subdivise en plusieurs branches. Son rameau pharyngien forme le plexus

pharyngien qui innerve les muscles et la muqueuse du pharynx, les muscles du voile du

palais. Son rameau laryngé supérieur (ou nerf laryngé supérieur) innerve l'épiglotte, la

base de la langue.

- Le nerf laryngé inférieur prend part à l'innervation des muscles du larynx.

Les afférentes transmises respectivement par le nerf glossopharyngien (IX) et le nerf

vague (X) aboutissent aux noyaux situes au niveau du IVeme

ventricule , noyaux qui possèdent

des connexions plus ou moins directes avec le centre du vomissement. Tous ces trajets

nerveux appartiennent à la portion parasympathique du système nerveux autonome.

4.1.4. Les centres nerveux du vomissement :

Ils se situent à différents niveaux: bulbaire, hypothalamique (supra-optique) et cortical.

L'area postrema représente la zone chémoréceptrice du réflexe du vomissement. Elle se place

au niveau du plancher du IVeme

ventricule dans la région bulbo-protubérantielle, riche en

centres sensitifs, moteurs et végétatifs.



Sa proximité vis-à-vis des centres de l’expiration, de l'inspiration, de la salivation, de la

régulation vasomotrice (à l'origine de la pâleur ou de la transpiration) et des trois noyaux du

cœur explique la stimulation possible des activités nerveuses de son environnement immédiat

d'où les sensations désagréables qui accompagnent le vomissement (sueur, pâleur,

palpitations, hypersalivation...).En revanche, pour les nausées d'origine sensorielle, les

réflexes transitent par l'hypothalamus , les aires corticales et l'insula.

4.1.5. Les voies efferentes motrices :

Les stimuli transformés en émulsions motrices empruntent:

- Les fibres motrices du système para sympathique (nerf- pneumogastrique,

glossopharyngien et trijumeau) qui sont à l'origine de l'hypersalivation, de l'élévation du

voile du palais.

- Les nerfs des muscles intercostaux et abdominaux qui font partie des nerfs

rachidiens.

- Le nerf phrénique qui innerve le diaphragme.La réponse est transmise aux différents

groupes musculaires qui sont à l' origine du vomissement. .(5)

4.2. Etiologies du réflexe nauseeux :

4.2.1. Réflexe inné :

Tout risque de blocage des voies aériennes se traduit par un réflexe nauséeux. Celui-ci

dépend essentiellement de deux facteurs: Respiration buccale et hyper salivation.

Lorsque le patient est un respirateur buccal, il redoute alors les risques d'inhalation

salivaire, ce qui favorise la sensation de nausée.bouche ouverte, il ne peut déglutir. Une

sensation d'étouffementet un sentiment de panique déclenche alors une réaction nauséeuse

violente. Fig(1.13).



De même, une hyper sialorrhée augmente le nombre de déglutitions et peut aboutir aux

mêmes conséquences, parfois, le simple fait d'entendre le bruit peut réveiller le souvenir de ce

type d'incident. .(5)

4.2.2. Réflexes acquis :

Les manifestations réflexogènes acquises sont d'origine générale ou locale, primaire ou

complémentaire, secondaire ou associées.

Cependant, il est difficiles de séparer ces différentes étiologies, car elles s'entrecroisent ou

s'interpénètrent souvent. Parmi les pathologies générales qui s’accompagnent de réflexes

nauséeux, on doit souligner le rôle joué par l'alcoolisme, certaines maladies digestives ou

hépatobiliaires, Troubles psychiques : tels que la peur, le stress, l'anorexie, ou Douleur intense

ou Grossesse ou les médicaments hépatobiliaire tels que les antimitotiques, ou agents

chimiques tels que la chimiothérapie, la morphine, la codéine, les médicaments pour la

maladie de parkinson.

Localement le déclenchement du réflexe nauséeux dépend essentiellement de cinq

stimuli :

4.2.2.1. Stimuli mécaniques:

Pour l'odontologiste, les stimuli mécaniques susceptibles de déclencher des nausées sont

aussi nombreux que variés. En particulier, les différentes prises d'empreintes, l'insertion. Le

port d'une prothèse amovible partielle ou totale peut s'accompagner de manifestations

nauséeuses. Cependant, l'influence positive de la dextérité du praticien, associée à l'influence

de son autorité a une incidence bénéfique sur la prévention de cette manifestation nauséeuse.

Ainsi, l'étude de SEWERIN portant sur 478 patients soumis à la réalisation de radiographies

rétro alvéolaires à montré que si 13% déclarent souffrir d'un réflexe nauséeux, ce chiffre

tombe à 9% lorsqu'un dentiste expérimenté effectue lui même la radio alors qu'il atteint 26%

lorsque l'opérateur est étudiant ! De plus, SEWERIN constate que si le réflexe est le plus

souvent déclenché dans la région molaire maxillaire, d'autres stimuli olfactifs, visuels,

psychiques interviennent également dans la genèse de cette manifestation.

4.2.2.2. Stimuli olfactifs:

FIG(1.13).declenchement de la secretion salivaire



Certaines odeurs, notamment les odeurs soufrées qui se dégagent de certains matériaux à

empreintes, sont susceptibles de provoquer le réflexe nauséeux. De même, le goût d'une

gouttelette d'anesthésique amer qui coule dans la cavité buccale peut suffire à déclencher une

sensation d'écœurement.

4.2.2.3. Stimuli acoustiques :

Le bruit d'un instrument rotatif peut réveiller chez le patient le souvenir d'un acte

dentaire qui fut traumatisant. La stimulation corticale est dans ces deux premiers cas d'ordre

psychogène.

4.2.2.4. Stimuli visuels :

La simple vue de gants d'examen, d'un coton salivaire ou le contact de ce coton ou

dune compresse sur une quelconque partie de la muqueuse buccale peuvent aussi, déclencher

le réflexe nauséeux.

4.2.2.5. Stimuli psychiques:

L'anxiété, le souvenir d'une mauvaise expérience ont une incidence directe sur le

comportement psychologique du parient lors d'une prise d'empreinte, mais les nausées

d’origine psychologique sont essentiellement liées au port d'une prothèse amovible.

En effet, l'édentation est toujours vécue comme une véritable mutilation. Le patient se juge

le plus souvent responsable de son état, éprouve un sentiment inavouable de honte, de

déchéance physique et de vieillissement. S'il ne parvient pas à le surmonter, si la prothèse

réalisée ne correspond pas à ses attentes, il est fort à prévenir que le rejet se manifestera par

des doléances interminables parmi lesquelles parfois une <insurmontable> tendance aux

nausées.

Cependant, ce n'est qu'après avoir éliminé toutes les autres étiologies que la cause

psychique doit être évoquée. L'intervention d'un psychothérapeute peut alors se révéler

judicieuse.

4.3. Thérapeutique du réflexe nauséeux :

La parfaite compréhension des différents mécanismes étiologiques est le préalable

indispensable. Elle permet an praticien d'analyser le phénomène et de remédier à cette

manifestation à la fois par des gestes, des techniques, des thérapeutiques complémentaires

adaptées à l'étiologie.



Il importera d'instituer une thérapeutique pré-prothétique à deux stade et une thérapeutique

prothétique

4.3.1. THRAPEUTIQUE PRE-PROTHETIQUE :

5.3.1.1. psychologique :

Lorsque l'examen clinique ou l'anamnèse révèle à l'opérateur 1’existence du réflexe

nauséeux, tous les moyens prophylactiques doivent être mis en œuvre pour éliminer cette

cause importante d'échec.

5.3.1.1.1. Mise en condition :

Elle doit être conduite d'une façon méthodique. Les facteurs psychiques négatifs seront

éliminés les premiers. Un courant de sympathie et de confiance réciproque doit unir patient et

praticien. La simple relation de la cause psychique à l'origine du réflexe nauséeux peut parfois

suffire à le démystifier.

L'édenté qui désire se faire appareiller accepte difficilement l’idée que la réussite de sa

prothèse puisse être liée aux interrogatoires indiscrets d'une tierce personne.

Certains cas, justiciables d'un traitement psychosomatique, se sont rebellés et ont préféré

abandonner toute idée de restauration prothétique.

La mise en condition psychique prendra de préférence la forme d'une conversation cordiale

.Celle ci permettra de déceler ce qui à motivé le désir d'être appareillé. Selon que ce sera

l'esthétique, la fonction, la douleur, le complexe d'infériorité, le sentiment de frustration, notre

traitement devra en être influencé.

5.3.1.1.2. Relaxation :

Lorsque le raisonnement et la persuasion s'avèrent insuffisants, l'autorelaxation ou

« training autogène » selon la technique de SCHULTZ sera préconisée.

Les méthodes de relaxation sont des conduites thérapeutiques rééducatives ou éducatives,

utilisant des techniques élaboratrices et codifiées, s'exerçant spécifiquement dans le secteur

tensionnel et tonique de la personnalité.

La décontraction neuromusculaire aboutit à un tonus de repos, base d'une détente physique

et psychique.

Il suffit de suggérer un relâchement musculaire local pour provoquer un relâchement



neuro-musculaire général par voie extéroceptive, proprioceptive et enfin pour agir sur le

complexe sous cortical bulbo-pento-thalamique assurant ainsi un relâchement de la tension

mentale souhaitée.

Principe de la technique :

Le « Training autogène » selon SCHULTZ consiste à induire par des exercices

physiologiques et rationnels déterminés, une déconnexion générale de 1’organisme. La

décontraction est obtenue par une progression lente, s'étalant sur une durée de 8 à 12

semaines.

Description de la technique :

La position et l'attitude du sujet.

Peut être assis dans un fauteuil confortable :

- Les avant-bras reposent sur les accoudoirs.

- Les mains pendant à l'intérieur des accoudoirs.

- Les pieds sont posés sur le sol et écartés de part et d’autre.

Dans la position couchée, allongé, la tête légèrement soutenue :

- Les avant-bras sont posés sur les cuisses, les mains pendant à l'intérieur des jambes.

- Les pieds sont posés à plat et correctement écartés.

Dans tous les cas, il faudra rechercher une attitude assurant une suppression de toute

tension musculaire et une préparation à un état passif

La fermeture des yeux :

Elle est destinée à rompre le contact avec le milieu extérieur. Elle atténue toutes les

influences sensorielles dépendant de la vue.

L’induction au calme :

Le patient est invité à se pénétrer de la formule ( je suis calme, je suis tout à fait calme)

la formulation fera surgir par l'état de passivité productive qu'elle induit, d'autres ressources

psychiques.

Expérience de la pesanteur :

Nous proposons au patient de se concentrer sur son bras d'élection, droit ou gauche ce

sera le bras droit chez les droitiers, et gauche chez les gauchiers.



Le sujet formule mentalement, lentement en se pénétrant de l'idée exprimée: mon bras

droit et lourd, ...tout lourd..., mon bras gauche est très lourd. Cinq à six répétitions de la

formule permettent au sujet l'induction dans le domaine mental d'une idéation abstraite. Le

contrôle médical de cette méthode est nécessaire pendant la phase de l'initiation.

5.3.1.1.3. Sophronisation :

Après quelques séances de relaxation avec l'accord du patient et en présence de la

personne la plus influente de son entourage, une sophronisation thérapeutique antinauséeuse

peut intervenir dans toute sa plénitude.

Elle débute par un entretien destiné à établir un contact verbal entre l'opérateur et le

patient. L'induction commence par une formulation classique, suggérant la lourdeur, la

chaleur, le calme, le relâchement. La transe légère est suffisante. Au cours de cette transe, le

praticien suggère à l'édenté que toute sensation désagréable au niveau de sa cavité buccale,

tout réflexe nauséeux sont supprimés, il répète d'une voix douce inlassable, que le contact

avec le voile de palais ou avec la face dorsale de la langue ne provoquera plus aucune

contraction musculaire, aucune envie de vomir.

Le réveil progressif est assuré sans aucune brutalité, les yeux fermés, par des

mouvements respiratoires suivis d'un étirement des membres et du corps.

5.3.1.2. Les moyens médicamenteux :

Certains patients particulièrement anxieux peuvent trouver un soutien supplémentaire

dans l'administration d'un traitement pharmacologique par voie générale avant toute

intervention, En dehors des techniques rudimentaires telles que la mise en place d'une

pincée de gros sel sur la langue que le patient doit laisser fondre, les traitements

médicamenteux répondent à deux objectifs soit :

- Bloquer les récepteurs des zones réflexogènes par des produits anesthésiques.

- Annihiler le centre du vomissement par des médicaments allopathiques. A cela

s'ajoutent des approches plus mésotériques comme l'acupuncture.

ANESTHESIQUES : Certains auteurs ont constaté que l'anesthésie des zones

réflexogènes au cours d'un acte thérapeutique était bénéfique pour prévenir le réflexe

nauséeux. Le badigeonnage d'un produit anesthésique comme le nestosyl ou la xylocaine à

5% peut apporter un confort supplémentaire au patient. En revanche, la projection en bouche,



d'anesthésique sous forme de spray peut être extrêmement dangereuse (surtout chez un patient

asthmatique chez qui elle risque de déclencher une réaction allergique violente (œdème de

Quincke).

ALLOPATHIE : Les produits utilisés doivent avoir une action directe et rapide

sur le centre du vomissement. Ils vont bloquer les récepteurs dopaminergiques (dopamine,

apornorphine) ou les neurotransmetteurs (acétylcholine, histamine) à l'origine de l'excitation

du centre du vomissement. N'étant pas sans effets secondaires, ils seront utilisés de préférence

pour résoudre un problème ponctuel avant une prise d'empreinte, par exemple.

