Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik · Calciumsalze (Oxalat u. Phospp)hat) ca. 65% Urat ca. 17% MagnesiumMagnesium ‐Ammonium Phosphat ca. 14% CystinCystin ca. ca. 1% Harnstoff

Klinische Chemie & LaboratoriumsdiagnostikgSeminar: Nieren- und Urindiagnostik

Dr. med. Michael ErrenCentrum für Laboratoriumsmedizin

– Zentrallaboratorium –Universitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 33

D 48149 MünsterD-48149 MünsterTel.: 0251 83-47233Fax: 025183-47225

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Wintersemester 2009/10

AnamneseAnamneseStörung Diurese + Miktiong

• Polyurie : > 2.000 ml Harn/d• Oligurie : < 500 ml Harn/d• Anurie : < 100 ml Harn/d• Pollakisurie : häufiger Harndrang

Algurie : schmerzhaftes Wasserlassen• Algurie : schmerzhaftes Wasserlassen• Strangurie : krampfhafte Schmerzen• Dysurie : erschwertes WasserlassenDysurie : erschwertes Wasserlassen

Schmerzen im Nierenlager• Akut, kollikartig, ausstrahlend (Ureterstein)• Anhaltend dumpf, Klopfschmerz (Pyelonephritis)

Ödeme: ProteinurieK f h H t i h fli hti S b tKopfschmerzen: Hypertonie, harnpflichtige SubstanzenFieber: Pyelonephritis

Körperlicher Befund

Untersuchungsbefund:Untersuchungsbefund:

• Blässe• Cafe au lait-Korit• Urämischer Fötor schäumender Urin• Urämischer Fötor, schäumender Urin• Hochdruck

Öd• Ödeme• Muskelfibrillieren• Pericardreiben• Leise Herztöne + gestaute HalsvenenLeise Herztöne gestaute Halsvenen• Tachypnoe + feuchte RGs• Stenosegeräusche• Stenosegeräusche• Nierentumor

GlomeruläreGlomeruläre Funktionsuntersuchungen (Serum/Plasma)Funktionsuntersuchungen (Serum/Plasma)Keine differentialdiagnostischen Hinweise !Keine differentialdiagnostischen Hinweise !

KreatininKreatinin, Harnstoff, , Harnstoff, CystatinCystatin CC

Indikationen:

S i Üb üf d Ni f kti• Screening zur Überprüfung der Nierenfunktion

• Monitoringo Dialyse‐Patienteno Dialyse Patienteno Medikation mit nephrotoxischenM dik tMedikamenten (z.B. Antibiotika, Zytostatika)

• Dosisanpassung von MedikamentenDosisanpassung von Medikamenten

URL: dosing.deg

GlomeruläreGlomeruläre Funktionsuntersuchungen (Serum)Funktionsuntersuchungen (Serum)(geben keine differentialdiagnostischen Hinweise!)(geben keine differentialdiagnostischen Hinweise!)(geben keine differentialdiagnostischen Hinweise!)(geben keine differentialdiagnostischen Hinweise!)

22

4

22

45

79,3

2,2

45

GlomeruläreGlomeruläre FunktionsuntersuchungenFunktionsuntersuchungenHarnstoff (Serum/Plasma)Harnstoff (Serum/Plasma)

• Proteinzufuhr Katabolismus (Fieber Kachexie)

Harnstoff (Serum/Plasma)Harnstoff (Serum/Plasma)

• Proteinzufuhr, Katabolismus (Fieber, Kachexie) Nierenperfusion (Diurese, Antidiurese)

• Azotämie

• Niereninsuffizienz (ANV => perfusionsabhängig)• Niereninsuffizienz (ANV => perfusionsabhängig) Nierentransplantation: Abstoßung

• Diagnostische Lücke: GRF‐Einschränkung 75%g gReferenzbereich: < 50 mg/dl

• Nachweis: Farbstoff oder enzymatisch

GlomeruläreGlomeruläre FunktionsuntersuchungenFunktionsuntersuchungenKreatininKreatinin (Serum/Plasma)(Serum/Plasma)

• Abhängig von Muskelmasse Alter Geschlecht

KreatininKreatinin (Serum/Plasma)(Serum/Plasma)

