L a SFED N...•Grasping forceps pour coaguler les vaisseaux qui saignent. •Indigo carmin à 0.1% Le matériel plus spécifique pour la mucosectomie difficile est le suivant: •Endoscope

N u m é ro 4 1 • N o v e m b re 2 0 0 8

Président :Dr. Christian BOUSTIÈREHôpital Saint JosephService d’Hépato-GastroentérologieBd de Louvain13825 MarseilleTél : 04.91.80.70.61 - Fax : 04.91.80.70.62e-mail : [email protected]

Vice-Président :Dr. Jean-Christophe LÉTARDPolyclinique de Poitiers1, rue de la Providence86035 PoitiersTél. : 05.49.61.72.65 - Fax : 05.49.61.71.96e-mail : [email protected]

Secrétaire Général :Pr. René LAUGIERHôpital de la TimoneService d’Hépatogastro-entérologieet d’oncologie digestive264, rue Saint Pierre13385 Marseille Cedex 5Tél : 04.91.38.60.23 - Fax : 04.91.38.48.73e-mail : [email protected]

Secrétaire Général Adjoint :Dr. Jean-Pierre ARPURTCH - BP 34735, rue Raoul Follereau84029 Avignon CedexTél. : 04.32.75.33.91 - Fax : 04.32.75.33.92e-mail : [email protected]

Secrétaire International :Pr. Thierry PONCHONHôpital Edouard Herriot5, place d’Arsonval69437 Lyon Cedex 3Tél. : 04.72.11.01.46 - Fax : 04.72.11.01.47e-mail : [email protected]

Trésorier :Dr. Pierre-Adrien DALBIES30, boulevard du Président John Kennedy34500 BéziersTél. : 04.67.31.79.89 - Fax : 04.67.31.79.51e-mail : [email protected]

Trésorier-Adjoint :Dr. Bruno VEDRENNEHôpital Emile MullerService d’Endoscopie Digestive20, rue du Docteur Laennec BP 137068070 Mulhouse CedexTél : 03.89.64.70.49 - Fax : [email protected]

Membres du Conseil d’Administration :Dr. Thierry BARRIOZ, PoitiersPr. Marc BARTHET, MarseillePr. Christophe CELLIER, ParisDr. Bernard CROGUENNEC, LimogesPr. Jean ESCOURROU, ToulousePr. Denis HERESBACH, RennesDr. Bernard MARCHETTI, MarseilleDr. Bertrand NAPOLÉON, LyonDr. Patrice PIENKOWSKI, MontaubanDr. Bruno RICHARD-MOLARD, BordeauxDr. Gilbert TUCAT, Paris

Membre à titre consultatif :Pr. Gérard GAYCHU de Nancy/Hôpitaux de BraboisUnité de Médecine Interne à orientation digestive54511 Vandœuvre-lès-Nancy CedexTél. : 03.83.15.43.66 - Fax : 03.83.15.40.12e-mail : [email protected]

Video-Digest 2008, la SFED garde le cap!

Cette rentrée est incontestablement marquée par la crise financièremondiale et plus près de nous par les mesures annoncées dans le futur plan«hôpital santé patient territoire» et par le PLFSS qui va forcément tenircompte de la récession économique en cours.Nous subissons évidemment dans notre exercice quotidien ces contrainteséconomiques qui touchent également nos patients et le monde de la santédans son ensemble.Quant à la FMC, la profession s’est structurée pour organiser des actionsde qualité depuis plusieurs années, puis s’est pliée aux exigences descrédits et barêmes en respectant un formalisme parfois excessif pour aufinal voir tout l’édifice remis brutalement en question.Les mêmes incertitudes plannent également sur l’EPP faute d’objectifsclairs et de moyens et il est maintenant évident que rien ne se fera demanière efficace et pérenne sans un véritable financement des structuresaccréditées et l’adhésion de nos collègues à un véritable programmed’amélioration des pratiques.Dans ce contexte difficile, l’action de la SFED se poursuit et mêmes’intensifie en s’engageant dans la rédaction de nombreuses recomman-dations dont certaines sont à la base des référentiels et en participant àl’évaluation permanente des nouvelles techniques endoscopiques. Nousallons ainsi travailler auprès de l’HAS à trois gros chantiers en 2009 :l’évaluation du coloscanner avec la FSMAD et la SFR, la pratique de la séda-tion en endoscopie avec la SFAR et la gestion des anti-agrégants avec la SFCet le GEHT. Mais cela ne nous fera pas oublier qu’il faut aussi défendrecertains actes oubliés ou peu valorisés par la CCAM comme les mucosec-tomies et exérèse de gros polypes ou les protocoles de biopsies multiples(EBO ou MICI).Enfin, la SFED maintiendra un engagement fort sur le terrain et dansles instances pour faire reconnaître l’endoscopie comme un acteur essen-

tiel dans la prévention,le diagnostic et le trai-tement des cancersdigestifs.Ce sera aussi en 2008,l’occasion de pouvoiranalyser notre pratiqueendoscopique en accep-tant de participer mas-sivement à l’enquête« 2 jours d’endoscopieen France ». Les résul-tats de cette enquêteseront autant d’argu-ments objectifs pourréfuter les critiques non

justifiées et pour fournir aux tutelles des éléments chiffrés, indispensablespour compléter les données brutes de la CCAM.Notre détermination reste donc inchangée et nous sommes très heureuxde vous retrouver pour cette édition 2008 de Videodigest. Votre fidélité àce congrès traduira la volonté de la profession de tenir le cap de la qualité,de la responsabilité et de l’attachement à notre spécialité et à l’endoscopiedigestive.

Dr Christian Boustière

éditorial

2

Lettre de la SFED N u m é r o 4 1 – N o v e m b r e 2 0 0 8

Polypectomieet mucosectomie difficilesJean-Marc CANARD et François CESSOT

Polypectomie

Technique visant à enlever des polypes le plus souventpédiculés en enserrant la base du polype. Cette tech-nique s’adresse aussi aux polypes sessiles où le pied esttrès court ou inexistant. Un courant de section/coagu-lation permet l’ablation du polype tout en effectuantune coagulation à sa base. La technique de mucosec-tomie peut être réalisée pour les polypes sessiles ousurtout pour les polypes plans.

Matériels

Différentes anses peuvent être utilisées en fonction dela situation, la taille, et la forme du polype :

– Anses rotatives, anses ovalaires, hexagonales, asy-métriques ; monobrin, bi ou tri brin.– Aiguilles : Soulever dès que possible en injectantdu sérum physiologique en sous muqueux associéà un colorant (indigo carmin) permettant de créerun matelas isolant de la perforation et de mieuxdélimiter la lésion visualisant d’éventuels résidus.Certaines firmes associent anse et aiguille.L’injection ne se discute plus pour les polypessessiles.– Anse à panier très utile pour récupérer des frag-ments de polypes d’autant plus que ceux-ci sontsitués au niveau du côlon droit, maintenue à dis-tance l’exploration peut être poursuivie.

RÉSUMÉ DES ATELIERS

En fonction de la taille du polype généralement, onpeut enlever les polypes lenticulaires à la pince froide,si un peu plus gros à l’anse diathermique froide sanscourant en section mécanique pure. Les polypes plusvolumineux > 1cm seront en levés à l’anse chaude.Nouveaux bistouris «intelligents» ont été diffusés. Leursavantages principaux est une auto régulation des cou-rants électriques délivrés par le bistouri sans interventionhumaine : alternance de section coagulation, décrois-sance de la coagulation en fonction de la résistivité dutissu s’abaissant avec l’échauffement de la paroi. Cesfacteurs diminuent le risque d’incarcération de l’anse etde perforation par excès de coagulation.