VOGALENE : (SCHWARZ pharma), dérivé des phénothiazines (métopimazine)

est un antivomitif puissant qui ne sera utilisé que dans les cas rebelles. Car il s'agit d'un

neuroleptique qui favorise des réactions hypotensives, la somnolence et des dyskinésies en

cure prolongées. La posologie est de 5 à 30 mg par 24 heures soit 2 gélules toutes les heures

avant le rendez-vous et si nécessaire, 1 à 2 gélules par 24 heures en post prothétique pendant

48 heures.

PRIMPERAN : Synthélabo (métoclopramide) est un antispasmodique gastro-

intestinal qui de par son action antivomitive rapide, constitue un produit de choix dans notre

spécialité. Son action neuroleptique est moins marquée qu'avec le précédent car sa cinétique

est très rapide chez l'homme. La posologie conseillée : 3 comprimés par 24 heures, avant

chaque repas: 2 jours avant le rendez-vous puis 1 comprimé 2 heures avant le rendez-vous

Homéopathie : C’est une méthode thérapeutique douce qui consiste à administrer

des remèdes à doses infinitésimales.

- Ipéca vient à bout de la majorité des réflexes nauséeux.

- Digitalis est prescrit lorsque la nausée est provoquée par les odeurs.

- Suflur ou sepia sont utilisés chez la femme enceinte.

Points d'acupuncture :

Le point d'acupuncture utilisé pour éliminer le réflexe nauséeux se situe au fond de la

fossette du menton à une profondeur de 3 mm. Sur une ligne médiane qui passe entre les

racines des incisives centrales mandibulaires. On peut masser ce point énergétique avec la

pulpe du doit, ce qui permet de détourner l'attention du patient.



5.3.2. Les moyens prothétiques

Lors de la conception d’une prothèse totale, il est indispensable qu’un certain nombre de

précautions soit pris pour prévenir tout problème lié au réflexe nauséeux. IL en est de même

lors de la première séance d’insertion de la prothèse.

5.3.2.1. au stade du montage et de la finition des maquettes :

Les règles essentielles de montage des dents artificielles doivent être respectées : aire de

POUND dans les régions latérales, volume et forme des extrados sont autant de paramètres

qu'il convient de respecter. Ceci est d’autant plus vrai que le montage concerne la prothèse

mandibulaire. En effet, un montage postérieur trop lingualé provoque une réduction du

volume qu’occupe la langue.fig(1.14), Cette dernière occupe alors une position postérieure

haute, favorisant l'établissement d'un contact entre la prothèse et les zones réflexogènes.

1mm

Réduction de2cm3

du volume lingual

Ainsi, l’arcade artificielle inférieure doit laisser à la langue l'espace maximal et ne jamais

la refouler vers la voûte palatine

Si l'arcade inférieure est trop étroite, la langue s'élève, elle entre en contact, d'une façon

permanente, en A, avec la prothèse supérieure, favorisant ainsi la réflexe nauséeux fig(1.15)

Fig(1.14) . Le déplacement des dents mandibulaires entraine une diminution du volume

dévolu à la langue et déclenche le réflexe nauséeux



Au niveau de la prothèse supérieure, le bord postérieur doit être aussi fin que possible

pour qu’aucune solution de discontinuité entre l'extrados de cette limite postérieure et la

muqueuse vélo-palatine ne soit perceptible. Voir figure (1.16).

L épaisseur de la base au niveau du palais doit être aussi mince que possible, afin de

restaurer un espace de DONDERS correct fig(1.17).

5.3.2.2. Au stade de l’insertion de la prothèse :

C’est le moment le plus délicat .En effet, le patient va émettre un jugement sur les

capacités du praticien à satisfaire ses exigences. Pendant toute la phase de la réalisation

prothétique, il n'a pu imaginer ce que seront ses sensations sur le plan esthétique et

fonctionnel. Aussi, si le résultat ne correspond pas à ses attentes, cela peut constituer un

obstacle majeur à l'intégration prothétique .Cette phase requiert beaucoup de disponibilité, de

patience et d’écoute de la part du praticien.

- Le patient ne doit pas être à jeun

- Les prothèses humidifiées au préalable dans une solution de bain de bouche diminuent les

sensations de sécheresse buccale et de corps étranger.

fig (1.17)La langue crée l'espace de DONDERS, ni contrainte, ni comprimée



- La prothèse mandibulaire est insérée en premier, sa stabilité contrôlée. Puis la prothèse

maxillaire, enfin les deux ensembles.

- La rétention de chaque prothèse doit être sans défaut

- L'équilibration en relation centrée suivant le concept de l'occlusion totalement équilibrée

doit être affiné afin de prévenir tout risque d'instabilité occlusale.

- La dimension verticale ne doit jamais être sous évaluée. : Une dimension verticale sous

évaluée provoque un contact prématuré entre la base de la prothèse (A) et la zone la plus

réflexogène (B) de la face dorsale de la langue. . (5)(8)

fig. (1.18).

Cependant, malgré tous nos efforts techniques, médicamenteux et psychologiques,

l'insertion d'une prothèse amovible maxillaire peut s'avérer impossible en raison du réflexe

nauséeux qu'elle déclenche au niveau du voile du palais, le praticien peut recourir à une

technique prothétique facile à réaliser :

La prothèse est temporairement raccourcie jusqu'à ce qu'elle ne déclenche plus de réflexe

nauséeux.

Dans un deuxième temps, une petite quantité de résine à prise retardée est placée sur la

limite postérieure de la base entre les deux ligaments ptérygo-maxillaires. De nombreux

matériaux sont utilisables. La préférence porte sur le soft Liner de GC en raison de sa totale

absence d'odeur, de son état de surface lisse et de sa tenue, voire de sa rigidité en couche

mince.

A chaque rendez-vous le praticien conforte son

patient dans l'approche thérapeutique choisie, rajoute

de matériau si le patient est dans une phase favorable

ou bien diffère sans pour autant abandonner. De



proche en proche, de semaine en semaine, les nocicepteurs baissent leur seuil de sensibilité, la

prothèse tient mieux, l'appréhension diminue. Fig(19.1).

Dans la phase finale, lorsque le patient est parfaitement habitué et la limite prothétique

adéquate, la résine à prise retardée est remplacée dans les plus brefs délais, en quelques heures

si possible par de la résine chémopolymérisable.

La prothèse est alors réinsérée sans difficulté dans la cavité buccale. La clé du succès de

cette technique réside dans sa rapidité d'exécution. (5)

6. Mise en condition esthétique :

INTRODUCTION

La motivation déterminante consciente ou inconsciente d'un édenté total se présentant à

une consultation en vue de son traitement prothétique est la restauration harmonieuse de son

sourire dento labial. Il est à la recherche de son identité physique et de l'image qu'il a

conservée de lui même (fig2.1), L'intégration organique et psychique de la prothèse complète

qui sera édifiée dépend étroitement de la manière dont le praticien aura réussi à percevoir

cette aspiration esthétique et à la satisfaire. Le succès ne peut être optimal qu'à condition que

le sourire recréé prophétiquement coïncide aussi fidèlement que possible avec l'image des

lèvres et des dents enregistrée au niveau du cortex sensoriel. (3)

Fig(1.19) .La prothèse raccourcie, ajouts

progressif de la résine

a) temps 1 , b) temps 2, c) temps 3

Fig. (2.1) : disparité entre l’image que

l’édentée totale a conservée d’elle avant la

perte de ses dents et son visage actuel.



5.4. Indications :

- Prothèses complètes supérieure et inférieure actuelles inesthétiques dysharmonieuses.

- Dents antérieures trop petites, trop claires, alignées comme une rangée de perles

donnant au sourire une allure trop artificielle.

- Dimension verticale réduite aggravée par des altérations pathologiques commissurales.

- Absence de gencive artificielle de support de chacune des deux lèvres(3).

5.5. Image de soi :

L'image du corps est la représentation biomorpho-psychologique, le schéma esthétique et

social du moi que chaque individu édifie lentement. Elle apparait comme sa trace structurale

émotionnelle. Elle est la résultante de toutes les mémoires corticales d'impressions formelles

modelant sans cesse le portrait physique et psychique qu'il projette en lui même et

secondairement hors de lui. La vision globale de son visage, de sa bouche et de ses dents se

construit lentement grâce à une somme de perceptions et de mémoires du vécu dynamique à la

fois personnel et inter relationnel .Elle subit des fluctuations en fonction des rôles joués dans

la société et dans la vie conjugale. Elle devient une véritable mosaïque de sensations et

représentations de soi.

Le sourire dento-labial constitue une entité, une unité psychologique dans laquelle les

éléments organiques, la personnalité et l'esprit sont inséparables. Cette image plastique du

visage enregistrée au niveau du cortex sensoriel accompagne tous ses gestes. Elle les précède,

les influences. Elle devient indissociable de lui même au point que toute perturbations de cette

unité édifiée lentement jour après jour aboutit généralement à une rupture de l'équilibre

organique et psychique.

L'aspiration narcissique à la retrouver dominera toutes les tentatives renouvelées et

dramatiques de restaurations prothétiques de l'édenté total à la recherche de son esthétique

faciale. C'est la détresse de ces infirmes dans leur quête sans espoir d'une identité perdue qui

demeure la pierre d'achoppement sur laquelle bute chaque jour le praticien désireux de

satisfaire son patient. L'intégration psychique d'une prothèse complète ne pourra exister dans

sa plénitude sans une coïncidence parfaite entre la nouvelle image du sourire recréé

prothétiquement et le schéma corporel primitif fixé au niveau cortical. La difficulté est

immense pour le praticien de retrouver d'emblée d'une façon précise des volumes et des



teintes qu'il n'a jamais connus. C'est dire l'embarras où il se trouve de satisfaire les espérances

de son édenté total. Plus ce dernier sera âgé plus son adaptation à une nouvelle image de lui-

même s'avérera difficile sans une étape pré prothétique judicieusement établie. Cependant

seule une prothèse transitoire utilisée comme un brouillon, est capable d'effacer

progressivement, des mémoires corticales du patient, l'image idéale ou erronée que celui ci

conserve de son visage. De toutes les difficultés rencontrées par un chirurgien-dentiste dans le

traitement de l'édentation totale, la plus sournoise et la plus imprévisible, est l'accueil réservé

par l'entourage à un patient auquel il vient d'insérer une nouvelle prothèse Dès que le sourire

subit une transformation aussi légère soit elle, la moindre réticence critique des parents et

des proches risque de compromettre l'intégration de la prothèse complète . L'image que les

autres ont de l'aspect habituel de l'esthétique dentolabiale d'un sujet s'est également imprimée

dans la mémoire collective. Même lorsque la prothèse précédente n'était pas satisfaisante, que

les dents étaient trop blanches, trop petites ou qu'elles étaient situées trop en arrière, toute

amélioration trop rapide heurte généralement les habitudes acquises. (3)

5.6. Technique :

Toutes les fois où un patient affiche un scepticisme ou une opposition à la conception de

l’esthétique proposée par son chirurgien-dentiste, Il est indispensable de recourir à la création

d'une prothèse transitoire. Celle-ci devient un brouillon aux corrections duquel l'édenté total et

ses proches doivent participer. Rassurés par le caractère temporaire de cette restauration

prothétique, ils collaborent d'une façon efficace à une composition devenant un peu la leur.

Toutes leurs suggestions seront admises et interprétées. 0.

Il s'agit généralement d'anciens édentés partiels ayant jusqu'alors porté des prothèses fixées

Fig2.2 Prothèse transitoire réalisée

sans gencive artificielle, (1) à la

demande expresse de l'édentée.



ou amovibles avec des dents antérieures ajustées. La gencive artificielle sera seulement

amorcée sur un ou deux millimètres (fig. 2.3).

L'hydrocast placé dans l'intrados de la prothèse débordera progressivement (fig. 2.4).

L'épaississement de la lèvre sera imperceptible (fig. 2.5).

L'infiltration cellulaire qui caractérise les lèvres en relation avec des dents ajustées se

résorbera progressivement par massage des tissus muqueux contre la gencive artificielle

embryonnaire (fig. 2.6) et chaque fois, on ajoute un apport de résine autopolymérisable sur la

face vestibulaire de la prothèse (fig. 2.7)

Fig. (2.3) : Modification initiale de la

prothèse :

1- Amorce d'un embryon de gencive

artificielle réalisé en bouche avec de la

résine auto polymérisable.

2-La lèvre ne subit aucune projection

apparente.

Fig. (2.4): Mises en condition tissulaire

et esthétique réalisées simultanément.

Fig. (2.5) étape initiale de la mise en

condition de la lèvre supérieure.



A chaque visite, I'hydrocast sera préalablement recouvert de résine autopolymerisable sur

son versant externe. L'opérateur pourra alors procéder à un nouvel apport de matériau de mise

en condition. II suffit généralement de trois ou quatre séances pour que la gencive artificielle

soit totalement réalisée à I’ insu de son patient. A aucun moment ce dernier n'aura la sensation

d'avoir une lèvre plus proéminente. Le résultat espéré sera atteint sans aucune gêne pour I’

édenté total. Secondairement, plusieurs semaines après 1'insertion de la prothèse, les incisives

centrales pourront être modifiées en forme, en teinte, en dimension. Cette transformation est

rapide et facile. Elle peut être menée à bien au cabinet dentaire. Les deux dents antérieures

sont supprimées. Elles sont remplacées par deux autres choisies en fonction du type, du

tempérament, de la personnalité et de l'âge

du patient. (fig2.8), (2.9), (2.10), (2.11).

Fig. (2.6): Etape secondaire de la mise en condition esthétique de la lèvre supérieure.

