La BPCO nel Chronic Care Model: rapporto ospedale

territorio

Dr. Italo PaoliniSIMG

CRITICITA’

• Caramori G, Bettoncelli G. et al. Monaldi Arch Chest Dis. 2007;67:15-22. Monaldi Arch Chest Dis 2005;63:6-12

• Degree of control of physician-diagnosed asthma and COPD in Italy.

• Underuse of spirometry by general practitioners for the diagnosis of COPD in Italy

• Pela R, Panella GL, De Benedetto F, Marinari S, Marulli CF, Paolini I. COPD management: an audit on Practitioner Database in two regions of mid-Italy. Proceedings of ATS Congress 2005-San Diego [C37] [Poster: J88]

• Italo Paolini MrM for GPs 12/08: Il paziente con BPCO in medicina generale: le componenti della qualità assistenziale

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• Un'analisi effettuata su dati provenienti da oltre 2400 MMG italiani mediante questionari ed audit su gruppi di medici delle regioni Marche ed Abruzzo, ha evidenziato alcune criticità importanti:

• La diagnosi di BPCO avviene, nella gran parte dei casi, solo su una frazione di pazienti in fasi più avanzate e sintomatici.

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CRITICITA’

•Variabilità della prevalenza derivante da imprecisioni nella classificazione diagnostica

•la BPCO risulta sottodiagnosticata in particolare negli stadi meno gravi di malattia

•Quota rilevante di pazienti classificati come affetti da BPCO per i quali non è disponibile un dato spirometrico di riferimento

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CRITICITA’

CRITICITA’•Inadeguata stadiazione della malattia per

assenza del dato spirometrico e per una non regolare registrazione dei sintomi e degli elementi di valutazione

•L'aderenza dei pazienti all'assunzione regolare di farmaci inalatori è scarsa con tendenza ad un uso in difetto o in eccesso rispetto allo stadio di malattia.

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MODELLO DI MEDICINA GENERALE E PATOLOGIA CRONICA

LA MEDICINA DI ATTESA, TRADIZIONALE, MOSTRA NOTEVOLI LIMITI NELL’APPROCCIO ALLE PATOLOGIE CRONICHE E NELLA GESTIONE DELLA LORO STORIA NATURALE

Medicina d’attesa

Medicina di opportunita’

Medicina d’ iniziativa

Una nuova medicina……Competenze

Capacita’Organizzazione

Tecnologia

CompetenzeCapacita’

OrganizzazioneTecnologia

Cooperative servizi

Nuclei di Cure PrimarieMedicina in associazione

Equipe territoriali

UTAPUnità Territoriali

Assistenza Primaria

Aggregazione FunzionaleTerritoriale

U.C.C.P.Unità Complesse

Cure Primarie

Medicina in gruppo

Medicina in rete Gruppi di Cure Primarie

Unità di Cure Primarie

Presidi Ambulatoriali Distrettuali

Assistenza Territoriale Integrata

Ambulatori Territoriali Integrati

Ambulatori per la gestione dei codici di minore gravità (bianchi)

Punti di Primo Intervento (PPI)

Ospedale di Comunità

Casa della Salute

Le “forme” di aggregazione delle CURE PRIMARIE

RCGPThe Future Direction of General Practice A roadmap

GLI STRUMENTI DEL CAMBIAMENTO

INTERNI ALLA MEDICINA GENERALE

DIPENDENTI DA SCELTE DEL SISTEMA DI CURE

IL CHRONIC CARE MODELWAGNER E.H., 2004: CHRONIC DISEASE CARE. BRITISH MEDICAL JOURNAL;328;177-178.

GLI STRUMENTI DELLA MEDICINA GENERALE: LA PROPOSTA SIMG

ADEGUAMENTO STRUMENTI DI GESTIONE INFORMATIZZATA (MILLEWIN)

NUOVI STRUMENTI PER AUDIT E CLINICAL GOVERNANCE (MILLE-GPG)

SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO

ELEMENTI DI GESTIONE INFORMATIZZATA DELLA PATOLOGIA CRONICA

LA COMUNICAZIONE:

PATIENT SUMMARY

Cartella Clinica Millewin

selezione dei dati clinici significativi

Marcatura dei problemi significativi

Farmaci abituali

selezione dei dati clinici significativi

selezione dei dati clinici significativi

• Possibilità di selezionare singoli elementi

PIANIFICAZIONE FOLLOW-UP

PIANIFICAZIONE FOLLOW-UP

•STRUMENTI DI AUDIT E MIGLIORAMENTO PROFESSIONALE CONTINUO

ANALISI PER PROBLEMA

GLI INDICATORI, IL LAP, HS

DETTAGLIO SUL SINGOLO INDICATORE

ANALISI CRITICITA’

INDIVIDUARE LE CARENZE INFORMATIVO-GESTIONALI

INDIVIDUARE I PAZIENTI

INTERAZIONE GPG-MILLEWIN

LE NECESSITA’ DI MODIFICHE STRUTTURALI “DI SISTEMA”

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

PATIENT CENTERED CARE

GLI STANDARD E IL DISEASE MANAGEMENT

MMG

Pneumologo

Necessità della visita per porre / confermare

diagnosi

• spirometria

• Test di reversibilità

• Test di provocazione

• Programma terapeutico

• Feedback paziente

• Aggiustamento dosaggi

• Valutazione della compliance

• Counseling

Partnership tra MMG e specialista

Stretta collaborazione tra MMG e pneumologo

Necessità che il paziente sia seguito

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA

•Necessità di diagnosi precoce con screening da parte del primo livello

• Inquadramento completo del livello di rischio e di danno d'organo

• follow-up regolari

• gestione delle complicanze alla loro comparsa ed aggravamento

• gestione delle comorbidità ed interazione con più figure specialistiche

•Probabile aumento della necessità di ricovero ed accesso a P.S.