Technique

La lésion est placée dans le quadrant inférieur en facedu canal opérateur qui est placé la plupart du temps à6h permettant de faciliter les techniques de préhension.La présentation du polype peut être favorisée par larotation de l’endoscope ou la mobilisation du patient.Plusieurs techniques peuvent être réalisées. A chaquefois il faut vérifier que la paroi colique n’a pas étéenserrée avant de débuter l’électrorésection. Lors dela fermeture de l’anse le cathéter en téflon doit êtreavancé pour ne pas tracter le polype. L’anse ayantenserrée, la lésion peut être légèrement tractée vers lehaut. Lors de la section/coagulation du polype des petitsmouvements de va et vient peuvent être réalisée avecl’anse sans toucher la paroi controlatérale.

Artifices techniques

Anses largable «Endoloop» actuellement de 2° géné-ration (la première avait tendance à se courber lors de

La Lettre de la SFED est éditée par la Société Française d’Endoscopie Digestive

Directeur de la publication : Christian BOUSTIÈRE

Rédacteur en Chef : Jean-Christophe LÉTARD

Secrétariat de rédaction : Hélène FOURNIER – 50, boulevard de Port Royal – 75005 Paris – Tél. : 01.42.79.06.35

N° ISSN : 16235762

Mise en page et impression : bialec, nancy (France) - Dépôt légal n° 70323 - novembre 2008

rendre sur n

3

N u m é r o 4 1 – N o v e m b r e 2 0 0 8 Lettre de la SFED

la fermeture). Leur meilleure indication reste un polypevolumineux pédiculé à pied relativement long (>2 cm).L’anse en plastique est placée initialement au niveau dela base du pied du polype le plus près possible de laparoi colique de façon à pouvoir placer l’anse diather-mique à 1cm de l’«Endoloop». L’anse sert de garrot audécours de la polypectomie prévenant du risquehémorragique au niveau du pied du polype. Cettetechnique nécessite une parfaite connaissance du maté-riel, différentes difficultés doivent être résolues : inser-tion de l’«Endoloop» autour de la tête du polype (plussouple qu’une anse), placement de l’anse largable, fer-meture sans section, bonne visibilité après la pose del’Endoloop.Pose de Clips : utilisant le même principe de garrot, surdes gros polypes à pédicules plus court, un ou plusieursclips peuvent être placés sur la base du pied permettantune meilleure visibilité lors du placement de l’ansediathermique.Pince Chaude « hot biopsy » : cette pince utilise ducourant bipolaire. Elle permet l’exérèse de petitspolypes tout en réalisant une coagulation. Elle doitêtre utilisée uniquement en traction afin de pédi-culiser et de coaguler avec obtention d’un blanchi-ment du sommet de la zone de traction. Elle doitêtre abandonnée en raison du risque de perfo-ration.Endoscope Double Canal : cet endoscope permet undouble abord simultané de la lésion : pose de clip,traction sur le pédicule, double anse.

Prévention des complications

Connaissance du dossier (traitement en cours ou inter-rompu, hémostase, avis cardiologique, consultationanesthésique).Disposition de nombreux matériels doivent être immé-diatement disponible : anses, clips, aiguilles, coagula-teurs, système de lavage.Les complications doivent être reconnues le plus tôtpossible afin d’avoir une gestion maximale et adaptée.

Mucosectomie difficile

La mucosectomie difficile peut concerner tous lespolypes sessiles mais plus particulièrement les polypesde plus de 3 cm, les récidives, les lésions dégénérées, lespolypes à cheval sur une haustration.

De quels matériels faut-il disposer?

Le matériel courant est le suivant :

• Aiguille à injection. Anse bibrin hexagonale grande etpetite anse suivant l’ouverture.• Clips hémostatiques et clips pour fermeture desperforations (Olympus® et Boston Scientific®).• Grasping forceps pour coaguler les vaisseaux quisaignent.• Indigo carmin à 0.1%

Le matériel plus spécifique pour la mucosectomiedifficile est le suivant :

• Endoscope à double canal opérateur avec zoom élec-tronique et/ou optique et haute définition.• Pompe à lavage plus ou moins dissecteur à eau.• Bistouri de dernière génération (régulation de lavitesse de l’endocoupe et Argon pulsé).

Les limites de résequabilité peuvent être les suivantes :

• Taille : circonférentiel (peut-être réséqué même si onarrive dans les limites au point de vue de la dimension).• Localisation : pas de limite.• Dégénérescence avec envahissement de la couchemusculaire appréciée sur l’aspect macroscopique,l’absence de surélévation et l’écho-endoscopie lorsquela lésion est accessible à l’écho-endoscope.

Les grandes règles des mucosectomies difficiles peuventêtre les suivantes :

• Utiliser un endoscope à double canal opérateur pourles polypes récidivants afin de pédiculiser la lésion eteffectuer une résection fragment par fragment.• Injecter toutes les zones planes sauf les lésions réci-divantes (risque d’injecter le muscle et de couper celui-ci), les petites lésions peuvent devenir non capturable.• Ne pas injecter d’adrénaline afin de ne pas passer àcôté d’un vaisseau qui va saigner secondairement.• Mettre quelques gouttes d’indigo carmin dans le pro-duit d’injection pour bien délimiter la lésion.• Ne pas utiliser de capuchon pour aspirer les lésionscoliques (risque important de perforation).• Réaliser la résection de proche en proche en se calantsur la zone de résection précédente pour continuer.• Réaliser une retro-vision pour toutes les lésions àcheval sur une haustration.• Utiliser les nouveaux bistouris électriques avec possi-bilité d’endocoupes rapides.• Utiliser la section lorsque la lésion ne se résèque pasrapidement.

4


• Utiliser la pompe à lavage pour laver par un canaldifférent afin de bien repérer la zone qui saigne voirel’immerger.• Faire l’hémostase de tous vaisseaux actifs.• Colorer à l’indigo carmin avant et en fin d’examenafin d’effectuer un contrôle soigneux des berges derésection à l’aide d’un zoom électronique ou optique etne laisser aucun fragment adénomateux.• Tout réséquer en une seule séance.• Contrôler tous les trois mois jusqu’à avoir unecicatrice définitive.• Avoir du temps et prendre le temps nécessaire.• Avoir du personnel entraîné et formé régulièrementet adapter ces mêmes règles pour soi-même avecentraînement sur le cochon vivant.• N’avoir aucune honte à adresser les lésions difficilesà des endoscopistes plus expérimentés en attendantd’avoir acquis l’expérience suffisante.

Principes et règlesd’utilisation des unités ousources électrochirurgicalesDenis HERESBACH et Bruno VEDRENNE

Les bistouris électriques sont, à la base, des générateursd’électricité haute fréquence (HF) dont l’avantage résidedans le fait que lorsqu’elle traverse un tissu biologiquevivant, elle ne produit qu’un effet thermique.L’utilisation du courant électrique pour la polypectomie,la mucosectomie et la sphinctérotomie en endoscopiedigestive, implique une section efficace et équilibréeavec une hémostase contrôlée pour l’obtention d’unrésultat satisfaisant.Sur les générateurs HF, il y a deux possibilités de circuitpour le courant :

– le circuit monopolaire dans lequel l’énergie HauteFréquence est amenée par une électrode active vial’accessoire d’endothérapie (anse de polypectomie,pince chaude etc.) puis traverse le patient pour êtrerécupérée par l’électrode neutre pour fermer lecircuit.– le circuit bipolaire pour lequel les deux électrodesse situent sur l’accessoire d’endothérapie.