RI - Apport progressif de résine autopolymérisable.

H' - L'adjonction d'hydrocast est autorisée et guidée par le soutien de l'embryon

initial de gencive artificielle.

Fig. (2.7) Apport secondaire vestibulaire de résine autopolymérisable

H - Extension en hydrocast obtenue à l'insu de l'édentée totale .

RI - Un nouvel apport de résine autopolymérisable assure le soutien externe de la nouvelle

extension.



FIG. (2.8) : En accord avec la patiente il devient possible de procéder au

changement progressif de chaque dent antérieure.

FIG. (2.9) : Des logettes sont crées au niveau des incisives centrales

éliminées.

FIG. (2.10) : Montage provisoire des incisives centrales, C - Quelques gouttes de

cire maintiennent en position correcte les deux incisives, 1 - Nouvelles incisives



II convient d'éviter d'augmenter le volume de la gencive artificielle dans la même séance.

Généralement les amis et, ou les parents ne s'aperçoivent pas du changement opéré. Le

résultat escompté sera ratifié au moment ou les incisives centrales supprimées seront

complètement oubliées .La gencive artificielle subira alors une nouvelle adjonction

vestibulaire de matériau (fig. 2.12) destiné à soutenir l'hydrocast ayant lentement fusé à la

périphérie.

A ce moment seulement, les incisives latérales subiront à leur tour le même sort. Elles seront

remplacées par d'autres plus en harmonie avec la composante intuitive, sensible et évoluée de

l'édenté total fig. (2.13). Toujours en accord avec lui et avec la personne l'accompagnant dans

Fig. (2.11) : Solidarisation vestibulaire des incisives centrales

H' -Hydrocast, 1’- Incisives, R- Résine acrylique autopolymerisable

FIG. (2.12) Amélioration progressive du contour harmonieux de la lèvre supérieure -

R' - Résine acrylique de soutien, H’" - Nouvelle extension d’hydrocast, O - L'ourlet

cutanéo-muqueux rouge de la lèvre commence à apparaître.



cette démarche esthétique, cette seconde modification pourra compléter la première

réhabilitation du sourire.

Si cette seconde modification n'a provoqué ni heurt ni étonnement dans l'entourage immédiat,

il sera possible de procéder à une nouvelle étape. Celle-ci interviendra une dizaine de jours plus

tard. Les canines pourront alors être remplacées par d'autres plus conformes aux vecteurs

instinctifs du caractère de l'édenté total, (fig. 2.14)

Toutes les suggestions doivent être accueillies avec intérêt. Des corrections successives

pourront être apportées dans le sens souhaité. Une participation cordiale et effective contribue

le plus souvent à l'acceptation sans réserve d'un sourire recréé en commun. Le rétablissement

harmonieux des contours de la sphère orale assure un retour équilibré anatomophysiologique

des muscles de la mimique, (3) (8)

(fig. 2.15)

Fig. (2.13) : Remplacement des incisives

latérales supérieures 2 - Nouvelles incisives

supérieures.

FIG. (2.14): Remplacement des

canines

Fig. (2.15) : Transformation du

sourire dento-labial .1 - Volume

définitif de la gencive artificielle, 2

-Position et aspect plus

harmonieux de la lèvre

supérieure



CHAPITRE 2

MISE EN CONDITION

tissulaire



3. MISE EN CONDITION NON CHIRURGICALE :

1.5. Histologie de la muqueuse buccale : (9) (10)

C’est la muqueuse qui revêt la paroi interne des lèvres et la cavité buccale ; elle est en

continuité avec la peau à la jonction vermillon, versant externe des lèvres. Elle se poursuit en

arrière avec la muqueuse digestive (pharynx) et respiratoire (larynx).Elle est revêtue d’un

épithélium malpighien non ou peu kératinisé. Fig. (3.1), (3.2).

Fig. 3.2 Muqueuse masticatrice (palais) Fig. 3.1 Muqueuse du dos de la langue



1.5.1. L’épithélium:

Il forme une barrière entre cavité buccale et tissus profonds. De type malpighien, il est

constitué de plusieurs couches de cellules étroitement attachées les unes aux autres, appelées

kératinocytes.

Comme dans la peau, l’intégrité de cet épithélium est maintenue grâce au renouvellement

permanent des cellules par l’intermédiaire des divisions mitotiques des assises profondes et de

la migration vers la surface des cellules ainsi formées qui remplacent régulièrement les

cellules vieillies et desquamées.

Ainsi, peut-on distinguer dans l’épithélium une double population de cellules : les cellules

germinales, capables de se diviser et de produire constamment de nouvelles cellules ; les

cellules en maturation qui se différencient progressivement vers la surface. Outre ces cellules

épithéliales, on trouve également des cellules dendritiques particulières (cellules de

Langerhans et mélanocytes) ainsi que quelques cellules de Merkel.

1.5.1.1. Cellules épithéliales ou kératinocytes :

Il varie selon que se produit en surface une kératinisation ou non. Fig. (3.3), (3.4).

- Dans les zones kératinisées se superposent les couches suivantes :

le stratum germinatum (couche basale ou germinative) repose sur membrane basale.

Les cellules, cubiques ou cylindriques, ont un noyau très chromophile. Elles sont

disposées en une ou deux assises. Elles sont le siège de nombreuses mitoses ;

le stratum spinosum (ou couche squameuse) est composé de cellules polygonales ou

arrondies accrochées les unes aux autres par des filaments appelés tonofibrilles, Ces

filaments assurent résistance et élasticité au tissu de revetement ;

le stratum granulosum (ou couche granuleuse) est formé de cellules aplaties

renfermant dans leur cytoplasme de fines granulations kératohyaline ;

le stratum corneum (ou couche kératinisée) est constitué de fines squames

acidophiles de kératine.

- Dans les zones non kératinisées, la couche granuleuse est absente. Les cellules

conservent jusqu’en surface un noyau rond et leur cytoplasme renferme un glycogène



abondant, PAS (acide périodique Schiff) positif, disparaissant après digestion par

l’amylase.

1.5.1.2. Cellules non keratinocytes :

Souvent dénommées cellules claires, elles possèdent en effet un halo clair périnucléaire.

Elles correspondent en fait à trois types cellulaires : mélanocytes, cellules de Langerhans et

cellules de Merkel. De plus, on peut retrouver des lymphocytes intra épithéliaux.

L’adhésion et la cohésion existant ente les cellules épithéliales jouent un rôle non

négligeable dans la mise en condition tissulaire pendant la phase consacrée à l’extension des

surfaces d’appui et à l’augmentation de l’espace biologique.

1.5.2. Lamina propria ou chorion :

C’est le tissu conjonctif qui sert de support à l’épithélium. On le divise en deux zones :

- Superficielle : (papilles associées aux crêtes épithéliales) ;

- Profonde : avec arrangement des fibres collagènes en réseau.

Dans la zone superficielle, les fibres collagènes sont fines et entourées d’anses capillaires

nombreuses. Ces fibres collagènes sont très minces et élastiques liées étroitement à la face

interne de la basale. La morphologie de l’interface de cette région contribue à ses possibilités

de se distendre et de se mobiliser dans les régions de la muqueuse en relation avec les bords et

Fig. (3.4) Surface d’une muqueuse buccale

Kératinisée

Fig. (3.3) Surface d’une muqueuse buccale

Non kératinisée



les extrados des prothèses totales. Dans la zone réticulaire, les fibres collagènes sont groupées

en faisceaux épais, entrelacées avec des fibres élastiques et des fibres réticulaires, tendant à se

disposer parallèlement à la surface. L’existence d’un tissage plus lâche des fibres de collagène

dans la muqueuse autorise une mise en condition judicieuse de ces régions. Elle les rend apte

à assurer la rétention et la stabilisation des prothèses amovibles.

Ce chorion renferme des fibroblastes.

1.5.2.1. Les cellules :

1.5.2.1.1. Fibroblastes :

Ce sont les cellules les plus nombreuses. Elles élaborent à la fois la substance

fondamentale et les fibrilles collagènes. Ce sont des cellules fusiformes (fig. 3.5), (3.6) ou

étoilées avec de nombreux prolongements cytoplasmiques parallèles aux fibres collagènes.

Le rôle des fibroblastes est fondamental pour le maintien de l’intégrité de la muqueuse. Ils

interviennent dans la cicatrisation où ils se multiplient par division.

1.5.2.1.2. Mastocytes :

Ce sont de grandes cellules rondes ou ovales à petit noyau central avec nombreux grains

foncés intracytoplasmiques contenant de l’héparine et de l’histamine.

1.5.2.1.3. Cellules immunocompétentes diverses :

Fig. (3.6) Fibroblaste entouré de fibres de

Collagènes.

Fig. (3.5) Fibroblastes allongés au sein

fibres collagènes disposées parallèlement.



Qui Participant aux défenses immunitaires (lymphocytes, plasmocytes, monocytes,

macrophages).

1.5.2.2. Les vaisseaux sanguins :

Ils sont entourés d’une membrane basale à travers laquelle se font les échanges entre tissu

conjonctif et cellules endothéliales. Ils peuvent être marqués par l’anticorps anti facteur VIII

et la phosphatase alcaline (fig. 3.7). Ils participent activement à la cicatrisation. Ils peuvent se

multiplier sous l’influence d’un facteur angiogénique dans certaines conditions, en particulier

dans les cancers où ils contribuent à l’édification du stroma.

1.5.2.3. Les nerfs :

Ils sont de type sensitif. Leurs terminaisons pénètrent dans l’épithélium.

1.5.2.4. Fibres et substance fondamentale :

On distingue deux types de fibres collagènes et élastiques, enrobées dans une substance

fondamentale riche en protéoglycanes, acide hyaluronique, protéines dérivées du sérum. Le

collagène est essentiellement de type I avec du collagène de type IV dans la lame basale. Les

fibres élastiques sont enrobées dans une élastine formée de glycoprotéines et de microfibrilles.

Elles sont colorées par l’orcéine deWeigert.

1.6. Intérêt : (11)

- Redonner à tous les tissus muqueux, sous muqueux, conjonctifs, musculaires et

glandulaire en contact avec l’intrados, l’extrados et les bords d’une prothèse complète,

un comportement histologique, morphologique et physiologique le plus favorable à leur

nouvelle fonction prothétique ;

Fig. (3.7) .Vaisseaux du chorion



- Augmenter l’espace bio fonctionnel ainsi que les surfaces d’appui prothétiques afin

d’assurer une bonne stabilité par la répartition des pressions au cours des différentes

fonctions ;

- Améliorer l’intégrité psychique et organique d’une nouvelle prothèse au volume souvent

plus important que celui de la prothèse existante ;

- Améliorer la forme, le volume et le degré de dépressibilité des lignes de réflexion de la

muqueuse afin d’assurer l’étanchéité d’un joint périphérique intervenant dans la

rétention ;

- Restaurer les qualités intrinsèque et extrinsèque des tissus ostéo-muqueux des surfaces

d’appui maxillaire et mandibulaire jouant un rôle majeur dans la sustentation des

prothèses complètes.

1.7. Indications :(8)

1.7.1. Indications d'ordre psychique:

- Difficulté de créer d'emblée une relation praticien/patient harmonieuse et un climat de

confiance réciproque indispensable au succès final;

- Age avancé de l'édenté total interdisant tout apprentissage rapide ou toute intégration

organique et psychique immédiate ;

- Prothèse actuelle aux dimensions réduites risquant d'interdire la réalisation d'une prothèse

plus large qui serait difficilement acceptée par l’'edenté.

1.7.2. Indications d'ordre organique:

- Traitement de tissus de revêtement hyperhémies, traumatismes de l'os sous-jacent;

- Traitement de blessures profondes réversibles créées par des sur extensions mal tolérées

des bords de la prothèse actuelle;

- Traitement de stomatites prothétiques dont l'étiologie est mixte (mécanique et

infectieuse), un antifongique pouvant alors être ajouté au produit de mise en condition

tissulaire;

- Guidage de la cicatrisation muqueuse après une chirurgie pré prothétique



1.7.3. Indications d'ordre prothétique:

- Cas difficiles de résorption de classe III ou IV d'Atwood quand les lignes de réflexion de

la muqueuse occupent une situation anormale interdisant toute extension périphérique et

toute stabilisation de la prothèse, surtout si une chirurgie d'approfondissement

vestibulaire ne peut être réalisée;

- Rétrécissement important de l'espace bio-fonctionnel réserve a la prothèse, du en général

à un étalement de la langue et à un développement anormal de la sangle orbiculo-

buccinatrice.

- Patients présentant un voile de palais de classe 3 tombant d’une façon abrupte et

interdisant la réalisation d’un joint postérieur ;

- Existence d'une prothèse actuelle vétuste, nocive, aux dimensions anormalement réduites

mais a laquelle le patient semble particulièrement habitué;

- Réalisation d'empreintes ambulatoires ou piezographiques

- Blessures profondes réversibles créées par des surextentions mal tolérées des bords de la

prothèse actuelle.

1.8. Mise en condition proprement dite :

Afin de mettre en œuvre cette mise en condition tissulaire pour rétablir l'homéostasie des

tissus épithélio-conjonctifs et aboutir au résultat escompté, deux préalables sont

indispensables à savoir un conditionneur tissulaire qui est la résine à prise retardée et une

prothèse transitoire qui servira de véhicule à ce matériau.