• Abhängig von Muskelmasse, Alter, Geschlecht

• Alter: 1 Jahr: 0,6 mg/dl13 Jahre: 1,0 mg/dl> 18 Jahre: 1 3 mg/dl> 18 Jahre: 1,3 mg/dlim Alter: konstant (GFR↓)

Di ti h Lü k GRF Ei h ä k 50%• Diagnostische Lücke: GRF‐Einschränkung 50%Referenzbereich: < 1,3 mg/dl

• Formeln zur Abschätzung der Kreatinin‐Clearance:Cockroft & Gault: Serumkreatinin verrechnet mit Alter GewichtCockroft & Gault: Serumkreatinin verrechnet mit Alter, GewichtMDRD (< 60 ml/Min.): Serumkreatinin verrechnet mit Alter, Geschlecht, Rasse[MDRD M difi ti f Di t i R l Di ][MDRD = Modification of Diet in Renal Disease]

• Bestimmungsmethoden (Jaffe, enzymatisch)

GlomeruläreGlomeruläre FunktionsuntersuchungenFunktionsuntersuchungenCystatinCystatin C (Serum/Plasma)C (Serum/Plasma)CystatinCystatin C (Serum/Plasma)C (Serum/Plasma)

• Produziert von allen kernhaltigen Zellen

• Unabhängig von: Ernährung, Muskelmaße, Fieber, Alter, G hl htGeschlecht

• Diagnostische Lücke: GFR‐Einschränkung 30 ‐ 40%Referenzbereich: < 0,96 mg/l

• Umrechnungsformel: Cystatin C auf GFR g y

glomeruläre Filtrationsrate (ml/Min.) = 74,835g ( ) ,—————————Cystatin C (mg/l) 1.333

DifferentialdiagnostischeDifferentialdiagnostische--Untersuchungen Untersuchungen (Serum/Plasma)(Serum/Plasma)(Serum/Plasma)(Serum/Plasma)

• Anti-Streptolysin (ASL), Anti-DNAse B (ADB)p y ( ), ( )• Komplementfaktor C3c

Anti ds DNA AK• Anti-ds-DNA-AK• Antibasalmembran-AK • Monoklonale Immunglobuline• …

G ld t d d Bi i (GN TX)• Goldstandard: Biopsie (GN, TX)

• Bild: Echo, Rö, CT, MRT, Szinti

ClearanceClearance Untersuchungen Untersuchungen (Serum/Plasma + Urin(Serum/Plasma + Urin))

• Formel: U x V / S x T

(Serum/Plasma + Urin(Serum/Plasma + Urin))Formel: U x V / S x T

• Formel adjustiert: U x V / S x T x Körperoberfläche / 1,73 m2

• Kreatinin‐Clearance: 110 ml/Min. (bis 30 Jahre; ♂ > ♀)(geringe diagnostische Lücke)(g g g )

• Inulin‐Clearance: 120‐150 ml/Min.(keine diagnostische Lücke)

• PAH‐Clearance: 500‐800 ml/Min. (renaler Plasmafluss)(Paraaminohippursäure: glomerulär filtriert + tubulär sezerniert + nicht rückresorbiert)

• Filtrationsfraktion: Inulin / PAH: circa 0,2 [DD: glomerulär vs vaskulär][DD: glomerulär vs. vaskulär]

KreatininKreatinin--ClearanceClearance

P i DM (i t)Progression DM (inapparent)

Hyperkaliämie – lebensbedrohlich!yp

Untersuchungen im Untersuchungen im UrinUringg

Uringewinnung

• Spontanurin/Morgenurin• Mittelstrahlurin• Mittelstrahlurin (> 100.000 Bakterien/ml = signifikante Bakteriurie [„Kass‘ Zahl])

• Kathederurin/Invaginationskatheder• Kathederurin/Invaginationskatheder• Suprapubische PunktionS l i (24 Std )• Sammelurin (24 Std.)