La section est obtenue avec de fortes intensités àl’origine d’une chaleur très importante. La coagulationpeut être de différent type et générer des effets diffé-rents ;

– une coagulation « douce » avec blanchisse-ment.– une coagulation « forcée » avec des tensionsélevées comme pour la coupe, provoquant unecarbonisation du tissu.– une coagulation « spray» ou «fulguration» aveccarbonisation du tissu provoquée par un voltagetrès élevé > 4000 Vp produisant des arcs élec-triques importants, sans contact de l’électrode avecle tissu, utilisée lors de la coagulation par plasmad’Argon (APC) ou l’effet permettant un amor-çage de l’arc électrique à distance du tissu, avec lesgénérateurs électriques actuels associés à un coa-gulateur à plasma d’Argon. Les générateurs les plusutilisés sont essentiellement l’ICC 200 ou le VIO200D (Erbe®), mais sont également disponibles leMaxium (KLS-Martin®) et le ESG/AFU (Olympus®).Avec les générateurs actuels l’intensité et donc lapuissance des arcs électriques est contrôlée etadaptée. La vitesse de coupe peut être prérégléegrâce au mode « endocoupe » sans nécessiterd’intervention de l’opérateur. La puissance de sor-tie est réglée de façon automatique en fonction dela surface de contact. Comparé à l’ICC 200, le VIO200D (Erbé®) apporte une nouvelle évolution ausystème endocoupe ainsi qu’au système de coa-gulation par APC. En mode « endocoupe », il y aégalement la possibilité d’avoir un réglage « endo-coupe » spécifique pour la polypectomie et lamucosectomie (« endocoupe Q ») et un autre pourla sphinctérotomie (« endocoupe I »). L’« endo-coupe Q» privilégie la qualité d’hémostase tout encontrôlant la diffusion de la coagulation, alors quel’endocoupe I privilégie la qualité de la coupe afind’éviter une diffusion de la coagulation tropimportante. Sur le module APC de nouveauxmodes sont aussi disponibles tels que le mode« pulsed » ou le mode « precise » qui permettentd’avoir un meilleur contrôle et répartition homo-gène de la coagulation en fonction de la distanced’amorçage.

Le « Power Peak System » (PPS) permet de délivrer,pendant quelques millisecondes, une puissance éle-vée (supérieure au palier paramétré) pour faciliter

5

un amorçage rapide de la coupe. En mode « endo-coupe », après l’amorçage, la section se produit pen-dant 50 ms et ensuite une coagulation douce se pro-duit pendant 750 ms. Les cycles de section et decoagulation sont alternés de façon automatiquejusqu’à la coupe complète du tissu. Ce paramètreexiste également dans l’unité électrochirurgicale ESG/AFU-100 (Olympus®). Il s’agit de HPCS (High PowerCut Support) de durée maximale de 50 ms jusqu’àdétection de l’arc électrique la puissance de coupeétant délivrée en 3 ms pour éviter une coupe initialemécanique. Il existe un mode de coupe pour le géné-rateur Maxium (KLS-Martin®) avec courant mixé detype « blend » proposé pour les polypes à base largeou « superblend » pour les papillotomies respective-ment avec forte ou faible escarification.

Des systèmes d’alarme assurent la sécurité desgestes effectués par l’opérateur et la sécurité dupatient. Le système de surveillance de la plaque(NESSY) est le garant contre toute brûlure sous laplaque neutre sous condition d’utiliser des plaquesneutre à double zone supprimant l’effet « leadingedge». Cette alarme se déclenche surtout si la plaqueest mal collée sur le patient (pilosité), ou si la fiche ducordon d’alimentation est mal enfoncée sur l’ac-cessoire d’endothérapie. Ce paramètre existe égale-ment dans l’unité électrochirurgicale ESG/AFU-100. Ils’agit de CQM (« Contact Quality Monitor ») quianalyse en continu la bonne application de l’electrodeneutre pour éviter les effets thermiques. L’unitéélectrochirurgicale ESG/AFU-100 posséde égalementune mesure LPS (« Leakage Protection Sensor ») quidétecte les fuites de courant HF.

Les anciens générateurs ou unités électrochirurgi-cales conventionnels de haute fréquence, de puis-sance suffisante, ont une vitesse de coupe moinsrégulière, un amorçage de coupe plus difficile, uneintensité des arcs électriques irrégulière, et exposentau risque de perforation secondaire et/ou d’hémor-ragie de façon plus importante. Les nouvellesunités electrochirurgicales permettent une régula-tion automatique de la puissance de sortie (arcsélectriques contrôlés), l’utilisation de l’endo-coupe (coupe fractionnée alternant avec une coa-gulation douce de façon automatique). Couplés àl’électrocoagulation avec plasma d’argon les bis-touris actuels ont permis le développement de l’en-doscopie interventionnelle.

Hémorragies digestivesgravesGilles LESUR et Thibault MANIERE

Une hémorragie digestive grave est une hémorragiecliniquement active avec retentissement hémodyna-mique persistant malgré la réanimation. Il peut s’agird’une hématémèse ou de rectorragies récidivanteset/ou massives. La gravité du tableau clinique initial estun élément pronostique majeur indépendant. Lorsquel’hémorragie digestive est initialement grave, le risquede récidive hémorragique précoce et donc de décèsaugmentent. Dans des situations de grande urgencechez des malades dont l’état est incompatible avec uneendoscopie, certaines étiologies rares, parfois chirurgi-cales, peuvent être reconnues par la tomodensitométriethoraco-abdominale avec injection (fistule vasculo-digestive, anévrysme artériel, hémorragie diverticulaire).Cette exploration peut être suivie d’une artériographieavec embolisation et/ou d’une intervention chirurgicale.Hormis ces rares cas, les deux situations les plus fré-quentes sont l’hématémèse persistante et/ou récidi-vante et les hémorragies actives à extériorisation basse.En cas d’hématémèse, les causes actuellement fré-quentes sont l’hémorragie ulcéreuse et les hémorragiesde l’hypertension portale. Plus rarement, il s’agit d’unDieulafoy, cause rare mais connue d’hémorragiesgraves. L’endoscopie haute doit être réalisée dès que


Matériel préconisé

– aiguille à injections (20 à 22 Gauges)

– 2 seringues de 2 ml contenant 1,5 ml de Lipiodol

– 1 seringue de 2 ml contenant 1,5 ml de mélange *(Glubran® 1 ml + Lipiodol 0,5 ml)

– Huile de silicone pour l’extrémité de l’endoscope

– 1 cupule et 1 seringue de 2 ml d’acétone

– Lunettes de protection

Procédure

1. Lubrifier l’aiguille avec 1,5 ml de Lipiodol

2. Interrompre l’aspiration

3. Injection intra-variqueuse du Lipiodol en poussant 1,5 ml demélange

4. Injection intra-variqueuse du mélange en poussant 1,5 ml deLipiodol

5. Laisser l’aiguille en intra-variqueux pendant au moins 30 secondes

6. Une procédure complète par varice (maximum 3 ml/varices)

Tableau. Règles pour la réalisation d’une obturation de varicesgastriques

* proposition de dilution.

6


possible après perfusion de 250 mg d’érythromycine.Les hémorragies ulcéreuses graves se rencontrent essen-tiellement parmi les hémorragies en jet (Forrest I a) avecdans ce contexte dans les séries récentes environ 3%d’échecs du traitement endoscopique et donc chirurgied’hémostase primaire. Un essai randomisé a montréque l’administration avant l’endoscopie d’un traitementpar oméprazole à fortes doses par voie veineuse rédui-sait significativement le taux de saignements en jet àl’endoscopie initiale. Un traitement endoscopique ini-tialement optimal s’impose particulièrement dans cescas d’hémorragies graves. La tendance actuelle est àl’utilisation d’une association injections et méthodethermique ou de clips. Au décours du geste endosco-pique, le risque de récidive hémorragique est réduit parun traitement par inhibiteur de la pompe à protons àdoses élevées et devient négligeable après 3 jours. Encas de Dieulafoy, la préférence doit être donnée à uneméthode d’hémostase mécanique (clips ou ligature élas-tique) plus efficace en terme de récidive hémorragiqueet bien adaptée à une lésion artérielle de petite taille.