1.8.1. Les conditionneurs tissulaires (ct) : (3) (8) (12)

1.8.1.1. Définition :

On appelle « matériau de mise en condition » ; tout matériau plastique ou élastique

appliqué d’une façon temporaire dans l’intrados sur les bords ou sur l’extrados d’une prothèse

afin de permettre aux tissus en contact avec lui de retrouver leurs caractéristiques

histologiques, anatomiques et physiologiques. En effet, le fluage important du matériau de

mise en condition tissulaire permet d’atteindre cet objectif par un relâchement réflexe des

muscles environnants, autorisant ainsi une extension de la base prothétique et une



augmentation du volume de ses bords et de son extrados. Au niveau de l’intrados prothétique,

l’application de ce matériau permet de mieux répartir les pressions exercées au niveau des

surfaces d’appui primaires qui retrouvent ainsi leur état physiologique.

1.4.1.2 Composition :

Les matériaux de mise en condition se présentent sous la forme de deux produits, une

poudre et un liquide dont les éléments entrant dans leur composition varient avec les

fabricants.

La poudre est le plus souvent constituée par des copolymères de méthacrylate

d'éthyle et de méthacrylate de méthyle . On ajoute soit du peroxyde de dibenzoyle soit du

dioxyde de titane.

Le liquide est en général une solution alcoolique de plastifiants. L’alcool utilisé est

l’éthanol. Les plastifiants sont le plus fréquemment le phtalate de butyle, le butyl glyconate, le

benzyl salicylate. Un élément aromatique est ajouté afin de donner un goût agréable au

mélange.

1.4.1.3. Caractéristiques d'un conditionneur tissulaire :

Il doit notamment avoir :

- une grande fluidité initiale.

- une faible élasticité instantanée.

- une importante capacité de déformation retardée.

- une bonne aptitude à absorber une partie des contraintes occlusales.

- une gélification relativement lente.

- une répartition uniforme des pressions.

Ces qualités vont résulter de la composition du produit, de l'épaisseur sous laquelle il est

utilisé et de la manière dont il va vieillir.

1.4.1.4. Propriétés du mélange :

- 1er phase le mélange :

Il doit toujours être réalisé en respectant les proportions poudre/liquide préconisées par le

fabricant. En effet, les propriétés physiques auxquelles le praticien aspire dépendent du

respect de ces proportions. Les composants sont versés dans un récipient puis spatulés. Cette



manipulation facilite la pénétration de l'alcool dans les billes de PMMA qui, alors, gonflent,

permettant aux plastifiants de s'y infiltrer, prélude à la phase de gélification.

- 2eme

phase La gélification :

Cette phase est capitale, car ses caractéristiques cliniques sont en liaison directe avec

l'application thérapeutique. Cliniquement pour le praticien, le temps de gélification cor-

respond au temps dévolu au garnissage de l'intrados, à l'insertion, à l'adaptation à la surface

d'appui et au modelage des bords (fig.3.8).

En dehors de paramètres physico-chimiques tels que la teneur en alcool, le type de

plastifiant, le rapport poudre/liquide, le temps de gélification dépend surtout des matériaux

employés.

Ce temps peut en effet varier de 4 minutes environ à plus de 15 minutes.

- 3eme

phase Le fluage :

Comme précédemment, le fluage est lié au matériau. Il correspond aux capacités du

matériau à se déformer, à s'adapter aux tissus, et à ces derniers à modeler le matériau.

Débutant après la phase de gélification, la durée du fluage est extrêmement variable. Elle

dépend du type de matériau et du respect des rapports poudre-liquide (fig.3.9).

- 4eme

phase La phase élastique :

Elle correspond aux déformations réversibles de la résine sous l'effet des contraintes

occlusales. Le Visco-Gel® est le matériau le plus élastique alors que le Fitt® et l'Ivoseal®

sont très peu élastiques. Le Coe-confort® présente des propriétés intermédiaires. (Phase

pouvant durer 15 jours ou 3 semaines).

- 5eme

phase La phase de dessiccation :

Au cours du temps, la résine à prise retardée perd ses qualités élastiques et conduit à la

destruction de l'état de surface du produit. Les esters alcooliques et les plastifiants sont repris

par la salive alors que celle-ci et ses composants pénètrent dans la base souple, Cet échange

s'accompagne d'un durcissement du matériau et d'une perte de l'intégrité de l'état de surface,

qui devient rugueux. Cette rugosité favorise la colonisation bactérienne et entraîne des

irritations de la muqueuse.



Pour pallier ce phénomène, plusieurs techniques ont été proposées :

- Le renouvellement complet du matériau. Cette approche est théoriquement simple mais

cela implique de recommencer l'ensemble des opérations de mise en place de la résine à

prise retardée avec tous les risques que cela implique.

- L'enduction de la surface à l'aide de produits qui s'opposent aux échanges salive-résine

rend la surface du matériau lisse, les micro-organismes y adhérent moins. Ces produits dits

« protecteurs » sont commerciaux, tels que le Permaseal®, le Kreguard®, le Flow

control®.

1.4.1.5. Différents produits et leur utilisation :

Les propriétés physicochimiques des résines varient d'un matériau à l'autre. Mais

cliniquement le choix de celles-ci doit répondre aux objectifs thérapeutiques souhaités.

Pour le traitement des altérations tissulaires de la surface d'appui, le produit employé doit

posséder un temps de gélification relativement long, un temps de fluage prolongé et de bonnes

propriétés viscoélastiques.

- L'Hydrocast (HC) est un matériau de plasticité importante, il permet de

réaliser des intrados par un modelage très précis. Il sera choisi dans les cas de

fragilité tissulaire importante et devra être renouvelé fréquemment pour

conserver ses qualités de "massage".fig. (3.10).

- Le FITT de Kerr (FI) offre une phase de plasticité réduite, mais une phase élastique

relativement importante.

Fig. (3.8) Compte-minute permettant De contrôler le temps de gélification.

Fig. (3.9) préparation de mélange.



Ce produit sera utilisé comme rebasage temporaire principalement dans les prothèses

immédiates.

- Le Viscogel (VG) présente la caractéristique de continuer à fluer sous les pressions

occlusales. Il agit dans les zones périphériques et permet d'augmenter la surface des intrados.

Il doit être surveillé car l'épaisseur de ce produit en regard des zones d'appui primaire et

secondaire diminue notablement dans le temps. Le risque de contact non amorti devient

important et néfaste.

D'autres produits sont proposés tels que :

(CC) Coecomfort de Coe (actuellement GC), (CS) Coesoft de Coe (actuellement

GC), (IV) SR Ivoseal d'Ivoclar, (LY) Lynal de Caulk, (SL) Softliner de GC, (ST) Softone

de Bosworth, (VE) Veltec de Teledyne.

Le Viscogel apparaît être le meilleur conditionneur de tissus en raison de sa plasticité au

cours des premières heures, suivie d'un comportement élastique durant une longue période.

Les différences d'action de ces produits permettent de réaliser des mariages en différentes

couches successives pour moduler l'évolution. Par exemple, l'utilisation du FITT comme base

souple sera complétée par une couche de Viscogel, celle-ci augmentera la surface et bloquera

la perte de l'éthanol dans le FITT; le risque de blessure par diminution de l’épaisseur de la

couche externe sera sans conséquence par la présence du substrat souple.

Les auteurs en concluent qu'idéalement l'épaisseur des (CT) utilisés lors de

reconditionnements tissulaires, devrait être de 3 mm et que, si ce n'est pas réalisable, le

remplacement du conditionneur tissulaire doit être effectué après quelques jours.

Il n'est pas aisé d'obtenir cliniquement une épaisseur de 3 mm avec des conditionneurs

tissulaires ayant une grande capacité de fluage et un temps de gélification relativement long.



1.4.1.6. Position et épaisseur idéales du conditionneur tissulaire :

Pour les prothèses maxillaires, l'épaisseur minimale de conditionneur tissulaire souhaitée

varie de 0.5 à 3 mm selon les auteurs (Kawano et Coll, il semble raisonnable de limiter celle-

ci à 1mm si la DVO est correcte ou presque.

C'est pourquoi l'intrados de la prothèse existante doit en général être évidé pour laisser au

conditionneur tissulaire la place dont il a besoin.

Les prothèses mandibulaires seront évidées ou non suivant les besoins de la DVO, tout en

gardant à l'esprit qu'un conditionneur tissulaire plus épais (2mm) est souvent plus efficace.

1.4.1.7. Choix d'un conditionneur tissulaire :

Même si la littérature retient souvent Coecomfort de Coe et viscogel pour leur faible

teneur en alcool, leur fluage et leur souplesse secondaire élevés, aucune présentation

commerciale actuelle ne semble devoir être rejetée si elle est régulièrement remplacée.

Néanmoins, il faut préférer :

- un conditionneur tissulaire dont l'épaisseur est aisément modulable (en jouant sur le

rapport poudre/liquide)

- un conditionneur tissulaire dont la gélification est relativement rapide (pour que des ajouts

Fig. (3.10) Résine acrylique plastique à prise retardée.



parfois importants se figent suffisamment vite pour permettre la finition correcte de la

jonction conditionneur tissulaire /extrados).

- un conditionneur tissulaire transparent (pour que l'esthétique des prothèses ne pâtisse pas

trop de sa présence et bien que ceci puisse nuire à l'évaluation visuelle de son épaisseur).

- un conditionneur tissulaire aussi biocompatible que possibles et offrant une bonne

résistance aux agents de nettoyage.

Pour ces raisons, Softliner de GC est actuellement le plus utilisé.

1.4.2. Prothèse transitoire : (13) (14) (8)

C’est un véritable "patrons" des prothèses définitives. Evolutive, elle est destinée à

améliorer les conditions anatomo-physiologiques des structures buccales du patient afin

d’assurer à ce dernier une restauration esthétique, fonctionnelle et phonétique, favorisant ainsi

une insertion facile et une adaptation rapide. Elle sert de véhicule au conditionneur tissulaire.

Cette prothèse transitoire peut s’obtenir de deux manières différentes :

1.4.2.2. Patient édenté n’ayant jamais été appareillé mais dont le cas nécessite

une mise en condition (voir indications).

La dépression atmosphérique existant dans une telle cavité buccale, l'effet diapneusique

en résultant, l'étalement inconsidéré de la langue, réduisent alors d'une façon très

importante la zone neutre ou espace passif utile devant être occupé par la future

prothèse; aucune empreinte tertiaire ne serait susceptible de résoudre ce difficile

problème. Une empreinte prise avec les techniques les plus élaborées possibles se traduirait

automatiquement par la conception d'une base prothétique étroite incapable d'assurer la

préservation de I' intégrité tissulaire et la restauration optimale de toutes les fonctions.

Une empreinte préliminaire mucostatique permet d’obtenir un moulage de la surface

d’appui et des lignes de réflexion de la muqueuse sans aucun déplacement. Une empreinte

secondaire analytique anatomo-fonctionnelle classique est réalisée. Les autres séquences sont

conduites avec beaucoup de prudence jusqu’à la polymérisation de la prothèse transitoire.

Dans ce cas, c’est une réhabilitation des surfaces d’appui post-prothétique.

Les séquences du traitement sont les mêmes que celles de la méthode classique que nous

allons détailler ultérieurement.



1.4.2.3. Existence d'une prothèse actuelle vétuste nocive aux dimensions

anormalement réduites, mais à laquelle le patient semble particulièrement

habitué (voir indications).

Dans ce cas, deux techniques sont actuellement utilisées à savoir la technique classique et

la technique moderne qui duplique la prothèse existante et c’est cette dernière qui servira à

véhiculer le conditionneur tissulaire.

1.4.2.4. Techniques : (12) (14) (15) (16)

Que ce soit dans une phase pré ou post-prothétique, les séquences cliniques du traitement

de la surface d'appui sont identiques. Dans la mesure du possible, il est préférable de ne traiter

qu'une seule prothèse à la fois, car il est très délicat de réaliser simultanément le traitement

des deux arcades.

1.4.2.4.1. Technique classique:

Dans cette technique le patient est un ancien porteur de prothèse devant être réadaptée.

1.4.2.4.1.1. Technique sur l'arcade mandibulaire :

Les séances sont plus ou moins nombreuses mais elles se succèdent selon les séquences

suivantes.

1eme

séance :

Les erreurs d'occlusion sont corrigées par meulage et par l'adjonction de résine au niveau

des dents de manière à rétablir si nécessaire le plan occlusal et la dimension verticale

d'occlusion.

L'adaptation de l'intrados et des bords sont contrôlés. À ce stade la prothèse doit être

considérée comme un porte-empreinte individuel. Les surcontours des extrados sont

éliminés, les bords en surextension sont largement raccourcis, les freins fortement échancrés

de manière à assurer ou à rétablir la stabilité de la prothèse. L'aide de matériaux révélateurs

comme des silicones fluides s'avère, pour ce contrôle, très utile (fig3.11).

Fig. (3.11). La silicone fluide révèle les

zones en surpression, les bords en

surextension, éléments ensuite corrigés.



L'intrados prothétique est creusé en regard des trigones rétro molaires et des lignes

mylohyoïdiennes, enfin le bord prothétique au niveau du joint sublingual est raccourci par un

meulage dirigé parallèlement au plan occlusal (fig. 3.12).

L'intrados est nettoyé à l'aide d'une pointe montée qui dépolit l'ensemble de la surface, puis

dégraissé avec du chloroforme ou de l'éther. La résine à prise retardée est placée dans l'intrados

de la prothèse.

La mise en place doit être d'autant plus délicate que la résine est fluide. Le patient est ensuite

guidé en occlusion de relation centrée à la bonne dimension verticale.

Après la gélification du matériau, temps contrôlé par le compte-minute, la prothèse est retirée

de la cavité buccale puis examinée.