• necessità di ottimizzazione della terapia e salvaguardia della continuità delle terapie croniche

• Continuità di informazione: riguarda l’uso diinformazione degli eventi passati e delle circostanzepersonali per effettuare un piano di cura appropriatoad ogni individuo

• Continuità di gestione: consiste in un approcciounitario e coerente nella gestione della condizione disalute in risposta ai bisogni del paziente

• Continuità di relazione: è una relazione terapeuticacontinua tra il paziente ed uno o più fornitori di cura

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

BMJ 2003;327:1219-1221 (22 November), Continuity of care: a multidisciplinary review Jeannie L Haggerty et al.

NON SOLO MMG; NON SOLO PNEUMOLOGO

• RICOVERI IN REPARTI VARI

• RICORSO A CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

• RICORSO A PIU’ MMG NELL’AMBITO DI FORME ASSOCIATIVE

• ACCESSI DI P.S. (riacutizzazioni)

• ASSISTENZA DOMICILIARE E RESIDENZIALE

• V.SPECIALISTICHE VARIE

• V.LIBERO PROFESSIONALI

• CAMBIO MEDICO

NON SOLO BPCO• Investigation of the prevalence of

comorbidities in patients with COPD using the Italian College of General Practitioners database

• Mario Cazzola, Germano Bettoncelli, Paola Rogliani, Emiliano Sessa, Claudio Cricelli

COMORBIDITA’People without COPD People with COPD

Comorbidity Total Men Women Total Men Women

Ischemic heart disease

6.6 8.4 5.1 15.9 17.5 13.5

Diseases ofpulmonarycirculation

0.4 0.4 0.5 2.1 2.1 2.2

Cardiacarrhythmia

6.9 6.8 7.0 13.6 13.5 13.6

Heart failure 2.0 2.0 2.0 7.9 7.8 7.9

Other formsof heartdisease

10.7 10.6 10.8 23.1 22.9 23.4

COMORBIDITA’People without COPD People with COPD

Comorbidity Total Men Women Total Men WomenMetabolicsyndrome

0.4 0.4 0.3 0.6 0.7 0.6

Diabetesmellitus

10.5 11.8 9.4 18.7 19.4 17.6

Osteoporosis 10.8 1.7 18.4 14.8 4.6 30.5

Neurotic, pers.d.n.p.dis. disorder

25.8 20.4 30.4 34.2 30.1 40.6

Depressive disorders not elsewhere classified

5.3 3.4 5.3 7.4 5.5 10.3

IL CONTESTO

•……”La complessità della medicina moderna si esprimeattraverso la molteplicità dei problemi assistenziali posti dapazienti per bisogni ed esigenze sempre meno pertinenzadi singole specialità e sempre più spesso legati a rispostemultispecialistiche e multiprofessionali”…..

•…..”Di fronte al carico assistenziale delle patologiecronico-degenerative l’elemento critico ai fini di una buonaqualità dell’assistenza è il coordinamento e l’integrazionetra servizi e professionalità distinte chiamati ad intervenirenei diversi momenti di uno stesso percorso evolutivo”……

Grilli-Taroni “Il governo clinico-Ed.PSE 2006

CRITICITA’La carenza di continuità informativa causa:

Proliferazione di accertamenti diagnostici e “circoli viziosi del paziente”

Scarsa chiarezza sulla stadiazione e progressione di malattia

Riduzione della compliance relativa alla ottimizzazione e necessaria cronicità dei regimi terapeutici

CAMBIAMENTO DI PARADIGMA

•DA: applicazioni centrate sulle esigenze dei Sistemi Sanitari

•A : applicazioni centrate sulle esigenze del cittadino

•Integrazione di dati clinici e dati amministrativiin una Cartella Clinica elettronica centratasulla Persona (Electronic HealthCare Record: EHCR)

Paziente e continuità informativa

“ White Paper” su standard informativi Patient Centered Applications. “ the AMIA Knowledge in Motion Working Group”

•standard clinici da linee guida sugli interventi assistenzialinelle patologie croniche per interventi di disease management•standard linguistici: diverse terminologie usate nei diversicontesti da unificare in glossari univoci per analisi e statisticheomogeneestandard relativi agli scambi elettronici di informazioni (es. HL7)standard sui flussi di lavoro e processi di assistenza sanitaria con dettagli su piani di lavoro, i soggetti interessati e la timeline, le interazioni necessarie, e le operazioni richiestestandard tecnici: infrastrutture, network, sistemi di sicurezza, protocolli (TCP/IP, XML)

CONCLUSIONI• LE LINEE GUIDA E LA LORO REVISIONE

SONO UNA PARTE DEL PERCORSO

• E’ NECESSARIO GIUNGERE ALLA DEFINIZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI NELLE DIVERSE REALTA’ REGIONALI E LOCALI

• E’ NECESSARIO “STRATIFICARE” LA COMPLESSITA’ DEL PAZIENTE CON BPCO

IL PERCORSO DA SVILUPPARE

DALLE LINEE GUIDA

ALLA COSTRUZIONE DEI PROFILI ASSISTENZIALI

PDTA ADATTATI SULLE DIVERSE REALTA’ REGIONALI-LOCALI (MMG-SPECIALISTI-DISTRETTO-ASL-SSR)

QUALE PROFILO ASSISTENZIALE PER QUALE PAZIENTE

BPCO NELLE FASI INIZIALI DI MALATTIA

BPCO NELLE FASI AVANZATE

POLICRONICITA’ A DIVERSO STADIO DI GRAVITA’

RIDUZIONE O PERDITA AUTOSUFFICIENZA