Les hémorragies de l’hypertension portale sont les plusfréquentes des hémorragies sévères. Le traitement vaso-actif doit être initié dès la suspicion d’hémorragie parhypertension portale. Parmi les drogues vaso-actives,seule la terlipressine a démontré une baisse de la mor-talité même si les autres molécules possèdent une effi-cacité hémostatique équivalente. La transfusion deculots globulaires a pour objectif une hémoglobinémieaux environs de 7-8 g/dl. L’usage systématique d’autresproduits dérivés du sang n’est pas recommandé. Aprèsréalisation de prélèvements bactériologiques systéma-tiques, notamment d’une éventuelle ascite, une anti-biothérapie doit être initiée dès le début de la prise encharge. La rupture de varices œsophagiennes est plusfréquente que la rupture de varices gastriques. La liga-ture élastique est le traitement de référence de la rup-ture de varices œsophagiennes car elle est réalisable enphase hémorragique et d’efficacité au moins égale àcelle de la sclérothérapie sans en avoir les inconvénients.La rupture de varices gastriques est la plus grave deshémorragies de l’hypertension portale. Le traitement deréférence des varices fundiques est l’injection de collebiologique. Son utilisation impose de respecter un cer-tain nombre de règles (Tableau). En cas d’hémorragiepersistante ou de récidive hémorragique après 2 ten-tatives de traitement bien conduits, la mise en placed’un TIPS est recommandée.

Les hémorragies basses graves peuvent prendre l’aspectde rectorragies de sang rouge vif, frais et avec caillot,en règle d’origine colique, ou de rectorragies lie-de-vintraduisant soit un saignement moins abondant d’ori-gine colique droite ou intestinale, soit un saignementactif d’origine intestinale. La tomodensitométrie avecinjection trouve ici une excellente indication, car si lacoloscopie en urgence est possible et rentable, elleimpose une préparation colique dont la durée estincompressible et n’explore pas l’intestin grêle. Des cri-tères de gravité des hémorragies basses ont été validés :hématocrite initial inférieur à 35 %, persistance designes vitaux une heure après l’admission, rectorragiespersistantes à l’examen clinique initial. Lorsque la tomo-densitométrie est impossible ou non contributive, lacoloscopie permet un diagnostic étiologique de cer-titude dans 20 % des cas, en particulier en cas dediverticulose colique, première cause d’hémorragiebasse abondante. Un traitement endoscopique estpossible dans 10-20% des cas surtout si la coloscopiea été précoce. Son efficacité à court terme est élevéemais elle est moins bien évaluée à moyen et longtermes.

Proctologie : explorationdes saignements anaux :jusqu’où ne pas allertrop loin?

Philippe GODEBERGE et Jean-Michel SUDUCA

L’évacuation de sang rouge (frais) par l’anus, isolé ouplus souvent associé à des selles avec lesquelles il peutêtre mélangé, prend le nom de rectorragie. Cela ne pré-juge ni de son abondance, ni de son origine. Le termed’hémorragie digestive basse qui désigne les saigne-ments en aval de l’angle de Treitz semble peu adapté àla clinique ; quand le sang s’extériorise, on ne peut pré-ciser son origine exacte d’autant que de nombreuxfacteurs peuvent modifier l’évacuation du sang. On nes’intéressera ici qu’aux saignement visibles. Les saigne-ments sévères d’origine proctologique, c’est-à-direretentissant sur l’état circulatoire, sont traités en find’atelier. Ils peuvent mettre en jeu le pronostic vital,notamment chez des sujets ayant un facteur de risque

7

particulier (AVK ou antiaggrégation) ou susceptibles demal tolérer l’anémie (coronaropathie). La difficulté enclinique peut venir de l’impossibilité d’affirmer la rec-torragie. Malgré la richesse de la sémiologie, la cliniquereste un mauvais indicateur.Les hémorragies digestives basses proviennent d’unelésion située en aval de l’angle de Treitz, au niveau dugrêle (5 à 10%) ou de la région colo-recto-anale (90 à95%). Un bilan simple de départ permet de séparer4 tableaux qui peuvent nécessiter des examens complé-mentaires : (1) les causes proctologiques dominées parla pathologie hémorroïdaire et la fissure anale mais sansméconnaître le cancer ou un polype ; (2) les atteintes dela muqueuse rectale traduisant la présence d’une colite ;(3) les rectorragies abondantes nécessitant une prise encharge en hospitalisation avec correction de l’hypovo-lémie avant le bilan étiologique ; (4) une cause iatro-gène.Les données épidémiologiques présentent des biais évi-dents, liés soit au mode de recrutement ou à la popu-lation étudiée (sujets âgés, enfants notamment) ou liésau type de saignement. Globalement le symptômerectorragie est fréquent (6% à 23%). L’aspirine est unfacteur favorisant le saignement par l’anus. On noteégalement que le fait de prendre un médicament anti-coagulant augmente le taux de faux positif du dépis-tage par hémoccult. Il réalise un dépistage de sang dansles selles pour les saignements occultes avec deux ques-tions : les faux positifs et la place dans l’exploration dessaignements.Les patients porteurs de lésions rectocoliques saignentplus que les patients dépistés, atteignant pratiquement30% des patients porteurs de cancer colorectal. Parcontre au sein d’une population consultant pour rec-torragies, les lésions sont à peine plus fréquentes quecelle de la population générale, l’un des facteurs essen-tiel du rendement des examens étant l’âge du patient.Après 50 ans les patients doivent être explorés par colo-scopie. Avant 50 ans, la décision peut être prise enterme de coût efficacité ; entre 40 et 49, malgré un coûtsupérieur la coloscopie, dont les résultats restent validesau moins 5 ans, est la stratégie la plus performante. Laplace de la coloscopie virtuelle dans cette indicationreste celle attribuée par les RPC.La conduite à tenir en cas de saignement hémorroï-daires dépend de la réponse à trois questions : 1) quelest le risque d’un saignement hémorroïdaire. 2) Quelleest l’origine du saignement ? Et 3) Quel choix faire

parmi les solutions thérapeutiques médicales, instru-mentales et chirugicales?Les urgences hémorragiques proctologiques sedécomposent en deux catégories. Les causes iatrogènesdifférencient la chirurgie récente, essentiellementhémorroïdaire, les médicaments, les traumatismes, enparticulier l’ulcération thermométrique et les traite-ments instrumentaux. Les causes spontanées sontdominées par la pathologie hémorroïdaire sans oubliercertaines causes rares : l’ulcère rectal hémorragiqueaigu, les lésions ano-rectales de Dieulafoy, les varicesrectales, l’hémangiome caverneux du rectum etl’endométriose rectale.

MICI : endoscopieet conduite thérapeutiqueMarc LEMANN et Gilbert TUCAT

L’endoscopie à une place essentielle dans la prise encharge des MICI que ce soit dans le diagnostic initial,dans le suivi et dans la prise en charge thérapeutiquedes complications de la maladie.A la phase initiale l’iléo-coloscopie permet de visualiserles lésions, de préciser leur topographie, d’apprécier lagravité de la maladie, de réaliser des biopsies qui per-mettront d’affirmer le diagnostic de MICI et de distin-guer maladie de Crohn et RCH. L’endoscopie haute estutile lorsque le diagnostic de maladie de Crohn est sus-pectée. Si l’exploration du grêle par vidéocapsule dansle diagnostic initial et le suivi des MICI semble intéres-sante, sa place exacte reste encore limitée : coliteinclassée, suspicion de Crohn sans atteinte de la der-nière anse grêle, dissociation entre clinique, biologie etles lésions coliques.Toutefois il faut savoir ne pas abuser de l’endoscopie.Elle n’est pas indispensable à l’occasion de toutes lespoussées de la maladie, mais peut être nécessaire chezun patient qui va bien, notamment lorsqu’on envisagel’arrêt d’un médicament ou pour le dépistage de ladysplasie.Le risque de cancer colique au cours de la RCH estestimé à 2% à 10 ans, de 8% à 20 ans. C’est pourcette raison que les différentes Sociétés Savantes dontla SFED et l’ECCO, ont établi des recommandationsqui préconisent de commencer un dépistage après8 ans d’évolution en cas de colite étendue (dépassant