Idéalement, Les bords doivent être épais et arrondis recouvrant d'environ 1 mm la base

prothétique sous-jacente. Si celle-ci apparaît, les bords devront à nouveau être raccourcis.

Les surextensions de plus de 2 mm sont éliminées avec des ciseaux, en particulier, dans les

régions rétro-mylohyoïdiennes et sublinguales. (Fig.3.13).

Fig. (3.12) Dans l'intrados des prothèses mandibulaires la ligne mylohyoïdienne,

les trigones rétromolaires et le joint sublingual sont fortement déchargés.



Au niveau de l’intrados, la résine plastique à prise retardée doit recouvrir l'ensemble de la

surface de l'intrados et présenter une épaisseur de 1 mm. Si, par endroit, la base apparaît, la ou

les zone(s) concernée(s) sont fortement creusées

Point particulier, concernant le joint sublingual : chez les patients dont la musculature

linguale est puissante, la position du plancher et de la langue étant erronée, il est souvent

difficile d'obtenir un joint sublingual adéquat. Dans ce cas, une résine à prise retardée à bas

coefficient de fluidité comme le Soft-Liner® ou le Fitt® est indiquée .Le matériau est

modelé, préformé en une lame horizontale épaisse qui s'étend distalement tout en laissant libre

le passage du frein de la langue.

À la fin de cette première séance, l'intrados est badigeonné avec un des liquides de

protection.

2eme

séance :

Elle se situe 2-3 jours après la première et se déroule à nouveau en 3 temps.

- Ressentis tels que le manque de stabilité, les zones douloureuses, les gênes ou bien les

améliorations obtenues. Puis, le praticien examine l'occlusion.

- Le praticien améliore l'occlusion en corrigeant et éliminant les éventuelles interférences

occlusales en relation centrée.

À l'intrados : en respectant le principe suivant :

Si la surface d'appui est imparfaite, les bords sont conservés, l'intrados est fortement

creusé sur 2 mm d'épaisseur environ puis regarni sans excès de résine à prise retardée.

L'ensemble est replacé dans la cavité buccale (fig.3.14),

Fig. (3.13) Élimination d'une importante surextension à l'aide de ciseaux

et Soutien de la surextension, à l'aide de résine auto polymérisable.



1 2 3

-Si les bords sont imprécis, l'intrados est conservé, les bords sont raccourcis, puis à nouveau

regarnis de résine (fig3.15).

1 2 3

-Si la situation est mixte, les retouches sont réalisées mais en ayant soin de ne jamais perdre

l'adaptation de la prothèse sur la surface d'appui (fig.3.16)

Malgré les corrections des bords et de l'intrados,

la prothèse doit toujours pouvoir être remise en

place sur la surface d'appui de manière sûre et précise

- Les différentes corrections effectuées, les zones retouchées sont regarnies du matériau

choisi. L'ensemble est replacé dans la cavité buccale. La gélification terminée, la prothèse

retirée est examinée. Les excès éliminés, les extensions soutenues, les zones où la résine

Fig. (3.14). De manière a gardé la précision des relations occlusale obtenues (1),

l'intrados est creusé (2) puis garni de résine à prise retardée (3)

Fig. (3.15).de manière à garder la précision des relations occlusale obtenues (1 les. bords

sont raccourcis (2) puis garni de résine à prise retardée (3).

Fig. (3.16) Situation mixte correction

partielle de l'intrados et des bords



apparaît sont corrigées. De la résine à prise retardée est remise en place au niveau des

zones corrigées, ensuite les mêmes séquences pourront être rééditées.

3eme

séance :

Cette séance se poursuit selon la même chronologie que celle précédemment utilisée,

prise en compte des doléances du patient, examen des bords et de l'intrados, de l'occlusion,

corrections adjonctions de résine à prise retardée. Ces séquences se renouvellent de séance en

séance, jusqu'à ce que l'intégrité de la surface d’appui soit rétablie et les qualités mécaniques

de rétention, de stabilisation, de sustentation soient obtenues.fig (3.17)

Avant-dernière séance :

Lorsque l'ensemble des problèmes a été résolu, la prothèse est adressée au laboratoire pour

une réfection totale. Si l'intrados de la base n'est pas parfait, présente de légères rugosités, de

petites imprécisions, dans ce cas, une empreinte de réfection s'impose. Les matériaux de

choix sont les polysulfures light type Permlastic®. Pour cela, l'intrados est badigeonné d’un

adhésif, puis recouvert d'une couche de matériau à empreinte de très fine épaisseur, enfin

l'empreinte est réalisée. Dans certains cas, les bords peuvent paraître minces. Au moment du

garnissage, les bords sont délicatement recouverts d'un matériau à empreinte très visqueux

type Permlastic Heavy® (fig.3.18).

Le laboratoire réalise une réfection totale de la base.

Dernière séance :

Au retour du laboratoire, la prothèse est contrôlée selon les critères précédemment exposés

puis désinfectée. Théoriquement, la remise en place se déroule sans aucune difficulté tant au

niveau de la muqueuse que de l'occlusion.

Fig. (3.17). Aspect d'un intrados idéal.

Fig. (3.18) Empreinte de réfection réalisée à

l'aide de Permlastic Light® au niveau de

l'intrados et de Permlastic Heavy® au niveau

des bords



1.4.2.4.1.2. Le traitement de l'arcade maxillaire :

À l'arcade maxillaire, la mauvaise remise en place de la prothèse lors de ces traitements

peut provoquer des erreurs d'occlusion par une modification de la dimension verticale et de

l'occlusion d'intercuspidie maximale. Il sera donc toujours préférable de pratiquer des

traitements sectoriels et très rarement des traitements globaux intéressant l'ensemble de la

surface d'appui.

1.4.2.4.1.2.1. traitements sectoriels :

Généralement, au maxillaire supérieur, le traitement est sectoriel. Trois secteurs sont

particulièrement concernés par cette approche thérapeutique. Les bords prothétiques au niveau

du joint vestibulaire, le joint postérieur et certaines parties de l'intrados (la région antérieure).

Le joint vestibulaire et les bords vestibulaires de la prothèse maxillaire sont corrigés selon les

mêmes principes et règles que ceux appliqués à la prothèse mandibulaire. Les surfaces

dégraissées sont enduites de résine à prise retardée. La prothèse est réinsérée dans la cavité

buccale. Après quelques instants, les mouvements qui modèlent la résine doivent être

respectés. Lorsque la gélification est terminée, la prothèse est retirée de la cavité buccale, les

bords contrôlés, les sur extensions éliminées ou soutenues, les zones où le matériau a été

chassé corrigées. Généralement en deux ou trois séances, l'harmonie des bords de la prothèse

est rétablie et la rétention améliorée (fig.3.19).

Au niveau de joint postérieur, la résine à

prise retardée à faible coefficient de fluidité est placée au niveau distal du bord prothétique

palatin. Progressivement, le patient s'habitue à cette extension. Cet apport est renouvelé de

séance en séance, pour atteindre la limite adaptée à la réalisation d'un joint postérieur.

Fig3.19. Réhabilitation de la zone de

réflexion.



Dans la surface d'appui, en regard de la région concernée, la prothèse est fortement creusée

sur une épaisseur de 2 mm si possible. Éventuellement, des orifices vestibulaires sont percés

dans la base pour communiquer avec l'extrados. La résine à prise retardée est placée dans la

zone creusée, puis la prothèse est réinsérée dans la cavité buccale, prévenant les risques

d'erreur d'occlusion fig. (3.20), (3.21), (3.22), (3.23), Dans tous les cas, les corrections

terminées, la prothèse est adressée au laboratoire pour la réfection de la base, qui doit être

réalisée dans les délais les plus brefs.

1.4.2.4.1.2.2. Traitement global :

Cette approche thérapeutique est délicate car la mise en place d'un matériau à prise

retardée, dans l'ensemble de l'intrados, provoque une augmentation de la dimension verticale

d'occlusion liée à l'épaisseur du matériau plastique à ce stade. Après nettoyage et dégraissage

de l'intrados, celui-ci est garni, sans excès, de résine à prise retardée. L'ensemble est replacé

Fig. (3.21), Lésion de la crête au

niveau antérieur.

Fig. (3.20). La prothèse est fortement

creusée en regard des zones

pathologiques.

Fig. (3.23) La résine s'échappe par

les trous pour éviter toute erreur

d'occlusion.

Fig. (3.22) Garnissage de

l'intrados avec peu de résine à

prise retardée.



dans la cavité buccale. L'occlusion vérifiée, les joues, les lèvres sont mobilisés pour éviter

toute surextension. Les étapes sont identiques à celle déjà présentées. Dans le cas ou une

prothèse totale doit être conçue et qu’une mise en condition des surfaces d'appui muqueuses

est prévue, il est préférable de créer un espacement au niveau de la voûte palatine. Pour cela,

une feuille polyéthylène de 2 mm d'épaisseur est thermoformée sur le modèle. Elle recouvre

l'ensemble du muqueux masticatoire jusqu'à la muqueuse libre. La maquette en cire, le

montage sont réalisés, la feuille de polyéthylène située dans l'intrados. L'ensemble des phases

de mise en moufle et de polymérisation est conduit, la feuille de polyéthylène toujours

adjointe à la maquette. Lors de l'insertion prothétique, la feuille est enlevée, la prothèse

s'appuie à sa périphérie, laissant un vide entre la muqueuse et l'intrados. Celui-ci est garni

sans excès d'une résine à prise retardée (fig.3.24).

Cette approche est tout particulièrement indiquée en cas d'altération de la surface d'appui

liée à une candidose buccale. Dans ce cas des produits antifongiques ou des antibiotiques sont

mélangés à la résine à prise retardée. L'apport d'Izoconazole (Fazol®) à du Coe-Soft, du Fitt

semble donner de bons résultats. Par contre, dans cette approche thérapeutique, les produits

protecteurs ne doivent pas être utilisés.

1.4.2.4.2. Technique moderne :(12) (17)

En raison des difficultés inhérentes à l'élaboration d'une prothèse amovible complète, le

praticien peut, pour les résoudre, faire appel à la technique du duplicata, véritable double

d'une restauration prothétique existante.

Elle s’effectue avec des prothèses existantes, indiquée dans les cas suivants :

- mise en condition en prothèse totale

- Lorsque le patient déjà appareille désire conserver ses prothèses.

- Patient pressé exigeant une technique rapide.

Fig. (3.24) La feuille de polyéthylène

préalablement thermoformée est enlevée

après la mise en moufle.



- Patient appareillé depuis très longtemps et très âgé dont les mémoires neuromusculaires,

ne peuvent pas être perturbées simultanément.

Définition du duplicata :

On appelle duplicata de prothèse complète, la réplique exacte de la prothèse prise pour

modèle : intrados, extrados et arcade dentaire doivent être identiques. Le duplicata a pour

vocation de permettre à l’édenté total de préserver une vie sociale active, sans rupture, sans

contrainte et sans anxiété.

Technique du duplicata en alginate :

Le Duplicator de Lang est un système comparable à un « moule à gaufre » ou à une boîte

articulée, remplie de matériaux à empreinte dans lequel la prothèse à dupliquer est insérée.

Fig. (3.25).

La prothèse du patient est nettoyée et

désinfectée. L'alginate est déposé de manière à remplir, à ras-bords, le premier volet. À l'aide

de la pulpe du doigt, les faces occlusales, embrasures, collets et voûte palatine sont enduits

d'alginate pour éviter toute présence de

bulles.fig (3.26).

Fig. (3.26) l’alginate est

appliqué sur les dents et

l’extrados

Fig. (3.25).Duplicator.

Fig. (3.27) Prothèse enfoncée dans

l’alginate.



La prothèse est ensuite enfoncée, faces occlusales dirigées vers l'alginate, jusqu'a ce que le

matériau affleure les bords prothétiques, fig. (3.27) (3.28).

Après gélification, les excédents d'alginate sont éliminés 2 mm sous les bords de la

prothèse pour respecter le joint périphérique et jusqu'au niveau du bord du Duplicator. La

surface de l'alginate est lubrifiée avec de la vaseline pour prévenir tout futur risque

d'adhérence avec l'alginate garnissant le premier volet. Comme préalablement, l'alginate sont

préparées pour remplir à ras-bords la contrepartie du Duplicator.

Les excédents d'alginate, ayant débordé par les côtés de la boîte, sont éliminés. Après

gélification, l'ensemble est ouvert, la prothèse est rendue au patient. Cette manœuvre,

exécutée en présence du patient dure 15 minutes environ. Fig. (3.29).

En raison du manque de stabilité

dimensionnelle de l'alginate, le duplicata doit être réalisé immédiatement. De la résine

chémopolymérisable est coulée au niveau des structures dentaires en un temps fig.

(3.30).

Fig. (3.28) Après l’isolement de

l’alginate, avec de la vaseline, la contre

partie est garni d’alginate.

Fig. (3.29). Duplicator fermé.



Cependant, pour limiter les imprécisions dues aux phénomènes de contraction et

distorsions des résines dentine utilisées, il semble préférable de réaliser les dents du

duplicata en trois secteurs (deux postérieurs et un antérieur), surtout si les secteurs

dentaires ont un volume important. Après polymérisation, les dents sont ébarbées et

finies. Dans un deuxième temps, de la résine chémopolymérisable rose est placée au

niveau de l'empreinte de la base prothétique puis le Duplicator' est refermé jusqu'à

polymérisation fig. (3.31), (3.32), (3.33).