Blutiger Urin

• 3 Gläser‐Probe

DD roter UrinDD roter Urin

Urindiagnostik: LaborbefundeUrinuntersuchung:

• Inspektion (Trüb? Farbe? Schaum?)• Inspektion (Trüb?, Farbe?, Schaum?)• Proteinurie (> 150 mg Eiweiß/d oder Abweichung vom physiologischen Muster

• 30-300 mg/d (20-200 mg/l; cave: Urin-Sticks)Albumin (Mikroalbuminurie: DM Hypertonie- Albumin (Mikroalbuminurie: DM, Hypertonie

- ≤ 1.500 mg/d- Kleinmolekular: Tubulopathie- Großmolekular: Geringe GlomerulopathieGroßmolekular: Geringe Glomerulopathie

• ≤ 3.000 mg/d- Klein- und großmolekulare Proteine (Glomerulopathien)

• > 3.000 mg/dg- Großmolekulare Proteine (Nephrotisches Sydrom)

• Urineiweißelektrophorese: IgG, Albumin (Transferrin), 2-Mikroglobulin• Glukosurie (Nierenschwelle 160-180 mg/dl)G u osu e ( e e sc e e 60 80 g/d )• Streifentest/Sediment• Uricult

G fä b• Gramfärbung• Kultur aerob/anaerob, Bunte Reihe• Antibiogramm• Immunologisch/molekulardiagnostisch

Uricult-Testsystem (Keimzahlbestimmung)

Molekulargewichte der UrinproteineMolekulargewichte der Urinproteineg pg p

Auftragsstelle der Elektrophorese

Wanderungsrichtung

Proteinurie (Normalzustand)Proteinurie (Normalzustand)

Auftragsstelle

IgGIgG

Transferrin

Albumin

1 Mikroglobulin1-Mikroglobulin

2-Mikroglobulin

TED

31% 1. Prärenal (Hämolyse, Crush, Plasmo)13% 2. Glomerulär, selektiv

25%

25% 3. Glomerulär, unselektiv4 Tubulär

6%

25% 4. Tubulär5. Postrenal

Prärenale ProteinuriePrärenale Proteinurie

Prärenale Proteinurie (Plasmozytom)Prärenale Proteinurie (Plasmozytom)

Auftragsstelle

IgGIgG

Transferrin

Bence-Jones-Dimere

1 Mikroglobulin1-Mikroglobulin

2-Mikroglobulin

TED


0%


0%


Unselektive glomeruläre ProteinurieUnselektive glomeruläre Proteinurie

Unselektive glomeruläre ProteinurieUnselektive glomeruläre Proteinurie

TED


78%


11%


Tubuläre ProteinurieTubuläre Proteinurie

TEDTED

6% 1. Frühstadium diabetische Nephropathie

61%

17% 2. Rapid progressive Glomerulonephritis3 S t i h V k litid

11%

61% 3. Systemische Vaskulitiden4 Pyelonephritis

6%

11% 4. Pyelonephritis5. Tubulotoxische Nephropathie

Glomerulär-Tubuläre ProteinurieGlomerulär Tubuläre Proteinurie

Postrenale ProteinuriePostrenale Proteinurie

Qualitative / quantitativeQualitative / quantitative UntersuchungenUntersuchungen

Qualitative / quantitative qUntersuchungenUntersuchungen

UrinteststreifenUrinteststreifen• Primärdiagnostik• Primärdiagnostik

h ( d )• Frischer Urin (2‐4 Stunden)

• Aufschütteln (zelluläre Komponenten)

• 1 Sekunde eintauchen (cave: Auswaschen der Nachweisreagenzien)(cave: Auswaschen der Nachweisreagenzien)

Abl h 60 S k d• Ablesen nach 60 Sekunden

• Evtl. Auswertung mit Autoanalyser (Streifenleser)

• Akantozyten bzw. Mikymaus-Erythrozyten“ (1%)

• Deformierte Erythrozyten (30%)

Stechapfel-Erythrozyten (Urin hyperton)

Blutschatten (Urin hypoton)

Harnwegsinfektion (behandelt)

Plattenepithelien

- Rundzellen (Harnblase)- Zellhaufen (kein Zylinder)