8


l’angle gauche) et de 15 ans en cas de colite gauche,et immédiatement en cas de cholangite sclérosanteassociée. Il n’est pas nécessaire de surveiller les rectites.Le rythme (tous les 3 ans, tous les 2 ans puis tous lesans par périodes successives de 10 ans) varie en fonc-tion d’autres facteurs de risque connus : cholangitesclérosante, antécédent familial de cancer colique. Cedépistage, réalisé en dehors de toute poussée et avecune excellente préparation colique, implique la réali-sation de biopsies systématiques : une dans chaquecadran, tous les 10 cm, recueillies dans des pots séparés,et sur toute zone suspecte ou surélevée. La chromo-endoscopie réalisée le plus souvent avec de l’indigocarmin (certains lui préfèrent le bleu de méthylène) per-met d’améliorer la détection de la dysplasie plane et demieux cibler les biopsies. L’apport de la coloration vir-tuelle (NBI, FICE) n’a pas fait la preuve de son efficacitédans les études comparatives publiées actuellement.L’endomicroscopie confocale semble intéressante maisson coût et sa technicité en limite sa diffusion. Ladécouverte d’une dysplasie est l’indication de la colo-proctectomie. En cas de dysplasie de bas grade uneconfirmation par une nouvelle coloscopie 3 à 6 moisplus tard est recommandée. Le problème est celui dela découverte d’une lésion surélevée pour laquelle ondoit distinguer une DALM («Dysplasie AssociatedLesion or Mass») d’une ALM («Adenoma Like Mass»)qui est un polype adénomateux sur muqueuse nor-male ou inflammatoire. C’est la réalisation des biop-sies aux alentours de la zone surélevée qui permettrontla distinction et de décider entre coloproctectomie oumucosectomie. En cas de mucosectomie la sur-veillance devra rester étroite.

Après résection iléo-colique, une iléocoloscopie 6 moisaprès l’intervention est utile pour ajuster le traitement.

En cas de sténose unique, axiale, courte (< 6 cm),non compliquée (absence de fistule ou d’abcès), ladilatation sous endoscopie avec un ballonnet hydro-statique de diamètre adapté au calibre de la sténoseest le traitement de choix. Elle est efficace dans prèsde 90 % des cas mais la récidive est possible(presque la moitié des cas à un an) ; la complicationprincipale est la perforation (5 à 10 % des cas), leshémorragies plus rares (< 2 %).

La survenue d’une sténose colique au cours d’une coliteinflammatoire peut, même lorsqu’elle est asymptoma-tique et empêcher les coloscopies de surveillance, fairediscuter d’un traitement endoscopique par dilatation

pneumatique. C’est toutefois un geste plus délicat etdont les taux de réussite sont plus faibles et lescomplications plus fréquentes.Quant à l’entéroscopie (essentiellement à double ballonactuellement), sa place reste limitée à de rares indica-tions diagnostiques ou thérapeutiques (dilatation desténose symptomatique).

Echo-endoscopie pancréatiquePascal BURTIN, Louis BUSCAIL et Laurent PALAZZO

L’exploration du pancréas représente actuellement undes principaux domaines de l’écho-endoscopie digestive.Les raisons de la place privilégiée de l’écho-endoscopiesont d’une part la gravité inchangée du cancer du pan-créas en partie due à un diagnostic souvent trop tar-dif et d’autre part que les méthodes radiologiques,même les plus modernes, peuvent être prises endéfaut.Mieux connaître l’écho-anatomie du pancréas est unpréalable indispensable et c’est pourquoi une bonnepartie de l’atelier est consacré à l’analyse de la glandepancréatique, de ses rapports vasculaires et des varia-tions possibles de son échostructure.Il faut également appréhender les différences d’examenselon que l’on utilise une technique radiale ou unetechnique linéaire. L’apprentissage de ces techniquesnécessite de mieux connaître les positions systématiséesde l’endoscope selon les niveaux explorés afin de pou-voir examiner la totalité du pancréas.La connaissance des maladies pancréatiques est évi-demment un pré-requis pour l’échoendoscopiste et untour d’horizon des principales pathologies sera effectuéen faisant une large place aux tumeurs solides et égale-ment aux lésions kystiques associées ou non à une TIPMP.L’analyse des images est capitale et doit permettre de sus-pecter un diagnostic dans la plupart des cas grâce à larésolution des appareils actuels. Cette séméiologie estdonc exposée pour les principales maladies pancréatiques.Cependant la ponction écho-guidée est devenueincontournable pour confirmer la malignité d’unetumeur ou pour faire l’analyse d’un liquide kystique.Enfin l’écho-endoscopie ouvre le champ de certainsgestes thérapeutiques qui seront donc évoqués lors decet atelier.

9


SYMPOSIUM FERRINGLE JEUDI 6 NOVEMBRE 2008 À 18 H 00Amphithéâtre Bordeaux

Le dépistage organisedu cancer colo-rectal,la priorité plan cancer : versde nouvelles responsabilitéspour le gastro-entérologue

Bruno RICHARD-MOLARD

La commission juridique de la SFED organise à l’occa-sion de Vidéo-Digest 2008 un symposium consacré à laresponsabilité médicale du gastro-entérologue dans lecontexte du dépistage généralisé du cancer colorectal.Le dépistage organisé du CCR est une priorité du PlanCancer 2007. Tous les gastro-entérologues sont main-tenant concernés, les derniers départements à se mettreen ordre de marche le feront d’ici la fin de l’année 2008.Le rôle des gastro-entérologues dans la procédurede dépistage est bien déterminé. Ils participent auxréunions de formation des médecins généralistes afinde les motiver pour la prescription des tests fécaux,puis réalisent les quelques coloscopies supplémentairesgénérées par le dépistage organisé.

Cela n’est pas sans poser quelques problèmes de res-ponsabilité.Le symposium réalisé avec le support des laboratoiresFerring permettra d’aborder quelques situations difficileset susceptibles d’engager la responsabilité du gastro-entérologue comme par exemple la confrontation à destests faux négatifs, susceptibles d’apporter un retard audiagnostic et entraînant une perte de chance.Retard au diagnostic qui pourrait être dû également àl’utilisation de techniques alternatives comme la colo-scopie virtuelle qui n’est pas aujourd’hui la technique deréférence dans le cadre du dépistage organisé. Dansquelle mesure peut-on accepter d’utiliser une techniquealternative pour répondre à une demande particulièredu patient?Enfin la survenue d’une complication telle qu’une per-foration colique sur un côlon sain dans le cadre dudépistage organisé sera envisagée et commentée.Les experts et modérateurs qui animeront ce sympo-sium pourront répondre aux différentes questions quevous souhaitez poser, le but de la commission juridiqueétant de susciter un échange d’informations quipuissent vous être utiles.

Echo-Center

Pierre DALBIES

L’échographie est devenue un examen indispensabledans notre spécialité c’est la raison pour laquellenous vous proposons à nouveau cette année unEcho-Center.Cet atelier sera doublé le vendredi 7 novembre avec2 heures le matin de 8 h 00 à 10 h 00 et l’après-midide 16 h 00 à 18 h 00.

Paul CASTELLANI présentera le doppler hépatique,Jean-Charles CONAN parlera de la diverticulose coliqueet ses complications et Pierre DALBIES donnera les élé-ments qui paraissent indispensables à une bonne écho-graphie qu’elle soit digestive ou hépatique.Cette année nous avons demandé à Pierre COULOM denous apporter son expertise en matière d’échographieendo-anale. Selon la formule habituelle ces exposésseront suivis de manipulations pratiques avec lesorateurs sur des appareils d’échographie des sociétésHITACHI® et TOSHIBA® que je tiens à remercier pourleurs concours et fidélité.

10


«Spyrus Endo ease» :nouvelle techniqued’exploration du grêle

Gabriel RAHMI

Le système SPIRUS (« Endo-Ease Discovery SB ») aété développé pour faciliter l’exploration endosco-pique de l’intestin grêle par voie antérograde et/ourétrograde. Il s’agit d’un overtube spiralé coulissant surun entéroscope adulte qui permet par des mouve-ments de rotation d’empiler l’intestin grêle. La duréemoyenne d’examen est courte et l’efficacité, qu’ellesoit diagnostique ou thérapeutique, est bonne. Cettetechnique est actuellement en cours d’évaluation enFrance.