La prothèse st ensuite terminée (grattage et

polissage) fig. (3.34), L’ensemble de cette opération dure environ 1 h 30 à 1 h 45 mn,

phases de polymérisation comprises, la remise en place se déroule sans aucune difficulté

Fig. (3.30) Après le retrait de la prothèse

de la résine est coulée au niveau de

l’empreinte des dents

Fig. (3.31) Finition des unités

dentaire Fig. (3.32) La résine rose chémopolymérisable,

est versée dans celle-ci dans l’alginate,

avant fermeture du duplicator

Fig. (3.33).Duplicata après polymérisation.



tant au niveau de la muqueuse que de l'occlusion, c’est ce duplicata qui sera utilisé

comme véhicule de la résine à prise retardée.

Les séquences de la réhabilitation des surfaces d’appui se dérouleront de la même manière

que dans la technique précédente.

En conclusion, l’approche de la réhabilitation de la surface d’appui est résumée dans

le schéma suivant :

2. MISE EN CONDITION CHIRURGICALE :

Fig. (3.34), Duplicata terminé.

Fig. (3.35). Les différents protocoles de la réhabilitation de la surface d'appui.



2.4. L’examen clinique:

Cet examen clinique doit se baser essentiellement sur les antécédents généraux et un

examen local minutieux.

L’examen de l’état général du patient est important dans la mesure où une chirurgie est

indiquée. En effet si une maladie d’ordre général est décelée, le patient est envoyé chez son

médecin traitant qui lui prodigue les soins nécessaires avant l’intervention chirurgicale

indiquée.

L’examen clinique local concernera surtout les éléments anatomiques qui sont touchés

par la chirurgie pré prothétique à savoir :

- Le frein labial antérieur, Quand il présente une insertion large ou basse il

nécessite une chirurgie

- Le frein de la langue : il sera réséqué lorsqu'il interdira la création d'un joint

sublingual suffisant.

- Les crêtes : si elles sont aigues et douloureuses à la pression ou flottantes, elles

devront subir une chirurgie au cas oǔ la mise en condition tissulaire ne résout pas

le problème. fig. (4.1).

- Les tubérosités : si elles sont de contre dépouille, volume important dépassant le plan

d’occlusion, la chirurgie peut régler le problème.fig (4.2).

- Les apophyses géni : si elles sont situées à un

Fig. (4.2).Hypertrophie tubérositaire

bilatérale.

Fig. (4.1) Crête flottante limitée à la

zone antérieure. La base trouve sa

stabilité dans les zones postérieures



niveau supérieur à celui du rebord alvéolaire et que la rétention et la stabilisation de la

prothèse sont difficiles à assurer, le remodelage de ces éminences trouve son indication.

- La ligne oblique interne est projetée horizontalement, qu’elle est douloureuse à la

moindre pression et qu'elle interdit la création d'une prothèse de conception correcte.

- Le torus : est proéminent surtout au niveau de la suture intermaxillaire et rarement au niveau

mandibulaire. II sera éliminé lorsque l’importance de son volume sera jugée incompatible

avec la stabilité de la future prothèse.fig (4.3).

- Le font de vestibule : Si la profondeur est insuffisante provoquant la déstabilisation de la

prothèse ou bien il existe une hypertrophie ou une hyperplasie traumatique, l’indication

d’une chirurgie sera posée. (8) (1).

2.5. Bilan médical :

2.5.1. Contre indications :

2.5.1.1. Contre-indications absolues :

- Trouble psychologique majeur;

- Cardiopathies (à risque et haut risque) ;

- Déficit immunitaire congénital et acquis (sida) patient sous immuno-suppreseur ou

corticoïdes au long cours ;

- Affection nécessitant transplantation d’organe ;

- cancer évolutif ;

- Affections du métabolisme osseux : ostéomalacie, maladie de Paget, ostéogénèse

imparfait ;

- pathologies systémiques non contrôlées ;

- dépendance alcoolique ou médicamenteuse.

2.5.1.2. Contre indications relatives :

Fig. (4.3) torus palatin de volume important



- Grossesse.

- Tabagisme important.

- Irradiation cervico-faciale (O.R.N).

2.5.2. Les examens complémentaires:(19)

2.5.2.1. Les examens radiologiques:

- Cliché panoramique donne la qualité des bases osseuses, racines résiduelles, foyers

infectieux chroniques, dents incluses.

- Cliché rétro alvéolaire, donne plus de précision sur les zones douteuses il précise l image.

2.5.2.2. Les examens biologiques:

- HEMOSTASE PRIMAIRE :

Taux de plaquette (FNS) : normal si 150 .000≤FNS≤ 450.000 /1mm3

du sang.

Temps de saignement (TS) :

o DUCKE : l’incision au niveau de lobe d’oreille, normal si TS ≤ 5 minutes.

o IVY : l’incision au niveau de la face antérieure de l’avant bras, normal si TS ≤ 10

minutes.

- HEMOSTASE SECONDAIRE :

temps de quick < Taux de prothrombine> (TP) : la valeur normale entre 70à100%.

temps de cephalin active (TCA) = entre 30 et 45 secondes selon le type de réactifs

utilisé. Il s'exprime par rapport à la valeur d'un témoin. Pathologique si TCA ≥ 1.2

2.5.3. Préparation du malade :

Les soins préopératoires consistent non seulement dans une mise en état de la bouche mais

aussi dans une préparation générale et psychique du patient.

2.5.3.1. Préparation locale :

Elle comporte une désinfection aussi correcte que possible de la cavité buccale.

Dans les bouches soignées, ou dans les cas urgents, elle se borne à un simple

écouvillonnage à l’eau oxygénée. Cette désinfection préliminaire est poursuivie jusqu'au

moment de 1'intervention par des soins d'hygiène buccale, bains de bouche, antiseptique etc.



On pratique les soins locaux de désinfection et éventuellement l’administration d'un

antibiotique est nécessaire.

2.5.3.2. Préparation générale :

En présence d’un état pathologique d’ordre général, la préparation du malade devient une

nécessité. Ainsi, on aura recours à un Cardiotonique, diurétique, antibiotique ou a I’

insulinothérapie selon qu'on se trouve en présence de lésions cardiaques, rénales,

infectieuses ou diabétiques.

L'existence d'une diathèse hémorragique doit particulièrement retenir l'attention. Les

recherches cliniques et les épreuves de laboratoire qui permettent de connaitre sa nature et la

gravite de la maladie doivent être mis en place.

Lorsqu’on est en face d’un individu qui manifeste des troubles de 1'hémostase ou qui est

soumis à un traitement anticoagulant, à un bétabloquant, etc., il est préférable de faire appel

à un hématologue, à un cardiologue, avant d'intervenir. Lorsque les temps de saignement et

de coagulation, le taux de prothrombine TP, TS, etc. révèlent des chiffres anormaux, toute

intervention pré prothétique, même minime, peut revêtir une réelle gravite

Lorsque le patient est soumis à un traitement anticoagulant, encore qu'une intervention ne

soit que rarement contre-indiquée, avec l’accord du médecin traitant, on diminuera au

préalable le traitement, progressivement, en sachant se contenter d'une hypo coagulation et

d'un taux de prothrombine modérée. Pour ce qui est des antibiotiques, nous ne les utiliserons

et ne les prescrirons qu’à bon escient. Certains d'entre eux, administrés par voie buccale,

peuvent être à 1'origine de manifestations digestives plus ou moins sévères ; que, par

ailleurs, on connait des cas de choc d'allure gravissime à la suite d'injections de pénicilline. II

n'en reste pas moins que les antibiotiques à titre préopératoire ou postopératoire sont

fréquemment indiqués lors de nos interventions buccales.

2.5.3.3. Préparation psychique :

La préparation psychique du patient n'est pas non plus négligeable. Celui-ci peut en effet,

selon I’ éducation qu'il a reçue ou I’ ambiance dans laquelle il vit, considérer 1'intervention

comme un acte sans importance ou, au contraire, manifester une grande appréhension. En

pareil cas, l’émotion et la peur sont susceptibles d'avoir une influence néfaste.



D'ailleurs, indépendamment de ce fait, I’agitation du sujet au cours de l’acte opératoire

peut entraver la bonne marche de I’ opération. Nous devons donc préalablement mettre en

confiance le patient en lui expliquant la nécessité et le but de I’ intervention, et en nous

engageant à la pratiquer sous une bonne anesthésie et avec douceur. L'espoir de ne pas

souffrir est pour le malade un précieux encouragement à la patience et au calme. Une

médication préalable n'est guère nécessaire que chez les sujets agités. On conseiller à ceux-

ci une heure avant l'intervention l'absorption d'un comprimé Immenoctal ou d'une capsule de

Nembutal (100 milligrammes). Si l’Intervention risque, malgré ces précaution et malgré une

bonne anesthésie locale ou locorégionale, d'être douloureuse, on pratiquera une demi-heure

avant 1'acte opératoire 1'injection d'une demi-ampoule de SédolR ou de Dolosal

R. II est en

outre de bonne pratique de donner au malade ou a son entourage, avant 1'intervention, toutes

indications utiles sur les soins postopératoires qu'il aura a faire-lui-même ainsi que sur les

médicaments qui lui seront utiles.

2.6. La chirurgie pré-prothétique : (8)

La chirurgie pré prothétique trouvera son indication chaque fois qu'il est susceptible

d'améliorer valablement les structures locales devant accueillir les prothèses totales.

Depuis l'apparition des résines acryliques plastiques à prise retardée, le traitement

chirurgical pré-prothétique a vu le nombre des ses indications se limiter. Cependant, il reste

le moyen le plus efficace pour éliminer certaines causes d'échec, difficiles à résoudre par la

mise en condition tissulaire.

2.6.1. Principes de la chirurgie pré-prothétique :(8)

- L’intervention chirurgicale doit être justifiée et économe ;

- Elle doit toujours être complétée par une mise en condition tissulaire ;

- Un examen général correctement conduit doit nous permettre de connaitre tous

les processus pathologiques risquant de compromettre le résultat voulu (diabète ...etc.) ;

- Toutes les irrégularités non douloureuses seront conservées jalousement. Elles

constituent un moyen supplémentaire d'améliorer la stabilisation des prothèses totales

et plus particulièrement de la prothèse inferieure ;

- Un traitement général est instauré avant toute intervention ;

- Une prémédication anesthésique sera prescrite ;



- La prothèse transitoire sera construite avant 1'intervention. Elle sera

immédiatement insérée après la correction chirurgicale. La zone de 1'intrados ou des

bords en contact avec la région opérée sera revêtue d’une résine acrylique à prise

retardée (Hydrocast). Une réfection de la base interviendra 6 semaines environ après

une modification de l'infrastructure osseuse. Les points de suture ne devront jamais créer

un état de tension entre les deux lambeaux muqueux. Cette tension se traduirait par un

processus de résorption alvéolaire mal contrôlé.

2.6.2. Les techniques chirurgicales :

2.6.2.1. Modelage d’une tuberosite :

2.6.2.1.1. Tubérosité proéminente :

C'est une hypertrophie tissulaire, fig. (4.4). Dans le sens vertical, empêchant un montage

correct des dents postérieures selon un plan d'occlusion horizontal et physiologique. Les

modèles d'études mis en occlusion préliminaire permettent d'objectiver la nécessité et

1'amplitude de la correction. Elle peut être soit d'origine fibreuse ou osseuse :

- Tubérosité fibreuse : On effectue deux incisions horizontales antéropostérieures jusqu'au

contact osseux. Ces deux incisions en forme de quartier d'orange, permettent de supprimer

une certaine quantité de tissu fibro-muqueux. A partir de cette première suppression de

tissu muqueux, nous allons réaliser une réduction verticale du tissu fibreux dans I’

épaisseur de la fibro-muqueuse jusqu'à I’ obtention d'une bonne coaptation des berges,

suivie d'une suture.

- Tubérosité osseuse : Le diagnostic différentiel est réalise grâce à un examen

radiologique et local permettant aussi d'éliminer d'autres causes. (Dent de sagesse

incluse). Une incision en quartier d'orange permettant d'éliminer un certain volume

muqueux, le muco-périoste est largement décollé et le remodelage est réalisé à la pince

gouge, ensuite finition à l'aide d'une fraise à os sous irrigation, puis suture. (20) (8)

.

4.2.1.2. Tubérosité de contre dépouille :(1) (12)

L’intervention n’est possible que si les deux tubérosités sont de contre dépouille, nous

supprimant la première et la seconde sera utilisée comme un élément de rétention

supplémentaire avec une prothèse a axe d'insertion oblique. L’incision à trajet arciforme,

suppression de la contre dépouille à la pince gouge, finition à la fraise à os sous irrigation,



puis suture.fig (4.5) (4.6) (4.7) (4.8).

Fig. (4.6) Aspect de la tubérosité avant

I ’ intervention.

Fig(4.7). Plastie en quartier d'orange

1'incision allant jusqu'au contact osseux

tuberositaire.

Fig4.4. Une tubérosité (T) trop volumineuse risqué de créer un

déséquilibre. Elle sera réduite pour ménage un plan prothétique

correct (X Y).

Fig (4.5). Diagnostic différentiel entre

la centre dépouille d'origine muqueuse ou osseuse: a) aspect externe de la tubérosité;

b) en présence d'une contre dépouille d'origine muqueuse, l’aiguille a anesthésie

pénètre profondément pour retrouver le contact osseux; c) en présence d'une contre

dépouille d'origine osseuse l'aiguille pénétre peu.



2.6.2.2. Exérèse d'un torus : (12) (1)

Le torus se situe au niveau de la suture intermaxillaire et rarement au niveau mandibulaire.

II sera éliminé lorsque son importance fig. (4.9) (4.10), sera jugée incompatible avec la

stabilité de la future prothèse.