- Tubuluszellen- Zellzylinder

- Tubuluszellen- Zellzylinder- Proteinurie

- Tubuluszellen- Proteinurie- Färbung: Sudanfarbstoff

Größenvergleich:- Plattenepithelien- Rundzellen- Tubulusepithelzellen- Leukozyten- Erythrozyten- Bakterien

Blasenzell-Carcinom(Grad 2)

Hyaliner Zylinder

Granulierter Zylinder

Granulierter Zylinder- Myoglobin (Crushniere)

Wachszylinder(Insuffizienz-Zylinder)

Wachszylinder(Insuffizienz-Zylinder)

Tubuluszellzylinder(ischämisch, toxisch)

Rundzell-Haufen(Harnblase)

Malteserkreuze

Erythrozytenzylinder(Glomerulonephritis)

TED

31% 1. Crushniere6% 2. Interstitielle Nephritis

6%

13% 3. Harnwegsinfektion4 Pyelonephritis

44%

6% 4. Pyelonephritis5. Glomerulonephritis5. Glomerulonephritis

Erythrozytenzylinder(Glomerulonephritis)

TED

20% 1. Crushniere7% 2. Interstitielle Nephritis

33%

40% 3. Harnwegsinfektion4 Pyelonephritis

0%

33% 4. Pyelonephritis5. Glomerulonephritis5. Glomerulonephritis

Leukozytenzylinder(Pyelonephritis)

Schleimfaden(kein Zylinder)

TED U i di tTED Urinsediment

6% 1. Crushniere

39%

11% 2. Interstitielle Nephritis3 H i f kti

6%

39% 3. Harnwegsinfektion4 Glomerulonephritis

39%

% 4. Glomerulonephritis5. Kontaminierter Harn

Harnwegsinfektion

Harnwegsinfektion

Trichomonaden(Urethritis, Zystitis, Kolpitis)

Trichomonaden(Urethritis, Zystitis, Kolpitis)

Start ZielTrichomoniasis

Sti kt h lt Fi hStinkt nach altem Fisch Urin & Patient !!!

BBVitalfärbung:

• PikrinsäureMetronidazolSingleshot

1 x 2 g

A • Bromphenolblauseparate Ansätze,

d l

1 x 2 g

Experimentes Setting

dann poolen

pe e tes Sett gfür Optimierung:

• Glucose (20%)( )• Suprarenin (maximal)• Klassische Drugs• Designer Drugs• Designer Drugs• DR

TED

0% 1. Streptokokken0%

p2. Staphylokokken

100%

0% 3. Erythrozyten4 Pilze

0%

100% 4. Pilze5. Parasiten5. Parasiten

Candida albicans (Sporen)(Leukämie, DM, HIV)

Candida albicans (Mycel)(Leukämie, DM, HIV)

!!! Joker !!!!!! Joker !!!

Fragentext eingeben...

0% 1. Streptokokkeninfektion0%

p2. Mykotische Infektion

10%

0% 3. Wurminfektion4 Parasitäre Infektion

80%

10% 4. Parasitäre Infektion5. Spermatozyteninfektion

0%

5. Spermatozyteninfektion6. Gonokokkeninfektion

0% 7. Chlamydieninfektion8 S hili

0%

10% 8. Syphilis9 Sonstiges% 9. Sonstiges

Spermien

HarnsteineHarnsteine

CalciumsalzeCalciumsalze (Oxalat u. Phosphat) ca. 65%(Oxalat u. Phosphat) ca. 65% Urat ca. 17%Urat ca. 17%( p )( p )

MagnesiumMagnesium‐‐Ammonium Phosphat ca. 14%Ammonium Phosphat ca. 14% CystinCystin ca. 1%ca. 1%

Harnstoff

Harnstoff

Harnsäure

Harnsäure

Harnsäure

Harnsäure

Calcium-Oxalat

Tripel-Phoshat (alkalisch)

Leucin

Tyrosin

Azulfidine

Cotrimoxazol(Trimethoprim

Sulfonamide(Trimethoprim-Sulfamethoxazol)Sulfamethoxazol)

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Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik · Calciumsalze (Oxalat u. Phospp)hat) ca. 65% Urat ca. 17% MagnesiumMagnesium ‐Ammonium Phosphat ca. 14% CystinCystin ca. ca. 1% Harnstoff