Traitement des sténosesbégnignes par endoprothèseEmmanuel CORON

Les endoprothèses digestives sont essentiellement utiliséesen pathologie tumorale, à visée pré-opératoire ou palliative.Cependant leur utilisation dans des indications bénignes estde plus en plus fréquemment rapportée, grâce à des amé-liorations significatives obtenues sur le plan technologiqueau cours de ces dernières années (prothèses métalliquesextirpables, prothèses plastiques auto-expansives, prothèsesbiodégradables…). Leur évaluation est en cours dans unnombre varié de pathologies telles que les sténoses œso-phagiennes rebelles, la pancréatite chronique calcifiante, lesmaladies inflammatoires chroniques, ainsi que dans la ges-tion des complications de l’endoscopie et de la chirurgie.

SYMPOSIUM LIFE PARTNERSLE JEUDI 6 NOVEMBRE À 18 H 00Salle 342A

CONFÉRENCE DÉJEUNERLE VENDREDI 7 NOVEMBRE 2008À 13 H 00 SUR LE STAND BOSTON SCIENTIFIC

Actualités sur le systèmede visualisation directedes voies biliaires «Spyglass»René LAUGIER

La cholangioscopie s’est peu développée du fait de soncoût en matériel très fragile et de la nécessité de réuniren même temps 2 endoscopistes expérimentés autourd’un même patient. La firme Boston Scientific® proposele «Spyglass», cholangioscope à usage unique mais aussià opérateur unique qui permet l’accès et donc l’examenvisuel direct des voies biliaires. Muni d’un canal opérateur,et d’un système d’irrigation, il permet de guider biopsieset lithotrities sous contrôle direct de la vue.Ce mini cholangioscope peut aussi être introduit dans lescanaux pancréatiques sous notre responsabilité et deve-nir ainsi un wirsungoscope. Le «Spyglass» possède une

poignée qui se fixe au duodénoscope et 2 molettes debéquillage permettant des angulations dans les différentsplans de l’espace. Malgré sa taille externe de seulement10F, il a un système d’irrigation, un canal pour la fibreoptique qui véhicule lumière et images (6000 fibres) et uncanal opérateur de 1,1 mm de diamètre : ce dernier vaautoriser le passage d’un fil guide ou celui d’une sondede lithotritie ou encore celui d’une pince à biopsie.Les indications de ces cholangioscopies sont soit dia-gnostiques (pour des lacunes de nature imprécise ou dessténoses dont l’étiologie est difficile à préciser entreinflammation ou cholangiocarcinome), soit thérapeu-tiques (pour des calculs volumineux ou nombreux pourlesquels une lithotritie intra-corporelle guidée souscontrôle de la vue va être mise en œuvre). Les indicationsde wirsungoscopies sont, elles aussi diagnostiques(recherche de transformation néoplasique d’une TIPMP)ou thérapeutiques, pour des lithotrities intra-canalaires.

La Bourse SFED-ASTRA-ZENECA sera remise aux lauréatsle vendredi 7 novembre à 12 h 45 dans le Grand Amphi.

11


Aucune mortalité n’a été rapportée à ce jour. La seulecomplication, dans notre expérience sur 23 patients aété une surinfection biliaire traitée par 10 jours d’anti-biotiques. Les examens de la série Européenne ouAméricaine ont été efficaces en terme de lithotritie ouen terme de diagnostics posés par la vision directe deslésions (sténoses ou calculs) et par les biopsies guidéessous contrôle de la vue. Toutes les biopsies ont étéjugées de bonne qualité par nos anatomo-pathologisteset bien sur, interprétables au plan histologique, malgréla petite taille de la pince (0,9 mm de diamètre).

Le «Spyglass» ouvre sans danger particulier, de nou-velles perspectives de diagnostics et de traitementsendocanalaires tant biliaires que pancréatiques pourdes patients qui, auparavant n’avaient souventcomme recours que la chirurgie.

Premières expériencesavec la nouvelle plateformed’endoprothèses biliaires«Wallflex»Thierry PONCHON

Boston Scientific® élargit sa gamme de prothèsesauto expansibles « Wallflex ». Actuellement dispo-

nible en colique et duodénale la nouvelle plateforme« Wallflex » biliaire reprend les caractéristiques prin-cipales qui ont fait le succès de la « Wallstent » : forceradiale, radio-opacité, taille des mailles limitant laprolifération tumorale et recapturabilité. Cette nou-velle génération de prothèses est conçue sur la based’un nouvel alliage, le « Platinol », de technologieplus avancée que le « Nitinol ». Le fil en « Platinol »allie une âme en platine recouverte de « Nitinol ». Cematériau innovant et unique permet d’avoir lamême radio opacité et la même force radiale que lefil d’« Elgiloy » dont était composée la « Wallstent »tout en améliorant la flexibilité, la conformabilité etle passage dans des anatomies tortueuses. Avant sonlancement offic iel cette nouvelle prothèse« Wallflex » a fait l’objet d’un registre multicentriqueeuropéen qui a permis de confirmer cliniquementtous les avantages attendus. Cette nouvelle prothèseest disponible à partir de Video Digest 2008 en3 versions : non couverte, partiellement couverteet tota lement couverte avec la couverture« Permalume » pour laquelle plusieurs années derecul ont démontré sa persistance et sa fonctionna-lité dans le temps.Les modèles couverts sont disponibles avec une bouclede retrait permettant, si nécessaire, le repositionnementde la prothèse durant la pose initiale.

ÉTAT DE L’ART EN ENDOSCOPIE DIGESTIVELE VENDREDI 7 NOVEMBRE 2008 À 14 H 20LES POLYPES DIGESTIFS DANS LE DÉTAIL

Les polypes gastriques :apprendre à les reconnaître,lesquels enleverGilles LESUR

Un ou plusieurs polypes gastriques sont retrouvés aucours d’environ 2 à 5 % des endoscopies hautes. Lespolypes non néoplasiques sont les plus fréquents(80% des cas) et il s’agit dans 80% des cas de polypes

glandulo-kystiques, volontiers multiples, de siègeexclusivement fundique, survenant sur une muqueusegastrique normale et sans risque évolutif. Dans 20 %des cas, il s’agit d’un polype hyperplasique pouvantsiéger dans tout l’estomac, se développant sur unegastrite chronique et présentant un risque de dégé-nérescence faible. Dans 10 % des cas, il s’agit d’unadénome présentant un risque élevé de dégénéres-cence surtout en cas de lésion de grande taille, villeuseet de type intestinal. Ces 3 principaux types de polypes

12


surviennent surtout de manière sporadique ou plusrarement dans le cadre d’une polypose digestiveconnue ou non et il existe alors un risque de cancergastrique. En cas de polypes hyperplasique ou adéno-mateux, des biopsies gastriques pour préciser l’état dela muqueuse sous-jacente sont toujours nécessaires.Sauf cas particulier, tout polype adénomateux et toutpolype hyperplasique de plus de 0,5 cm de diamètredoit faire l’objet d’une résection endoscopique. Lamucosectomie en monobloc est le traitement endo-scopique de référence des lésions sessiles surtoutadénomateuses.

Les polypes duodénaux :stratégie diagnostiqueet modalités thérapeutiques

Jean-Christophe SAURIN

Cette présentation regroupe l’ensemble des donnéesactuelles sur les adénomes duodénaux en excluantl’atteinte de la papille. Ils se regroupent en deux caté-gories : les adénomes duodénaux sporadiques et lesadénomes duodénaux de la polypose adénomateusefamiliale. Du fait de leur fréquence relativementfaible, les données publiées sont peu nombreuses parcomparaison aux autres adénomes digestifs, maismontrent, que dans le cas d’une lésion sporadiquenon dégénérée, la mucosectomie endoscopique est letraitement qui doit être tenté en première intention,car il permet une exérèse dans des conditions sûres,avec une bonne efficacité, tout en permettant uneanalyse histologique fiable. Ce traitement endosco-pique reste à risques et doit sans doute être réservéà des centres dotés d’un environnement spécifique età des opérateurs entraînés aux techniques d’hémo-stase du fait de la fréquence des hémorragies immé-diates (15 %) ou retardées (9 %). Dans le cadre de lapolypose adénomateuse familiale, la stratégie théra-peutique est plus complexe et relève d’études cli-niques actuellement en cours. Dans le cadre deslésions dégénérées, avec au moins un envahissementde la sous-muqueuse et du fait d’un risque d’enva-hissement ganglionnaire supérieur à 13%, le seul trai-tement envisageable est la duodénopancréatectomiecéphalique.