- I’ incision consiste à réaliser un double lambeau trapézoïde de part et d'autre du torus ;

- Exérèse osseuse est ensuite pratiquée à la pince gouge ;

- La régularisation de la surface osseuse à 1'aide d'une fraise à os ou râpe à os ;

- Les lambeaux sont ensuite rapprochés et suturés ;

- Insertion de la prothèse transitoire garnie d'Hydrocast, ainsi lors de la cicatrisation, la

fibromuqueuse sera parfaitement adhérente au tissu osseux sous jacent.

Fig. (4.8) Les sutures en première

intention confirment la diminution du

volume tubérositaire.

Fig. (4.9) torus palatin sera éliminée lorsque son exubérance ou son

importance sera jugée incompatible avec la stabilité de la future prothèse.



2.6.2.3. Remodelage d'une ligne oblique interne :

Lorsque la ligne oblique interne est projetée horizontalement, qu’elle est douloureuse à la

moindre pression et qu'elle interdit la création d'une prothèse de conception correcte. Fig.

(4.11).

- I’ incision de la muqueuse à son niveau permet de découvrir la ligne oblique interne

- radoucissement de ce saillant osseux sur toute sa portion projeté horizontalement.

- Suture. (8)

2.6.2.4. Remodelage des apophyses geni :

Lorsque les apophyses géni sont situées à un niveau supérieur à celui du rebord alvéolaire

et que la rétention et la stabilisation de la prothèse sont difficiles à assurer, le remodelage de

ces éminences trouve son indication.

Elle sera pratiquée selon la technique mise au point par LEWIS.

- Une incision allant de canine à canine sera pratiquée sur le sommet de la Crète. Le

décollement de la muqueuse découvre les apophyses géni Fig. (4.12). (4.13)

Fig. (4.10) Scanner 3D pré chirurgical,

permettant l’analyse qualitative et

quantitative des tissus et composants du

tonus.

FIG.11.4 La correction de la ligne oblique interne (L) incision s’effectue

selon(I), et les fibres superficielles (M) sont dés insérée d’une façon anatomique



- le niveau des apophyses géni est abaissé ;

- une toilette parfaite du champ est pratiquée afin d'éliminer toutes les particules osseuses

- la fibromuqueuse est alors suturée.

- un rouleau de gaze peut également être place et suture entre la frange sublinguale et la

crête afin de ménager le futur joint sublingual.

La prothèse transitoire est insérée après élimination du rouleau de gaze et des points de

suture. Lorsque toute intervention chirurgicale est interdite, une mise en condition bien

conduite et une technique d'empreinte correcte doivent permettre néanmoins la réalisation

d'un joint sublingual. (8)

Fig. (4.12). Elle peut être conduite selon 1'intervention décrite par Lewis.

L’incision s'effectué sur le sommet de la crête de canine a canine. Le remodelage

osseux est pratique avec prudence. La désinsertion du génio-glosse n’est pas

souhaitable

Fig. (4.13) rebord alvéolaire particulièrement résorbe ; B - apophyses géni saillantes

inopérables ; C - porte-empreinte ; D - le joint sublingual doit dépasser la zone osseuse et

atteindre le hamac sublingual. II permet ainsi une meilleure répartition de la charge

occlusale. II prévient toutes les blessures. II assure enfin une rétention optimale.



2.6.2.5. Régularisation des crêtes : (8)

Elle se fait soit lors de I 'extraction ou alors après cicatrisation de la plaie

Les extractions dentaires sont souvent mal pratiquées sans tenir compte de la morphologie

des parois alvéolaires restantes, A titre préventif un simple geste qui consiste à régulariser les

bords des parois alvéolaires et des septas à la pince gouge et de les polir à fraise à os suffit.

Ce geste évite d'avoir des épines irritatives, des exostoses et des dénivellations importantes de

la crête ce qui entrave le traitement prothétique et expose à des ulcérations au contact de la

prothèse(8) (1)

Incision :

II est très important de pratiquer le décollement muqueux avant d'extraire les dents.

L'incision (suivra du cote vestibulaire et du cote palatin les collets mais passera en pont sur

les languettes inter dentaires de façon à obtenir deux lambeaux muqueux à bords

sensiblement rectilignes. A ses deux extrémités on branchera sur la ligne principale deux

incisions verticales de dégagement du coté vestibulaire. Fig. (4.14).

Décollement :

II sera fait minutieusement de façon à éviter toute déchirure de la muqueuse, en

particulier du coté vestibulaire. Ce décollement restera relativement limité du coté palatin. On

la pratique soit au décolleur, soit au syndesmotome faucille, soit à la rugine.

Le lambeau vestibulaire est chargé sur les écarteurs et les extractions sont pratiquées.

Dans la région incisivo-canine on respectera, dans la mesure du possible, le bord alvéolaire

externe. Ces extractions seront faites après syndesmotomie, de façon à ne pas fracturer les

parois des alvéoles. On peut éventuellement les faciliter par une légère résection au ciseau

frappe ou à la fraise du rebord vestibulaire. Fig. (4.15).

Fig. (4.14). Incision.



Régularisation osseuse :

Elle sera pratiquée a la pince-gouge ou avec une très grosse fraise ronde (n° 14 ou n° 15)

qui supprimera à la fois les aspérités osseuses et les fragments de fibromuqueuse restant sur

les septa alvéolaires). La râpe adoucira toutes les petites irrégularités. Le contrôle de ces

derniers temps sera fait au doigt, qui seul peut indiquer les rectifications nécessaires.fig

(4.16).

Fig. (4.15) Décollement de la fibromuqueuse

Fig. (4.16) Régularisation osseuse.



Suture :

Elle sera faite minutieusement. Les surfaces cruentées seront opposées dans la mesure du

possible. On doit éviter d'invaginer la muqueuse. La ligne de suture a enfin intérêt à ne pas

être placée en regard des cavités alvéolaires.fig (4.17)

2.6.2.6. Résections des crêtes flottantes :(8) (1)

Elle s'effectue avec beaucoup de prudence, en évitant de trop supprimer de tissu

fibromuqueux ou muqueux. Aucune tension interne ne doit être créée au stade de la suture

entre les deux lambeaux (Processus de résorption). La prothèse sera insérée immédiatement

après I’ intervention Fig. (4.20).

Fig. (4.17) Sutures.

Fig. (4.20) Résections des crêtes flottantes.



2.6.2.7. Freinectomie :(21) (8)

2.6.2.7.1. Les freins médians et latéraux :

Ils seront éliminés lorsque leur insertion se trouvera placée au niveau du rebord alvéolaire.

L'intervention est pratiquée sous anesthésie locale par infiltration. La lèvre est soulevée de

manière à tendre le frein qui est sectionné d'un coup de ciseau en son milieu jusqu'au fond du

vestibule. Par suite de l'écartement de ses lèvres, la plaie prend une forme losangique. Les

bords seront ensuite légèrement décollés soit a la spatule, soit aux ciseaux .Un point de suture

est ensuite fait dans le fond du vestibule pour rapprocher les bords de la muqueuse qui sont

soigneusement affrontés par d'autres sutures pratiquées sur le versant labial .De cette manière,

on obtient une réunion par première intention sans risque de bride fibreuse cicatricielle

fig.(4.18).

2.6.2.7.2. Le frein de la langue :(21)

Il sera réséqué lorsqu'il interdira la création d'un joint sublingual suffisant. L'intervention

est faite selon la technique de Lewis: fig. (4.19).

- Préparation d'un rouleau de gaze stérile de 2 à 3 cm de longueur.

- Anesthésie locale.

- Mise en place de ce rouleau entre la frange sublinguale et le rebord alvéolaire antérieur.

- Suture de la frange sublinguale à la fibromuqueuse de la ligne faîtière.

- Résection progressive du frein de la langue et suture progressive

Fig. (4.18). Résection du frein médian



- Au bout de 2 à 3 jours, la compresse s'élimine.

- Mise en place d'une prothèse préparée à l’avance, le bord sublingual sera recouvert

d'hydrocast.

2.6.2.8. Désinsertion du mylohyoidien :(1)

Elle s'effectue selon 1'intervention de Traumer ou de Lewis. C'est une chirurgie lourde.

La mise en place d'une prothèse immédiatement après la désinsertion s'impose.

Incision :

Incision de la fibromuqueuse sur la crête et décollement du versant lingual, en sus-périosté

Fig. (4.21)

Fig. (4.19) Résection du frein de la langue.



Section des fibres musculaires :

Le faisceau antérieur du muscle mylo-hyoïdien est sectionné aux ciseaux .il se rétracte vers

l'os hyoïde. Le bord de la crête osseuse est nettement visible

Régularisation de la crête osseuse : (1)

Après déclinaison du périoste, la crête osseuse mylo-hyoïdienne est régularisée à la fraise à os

sous irrigation de sérum physiologique.fig (4.22).

Suture :

Sutures et soins de la plaie opératoire.

Fig. (4.21) Incision et section des fibres musculaires.



2.6.2.9. Approfondissement de fond de vestibule :

Pour cette intervention, la condition préalable est l'existence d'un relief osseux suffisant. Si

la correction vestibulaire n'intéresse que le secteur antérieur, elle peut être réalisée sous

anesthésie locale et en ambulatoire(1)

, Fig. (4.23).

Incision :

La fibromuqueuse est incisée au niveau de son insertion à la gencive attachée et décollée

dans un plan sus-périoste jusqu'à la muqueuse labiale libre.

Sutures et soins de la plaie opératoire :

La muqueuse est suturée au périoste avec du catgut dans le haut du vestibule.

Il est important de diminuer la hauteur des bords libres de la prothèse au niveau de

l'intervention chirurgicale. Le joint périphérique ne sera reconstitué qu'après cicatrisation de

la plaie opératoire.

Résultat opératoire après cicatrisation :

La cicatrice vestibulaire, qui se situe au niveau de l'appui du joint périphérique, peut nuire

à l'étanchéité de ce dernier.

Fig. (4.22) Régularisation de la crête osseuse et suture.



Fig. (4.23).trois phase d’approfondissement de fond de vestibule.



Chapitre 3

Mise en condition

phonétique



INTRODUCTION :

La phonation est l’ensemble des phonèmes qui concourent à la production de la voie et de la

parole, elle fait appel à un ensemble de mécanismes physiologique complexes qui intéressent

successivement, les poumons, le pharyngo-larynx, les cavités buccale et nasales, effecteurs

terminaux de l’articulation phonétique ou le son parlé trouve sa personnalité sous, l’influence

directrice du système nerveux. Cette fonction ne mobilise pas beaucoup la mandibule. (8)

3. PHYSIOLOGIE DU LANGAGE: (3) (8)

3.1. Maturation :

- naissance : oro-pharynx centré sur la fonction alimentaire, le système laryngé est

fonctionnel.

- quelques mois : sons gutturaux.

- 9-10 mois : commence à parler : comprend depuis plusieurs mois quelques mots.

- 5 ans : langage de base est constitué : augmentation en fonction de l’environnement

socioculturel.

3.2. Conditions nécessaires à la phonation :

- production d’un souffle d’air : expiration.

- simultanément vibrations des CV : elles se rapprochent pour produire le son laryngé.

- passage du son dans les cavités de résonance pour réaliser les phonèmes.

3.3. Les éléments du langage :

3.3.1. Formation des voyelles :

- se forment à partir du son laryngé primaire.

- voyelles émises arcades séparées sans appui lingual.

- se chargent d’harmoniques pour constituer un son complexe. Le renforcement

d’harmonique se fait dans la cavité pharyngienne (grave), dans la cavité buccale (aigue).



- prononciation se fait avec le voile fermé. Dans le cas contraire, nasalisation des voyelles

(fentes labiales).

3.3.2. Formation des consonnes :

- explosives constrictives

- sourdes sonores.

- labiales, labiodentales.

- linguo-palatine.

- sons sans périodicité de vibration = bruits.

COUTAND-FIEUX : 04 positions fondamentales de la langue pour l’articulation des

consonnes :

- Langue proche de position de repos (M, B, P).

- Langue avec appui postérieur (G, R, K) : base langue et voile se rencontres ;

- Langue en appui antérieur sur le palais :

Pointes (D, N, T).

Bords (L, GN, CH, J).

Langue en appui inférieur (S, Z, F, V).

F et V = labiodentale.

Cette classification met l’accent sur la région où à lieu l’affrontement entre langue et son

environnement.

4. ARTICULATION DE LA PHONATION : (8)

Les phonèmes se classent en voyelles et en consonnes. Les voyelles sont des sons

musicaux. Les consonnes sont des bruits ou sons musicaux auxquels sont parfois associés des

sons musicaux.

4.1. Voyelles : Les voyelles sont prononcées voile fermé. Le son laryngé primaire est chargé d’un certain

nombre d’harmoniques qui déterminent le timbre. C’est par le timbre que les voyelles se

reconnaissent. Le renforcement des harmoniques se fait au niveau de deux zones qui sont des

caisses de résonance : la cavité buccale pour le formant aigu et la cavité pharyngée pour le



formant grave. Ces cavités sont séparées l’une de l’autre par le dos de la langue par rapport au

palais qui détermine le point d’articulation de la voyelle.

La cavité buccale comme la cavité pharyngée peut être modifiées dans leur forme comme

dans leur dimension par la position du voile du palais, la forme de la langue, des lèvres qui

peuvent s’étirer vers l’avant, la position de la mandibule entraînant une ouverture plus ou

moins grande de la cavité buccale.

Articulation des trois voyelles A, I, Ou

Le « A » est prononcé bouche grande ouverte, la langue au plancher. Le « I » et le « Ou»

sont prononcés avec rapprochement des mâchoires. Ce sont des voyelles fermées.