Les polypes grêliques :particularités thérapeutiquesChristophe CELLIER

Les polypes de l’intestin grêle sont une entité rare dontla prise en charge diagnostique et thérapeutique estsouvent délicate. Les adénomes et les hamartomes sontles polypes les plus fréquemment retrouvés, qu’ils’agisse de tumeurs isolées ou de celles rentrant dansle cadre d’un syndrome de polypose familiale. La vidéo-capsule endoscopique est désormais l’examen de réfé-rence pour le diagnostic des polypes du grêle. De plus,elle guide le choix de la voie d’abord de l’entéroscopieà double ballon qui permet un traitement endoscopiquede ces polypes. Ainsi, la combinaison de ces deux pro-cédures va permettre une prise en charge plus adaptéedes patients à haut risque de cancer de l’intestin grêle,comme les patients ayant un syndrome de Peutz-Jeghers, un cancer colique non polyposique ou d’autrespolyposes.

Les polypes du côlon :les petits polypessont-ils dangereux?Paul BAURET

Les polypes coliques de taille inférieure à 10 mm, adé-nomateux pour la moitié d’entre eux, représentent 80 à95% des lésions découvertes lors des coloscopies dedépistage. Leur dangerosité est liée soit à leur naturehistologique avancée, soit à leur risque évolutif versdes lésions VIENNE IV avec une incidence de 2,5% paran, soit à leur croissance au-delà de 10 mm, soit à leurmultiplicité prédictive d’une plus grande récidive d’adé-nomes avancés. Parmi ces polypes, doivent être parti-culièrement détectés les polypes plans déprimés, rares(5% des lésions planes) mais associés à un taux de car-cinome invasif de près de 40%. Les méthodes de carac-térisation tissulaire « in-vivo» en cours d’endoscopie,dans le but de différencier les lésions hyperplasiques,adénomateuses, avancées ou non, et par là même leurdangerosité, ne sont pas suffisamment fiables et diffu-sées pour en pratique courante se dispenser des biop-sies et/ou des polypectomies sélectives ciblées.

13

Nouveautésen cathétérismebilio-pancréatique

Pierre DEPREZ

La CPRE a atteint sa maturité depuis de nombreusesannées. Comme il s’agit d’une technique qui demandebeaucoup d’expérience et qui reste grevée d’un tauxélevé de complications, les innovations y sont toujoursattendues dans le but soit de faciliter le cathétérisme,soit de réduire la durée de l’examen ou soit de réussirlà où tout a échoué. Les principales nouveautés cesdernières années sont l’association de la CPRE àl’écho-endoscopie interventionnelle et plus récem-ment à l’entéroscopie à simple ou double ballon et ledéveloppement de cholangioscopes et de pancréato-scopes pour permettre de visualiser sténoses,tumeurs et calculs et ainsi de mieux cibler un prélè-vement diagnostique ou un traitement. D’autres inno-vations plus techniques ont modifié notre pratique dela CPRE : fils guides courts et systèmes instrumentauxadaptés, prothèses expansibles plus fines, entièrementcouvertes pour le traitement des sténoses bénignes,meilleur profilage des cathéters, settings d’électro-coagulation plus spécifiques aux différentes phases del’abord de la papille et de l’hémostase, clips endosco-piques, instruments pour mucosectomie et ampullec-tomie, etc. Au travers de deux observations cliniques,certaines de ces innovations seront commentées etillustrées, en particulier l’utilisation de mini-endo-scopes ou du « Spyglass » et de l’entéroscopie aprèschirurgie bariatrique.

Les nouveautés en cathétérisme bilio-pancréatique sefont plus rares avec une technique endoscopique quia atteint sa maturité depuis plusieurs années. La véri-table révolution ces dernières années a été l’associa-tion du cathétérisme avec l’écho-endoscopie digestive(EED). A l’heure actuelle il est en effet difficile d’ima-giner un traitement de la pancréatite chronique et deses complications sans l’usage simultané ou séquen-tiel des deux techniques. La plupart des jeunes endo-scopistes interventionnels en Belgique sont d’ailleursformés aux 2 techniques et de nombreux examensbiliopancréatiques sont combinés (CPRE + EED) et réa-lisés sous la même sédation : lithiase biliaire, drainage

pancréatique de la collection par écho-endoscopie etdu canal par cathétérisme, techniques de rendez-vousen cas de sténoses infranchissables par cathétérisme,etc.

La deuxième révolution récente, plus technique elle,est l’utilisation des mandrins ou fils guide courts quiréduisent la durée des procédures en diminuant letemps des échanges de cathéters sur les fils guides eten permettant à l’endoscopiste un meilleur guidagedu fil guide dans les sténoses complexes. Les 3 sys-tèmes proposés sont le RX (« Rapid Exchange ») deBoston Scientific®, le Fusion de Wilson Cook® et le« V-system » d’Olympus® avec leurs avantagespropres et une certaine exchangeabilité.

Quelques nouveautés récentes sont le développementde nouvelles prothèses métalliques expansibles entiè-rement couvertes qui pourraient être utilisées dans letraitement des sténoses bénignes du fait de leur extra-ctibilité, l’utilisation de prothèses métalliques dans lepancréas, et la commercialisation de fines prothèses 3Frpour la prophylaxie de la pancréatite aiguë chez despatients à risque.

Nous sommes toujours en attente d’un système devisualisation endoscopique directe des canaux biliaireset pancréatiques performant, avec une capacité théra-peutique et peu coûteux. La performance est évaluéesur base de la qualité d’image, la facilité d’insertion, lapossibilité de réaliser un prélèvement d’une tumeur oud’une sténose. Les capacités thérapeutiques sont soit depouvoir traiter une lithiase endocanalaire par lithotritiesoit de pouvoir faire la résection ou l’ablation d’unpolype ou d’une tumeur. Deux techniques sont actuel-lement disponibles à savoir les mini-endoscopes (pan-créatoscopes ou cholangioscopes, certains avec les der-niers développements d’imagerie comme le NBI) et lesystème à fibre optique «Spyglass». Les endoscopesont l’avantage d’une meilleure qualité d’image mais auprix d’une fragilité de matériel et d’un coût importantd’acquisition et de maintenance ou réparation. Le« Spyglass» à l’avantage d’être un système à usageunique permettant d’utiliser des mini-pinces à biopsieset des instruments thérapeutiques comme lessondes de lithotritie.

Il reste par ailleurs des situations cliniques difficiles oùplusieurs options de prise en charge peuvent être pro-posées et sont encore sujettes à discussion dans lalittérature médicale.


14


Echo-endoscopiethérapeutique et affectionsbilio-pancréatiques

Marc BARTHET

L’écho-endoscopie a longtemps été un outil diagnos-tique qui a permis de mieux comprendre l’histoire natu-relle des pancréatopathies et a considérablementamélioré leur prise en charge, en devenant l’outil d’ima-gerie de référence dans ce domaine. Le développementdes sondes sectorielles a permis de guider des procé-dures, initialement diagnostiques. La ponction pan-créatique qui permet d’obtenir une histologie, estdevenue le premier pas vers un abord thérapeutiquepancréatique et/ou biliaire. Avec l’amélioration tech-nologique, c’est-à-dire un canal opérateur de plus de3,2 mm et un érecteur associé à une image vidéo-endoscopique, les procédures thérapeutiques sontdevenues possibles. Dans un premier temps, ellesconcernaient essentiellement le drainage des collectionset pseudokystes pancréatiques et la neurolyse coeliaquepar voie transgastrique, puis se sont étendues au drai-nage des canaux biliaires et pancréatique par voie trans-murale. Plus récemment, des traitements antitumorauxpar injection directe ou thermoablation intratumoralesont apparus. A cet éventail thérapeutique, se rajoutemaintenant la possibilité d’abord vasculaire direct, de laveine porte ou pour scléroser des perforantes veineusesdans le cadre d’hypertension portale segmentaire, voiredes gastroentéroanastomoses guidées sous écho-endoscopie.

L’écho-endoscopie thérapeutique est donc désormaisun apport essentiel dans la prise en charge thérapeu-tique, seule, en adjonction, ou en association à la cho-langio-pancréatographie rétrograde endoscopique(CPRE) conventionnelle. Elle est par exemple indispen-sable une fois sur deux pour la réalisation de kystogas-trostomie (KG) ou kystoduodénostomie endosco-pique (1). Il est intéressant d’ailleurs de comparerl’évolution historique de la CPRE et de l’écho-endosco-pie (EE) : la CPRE est restée longtemps un outil diagnos-tique avant de devenir une approche thérapeutique dansplus de 90% des cas. Il est probable que l’écho-endo-scopie, qui demeure actuellement un outil diagnos-tique de référence, verra ses indications glisser de plusen plus vers l’interventionnel. Il est actuellement pro-

bable que les endoscopistes réalisant des CPRE serontobligés de se former à l’écho-endoscopie thérapeu-tique. Si environ 15% des gastroentérologues françaissont formés à l’endoscopie, seuls 10% d’entre euxréalisent des procédures d’écho-endoscopie inter-ventionnelle.Il faut donc aborder, devant le formidable potentielthérapeutique de l’écho-endoscopie en train d’éclore denos jours, les questions de la validation des indicationsthérapeutiques, des possibilités futures, de l’évolutiontechnologique et de l’inévitable problème de formationet de disponibilité des compétences et du matériel.

Place respective de l’IRMet de l’écho-endoscopiedans la prise en chargedes maladiesbilio-pancréatiquesBertrand PUJOL

La prise en charge des maladies bilio-pancréatiques aété bouleversée au cours de ces vingt dernières annéespar les progrès de l’imagerie. L’écho-endoscopie (EE)apparue dans les années 90 a initié cette révolution etla large diffusion de la technique, témoin le plus concretde ses performances, a changé radicalement la gestiondes maladies bilio-pancréatiques. L’avènement (un peuplus tardif) de la cholangio-pancréato-IRM (CP-IRM), etl’amélioration rapide de ses performances au cours descinq dernières années, sont aussi une révolution, ren-dant cette fois-ci accessible, de façon simple et sansaucune morbidité, l’arborisation bilio-pancréatique. Cesdeux outils ont permis en outre de mieux connaitredes pathologies considérées jusqu’alors comme étantexceptionnelles, et de progresser tant sur le plan de lanosologie que de la thérapeutique. Mais la mise à dis-position très attendue et enfin effective de ces deuxoutils sur la quasi-totalité de l’hexagone expose encontrepartie les prescripteurs que nous sommes aurisque de redondance d’examens ou de complexifica-tion des stratégies diagnostiques. Il est donc opportunde tenter de distinguer les situations pour lesquels l’unou l’autre est nécessaire et suffisant, de celles ou lesdeux peuvent être utiles voire même incontournables enraison de leur complémentarité.

15


21e COURS INTENSIF EUROPÉENEN ENDOSCOPIE DIGESTIVE DE LA SMIER

Nancy (France), 28-29 novembre 2008

Organisation scientifique :Professeur Gérard GAY / Docteur Michel DELVAUXService de Médecine Interne JHôpital de BraboisAllée du Morvan54511 Vandœuvre-lès-Nancy CedexTél. : +33 (0)3 83 15 43 66 - Fax : +33 (0)3 83 15 40 12e-mail : [email protected]/[email protected]

Informations / Inscriptions :ALEOU / Meeting-pro5, allée des Acacias - 77100 Mareuil-les-MeauxTél. : +33 (0)1 64 33 33 33 - Fax : +33 (0)1 64 33 40 31e-mail : [email protected]: www.meeting-pro.com

LES UNIVERSITÉS D’ENDOSCOPIE DIGESTIVE –APPRENTISSAGE ET PERFECTIONNEMENTÀ L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE

Limoges (France), Lycée Agricole les Vaseix,24 au 28 novembre 2008

Renseignements et inscriptions :Par mail : sur le site :www.universites-endoscopie.com

8es AVANCÉES EN GASTRO-ENTÉROLOGIED’ASTRAZENECA

Paris (France), Hôtel Méridien Montparnasse,Samedi 13 décembre 2008

Renseignements et inscriptions :Auditoire : 50/54 rue de Silly92100 Boulogne-BillancourtTél. : 01 49 09 82 29 ou 01 49 09 82 24 –[email protected]

11e JOURNÉE DE RÉFLEXIONSUR L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE EN FRANCE

Lyon (France), Hôtel RADISSON, 24 janvier 2009

Organisation scientifique :Professeur René LAUGIERHôpital de la Timone - 242, rue Saint Pierre –13385 Marseille Cedex 5Tél. : +33 (0)4 91 38 60 23 - Fax : +33 (0)4 91 38 48 73e-mail : [email protected]

Informations / Inscriptions :ALEOU / Meeting-pro5, allée des Acacias - 77100 Mareuil-les-MeauxTél. : +33 (0)1 64 33 33 33 - Fax : +33 (0)1 64 33 40 31e-mail : [email protected]: www.meeting-pro.com

JOURNÉES FRANCOPHONESD’HÉPATOGASTROENTÉROLOGIEET D’ONCOLOGIE DIGESTIVE

Paris (France), Palais des Congrès, 19-22 mars 2009

Organisation :SNFGE - ACHBT - CHDH - SFCD - SFED - SIAD - SNFCP -FMC-HGE.

Informations :Secrétariat de la SNFGEHôpital Robert Debré - Hépato-gastroentérologieRue Serge Kochman - 51092 Reims CedexTél. : 03 26 78 84 69 - Fax : 03 26 78 88 36e-mail : [email protected]

VIDÉO-DIGEST

Paris (France), 22, 23 octobre 2009

Secrétariat technique :Hélène FOURNIER50, bd de Port Royal - 75005 ParisTél. : +33 (0)1 42 79 06 35 - Fax : +33 (0)1 42 79 06 51e-mail : [email protected]

Inscriptions :BCA6, boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy CedexTél. : +33 (0)1 41 06 67 70 - Fax : +33 (0)1 41 06 67 79e-mail : [email protected]: www.b-c-a.fr

L’ENQUÊTE DEUX JOURS D’ENDOSCOPIEAURA LIEU DU 17 AU 29 NOVEMBRE 2008

RÉUNIONS SOUS L’ÉGIDE DE LA SFED

VIDÉODIGEST 2009Réunion de formation continue en endoscopie digestive de la Société Française d’Endoscopie Digestive

• DÉMONSTRATIONS D’ENDOSCOPIE" VIDÉO HAUTE DÉFINITION

• ATELIERS

• ÉTAT DE L’ART EN ENDOSCOPIE

22-24OCTOB

RE 2009

PALAIS DES CONGRÈS,

PARIS

AVEC LE PARRAINAGE DE :

FORMATION MÉDICALE CONTINUE EN HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE

Séminairede formation

de laSNFGESociété Nationale Française de Gastro-Entérologie

»www.video

digest-sem

.fr

Graph

isme:A

CFenzy,20

08/fenzy.net

Formations avec label FMC SFED-SNFGE (8 crédits/jour)

Documents

L a SFED N...•Grasping forceps pour coaguler les vaisseaux qui saignent. •Indigo carmin à 0.1% Le matériel plus spécifique pour la mucosectomie difficile est le suivant: •Endoscope