Le point d’articulation est antérieur pour le « I », postérieur pour le « Ou » (« I » est aigu,

« Ou » est grave). Le « I » est obtenu avec étirement des commissures labiales, alors que le

son « Ou » est obtenu avec étirement vers l’avant des lèvres, augmentant l’espace. Les trois

phonèmes « A », « I », « Ou » représentent le système vocalique de base. Les autres voyelles

sont des voyelles intermédiaires. Fig. (5.1).

4.2. Consonnes :

Fig. 5.1 Position de la langue pour l’articulation des A, I, OU.



Les sons consonantiques sont des bruits, des sons non musicaux, auxquels peuvent

s’ajouter des sons musicaux. Dans les premiers cas, les consonnes sont dites sourdes : P, T, K,

F, S, Ch. Elles correspondent au seul bruit obtenu par ouverture brusque ou par rétrécissement

du conduit de passage de l’air expiré. Les quatorze autres consonnes sont dites sonores car au

bruit s’ajoute un son laryngien musical (B, D...).fig. (5.2).

3. TECHNIQUE DE LA MISE EN CONDITION

PHONETIQUE : (3) (26)

La prothèse transitoire facilite l'élimination progressive des doléances phonétiques. Elle

permet de trouver une solution à l'un des problèmes les plus fréquemment posés par les prothèses

complètes. Ces solutions seront s'il y a lieu :

- L'élargissement de l'espace réservé à la langue Le déplacement de l'un ou des deux blocs

incisifs dans le sens désiré ;

- La correction ou la suppression de tout relief des faces linguales des dents postérieures qui

risquent d'interférer avec les bords marginaux ou la pointe de la langue ;

- La suppression de toute saillie gênante ou mal tolérée de l'extrados.

La mise en condition des organes paraprothétiques ayant une incidence dans l'émission et

l'articulation des principaux phonèmes sera conduite simultanément avec la mise en condition

tissulaire. Dans les cas difficiles, l'extrados palatin sera soumis à un traitement particulier.

Fig. 5.2 : Position de la pointe de la langue pour l’articulation des D, T, N, L, S, Z.



Son épaisseur sera préalablement réduite (fig. 5.3). Cette portion sera garnie d'une résine

plastique à prise retardée dont le degré de plasticité sera élevé et prolongé (fig.5.4).

L'édenté total sera prié d'avaler sa salive 7 à 8 fois sans interruption. Ces déglutitions

successives et rapides assurent un prémodelage de l'hydrocast. Les contractions linguales

répétées se traduisent par la création d'un relief en harmonie avec celui de la muqueuse

tapissant la face dorsale de la langue, fig. (5.5) et (5.6). Les consonnes L.T.D.J.CH.S.Z.F et

V, renforcées successivement par chacune des voyelles seront répétées dans l'ordre plusieurs

fois. L'hydrocast sera chassé par endroit ou épaissi au niveau de certains points d'articulation

phonétique.

Fig.5.3 Réduction de l'épaisseur de la résine

, R, permettant la mise en place d'une résine

acrylique plastique à prise retardée.

Fig.5.4.Apport d'hydrocast H sur la totalité

de l'extrados palatin de la prothèse

maxillaire

Fig5.5: nouvelle relation

harmonieuse entre la langue et la

prothèse, 1-suture intermaxillaire

saillante



Lorsque toutes les structures anatomiques jouant un rôle important dans la phonation se

seront adaptées à la morphologie des extrados vestibulaire et palatin de la prothèse maxillaire

cette dernière sera confisquée. Elle sera transférée au laboratoire afin que le technicien

procède rapidement à la réfection partielle ou totale de la prothèse ainsi modifiée.

FIG. 5.6.Relation cohérente entre morphologie linguale et extrados palatin

prothétique, 1-Suture intermaxillaire déprimée ,2- Dépression centrale de

l'hydrocast créée par la morphologie de la face dorsale de la langue,

3- Aspect particulier convexe de la langue.



Chapitre4

Mise en condition

neuro-musculo

articulaire



INTRODUCTION :

L'aspect clinique de la mise en condition neuromusculaire et neuroarticulaire est donc de

loin le plus complexe et le plus important. Il intéresse la majorité des étapes de la construction

et du fonctionnement d'une prothèse complète. Généralement toutes les altérations NEURO-

MUSCULO-ARTICULAIRE sont le plus souvent traitées dans la phase pré prothétique. Mais

La correction de la DV et l’établissement d’une relation condylienne équilibrée quant à elles

sont traitées en postprothétique. Pour avoir une symétrie d’action des muscles masticateurs et

effacer les reflexe acquis erronés, le patient est invité à effectuer des exercices musculaires:

Des mouvements de latéralités et de propulsions (2x/jr pdt 15min). Pour faciliter ces exercices

l’utilisation d’un point d’appui centrale est nécessaire. Celui-ci est fixé sur des maquettes

d’occlusion confiées au patient. La disparition des altérations se traduit par une meilleure

amplitude des mouvements. La langue qui fuit vers le haut et vers l’arrière pour compenser la

rétention au maxillaire ou fuir un montage lingualé devra aussi être prise en compte. Le

patient sera invité à placer la pointe de la langue sur des petits reliefs créés au niveau des

collets des incisives. Bien d’autres exercices de myothérapie sont proposés par différents

auteurs (crayon par Starck selon Le joyeux). (8)

1. RESTAURATION DE LA DV ET DU PLAN D’OCCLUSION:

La mission neuromusculaire et neuroarticulaire de la prothèse transitoire sont

indissociables en raison de l'interdépendance des éléments anatomiques et physiologiques

musculaires et articulaires qui jouent un rôle dans la position et dans les mouvements

mandibulaires. La même prothèse transitoire déjà utilisée à des fins de mise en condition

tissulaire doit permettre d'obtenir simultanément :

- L'amélioration des comportements linguaux ;

- La réorientation du plan d'occlusion préalable indispensable à l'oubli de tous les

réflexes acquis de posture et d'occlusion ;

- La suppression de toutes les contractions et les tensions musculaires asymétriques ;

- L'élimination de l'hyperactivité des ptérygoïdiens latéraux ;

- Le repos des articulations mandibulo-temporales ;

- Le retour des condyles et des ménisques dans une position symétrique plus

physiologique.

- Le retour progressif vers une dimension verticale restaurant l’esthétique et améliorant le

confort des surfaces d’appui et des surfaces articulaires.



Lorsqu’il n’existe aucun problème de mise en condition tissulaire, esthétique ou

phonétique de l’arcade supérieure, la prothèse supérieure peut être terminée directement. Les

dents postérieures seront anatomiques avec des cuspides à 33 degré. Elles seront montées sur

un articulateur programmé systématiquement à 45 degré en propulsion et en 20 degré en

latéralité, la courbe de compensation aussi bien dans le plan frontal que dans le plan sagittal,

sera nettement marquée afin de prévoir son adoucissement ultérieurement. L’épaisseur de la

base prothétique, au niveau de la voute palatine sera volontairement augmentée, afin de

provoquer un abaissement réflexe de la langue et de la mandibule. Dans tous les cas

d'effondrement de la dimension verticale (fig. 6.1). La prothèse mandibulaire sera traitée la

première. L'intrados de cette dernière sera garni d'une épaisseur suffisante d'hydrocast (Fig.

6.2), Elle sera insérée et guidée de telle sorte que sa surface occlusale se situe à son niveau

optimal, c'est-à-dire 2 mm au-dessous de chaque commissure. Elle sera maintenue par les

deux index de l'opérateur jusqu'à ce que le gel ait atteint un degré de viscoélasticité suffisant.

La prothèse maxillaire pourra ensuite être traitée, (fig6.3) Son intrados sera garni d'une

épaisseur suffisante d'hydrocast à une consistance très fluide afin que l'orientation de la

surface occlusale mandibulaire ne soit pas altérée. Après insertion et centrage, la mandibule

du patient sera guidée de telle sorte que l'intercuspidation s'effectue en relation centrée,

(fig.6.4).

Fig. (6.1): édentation totale d’un patient âgé :

h- effondrement de la dimension verticale.

p-position avancée de la mandibulaire.

FIG. (6.2). Phase secondaire du traitement pré

prothétique, garnissage de l'intrados de la

prothèse mandibulaire avec de l'hydrocast.



A ce stade le plan d'occlusion occupe une situation physiologiquement acceptable et la

dimension verticale est souvent correctement restaurée. (3)(8)

2. RELATION INTERMAXILLAIRES :

La mise en condition neuromusculaire et neuro-articulaire qui sera entreprise aura pour

principale vocation d'effacer les réflexes erronés à l'origine de ces contractions qui

déterminent la position actuelle des condyles. Elle pourra être obtenue grâce à une

déconnection systématique des programmes neuromusculaires. D'une façon générale,

lorsqu'un édenté total se présente pour la première fois à notre consultation, les deux condyles

mandibulaires occupent une position spatiale asymétrique ne coïncidant pas avec la position

la plus haute et la plus reculée souhaitée (fig. 6.5).

Fig. (6.3) Phase initiale du traitement pré

prothétique, garnissage de l'intrados de la

prothèse maxillaire avec hydrocast à une

consistance fluide.

Fig. (6.4) : Insertion et centrage de la prothèse maxillaire. Le plan d'occlusion

demeure à sa position initialement réglée A - Vue de profil B - Vue de face



La mémoire de ces programmes est inscrite entre la dimension verticale de repos et celle

d'occlusion. Il est donc nécessaire d'adjoindre un dispositif séparant les deux arcades par une

distance légèrement supérieure à la dimension verticale de repos. Ces dispositifs sont de trois

sortes :

- Les blocs de morsure au niveau des unités triturantes : Construction de deux maquettes

en cire sur un articulateur adaptable ou semi adaptable permettant successivement de

restaurer l'esthétique, la phonétique et de réaliser le montage définitif de la prothèse

mandibulaire. Il conviendra de réaliser avec beaucoup de soins un montage définitif et

harmonieux des dents antérieures maxillaires et mandibulaires. Il est particulièrement

important que la langue retrouve d'emblée sans difficulté et sans contrainte ses points

d'articulation au cours de l'émission des principaux phonèmes.

- Le point d'appui central : Le point d'appui est disposé au niveau du centre de gravité des

bases ayant servi à enregistrer et à transférer la relation centrée, (fig. 6.6) Réglé à une

dimension convenable surévaluée de 2 à 3 mm, ce dispositif sera confié à l'édenté total.

- La combinaison des deux : Le jour de l'insertion des prothèses transitoires, un dispositif

Fig. (6.5) Positions mandibulaire et

condylienne erronées.

Fig. (6.6) Point d'appui central

1- Cupule, 2- Stylet situé au centre de

gravité des prothèses maxillaire et

mandibulaire.



du type point d'appui central ou centrocheck permet de supprimer tous les contacts

prématurés postérieurs. Le point d'appui central sera laissé pendant plus de trente minutes

afin d'assurer une déconnexion suffisante avant de procéder à tous les meulages sélectifs.

Chaque semaine l'opérateur fixe à nouveau le point d'appui central sur la prothèse

mandibulaire et la cupule sur l'extrados palatin de la prothèse maxillaire. Progressivement

avec les exercices répétées, chaque fois les condyles occuperont une situation plus

reculée et plus symétrique, préalable nécessaire avant toute mise en condition

neuroarticulaire des trajectoires condyliennes(3) (8)

(fig. 6.7).

3. CORRECTION DES RELATIONS CONDYLIENNES :

Après plusieurs semaines de traitement de la neuromusculature et seulement à ce moment,

il sera possible de procéder à un nouvel enregistrement de la relation centrée, à son transfert

sur un articulateur adaptable ou semi adaptable et à la programmation de l'articulateur. Il est

parfois impossible d’établir une relation condylienne correcte chez certains patients souffrants

d’altérations majeurs avec en plus des prothèses totalement erronées.

- Le praticien devra réaliser une prothèse maxillaire conforme aux règles (plan

d’occlusion) et une prothèse mandibulaire avec 2 bourrelets en résine remplaçant les

dents postérieures. (fig. 6.8)

- Cela réalise un plan de désengrènement pour guider la mandibule vers une RC grâce à

des retouches progressives libérant les contacts postérieurs tout en conservant un

équilibre généralisé. Ces retouches sont faites par soustraction ou addition afin de

rétablir progressivement la stabilité occlusale

FIG. (6.7) Traitement dynamique avec point

d'appui central.



- Le contrôle est conduit par des enregistrements de la position terminale sur axiographe

dont l’analyse permet de définir le résultat et la superposition répétitive est signe de

stabilité.

Ce n’est qu’après rétablissement d’une relation correcte que les dents seront replacées et la

prothèse refaite(3)

Fig. (6.8) : Plan de surélévation

molaire.



Conclusion

Les traitements préprothétiques deviennent un chemin obligé sur la voie du succès en

prothèse complète amovible.

La mise en condition sous toutes ses formes est un moyen de succès pour le traitement de

la prothèse.

Elle est réalisée selon le cas de façon très réfléchie et en utilisant les moyens appropriés.

Correctement conduite, elle donne au patient et au praticien un confort physique et

psychologique concrets.

En prothèse complète amovible, tout traitement devrait commencer par une mise en

condition de l'ensemble de l'environnement prothétique. L'absence de réhabilitation ou le port,

pendant de nombreuses années, d'une prothèse qui n'est pas périodiquement adaptée à

l'évolution des structures anatomiques qui la supportent impliquent qu'avant son

renouvellement soit effectuée une mise en condition musculaire, articulaire et tissulaire.

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LA MISE EN CONDITION CHEZ L’EDENTE TOTAL .QUAND ET COMMENT !